Dipartimento di Scienze Veterinarie
Corso di Laurea Specialistica in Medicina Veterinaria
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI DI II°
LIVELLO NELLE PATOLOGIE
PROSTATICHE DEL CANE
Candidato: Mattia Danieli
Relatore: Prof.ssa Simonetta Citi
Correlatore: Dott. Tommaso Mannucci
Controrelatore: Prof. Iacopo Vannozzi
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RIASSUNTO ... 4
INTRODUZIONE ... 6
CAP 1. PATOLOGIE PROSTATICHE ... 7
IPOTROFIA/ATROFIA ... 7
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA ... 8
METAPLASIA SQUAMOSA ... 11
CISTI PROSTATICHE E PARAPROSTATICHE ... 11
PROSTATITI ... 12
ASCESSI PROSTATICI ... 14
NEOPLASIE PROSTATICHE ... 15
CAP 2. CLINICA DELLE PATOLOGIE PROSTATICHE ... 17
SINTOMI ... 17
ESAME OBIETTIVO PARTICOLARE ... 18
DIAGNOSTICA DI LABORATORIO ... 18
CAP 3. DIAGNOSTICA PER IMMMAGINI ... 21
1.ESAME RADIOLOGICO ... 21
2.ESAME RADIOGRAFICO CON MEZZO DI CONTRASTO ... 24
3.ESAME ECOGRAFICO ... 26
ANATOMIA ECOGRAFICA ... 29
SEMEIOTICA ECOGRAFICA DELLE PATOLOGIE PROSTATICHE ... 34
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA ... 35
CISTI PROSTATICHE ... 36 CISTI PARAPROSTATICHE ... 37 PROSTATITI ... 37 ASCESSI ... 39 NEOPLASIE ... 39 4.ECOCONTRASTOGRAFIA ... 40 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA ... 46
INTRODUZIONE ALLA PARTE SPERIMENTALE ... 49
CAP 4. MATERIALI E METODI ... 50
CAP 5. RISULTATI ... 53
ECOGRAFIA B-MODE ... 53
STUDIO ECOCONTRASTOGRAFICO ... 54
RISULTATI ESAME TOMOGRAFICO ... 59
DISCUSSIONE ... 69
CONCLUSIONI ... 74
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Riassunto
Parole chiave: mezzo di contrasto ecografico - ceus - cane - prostata - tomografia
computerizzata
Riassunto. Le patologie prostatiche del cane sono molto comuni, soprattutto nei soggetti
anziani. La sintomatologia porta spesso a dover formulare numerose diagnosi differenziali e l’ecografia B-mode ha un’elevata capacità di individuare anomalie nel parenchima prostatico ma è priva di pattern patognomonici. Obiettivo del nostro studio è stato di valutare le possibilità offerte dall’ecografia con mezzo di contrasto (CEUS) e la tomografia computerizzata nella diagnosi di patologie prostatiche.
Materiali e metodi: Il nostro è stato uno studio retrospettivo che ha valutato tutti i casi con patologie prostatiche sottoposti a esame ecografico B-mode, CEUS e TC dall’aprile 2016 all’aprile 2017.
Risultati: L’ecografia B-mode ha permesso di diagnosticare patologie in 120 soggetti, le razze più colpite sono state pastore tedesco e beagle, rispettivamente 15 e 11 casi.
In 4 soggetti abbiamo effettuato uno studio CEUS, di cui 3 neoplasie e una prostatite. La TC è stata eseguita su 7 soggetti, 6 affetti da neoplasia e 1 da ascessi prostatici.
Discussioni: La CEUS è una tecnica non invasiva di rapida esecuzione che permette, rispetto al B-mode, di ottenere informazioni aggiuntive sulla vascolarizzazione prostatica; i nostri risultati sono stati sovrapponibili alla letteratura ed il caso di carcinoma di cellule di transizione non è mai stato segnalato nel cane. La tomografia computerizzata si è confermata una metodica in grado di studiare non solo le principali alterazioni prostatiche ma anche il coinvolgimento di altri organi addominali e toracici.
Key words: : ultrasound contrast media - ceus - dog - prostate – computed tomograpy Abstract: Dog prostate diseases are very common, especially in elderly subjects.
Symptomatology often leads to formulate multiple differential diagnoses and B-mode ultrasound has a high ability to detect anomalies in prostate parenchyma but is devoid of pathognomonic patterns. The aim of our study was to evaluate the possibilities offered by ultrasound contrast media (CEUS) and computed tomography in the diagnosis of prostate disease.
Materials and Methods: Our is a retrospective study of all cases related to prostate diseases undergoing B-mode, CEUS and CT ultrasound examination from April 2016 to April 2017. B-mode ultrasound has been able to diagnose pathologies in 120 subjects, the most affected breeds being German shepherd and beagle, respectively 15 and 11 cases.
In 4 subjects, we performed a CEUS study, including 3 neoplasms and one prostatitis. TC was performed on 7 subjects, 6 with neoplasia, and 1 with prostate abscesses.
Discussion: CEUS is a non-invasive rapid-execution technique that allows, compared to B-mode to gain additional information on prostatic vascularization; Our findings have been overlapping with literature and the case of transitional cell carcinoma has never been reported in the dog. Computerized Computerized tomography has been confirmed sa a method that can help in the study not only of the main prostate abnormalities, but also in the involvement of other abdominal and thoracic organs in case of disease.
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PARTE GENERALE
INTRODUZIONE
Le patologie a carico della prostata sono molto comuni: alcuni studi stimano che oltre il 50% dei soggetti sopra i 5 anni ne sia affetto e oltre l’80% dopo i 10 anni, in questo caso fino al 75% dei casi con decorso subclinico1-3. Le malattie più
frequentemente riscontrate sono l’iperplasia/metaplasia prostatica benigna, le prostatiti batteriche, gli ascessi prostatici, le cisti prostatiche e paraprostatiche; più raramente si possono invece riscontrare carcinomi prostatici, la cui prevalenza riportata in letteratura risulta dell’0,2-0,6%, ed altre neoplasie come ad esempio il linfoma ed il leiomiosarcoma4-6. Di tutte queste condizioni, si stima che fino al 44,8%
dei casi d’iperplasia prostatica benigna, il 23,6% dei casi di prostatiti e il 3,6% dei casi di neoplasia rimangano reperti anatomopatologici a causa del loro decorso paucisintomatico Risulta inoltre evidente come la castrazione dopo il primo anno di vita non abbia effetti protettivi nei confronti dell’insorgenza di neoplasie7.
Inoltre, per tutte le affezioni prostatiche si riportano sintomi più generici, quali anoressia, inappetenza, perdita di peso, dolore, ematuria, disuria, dischezia, che impongono al clinico di considerare in diagnosi differenziale anche patologie non prostatiche, responsabili di quadri clinici similari8.
La possibilità di intervenire in tempo è quindi legata alla capacità di diagnosticare precocemente la presenza di alterazioni a carico della prostata. Nella maggior parte dei casi è necessario ricorrere a test diagnostici di base, quali l’esame delle urine e/o dell’eiaculato, l’ematobiochimico completo, le tecniche di diagnostica per immagini, quali la radiologia con o senza mezzo di contrasto, l’ultrasonografia con o senza l’utilizzo di Color/Power Doppler, e, infine, l’esame citologico e/o istologico. L’iter diagnostico, quindi, richiede l’approfondita conoscenza delle diverse tecniche utilizzate, il tipo d’informazioni che possono fornire a seconda dei diversi pattern patologici e i loro limiti8.
Alla luce del loro impiego in medicina umana, metodiche di diagnostica per immagini di II° livello come l’ecocontrastografia e la tomografia computerizzata sono sempre più promettenti anche nella pratica andrologica veterinaria.
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CAP 1. PATOLOGIE PROSTATICHE
Patologie a carico della prostata sono ritenute relativamente comuni nei cani maschi, soprattutto in quelli di età superiore ai 6 anni; a seconda dello studio in esame rappresentano fino al 3% dei motivi per cui i cani maschi interi sono presentati al veterinario9,10. Il cane presenta similitudini anatomiche e fisiologiche con l’uomo, ed
è inoltre tra le poche specie a presentare spontaneamente alterazioni quali iperplasia/ipertrofia e patologie più gravi come il carcinoma prostatico11,12. Proprio
per le analogie con l’uomo le patologie prostatiche canine sono state studiate per essere utilizzate come modello in medicina umana9,11.
