Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Direttore Prof. Corrado Blandizzi
CORSO DI LAUREA IN SCIENZE E TECNICHE DELLE ATTIVITA’
MOTORIE PREVENTIVE E ADATTATE
Presidente: Prof. Fabio Galetta
L’organizzazione dei percorsi AFA all’interno
dell’Azienda Usl Toscana nord ovest: ruolo del
laureato magistrale in Scienze e Tecniche delle Attività
Motorie Preventive e Adattate
RELATORE
Prof. Fabio Galetta
CANDIDATO
Laura Banducci
3
Introduzione ... 6
1.
Il progetto AFA in Toscana: dalla nascita ad oggi ... 7
1.1. L’invecchiamento fisiologico ... 7
1.2. I benefici dell’attività fisica nei soggetti anziani ... 10
1.3. La sedentarietà: un fattore di rischio da contrastare ... 15
1.4. Il progetto della regione Toscana per l’Attività Fisica Adattata ... 20
1.4.1. Che cos’è l’Attività Fisica Adattata – AFA ... 20
1.4.2. L’evoluzione del progetto AFA ... 20
1.4.3. Il protocollo di esercizi attuale, la Delibera 1418 del 27/12/2016 ... 31
2.
L’esperienza pratica: un ruolo che il laureato magistrale
in Scienze e Tecniche delle Attività Motorie Preventive e
Adattate potrebbe avere nella gestione e nella supervisione
dei percorsi AFA ... 39
2.1. Chi è il laureato magistrale in Scienze e Tecniche delle Attività Motorie Preventive e Adattate ... 39
2.2. Il ruolo del laureato magistrale all’interno dei percorsi AFA ... 40
3.
Lo scopo dell’esperienza svolta nell’ ambito territoriale di
Lucca dell’Azienda Usl Toscana nord ovest ... 42
4.
Materiali e metodi ... 43
4.1. Le strutture e i soggetti coinvolti nella valutazione dei corsi AFA ... 43
4.2. Le schede di valutazione ... 46
4
5.1. La valutazione dell’organizzazione e dell’ambiente in cui vengono svolti i corsi AFA 50
5.2. La valutazione delle attività svolte dagli operatori che gestiscono il corso ... 52
5.2.1. La valutazione degli esercizi proposti dagli istruttori ... 54
5.3. La valutazione dei soggetti che partecipano al corso ... 56
6.
Discussione ... 57
7.
Conclusioni ... 62
Bibliografia ... 65
6
Introduzione
L’avanzare dell’età provoca nel nostro organismo cambiamenti fisiologici sia a livello anatomico che funzionale ed espone il soggetto all’insorgenza di malattie, ad un declino cognitivo e ad un maggior rischio di cadute. Evidenze scientifiche riportano che un’attività fisica svolta regolarmente, giochi un ruolo chiave come fattore protettivo nei confronti dei diversi organi, apparati e potenziali patologie ad essi connesse.
Ogni Stato- sulla base delle WHO Global Recommendations on Physical
Activity for Health- attua programmi specifici rivolti alla salute e al
benessere di ogni persona. In molte città italiane, per far fronte a queste necessità, sono stati attivati programmi preventivi basati sull’attività fisica adattata (AFA).
Per AFA s’intende un’attività fisica, non sanitaria, svolta in gruppo, in luoghi di socializzazione (palestre e piscine) che prevede programmi di esercizi in grado di assicurare effetti in termini di benessere psicofisico, sia in persone sane sia in soggetti con ridotta capacità motoria legata all’età. La tesi ripercorre l’evoluzione nel tempo dell’attività fisica adattata e i suoi protocolli di esercizio. L’idea di questo lavoro nasce dal voler far conoscere l’organizzazione del progetto e dei percorsi AFA attualmente proposti dall’azienda Usl Toscana nord ovest. Tale attività rientra tra le misure preventive di un corretto stile di vita: infatti il Servizio Sanitario Regionale si impegna a promuovere tale attività in modo da facilitarne la diffusione tra la popolazione che può trarne beneficio.
Lo scopo di questa tesi è mettere in luce il ruolo del laureato magistrale in Scienze e Tecniche delle Attività Motorie Preventive e Adattate che, attraverso un’esperienza pratica, ha il compito di valutare il progetto e l’attività dei percorsi AFA svolti sul territorio della zona di Lucca.
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1.
Il progetto AFA in Toscana: dalla nascita ad oggi
1.1. L’invecchiamento fisiologico
“L’invecchiamento fisiologico può esser definito come un processo in cui si verificano una lenta e progressiva riduzione dei meccanismi omeostatici (cioè la capacità di regolare l’ambiente interno), di adattamento all’ambiente esterno e delle riserve funzionali con alterazioni età dipendenti delle capacità psico-fisiche dell’individuo.”
In tutti i soggetti, con l’aumentare dell’età, si assiste ad un processo che porta a cambiamenti anatomo-strutturali a carico dei diversi tessuti che modificano la morfologia, la struttura e la funzionalità di organi, sistemi e apparati.
La classificazione delle età ci permette di parlare d’invecchiamento quando una persona supera i 65 anni di età, da qui è difficile distinguere le modalità con cui ogni soggetto è arrivato all’età senile da quelli che sono i segni e i sintomi della malattia incipiente.
A tal proposito sono state distinte tre tipologie di invecchiamento:
associato a malattia,
invecchiamento comune,
invecchiamento di successo (in cui lo stato del soggetto anziano differisce poco da quello del soggetto adulto).
Nel corso degli anni ci sono state numerose ipotesi per spiegare la fisiologia dell’invecchiamento, ma è stato osservato che i soggetti invecchiano a velocità diverse anche nell’ambito dello stesso Stato, della stessa classe socio-economica e con la stessa attività lavorativa.
L’invecchiamento conduce ad una riduzione della capacità dell’individuo di reagire a differenti situazioni e stimoli.
Da un punto di vista fisiologico, l’invecchiamento si accompagna ad un progressivo deterioramento della funzione dei vari tessuti, organi ed
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apparati. Di seguito descriveremo brevemente le modificazioni a carico dell’organismo durante il processo d’invecchiamento.
A livello cardiovascolare, per effetto della riduzione della massima frequenza cardiaca e della gittata sistolica, si assiste ad una progressiva diminuzione della massima portata cardiaca. Sotto il punto di vista vascolare si ha un ispessimento e un indurimento della parete dei vasi arteriosi, che porta ad una riduzione della compliance e della capacità di vasodilatazione e un conseguente aumento delle resistenze periferiche e della pressione arteriosa.
L’invecchiamento a livello respiratorio comporta modificazioni strutturali e funzionali sia a livello meccanico sia a livello muscolare. La riduzione della massima ventilazione polmonare è causata da una riduzione della forza e della resistenza dei muscoli respiratori, da un irrigidimento della gabbia toracica e da una diminuzione del ritorno elastico polmonare.
Si assiste, inoltre, alla riduzione della superficie alveolo-capillare che conduce ad una minor efficienza degli scambi gassosi.
A livello muscolare, con l’avanzare dell’età, si assiste ad un fenomeno chiamato sarcopenia. La riduzione della massa muscolare, legata principalmente ad una riduzione del diametro delle fibre (ipotrofia), viene accompagnata dalla riduzione nel numero di fibre muscolari, tale processo prende, appunto, il nome di sarcopenia.
La massa muscolare viene così sostituita da tessuto connettivo e da tessuto adiposo portando come conseguenza finale una riduzione della forza e della resistenza muscolare.
L’avanzare dell’età provoca a livello osseo la perdita di massa ossea corticale, mentre a livello articolare la secrezione di liquido sinoviale si riduce, il tessuto fibroso della capsula e dei legamenti subiscono una perdita di elasticità causata da alterazioni delle fibre collagene, sostituite da pseudoelastina e cellulosa.
Questo deterioramento a livello osteoarticolare conduce ad un’aumentata fragilità, essa può essere aggravata da fenomeni di tipo artrosico e
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dall’instaurarsi di uno stato osteoporotico che conducono il soggetto ad una riduzione della mobilità articolare ed una maggiore esposizione alle fratture.
