INDICE
RIASSUNTO...p.1
1. GLI ANEURISMI INTRACRANICI...p.2
1.1 Eziopatogenesi...p.2 1.1.1 Fattori emodinamici...p.2 1.1.2 Fenomeni infiammatori e degenerativi...p.4 1.1.3 Familiarità e fattori genetici...p.5 1.2 Fattori di rischio...p.6 1.3 Classificazioni...p.72. GLI ANEURISMI SACCULARI...p.8
2.1 Caratteristiche morfologiche...p.9 2.2 Caratteristiche istologiche...p.10 2.3 Storia naturale...p.133. GLI ANEURISMI NON SACCULARI...p.17
3.1 Aneurismi dissecanti...p.18 3.2 Aneurismi blister-like...p.21 3.3 Classificazione patologica...p.21 3.3.1 Aneurismi associati ad iperafflusso...p.21 3.3.2 Aneurismi associati a connettivopatie...p.23 3.3.3 Aneurismi associati a patologie vascolari...p.24 3.3.4 Aneusrismi associati ad altre patologie...p.264. CLINICA...p.30
4.1 Sintomi...p.30 4.2 Emorragia subaracnoidea...p.31 4.3 Vasospasmo...p.32 4.4 Clinical outcome...p.345. DIAGNOSI...p.36
5.1 Angiografia...p.36 5.2 Angio TC...p.36 5.3 Angio RM...p.376. TRATTAMENTO DEGLI ANEURISMI INTRACRANICI...p.39
6.1 Clipping microchirurgico...p.407. TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE...p.43
7.1 Storia dello sviluppo delle tecniche per il trattamento endovascolaredegli aneurismi intracranici...p.43 7.2 Lo studio ISAT...p.48 7.3 Steps procedurali comuni a tutti i trattamenti endovascolari di un aneurisma...p.51
8. EMBOLIZZAZIONE TRAMITE SPIRALI...p.52
8.1 Caratteristiche delle spirali...p.52 8.2 Procedura...p.54 8.3 Trattamento degli aneurismi con caratteristiche sfavorevoli...p.559.2 Vantaggi...p.57 9.3 Svantaggi...p.57
10. SINGLE-LUMEN BALLOON-ASSISTED COILING...p.58
10.1 Tipi di palloncino...p.58 10.2 Procedura...p.59 10.3 Vantaggi...p.60 10.4 Svantaggi...p.61 10.5 Alternative...p.61 10.6 Confronto del tasso di occlusione e complicanze nel coiling semplice eballoon-assisted...p.61 10.7 Caso clinico di balloon-assisted coiling...p.63
11. DOUBLE-LUMEN BALLOON-ASSISTED COILING...p.67
11.1 Vantaggi...p.67 11.2 Svantaggi...p.6712. STENT-ASSISTED COILING...p.68
12.1 Procedura...p.68 12.2 Vantaggi...p.69 12.3 Svantaggi...p.70 12.4 Tipi di stent...p.71 12.4.1 Neuroform...p.71 12.4.2 Enterprise...p.7212.4.3 Leo...p.74 12.4.4 Solitaire AB...p.75 12.5 Razionale di scelta...p.76 12.6 Caso clinico di stent-assisted coiling...p.78
13. FLOW DIVERTER...p.81
13.1 Vantaggi...p.83 13.2 Svantaggi/complicanze...p.84 13.2.1 Doppia antiaggregazione...p.84 13.2.2 Rischio di occlusione di diramazioni o perforanti...p.84 13.2.3 Edema perianeurismatico...p.85 13.2.4 Emorragia tardiva... p.86 13.2.5 Altre complicanze...p.86 13.3 Silk Flow Diverter (SFD)...p.87 13.4 Pipeline Embolization Device (PED)... p.89 13.5 Surpass Flow Diverter (SURPASS)...p.92 13.6 Flow Redirection Endoluminal Devie (FRED)...p.93 13.7 Caso clinico n°3: trattamento con flow diverter...p.95 13.8 Caso clinico n°4: trattamento con flow diverter...p.99 13.9 Caso clinico n°5: trattamento con flow diverter...p.102
14. Complicanze e controindicazioni dei trattamenti...p.104
14.1 "Stretched coil"...p.10514.4 Rottura dell'aneurisma/vaso portante...p.106 14.4.1 Perforazione da microguida o microcatetere...p.107 14.4.2 Perforazione da coil...p.108 14.4.3 Rottura del vaso portante durante stent/balloon-assisted coiling o flow diverting....p.108 14.5 Complicanze trombotiche ed emboliche...p.109 14.6 Controindicazioni...p.110
RIASSUNTO
Gli aneurismi intracranici sono dilatazioni patologiche della parete dei vasi endocranici. Si riscontrano nel 3,6-6% della popolazione ma la maggior parte è asintomatica e non va incontro a rottura. Quando un aneurisma si rompe, nella maggior parte dei casi ha come conseguenza una emorragia subaracnoidea, patologia gravata da un alto tasso di mortalità e morbilità.
E' perciò importante riconoscere e trattare gli aneurismi a rischio di rottura e intervenire il più precocemente possibile negli aneurismi rotti per ridurre il rischio di risanguinamento.
Negli ultimi anni i materiali e le tecniche terapeutiche per il trattamento endovascolare degli aneurismi hanno subito un notevole progresso.
Lo scopo di questa tesi è analizzare i diversi tipi di approccio endovascolare, valutandone i potenziali vantaggi e svantaggi e riportare una serie di casi trattati con le più moderne tecniche di trattamento endovascolare.
Si descrivono le indicazioni e la procedura del trattamento con assisted coiling (balloon assisted coiling e stent assisted coiling) e con flowdiverting, riporatando esempi clinici trattati con le suddette tecniche.
1. GLI ANEURISMI INTRACRANICI
Gli aneurismi intracranici (dal lat. tardo aneurysma, gr. ἀνεύρυσμα «dilatazione», der. di ἀνευρύνω «dilatare») sono dilatazioni patologiche della parete di un vaso endocranico. Una sistematic review [1] di studi comprendenti più di 56 mila pazienti ha valutato che aneurismi intracranici non rotti si riscontrano nel 3,7 – 6% della popolazione.
1.1 Eziopatogenesi
La patogenesi degli aneurismi è multifattoriale: fenomeni infiammatori, fenomeni degenerativi e fattori genetici determinano la presenza di un locus minoris resistentiae nella parete del vaso, su cui agisce uno stress emodinamico.
1.1.1 Fattori emodinamici [2][3][4]
I fattori emodinamici sono:
• wall shear stress (WSS): dato dall'attrito del flusso laminare sull'endotelio; è direttamente proporzionale al flusso ematico
• wall shear stress gradient (WSSG): variazioni temporali o spaziali del WSS lungo la parete del vaso
Nell'immgine è rappresentata la biforcazione di un'arteria cerebrale, con l' impinging flow (A) diretto perpendicolarmente contro l'apice della biforcazione e una zona di accelerazione (B) con elevati wall shear stress e wall shear stress gradient. Immagine tratta da [4]
In particolare, elevati WSS e WSSG causano la disfunzione e la perdita di cellule endoteliali. Il danno endoteliale impedisce alla parete vascolare di rispondere normalmente alle modifiche emodinamiche e innesca fenomeni degenerativi e infiammatori. A questo segue un
rimodellamento patologico della parete che contribuisce alla formazione dell'aneurisma. I fattori emodinamici hanno un ruolo preminente nella genesi degli aneurismi intracranici. Anche in condizioni normali il poligono di Willis e gli altri segmenti vascolari curvi sono caratterizzati da impinging flow ed elevati WSS e WSSG. Su questi fattori può poi influire la presenza di anomalie come fenestrazioni e condizioni di iperafflusso (ad es. MAV, varianti anatomiche, agenesia carotidea, persistenti anastomosi carotido-basilari).
1.1.2 Fenomeni infiammatori e degenerativi
L'instaurarsi di un processo infiammatorio è una importante tappa nello sviluppo e nella progressione di un aneurisma.
In seguito alla disfunzione endoteliale indotta dallo stress emodinamico si ha l'innesco della cascata infiammatoria. Dalle cellule endoteliali vengono espresse molecole chemiotattiche (ad es. MCP-1 e IL-8) e di adesione (ad es. VCAM-1) e sono prodotte citochine proinfiammatorie (ad es. TNF-α e IL-1). Monociti e cellule-T migrano nell'endotelio, dove i monociti si differenziano in macrofagi e producono mediatori dell'infiammazione e proteasi (ad es. MMP). Anche le cellule muscolari lisce della media vanno incontro a differenziazione, passando da un fenotipo contrattile ad uno di sintesi, ed iniziano a produrre fattori pro-infiammatori e proteasi. La perdita di collagene e cellule muscolari lisce comporta una degenerazione della tonaca media e delle lamine elastiche. La parete del vaso progressivamente si assottiglia, perde le sue proprietà meccaniche e si sfianca. [5]
Nell'immagine è schematizzato il processo infiammatorio che porta alla formazione e allo sviluppo dell'aneurisma. Immagine tratta da [5]
1.1.3 Familiarità e fattori genetici
E' stato visto che la presenza di due familiari di 1°grado con aneurisma aumenta del 17% la probabilità di sviluppare un aneurisma e che i familiari di 1° e 2° grado di un paziente con ESA hanno una probabilità maggiore dal 4.1% al 6.6% di avere una aneurisma. [6]
Ci sono poi patologie ereditarie che presentano una associazione più o meno marcata con lo sviluppo di aneurismi intracranici. [vedi paragrafo 1.2]
La presenza di familiarità e l'associazione con patologie ereditarie implica che anche fattori genetici hanno un ruolo nello sviluppo degli aneurismi.