Numerosi studi riportano l’incidenza delle diverse patologie ma purtroppo con notevoli differenze statistiche e numeriche; tutti in generale concordano sul fatto che la maggior parte dei soggetti sia colpito da iperplasia prostatica e/o prostatiti e più raramente da neoplasie e che quest’ultime colpiscano più frequentemente i cani castrati25. Ad esempio, in uno studio di Hornbuckle del 1978, su 140 cani si riporta
come 34 soffrissero d’iperplasia prostatica benigna, 26 di prostatite acuta, 20 di prostatite cronica attiva, 23 di ascessi prostatici, 15 di cisti prostatiche e 22 di carcinoma prostatico, mentre in uno studio di Teske del 2002 su 385 cani, si nota che 246 (57,1%) cani avessero iperplasia prostatica benigna, 83 (19,3%) avessero prostatite e 56 (13%) avessero un carcinoma prostatico13,14. Per quanto riguarda la
predisposizine di razza, numerosi studi evidenziano che tutti i soggetti, di razza e non, possano essere colpiti da patologie prostatiche, ma Krawiec et al. riportano nel loro studio effettuato su 177 cani, che il Doberman Pinscher era la razza più comunemente colpita10.
Le principali alterazioni e patologie acquisite della prostata canina sono:
Ipotrofia/atrofia
L’ipotrofia prostatica, con diminuzione di volume e aumento di consistenza, è considerata una normale fase dell’involuzione dovuta all’invecchiamento. Si assiste a una riduzione dell’epitelio ghiandolare e a una proliferazione del tessuto connettivo fibroso interstiziale a carico della muscolatura liscia. Un’ipotrofia che giunga a livelli tali da farla definire atrofia viene acquisita a seguito a orchiectomia, di malattie
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sistemiche che assumono andamento cronico come cimurro o diabete mellito, di degenerazione testicolare grave o per azione ripetuta di piccole dosi di estrogeni15.Iperplasia prostatica benigna
Iperplasia prostatica benigna (IPB) è una patologia estremamente comune del cane intero con insorgenza spontanea, che si manifesta tramite iperplasia ed ipertrofia ghiandolare già a partire dal terzo anno di età10,16.
I diversi studi in letteratura riportano che ne sia affetto fino l’80% dei cani maschi interi all’età di 5 anni e oltre il 95% dei cani interi sopra i 9 anni di vita; ma soltanto pochi di loro evolveranno in sintomatologia clinica9,17. Tipicamente dopo gli 11 anni
la prostata subisce un processo di involuzione senile ed il suo volume si riduce18. Il
volume ghiandolare negli animali colpiti è dai 2 alle 6.5 volte quello dell’organo di animali sani, dello stesso peso e razza19.
La patogenesi della IPB non è ancora del tutto chiarita ma è indubbio il ruolo svolto dagli ormoni sessuali: difatti solo i cani interi sviluppano spontaneamente questa patologia. Estrogeni e androgeni devono essere entrambi presenti perché la malattia si sviluppi6. Non è la loro concentrazione assoluta a essere determinante, quanto il
loro rapporto: esso viene a modificarsi durante la vita dell’animale in quanto, dal secondo anno di età, i livelli di testosterone (e diidrotestosterone o DHT) sierico calano, mentre rimangono inalterati quelli degli estrogeni18,20-22.
L’incremento del volume ghiandolare nonostante il calo nel testosterone, per Brendler et al. è da attribuire ad un aumento della metabolizzazione intraprostatica dell’ormone a DHT 17. Tale ipotesi è avvallata anche da alcuni autori che hanno
ipotizzato come la IPB abbia come base patogenetica la proliferazione indotta dal DHT di cellule danneggiate dai radicali liberi generati dalla metabolizzazione degli estrogeni, spiegando così perché entrambi questi ormoni debbano essere presenti6.
Da una parte vi è un aumento nella produzione di estrogeni che causa una sovraespressione dei recettori per il diidrotestosterone da parte delle cellule prostatiche e la metaplasia degli elementi epiteliali con ostruzione dei lumi ghiandolari, con ritenzione di secreto prostatico e sangue e la conseguente formazione di cisti parenchimali di varie dimensioni che possono comunicare o meno con l’uretra15. Dall’altra, vi sono un’eccessiva produzione di diidrotestosterone
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stromale e l’iperplasia ghiandolare che può evolvere nei casi avanzati in iperplasia cistica e predisporre i soggetti ad infezioni batteriche che progrediscono in cistiti, epididimiti ed orchiti8,22 .L’iperplasia cistica può associarsi a metaplasia squamosa, quindi una progressiva differenziazione dell’epitelio cubico o cilindrico in epitelio squamoso e successiva ostruzione dei dotti con stasi dei secreti e la formazione di cisti e/o ascessi15. La
metaplasia squamosa, nel cane è solitamente determinata da un’eccessiva presenza nel sangue di estrogeni8. Tale presenza può determinata da cause endogene, come
nel caso dei sertoliomi e del criptorchidismo, oppure da cause iatrogene, come le somministrazioni eccessive di estrogeni8.
L’aumento del volume prostatico, nel cane è quindi primariamente dovuto a un aumento delle cellule parenchimali, sia nel numero (iperplasia) che nel volume (ipertrofia). Questo fenomeno interessa l’intero organo in maniera uniforme23.
L’iperplasia prostatica benigna si presenta in forma spontanea con l’aumentare dell’età sia nell’uomo sia nel cane, ma tra le due specie essa manifesta caratteri istologici differenti12. Nell’uomo, infatti, la porzione di ghiandola maggiormente
colpita è la zona di transizione, che va incontro all’espansione nodulare delle strutture ghiandolari e/o stromali12. Nel cane, invece, si presentano due pattern
istologici differenti.
1.Iperplasia benigna semplice o ghiandolare:
La componente epiteliale secretoria della ghiandola è aumentata. I lobuli sono aumentati di volume e gli alveoli presentano numerose protrusioni papillari di epitelio nel lume. Lo stroma appare ridotto rispetto a una ghiandola sana. I cambiamenti interessano tutta la ghiandola. A volte l’iperplasia epiteliale assume aspetto nodulare attorno all’uretra.
2. Iperplasia benigna complessa:
Sono riscontrabili aree d’iperplasia ghiandolare frammiste ad aree dove l’epitelio è atrofico e lo stroma abbondante. Tipiche di questa forma di IPB sono le cisti, date da dilatazione degli alveoli, riempiti da materiale eosinofilico. Tali cisti possono essere presenti in qualunque zona della ghiandola ma sono più frequenti a livello periuretrale. Può essere presente metaplasia squamosa delle cellule secernenti. L’iperplasia ghiandolare semplice predomina nei cani di età inferiore ai cinque anni, quella complessa nei cani anziani, in questi ultimi si riscontra un calo della funzione secretoria ghiandolare rispetto cani sani della medesima età36. Inoltre la prostata
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presenta spesso altre patologie concomitanti, quali cisti e/o processi infiammatori cronici caratterizzati soprattutto da linfociti e cellule mononucleate15.L’iperplasia prostatica benigna è spesso asintomatica, solitamente fino a che la patologia non raggiunge stadi avanzati18,24.
L’IPB può condurre a tutti i sintomi riferibili a patologia prostatica, il più comune è costituito da modiche perdite di sangue dal pene, nel 71,5% dei casi presente come unico segno di patologia in atto21. Lo scolo uretrale può assumere aspetto sieroso o
sanguinolento e deriva da cisti intraparenchimali in comunicazione con l’uretra. Può essere presente anche ematuria, visibile macroscopicamente o solo dopo analisi delle urine18. I riproduttori possono manifestare un calo della fertilità; il meccanismo alla
base non è noto, si ritiene probabile che sia almeno in parte dovuto alla presenza di sangue nell’eiaculato8,25.
Quando notevolmente aumentata di volume può esercitare effetto masse sul colon e per effetto della compressione si possono notare tenesmo, costipazione e/o obstipazione, dischezia, ematochezia, eventualmente feci appiattite fino a nastriformi, dolore a livello dell’addome caudale e alterazione dell’andatura18,19.