Il processo d’invecchiamento è accompagnato da modificazioni morfo-funzionali dei differenti tessuti, organi e apparati. Tali modificazioni, in concomitanza con eventuali patologie croniche, conducono ad una progressiva riduzione dell’autonomia del soggetto e ad un peggioramento della qualità della vita.
Indubbiamente, abitudini e stili di vita errati influenzano negativamente lo stato di salute dei soggetti, in particolare l’uso e l’abuso di alcool e fumo, consumi alimentari squilibrati sia dal punto di vista quantitativo ( eccessiva assunzione di calorie) che qualitativo (eccessiva introduzione di cibi “spazzatura”) e la sedentarietà determinano una maggior esposizione a patologie cronico-degenerative, in particolare di natura cardiovascolare e neoplastica.
Se, da un lato, il processo di invecchiamento risulta inevitabile in quanto scritto nel genoma di ognuno di noi, dall’altro è possibile attenuarne o ritardarne le manifestazioni attraverso l’adozione di corrette abitudini di vita, quali, ad esempio, l’astensione dal fumo ed il mantenimento/raggiungimento di un livello di attività fisica adeguato.
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1.2. I benefici dell’attività fisica nei soggetti anziani
E’ ampiamente dimostrato che promuovere uno stile di vita sano regolarizzato da attività fisica crei beneficio allo stato di salute del soggetto che ne pratica (American College of Sports Medicine Position Stand, 1998; Haskell et al., 2007).
L’attività fisica svolta regolarmente rappresenta un fattore di protezione contro l’invecchiamento e inoltre, l’esercizio fisico può svolgere una funzione positiva nei soggetti anziani affetti da patologie croniche.
Uno dei più importanti studi che si è occupato della possibile relazione tra attività fisica regolare e longevità è stato condotto su ex-alunni del College di Harvard. Lo studio ha dimostrato che nei soggetti fisicamente attivi, rispetto ai sedentari, vi è una riduzione del rischio di morte per ogni causa. Inoltre, la ricerca ha dimostrato che per ottenere una riduzione della mortalità del 20% è necessaria un’intensità di esercizio pari a 30 minuti al giorno, per 4-5 giorni a settimana. Intensità inferiori non sono sufficienti a garantire effetti significativi (Paffenbarger, & Lee, 2000).
Studi successivi hanno dimostrato che un elevato livello di attività fisica e di efficienza fisica durante tutto l’arco della vita garantiscono un buono stato di salute e longevità (Blair et al., 1995; Sandvik et al., 1993).
La letteratura raccolta ci fa capire come l’esercizio fisico sia in grado di migliorare la qualità di vita dei soggetti, tanto da essere evidenziata, negli ultimi anni, come strumento per intervenire in modo attivo senza elevati costi economici.
Adesso verranno brevemente indagati i processi attraverso i quali una regolare e continuata attività fisica sia in grado di rallentare i processi fisiologici dell’invecchiamento e di migliorare le condizioni di salute del soggetto anziano.
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I benefici dell’attività fisica sulla composizione corporea e sull’apparato locomotore
L’attività fisica contrasta l’aumento del tessuto adiposo rispetto alla sola dieta sana ed equilibrata, infatti se adeguatamente combinate una corretta alimentazione e l’esercizio fisico svolgono un’azione che produce un miglioramento muscolare contrastando la riduzione dei proteoglicani tendinei e articolari e migliorando la densità ossea.
A favore di una prevenzione delle patologie legate all’aumento di peso, come l’obesità e il diabete di tipo 2, risulta significativo effettuare un’attività fisica svolta costantemente nel tempo.
L’attività fisica riduce, inoltre, la sarcopenia e l’atrofia muscolare, infatti risultati di studi relativi all’allenamento finalizzato al potenziamento in soggetti anziani hanno mostrato un incremento della massa, della forza e della resistenza muscolare alla fatica.
I benefici dell’attività fisica sulla funzione respiratoria
La funzione respiratoria nel soggetto anziano si modifica poco, sia con l’esercizio fisico aerobico, sia con specifici esercizi di respirazione, perché nessuno dei due ha un’importante influenza sui volumi polmonari statici e dinamici.
I fattori che intervengono a determinare tali parametri sono: il fumo, le allergie, le infezioni respiratorie e le patologie tipiche dell’apparato respiratorio come asma e BPCO. Il soggetto con tali problematiche può intervenire su questi fattori attraverso specifiche terapie ma l’esercizio fisico non ha effetti dimostrati.
Si possono comunque individuare altri benefici dell’attività fisica a livello dell’apparato respiratorio, essa infatti:
• Abbassa la frequenza respiratoria; • Aumenta la capacità vitale;
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• Aumenta la capacità di trasporto del sangue, che a sua volta porta ad un’ottima utilizzazione dell’ossigeno nei tessuti;
• Migliora la mobilità della gabbia toracica • Potenzia l’apparato muscolare respiratorio.
I benefici dell’attività fisica sull’apparato cardiocircolatorio
Evidenze scientifiche riportano gli effetti positivi dell’attività fisica sull’apparato cardiovascolare: lo sport, condotto in maniera costante e con intensità lieve/moderata, è in grado di ridurre la morbilità e la mortalità connesse alle malattie cardiovascolari e migliorare le prestazioni fisiche e la qualità di vita di chi lo pratica.
L’esercizio fisico regolare di tipo aerobico è in grado di ridurre in modo significativo molti dei principali fattori di rischio delle patologie cardiovascolari, quali gli elevati livelli di colesterolo, il sovrappeso, il diabete. Per questi motivi, in ambito cardiovascolare, lo sport può avere effetto terapeutico.
Abbiamo appena parlato delle modificazioni dell’apparato respiratorio nel soggetto anziano e abbiamo capito come l’attività fisica abbia un effetto poco significativo sulla funzione respiratoria.
L’apparato respiratorio nel soggetto anziano è raramente un fattore limitante nel trasporto di ossigeno e l’attività fisica ha un effetto molto blando sulla funzione respiratoria, allora ogni aumento del trasporto di ossigeno deve derivare da un aumento della FC massima e/o della gittata sistolica, con conseguente aumento della portata cardiaca.
Un’attività di tipo aerobico è capace di indurre tali modifiche a livello cardiaco: l’allenamento viene svolto su frequenze cardiache medie, durature in termini di tempo e leggermente più alte in termini di forza, calcolate basandosi sulla frequenza cardiaca teorica massima e sulla percentuale di ossigeno consumato.
Di seguito vengono riportate brevemente le principali modificazioni cardiocircolatorie indotte dall’attività fisica nel soggetto anziano.
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• La diminuzione della FC massima;
• La scarsa modificazione della FC a riposo in risposta ad un esercizio fisico moderato ( a differenza dei ragazzi giovani);
Come abbiamo già detto l’attività fisica rappresenta un’importante fattore per la prevenzione delle patologie cardiovascolari, però essa rappresenta un’arma a doppio taglio in alcune tipologie di soggetti.
Ci sono alcune controindicazioni all’attività fisica nell’anziano come la presenza di insufficienza cardiaca, di disturbi metabolici, di limitazioni della locomozione e del movimento e di deficit immunitari.
Un’attività caratterizzata da un elevato impegno a carico del sistema cardiovascolare, può essere spesso responsabile di un’evoluzione sfavorevole del quadro clinico di alcune cardiopatie, innescando eventi acuti come l’infarto miocardico, l’angina pectoris, le aritmie e la morte improvvisa. Per evitare ciò occorre stratificare nei pazienti cardiopatici il rischio associato alla pratica di un’attività fisica, attivando gli interventi terapeutici eventualmente necessari come il monitoraggio dei parametri e la successiva correzione dell’allenamento svolto. Nei soggetti cardiopatici, un’attività fisica corretta e adeguatamente monitorata è un ottimo protocollo di riabilitazione cardiaca i cui obiettivi fondamentali sono l’aumento della capacità funzionale cardio-vascolare, l’aumento della qualità della vita, la modificazione dei fattori di rischio cardio-vascolari, la riduzione della mortalità e morbilità e soprattutto un beneficio in termini di costi di gestione.