Gli studi del genoma in famiglie e gemelli con storia di aneurismi sono rivolti ad approfondirne la patogenesi, individuare possibili marker di rischio e metodi per arrestarne la crescita.
Al momento tra i geni esaminati è stata riscontrata una significativa associazione tra alcuni polimorfismi dei geni per l'ossido nitrico sintasi e l'interleukina-6 e gli aneurismi rotti e non rotti rispettivamente. [7]
1.2 Fattori di rischio
Sono stati individuati alcuni fattori di rischio ereditari ed acquisiti associati con lo sviluppo degli aneurismi intracranici.
Fattori di rischio per lo sviluppo di aneurismi intracranici
Fattori di rischio ereditari Altri fattori di rischio
Rene policistico autosomico dominante Età > 50 anni
S.me Ehlers-Danlos tipo IV Sesso femminile
Pseudoxantoma elastico Fumo di sigaretta
Teleangectasia emorragica ereditaria Cocaina
Displasia fibromuscolare Alcol
Coartazione aortica Infezioni della parete vascolare
Deficit di α1-antitripsina Traumi alla testa
Feocromocitoma Neoplasie craniche o emboli neoplastici
Neurofibromatosi 1 Ipertensione
Non sorprende che varie patologie ereditarie dei tessuti connettivi, essendo una casua di
indebolimento della parete, siano associate in modo più o meno significativo allo sviluppo degli aneurismi intracranici. Particolare è invece l'esclusione da questi fattori di rischio della sindrome di Marfan [8].
1.3 Classificazione
In base alla forma e alla localizzazione gli aneurismi intracranici possono essere distinti in 2 gruppi pricipali:
● Classificatione per morfologia e sede: • Aneurismi sacculari
• Aneurismi non sacculari (o troncali) – Fusiformi
– Dissecanti – Blister-like
Gli aneurismi sacculari hanno forma rotondeggiante e si localizzano tipicamente a livello delle biforcazioni o delle curve accentuate del poligono di Willis o a livello delle bi(tri)forcazioni dell'arteria cerebrale media.
Gli aneurismi non sacculari si localizzano a livello dei tronchi arteriosi (da qui il nome troncali) e non in corrispondenza delle biforcazioni. Può però capitare che alcuni aneursimi troncali, pur originando dal fianco di un vaso, abbiano un aspetto angiografico sacculare.
2. GLI ANEURISMI SACCULARI
Rappresentano il 90% degli aneurismi intracranici. In un 10-30% dei casi sono multipli. [9]
● L'85% degli aneurismi sacculari si localizza nel poligono di Willis: [9] • 35% comunicante anteriore
• 30% carotide interna (includendo arteria oftalmica e comunicante posteriore) • 22% cerebrale media
2.1 Caratteristiche morfologiche
Hanno generalmente forma rotondeggiante; hanno forma irregolare polilobata nel 9% degli aneurismi non rotti (ANR) e nel 40% degli aneurismi rotti (AR). Una estroflessione o sacca aneurismatica accessoria (“sacca figlia”, “bleb” o “Murphy’s tit” ) si rileva nel 57% degli AR e nel 16% degli ANR. [10]
Tipicamente originano in corrispondenza di una biforcazione arteriosa, dove è presente una scarsa tonaca muscolare e una prevalenza di fibre collagene rispetto alle fibre elastiche, o in corrispondenza della convessità di una curvatura vascolare.
Sono costituiti da una sacca e da una base d'impianto detta colletto.
● In base alla larghezza della sacca sono classificati in: [11] • piccoli: 2-7 mm
• medi: 8-12 mm • grandi: 13-24 mm • giganti: >24 mm
● Il colletto è classificato in base alla larghezza in: [11] • stretto: < 4 mm
Il rapporto tra la larghezza della sacca aneurismatica e il diametro del colletto viene definito Aspect Ratio ed è un parametro che condiziona la scelta della modalità terapeutica.
2.2 Caratteristiche istologiche
Si tratta di aneurismi “veri” in quanto sono coinvolte tutte e tre le tonache del vaso.
Le alterazioni maggiori sono a carico della tonaca media, che appare irregolare, assotigliata e discontinua. A livello del margine del colletto la tonaca media e la lamina elastica interna scompaiono quasi completamente.
Si associano fenomeni degenerativi della matrice, proliferazione mio-intimale e presenza di cellule infiammatorie. [12]
La parete degli ANR è caratterizzata da iperplasia miointimale e stratificazioni trombotiche ben organizzate.
Quella degli AR presenta una matrice degenerata e decellularizzata. Sono presenti apoptosi, de-endotelizzazione, trombosi luminale scarsamente organizzata, proliferazione delle cellule muscolari liscie (CML), inflitrazione di linfociti T e macrofagi.
Alterazioni infiammatorie sia immuno- che cellulo- mediate sono prevalenti nelle pareti degenerate degli AR.
Sono stati identificati 4 possibili quadri istologici [13] della parete degli AR:
A) Parete endotelializzata con CML organizzate linearmente B) Parete ispessita con CML disorganizzate
C) Parete ipocellulare associata sia a iperplasia miointimale che a trobosi endoluminare disorganizzata
D) Parete estremamente sottile e ipocellulata, ricoperta da strato di trombosi
Questi aspetti avvalorano l'ipotesi patogenetica secondo cui prima della rottura la parete della sacca subisce dei cambiamenti morfologici e di rimodellamento. Lo stress emodinamico e ossidativo a livello della sacca determinano una disfunzione dell’endotelio, con accumulo di sostanze citotossiche proinfiammatorie, trombosi, degenerazione e perdita di cellule della parete,
Nell'immagine sono rappresentati i 4 tipi istologici della parete degli AR.
A) Parete endotelializzata con CML organizzate linearmente (17/66; 42% rotto; colorazione CD31), B) Parete ispessita con CML disorganizzate (20/66; 55% rotto; colorazioni MHC e Ki67),
C) Parete ipocellulare associata sia a iperplasia miointimale che a trobosi endoluminare disorganizzata (14/66; 64% rotto; colorazione ematossilina-eosina),
D) Parete estremamente sottile e ipocellulata, ricoperta da strato di trombosi (15/66; 100% rotto; colorazioni ematossilina-eosina e TUNEL). Immagine tratta da [13]
2.3 Storia naturale
Prima del 1998 secondo i dati disponibili il tasso di rottura degli aneurismi era 1-2,5% all'anno. Un tale valore implica che col passare degli anni il rischio di rottura diventa significativo e perciò il trattamento, chirurgico o endovascolare, è indicato per gli aneurismi incidentali. [14]
Nel 1998 furono pubblicati i risultati dell' International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms (ISUIA). Lo studio comprendeva una parte retrospettiva e una parte prospettica. Secondo la parte retrospettiva gli aneurismi < 10 mm e senza una storia pregressa di ESA hanno un tasso di rottura dello 0,05% all'anno; il tasso di rottura degli aneurismi >10 mm è invece l' 1% all'anno. [15]
In base a questi dati il fattore che meglio predice il rischio di rottura è la dimensione dell'aneurisma, con 10mm come cut-off tra aneurismi piccoli e grandi.
Per gli aneurismi <10mm cambiano quindi le indicazioni per il trattamento, in quanto i rischi legati all'intervento superano il rischio di rottura.
Dallo studio risultava anche che la localizzazione dell'aneurisma è un fattore indipendente per il rischio di rottura (con gli aneurismi del circolo posteriore a maggior rischio), così come una pregressa storia di ESA. [15]
Nel 2003 furono pubblicati i dati della parte prospettica dello studio, che indicavano che il rischio di rottura a 5 anni degli aneurismi piccoli è dello 0% per quelli del circolo anteriore e del 2,5% per quelli del circolo posteriore. Inoltre il cut-off tra aneurismi piccoli e grandi veniva
% di rottura cumulativa a 5 anni rispetto alle dimensioni e localizzazione degli ANR nei due gruppi (a: senza precedente, b: con precedente)
Localizzazi one Gruppi - dimensioni < 7 mm (gruppo A) < 7 mm (gruppo B) 7-12 mm 13-24 mm >24 mm CI cavernosa 0,00% 0,00% 0,00% 3,00% 6,40% CI post cavern.; Com. ant.; CA; CM; 0,00% 1,50% 2,60% 14,50% 40,00% Com. post. Circolo posteriore 2,50% 3,40% 14,50% 18,40% 50,00%
Nel 2012 sono stati pubblicati i dati del “Unrupted Cerebral Aneurysm Study of Japan” (UCAS) [17] comprendente 5720 patienti con 6697 aneurismi.
