La Sepsi

SIRS (Sistemic Infiammatory Responce Syndrom)

1)FR > di 20 (o PaCO2 < 30 in asenza di acidosi metabolica) 2)FC > 90

3)TC < 35 o > 38

4)GB < 4000 o > 10000 o forme immature > 10%

SIRS

(Sistemic Infiammatory Responce Syndrom)

1)FR > di 20 (o PaCO2 < 30 in asenza di acidosi metabolica) 2)FC > 90

3)TC < 35 o > 38

4)GB < 4000 o > 10000 o forme immature > 10%

CARS (Compensatory Anti-inflammatory Responce Syndrom)

• È una SIRS con prevalenza di citochine anti-infiammatorie

MARS (Mista)

CARS (Compensatory Anti-inflammatory Responce Syndrom)

• È una SIRS con prevalenza di citochine anti-infiammatorie

MARS (Mista)

SEPSI GRAVE

SEPSI + ALMENO UN INSUFFICIENZA D'ORGANO (SOFA) 1)POLMONE: Indice di Horowitz PaO2/FiO2 <400

2)CARDIO-CIRCOLATORIO: PAS<90 non responsiva a liquidi . 3)RENE: Creatinina >2 o diuresi oraria < 0.5 ml/kg/h

4)FEGATO: Bilirubina > 2 5)EMATOLOGICO:  PLT

6)SNC: comparsa di alterazioni della coscienza (GCS < 13-14)

SEPSI GRAVE

SEPSI + ALMENO UN INSUFFICIENZA D'ORGANO (SOFA) 1)POLMONE: Indice di Horowitz PaO2/FiO2 <400

2)CARDIO-CIRCOLATORIO: PAS<90 non responsiva a liquidi . 3)RENE: Creatinina >2 o diuresi oraria < 0.5 ml/kg/h

4)FEGATO: Bilirubina > 2 5)EMATOLOGICO:  PLT

6)SNC: comparsa di alterazioni della coscienza (GCS < 13-14)

SEPSI

SIRS + infezione

SEPSI

SIRS + infezione

SHOCK SETTICO

SEPSI GRAVE + Ipotensione non responsiva a fluidi e amine.

SHOCK SETTICO

SEPSI GRAVE + Ipotensione non responsiva a fluidi e amine.

MODS-MOF

Insufficienza multi-organica

MODS-MOF

10° causa di morte nel mondo occidentale

2° causa di morte in Terapia Intensiva

Riduce la qualità della vita dei sopravvissuti

Costo complessivo di circa 17 miliardi di

dollari all’anno nei soli Stati Uniti

0 5 10 15 20 25 30 1979 2000 M o rt al it à (% ) 0 50 100 150 200 250 1979 2000 Incidenza Mortalità C as i/1 00 .0 00 a b it an ti (Martin GS et al 2003) (Martin GS et al 2003)

INFEZIONE

TEORIA DEL VILLO (Traslocazione batterica)

Decapitazione villi intestinali  accesso dei batteri riassorbiti

dal circolo linfatico (colonizzazione polmone) e dal circolo

portale (colonizzazione del fegato  contatto con le c. di

Kuppfler con loro attivazione  cascata delle citochine)

TEORIA DEL VILLO

(Traslocazione batterica)

Decapitazione villi intestinali  accesso dei batteri riassorbiti

dal

circolo linfatico

(colonizzazione polmone) e dal

circolo

portale

(colonizzazione del fegato  contatto con le c. di

Kuppfler con loro attivazione  cascata delle citochine)

FISIOPATOGENESI DELLO SHOCKFISIOPATOGENESI DELLO SHOCK

Decontaminazione selettiva del tubo digerente Nutrizione enterale precoce

Attivazione del complemento (via alternativa) Mediatori Danno endoteliale BATT ERE TNF IL1 IL6 IL8 PAF TN F IL1 IL6 IL8 PA F T N F IL 1 6_IL 8_IL AP F LINFOCITI TNK PLT aggregazione TNF IL1 IL6_IL8 PAF PMN PMN PMN Adesione endoteliale Diapedesi Secrezione / Degranulazione (Proteasi; Xox) Aggegano MACROFAGO / MONOCITA 1 2 MIF (migration Inibition Factor) Ipotalamo Ipofisi S te ro id i Inibizione infiammazzione Corticale Aumento permeabilità Occlusione microcircolo(PMN) 3 LATE INFLAMMATORY REACTION RAPID INFLAMMATORY REACTION

PMN:

Adesione endoteliale, poi migrazione poi secerezione (radicali liberi,

elastasi, mieloperossidasi)  danno tissutale.