Diversamente da ciò che avviene nell’uomo, nel cane l’iperplasia prostatica benigna provoca raramente disturbi della minzione23. Nell’uomo l’iperplasia prostatica è di
tipo nodulare e coinvolge la zona periuretrale della ghiandola determinando stenosi uretrale; nel cane, invece, l’IPB è caratterizzata da un’ipertrofia centrifuga26.
Nel caso d’iperplasia associata a metaplasia, causata da una condizione d’iperestrogenismo come nel caso di sertolioma secernente, possono presentarsi alopecia, iperpigmentazione, ginecomastia, atrofia del testicolo non interessato da neoplasia, anemia non rigenerativa, trombocitopenia e granulocitosi24.
Uno studio del 1992 ha riportato che il 45% dei soggetti affetti da IPB questa fosse asintomatica e il suo rilievo accidentale, mentre il 27% è stato riferito per sintomi urinari, il 9% per sintomi gastroenterici, il 9% per infertilità e il 9% per dolore addominale caudale10.
L’aumento delle dimensioni prostatiche non è sufficiente a stabilire una diagnosi certa di IPB, poiché l’aumento volumetrico è presente anche in caso di prostatite e neoplasia18. Una diagnosi certa di IPB viene effettuata su base istologica tramite
biopsia o agoaspirato del parenchima prostatico, ma raramente si ricorre a questi mezzi diagnostici per via della loro invasività16.
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Metaplasia squamosa
Alti livelli estrogenici, dovuti a somministrazione iatrogena di composti ormonoattivi oppure all’aumentata produzione endogena come si può verificare in corso di sertolioma, sono in grado di indurre una metaplasia squamosa delle cellule secernenti della ghiandola18.
Inizialmente la metaplasia si riscontra solo nella zona periuretrale, mentre con il perdurare della stimolazione ormonale essa si estende a tutta la ghiandola23. Oltre
che metaplasia, l’esposizione agli estrogeni provoca anche stasi secretoria e conseguente formazione di cisti23. Questa condizione patologica non compare come
entità a se stante, ma si accompagna sempre ad altre patologie prostatiche18. La
metaplasia squamosa non è associata a sintomi patognomonici ma la ghiandola diviene predisposta alle infezioni ascendenti con il conseguente sviluppo di prostatite18. Possono essere presenti i segni clinici d’iperestrogenismo come alopecia,
iperpigmentazione, ginecomastia, prepuzio pendulo, alterazioni del comportamento. In caso di somministrazione iatrogena i testicoli possono risultare bilateralmente atrofici mentre in caso di sertolioma la gonade colpita sarà normale o aumentata di volume e la controlaterale atrofica23. La diagnosi è su base istologica18.
Cisti prostatiche e paraprostatiche
Le cisti prostatiche possono essere piccole e associate a ipertrofia, metaplasia squamosa o da ritenzione, mentre le paraprostatiche sono a carico dei vasi linfatici perighiandolari o del detto paramesonefrico27. Piccole cisti associate a iperplasia
benigna sono molto comuni, mentre le cisti prostatiche con differente eziologia hanno incidenza inferiore, compresa tra il 2,6 % e il 5,3%, e solitamente sono diagnosticate in cani di età superiore agli 8 anni19,27.
Le cisti associate all’iperplasia prostatica benigna si formano per l’ostruzione dei canalicoli escretori che causa l’accumulo del liquido prostatico, mentre quelle da metaplasia squamosa risultano associate a tumori estrogeno-secrenenti come il sertolioma10,19. Diversi studi hanno rilevato come un’eccessiva presenza di estrogeni
possa causare la metaplasia squamosa dell’epitelio duttale, determinando quindi una conseguente dilatazione degli acini prostatici17. Le cisti da ritenzione sono lesioni
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chiaro al torbido, sono spesso comunicanti con l’uretra e la loro patogenesi è tutt’ora sconosciuta9.Le cisti paraprostatiche si sviluppano all’esterno della ghiandola, solitamente cranialmente o caudalmente ad essa, hanno un aspetto peduncolato e talvolta
comunicano con l’uretra16,18,23. La loro eziopatogenesi non è certa, ma è probabile
che derivino da residui dei dotti di Müller (utricolo prostatico), da cisti da ritenzione o siano la conseguenza di un ematoma prostatico 16,28. La loro incidenza è stimata
attorno al 2,6 – 5,3% dei cani affetti da patologia prostatica28.
Le cisti paraprostatiche a carico dei dotti di Muller si localizzano al di fuori della ghiandola in posizione cranio-dorsale e dislocano la vescica cranialmente e ventralmente oppure la prostata stessa caudalmente nella pelvi27. I cani affetti da
queste patologie sono solitamente individui anziani (età media 8 anni), di grossa taglia; uno studio del 1998 ha stimato che tra cani di grossa taglia privi di segni clinici riferibili a patologia prostatica, la prevalenza di lesioni cistiche è pari al 14%18,29. Gli animali affetti possono essere asintomatici oppure presentare i segni
clinici causati dall’aumento di volume della ghiandola e riportati in precedenza per l’iperplasia prostatica19. La comparsa di sintomatologia manifesta si verifica quando
la ciste raggiunge un volume tale da comprimere gli organi circostanti o si infiamma. La presenza di cisti può essere sospettata a seguito del riscontro di una massa localizzata nell’addome caudale attraverso la palpazione addominale o tramite palpazione transrettale della prostata18.
Prostatiti
Nel cane le prostatiti sono causate prevalentemente da batteri aerobi; sono più comuni nei soggetti interi o recentemente sterilizzati, anche se sono riportati casi di prostatiti in animali castrati: in questi casi s’ipotizza che vi possa essere una precedente condizione di metaplasia estrogeno-dipendente che predisponga alle infezioni e che la castrazione determini un calo del fattore prostatico antibatterico zinco-dipendente30-31. La via più frequente di contagio è quella ascendente per via
uretrale; più raramente, i patogeni penetrano nel parenchima prostatico a seguito di diffusione per via ematogena, o per diffusione locale dal testicolo, dall’epididimo o dal peritoneo18.
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La prostata e le alte vie urinarie sono dotate di meccanismi di difesa che impediscono la migrazione dei batteri, quali la minzione, l’elevata pressione endouretrale, la peristalsi, l’effetto battericida del fluido prostatico (tramite fattore prostatico zinco-dipendente e/o zinco-inzinco-dipendente) e la secrezione locale di IgAs che impediscono l’adesione dei patogeni all’epitelio uretrale e la colonizzazione della prostata25.Un’infezione prostatica può originare da una qualsiasi condizione che favorisca lo sviluppo numerico dei batteri nell’uretra prostatica (es. infezioni delle basse vie urinarie, urolitiasi, neoplasie e traumi) oppure alterazioni della normale secrezione prostatica che predispongano la prostata all’azione di agenti infettati, quali quelle derivanti dalla metaplasia squamosa e dalla iperplasia cistica23. Gli agenti eziologici
più frequentemente isolati in caso di prostatite sono quelli che fanno parte della normale flora uretrale: Escherichia coli, Staphylococcus sp., Streptococcus sp.,
Klebsiella sp., Proteus mirabilis, Enterobacter sp. Inoltre si possono isolare
anche Pseudomonas aeruginosa, Mycoplasma sp e Brucella canis ,
Haemophilus sp, Pasteurella sp e Blastomyces dermatitidis 18,25. Molto più
raramente infine, sono riportati casi di animali infettati da batteri anaerobi o agenti fungini come il Blastomyces dermatitidis, Cryptococcus neoformans o
Coccidiodes immitis9. Inoltre, nel cane è stata riportata prostatite anche in corso
d’infezione cimurrosa15.
I cani affetti da prostatite acuta solitamente presentano segni di patologia sistemica come depressione, anoressia, febbre e vomito associata a segni clinici organo-specifici come difficoltà alla minzione e defecazione, andatura rigida, dolore all’addome caudale, scolo uretrale e/o prepuziale, ematuria, stranguria o pollachiuria16. Alla
palpazione rettale la prostata può risultare nella norma per dimensioni e superficie oppure irregolare, quasi sempre la palpazione evocherà dolore nel paziente8. Spesso
la prostatite determina infertilità.
