Variazione degli indici di sarcopenia in pazienti anziani malnutriti dopo reintegro calorico proteico con dieta polimerica arricchita con HMB.

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PISA

Dipartimento di scienze del farmaco

Corso di Laurea Magistrale in Scienze della Nutrizione Umana

TESI DI LAUREA

Variazione degli indici di sarcopenia in pazienti anziani

malnutriti dopo reintegro calorico-proteico con dieta

polimerica arricchita con HMB

RELATORI CANDIDATO Chiar.ma Prof.ssa Maria Claudia Gargini Dott.ssa Alessandra Arena Chiar.mo Dott. Sebastiano Percolla

I. Introduzione………1

1. Definizione invecchiamento sano……….1

2. Malnutrizione………....3

3. Sarcopenia……….6

4. Scopo della tesi……….9

II. Materiali e metodi……….10

1. Il campione………...10 2. Metodi……….. 13 2.1 BMI………..13 2.2 MNA Test……….15 2.3 Indice di Karnofsky………..17 2.4 Questionario Sarc-F……….………….18

2.5 Test di velocità dell’andatura………....19

2.6 Handgrip Test………20

2.7 Valori biomurali………22

3. Calcolo del fabbisogno proteico………...25

4. Ensure Plus Advance Abbott………27

III. Risultati……….……….…29

1. Valutazione nutrizionale pazienti……….………...29

2. Identificazione pazienti malnutriti……….………..38

3. Risultati post integrazione……….……….…….41

IV. Conclusioni……….…...43

I. Introduzione

1. Definizione invecchiamento sano

L'invecchiamento sano è definito dall'Organizzazione Mondiale della Sanità come " il processo di sviluppo e mantenimento dell'abilità funzionale che consente il benessere in età avanzata", con capacità funzionale costituita dalla capacità intrinseca di un individuo (un composito di tutte le capacità fisiche e mentali), le loro caratteristiche ambientali pertinenti e le interazioni tra questi.

Il rapporto dell'OMS sull'invecchiamento e la salute, pubblicato nel 2015, riconosce la crescente evidenza dell'importanza dei comportamenti correlati alla salute, come l'impegno nell'attività fisica e il mantenimento di un'alimentazione adeguata, come influenze sulla capacità intrinseca nell'età avanzata, e separati dagli effetti sul rischio di malattie non trasmissibili. Il loro impatto più ampio sulla capacità intrinseca è ricercato in modo meno approfondito, ma può essere fondamentale per strategie per invertire o ritardare le diminuzioni delle capacità funzionali, comprese condizioni come la fragilità. [1]

È fondamentale riconoscere l’importanza dell’invecchiamento sano considerando che la proporzione della popolazione mondiale di età pari o superiore a 60 anni è in rapido aumento; infatti, mentre questa popolazione è raddoppiata dal 12% nel 1950 al 23% nel 2013, si prevede che triplicherà al 32% entro il 2050.

Nei paesi sviluppati i miglioramenti nel settore sanitario hanno portato a un calo della mortalità da condizioni come ictus e malattie cardiache; tuttavia, ha comportato una maggiore longevità, una maggiore prevalenza di malattie croniche e multi-morbidità (definita come la presenza di due o più malattie allo stesso tempo), insieme a una crescente domanda di assistenza agli anziani residenziali (RAC), servizi per offrire alloggio e supporto a persone anziane con bisogni complessi che non possono più a lungo vivere in modo indipendente nella propria casa. [2]

Se da un lato l’obesità e la malnutrizione per eccesso vengono considerate un’emergenza mondiale, dall’altro, con l’invecchiamento medio della popolazione, la malnutrizione per difetto sta assumendo sempre di più i contorni di un fenomeno allarmante.

I dati epidemiologici italiani riportano che il 30-50% dei pazienti ospedalizzati è affetto da malnutrizione e che questa, durante la degenza, può arrivare fino al 75% (Società Italiana di Nutrizione Artificiale e Metabolismo) [3].

2. Malnutrizione

La malnutrizione è una condizione di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo conseguente allo squilibrio tra fabbisogni, introiti ed utilizzo dei nutrienti, tale da comportare un eccesso di morbilità e di mortalità o un’alterazione della qualità della vita (Linee guida SINPE 2002). Sebbene non esista un gold standard per diagnosticare la malnutrizione, è generalmente accettato che la condizione è caratterizzata da perdita di peso involontaria con assunzione alimentare subottimale, quindi con conseguente spreco muscolare e / o perdita di grasso sottocutaneo o BMI basso.