I benefici dell’attività fisica sulle funzioni cerebrali
Abbiamo già parlato di come l’esercizio fisico costituisca un fattore importante per il benessere psico-fisico dei soggetti che ne praticano, rispetto ai soggetti sedentari.
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Il declino cognitivo riscontrato nei soggetti anziani è praticamente inevitabile, ma buona parte, tuttavia, è ascrivibile all’adozione e di uno stile di vita sedentario.
Ancora una volta l’attività fisica, o la sua assenza, può modificare in modo sostanziale qualità e aspettative di vita. Gli anziani fisicamente attivi presentano livelli di funzionalità più elevati rispetto ai coetanei sedentari e il declino funzionale età-correlato si riduce sino al 50% in coloro che sono fisicamente attivi.
I soggetti anziani che praticano attività motoria migliorano le loro funzioni cerebrali e cognitive principalmente a causa di quattro fattori:
• Aumento del flusso sanguigno al cervello, quindi aumento della vascolarizzazione e dei capillari, sia del numero delle connessioni delle sinapsi neuronali;
• Un aumento della neuro-genesi in quanto influenza le proteine che stimolano la crescita neuronale, in maniera prominente il fattore neuro-trofico dell’ippocampo, area centrale per l’apprendimento e per la memoria;
• Aumento del numero dei neurotrasmettitori rilasciati e delle loro capacità;
• Migliore efficienza neuronale.
Tali modificazioni fisiologiche vengono riscontrate a livello del sistema nervoso centrale tramite un miglioramento generale dei tempi di reazione, un miglioramento dell’equilibrio, del controllo posturale e una riduzione dell’ansia e della depressione.
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1.3. La sedentarietà: un fattore di rischio da contrastare
Abbiamo visto come una regolare e continuata attività fisica svolga dimostrati effetti benefici sul nostro organismo.
Purtroppo, negli ultimi anni, si è visto prevalere uno dei fattori di rischio più pericolosi per la nostra salute: la sedentarietà.
Il Report of the Surgeon General dell’US Department of Health and Human Services, nel 1996, ha definito la sedentarietà come una minaccia per la nostra salute, tanto da far aggiungere l’inattività fisica alla lista dei fattori di rischio prevenibili per alcune tra le più comuni patologie cardiovascolari, per il rischio di obesità e per le dislipidemie.
La sedentarietà viene classificata come quarto fattore di rischio in termini di mortalità dopo l’ipertensione (13% dei decessi), il fumo (9%) e l’alta concentrazione di glucosio nel sangue (6%), proprio perché causa ogni anno circa 3,2 milioni di decessi: l’inattività fisica è responsabile di circa il 30% delle malattie cardiache, del 27% del diabete e del 23% dei tumori di seno e colon. Nonostante le percentuali siano abbastanza preoccupanti, secondo alcune stime circa il 60% della popolazione mondiale non raggiunge livelli di attività fisica minimi indispensabili per la salute.
Anche nel nostro Paese la situazione non appare tanto diversa, poiché oltre il 40% degli Italiani è sedentario, e la quota più bassa di attività si riscontra tra gli ultra sessantacinquenni, che rappresentano la categoria più a rischio per lo sviluppo di malattie croniche non trasmissibili, demenze senili e disabilità.
Nel 2002, l’OMS dichiara l’inattività fisica come campanello di allarme per lo stato di salute, in quanto è causa di 2 milioni di decessi all’anno.
“Gli stili di vita sedentari aumentano tutte le cause della mortalità, raddoppiano il rischio di malattie cardiovascolari, diabete e obesità e aumentano i rischi di cancro del colon, pressione alta, osteoporosi, disturbi lipidici, depressione e ansia. Secondo l'OMS, il 60-85% delle persone del mondo, sia dai paesi sviluppati che dai paesi in via di sviluppo, conduce gli
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stili di vita sedentari, rendendolo uno dei problemi più gravi ma ancora insufficienti per la salute pubblica del nostro tempo.”(WHO, 2002).
Tra il 2010 e il 2013 l’Istituto Superiore di Sanità ha riscontrato che su un campione di popolazione di età compresa fra i 18 e i 69 anni, circa il 31% è considerato completamente sedentario e non svolge alcuna attività fisica nel tempo libero, neanche di moderata entità, e tra questi quelli più sedentari sono risultati gli anziani fra i 50-69 anni (34%), le donne (32%), le persone con molte difficoltà economiche (40%) e i meno istruiti (40%). Tra tutti i soggetti presi in esame il 36% può essere considerato parzialmente attivo, cioè non svolge un lavoro pesante, ma fa qualche attività fisica nel tempo libero, senza però raggiungere i livelli raccomandati, e solo il 33% può essere considerato veramente attivo perché svolge almeno 30 minuti di attività fisica moderata per almeno 5 gironi alla settimana, oppure una attività intensa per più di 20 minuti e almeno 3 giorni alla settimana.
Evidenze scientifiche dimostrano che la sedentarietà espone ad un maggior rischio di sviluppare ipertensione arteriosa, di aumentare l’indice di massa corporea e del diabete di tipo II, si associa inoltre ad un peggioramento del tono neurovegetativo (Hagberg, Park, & Brown, 2000; Kokkinos et al., 1995; Wagner et al., 2001).
Altri studi dimostrano che uno stile di vita sedentario rappresenti la causa di morte di quasi il 30% di tutte le morti per malattia cardiaca, cancro del colon e diabete (Leitzmann et al., 1999; Martínez et al., 1999).
Uno studio del 2002 dimostra come alcune settimane di inattività fisica siano sufficienti ad alterare in maniera significativa la funzione endoteliale e l’attività enzimatica responsabile dello stress ossidativo, fattori della patogenesi dell’aterosclerosi (Wannamethee et al., 2002).
La sedentarietà, inoltre, conduce facilmente a sviluppare ansia e depressione come dimostrano altri due studi (Strawbridge, Deleger, Roberts, & Kaplan, 2002; Zhai, Zhang, & Zhang, 2015).
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Nel libro “Metodologia e didattica delle attività fisiche adattate (AFA)” di C. Macchi e F. Benvenuti, la sedentarietà viene identificata come iniziatrice di un circolo vizioso che conduce alla disabilità: “E’ stato
dimostrato infatti che in molte malattie croniche il processo disabilitante è aggravato dall’effetto additivo della sedentarietà che è causa di nuove menomazioni, limitazioni funzionali e ulteriore disabilità.”
Come illustra la figura, la sedentarietà è un fenomeno che oltre ad aggravare altre patologie, come abbiamo descritto precedentemente, è un fenomeno caratterizzato da depressione, perdita di motivazione, perdita di relazioni sociali e familiari.
Uno stile di vita sedentario conduce a menomazioni, portando il soggetto ad un aggravamento delle condizioni tipiche del processo d’invecchiamento quali: sarcopenia, alterata flessibilità articolare, decondizionamento cardiovascolare, osteoporosi.
Tali menomazioni conducono il soggetto ad avere maggiori limitazioni funzionali quali: cammino ed equilibrio difficoltosi, ridotta resistenza allo sforzo, alterata destrezza manuale.
Figura 1. Tratta dal libro “Metodologia e didattica delle attività
fisiche adattate (AFA)”di C. Macchi e F. Benve nuti, illustra l’instaurarsi del circolo vizioso legato alla sedentarietà .
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Le limitazioni funzionali conducono il soggetto anziano alla disabilità, cioè alla incapacità o la difficoltà a compiere le attività della vita quotidiana necessarie per l’autonomia in casa o fuori casa.
Questo circolo vizioso può essere modificato, in quanto “In letteratura, una
sufficiente quantità di dati, dimostra come questo circolo vizioso possa essere corretto attraverso l’utilizzo di adeguati programmi di attività fisica regolare e continuata nel tempo”
L’attività fisica diventa l’elemento chiave per correggere tale circolo come dimostrano queste due pubblicazioni riportate all’interno del libro sopracitato: “Durstine JL and Moore GE - ACSM's Exercise management
for persons with chronic diseases and disabilities. Champaign: Human Kinetics, 2002” e “Sherril C.- Adapted physical activity, recreation, and sport: cross-disciplinary and lifespan. Madison WI: Brown and Benchmark, 1998”.