I meccanismi patogenetici alla base sono molteplici: diffusione dell’infezione a epididimo e testicolo, aumento della temperatura a livello testicolare dovuta a febbre, alterazioni morfologiche e della motilità degli spermatozoi dovute presumibilmente ad alterazione del liquido prostatico, dolore e malessere generale che determinano riduzione della libido, presenza di sangue nell’eiaculato, occlusione del lume del dotto deferente da parte del tessuto prostatico infiammato16,25. L’eiaculazione
solitamente provoca dolore e questo può ostacolare la raccolta di seme durante l’iter diagnostico23. Istologicamente, presenta caratteri di un’infiammazione
neutro-14
granulocitaria delle strutture acinose, con scarso coinvolgimento stromale15. Inletteratura, è stata anche segnalata una forma particolare di prostatite acuta, quella enfisematosa, nella quale i batteri cresciuti all’interno dell’organo producono gas grazie alla fermentazione del glucosio. Per questo motivo, sono predisposti a tale forma i soggetti che presentano non solo prostatite, ma anche patologie sistemiche che causano iperglicemia (es. diabete mellito)32.
Le prostatiti croniche sono più comuni rispetto alle manifestazioni acute e interessano principalmente cani sessualmente maturi o soggetti che hanno contratto l’infezione prima della castrazione. L’incidenza di questa patologia è seconda solo all’IPB (38% dei cani affetti da patologia prostatica) e spesso sono concomitanti10,16.
La prostatite cronica può derivare da una prostatite acuta non trattata efficacemente o essere diagnosticata senza un’anamnesi di patologia prostatica25. Le forme croniche
portano frequentemente alla formazione di ascessi multipli, che possono fistolizzare o confluire, inglobando al loro interno tessuto necrotico. Istologicamente esse sono caratterizzate dalla presenza di numerosi linfociti, plasmacellule, macrofagi e rari granulociti neutrofili nello strato fibro-muscolare15. Dalle raccolte purulente è spesso
isolato E.coli (70% dei casi), altri patogeni associati ad ascessi prostatici sono
Mycoplasma spp. e anaerobi23.
La prostatite cronica è frequentemente asintomatica (35% dei casi) 25. Sintomi che
possono accompagnare questa patologia sono: letargia, anoressia, dolore alla defecazione, alterazione dell’andatura, disagio durante il passaggio dal decubito alla stazione25. Si rileva spesso scolo uretrale da sanguinolento a purulento, costante o
intermittente e indipendente dalla minzione16. Sono frequenti le infezioni urinarie
ricorrenti, con persistenza degli agenti patogeni poiché presenti a livello prostatico, dove i trattamenti antibiotici a breve termine non riescono ad agire16. Alla
palpazione l’organo può apparire normale o asimmetrico, irregolare e di consistenza aumentata. La prostata solitamente non risulta dolente e ciò può indurre il clinico ad escludere erroneamente una patologia prostatica8.
Ascessi prostatici
Gli ascessi prostatici si possono manifestare in associazione con l’iperplasia prostatica benigna, dopo trattamenti con estrogeni, a seguito di prostatite suppurativa o sviluppare da cisti infette; si manifesta con ampie cavità parenchimali ripiene di
15
materiale purulento8,9,27. I segni clinici sono simili a quelli di una prostatite acutaincludendo malessere sistemico, letargia, febbre, dolore addominale, alla defecazione e all’urinazione. Può essere presente scolo uretrale cronico o intermittente. A volte si percepiscono un’asimmetria ghiandolare e un aumento di volume, altre dolorabilità, altre ancora un’area fluttuante se l’ascesso è localizzato nelle porzioni più periferiche8,27.
Neoplasie prostatiche
Il cane è oltre a quella umana l’unica specie che presenta un’elevata incidenza di neoplasie prostatiche. Le due specie inoltre condividono diverse analogie che hanno portato a utilizzare il cane come modello per neoplasie umane, sebbene nel cane abbiano un’incidenza molto inferiore8,12. Nel cane la prevalenza riportata in
letteratura si attesta intorno allo 0,2-0,6%33. La neoplasia più frequentemente
riportata è l’adenocarcinoma prostatico (PAC), ma è riportato in letteratura come più della metà di essi presenti eterogenicità intratumorale21. Il tumore può originare
sia dalle cellule dell’epitelio ghiandolare o duttale oppure coinvolgere primariamente l’urotelio dell’uretra, sebbene in molti casi la precisa origine cellulare rimanga ignota. Forme neoplastiche meno comuni sono: carcinoma a cellule di transizione (estesosi dall’uretra), metastasi di linfosarcoma, emangiosarcoma, carcinoma squamoso, il linfoma ed il leiomiosarcoma18. Spesso si rilevano neoplasie miste, soprattutto nei
cani castrati più precocemente34.
La diagnosi di neoplasia prostatica è più frequente nei cani di età superiore ai 6 anni, con una mediana di 10 anni10,34.
È stato dimostrato che la castrazione, per lo meno dopo l’anno di età, non è in grado di prevenire l’insorgenza di neoplasie; questo ha indotto alcuni a ipotizzare che gli ormoni svolgano un ruolo determinante molto precocemente nella vita dell’animale, ma ulteriori studi sono necessari al riguardo, mentre uno studio riporta che il rischio di un cane castrato di sviluppare un adenocarcinoma sia 2,1 volte maggiore che in un animale intero, mentre di sviluppare un carcinoma delle cellule di transizione sia addirittura di 8 volte maggiore8,33,34. Il motivo di ciò è stato imputato al fatto che i
carcinomi prostatici nel cane, a differenza di quanto accade nell’uomo, sono androgeno-indipendenti, poiché le cellule neoplastiche non esprimono i recettori per
16
tali ormoni33. L’età al momento della diagnosi è simile nei soggetti interi e in quellicastrati8.
I segni clinici riportati in letteratura sono disuria, stranguria, ematuria, dischezia, tenesmo, dolore agli arti posteriori e atassia, spesso associata alla paresi o paralisi del treno posteriore12. Negli stadi più avanzati si possono osservare anche letargia,
anoressia, dimagramento e cachessia come sindrome paraneoplastica24. La disuria è
da imputarsi sia alla concomitante prostatite sia alla possibile invasione locale dell’uretra prostatica da parte della neoplasia, che nei casi più gravi sfocia nell’ostruzione uretrale8. A causa della natura aggressiva del tumore prostatico nel
cane, si stima che circa l’80% dei soggetti siano presentati in visita in uno stadio già avanzato della neoplasia e che al momento della diagnosi presentino diffusione metastatica34. Le sedi più frequenti di metastasi siano i linfonodi lombo-aortici e
iliaci, il polmone, le vertebre lombari, le ossa pelviche; è stato riportato il coinvolgimento di fegato, reni, milza e cervello34. Inoltre, si nota frequentemente la
presenza di tessuto neoplastico all’interno della vescica a seguito dell’invasione locale delle cellule neoplastiche che si può ritrovare anche nel tessuto linfatico periprostatico, perineurale o a carico della muscolatura pelvica19. Tutte le neoplasie
prostatiche nel cane devono essere considerate come altamente aggressive e tendenti a metestatizzare19.
La diagnosi si basa su anamnesi, segni clinici, diagnostica per immagini, l’esame citologico del liquido e/o del tessuto prostatico ed infine l’esame istopatologico24. I
rilievi radiografici includono prostatomegalia, mineralizzazioni della ghiandola, linfoadenomegalia regionale, metastasi nodulari a livello polmonare o lesioni ossee aggressive a carico delle vertebre lombari o della pelvi8. L’esame bioptico è
necessario per una diagnosi definitiva, ad ogni modo alcuni ricercatori sostengono che questa procedura da sola possa dare dei falsi negativi e che, quindi, debba essere associata alla biopsia dei linfonodi iliaci ed alle radiografie del torace. Sebbene rara non può essere sottovalutato il rischio di disseminazione iatrogena di cellule neoplastiche lungo il tragitto dell’ago che, quando possibile, dovrebbe essere rimosso chirurgicamente8.
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CAP 2. CLINICA DELLE PATOLOGIE
PROSTATICHE
Sintomi
Quando si sospetta la presenza di una patologia prostatica, per giungere a una corretta individuazione della malattia ed a una precisa prognosi e terapia occorre raccogliere attentamente l’anamnesi con tutti i sintomi clinici osservati dal proprietario, la loro durata, la loro evoluzione ed all’annotazione sulle abitudini di minzione e defecazione del soggetto ed eventualmente sulla carriera riproduttiva27.