Attivano la produzione epatica di proteine della fase acuta (alfa1

antitripsina; Proteina C reattiva; C4d Binding Protein; Iperespressione del

Fibrinogeno)

Attivano ipotalamo ed ipofisi

  ACTH  surrenale che fa cortisone

(regolando in basso la risposta infiammatoria).

Attivano anche i linfociti T NK che producono IFN gamma che riattiva il

macrofago.

Si formano aggregati di PMN che vanno ad occludere il microcircolo

Attivano anche le cellule endoteliali e la via estrinseca della

coagulazione. Le cell endoteliali danneggiate reclutano e attivano sia dei

Marofagi che dei PMN. Liberano inoltre sostanze vasodilatanti NO,

PGE2, Endotelina.  RUOLO CENTALE DELL'ENDOTELO

Attività antifibrinolitica

PMN:

Adesione endoteliale, poi migrazione poi secerezione (radicali liberi,

elastasi, mieloperossidasi)  danno tissutale.

Attivano la produzione epatica di

proteine della fase acuta (alfa1

antitripsina; Proteina C reattiva; C4d Binding Protein; Iperespressione del

Fibrinogeno)

Attivano ipotalamo ed ipofisi

  ACTH  surrenale che fa cortisone

(regolando in basso la risposta infiammatoria

).

Attivano anche i linfociti T NK che producono IFN gamma che riattiva il

macrofago.

Si formano aggregati di PMN che vanno ad occludere il microcircolo

Attivano anche le cellule endoteliali e la via estrinseca della

coagulazione. Le cell endoteliali danneggiate reclutano e attivano sia dei

Marofagi che dei

PMN. Liberano inoltre

sostanze vasodilatanti NO,

PGE2, Endotelina.  RUOLO CENTALE DELL'ENDOTELO

Attività antifibrinolitica

ATTIVAZIONE DELLA COAGULAZIONE NELLA SEPSI

- Porta alla trombosi del microcircolo di tutti gli organi (base della MOF)

- Contemporanea attivazione della fibrinolisi con consumo dei fattori della

coagulazione e delle piastrine (base della CID)

ATTIVAZIONE DELLA COAGULAZIONE NELLA SEPSI

- Porta alla trombosi del microcircolo di tutti gli organi (base della MOF)

- Contemporanea attivazione della fibrinolisi con consumo dei fattori della

coagulazione e delle piastrine (base della CID)

FISIOPATOGENESI DELLO SHOCKFISIOPATOGENESI DELLO SHOCK

CID

CID

Etiologia

Sepsi; Trauma; Cancro; Compliazioni Ostetriche; Reazioni a ossine (es vipera e droghe); Disordini immunologici (Trapianti e anemie emolitiche da trasfusioni)

 Patogenesi

 coagulazine x:

1.Inibizione della anti-coagulazione 2.Attivazione via intrinseca

3.Attivazione via estrinseca

 fibrinolisi x

1.Attivazione PAI-1

Etiologia

Sepsi; Trauma; Cancro; Compliazioni Ostetriche; Reazioni a ossine (es vipera e droghe); Disordini immunologici (Trapianti e anemie emolitiche da trasfusioni)

 Patogenesi

 coagulazine x:

1.Inibizione della anti-coagulazione 2.Attivazione via intrinseca

3.Attivazione via estrinseca

 fibrinolisi x

 Clinica

 Emorragie (consumo PLT e fattori della coagulazione)  Diagnosi

 Malattia sottostante compatibile; PLT; PTT; Attività; D-Dimeri ; ATIII; Fibrinogeno ; F1+2 ; TAT 

 Terapia

 Eparina, Plasma, PLT, ATIII (migliora la prognosi nei pz che non assumono eparina), Prot C attiva ricombinante.