Lasciare un paziente in una condizione di malnutrizione significa innescare un circolo vizioso. [3]

Il fenomeno della denutrizione o sottonutrizione è un fattore di rischio maggiore per gli anziani. Possono essere classificate almeno due forme di denutrizione: una forma di riduzione cronica, dovuta a un insufficiente apporto energetico, e una forma di deplezione acuta nella quale si riscontra un insufficiente apporto proteico. In presenza della PEM si riducono le riserve energetiche del corpo e la sintesi di proteine muscolari, con l'effetto di un catabolismo netto che facilita la perdita di massa muscolare. L'evenienza è diffusa tra i soggetti che ricevono assistenza domiciliare, mentre si riscontrano percentuali più basse nei pazienti istituzionalizzati (dal 10 al 30%

anziani con malattie acute. I fattori che favoriscono l’insorgenza del disturbo nei soggetti anziani sono numerosi e in parte sono riconducibili a fattori fisiologici come l’anoressia dell’invecchiamento, cui si sommano fattori psicologici e sociali, come la depressione e lo stress. L’anoressia fisiologica dell’invecchiamento è un processo di riduzione dell’appetito e dell’apporto nutrizionale, che provoca la perdita sia di massa grassa sia di massa magra. La riduzione dell’appetito è in parte dovuta a variazioni nella concentrazione di ormoni coinvolti nella regolazione dell’apporto alimentare, come l’insulina, la leptina, il testosterone e la colecistochinina, e in parte a modificazioni anatomico-funzionali (riduzione della capacità di contrazione muscolare), che interessano lo stomaco e che comportano un rallentamento dello svuotamento gastrico con conseguente precoce senso di sazietà. Anche il deterioramento del senso dell’olfatto e del gusto, disfunzioni comuni nell’anziano, concorrono a determinare la diminuzione dell’appetito.

Tali fenomeni, che possono risultare amplificati in patologie croniche e tumorali, si sovrappongono alle variazioni temporali fisiologiche di composizione corporea, che tendono verso una riduzione della massa corporea. Sebbene i cambiamenti di composizione corporea propri dell'invecchiamento fisiologico siano influenzati da un'ampia variabilità inter-individuale, in questo processo sono stati riconosciuti alcuni modelli comuni.

A partire dai 60 anni può iniziare a registrarsi una riduzione del peso corporeo; tale fenomeno rappresenta un'inversione della tendenza all’aumento del peso che caratterizza tutta l'età adulta. L’eziologia dell'inversione della tendenza all’aumento del peso è complessa per la presenza di numerosi fattori che contribuiscono alla variazione della componente magra, di quella grassa o di entrambe.

La riduzione della massa priva di grassi (fat free mass o FFM) rappresenta la causa più rilevante della perdita di peso negli individui anziani; è dovuta principalmente a una riduzione della massa muscolare, alla quale si somma una riduzione della massa scheletrica. La perdita di massa muscolare inizia intorno ai 40 anni ed è stata stimata in un decremento pari al 8%, per decade fino ai 70 anni, oltrepassata questa età si ha un decremento più marcato che può raggiungere il 15% per decade; il decremento della massa muscolare comporta un decremento nella circonferenza del muscolo, che può arrivare al 40% dai 30 ai 60 anni. Nel dettaglio, la muscolatura delle gambe perde dal 10 al 15% della sua forza per decade fino ai 70 anni; successivamente la velocità di deplezione aumenta, all’interno di un intervallo compreso tra il 25% e il 40% per

decade ed è maggiore nell’uomo rispetto alla donna. Con l'avanzare dell'età, diminuisce inoltre la quantità di proteine corporee, fenomeno rilevante soprattutto dopo i 65 anni.