In seguito, si procede con l’osservazione delle manifestazioni cliniche, che nella maggior parte dei casi si presentano in varie associazioni tra loro:
1. Sintomi collegati alle basse vie urinarie: Uno dei segni più comuni delle patologie prostatiche è lo scolo ematico intermittente non connesso alla minzione; altrimenti ematuria può essere presente a fine urinazione. A differenza di quanto avviene nell’uomo sono poco comuni episodi di disuria poiché nell’uomo è causata dall’aumentata pressione che la prostata ipertrofica esercita sull’uretra, mentre nel cane l’ipertrofia prostatica è prevalentemente eccentrica. Fenomeni di ritenzione urinaria sono segnalati in casi di ampie cavitazioni o neoplasie causanti effetto massa35.
2. Sintomi gastrointestinali: La prostata può aumentare di volume al punto da comprimere il colon causando costipazione, con alterazione della conformazione fecale, tenesmo o diarrea intermittente. Costipazione e tenesmo possono causare la comparsa di ernie perineali. Con il dislocamento della prostata oltre il cavo pelvico verso l’addome si può avere una remissione dei sintomi35.
3. Disordini locomotori: disturbi muscolo-scheletrici come zoppie, rigidezza, paresi o edemi del treno posteriori sono stati riportati. In rari casi emboli settici seguenti a prostatiti possono causare discospondilite lombosacrale18.
4. Sintomi sistemici come ipertermia o decadimento delle condizioni corporee possono essere le uniche manifestazioni cliniche di patologie come ascessi, prostatiti o neoplasie18.
5. Alterazione del seme: segno clinico da non trascurare è la comune presenza di anomalie nel seme: infatti nei primi stadi di prostatiti iperplasia prostatica benigna (IPB) la più comune manifestazione è ematospermia senza cambiamenti nella qualità
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del seme. Nelle fasi avanzate diventano invece comuni deficit di mobilità e morfologia spermatica, soprattutto a carico della coda18,35.Esame obiettivo particolare
A seguito della raccolta anamnestica e della visita clinica il primo test diagnostico di screening da eseguirsi, rapido e solitamente poco invasivo, è la palpazione digito-rettale (digital rectal examination, DRE), abbinata alla palpazione dell’addome caudale9. Tale test permette di apprezzare le dimensioni, la forma, la simmetria, la
consistenza, la mobilità dell’organo e la presenza o meno di dolore8,36. In letteratura,
si riporta per questa manualità un alto valore di specificità (75%), ma un insoddisfacente valore di sensibilità (53% in veterinaria, 37,9% in medicina umana) permettendo solamente la valutazione della superficie dorsale e dorso caudale dell’organo e non potendo individuare alterazioni parenchimali profonde3. Tale
manualità è finalizzata alla valutazione delle dimensioni, della forma, del solco mediano, della simmetria, della dolorabilità e la sua mobilità8,36. Infatti,
fisiologicamente l’organo si presenta bilateralmente simmetrico, con superficie liscia e regolare, parenchima soffice e non vi deve essere dolorabilità, mentre nella maggior parte delle condizioni patologiche, si presenta aumentata di volume, in maniera uniforme (ad esempio nel caso dell’iperplasia prostatica benigna) o in modo asimmetrico (in caso di cisti, ascessi o neoplasie), con superficie irregolare (ad esempio in caso di neoplasie), con aumento di consistenza (ad esempio in caso di neoplasia o metaplasia o a causa di mineralizzazioni), meno mobile a causa di aderenze (ad esempio in corso di neoplasie o prostatiti gravi) o dolorante (ad esempio in casi di ascessi, prostatiti, cisti voluminose)8,23.
Diagnostica di laboratorio
Ematologia: Le patologie prostatiche possono dare sintomi sistemici vaghi, comuni
anche a processi morbosi che interessano altri organi e apparati; inoltre i soggetti affetti sono più frequentemente anziani e la prostata potrebbe non essere l’unico organo colpito da patologia. Per questo motivo è importante eseguire uno screening ematobiochimico completo23. Iperplasia prostatica benigna, cisti e prostatiti croniche
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anche se nei pazienti affetti da prostatite cronica si può riscontrare un innalzamento dei livelli di fosfatasi alcalina37. Nessun reperto significativo è solitamente presente incaso di IPB23. Nei casi di prostatite acuta si può rilevare leucocitosi neutrofilica23.
In caso di metaplasia squamosa, allo striscio ematico saranno visibili i segni di tossicità da estrogeni: anemia non rigenerativa, trombocitopenia, granulocitosi o granulocitopenia. Per quanto riguarda il profilo biochimico, invece, l’iperestrogenismo non provoca alterazioni23.
La presenza di neoplasia prostatica può non dare alterazioni ematologiche, ma spesso si rilevano i segni di un’infiammazione in atto a causa della necrosi all’interno della massa tumorale. Per quanto riuguarda il profilo biochimico si possono rilevare azotemia, iper o ipocalcemia, innalzamento della fosfatasi alcalina23. L’azotemia può
essere dovuta all’ostruzione di ureteri o uretra da parte della massa37.
Urinalisi: Deve far parte del protocollo diagnostico anche l’esame delle urine, vista
la stretta correlazione tra prostata ed apparato urinario. L’esame urine consta nella valutazione delle proprietà fisiche (colore, trasparenza, odore, peso specifico), delle proprietà chimiche, valutate con strisce reattive (pH, proteine, sangue, glucosio, chetoni, bilirubina, nitriti), esame del sedimento (eritrociti, cellule epiteliali, cristalli, cilindri e microorganismi) ed esame colturale con antibiogramma8. Esso può rendere
evidente batteriuria, ematuria o piuria in corso d’infiammazioni acute o croniche8,37. Liquido seminale: E’ raccomandata l’analisi del liquido seminale, ottenuto per
eiaculazione spontanea, massaggio o brush prostatico8,9,27. Con la prima tecnica è
importante porre particolare attenzione alle manualità svolte per evitare contaminazioni che possano alterare i risultati37. Innanzitutto occorre permettere al
soggetto di urinare, per ridurre le contaminazioni uretrali, pulire il pene con compresse di garza e acqua tiepida e, se si usano detergenti, rimuoverli accuratamente27. Dopo si pone l’animale in luogo tranquillo, in compagnia di una
cagna in estro o utilizzando feromoni, per indurre la stimolazione. Infine, il liquido va raccolto in una provetta sterile27. In taluni casi, però, la raccolta spontanea del
liquido seminale può risultare impossibile a causa dell’indole del soggetto, d’inesperienza o di dolorabilità9. In questi casi il massaggio prostatico, seguito dal
lavaggio prostatico risulta essere una valida alternativa. Per eseguire tale manualità, è necessario sedare il paziente e cateterizzarlo con tecnica sterile. In seguito si svuota la vescica e si eseguono numerosi lavaggi della stessa utilizzando soluzione salina sterile. Nella fase successiva, si rimuove il catetere, per posizionarne un altro questa volta
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nell’uretra prostatica. Infine si massaggia vigorosamente la prostata per via transrettale e contemporaneamente s’introducono 10 ml di soluzione salina sterile nel catetere. Infine, si aspira il materiale prodotto e si raccoglie all’interno di una provetta sterile9. Il brush prostatico viene, invece, utilizzato per ridurre lecontaminazioni batteriche del fluido prostatico da parte dell’uretra e della vescica e per ottenere campioni citologici diagnostici8. La tecnica consiste nel porre un
catetere vescicale sterile, svuotare la vescica e lavare più volte con soluzione salina la vescica. In un secondo momento, si applica nell’uretra prostatica il brush, si stimola anche in questo caso la prostata per via trans rettale e contemporaneamente si muove avanti ed indietro il catetere con il brush applicato. Infine, si retrae il catetere e si colleziona il campione in una provetta sterile8.
Dall’esame dell’eiaculato è opportuno valutare la qualità del seme, che può deteriorarsi notevolmente in corso di prostatiti acute e/o croniche. L’entità delle alterazioni, però, dipende dall’agente eziologico e dalla durata delle infezioni37. Con
l’esame citologico dell’eiaculato è possibile mettere in evidenza la presenza di una notevole quantità di eritrociti, in caso di emorragia acuta, leucociti, macrofagi e batteri, in caso di processi infiammatori/infettivi, e cellule epiteliali con caratteri di atipia (anisocitosi, anisocariosi), in caso di carcinomi prostatici8,9,27.