Tasso di rottura per aneurisma per anno in base alle dimensioni e sede
Localizzazione Dimensioni
3-4mm 5-6mm 7-9mm 10-24mm ≥ 25mm
Cerebrale media 0,23% 0,31% 1,56% 4,11% 16,87%
Com. anteriore 0,90% 0,75% 1,97% 5,24% 39,77%
Carotide interna (CI) 0,14% 0 1,19% 1,07% 10,65%
CI-Com post. 0,41% 1,00% 3,19% 6,12% 126,97% Apice Basilare, Basilare e Cerebellare Sup. 0,23% 0,46% 0,97% 6,94% 117,82% Vertebrale, PICa e giunz. vertebrobasil. 0 0 0 3,49% 0 Altre 0,78% 1,37% 0 2,81% 0 Totale 0,36% 0,50% 1,69% 4,37% 33,40%
Secondo lo studio UCAS i principali fattori di rischio per la rottura di un aneurisma sono: • dimensioni >7mm
• localizzazione a livello delle arterie comunicanti anteriori e posteriori
3. GLI ANEURISMI NON SACCULARI
Al contrario degli aneurismi sacculari, che originano in corrispondenza di una biforcazione, questi aneurismi originano da un tronco arterioso (da qui il nome troncali). Possono manifestarsi come espansione laterale o circonferenziale della parete e possono estendersi longitudinalmente per un tratto considerevole del segmento arterioso. Alcuni possono avere angiograficamente un aspetto “sacculare”. [18]
Sono una categoria eterogenea e la terminologia usata per denominarli in parte è morfologica (“fusiformi”) ed in parte fisiopatologica (“dissecanti”).
Mizutani e coll. hanno proposto la seguente classificazione: [19]
• Tipo 1: caratterizzati da lacerazione intimale senza ispessimento, presenza di falso lume, decorso maligno con alta frequenza di risanguinamento e prognosi infausta.
Corrispondono ai classici aneurismi dissecanti acuti.
• Tipo 2: caratterizzati da ectasia segmentale e da un’intima stirata, frammentata e ispessita ma non lacerata; la superficie endoluminale è liscia e priva di stratificazione trombotica; il decorso è benigno e la prognosi è buona. Corrispondono agli aneurismi fusiformi. • Tipo 3: hanno forma dolico-ectasica; la lamina elastica interna è frammentata, l’intima è
ispessita e sono presenti numerose dissezioni; presenza di trombo organizzato endoluminale. La maggior parte sono sintomatici e aumentano progressivamente di
troncale; sono però istologicamente più simili agli aneurismi dissecanti che non agli aneurismi sacculari. Presentano rotture limitate dell’elastica interna, che non è ispessita. Corrispondono agli aneurismi blister-like.
3.1 Aneurismi dissecanti
Sono “falsi aneurismi” (o pseudoaneurismi), poiché l'ectasia non coinvolge tutti e 3 gli strati della parete del vaso. Gli aneurismi falsi sono caratterizzati da una distruzione incompleta o completa degli strati della parete con formazione di un lume costituito da uno strato residuo o da un coagulo cavitato.
Gli aneurismi dissecanti intracranici sono rari ma vengono individuati con sempre maggiore frequenza con l’impiego di angioTC e angio RM. Possono coinvolgere l’arteria carotide interna, l’asse vertebro-basilare o le arterie cerebrali e cerebellari.
corrispondenza dell’intima e della lamina elastica interna. Ne consegue la formazione di uno pseudo lume e/o ematoma intramurale, che determina un restringimento od una occlusione del lume vero con conseguenti fenomeni ischemici e/o tromboembolici a valle. Se la dissezione attraversa la media e raggiunge lo spazio sub-avventiziale la parete si sfianca e può rompersi con conseguente ESA.
Si ritiene che il primum movens della dissecazione sia l’interruzione dell’intima in una parete preventivamente indebolita.
In relazione al decorso clinico glia aneurismi dissecanti possono essere distinti in acuti e cronici.
• Aneurismi dissecanti acuti: sono spesso di piccole dimensioni e non contengono fenomeni trombotici. Interessano preferibilmente l’asse vertebro-basilare, la PICA e il tratto sopraclinoideo della CI. La dissezione è tra media ed avventizia (sub avventiziale). Si manifestano generalmente con una ESA. Angiograficamente si presentano come dilatazioni fusiformi o sacculari irregolari, generalmente di piccole dimensioni. Si può associare un basso flusso ristagnante nella sacca aneurismatica e una concomitante stenosi e ridotto flusso a valle del vaso d’origine. La visualizzazione dell’aspetto patognomonico a doppio lume è infrequente. L’elevato rischio di risanguinamento impone il trattamento, che può essere ottenuto mediante sacrificio del vaso o se possibile con posizionamento di stent.
• Aneurismi dissecanti cronici: il termine può essere improprio in quanto la dissezione è per definizione un evento acuto, ma si riferisce ad una evoluzione subacuta-cronica
fusiforme, benché generalmente siano presenti anche delle dilatazioni focali.
Si manifestano più comunemente attraverso effetto massa e compressione delle strutture adiacenti (compressione dei nervi cranici, tronco encefalico o idrocefalo) o fenomeni ischemici secondari ad occlusione dei rami perforanti o a tromboembolia distale. Nel loro follow-up è riconoscibile una progressione della dissezione e dei fenomeni trombotici endoluminali. La dissezione è sub intimale con formazione di ematoma intramurale tra elastica interna e media. Sanguinano raramente (20%) e prevalentemente con microsanguinamenti dalla parete e non dal lume.
L’angiografia evidenzia la sacca aneurismatica irregolare e di grandi dimensioni, parzialmente trombizzata. La lesione è meglio caratterizzata in RM dove si può
identificare direttamente la porzione trombizzata, il lume residuo, l’ispessimento con le stratificazioni emorragiche della parete, i residui microemorragici perilesionali, gli effetti compressivi sulle strutture circostanti, l’ipoperfusione ed i danni ischemici parenchimali. I cosiddetti “aneurismi serpentini” sono una particolare sottocategoria di aneurismi dissecanti giganti fusiformi che interessano il tratto prossimale della a.CM. Il trattamento degli aneurismi dissecanti cronici è difficile e consiste principalmente nell’occluione del vaso portante, previo test di tolleranza. In caso di non tolleranza può essere preso in considerazione un preventivo by-pass. L'impiego del trattamento per via endovascolare con stent è possibile.
3.2 Aneurismi blister like
Interessano principalmente il tratto sopraclinoideo della CI ed hanno una elevata tendenza al sanguinamento. Sono di piccole dimensioni e angiograficamente appaiono come una circoscritta protrusione della parete che può essere difficile da identificare: sono pertanto una possibile causa di ESA da causa occulta con esame angiografico negativo. Patologicamente si rileva un difetto focale della parete, composta quasi esclusivamente da tessuto fibroso. Il trattamento chirurgico è problematico. Il coiling non è indicato perchè le spirali non vengono contenute. Il trattamento con stent sembra essere una possibile, buona opzione terapautica. [20]
3.3 Classificazione patologica
Alcuni aneurismi possono essere associati a varie condizioni favorenti o causali. Nonostante questo avvenga più frequentemente per gli aneurismi troncali, a volte è possibile anche per gli aneurismi sacculari.In base alla patologia a cui si associano gli aneurismi possono essere anche classificati [18][21] in:
• 3.3.1 Aneurismi associati ad iperafflusso
– Aneurismi correlati a MAV
iperafflusso. Gli aneurismi intranidali costituiscono un’entità differente ad elevato rischio di snaguinamento. Possono essere sia aneurismi veri che pseudoaneurismi. La presenza di un aneurisma è stata da alcuni correlata a maggior rischio di
sanguinamento di una MAV (7% annuo rispetto a 1,7% senza aneurisma). Altri non anno rilevato un incrementio significativo del rischio emorragico. D’altra parte è stata osservata la regressione degli aneurismi dopo il trattamento della MAV. Pertanto l’indicazione ed il timing per il trattamento degli aneurismi prossimali rimangono controversi. Alcuni autori non considerano prioritario il trattamento dell’aneurisma ripetto alla MAV, ma aneurismi larghi e con morfologia irregolare possono essere considerati a rischio di rottura. Gli aneurismi sintomatici devono essere trattati. Il trattamento può essere effettuato mediante coiling o mediante occlusione del vaso con colla ed in alcuni casi può essere effettuato contemporaneamente al trattamento dela MAV. [22]
– Aneurismi associati a varianti anatomiche
Kayembe e coll. [23] hanno evidenziato una maggiore incidenza di aneurismi del circolo anteriore correlati a varianti anatomiche del circolo di Willis. La presenza di aneurisma può correlarsi a ipoplasia o assenza di A1 e agenesia di una carotide interna. Lo sviluppo di aneurisma è stato descritto successivamente a chiusura della carotide interna. Aneurismi si associano a fenestrazioni in varie sedi, la più frequente in corrispondenza della arteria basilare, o a persistenza di anastomosi primitive carotido-vertebrali.