Associata alla riduzione della massa priva di grassi vi è anche la riduzione della concentrazione di potassio corporeo totale; sebbene non sia accertata la natura della relazione tra la riduzione dell’acqua corporea e il processo di invecchiamento, è spesso presente un'alterazione dell’equilibrio idrico, con riduzione dell'acqua totale. L’acqua corporea totale inizierebbe a diminuire prima della soglia dei sessantacinque anni, facendo aumentare il rischio di disidratazione negli individui più anziani a causa della compromissione del senso della sete e della diminuita capacità di filtrazione glomerulare dei reni. La riduzione dell'acqua intracellulare (Intracellular Water o ICW), procede insieme alla riduzione della massa magra, e poichè l’acqua corporea totale, l’acqua intracellulare e l’acqua extracellulare (Extracellular Water o ECW) mostrano un decremento proporzionale alla riduzione della massa magra, il livello di idratazione resta perciò invariato.

Anche le malattie comuni nell’invecchiamento patologico alterano l’omeostasi dei fluidi; la disabilità fisica e la compromissione cognitiva contribuiscono a rendere insufficiente l’apporto di fluidi. La disidratazione può essere difficile da diagnosticare perché i suoi effetti fisici sono talvolta confondibili con quelli dovuti all’invecchiamento fisiologico e presenti anche nei soggetti con livelli di idratazione normale.

L’invecchiamento fisiologico è anche associato a un aumento della massa grassa (fat mass o FM) in particolare il grasso viscerale e intramuscolare aumentano con l'invecchiamento, mentre il grasso sottocutaneo diminuisce.

Negli uomini la variazione del grasso corporeo con l’aumentare dell’età è stata messa in relazione a una accelerazione della riduzione della massa magra. [4]

3. Sarcopenia

La condizione di ridotta massa muscolare e il decremento della forza muscolare che si verifica con l’avanzare dell’età determinano la condizione definita con il termine sarcopenia, dall'unione dei termini sarx (carne) e penia (perdita).

La sindrome sarcopenica è considerata una sindrome geriatrica legata agli aspetti funzionali, predittivi di possibili fenomeni come cadute accidentali, fratture, ospedalizzazione, disturbi della camminata e mortalità, e la sindrome interesserebbe in maniera più marcata il sesso maschile.

La presenza della sarcopenia è associata ad un rischio doppio negli uomini e triplo nelle donne di perdita di funzionalità e di aumento della disabilità; la muscolatura appendicolare sarebbe quella maggiormente colpita dal declino.

La sarcopenia è documentata anche in soggetti il cui peso rimane relativamente stabile. Le cause fisiologiche della sarcopenia sono collegate ad una riduzione numerica dei motoneuroni, a cambiamenti ormonali, a inattività fisica, a infiammazione di grado lieve ed alla iponutrizione. L'atrofia e la ipotrofia delle fibre muscolari correlata all’invecchiamento, riguardante soprattutto quelle di tipo II (contrazione veloce), determinata dalla riduzione della sintesi di proteine muscolari e dalla ridotta funzionalità mitocondriale, sono alla base del decremento della forza e della qualità muscolare.

Cambiano anche la composizione delle fibre muscolari e le proprietà contrattili, con un riduzione della velocità di accorciamento delle fibre di tipo I e IIA. Recenti studi longitudinali hanno però messo in evidenza anche una capacità di sopperire parzialmente alla perdita di fibre muscolari da parte di quelle rimanenti che mantengono una capacità ottimale di generare forza.

I criteri per la diagnosi di sindrome sarcopenica prevedono la presenza della condizione di ridotta massa muscolare e almeno una delle seguenti condizioni: ridotta forza muscolare e/o ridotte prestazioni fisiche. La diagnosi della sindrome è complicata dalla non linearità della relazione tra massa e forza muscolare.

L’ European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) ha definito anche gli stadi di pre-sarcopenia, caratterizzata da ridotta massa muscolare rispetto alla popolazione standard, senza riduzione della forza muscolare e della funzionalità motoria, e di sarcopenia grave, quando i tre deficit sopraccitati sono contemporaneamente presenti.

L’obesità sarcopenica (sarcopenic obesity o SO) è conseguenza dell'interazione tra la condizione di obesità e la riduzione della massa muscolare; la prevalenza della sindrome aumenta da circa il 2% tra gli individui con età compresa tra i 60 e 69 anni a circa il 10% negli individui con età superiore agli 80 anni.

La riduzione delle prestazioni muscolari è accentuata dallo stato di infiammazione muscolare indotto dal tessuto adiposo che può portare all’incremento della secrezione di citochine pro-infiammatorie, che a loro volta inducono un aumento dell'attività dei macrofagi con un possibile ruolo nella patogenesi della sarcopenia.