L’esame batteriologico del liquido prostatico è eseguito sulla terza frazione dell’eiaculato, quella post-spermatica, abbondante e di esclusiva produzione prostatica. Esso deve essere interpretato con attenzione, per la normale presenza di flora batterica nel tratto urinario distale9. Per tale motivo viene considerato
patologico se è presente un elevato numero di Gram-negativi e/o Gram-positivi (> 100.000/ml), associati ad un elevato numero di leucociti9. Se sono presenti degli
ascessi, il liquido prostatico può essere purulento e/o emorragico e rilevare la presenza di batteri sia aerobi sia anaerobi. In corso di metaplasia squamosa, all’esame citologico dell’eiaculato possono evidenziarsi tappeti di cellule epiteliali, privi di segni di malignità9.
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CAP 3. DIAGNOSTICA PER IMMMAGINI
1.Esame Radiologico
L’esame radiografico dell’addome può essere eseguito in bianco o con l’utilizzo di mezzo di contrasto. E’ stata la prima modalità d’imaging utilizzata per accertare la localizzazione prostatica, il suo rapporto con le strutture adiacenti, le sue dimensioni, i suoi margini e l’eventuale coinvolgimento delle strutture ossee38,39. Per visualizzare
la prostata in modo ottimale è necessario uno studio radiografico dell’addome caudale, centrato cranialmente di 1-2 cm rispetto all’articolazione dell’anca, utilizzando una tecnica a bassi kV per rendere al massimo il contrasto tra i tessuti molli40.
In proiezione latero-laterale (LL) il bacino deve essere posizionato parallelo al tavolo, in modo da ottenere la sovrapposizione delle ali dell’ileo. L’arto posteriore posto a contatto con il piano d’appoggio va portato cranialmente rispetto all’altro arto. L’immagine scattata deve includere tutta l’area che va dalle ali dell’ileo al margine caudale dell’ischio. La proiezione L-L fornisce maggiori informazioni permettendo una visualizzazione più rapida e precisa del margine craniale e riducendo le sovrapposizioni tra le diverse strutture anatomiche40.
L’esame radiografico deve includere una valutazione della superficie ventrale delle vertebre lombari e dalla pelvi, in quanto comune sede metastasi di provenienza prostatica; iperostosi a questi livelli deve essere posta in diagnosi differenziale con altri tumori del tratto urinario o metastasi a diffusione ematogena dal canale pelvico o dal perineo4.
Nella maggior parte dei cani, soprattutto se castrati, la prostata non è visibile radiograficamente, poiché si presenta di piccole dimensioni e spesso si trova all’interno del canale pelvico37. La sua chiara visualizzazione nella proiezione L-L
dipende dalla presenza di una modica quantità di grasso tra il margine craniale della prostata, dal grado di replezione della vescica urinaria, dallo spessore della parete della cavità addominale, dall’età, dalla maturità sessuale e la valutazione del margine posteriore può essere resa impossibile dalla presenza del bacino4. La difficolta
nell’evidenziarla può essere dovuta alla sua vicinanza con il retto, che, soprattutto quando pieno, la oscura4.
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Posizione - Quando visibile nei cani sani si può riconoscere come una massa
rotondeggiante, dai margini lisci di densità di tessuto molle omogenea, posta tra la vescica, il retto e la pelvi4.
La possibilità di identificare la ghiandola dipendono dal grasso circostante; la prostata può non essere evidenziabile in soggetti molto magri o con fluidi liberi nell’addome caudale.
Dimensioni - Uno studio ha dimostrato che la lunghezza e l’altezza di una prostata
sana non superano il 70% della distanza tra il promontorio del sacro e il margine craniale del pube38. La diagnostica radiologica tende a sovrastimare le dimensioni
prostatiche a causa della difficoltà di distinguere la ghiandola dalle strutture che la circondano, come il colon e la parete addominale e si deve tenere conto della magnificazione dovuta alla distanza dei diversi tessuti e il detettore38.
Tutte le comuni patologie prostatiche solitamente causano un aumento di dimensioni della ghiandola, che può essere simmetrico, focale o entrambi. IPB e prostatiti causano solitamente aumenti simmetrici mentre neoplasia e cisti più frequentemente originano un aumento asimmetrico.
Un segno caratteristico di prostatomegalia è la presenza in L-L, di un regione triangolare, con la radiopacità del grasso, tra vescica, prostata e pavimento dell’addome4.L’identificazione di prostatomegalia si basa sulla presenza di una massa
con radiopacità dei tessuti molli a livello dell’addome caudale e mettendola in relazione con le strutture circostanti, principalmente la vescica e il colon, in questi casi la vescica è spesso dislocata cranialmente lungo la parete addominale, come nel caso dell’IPB (Fig 1).
In caso di prostatomegalia asimmetrica, come spesso accade nel caso di cisti, ascessi o più raramente tumori, il dislocamento vescicale può essere dorsale. Le stesse cisti o ascessi possono estendersi dorsalmente alla vescica. Se la prostatomegalia è severa, come nel caso di cisti prostatiche o paraprostatiche voluminose, si assiste alla scomparsa del triangolo di grasso menzionato precedentemente e un dislocamento in senso craniale non solo della vescica, ma anche degli altri organi addominali38.
Inoltre, nei casi più gravi, la compressione sull’uretra determina ritenzione urinaria con aumento considerevole delle dimensioni vescicali38. La presenza di cisti
paraprostatiche di notevoli dimensioni causa spesso una dislocazione della vescica in senso craniale, che può inoltre apparire sollevata dalla parete addominale piuttosto che schiacciata ventralmente o deviata di lato38. A carico del colon si possono
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evidenziare dislocamento in senso dorsale e il suo restringimento, mentre variazioni di diametro sono difficilmente identificabili se il colon è vuoto18.Fig 1. Prostatomegalia; soggetto anziano con IPB. La prostata (indicata dalle frecce
bianche) è aumentata di volume dislocando cranialmente la vescica. Si nota inoltre l’effetto massa compressivo sulla parete ventrale del colon (freccia nera). In questo caso i margini della ghiandola appaiono regolari
Per definire radiograficamente se la ghiandola sia ingrossata o meno è più affidabile la valutazione della lunghezza dell’organo, rispetto a quella della sua altezza; ciò può essere attribuito alla minore resistenza incontrata dalla prostata nell’espandersi in senso orizzontale, piuttosto che verticale42. Un diametro prostatico che supera il
90% del diametro dell’ingresso della pelvi è suggestivo di neoplasia, ascesso o cisti, per quanto notevoli aumenti di volume sono riscontrabili anche in caso di IPB. Invece in caso di prostatite cronica la ghiandola può risultare di dimensioni ridotte4. Margini - Per lo studio del profilo ghiandolare è necessaria una certa quantità di
grasso periprostatico. In soggetti emaciati, o fisiologicamente forniti di scarso tessuto adiposo, così come in caso di trauma pelvico, effusione addominale o peritonite, i margini prostatici e la stessa ghiandola possono essere impossibili da distinguere.
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Margini lisci si riscontrano solitamente in corso di patologie benigne, dalla progressione lenta, mentre neoplasie o prostatiti particolarmente aggressive più frequentemente alterano la forma dell’organo, che presenta un contorno irregolare4.Irregolarità nel profilo prostatico sono riscontrabili anche in presenza di ascessi e cisti4. Molti pazienti con patologie prostatiche aggressive/stati flogistici acuti possono
mostrare segni secondari di infiammazione dei tessuti circostanti4.
Radiopacità - Ogni cambiamento di radiopacità della ghiandola rispetto alla
norma è da ritenersi indicativo di una patologia cronica o aggressiva4. In letteratura,
si riporta che nel 73% dei casi in cui è possibile radiograficamente evidenziare delle mineralizzazioni del parenchima si tratta di neoplasie prostatiche, mentre nei restanti casi si tratta di prostatiti croniche o ascessi4. Viceversa la presenza di
mineralizzazioni in prostate di cani castrati in giovane età è risultata avere un valore di specificità fino al 100% nell’indicare la presenza di neoplasia prostatica5; pertanto
in questi casi è necessario procedere con una biopsia. Le piccole calcificazioni intraparenchimali sono meglio identificabili con TC ed ecografia per la loro superiore risoluzione di contrasto4.