– Aneurismi dei vasi durali
Possono riscontrarsi nei vasi meningei in cooncomitanza a fistole durali, MAV, tumori (meningiomi) ad elevata vascolarizzazione o nella malatia moyamoya. [24]
– Aneurismi di vasi afferenti tumorali
E’ stato riportato un caso di aneurisma della PICA afferente ad emangioblastoma [25]
• 3.3.2 Aneurismi associati a connettivopatie
– Sindrome di Ehlers-Danlos
La sindrome di Ehlers-Danlos comprende un gruppo eterogeneo di patologie
ereditarie. Il tipo vascolare (o tipo IV) è causa di grave fragilità e conseguente rottura vascolare, secondari a un difetto strutturale del collagene tipo III. Le conseguenze sul versante vascolare comprendono dissezione dei vasi epiaortici, fistole carotido cavernose e aneurismi intracranici sia sacculari che dissecanti, che presentano una elevata mortalità perioperatoria (40%). [26]
– Rene policistico autosomico dominante
E' caratterizzato da cisti renali multiple congenite e si associa ad una prevalenza di aneurismi intracranici del 10%. [27]
– Pseudoxantoma elasticum
Disordine ereditario che comporta una progressiva calcificazione del tessuto elastico. Interessa principalmente cute, fondo dell'occhio, apparato cardiovascolare e
gastroenterico. A livello del SNC determina più frequentemente infarti ischemici piuttosto che aneurismi [28]
• 3.3.3 Aneurismi associati a patologie vascolari
– Teleagectasia emorragica ereditaria (s.me di Osler-Weber-Rendu)
Sindrome autosomica dominante, caratterizzata da displasia vascolare multiorgano. Si manifesta con alterazioni vascolari multiple. Sono interessati soprattutto: naso, cute, polmoni, SNC (10%), tratto gastrointestinale e fegato. Per quanto riguarda l'interessamento del SNC in 1/3 dei casi è dovuto a MAV e aneurismi, in 2/3 dei casi a emboli paradossi da MAV polmonari [29]
– Displasia fibromuscolare
Caratterizzata da una bnorme crescita cellulare nelle tonache dei vasi. I vasi cranici più coivolti sono la carotide interna e le vertebrali. La prevalenza di aneurismi intracranici varia molto nella letteratura, da 7,3% [30] a 51% [31][32] (quest'ultimo valore potrebbe essere dovuto ad un bias nel reclutamento)
– Deficit α1-antitripsina
L' α1-antitripsina è un inibitore delle proteasi. Un suo deficit è stato associato con enfisema, bronchiectasie, disfunzione epatica, vasculiti e aneurismi [33]
– Arterite a Cellule Giganti (arterite temporale, arterite di Horton)
E' una vasculite sistemica che interessa i vasi di grosso e medio calibro. Il riscontro di aneurismi è piuttosto frequente: spesso multipli e a morfologia non sacculare, possono essere dissecanti. [21]
– Arterite di Takayasu
E' una arterite cronica aspecifica, con aspetto anatomo-patologico simile all’arterite a cellule giganti, che interessa l’arco aortico e i vasi epiaortici. Tende a causare stenosi dei vasi cerebrali più che aneurismi. [21][34]
– Poliarterite Nodosa
E' una arterite necrotizzante che interessa vasi di piccolo-medio calibro. Il
coinvolgimento del SNC è poco frequente e generalmente si manifesta con lesioni ischemiche o emorragiche. Il riscontro di aneurismi è stato segnalato nei casi pediatrici. [21]
– Moya-Moya
sviluppo di una rete vascolare collaterale. La diagnosi è basata sull’aspetto angiografico. Alcune patologie vascolari sistemiche si possono esprimere con un aspetto angiografico tipo Moya-Moya. Mentre nei bambini la malattia si manifesta principalmente con lesioni ischemiche, negli adulti sono più frequenti le
manifestazioni emorragiche da rottura dei piccoli vasi anastomotici. La presenza di aneurismi è riportata nel 5-15% dei casi, localizzati preferenzialmente nel circolo posteriore ma anche nei vasi anastomotici durali. Questi aneurismi sembrano essere correlati al flusso ma è possibile un ruolo della patologia di base sulla parete vasale che è fragile e rende il trattamento più rischioso e complicato dalle concomitanti difficoltà di accesso. Per gli aneurismi sintomatici, di grosse dimensioni o che aumentano di volume il trattamento è comunque indicato. [21][35]
– Coartazione dell'aorta
L’incidenza di aneurismi è 5 volte maggiore rispetto alla popolazione normale. I fattori favorenti sono le modificazioni del flusso e l’ipertensione correlate. [21]
• 3.3.4 Aneurismi associati ad altre patologie
– Aneurismi Infettivi o Micotici o Settici
Sono rari (2-4% degli aneurismi intracranici). La maggior parte insorgono in pazienti con endocardite batterica, con una incidenza del 5-10%. L’agente batterico più frequente è lo Streptococco viridans mentre l’Aspergillo fumigatus è il fungo più comune. Sono causati da emboli settici, generalmente a partenza da vegetazioni
valvolari, che si localizzano nei vasi arteriosi distalmente al circolo di Willis. Si presentano come irregolarmente fusiformi e sono spesso multipli. Sperimentalmente possono svilupparsi in 24 ore. La propagazione dell’infezione nella parete del vaso ne determina la necrosi e la conseguente dilatazione aneurismatica. Sono tipicamente falsi aneurismi, estremamente fragili: sanguinano facilmente (66-75% dei casi) e precocemente, entro poche settimane dalla formazione. Un piccolo vaso può rompersi direttamente senza la formazione intermedia di una sacca aneurismatica, e in tal caso l’angiografia può essere negativa. La conseguente emorragia intraparenchimale e/o subaracnoidea ha una elevata mortalità e morbilità (66-75%). Il trattamento iniziale è medico, con terapia antibiotica mirata e controllo dell’evoluzione, che può
comportare una regressione, un allargamento o rimanere invariato. In caso di incremento o persistenza della lesione il trattamento d’elezione è per via
endovascolare mediante chiusura del vaso portante. Gli aneurismi fungini hanno una prognosi ancora peggiore rispetto a quelli batterici. La sede più frequente
dell’infezione d’origine è rinosinusale, complicata da una arterite. Lo sviluppo della sacca aneurismatica è più lento. [21]
– Anemia Falciforme
Oyesiku e coll. [34] ritengono che il meccanismo patogenetico inizi con una anomala adesione degli eritrociti falciformi all’endotelio, che innesca una serie di eventi che portano alla frammentazione della lamina elastica interna e alla degenerazione delle cellule muscolari lisce. Aneurismi multipli sono riportati nel 60% dei casi. [36]
– Feocromocitoma
L'associazione è probabilmente dovuta alla condizione di ipertensione che caratterizza la malattia [37]
– Aneurismi post-attinici
Sono causati da lesioni della parete vasale secondarie a radioterapia. [21]
– Aneurismi neoplastici
Sono estremamente rari e originano dalla invasione diretta o embolica della parete arteriosa. Sono stati descritti in associazione a mixoma cardiaco, coriocarcinoma, e carcinomi broncogeni e indifferenziati. [21]
– Abuso di droghe
L’uso di droghe quali anfetamine, ecstasy e cocaina può esser complicato da ischemia o emorragia cerebrale. E’ stato dimostrato una stretta correlazione temporale (entro 72h) tra uso di cocaina e comparsa di entrambe le complicazioni vascolari. Il meccanismo patogenetico del danno della parete vascolare è probabilmente multifattoriale. In caso di stroke in età giovanile è indicato uno screening farmacologico su urine e siero. Gli aneurismi sono generalmente di piccole dimensioni, dimostrando una particolare propensione alla rottura. C’è anche una elevata propensione al vasospasmo che può condizionare il trattamento
– Aneurismi Traumatici
Rappresentano meno del 1% degli aneurismi intracranici ma costituiscono il 5-15% degli aneurismi in età pediatrica. Sono pseudoaneurismi conseguenti a una diretta lesione o lacerazione della parete vasale il cui conseguente coagulo si organizza e poi ricanalizza centralmente, costituendo la parete della sacca aneurismatica.
L’evoluzione di tali aneurismi varia da trombosi e regressione spontanea al
progressivo accrescimento o rirottura, a cui consegue un ematoma o ESA dopo un intervallo di tempo variabile dal trauma. Nei traumi penetranti sono coinvolti più frequentemente le arterie delle regioni frontali, temporali o del basicranio ove si associano a frattura. Nei traumi chiusi le lesioni sono causate da
contusione-lacerazione della parete vasale contro i setti durali e coinvolgono l’arteria pericallosa (contro il margine libero della falce) e le arterie cerebellari superiori e cerebrali posteriori lungo il margine libero del tentorio. [21]
– Aneurismi Iatrogeni
Sono causati da lesioni dirette dei vasi durante procedure endovascolari o interventi chirurgici, in particolare del basicranio e regione sellare, o per complicanze infettive postchirurgiche. [21]
4. CLINICA
4.1 Sintomi
Solamente il 10-15% degli aneurismi intracranici è sintomatico prima della rottura [11][38] e per questo il riscontro della maggior parte degli aneurismi è casuale, durante le indagini per altre patologie.