In tali pubblicazioni si parla di un’attività fisica standardizzata, regolare e continuata nel tempo affinché apporti i benefici riconosciuti dall’attività fisica.
La regione Toscana, tenuto conto dell’evidenze scientifiche, ha introdotto attraverso la delibera Regionale del 2005 l’Attività Fisica Adattata.
L’immagine sottostante individua come modificando lo stile di vita del soggetto con un programma di “Attività fisica adattata - AFA” si possa interrompere il circolo vizioso.
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Nel prossimo capitolo verrà descritta l’evoluzione che il progetto AFA ha avuto nel tempo, ripercorrendo le Delibere che hanno portato tale attività sul territorio fino ai protocolli attuali.
Figura 2. Tratta dal libro “Metodologia e didattica delle attività
fisiche adattate (AFA)”di C. Macchi e F. Benve nuti, illustra come potrebbe essere interrotto il circolo vizioso creato dalla
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1.4. Il progetto della regione Toscana per l’Attività Fisica
Adattata
1.4.1. Che cos’è l’Attività Fisica Adattata – AFA
L’Attività Fisica Adattata, o AFA, è un’attività fisica, non sanitaria, svolta in gruppo, predisposta per soggetti con ridotta capacità motoria legata all’età e a causa di patologie croniche. Tale progetto è finalizzato all’acquisizione di uno stile di vita sano necessario per la prevenzione secondaria e terziaria della disabilità.
I Piani Sanitari Nazionali e il Servizio Sanitario Regionale individuano come obiettivo primario la promozione e l’educazione ad un’attività fisica regolare in tutta la popolazione ed in particolar modo nei soggetti anziani. L’AFA non è un’attività riabilitativa, ma interviene nella fase cronico/stabilizzata delle patologie. Come già illustrato precedentemente, essa, se continuata nel tempo, permette l’interruzione del circolo vizioso caratterizzato da sedentarietà-menomazioni-limitazioni funzionali-disabilità (Singh, 2002).
L’AFA nasce in Toscana nel 2005 nell’USL11 di Empoli, iniziatore del progetto è il Prof. Francesco Benvenuti, ex Direttore del Dipartimento Fragilità di Empoli.
Nel prossimo capitolo verrà illustrata l’evoluzione che il progetto AFA ha avuto nel tempo.
1.4.2. L’evoluzione del progetto AFA
La Delibera 595/05
L’AFA viene istituita in Toscana con la Delibera 595/05. Tale delibera è il provvedimento di attuazione delle disposizioni per la
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definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) ed ha lo scopo di regolamentare le attività ambulatoriali di riabilitazione, individuando tre percorsi assistenziali:
1. Percorso assistenziale per sindromi algiche da ipomobilità; 2. Percorso assistenziale di medicina fisica;
3. Percorso assistenziale ambulatoriale di riabilitazione.
Il primo percorso individua l’attività motoria o fisica adattata, come alternativa di presa in carico per sindromi algiche da ipomobilità:
“Sono definite come sindromi algiche da ipomobilità le condizioni di artrosi con disturbo algofunzionale ed altre artropatie non specificate con disturbo algofunzionale caratterizzate da un andamento cronicizzante e con un bisogno di adattamento del proprio stile di vita. Per tali condizioni si ritengono appropriati programmi di attività motoria anche di tipo modificato e di gruppo, non necessariamente sanitari, che rientrano nel campo della educazione alla salute e della promozione di stili di vita corretti (igiene motoria e posturale fitness adattato).
Tali programmi dovranno essere organizzati e resi accessibili su tutto il territorio regionale e previsti nell’ambito dei piani integrati di salute. Sono attori privilegiati del percorso:
La medicina generale nei momenti specifici di educazione alla salute
con indicazioni di igiene motoria e posturale da far gestire come self management;
Le risorse presenti nelle comunità locali nella capacità di gestire
attività motorie non sanitarie dedicate a soggetti con uno stato di salute compatibile con l’età ma con un bisogno di proposte motorie mirate che favoriscano il mantenimento di uno stile di vita sano.
A questo scopo si prevede l’inserimento di iniziative specifiche anche di tipo formativo nell’ambito dei medesimi programmi integrati di salute e la verifica dei cambiamenti indotti predisponendo allo scopo apposite elaborazioni e utilizzando i flussi informativi. Sono da utilizzarsi come
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riferimento, per quanto sopra riportato, le “Linee Guida regionali per la promozione della salute attraverso l’attività motoria.” ” (DGR 595/05)
La Delibera 595 fa riferimento alle “Linee guida regionali per la promozione della salute attraverso l’attività motoria”, adottate dal Consiglio Sanitario Regionale nel 2005, dove si specifica che l’AFA:
Non è attività sanitaria;
E’ rivolta alla popolazione in condizioni di salute stabili per assenza di malattia acuta o con riduzione delle capacità funzionali;
E’ svolta sotto forma di attività di gruppo in luoghi deputati ad attività di socializzazione, fitness o palestre.
I programmi di esercizio sono stati ideati per rispondere alle specifiche esigenze derivanti dalle differenti condizioni croniche: prevenzione delle fratture da fragilità ossea e delle patologie croniche stabilizzate negli esiti con limitazione della capacità motoria.
La Delibera 595 indica le modalità di accesso e i costi di tale attività: l’AFA è classificata come attività motoria e ricreativa per la quale non è richiesta certificazione medica, i percorsi AFA non sono compresi nei livelli essenziali di assistenza assicurati dal Servizio Sanitario Regionale e i soggetti aderiscono ai corsi con una quota massima di due euro per seduta.
Le evidenze scientifiche
La Regione Toscana - prima dell’entrata in vigore della Delibera 459/09- ha promosso delle attività di ricerca per valutare i protocolli di esercizio dei corsi AFA. Di seguito verrà riportato il lavoro di ricerca descritto all’interno della Delibera 459/09.
“Per valutare l’efficacia e la sicurezza dei programmi di esercizio la Regione Toscana ha promosso programmi di ricerca nella AUSL di Empoli (DGR 367/2006) e nelle AUSL di Pisa, Siena, Prato ed Empoli (DGR 265/2007). Questo secondo studio, svolto con la consulenza scientifica dell’Università degli Studi di Firenze e con la supervisione dell’Istituto
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Superiore di Sanità e dei National Institutes of Health (USA), è iniziato nel dicembre 2007.
L’AUSL11 di Empoli, l’ASL 5 di Pisa e la Casa di Cura “Ulivella Glicini” di Firenze partecipano inoltre allo studio “Efficacia di strategie di intervento basate sulla attività fisica in soggetti con esiti cronici di ictus cerebrale”, finanziato dall’Istituto Superiore di Sanità nell’ambito del progetto Obtaining Optimal Functional Recovery and Efficient Managed Care for the Chronic Stroke Population (convenzione N. 530/F20/2). Anche questo studio è condotto in collaborazione con Istituto Superiore di Sanità e i National Institutes of Health (USA) all’interno del Memorandum of Understanding del 2003 fra il Department of Health and Human Services USA ed il Ministero della Salute Italiano e avrà termine nel 2009.
I risultati della prima fase dello studio sono stati presentati nel convegno “L’Attività Fisica Adattata nella fase cronica dell’Ictus Cerebrale: un Modello per il Sistema Sanitario Nazionale”, tenutosi il 9 febbraio 2007 presso la sede dell’Assessorato Diritto alla Salute della Regione Toscana. L’esperienza innovativa della Toscana ha destato interesse in altre Regioni italiane dove sono iniziate esperienze di AFA ed in particolare Piemonte, Friuli Venezia-Giulia, Umbria, Lazio, Basilicata, Veneto, Lombardia.”
(DGR 459/09 All. A.).
Sono molti gli studi che hanno permesso di individuare l’AFA come attività motoria in grado di migliorare la qualità di vita dei soggetti partecipanti.