L’infiltrazione di massa grassa nel muscolo, condizione osservata negli obesi sarcopenici, accelera il processo di riduzione delle prestazioni muscolari, della forza muscolare, della riduzione di mobilità e favoriscono la resistenza insulinica. Il decremento della qualità muscolare negli obesi sarcopenici risulta maggiore rispetto ai soggetti non obesi anche se appare mascherato da una elevata quantità assoluta di massa muscolare; è stato infatti dimostrato un aumento del rischio di compromissione funzionale degli arti inferiori in soggetti obesi sarcopenici.

La sarcopenia è spesso sovrapponibile a un'altra sindrome, la fragilità (o frailty), poiché i molteplici fattori alla base di entrambe le sindromi, come le variazioni della composizione corporea e dello stato nutrizionale, sono collegati.

La maggior parte degli anziani fragili sono anche sarcopenici, anche se l’equazione inversa non sempre rispecchia la realtà.

La fragilità è una sindrome geriatrica che comporta un decremento delle riserve energetiche e della resistenza agli stress, frutto del declino di singoli sistemi fisiologici ed è correlata a fattori psicologici, sociali, cognitivi, oltre che fisici. La sindrome causa un aumento della vulnerabilità e della frequenza di eventi come cadute accidentali, ospedalizzazioni, istituzionalizzazioni e mortalità. Sebbene la fragilità riconosca specifiche patogenesi, alcune sue caratteristiche non possono essere distinte dal normale invecchiamento.

Per identificare lo stato di pre- fragilità, devono essere presenti almeno almeno 1 o 2 condizioni tra le seguenti: perdita di peso non intenzionale (il 5% in un anno), stanchezza, (basata sul risultato del test Center for Epidemiological Studies– Depression scale (CES-D) per la depressione), debolezza (misurata con la diminuzione del 20% della forza muscolare, o grip strength), diminuzione della velocità di camminata (20% in meno su una distanza di 5 metri), poca attività fisica

iniziali e corrispondente a un valore inferiore a 383 Kcal per gli uomini e a 270 Kcal per le donne.[4]

Il livello estremo di malnutrizione è chiamato "cachessia" (greco "cac" o "cattivo" o "hexis" o condizione); è una condizione ampiamente riconosciuta negli anziani come un grave disturbo associato a stati patologici quali cancro, cardiomiopatia congestizia e malattia renale allo stadio terminale. La cachessia è stata recentemente definita come una complessa sindrome metabolica associata a una patologia di base e caratterizzata da perdita di massa muscolare con o senza perdita di massa grassa[5]. La cachessia è frequentemente associata a infiammazione, insulino-resistenza, anoressia e aumento della rottura delle proteine muscolari.

La cachessia si presenta spesso in pazienti anziani (cachessia senile), ma può verificarsi anche in pazienti giovani “a rischio”, ad esempio quelli che hanno una dipendenza da anfetamine. La cachessia si riscontra frequentemente nei pazienti oncologici in fase terminale (cachessia neoplastica) mentre i pazienti con insufficienza cardiaca congestizia possono accusare una cachessia cardiologica. La cachessia è di frequente riscontro anche nei pazienti con malattie polmonari croniche ostruttive.

La maggior parte degli individui cachettici sono, quindi, sarcopenici, anche se la maggior parte degli individui sarcopenici non è considerata cachettica. [6]

4. Scopo della tesi

Lo scopo della tesi è valutare, attraverso screening nutrizionale, la percentuale di pazienti malnutriti e/o sarcopenici ricoverati presso una Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA) e presso una casa di cura riabilitativa, e verificare, su un campione di 20 pazienti malnutriti, le variazioni della forza muscolare dopo l’introito orale di un integratore calorico proteico arricchito con HMB somministrato per la durata di 60 giorni.

L’integratore utilizzato è l’Ensure® _{Plus Advance, supplemento nutrizionale orale} ipercalorico (1,5 kcal/ml) con una combinazione di HMB, proteine e vitamina D atto a prevenire in modo efficace la perdita di massa muscolare.