Quando presenti i sintomi sono dovuti principalmente all'effetto massa dovuto a grosse
dimensioni, a un sanguinamento molto ridotto (emorragia sentinella) che irrita le meningi oppure a emboli che si formano nell'aneurisma.
● I possibili sintomi di un aneurisma non rotto [39][40] sono: • cefalea, senso di fastidio/dolore retroorbitario
• convulsioni • eventi ischemici
• palpebra cadente, visione sfocata o doppia (per paralisi unilaterale del 3° nervo cranico per un aneurisma della comunicante posteriore)
• emianopsia temporale bilaterale (per un aneurisma della comunicante anteriore che comprime il chiasma ottico)
Questi sintomi possono essere il campanello d'allarme di una imminente rottura.
Il 10-43% dei pazienti con ESA riferisce di aver avuto una "cefalea sentinella" nei giorni precedenti la rottura dell'aneurisma. [41]
4.2 Emorragia subaracnoidea (ESA)
La rottura di un aneurisma intracranico si manifesta in più del 90% dei casi con un'ESA, meno frequentemente con un'emorragia intraparenchimale.
L'incidenza di ESA è 6-8/100.000/anno, con un picco nella sesta decade. [42]
In nord America l' 80-90% delle ESA non traumatiche è dovuto alla rottura di un aneurisma intracranico (un altro 5% è dovuto a sanguinamento da MAV o tumore e il restante 5-15% è asintomatico). [43]
● I sintomi dell' ESA sono:
• Cefalea: spesso descritta dal paziente come “il peggiore mal di testa della sua vita”; viene definita anche “a rombo di tuono”
• Segni di irritazione meningea: febbre, nausea/vomito, rigidità nucale/opistotono, segno di Kernig positivo, segno di Brudzinski positivo, Jolt test positivo; se presenti aumentano il sospetto diagnostico
• Emorragie subialoidee, spesso bilaterali. Correlano con la gravità della malattia e si osservano nel 25% dei pazienti.
Il metodo clinico più usato per valutare la gravità dell'ESA è la scala di Hunt-Hess, che viene utilizzata al momento dell'ammissione e ben correla con l'outcome.
● Scala di Hunt-Hess:
• Grado 0: Aneurisma non rotto
• Grado 1: Aneurisma asintomatico o lieve mal di testa e lieve rigidità nucale
• Grado 2: Mal di testa moderato-grave, rigidità nucale, nessuno deficit neurologico a parte cranial nerve palsy
• Grado 3: Drowsiness, confusione o moderato deficit focale
• Grado 4: Stupor, moderata-grave emiparesi, possibile precoce rigidità da decerebrazione, vegetative disturbances
• Grado 5: Coma profondo, rigidità da decerebrazione, moribound appearance
4.3 Vasospasmo
Il vasospasmo è la principale causa di morte e disabilità in seguito ad ESA da rottura di aneurisma. [43]
E' causato dalla perdita dell'autoregolazione, dall'ipovolemia e dalla reazione al danno vascolare. Spesso è multifocale e interessa una combinazione di vasi prossimali e distali di vari territori. Può presentarsi in modo asintomatico e diagnosticabile solo angiograficamente oppure può essere sintomatico.
L'incidenza del vasospasmo visualizzato angiograficamente è del 30-70%. Di questi pazienti il 20-36% diventa sintomatico.
● I fattori di rischio per lo sviluppo di vasospasmo sono: • Grande volume di sangue nello spazio subaracnoideo • ESA clinicamente grave
• Sesso femminile • Giovane età • Fumo di sigaretta
La scala di Fisher, che descrive la quantità di sangue visualizzata con un esame TC del cranio, è utile nel determinare la probabilità di sviluppare un vasospasmo. La probabilità maggiore si ha con il grado 3, mentre è raro nei pazienti in cui non viene evidenziata la presenza di sangue.
● Scala di Fischer:
• Fisher 1: Non si evidenzia la presenza di sangue • Fisher 2: Sangue diffuso con strato < 1 mm • Fisher 3: Coagulo localizzato e/o strato ≥ 1mm
In media il vasospasmo insorge il 3° giorno dopo l'ESA, raggiunge il picco verso il 6°-8° giorno e si risolve attorno al 12°.
Nei pazienti con precedente ESA tende ad essere più precoce, in quelli senza storia di ESA insorge più tardivamente.
Clinicamente il vasospasmo può essere indistinguibile da un risanguinamento.
I sintomi variano in base al territorio irrorato dai vasi interessati. Generalmente il paziente sviluppa un nuovo deficit neurologico focale o ha un peggioramento dello stato di coscienza. La letargia, con o senza deficit focali, è considerata un segno di vasospasmo fino a prova contraria. Per la diagnosi di vasospasmo si possono utilizzare angiografia, doppler transcranico, TC e RMN. Il gold standard è la angiografia a sottrazione d'immagine, ma spesso si utilizza in prima istanza il doppler transcranico, che permette uno studio non invasivo al letto del paziente. [43]
4.4 Clinical outcome
Dei pazienti con ESA il 10% muore prima di raggiungere un ospedale, il 25% muore entro 24h con o senza assistenza medica. La mortalità nel primo mese tra i pazienti ricoverati per ESA è del 40%. Circa il 50% dei pazienti con ESA muore nei primi 6 mesi.
Il 30-50% dei sopravvissuti presentano gravi deficit neurologici.
Le principali complicanze precoci dell'ESA aneurismatica sono vasospasmo cerebrale, idrocefalo e risanguinamento dell'aneurisma.
Il vasospasmo è la causa principale di morbidità e mortalità in seguito a rottura di un aneurisma. La maggiore probabilità di risanguinamento è nelle prime 24h (17-19%) e in assenza di
trattamento rimane molto elevata per le prime due settimane. Il rischio cumulativo di risanguinamento è del 20% a 2 settimane e del 40% a 1 mese. [43]
5. DIAGNOSI
Le 3 principali indagini radiologiche utilizzate per la diagnosi di un aneurisma sono l'angiografia, l'angio TC e l'angio RM.
5.1 Angiografia
L’angiografia 2D e 3D è l’esame gold standard per la diagnosi di aneurisma intracranico. Gli attuali apparecchi angiografici biplani con flatpannel sono dotati di sofisticati programmi di post-processing, road mapping, centratura e scelta delle migliori proiezioni di lavoro, analisi dei vasi e di flusso, che facilitano l’approccio endovascolare e riducono la dose di esposizione. La risoluzione spaziale della angiografia digitale è di 0.2-0.3 mm. Benchè invasiva e gravata da un rischio procedurale di complicanze transitorie del 2-4% e permanenti dello 0,1% [44],
l'angiografia è indispensabile per la diagnosi e il trattamento endovascolare.
Anche il follow up del trattamento con clipping richiede uno studio angiografico, in quanto la presenza della clip induce degli artefatti sia nella angio RM che nella angio TC.
5.2 Angio TC
L’AngioTC è attualmente la modalià diagnostica radiologica di 1° scelta per identificare
l’aneurisma in caso di ESA accertata, con una sensibilità che raggiunge il 96% ed una specificità del 100%. Possono essere misconosciuti aneurismi molto piccoli tra i 2 e 4mm specie se in prossimità di strutture ossee (es. paraclinoidei). Occorre una tecnica di esame a regola d’arte, con
apparecchiature multislice di ultima generazione e con post processing accurato: ricostruzioni multiplanari MPR), maximum intensity projection (MIP), volume rendering (VR). Le
informazioni dell’angioTC sono generalmente sufficienti per orientare la modalità di trattamento endovascolare o chirurgico.
5.3 Angio RM
L’impiego della RM in fase acuta è condizionato da molti fattori, quali disponibilità
dell’apparecchiatura in urgenza, collaborazione del paziente, gestione del paziente critico nella sala magnete, tempo di esame.
Sequenze FLAIR e Gradient echo sono in grado di identificare il sangue subaracnoideo. La sensibilità e specificità dell’angio RM dipende dalla apparecchiatura e dalla tecnica utilizzate. E’ indispensabile l’impiego di apparecchiature ad alto campo (1,5-3T). Le dimensioni
dell’aneurisma tendono ad essere sottostimate di un 15%. [45]
L'angio RM ha una sensibilità del 87% e una specificità del 95% (ma del 38% per aneurismi < 3mm). Il ruolo dell’angio RM è importante negli esami di screening e di follow-up degli aneurismi trattati con coiling. Gli artefatti da distorsione del campo magnetico rendono l’esame inadeguato per gli aneurismi trattati con clipping.
6 TRATTAMENTO DEGLI ANEURISMI INTRACRANICI
Il trattamento di un aneurisma può essere chirurgico o endovascolare; in entrambi i casi si possono distinguere tecniche ricostruttive o demolitive.