L’AUSL11 di Empoli, iniziatrice del progetto, insieme ad altre USL della Regione Toscana, all’Università di Firenze, all’Istituto Superiore di Sanità e ai National Institutes of Health americani individua dei progetti di ricerca che valutano l’efficacia dei protocolli di esercizi svolti durante i corsi AFA. Diversi studi pubblicati nel 2008-2009 dimostrano l’efficacia di programmi di attività fisica adattata su soggetti con esiti di ictus (Macko et al., 2008; Stuart et al., 2009).
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E' interessante vedere come tale progetto nato in Toscana, sia stato un modello di lavoro, di studio e di ricerca anche all'estero. Lo studio
“Exercise for chronic stroke survivors: a policy perspective” effettuato nel
2008 da Stuart et al, illustra un modello di sviluppo per facilitare l'accesso dei soggetti ai programmi AFA (Stuart, Chard, & Roettger, 2008).
Una ricerca effettuata nel 2008 in Toscana, mette a confronto due gruppi di lavoro comprendenti soggetti con problematiche di postura flessa e mal di schiena in cui un gruppo era sottoposto al protocollo di esercizi AFA e un gruppo era di controllo. Al termine dello studio, il gruppo che aveva effettuato gli esercizi di attività fisica adattata dimostrava effettivi miglioramenti rispetto al gruppo di controllo (Benedetti, Berti, Presti, Frizziero, & Giannini, 2008).
La situazione nella Regione Toscana prima della Delibera 459/09
“I programmi AFA hanno avuto un rapido sviluppo in tutte le Aziende USL della Regione Toscana utilizzando sinergie con le professioni ed associazioni vocate alla promozione della salute ed alla attività sportiva presenti nel territorio. Nei primi 2 anni di sperimentazione sono stati attivati 713 corsi con 188 soggetti erogatori coinvolgendo 11.313 cittadini. Sono stati attivati corsi diversificati per soggetti con limitazioni funzionali croniche (es. dorso curvo e mal di schiena, menomazioni agli arti inferiori, ictus cerebrale e altre sindromi spastiche, dializzati, diabetici, post-mastectomia, Parkinson, protesizzati di anca e ginocchio, cardiopatie). Era inevitabile che per una attività così innovativa, si determinasse in fase di prima applicazione, una estrema variabilità tra le aziende USL per partecipazione dei cittadini come pure per modalità di reclutamento, coordinamento e organizzazione, coinvolgimento dei medici di medicina generale e specialisti, tipologia e contenuto dei programmi di esercizio, valutazione di efficacia e sicurezza.
L’obiettivo di omogeneizzazione ed ulteriore qualificazione dell’AFA costituisce uno dei punti qualificanti del PSR 2008-2010. Questo documento
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ha come finalità l’ avvio di una base comune di riflessione tra tutti gli attori del sistema pubblici e privati al fine di riformulare in maniera più puntuale e sulla scorta della esperienza maturata modalità e strumenti di valorizzazione dell’AFA.” (DGR 459/09 All. A)
Gli anni di sperimentazione e di avvio dei corsi di AFA sono stati utili per capire l’orientamento da dare a questo tipo di attività, visto l’importante coinvolgimento della popolazione. Con la Delibera 459/09, infatti, sono stati revisionati e aggiornati alcuni punti limite osservati nel corso di questo periodo di sperimentazione.
La Delibera 459/09
Il 3 Marzo 2009 viene istituita la DGR 459/09, delibera che ha lo scopo di regolarizzare diversi aspetti mancanti all’interno dei programmi AFA.
L’allegato A della delibera 459/09, contiene il Regolamento AFA e fornisce alle USL le linee guida per il percorso AFA.
L’allegato B della DGR 459/09 contiene “L’accordo tra Regione Toscana, Organizzazione sindacali confederali, Sindacato dei pensionati del lavoro autonomo ed Enti di promozione sportiva”.
La tipologia dei programmi AFA, l’accesso e i programmi di esercizio
Lo scopo principale della Delibera 459/09 è definire l’esistenza di due programmi AFA - alta e bassa disabilità - e definire i programmi di accesso ai corsi per i cittadini e per i clinici.
“[…] Si distinguono due indirizzi di programmi AFA:
1. I programmi AFA per persone con “bassa disabilità” sono disegnati per “le sindromi croniche che non limitano le capacità motorie di base o della cura del sé” (sindromi algiche da ipomobilità e/o con rischio di fratture da fragilità ossea ed osteoporosi);
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2. I programmi AFA per persone “alta disabilità” sono disegnati per “le sindromi croniche stabilizzate con limitazione della capacità motoria e disabilità stabilizzata”.
Per ciascuna di queste due categorie le Aziende USL e/o le Società della Salute possono promuovere programmi AFA, per le diverse tipologie, ciascuno disegnato in modo specifico per i differenti livelli di disabilità stabilizzata secondaria a malattie croniche.
Sono esclusi da tutti i programmi AFA i soggetti con instabilità clinica nonché con sintomatologia acuta o post-acuta aggredibili con programmi di cura e riabilitazione per i quali la risposta è esclusivamente sanitaria.”
(DGR 459/09 All. A).
Ogni programma è rivolto ad una specifica condizione cronica ed è adattato allo stato di salute dei partecipanti e non alle loro malattie; l’attività fisica adattata viene definita infatti come: “..salute-orientata, non
malattia-orientata.” («DGR 459/09 All. A»).
Le modalità di accesso ai programmi AFA variano a seconda della gravità delle limitazioni funzionali del soggetto.
I soggetti in condizioni di “bassa disabilità” (sindromi algiche da ipomobilità, menomazioni degli arti inferiori) sono valutati dal medico di medicina generale o da uno specialista, esso ha il compito di verificare la presenza/assenza dei criteri di inclusione/esclusione e di indirizzare i soggetti ad uno dei centri che ha aderito al progetto.
I soggetti in condizioni di “alta disabilità” (sindromi spastiche, malattie extrapiramidali), invece, sono indirizzati dal proprio medico di medicina generale o da uno specialista al Dipartimento della Riabilitazione che avrà il compito di valutare la presenza/assenza dei criteri di inclusione/esclusione.
“I programmi di esercizio sono adeguati anche alle persone più fragili in modo da garantire partecipazione e sicurezza, tali protocolli sono basati sulle evidenze scientifiche riscontrate e sono pubblicati su siti web delle USL e delle Sds. Ciascun programma AFA deve avere caratteristiche ed intensità adeguate alle condizioni funzionali dei partecipanti. Le sedute di esercizio, della durata di un’ora con una frequenza di 2 o 3 volte la
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settimana, sono svolte in gruppo la cui numerosità dipende dalla gravità della disabilità motoria e dalle dimensioni della palestra/piscina/struttura dedicata, di norma max. 20 partecipanti.” (DGR 459/09 All. A).
Un’altra novità all’interno della Delibera 459/09 riguarda la creazione di un “collegamento” tra le Società della Salute (SdS) e le strutture partecipanti ai corsi AFA. Le SdS rappresentano “[…] un consorzio pubblico costituito in
Toscana dai comuni di una zona sociosanitaria e l'azienda USL per poter governare e programmare le politiche relative alla Salute.”(LR 40/2015).
Le SdS insieme alle USL hanno il compito di promuovere e coordinare i programmi AFA; come riporta la delibera: “I programmi AFA sono
promossi e coordinati dalle Aziende USL e/o dalle SdS che esplicitano per ciascuno di essi, con regolamenti aziendali, le modalità di accesso, coordinamento, erogatori e sedi di erogazione, organizzazione, verifica di sicurezza e qualità.”(«DGR 459/09 All. A»)
Inoltre, sono le USL e le SdS che si occupano di promuovere l’AFA: “[…]
Provvedono alla informazione dei MMG e dei Medici Specialisti. Provvedono altresì ad intraprendere specifiche attività di promozione verso la propria popolazione di competenza.” («DGR 459/09 All. A»)
Gli erogatori, le sedi di erogazione, gli istruttori e i costi
“Gli erogatori sono soggetti profit e no-profit vocati all’attività
motoria e allo sport” («DGR 459/09 All. A»), il compito degli erogatori è
garantire una capillare distribuzione dei programmi AFA su tutto il territorio.