La prostata normalmente non comunica con organi contenenti gas, quindi la presenza di aree meno radiopache può essere segno di presenza di gas all’interno della ghiandola, come in corso di prostatiti batteriche, producenti gas (ad es. coliformi o clostridi) o a causa di cistogrammi con doppio mezzo di contrasto o negative4. La presenza non iatrogena di gas è quindi da considerarsi un segno
prognostico negativo4.
2.Esame radiografico con mezzo di contrasto
Lo studio radiografico della prostata può essere completato con cistouretrografia retrograda con mezzo di contrasto positivo, che permette di valutare l’uretra prostatica e la sua posizione all’interno della ghiandola4.
Questa metodica raramente permette di evidenziare la presenza di patologie prostatiche e le viene comunemente preferita l’ecografia, tramite cui si ottengono in modo più semplice un maggior numero d’informazioni sulla struttura intima del parenchima della ghiandola4. La cistouretrografia tuttavia può consentire
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Per l’esecuzione di tale tecnica si richiede di svuotare il colon ed il retto dalle feci tramite clistere ed eseguire radiografie in bianco dell’addome nelle due proiezioni, in modo da ottimizzare i dati e valutare lo svuotamento del colon. Successivamente si procede allo svuotamento della vescica per cateterismo per poi retrarre il catetere a livello dell’uretra peniena. L’uretra viene poi chiusa con delle pinze o cuffiando il catetere di Foley e s’inietta un mezzo di contrasto idro-solubile a base iodica alla concentrazione di 120-400 mg I/ml diluito in soluzione salina per valutare l’uretra in toto e della sua posizione in relazione alla prostata4. Le radiografie devono esserescattate mentre si procede all’iniezione degli ultimi millilitri di mezzo di contrasto, con il cane in decubito laterale. Possono essere utili anche le proiezioni ventro-dorsali oblique destra e sinistra. Dell’uretra vanno valutati posizione, diametro e superficie mucosale4. L’uretra prostatica fisiologicamente si trova al centro della ghiandola e il
suo diametro può essere fino a 2,7 volte superiore a quello dell’uretra pelvica4, 23. La
sua superficie mucosale normalmente è liscia. Il diametro aumenta leggermente al centro della prostata, per diminuire all’estremità craniale e caudale; variazioni fisiologiche del diametro uretrale avvengono in relazione allo stato di replezione della vescica4,16. Il lieve difetto di riempimento dovuto al collicolo seminale non va
interpretato come un’alterazione patologica4. Un andamento tortuoso o asimmetrico
dell’uretra può indicare che l’aumento di volume della ghiandola sia non uniforme o che sia estrinseco alla ghiandola stessa. Inoltre, un difetto di riempimento o un restringimento dell’uretra prostatica permette di sospettare l’invasione da parte di una neoplasia del canale o una stenosi creata dalla compressione e/o dall’infiammazione. Nei cani si riscontra normalmente il reflusso di parte del mezzo di contrasto all’interno dei dotti ghiandolari per un’estensione che non supera il diametro dell’uretra prostatica23 (Fig 2). Un aumento di tale reflusso, con il
delineamento di cavità irregolari, è spesso associato ad una neoplasia. Ovviamente possono così essere identificate unicamente cavità in comunicazione con l’uretra23.
Lo studio radiologico dell’addome caudale e della prostata è di semplice esecuzione ma in grado di fornire indicazioni limitate: alcune patologie prostatiche, quali ad esempio neoplasie o prostatiti croniche, in alcuni casi non determinano né un aumento di volume né una sua modificazione dei margini o della radiopacità4.
Inoltre, anche quando viene evidenziata prostatomegalia non permette di distinguere tra un’iperplasia prostatica, una prostatite acuta o una neoplasia, poiché non fornisce alcuna informazione circa la struttura parenchimale dell’organo4. Ciononostante essa
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risulta fondamentale per un esame generale del paziente e imprescindibile la sua esecuzione presso il veterinario di base, permettendo di ottenere rapidamente un quadro complessivo sull’eventuale presenza di lesioni occupanti spazio a partenza prostatica o meno, di foci di mineralizzazione e in caso di neoplasie sospette o già diagnosticate per indagare l’eventuale coinvolgimento delle componenti ossee viciniori frequentemente sedi di metastasi4.Fig 2. Cane Adulto. Si osserva un marcato aumento delle dimensioni prostatiche con sollevamento del
collo vescicale (N). Si noti il reflusso del mezzo di contrasto nei dotti ghiandolari.
3.Esame ecografico
L’esame ecografico della prostata permette di valutarne la posizione, forma, margini, ecostruttura ed ecogenicità. D’altra parte non consente di determinare la struttura istologica dei diversi processi patologici e nemmeno di differenziare sempre un processo neoplastico da uno infiammatorio. Diagnosi precise e puntuali possono comunque essere fatte integrando l’esame ecografico con gli opportuni dati clinici. L’ecografia permette inoltre l’esecuzione di ago-aspirati e biopsie tissutali massimizzando l’efficacia del campionamento e riducendone i rischi, spesso con minima sedazione. Il ruolo chiave dell’ecografia nella diagnosi di patologie dell’apparato riproduttore risiede quindi nella sua capacità di identificare minime
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alterazioni tissutali e nel suo impiego in procedure interventistiche per giungere a diagnosi definitive.L’approccio più comunemente impiegata è l’esame transaddominale (TAUS) o prepubico, solitamente in continuità con lo studio dei restanti organi e vasi addominali, attenendosi alla comune preparazione del paziente. Il paziente può essere esaminato in decubito dorsale, laterale o in casi particolari in stazione quadrupedale, in questo caso se la vescica è moderatamente repleta scivola in addome trascinando dietro la prostata permettendo una sua più completa visualizzazione; far assumere al cane diverse posizioni può facilitare l'individuazione dell’organo in ogni sua parte50.
Una tecnica di più recente introduzione in medicina veterinaria consiste nell’approccio trans-rettale o TRUS, introdotta negli anni 70 per lo studio dei disordini prostatici nell’uomo e risulta tuttora uno degli strumenti diagnostici più comunemente impiegato in andrologia umana per identificare lesioni di dimensioni ridotte ed eseguire biopsie ecoguidate. In medicina veterinaria è largamente impiegata da anni nei grossi animali ma il suo impiego negli animali da compagni risulta attualmente ancora limitato. L’ecografia prostatica transaddominale è favorita dai pochi tessuti interposti tra ghiandola e cute e la presenza della vescica come punto di repere. Inoltre molte patologie prostatiche causano un aumento delle dimensioni dell’organo facilitandone l’individuazione. L’esame viene ben tollerato dal paziente, è economico ed innocuo per paziente ed operatore; in alcuni casi particolari potrà, se necessario, non ricorrere alla tricotomia essendo il pelo dll’area paraprepuziale solitamente più fine e rado50.
Le principali problematiche invece risultano essere:
1. L’impossibilità di visualizzare l’intera ghiandola attraverso la finestra prepubica, soprattutto le sue porzioni più caudali, a causa del cono d’ombra creato dal pube17.
2. La difficoltà a ottenere una buona visualizzazione trasversale dell’organo a causa della presenza del pene, soprattutto in animali di età inferiore ai due anni e con la ghiandola collocata all’interno della pelvi39,51.
3. I Margini dorsali e ventrali della prostata indistinti a causa della sua vicinanza con strutture a impedenza acustica simile39,51.
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ECOGRAFIA TRANSRETTALEL’ecografia transrettale (TransRectal UltraSound o TRUS) è stata introdotta negli anni 70 per lo studio dei disordini prostatici nell’uomo ed è tuttora uno degli strumenti diagnostici più comunemente impiegato in andrologia umana per identificare lesioni di dimensioni ridotte ed eseguire biopsie ecoguidate50.
In medicina veterinaria è largamente impiegata da anni nei grossi animali ma il suo impiego negli animali da compagni è attualmente ancora limitato.
I principali vantaggi rispetto all’ecografia transaddominale sono i seguenti:
1. Il maggiore dettaglio ottenibile in funzione della più breve distanza fra sonda ed organo, che permette l’impiego di sonde a più elevata frequenza.
2. La ridotta attenuazione degli ultrasuoni che devono attraversare unicamente la parete del retto.
3. La possibilità di ottenere un migliore dettaglio delle porzioni dorsocaudali della ghiandola e della capsula indipendentemente dalla dimensioni e dalla posizione della stessa50,57. In alcuni casi ha permesso di evidenziare lesioni
della porzione dorsocaudali non rilevabili con TAUS.