Le tecnicherricostruttive consistono nell'esclusione della sacca aneurismatica e ripristino della continuità della parete vasale mantenendo un lume vascolare normale.
Quelle demolitive comportano l'obliterazione dell’aneurisma mediante il sacrificio del vaso portante.
● Trattamenti ricostruttivi:
• Clipping microchirurgico (associato eventualmente a bendaggio dell'aneurisma) • Embolizzazione endovascolare tramite spirali
• Embolizzazione endovascolare con agenti embolici liquidi • Flow-diverting
● Trattamenti demolitivi:
• Occlusione dell'arteria portante tramite microchirurgia (con o senza bypass extra/intracranico)
6.1 Cipping microchirurgico
Il clipping microchirurgico consiste nell'esclusione dell'aneurisma dal flusso tramite il posizionamente di una clip a livello del colletto.
Dopo craniotomia (generalmente pterionale per gli aneurismi del circolo anteriore e occipitale per quelli del circolo posteriore) il chirurgo si fa strada tra le scissure cerebrali e gli spazi subaracnoidei per raggiungere la lesione.
Indicazioni e controindicazioni al clipping microchirurgico [46][47]
Indicazioni Controindicazioni
Giovane età ( < 50 anni) Età avanzata ( >50 anni) Buone condizioni generali Patologie concomitanti e/o
scarse condizioni generali Nessuna precedente chirurgia cranica Precedente chirurgia cranica Aneurismi del circolo anteriore
Aneurismi della Cerebrale media Aneurismi della PICa
Aneurismi del sifone carotideo Aneurismi della basilare Aneurismi delle vertebrali
Aneurismi sintomatici Calcificazione del colletto
Morfologia sfavorevole *
*Aneurismi giganti con colletto molto largo, che coinvolgono ramificazioni e/o perforanti rendono molto più complesso l'intervento chirurgico. In questi casi è possibile ricorrere alle tecniche di trapping (con o senza by-pass) o ricostruzione vascolare. [48]
Anche gli aneurismi molto piccoli ( < 3mm) possono essere problematici. Il colletto è spesso mal definito, hanno pareti molto fragili e il posizionamento stabile della clip è difficile. [49]
In alcuni casi l'approccio chirurgico si può associare a quello endovascolare.
● Il trattamento endovascolare può precedere quello chirurgico per:
• Embolizzare parzialmente un aneurisma rotto (capping) per ridurre il rischio di sanguinamento e procedere chirurgicamente quando le condizioni del paziente saranno migliori [50]
• Effettuare un test di occlusione prima di procedere con una tecnica demolitiva in modo da valutare la necessità di un by-pass [51]
Inoltre il neuroradiologo interventista può coadiuvare il neurochirurgo occludendo temporaneamente il vaso portante per facilitare il posizionamento della clip. [51]
7. TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE
7.1 Storicia dello sviluppo delle tecniche per il trattamento endovascolare degli aneurismi intracranici [55]
E’ interessante ed utile per comprendere il presente, ripercorrere le tappe dello sviluppo delle tecniche terapeutiche endovascolari.
Le tecniche endovascolari per il trattamento degli aneurismi periferici nascono nelle ultime decadi del 19° secolo e si basano sul concetto di promuovere la trombosi all’interno della sacca aneurismatica. Inizialmente vengono impiegati aghi riscaldati o grosse spille.
Nel 1879 Corradi postula che il passaggio di corrente attraverso un filo metallico induce una trombosi: nasce il concetto di elettrotrombosi (metodo di Moore-Corradi). L’impiego di una tecnica analoga viene riportata da Barnwell nel 1886.
Moore per primo introduce una spirale metallica in un aneurisma dell’aorta toracica. Il paziente muore per sepsi. All’autopsia l’aneurisma risulta “..in gran parte chiuso da coagulo di fibrina..” Il concetto di “impacchettamento denso con spirali introdotte mediante cannule o trocart” è attribuito a Sir D’Arcy Power e G.H. Colt.
L’avvento dell’angiografia (Egas Monitz, 1926-27), del cateterismo transfemorale (Sven Ivar Seldinger,1921 -1998), e successivamente dell’angiografia con sottrazione digitale nei primi anni '70 (Castellanos, Robb e Steinberg nel Dipartimento di Clinical Radiology di Cleveland), ed il contemporaneo sviluppo di cateteri e guide forniscono le basi tecnicnologiche per la nascita e
comunque al 1964 quando Luessenhop e Velasquez tentano di obliterare un aneurisma carotideo sopraclinoiedeo mediante un pallone di silicone.
Tra il 1965 e il 1969 Alksne e Fingerhut sperimentano la possibilità di trombizzare la sacca aneurismatica con sfere metalliche sospese in 25% di polyvinylpyrolidine iniettate a flusso libero e attratte nella sacca aneurismatica tramite l’applicazione di un magnete (“trombosi metallica”). Furono trattati 9 patienti. In 6 si ottenne una completa occlusione della sacca e in 3 una parziale occlusione, 1 dei quali ebbe una rirottura dell’aneurisma. Complessivamente le complicanze tromboemboliche furono 4: 2 per occlusione della arteria cerebrale anteriore (ACA) e 2 per occlusione della arteria cerebrale media (MCA). 3 pazienti con Hunt e Hess grado 1 guarirono completamente.
Nel 1964-65 Mullan et al. a Chicago concentrano i loro studi sull’impiego dell'elettrotrombosi per il trattamento di aneurismi rotti, mediante il posizionamento di aghi o fili di rame nella sacca aneurismatica ai quali veniva poi applicata una corrente di 200–2,000 mA. La progressisone della trombosi nel fondo dell’aneurisma era monitorata mediante controllo angiografico ogni 30 min. Dei 12 pazienti trattati 1 peggiorò dopo la procedura e 3 furono poi sottosposti a clipping in seguito a ricanalizzazione. Gli stessi autori conclusero che il controllo della trombosi all'interno della sacca era troppo difficoltoso, tuttavia nel 1974 comunicarono una serie di 61 aneurismi trattati con tale tecnica, riportando 6.5% di decessi e 3.2% di complicanze secondarie a sanguinamento o tromboembolia.
Sheptak e coll. nel 1969 sperimentarono in 20 pazienti l’iniezione diretta di colla (isobyty-l-2-cyanoacrylate) nell'aneurisma, sotto controllo diretto o mediante stereotassi. In 16 pazienti ottennero un buon risultato, 2 peggiorarono e 2 morirono. Il controllo angiografico nei 18 pazienti dimostrò 7 occlusioni complete e 11 incomplete dei quali 2 ebbero un risanguinamento entro un mese.
All'inizio degli anni ‘70 Serbinenko, raccogliendo l'idea di Luessenhop, inizia ad utilizzare palloncini di latex staccabili, dando l'avvio allo sviluppo delle tecniche che impiegano palloncini per occludere il vaso di origine o per obliterare selettivamente la sacca aneurismatica.
Nel 1978, Debrun et al. descrivono i loro risultati su 14 aneurismi del sifone carotideo: 3
pazienti. morirono, 2 ebbero una emiplegia postoperatoria, 8 lesioni furono trattate con successo, con preservazione del vaso in 5 e occlusione della carotide in 3.
Nel 1982 Romodanov e Scheglov riportano una serie di 137 aneurismi trattati, di cui 93 selettivamente e 16 mediante occlusione del vaso portante. Altre casistiche con l’impego di questa metodica furono pubblicate rispettivamente da Berenstein et al. nel 1984 (9 aneurismi del seno cavernoso e 1 della PICA trattati con occlusione prossimale del vaso portante); Hieshima e Higashida nel 1987 e 1988 ; Higashida et al. nel 1989 (le complicazioni includevano: 11% di TIA, 11% di stroke, 20% di morte per rottura immediata o dilazionata dell’aneurisma). Negli anni ’90 proseguirono le pubblicazioni riguardanti serie e risultati di questa tecnica. Higashida et al. trattarono 87 aneurismi carotido-cavernosi tra il 1981 and 1989, dei quali 78 con sacrificio della carotide interna ottenendo trombosi della sacca e riduzione o scomaparsa dei sintomi ed una complicanza ictale nel 4.6%. Altre serie furono pubblicate da Scheglov (725 casi), Serbinenko (267 casi), George (92 casi) e Hodes (16 casi). Nel 1991 Moret et al. riportarono i risultati del trattamento selettivo con pallone di 91 aneurismi. Quattro pazienti morirono per complicanza emorragica, 10 ebbero una complicanza tromboembolica e 18 ebbero una ricanalizzazione della sacca a distanza.
Il limite principale di questa metodica era l’impossibiltà del pallone di adattarsi adeguatamente alla complessa geometria dell’aneurisma, lasciando non protetto il fondo della sacca o
e raggiungere più facilmente l’interno della sacca aneurismatica, permise ai ricercatori di iniziare a tentare il'impiego di spirali metalliche morbide, che si adattavano più facilmente alla
morfologia del lume consentendone la completa obliterazione.