Le sedi di erogazione possono essere palestre, piscine o altre strutture non sanitarie, private o di associazioni. In caso di indisponibilità di palestre o altre strutture sportive, possono essere utilizzati ambienti primariamente dedicati ad altre finalità; purchè di adeguata superficie e conformi alla normativa vigente in materia di sicurezza, areazione e illuminazione.
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Un elemento di successo per l’AFA si è dimostrato essere la distanza casa-palestra minore di 4km. La distribuzione delle sedi di erogazione diventa elemento d’importanza per i partecipanti ai corsi AFA.
Gli istruttori possono essere i laureati in Scienze Motorie, i diplomati ISEF e i fisioterapisti.
I costi di partecipazione al programma AFA sono a carico dei partecipanti, la quota di partecipazione è di 2 euro a seduta.
La formazione e il controllo di qualità
Le aziende USL e le SdS hanno il compito di garantire un aggiornamento e una formazione continua agli istruttori, sia per quanto riguarda i programmi AFA, sia per quanto riguarda le manovre di rianimazione di base (Basic Life Support).
I controlli di qualità sullo svolgimento delle attività e dei programmi AFA sono svolti al fine di valutare l’andamento del progetto sul territorio e per indicare eventuali azioni correttive.
Dal 2009 l’AFA rientra tra gli indici di performance delle Aziende Sanitarie, motivo in più per curare questo tipo di attività.
I punti chiave della DGR 459/09
Procedure di accesso semplici e sicure per cittadini e clinici;
Programmi di esercizio chiaramente definiti, adattati allo stato di salute dei partecipanti;
Basso costo per gli erogatori e i partecipanti;
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L’evoluzione del progetto AFA dopo la Delibera 459/09 e le sue criticità
Dopo la DGR 459/09, l’AFA ha avuto una elevata crescita nella regione Toscana: oltre ad aver ottenuto un aumento dei numeri di soggetti partecipanti, di comuni, di providers, di palestre e di piscine, l’AFA ha ottenuto riconoscimenti importanti.
Il 3 Febbraio 2011, il Governo Italiano include l’AFA nelle linee guida della Riabilitazione, una importantissima apertura da parte delle istituzioni verso l’attività fisica adattata.
La Commissione Europea riconosce la Toscana come Reference Site per l’invecchiamento attivo: “Aumentare di due anni il periodo di vita sana e attiva entro il 2020. E' l'obiettivo della European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing (EIP on AHA), partenariato di soggetti pubblici e privati di diversi settori, impegnati nel comune intento di individuare soluzioni innovative a supporto dei bisogni degli anziani, attivato dalla Commissione Europea nel 2011. La Commissione Europea ha annunciato che la Regione Toscana è stata selezionata come “Reference Site” per questo obiettivo impegnativo, proprio per le sue buone pratiche a supporto dell'invecchiamento sano e attivo.” («La Toscana selezionata dalla Commissione UE come Reference Site per l’invecchiamento attivo - Quotidiano Sanità»)
La DGR 459/09 ha permesso di promuovere l’AFA come attività regolamentata e riconosciuta, ma sono state evidenziate alcune criticità:
Marcate differenze tra zone distretto: • Coordinamento e controllo; • Promozione;
• Capillarità dell’offerta; • Programma di esercizio. Informazioni insufficienti:
• Solo misure di processo (numero di classi AFA); • Necessità di misure PRO;
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• Necessità di misure di impatto sulla organizzazione sanitaria.
Le delibere successive
Dopo aver individuato tali criticità, la Regione Toscana con la Delibera 693 del 25/05/2015 pone due nuovi obiettivi nel Piano Regionale della Prevenzione 2014-2018:
• Obiettivo n.18: revisione dei programmi e delle regole dell’AFA; • Obiettivo n.19: implementazione dei programmi Otago.
Con la DGR 878 del 14/09/2015, la Regione Toscana attua il progetto “Interventi di prevenzione delle cadute nell’anziano basati sulla diffusione della metodologia Programma di Esercizi Otago”, previsto dal Piano Regionale della Prevenzione, progetto n.19.
Studi randomizzati e controllati hanno dimostrato che è possibile migliorare - anche in persone in età molto avanzata - alcune capacità funzionali, come forza muscolare, flessibilità, equilibrio e tempo di reazione, al fine di prevenire le cadute.
Il Programma di Esercizi Otago (OEP) è stato sviluppato da un team della Scuola di Medicina dell’Università di Otago, Nuova Zelanda, e si è dimostrato come il programma di maggiore efficacia per la prevenzione delle cadute. L’OEP consiste in una serie di esercizi finalizzati al miglioramento di forza, flessibilità articolare ed equilibrio, somministrati con una modalità di progressione standard da istruttori qualificati.
Un’altra importante Delibera è stata attuata il 5 Luglio 2016, nella quale la Giunta Regionale ha approvato il progetto sulla Sanità d’Iniziativa. Secondo la DGR 650, la Sanità d’Iniziativa rappresenta un modello assistenziale di gestione delle malattie croniche, prima che tali patologie insorgano o si aggravino; garantendo al paziente interventi adeguati e differenziati in rapporto al livello di rischio, puntando sulla prevenzione e sulla educazione.
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1.4.3. Il protocollo di esercizi attuale, la Delibera 1418 del 27/12/2016
Il progetto n.18, “Attività Fisica Adattata” del Piano Regionale per la Prevenzione 2014-2018, prevede la revisione dei programmi e dei protocolli AFA.
Attraverso la DGR 1418 del 27/12/2016 sono stati aggiornati i protocolli di esercizio attraverso l’approvazione del “Protocollo di esercizi per persone con autonomia funzionale conservata” allegato A e “Protocollo di esercizi per persone con ridotta competenza funzionale” allegato B.
Ai fini di questa tesi sarà esaminato solamente l’allegato A “Protocollo di esercizi per persone con autonomia funzionale conservata”. Nel protocollo vengono descritti/e:
1. Le componenti della sessione degli esercizi;
2. Le caratteristiche dell’ambiente per la sicurezza e il materiale consigliato per lo svolgimento dei corsi;
3. Le indicazioni per i partecipanti e gli istruttori per un corretto svolgimento dell’attività;
4. Le raccomandazioni per la conduzione degli esercizi, ricordando i principi dell’allenamento;
5. Gli esercizi correttamente spiegati, indicando: le ripetizioni/durata, lo scopo, le istruzioni per lo svolgimento, i punti chiave per l’insegnamento e la progressione dell’esercizio.
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1. Le componenti della sessione degli esercizi
Esercizi di riscaldamento
La durata del riscaldamento varia dai 10 ai 15 minuti in base alle caratteristiche del gruppo di partecipanti.
Attivazione della circolazione: prepara il corpo, lo riscalda, aumenta quindi la temperatura e la frequenza cardiaca Durata: 2-3 minuti.
Mobilità: prepara le articolazioni per i successivi esercizi : 5 ripetizioni.
Stretching: Allungamento dei muscoli, dopo il riscaldamento lo stretching è più breve di quello che viene svolto nel defaticamento finale. Durata: 8-10 secondi.
Esercizi di forza
La durata della componente di forza varia dai 20 ai 30 minuti in base alle caratteristiche dei soggetti e del gruppo, per questi esercizi il materiale richiesto sarà: un tappetino, una sedia, una banda elastica.
La banda elastica aiuta a creare una resistenza al muscolo per poterlo rinforzare al meglio.
Le serie (per 6/8 ripetizioni) richieste per questi esercizi variano da 1 a 3 in base alle caratteristiche di ogni soggetto.
Possono essere inseriti degli esercizi supplementari per le spalle (la durata di questa parte del programma, se le caratteristiche del gruppo la richiedono , varia dai 10 ai 15 minuti in base alle capacità dei soggetti).
E' importante rinforzare i muscoli dell' articolazione della spalla e mantenere una buona escursione del movimento perché questo consente di svolgere gran parte delle attività di vita quotidiana.