L‘acido beta-idrossi-beta-metil-butirrico (HMB) è un metabolita dell'aminoacido essenziale leucina, che sostiene in modo mirato la sintesi proteica e aiuta a prevenire la degradazione delle proteine endogene. [7]

II. Materiali e METODI

1. Il campione

E’ stato utilizzato un campione di 84 pazienti (60 donne e 24 uomini), di età compresa fra 57 e 94 anni, con una età media di 79 anni.

Il primo step è stato quello di individuare le patologie che presentava ogni singolo paziente, concentrandoci principalmente su quelle da cui può derivare un rischio di malnutrizione.

• Il 65,5% del campione era affetto da ipertensione arteriosa, uno dei principali fattori di rischio di malattie cardiovascolari che possono portare ad ictus cerebrale, infarto cardiaco, insufficienza cardiaca, insufficienza renale e disturbi dell’irrorazione sanguigna periferica.

• Il 47,6% del campione è stato ricoverato a causa di una frattura, (70% femore) con prevalenza del 71,5% per le donne. Questa alta percentuale indica la presenza diffusa di osteoporosi, una condizione sistemica caratterizzata da una bassa densità ossea e da un deterioramento micro-architetturale del tessuto osseo che causa un aumento della fragilità ossea e, conseguentemente, del rischio di frattura. L’osteoporosi rappresenta un problema sanitario di così grande rilevanza che l’OMS lo reputa secondo solo alle patologie cardiovascolari. [8]

• Il 36,9% del campione era affetto da cardiopatia. Esiste una correlazione tra soggetti con patologie cardiache e malnutrizione con una prevalenza che va dal 20 al 50% (insufficienza cardiaca e cardiomiopatia dilatativa). In tali pazienti si

0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00%

Patologie 84 pazienti

assiste ad una perdita di massa muscolare progressiva che può progredire sino alla cachessia. [9]

• Il 21,43% del campione era affetto da diabete mellito.

Tale patologia porta ad una maggiore perdita calorica, disidratazione, aumento della gluconeogenesi ed aumento della proteolisi. In tali pazienti è importante seguire una dieta equilibrata e bilanciata che, assieme all’attività fisica, aiuta a migliorare l’azione dell’insulina sui tessuti periferici ed aumenta il consumo di glucosio contribuendo ad una riduzione della glicemia. [10]

• Il 13,10% del campione presentava lesioni da decubito. Le piaghe da decubito sono lesioni della pelle e degli strati sottostanti, localizzate generalmente in corrispondenza di una prominenza ossea, causate dalla pressione prolungata del peso del corpo sui tessuti nei punti di contatto tra la superficie di appoggio e la pelle. Negli stadi iniziali la lesione è superficiale, la ferita comporta un progressivo interessamento e danneggiamento del tessuto sottocutaneo e, nelle fasi più gravi, un’estensione a livello muscolare ed osseo. La malnutrizione calorico-proteica è considerata fattore di rischio per lo sviluppo delle piaghe da decubito e determinante negativo nella guarigione delle ferite. Per questi pazienti è importante assumere da 1.5g/kg fino a 2.5 g/kg di proteine per compensare le perdite proteiche, migliorare il trofismo tissutale e favorire la risposta immunitaria. [11] • Il 13,10% del campione presentava dislipidemia, un'alterazione qualitativa o

quantitativa dei lipidi nel sangue. Un tasso ematico elevato di colesterolo (in particolare della sua frazione "cattiva", l'LDL) è uno dei maggiori fattori di rischio per l'aterosclerosi e relative complicazioni cardiovascolari: cardiopatia ischemica, infarto del miocardio, vasculopatia cerebrale e periferica. Può inoltre essere conseguenza di altre patologie, come ad esempio disturbi alla tiroide, obesità e diabete, oppure di terapie farmacologiche (ad esempio immunosoppressori e stabilizzanti dell’umore). [12]

• Il 15% del campione presentava disfagia, ovvero la difficoltà a deglutire.

Tale patologia

i

l più delle volte è associata a patologie cerebrovascolari acute e croniche o a neoplasie del capo-collo o interessanti il tratto digestivo superiore. In alcuni casi la difficoltà a deglutire cibi solidi e liquidi è clinicamente evidente, ma in altri può manifestarsi con sintomi aspecifici – tosse durante i pasti,

modificazione della voce che diventa umida e rauca, sensazione di corpo estraneo in gola.