Tra il 1990 e il 1991 Dowd, Arnaud e Higashida cominciarono a sperimentare l'utilizzo di spirali di platino. Casasco e coll. nel 1993 riportarono una serie di 71 pazienti embolizzati con coils. Rimaneva il grosso problema della impossibilità di controllare la spirale una volta che fosse stata spinta fuori dal catetere, che comportava elevati rischi di migrazione nel lume del vaso e nei rami distali.
Guido Guglielmi, un neurochirurgo italiano, risolse il problema ideando un sistema di coils staccabili (Guglielmi detachable coils GDC) che potevano essere collocate con relativa sicurezza e in modo ottimale all’interno della sacca , rivoluzionando il trattamento degli aneurismi. Le GDC, una volta verificatone il posizionamento più appropriato, potevano essere staccate dalla guida applicando una corrente elettrica che ne dissolveva il punto di giunzione. L’operazione poteva essere così ripetuta posizionando più spirali fino ad ottenere nel controllo angiografico l'assenza di opacizzazione della sacca aneurismatica.
Guglielmi, basandosi sui lavori di Mullan e Araki, pensava inoltre che la corrente positiva promuovesse la trombosi nella sacca, attirando le cariche negative degli elementi ematici (eritrociti, leucociti, piastrine e fibrinogeno). Guglielmi pubblicò il suo lavoro sperimentale e i risultati dei primi 15 patienti trattati nel 1990. Il nuovo sistema ottenne da subito il 70–100% di occlusione della sacca aneurismatica, in assenza di complicanze mortali o trombotiche
periprocedurali ad eccezione di una afasia transitoria.
Nel 1992 furono pubblicati i risultati del primo studio multicentrico su 43 aneurismi della fossa cranica posteriore. La completa occlusione completa era stata ottenuta nell’ 81% degli aneurisi con colletto piccolo e nel 15% degli aneurismi con colletto ampio; una occlusione parziale (tra il
70 e il 98% ) nel rimanente 85% degli aneurismi con colletto ampio e 19 % con colletto piccolo. La morbidità era del 4.8% e la mortalità del 2.4%. La tecnica fu inizialmente adottata in
alternativa alla chirurgia nei pazienti ad elevato rischio, con score clinico peggiore,negli aneurismi del circolo posteriore e dell’apice di basilare. Il trattamento per via endovascolare, supportato da un continuo sviluppo dei materiali, si è gradualmente esteso a sempre più ampie tipologie di aneurismi e pazienti, ed è divenuto una modalità standard di terapia degli aneurismi. Tuttavia apparve subito chiaro che l'utilizzo delle sole spirali era tecnicamente limitato per il trattamento di aneurismi con colletto ampio e di grandi dimensioni. Nel 1997 and 1998 Moret, Levy, Mericle e Sanders pubblicarono le loro esperienze combinando l'utilizzo del palloncino al posizionamento delle spirali, nella cosiddetta balloon remodeling technique.
Higashida nel 1977 e Lanzino nel 1979 furono i primi ad utilizzare stent coronarici espandibili per il trattamento di aneurismi a colletto largo o fusiformi.Il concetto di monoterapia con stent mediante diversione di flusso, e conseguente ristagno e occlusione trombotica dell'aneurisma, si sviluppa proprio con l'utilizzo dei primi stent coronarici, in quanto questi possedevano una porosità relativamente bassa e un'ampia copertura metallica, fino a circa il 15%. Nella prima decade degli anni 2000 sono introdotti sul mercato e approvati gli stent dedicati per l'utilizzo endovascolare intracranico e negli ultimi anni gli stent flow-diverter.
7.2 Lo studio ISAT
La necessità di stabilire il ruolo del trattamento endovascolare rispetto al clipping chirurgico porta alla nascita dell' International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT). [52]
Tra il 1994 e il 2002 furono arruolati 2143 pazienti.
Il primo obiettivo dello studio era il confronto della mortalità e morbilità dei due trattamenti (valutata in base ad una scala Rankin modificata). 1063 pazienti furono trattati con coiling, 1055 con clipping.
Ad 1 anno la mortalità/dipendenza era del 23,5% per il coiling e 30,9% per il clipping con una riduzione del rischio assoluto del 7,4% e non c'erano differenze significative nel numero di risagnuinamenti (45 per il coiling e 39 per il clipping).
Nel 2009 furono publicati i risultati del follow-up a lungo termine. [53]
A 5 anni la mortalità/dipendenza era del 17% nel gruppo trattato con coiling e del18% nel gruppo trattato con clipping, con una riduzione del rischio assoluto dell' 1%. Il numero di risanguinamenti era maggiore nel coiling rispetto al clipping (10 e 3 rispettivamente); il rischio di risanguinamento in seguito a coiling era però simile al rischio di sanguinamento per altra causa (ad es. altro pre-aneurisma o aneurisma neo-formato).
Sttando a questi dati negli aneurismi in cui sono proponibili entrambi i trattamenti, l'outcome in termini di morbilità e mortalità ad un anno è più favorevole per il trattamento endovascolare, ma questa differenza diminuisce col tempo.
Follow up a 1 e 5 anni nello studio ISAT
Follow up a 1 anno Follow up a 5 anni
Coiling Clipping Coiling Clipping
Rankin mod. 0-2 76,50% 69,10% 83,00% 82,00% Rankin mod. 3-6 23,50% 30,90% 17,00% 18,00% Riduzione rischio assoluto in % morte/dipendenza 7,40% 1,00% Decessi 8,00% 9,90% 11,00% 14,00% Risanguinamenti dall'aneurisma trattato 45 39 10 3
Un recente studio retrospettivo multicentrico [54], condotto in modo da ridurre al minimo i bias di selezione, ha avvalorato l'ipotesi secondo cui il trattamento chirurgico degli aneurismi
intracranici sia gravato da un maggior rischio di morbilità e mortalità perioperatoria.
Incidenza in 1380 pazienti
Clipping Coiling
Mortalità intra-ospedaliera 0,70% 0,50%
Dimessioni in istituti di lungo-degenza 17,00% 4,10% Complicanze ischemiche 10,00% 3,60% Idrocefalo 1,10% 0,80% Complicazioni neurologiche post-intervento 7,70% 2,40% Ventricolostomia 1,80% 0,90% Derivazione ventricoloperitoneale 0,40% 0,10% Tracheostomia 0,90% 0,40%
Durante lo studio sono stati anche analizzati i trend nell'utilizzo dell'approccio endovascolare e chirurgico. Il trattamento con spirali e quello con clip son andati incontro rispettivamente ad un incremento e ad un decremento
7.3 Steps procedurali comuni a tutti i trattamenti endovascolari di un aneurisma
La procedura avviene con il paziente in anestesia generale.
Nel caso di aneurismi “unruptured” si esegue fin dall'inizio una eparinizzazione sistemica, per gli aneurismi “ruptured” l'eparinizzazione sistemica si inizia dopo il posizionamento delle prime spirali.
La via d’accesso è generalmente quella femorale, ma possono essere utilizzate anche la via radiale, omerale, ascellare o la puntura diretta della carotide comune.
Dopo aver posizionato un introduttore si inserisce un catetere guida, che viene posizionato il più distalmente possibile (es: carotide interna, arteria vertebrale) per rendere più stabile la
navigazione del microcatetere.
Il microcatetere, con l’ausilio di una microguida, viene fatto risalire attraverso il catetere portante fino a raggiungere l'aneurisma.
L'utilizzo del “road mapping” facilita la navigazione e il corretto posizionamento sia del catetere portante che del microcatetere.
L'acquisizione di immagini 3D consente di definire precisamente la posizione e le dimensioni del colletto e la morfologia e le dimensioni della sacca aneurismatica, al fine di una migliore
8. EMBOLIZZAZIONE TRAMITE SPIRALI
Consiste nell'induzione di un trombo all'interno della sacca aneurismatica, tramite il
posizionamento di spirali con proprietà trombofiliche, per ripristinare l'integrità della parete del vaso e permetterne la riendotelizzazione.
8.1 Caratteristiche delle spirali
I tipi di spirali tra cui scegliere sono molteplici. La caratteristica in comune tra i vari modelli è il “filament core” di platino; variano poi per:
• Lunghezza: è la lunghezza della spirale prima di formare le anse; è un indicatore della quantità di spirale che verrà posizionata nell'aneurisma.
• Calibro della spirale: il calibro della spirale deve essere proporzionato al lume del
microcatetere per garantire una buona scorrevolezza ma contemporaneamente evitare che si formino delle ripiegature durante le manovre di posizionamento nell'aneurisma, che possono causare una danneggiamento della spirale stessa.
• Diametro delle anse: è il diametro delle anse elicoidali formate dal filamento e viene scelto in base alla funzione della spirale. Le“framing coils”, le spirali posizionate per prime nella sacca aneurismatica a formare una specie di impalcatura, hanno anse con un diametro simile a quello dell'aneurisma, oppure alternano anse grandi con anse più piccole; le “filling coils”, le spirali messe successivamente per riempire l'aneurisma, sono scelte con anse con un diametro progressivamente minore.
• Conformazione 3D: alcune spirali formano, al posto delle classiche anse elicoidali, una complessa forma 3D, progettata per facilitare il “framing” dell'aneurisma.