Per questi esercizi il materiale richiesto sarà: un bastone, una banda elastica o un pesetto.
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La durata del defaticamento e stretching varia dai 10 ai 15 minuti in base alle caratteristiche del gruppo di partecipanti e aiuta a decontrarre i muscoli dopo la seduta di allenamento.
Lo stretching in questa fase dura di più rispetto a quello che viene svolto dopo la fase di riscaldamento.
2. Le caratteristiche dell’ambiente per la sicurezza e il materiale consigliato per lo svolgimento dei corsi
L’ambiente scelto per svolgere l’attività, dovrà essere conforme a quanto previsto nella Delibera Regionale 459, in quanto a dimensioni e caratteristiche di Sicurezza.
Eventuali barriere architettoniche o elementi strutturali considerati rischiosi per l’utenza, dovranno essere accuratamente segnalati.
Il materiale richiesto per lo svolgimento dei corsi è:
Sedie standard di altezza 45 cm con e senza braccioli, schienale confortevole;
Spalliera o sbarra alla parete;
Bastoni, palle;
Fasce di stoffa o bande elastiche;
Cavigliere/pesi;
Tappetini.
3 Le indicazioni per i partecipanti e gli istruttori per un corretto svolgimento dell’attività
Le indicazioni per i partecipanti:
Richiedere un abbigliamento comodo, adeguato;
Consigliare scarpe ben allacciate, con la giusta sagoma della pianta, attenzione nel caso di utilizzo di ausili per la deambulazione;
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Chiedere informazioni su eventuale uso di ortesi (spalla, mano, gamba, piede);
Chiedere informazioni su eventuale uso di occhiali e/o apparecchio acustico.
Le indicazioni per l’istruttore:
Il numero degli istruttori dovrà essere proporzionato al numero di partecipanti (come da Allegato della Delibera 459);
Raccogliere informazioni sullo stato di salute generale di ciascun partecipante prima dell’inizio della sessione;
Indossare indumenti adeguati;
Verificare i requisiti di sicurezza e comfort della stanza;
Motivare alla partecipazione, prestarsi a risolvere eventuali problemi di accesso ai corsi, incoraggiare a sostenere nel tempo l’attività fisica
Contattare il medico di base o il fisioterapista di riferimento all’insorgere di problematiche cliniche o riabilitative.
La conduzione di tutta l’attività motoria e lo svolgimento di ogni lezione dipendono dall’istruttore. Il suo ruolo è complesso perché comprende sia la figura del “tecnico competente” e professionalmente preparato, sia la figura dell’ “animatore” ricco di carica vitale e di entusiasmo, capace di coinvolgere il soggetto in tutte le strategie motorie proposte anche quando l’individuo non si sente propriamente adeguato. Attento al singolo e al gruppo, l'istruttore deve ricercare un rapporto empatico e deve dare attenzione alla ricezione dei feed-back. È meglio parlare a voce alta e ben scandita usando una terminologia facile ma corretta. Occorre spiegare le finalità degli esercizi stimolando l’autocorrezione.
4 Le raccomandazioni per la conduzione degli esercizi, ricordando i principi dell’allenamento
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Attenersi al protocollo degli esercizi, facendo attenzione ai punti chiave di insegnamento;
Il lavoro proposto non deve richiedere un dispendio energetico superiore a quanto previsto nel prospetto e occorre adattare il ritmo alle capacità evidenziate dal soggetto;
Seguire il gruppo in maniera attiva e correggere gli esercizi che non vengono svolti correttamente;
Far eseguire sempre gli esercizi di mobilizzazione lentamente e senza dolore;
Attenzione alla respirazione in tutti gli esercizi
Le proposte devono essere trainanti e coinvolgenti al fine di stimolare una risposta motoria attiva e partecipe;
Durante le prime lezioni si raccomanda di insegnare le precauzioni da adottare nella vita quotidiana:
• come sdraiarsi e rialzarsi (da terra e dal letto), • come posizionarsi a letto,
• come allacciarsi le scarpe,
• come raccogliere oggetti da terra, • come prendere oggetti dall'alto, • come sollevare pesi,
• come rilassarsi su un divano,
• come svolgere lavori di casa (lavare a terra, stirare,sistemare il letto, ecc..).
In una sessione di esercizi AFA non bisogna mai dimenticare di dare brevemente le istruzioni del movimento (durante una piccola
dimostrazione) e di correggere poi i punti chiave durante l'esecuzione degli esercizi.
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5 Gli esercizi
Di seguito sono riportati gli esercizi indicati sul protocollo di esercizi della DGR 1418.
Esercizi di riscaldamento
Marcia sul posto o camminata lungo il perimetro della stanza; Marcia sul posto o camminata + elevazione-depressione delle spalle; Marcia sul posto o camminata + circonduzioni indietro delle spalle; Marcia sul posto o camminata + rotazioni del tronco;
Marcia sul posto o camminata + piegamenti laterali del tronco; Retrazione del collo;
Rotazione della testa; Inclinazione della testa;
Camminare portando le ginocchia al petto; Passo laterale;
Affondi frontali;
Estensione della schiena.
Stretching:
Allungamento muscoli posteriori della coscia e polpaccio; Allungamento laterale dei muscoli dorsali;
Allungamento tricipite; Allungamento deltoide.
Esercizi di forza
Dorso del gatto;
Da supini: antero-retroversione del bacino; Da supini: rotazione del bacino;
Da supini: portare ginocchia al petto;
37 Da supini: pedalare con una gamba alla volta; Ponte da supino;
Estensione gamba e braccio opposti dalla posizione quadrupedica; Posizione della sedia;
Piegamenti sulle gambe;
Rinforzo muscoli laterali della coscia; Oscillazioni delle gambe;
Da proni: estensione della schiena; Da proni: avvicinamento delle scapole;
Da proni: estensione gamba e braccio opposti; Da proni: elevazione arti superiori;
Esercizi supplementari per le spalle
Mobilità:
Spinte indietro con braccia a candeliere;
Con il bastone: elevazione-depressione delle braccia in avanti e poi in alto sopra la testa;
Con il bastone: rotazione delle spalle; Con il bastone: abduzione delle spalle; Con il bastone: estensione delle spalle; Rinforzo:
Con la banda elastica: rotazione esterna della spalla; Con la banda elastica: rotazione interna della spalla;
Con la banda elastica dietro la schiena: estensioni braccia avanti; Con la banda elastica sotto i piedi: spinte verso l' alto;
Con la banda elastica: spinte verso il basso.
Esercizi di defaticamento
Allungamento della schiena dalla posizione quadrupedica; Flessione di un ginocchio al petto;
Flessione di entrambe le ginocchia al petto;
38 Allungamento laterale dei muscoli dorsali; Allungamento tricipite;
Allungamento deltoide; Allungamento alla spalliera.
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2. L’esperienza pratica: un ruolo che il laureato
magistrale in Scienze e Tecniche delle Attività
Motorie Preventive e Adattate potrebbe avere nella
gestione e nella supervisione dei percorsi AFA
2.1. Chi è il laureato magistrale in Scienze e Tecniche delle
Attività Motorie Preventive e Adattate
Il corso di Laurea magistrale in Scienze e Tecniche delle Attività Motorie Preventive e Adattate ha l’obiettivo di formare laureati in grado di lavorare in ampia autonomia con solide preparazioni tecniche, scientifiche e approfondite conoscenze delle metodologie e delle tecniche dell’educazione motoria per soggetti anziani, anche con limitazioni funzionali stabilizzate, e per soggetti disabili.
Nel corso dei due anni di studio i laureati magistrali acquisiscono competenze di livello avanzato per operare nell’ambito delle attività motorie ai fini della prevenzione e del mantenimento della migliore efficienza psico-fisica.
Grazie a tale formazione il laureato magistrale è in grado di rispondere positivamente ad opportunità e sbocchi professionali provenienti dal mondo del lavoro, egli, infatti, potrà operare in strutture pubbliche e private per anziani o per disabili, enti pubblici o consorzi di enti pubblici, associazioni di volontariato e associazioni no profit, al fine di progettare e attuare programmi motori di tipo rieducativo e ricreativo, adattati e personalizzati alle diverse situazioni di età, di abilità e alle varie patologie croniche stabilizzate.