4. Una più agevole visualizzazione e con maggior dettaglio dei linfonodi sottolombari.
5. Non è necessario che il cane abbia la vescica repleta50.
Di contro abbiamo invece l’elevato costo delle sonde che trovano limitato impiego al di fuori della diagnostica andrologica e il fastidio che provoca all’animale, che secondo Nyland e Mattoon rende necessaria la sedazione dell’animale, mentre secondo altri studi la seduzione si rende necessaria solo occasionalmente o nei cani aggressivi. In questo caso i pazienti manifestano segni di disagio superiori a quelli di un esame digitorettale per tutta la durata dell’esame17,50.
Un’ulteriore limitazione consiste nella difficoltà di ottenere immagini adeguate delle porzioni più craniali della prostata, soprattutto quando è in parte o completamente all’interno dell’addome; in questo caso risulta utile una retroplusione della ghiandola verso la cavità pelvica per via transaddominale50.
L’animale può essere esaminato in decubito dorsale, sternale o entrambi i laterali. La sonda deve essere inserita in un involucro protettivo, con abbondante gel ecografico tra questi e la sonda per evitare la presenza di aria e ben lubrificata. L’ecografia
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transrettale può essere utilizzata per l esecuzione di biopsie prostatiche con approccio perineale8,17,50.Anatomia Ecografica
Gli obiettivi di un esame ecografico prostatico sono la valutazione di posizione,
dimensioni, forma, margini, ecogenicità e vascolarizzazione.
La prostata è l’unica ghiandola sessuale accessoria del cane e condizioni patologiche della ghiandola sono piuttosto comuni: uno studio del 2006 su 500 cani ha evidenziato una prevalenza di patologie subcliniche del 75,6%3.
Prima di ogni studio è necessario valutare il segnalamento e l’anamnesi del paziente, in quanto razza, età, terapie ormonali o eventuale castrazione influenzano l’aspetto ecografico della prostata, oltre al tipo e qualità dell’equipaggiamento e dei settaggi dell’ecografo.
Posizione - La prostata circonda l’uretra pelvica, che può attraversarla
centralmente o decorrere in posizione eccentrica nella sua porzione dorsale. Ha la sua estremità craniale a livello del trigono vescicale6. Prende contatto cranialmente
con la vescica, ventralmente con il pavimento pelvico e la parete addominale e dorsalmente è separata dal retto per l’interposizione di due lamine di peritoneo che formano il fondo cieco retto genitale44,45.
La sua posizione varia in base all’età ed alle dimensioni del cane, al grado di distensione vescicale ed al suo stato patologico45. Infatti, la ghiandola è totalmente
compresa in addome fino all’età di due mesi, quando per il cedimento del residuo uracale viene a dislocarsi nel canale pelvico45. Con l’avanzare dell’età e il progressivo
aumento delle sue dimensioni per effetto della stimolazione ormonale la ghiandola si sposterà anteriormente verso l’addome45. I cani sterilizzati hanno una prostata più
piccola dei soggetti interi, poiché regredisce rapidamente dopo la castrazione e diminuisce analogamente dopo trattamento farmacologico equivalente46.
Le dimensioni della prostata normale nei cani sani variano con la taglia, l’età e in
alcuni casi con la razza; è stato segnalato che i Terrier Scozzesi hanno fisiologicamente una prostata più voluminosa di altre razze di taglia analoga47. È
stata dimostrata una diretta correlazione tra dimensioni prostatiche con taglia ed età nei cani interi ma non nei soggetti castrati42,48.
È acclarata la correlazione positiva tra le misure prostatiche ottenute tramite ecografia, radiologiae le effettive misure dell’organo17,18,39,42,49. L’ecografia risulta
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uno degli strumenti migliori per valutare le dimensioni ghiandolari poiché economica, rapida, ripetibile, innocua per l’operatore e l’animale; a differenza della radiologia offre migliore definizione dei confini ghiandolari, non risente della sovrapposizione di organi ad analoga densità ne della magnificazione48. Della prostata sono valutate i tre diametri maggiori misurabili nella diverse scansioni: Lunghezza (L lenght), Larghezza (W width) e Altezza (H height )50.Più comunemente in virtù della forma dell’organo il suo volume è stimato utilizzando l’equazione geometrica per calcolare il volume di un ellissoide, moltiplicando tra di loro i tre diametri e poi per un coefficiente:
V in cm3= L x W x Hx 0,523
questa è evidentemente una semplificazione e porta inevitabilmente ad una certa approssimazione dei risultati17.
Diversi studi si sono posti l’obiettivo di determinare i limiti fisiologici ghiandolari tramite analisi di regressione a partire dai diametri misurati in ecografia e l’effettivo volume di acqua che l’organo espiantato ha dislocato: il più completo è stato svolto da Ruel et al. nel 1998 su 100 cani interi clinicamente sani, senza però esclusione di possibili soggetti con patologia subclinica dato che il protocollo non prevedeva accertamenti istologici o citologici48.Ne sono state ricavate le seguenti formule, che
hanno il pregio di considerare il peso e l’età del cane. Ne sono quindi state ricavate le formule per determinare i fisiologici massimi per ciascuno dei tre diametri e per il volume in funzione dell’età del paziente e del suo peso corporeo (Tab.1)
RUEL ET AL.1998 VALORE MASSIMO
CORRELAZIONE TRA LUNGHEZZA (L), ETÀ(A) E PESO
CORPOREO(BW)
L=(0,055 X BW)+(0,143 X A)+3,31
CORRELAZIONE TRA ALTEZZA (H), ETÀ (A) E PESO CORPOREO (BW)
H=(0,044 X BW)+(0,083 X A)+2,25
CORRELAZIONE TRA SPESSORE (W), ETÀ(A) E PESO
CORPOREO(BW)
W=(0,047 X BW)+(0,089 X A)+3,45
CORRELAZIONE TRA VOLUME V IN CM3, ETÀ(A) E PESO CORPOREO (BW)
V=(0,867 X BW)+(1,885 X A)+15,88
Tab.1 formule elaborate da Ruel per calcolare i limiti fisiologici prostatici in
funzione dell’età e del peso del paziente. L (lunghezza), W (spessore) e H(altezza ) espresse in cm, età in Anni (A) e peso corporeo (BW) in Kg.
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Anche altri studi hanno cercato di definire il volume prostatico a partire dai diametri ghiandolari misurati ecograficamente e dal volume effettivo misurando la quantità di acqua spostata dopo prostatectomia post-mortem.Kamolpatana et al. lavorando su 12 cani interi hanno proposto la seguente formula: V in cm3= [1/2,6(L x W x H) + 1,8]
Mentre un secondo studio eseguito da Atalan et al. nel 1999 su 77 cani includendo a differenza degli altri studi soggetti castrati (17) e altri con patologie prostatiche conclamate (atrofia, iperplasia prostatica benigna, prostatite e neoplasia) propone la seguente formula:
V in cm3 = 0,487 x L x W x (H T +HS)/2 + 6,38
Valutando quindi l’altezza della ghiandola misurata in sezione sia trasversale sia in longitudinale.
Gli stessi autori in un diverso studio hanno elaborato formule per stimare il volume ghiandolare a partire dal peso in kg o dall’età, in anni, dell’animale senza però correlare le due variabili; gli autori riportano una maggiore correlazione del volume dell’organo col peso piuttosto che con l’età51,
Volume prostatico in cm3 = 8,48 + (0,238 x BW)
Volume prostatico in cm3 = 9,79 + (0,871 x A)
Sebbene siano state definite diverse metodiche per valutare le dimensioni e il volume dell’organo, stabilire se un determinato paziente soffre di prostatomegalia è una questione differente poiché taglia ed età sono variabili che influiscono notevolmente sulle dimensioni della prostata nel cane,, correlata nelle formule di Ruel et al50.
I valori ottenuti dovranno comunque sempre essere messi in relazione con l’anamnesi e i dati emersi da altri esami diagnostici50.
Misurare i diametri e volumi prostatici ha inoltre grande importanza nell’ambito di ogni programma di follow up in corso di terapia per patologie prostatiche accertate in funzione della ripetibilità delle misurazioni44 .
Anche la TRUS è impiegata per la misurazione dei diametri e volume prostatici e i risultati si sono dimostrati accurati17,52.