• Rivestimento: in alcuni tipi di spirali (coated coils) il filamento di platino è rivestito da materiale che facilita il riempimento dell'aneurisma (es: hydrogel) o aiuta a prevenire la ricanalizzazione del trombo (polyglycolic-polylactic acid, PLGA).
• Stretch-resistance: l'aggiunta di un filamento di polypropylene a quello di platino conferisce maggiore resistenza alla trazione e rende il recupero e il riposizionamento della spirale più sicuro.
• Metodo di distacco: il distacco della spirale può avvenire con un meccanismo elettrolitico, meccanico o idraulico.
8.2 Procedura
Le spirali sono collocate tramite un microcatetere fatto risalire fino all'aneurisma. Viene collocata per prima una “framing coil”, per formare un'intelaiatura iniziale, a cui si
aggiungeranno man mano le “filling coils” successive fino al completamento dell’occlusione. Generalmente un trattamento ottimale richiede che venga riempito con le spirali il 30-40% del volume dell'aneurisma, mentre la restante parte sarà occupata dal trombo.
Gli aneurismi con un rapporto sacca/colletto ≥ 2 hanno una geometria favorevole al posizionamento e contenimento delle spirali, mentre negli aneurismi con un rapporto
sacca/colletto < 2 il corretto posizionamento delle spirali è più difficile e la possibilità che una spirale protruda nel vaso portante è maggiore; altra caratteristica sfavorevole è l’origine dal colletto o dalla sacca aneurismatica di rami vascolari.
8.3 Trattamento degli aneurismi con caratteristiche sfavorevoli
Il trattamento degli aneurismi con caratteristiche sfavorevoli con il solo coiling comporta un rischio perioperatorio inaccettabile e richiede quindi l'utilizzo di tecniche più complesse come il remodeling con palloncino [vedi paragrafo], lo stent-assisted coiling [vedi paragrafo] o l’utilizzo di un flow-diverter [vedi paragrafo]. [56]
Anche tali tecniche però aumentano la complessità e i rischi della procedura. Ad esempio il posizionamento di uno stent richiede una doppia terapia antiaggregante piastrinica
periprocedurale. Per questo motivo in fase di ESA acuta può essere preferibile trattare un aneurisma rotto con un coiling parziale del fondo (capping) per ridurre il rischio di risanguinamento immediato e completare il trattamento in un secondo momento.
9. EMBOLIZZAZIONE CON DOPPIO MICROCATETERE
9.1 Procedura
Due microcateteri vengono fatti risalire fino all'aneurisma e il posizionamento delle spirali può essere contemporaneo e/o consequenziale. In questo modo le spirali si intrecciano e bloccano a vicenda, formando un struttura più stabile.
Quando si stacca una spirale, l'altra, rimasta agganciata al microcatetere, fornisce ulteriore stabilità alla matassa mentre con l'altro microcatetere si posiziona una nuova spirale. Durante la procedura può variare quale catetere viene utilizzato per proseguire con l'embolizzazione e quale funge da supporto.
9.2 Vantaggi
• Rrispetto al catetere singolo maggiore stabilità della matassa
• Rrispetto al balloon/stent-assisted coiling minor rischio tromboembolico
9.3 Svantaggi
• Più indaginosa rispetto alla tecnica con catetere singolo • Maggior rischio di danno della sacca aneurismatica
• Maggior rischio di stretched-coil durante le manovre di recupero e riposizionamento • Maggior richio di complicanze tromboemboliche
Lo studio di Masanao M et al. [57] ha comparato il trattamento degli aneurismi intracranici con catatere singolo e catetere doppio, valutando la percentuale di volume della sacca aneurismatica occupato dalle coil (VER, volume embolization ratio).
Su 12 pazienti trattati con la tecnica del doppio microcatetere il VER raggiunto era 25,2 +/- 4,8% mentre su 18 pazienti trattati con microcatetere singolo il VER ottenuto era 21,6 +/- 3,9% (P<0,05)
Morfologia dell'aneurisma
Volume Embolization Ratio (VER) % P Value Catetere singolo Doppio catetere
L/S ratio ≥ 1,5 19,7 +/- 3,4 27,6 +/- 4,3 0,01 3 9
10. SINGLE-LUMEN BALLOON-ASSISTED COILING
Questa tecnica prevede l'utilizzo di un palloncino per "rimodellare" il colletto dell'aneurisma, facilitando il posizionamento delle spirali e proteggendo il vaso portante e eventuali
ramificazioni dall'erniazione delle spirali.
10.1 Tipi di palloncino:
I palloncini utilizzati nel trattamento degli aneurismi sono del tipo “compliant”: si adattano ai contorni della parete vascolare e del colletto dell'aneurisma e vengono gonfiati manualmente.
• I palloncini Hyperglide sono cilindrici e sufficientemente “morbidi” da erniare
leggermente nell'aneurisma e permettere il rimodellamento del colletto per stabilizzare le spirali. L'impiego tipico è per gli aneurismi con colletto largo a sviluppo laterale rispetto all'asse vasale (“side-wall”).
• I palloncini Hyperform sono ellittici e ancora più complianti degli Hyperglide. Sono perciò ottimali quando il palloncino deve adattarsi ad un'anatomia irregolare. Vengono utilizzati negli aneurismi che richiedono un adattamento anatomico asimmetrico del palloncino, per erniare in ramificazioni vascolari oltre che nel colletto.
10.2 Procedura
Vengono utilizzati simultanemanete un microcatetere per le spirali e un microcatetere che supporta un palloncino.
Generalmente, per facilitare la risalita, si naviga per primo il microcatetere col palloncino, in quanto di dimensioni maggiori, e poi si segue con l'altro microcatetere.
Quando il microcatetere per le spirali è posizionato in modo ottimale si gonfia il palloncino e si procede con la deposizione delle spirali.
Una volta che le spirali sono state posizionate si sgonfia leggermente il palloncino per verificare la stabilità della matassa. Se la matassa di spirali è stabile si può procedere con lo sgonfiaggio e il recupero del palloncino; se è instabile andranno posizionate altre spirali o, eventualmente, uno
Durante la procedura può essere utilizzato il monitoraggio elettrofisiologico, che consente di evidenziare con EEG e SSEP un'eventuale inadeguatezza dei circoli collaterali mentre il
palloncino gonfiato occlude il vaso portante. In caso di alterazioni dell'EEG o un calo dei SSEP il palloncino deve essere sgonfiato finchè i parametri non si sono normalizzati.
10.3 Vantaggi
• Il rimodellamento del colletto dell'aneurisma facilita la deposizione delle spirali, protegge il vaso portante o una ramificazione dall'erniazione delle spirali, permette il trattamento di aneurismi con colletto largo localizzati a livello di una biforcazione o in caso di vasi che originano dal colletto.
• Stabilizza il microcatetere, riducendone il “kick-back”, e quindi favorisce un migliore posizionamento delle spirali.
• Nel caso di perforazione dell'aneurisma o rottura di un vaso il palloncino permette un tempestivo arresto del flusso ematico.
10.4 Svantaggi
• Tecnica più complessa che comporta maggiori rischi periprocedurali del coiling semplice. • E' possibile il prolasso delle spirali dopo sgonfiaggio del palloncino.
• Il palloncino può causare la dissezione e rottura del vaso. • Il rischio di complicanze tromboemboliche è maggiore.
10.5 Alternative
Nel caso la matassa di coil non sia stabile nonostante il remodelling si può optare per lo stent-assisted coiling, con lo svantaggio però di non poter proteggere eventuali rami vascolari che originano a livello del colletto dell'aneurisma.
10.6 Confronto del tasso di occlusione e complicanze nel coiling semplice e balloon-assisted
Una metanalisi [58] ha comparato il tasso di occlusione e la prevalenza di complicanze
tromboemboliche in pazienti trattati con coiling semplice e pazienti trattati con balloon-assisted coiling. Fu osservato il 73% di occlusioni complete in seguito a coiling assistito e il 53% in seguito a coiling semplice, con un numero di complicanze tromboemboliche simile tra i due gruppi.
Altri due studi, l'ATENA [59] e il CLARITY [60], hanno confrontato le complicanze tromboemboliche nel trattamento di aneurismi rotti e non rotti mediante coiling semplice o balloon-assisted coiling.
Secondo lo studio di Piotin [61] il numero di volte in cui il palloncino viene gonfiato, il tempo totale di occlusione, il tempo minimo di riperfusione tra un gonfiaggio e l'altro e il tempo medio di riperfusione non sembrano essere significativi fattori di rischio per le complicanze
tromboemboliche. Sembrano invece più importanti fattori quali l'età o il diabete.
Complicanze tromboemboliche % Morbidità Mortalità Coiling semplice Assistito Coiling semplice Assistito Coiling semplice Assistito ATENA (aneurismi non rotti) 6,20% 5,40% 2,20% 2,30% 0,90% 1,40% CLARITY (aneurismi rotti) 12,70% 11,30% 3,90% 2,50% 1,20% 1,30%