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2.2. Il ruolo del laureato magistrale all’interno dei percorsi
AFA
Dopo aver definito conoscenze, competenze e sbocchi professionali del laureato magistrale, vorremmo capire come questa figura professionale potrebbe essere inserita nei progetti AFA.
I percorsi AFA sono regolati e standardizzati a livello regionale attraverso specifici protocolli, all’interno di essi vengono definite le linee guida per una perfetta gestione e un giusto svolgimento delle lezioni, per un maggior approfondimento facciamo riferimento al capitolo 1.4. dove è stata descritta la gestione del progetto AFA nella sua interezza.
Il laureato triennale in Scienze Motorie e il diplomato ISEF sono inseriti nel progetto AFA, insieme alla figura del fisioterapista, in qualità d’istruttore, mentre al laureato magistrale in Scienze e Tecniche delle Attività Motorie Preventive e Adattate non viene assegnato alcun ruolo specifico. Attraverso questo elaborato vorremmo mettere in luce il ruolo che questo professionista potrebbe avere in un progetto importante quale è l’AFA.
Di seguito verrà redatto un elenco dei punti chiave, in cui la figura professionale del laureato magistrale potrebbe avere un ruolo importante nel progetto di Attività Fisica Adattata. Il laureato magistrale in Scienze e Tecniche delle Attività Motorie Preventive e Adattate:
Potrebbe essere importante nella gestione e nell’organizzazione delle strutture e degli enti coinvolti nel progetto AFA al fine di esserne “punto” di riferimento;
Potrebbe fornire, alle strutture e agli enti che fanno parte del progetto, un aggiornamento periodico per quanto riguarda i protocolli di esercizi e le linee guida AFA;
Potrebbe garantire, agli istruttori delle strutture coinvolte, dei veri e propri incontri formativi e di aggiornamento che mirino al miglioramento delle attività motorie svolte;
Potrebbe essere presente in qualità di “supervisore” delle attività, partecipando ai corsi svolti sul territorio;
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Potrebbe avere un ruolo chiave di riferimento per i soggetti che vogliono intraprendere un percorso AFA, in quanto capace di evidenziare al meglio le potenzialità di questo progetto;
Potrebbe essere promotore del progetto AFA svolgendo degli incontri sul territorio con i medici di base;
Potrebbe partecipare, in qualità di organizzatore all’AFA Day, giornata che si svolge una volta l’anno insieme alle strutture e agli enti partecipanti al progetto, per sponsorizzare e far conoscere ancora di più l’AFA;
Per ultimo, ma non meno importante, il laureato magistrale potrebbe essere inserito nello staff dell’azienda Usl insieme ai medici, fisioterapisti, agli infermieri ed altre figure che collaborano alla realizzazione del progetto AFA. Il professionista potrebbe svolgere, oltre ad un ruolo organizzativo, un vero e proprio supporto per quanto riguarda l’attività motoria adattata ai soggetti che svolgono i percorsi AFA, in modo da migliorare ancora di più il servizio offerto dalla regione Toscana.
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3. Lo scopo dell’esperienza svolta nell’ ambito
territoriale di Lucca dell’Azienda Usl Toscana nord
ovest
Nel capitolo precedente è stato chiarito come e in che ruolo potrebbe essere inserita la figura del laureato magistrale, in Scienze e Tecniche delle Attività Motorie Preventive e Adattate, all’interno dei percorsi AFA.
L’idea di questa tesi nasce dal voler proporre una vera e propria esperienza pratica del laureato magistrale nel progetto AFA che lo vede coinvolto all’interno dello staff insieme a medici, infermieri, fisioterapisti e altre figure sanitarie, ricordando che tale professione non è inserita nei protocolli del progetto AFA, come invece lo sono i laureati triennali in Scienze Motorie e fisioterapisti.
L’U.F. Medicina dello Sport, Cittadella della Salute di Campo di Marte di Lucca, ha deciso d’inserire nel proprio staff il laureato magistrale, con il compito di monitorare e valutare il progetto e le attività motorie svolte dalle strutture e dagli enti che sono inseriti nel programma AFA.
Secondo le disposizioni date da medici, infermieri, fisioterapisti e altre figure sanitarie, il laureato, in Scienze e Tecniche delle Attività Motorie Preventive e Adattate, effettuerà un monitoraggio professionale dei corsi svolti sul territorio di Lucca utilizzando le linee guida e i protocolli attuali dati dalla Regione Toscana.
Lo scopo della tesi è, quindi, quello di mettere in luce il ruolo di questa professione all’interno dell’Azienda Usl Toscana nord ovest della piana di Lucca al fine di prevederne un futuro inserimento con ruolo preciso nello staff dell’U.F. Medicina dello Sport di Lucca.
Nel prossimo capitolo verrà esposta la procedura con la quale è stata condotta l’esperienza pratica, si andranno pertanto a descrivere le modalità con le quali è stata effettuato il monitoraggio e la valutazione delle attività dei corsi AFA.
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4. Materiali e metodi
L’esperienza pratica è stata svolta nel mese di maggio 2017 nelle strutture e negli enti che partecipano al progetto AFA del territorio di Lucca, per soggetti con autonomia funzionale conservata.
Il laureato magistrale ha svolto l’esperienza pratica nelle ore di tirocinio universitarie tramite l’Azienda Usl Toscana nord ovest, più precisamente grazie l’U.F. Medicina dello Sport, Cittadella della Salute di Campo di Marte di Lucca,
Il laureato magistrale si è recato nelle strutture durante l’orario di svolgimento dei corsi e ha partecipato ad essi svolgendo una “supervisione” indirizzata principalmente su tre aspetti:
l’organizzazione e l’ambiente in cui viene svolto il corso;
gli operatori che gestiscono il corso;
i soggetti che partecipano al corso.
La valutazione del progetto è stata effettuata attraverso l’impostazione di schede che vertono su questi tre punti focali.
Di seguito verrà descritta l’esperienza pratica svolta, cercando di capire il metodo valutativo, i materiali e i mezzi utilizzati dal laureato.
4.1. Le strutture e i soggetti coinvolti nella valutazione dei
corsi AFA
Le strutture e gli enti aderenti ai corsi AFA, per soggetti con autonomia funzionale conservata, sul territorio di Lucca sono risultati in totale 19.
Tali strutture sono distribuite nei seguenti comuni: Lucca, Capannori, Porcari, Montecarlo e Altopascio.
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Il laureato magistrale si è recato in ogni struttura e ha partecipato ad una lezione del corso AFA svolta dagli istruttori. I soggetti valutati, fruitori dei corsi, sono stati 203 (con una media di 10,1 persone per ogni corso AFA), l’età media dei soggetti è di 70 anni e per il 90% sono donne.
I dati riassuntivi delle strutture e dei soggetti che hanno partecipato alla valutazione vengono riportati nella tabella sottostante.
Tabella 1. La tabella raccoglie i dati delle strutture e dei soggetti valutati durante l’esperienza pratica del laureato magistrale.
Il laureato magistrale si è presentato alle strutture con il materiale informativo e il depliant riguardante l’AFA.
Di seguito verrà riportato il depliant dell’Attività Fisica Adattata dell’Azienda Usl Toscana nord ovest per le zone di Lucca.
Valutazione Corsi AFA
Strutture partecipanti: 19 Soggetti valutati: 203 Lucca: 10;
Capannori: 7;
Montecarlo: 1;
Altopascio: 1.
Sogg. ad ogni corso: 10,1±6,9;
Donne: 90%;
Uomini:10%;
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Figura 3. Depliant informativo dell’AFA con le strutture aderenti al
progetto nelle zone di Lucca e della Valle del Serchio.
Figura 4. Depliant informativo dell ’AFA con le indicazioni per i
soggetti per partecipare al progetto .
Il laureato ha distribuito il materiale ai proprietari delle strutture e ha aggiornato, là dove ce ne fosse stato bisogno, i dati relativi alle strutture per