 Clinica

 Emorragie (consumo PLT e fattori della coagulazione)  Diagnosi

 Malattia sottostante compatibile; PLT; PTT; Attività; D-Dimeri ; ATIII; Fibrinogeno ; F1+2 ; TAT 

 Terapia

 Eparina, Plasma, PLT, ATIII (migliora la prognosi nei pz che non assumono eparina), Prot C attiva ricombinante.

FISIOPATOGENESI DELLO SHOCK

FISIOPATOGENESI DELLO SHOCK

CID

CID

CIRCOLO VIZIOSO

La coagulazione riattiva l'infiammazione (bradichinina, PAF ed Hist )  gli inibitori della coagulazione hanno un effetto anti-infiammatorio.

CIRCOLO VIZIOSO

La coagulazione riattiva l'infiammazione (bradichinina, PAF ed Hist )  gli inibitori della coagulazione hanno un effetto anti-infiammatorio.

1.

1.

PRECOCITA’ DI INTERVENTO!!!!

PRECOCITA’ DI INTERVENTO!!!!

2.

Supporto alle funzioni vitali e d’organo

 Early Goal Directed Therapy

3.

Antibioticoterapia (empirica



specifica)

4.

Terapia “specifica “

 Farmaci agenti sul microcircolo (proteina C attivata)

 Immunoglobuline

 Antimediatori

4.

Altre terapie

 Controllo intensivo della glicemia

 Cortisonici a basse dosi

X

X

SHOCK  DO2 (SAT%, Hb, CO)

SVR  ipovolemia relativa  CO

 funzione di pompa cardiaca  CO

IpoO2 SAT%

Trombosi del microcircolo   CO distrettuale

SHOCK  DO2 (SAT%, Hb, CO)

SVR  ipovolemia relativa  CO

 funzione di pompa cardiaca  CO

IpoO2 SAT%

DO2

DO2

Shift anaerobio

Shift anaerobio

VO2

VO2

CO

SaO2

Hb

SVO2

VO2

IN

_OUT

Early Goal Directed Therapy

Liquidi Amine

Liquidi

RAGGIUNGIMENTO DEI VALORI SOVRAMMASSIMALI di

DO2

Ha un senso se fatto nelle prime 6 h dall'arrivo in DEA

Rivers: SVO2>70%, HCT>30; Hb>9; PVC>12

RAGGIUNGIMENTO DEI VALORI SOVRAMMASSIMALI di

DO2

Ha un senso se fatto nelle prime 6 h dall'arrivo in DEA

Rivers: SVO2>70%, HCT>30; Hb>9; PVC>12

ODDS RATIO (IC 95%) p

Lattati (mmol/L) 1,4 (1,1-1,8) 0,0032

BPCO 8,9 (1,5-52,5) 0,0149

NPPV 30,2 (1,4-649,4) 0,0296

Punteggio SOFA 1,3 (1,0-1,6) 0,0368

Variabili escluse dal modello: CID; sO2; IRA; Ipossia tissutale; APTT. BPCO: broncopneumopatia cronico-ostruttiva; NPPV: Non-invasive Positive Pression Ventilation.

ODDS RATIO (IC 95%) p Terapia insulinica domiciliare

(Si/No) 0,02 (0,02-0,31) 0,0037

Età (anni) 1,1 (1,02-1,11) 0,0062 Insufficienza renale acuta 24,6 (2,11-286,38) 0,0105 Lattati (mMol/l) 1,2 (1,03-1,39) 0,0175

Variabili escluse dal modello: Diabete; pH; punteggio SOFA; Procedure a rischio pre-DEA; Ipossia tissutale.

1. Sospetta infezione 2. 2/4 parametri di sepsi

3. PAS<90 (dopo bolo) / Lac> 4.0 ATTIVAZIONE

SEPSIS TEAM

Prot C att Steroids

Colture Ab-terapia