Nella gestione del paziente disfagico particolare attenzione va riservata alla alimentazione, in senso quantitativo che qualitativo. [13]

• L’ 8,3% dei pazienti presentava una Bronco Pneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO), patologia dell’apparato respiratorio, i cui sintomi tipici sono dispnea, senso di oppressione al torace, tosse e produzione di espettorato. [14]

Uno dei principali problemi che affliggono il paziente con BPCO è il rischio di malnutrizione. Nelle fasi iniziali della malattia respiratoria, la malnutrizione può presentarsi in maniera sub-clinica, tanto che non è raro riscontrare percentuali considerevolmente elevate di soggetti con BCPO in cui ad un peso normale si associa una deplezione significativa della massa magra. In ogni caso, nei pazienti con BPCO la perdita di massa muscolare secondaria a malnutrizione, è stata riportata nel 20-35% dei casi ed è associata ad una riduzione della capacità ventilatoria. Il calo ponderale peggiora la funzionalità respiratoria sia per le alterazioni anatomo-funzionali a carico del parenchima polmonare sia per la perdita del tessuto muscolare stesso. La riduzione della massa diaframmatica, così come la riduzione del peso polmonare e dell’elasticità secondari alla malnutrizione, determinano una diminuzione della forza dei muscoli respiratori (-60%), della ventilazione massimale (-50%) e della capacità vitale (-38%). [15] • Il 7,14% dei pazienti presentava insufficienza renale, sindrome caratterizzata da

un progressivo decadimento della funzionalità renale. La patologia viene classificata in base al valore della velocità della filtrazione glomerulare (VFG). Per questi pazienti è importante ridurre la quantità di proteine rispetto ai soggetti sani (da 0.9 g/Kg corporeo per i soggetti sani a 0.7 g/Kg corporeo); l’apporto calorico deve essere circa 35 Kcal per kg/die per i soggetti di età <60 anni e circa 30 Kcal per kg/die per i soggetti di età > 60 anni. Nei pazienti anziani con malattia renale la comparsa di malnutrizione è un evento che si manifesta con una significativa frequenza, e i principali fattori che possono determinare la comparsa di questa condizione sono: inadeguato Kt/V, perdite intradialitiche di proteine/aminoacidi, infiammazione cronica, perdite ematiche (linee dialisi, rottura filtro, perdite gastro-intestinali). [16].

2. Metodi

I pazienti sono stai sottoposti ad uno screening nutrizionale al fine di identificare uno stato di malnutrizione e/o sarcopenia nel contesto della malattia primitiva, attraverso i sottoelencati

strumenti:

• Il Body mass index (BMI)

• Mini Nutritional Assessment (MNA test) • Indice di Karnosky

• Questionario SARC-F • Test velocità dell’andatura • Handgrip Test

2.1 BMI

Il Body mass index (BMI) o Indice di Massa Corporea (IMC) è un parametro molto utilizzato per ottenere una valutazione generale del proprio peso corporeo.

Esso mette in relazione con una semplice formula matematica l'altezza con il peso del soggetto.

Il cut-off del BMI ideale per gli adulti è compreso tra i 18,5-24,9 kg/m2, come stabilito dall'Organizzazione Mondiale della Sanità, ma non è non adatto per gli anziani; in più gli individui con un BMI <23,0 kg/m2 deve essere monitorata per variazioni di peso e rischio di malnutrizione.

Sono stati utilizzati i cut-off definiti dalla WHO (2000): • sottopeso (BMI ≤ 18,5 kg/m2 ) • normopeso (18,5 kg/m2_{< BMI ≤ 25 kg/m}2 ) • sovrappeso (25 kg/m2_{< BMI ≤ 30 kg/m}2 ) • obesità (BMI > 30 kg/m2 )

Sono stati utilizzati anche i cut-off suggeriti da Sergi et al. (2005) che prendono in considerazione i cambiamenti di composizione corporea negli anziani:

• Elevato rischio di sottopeso (BMI ≤ 20)

• Rischio moderato di sottopeso (20 < BMI ≤ 22) • Sottopeso (22 < BMI ≤ 24)

• Normopeso (26 < BMI ≤ 28)

La statura totale è stata misurata per mezzo di uno statimetro altimetro smontabile. Per i pazienti costretti in sedia a rotelle o impossibilitati nello stare in piedi, abbiamo utilizzato le equazioni che stimano l’altezza attraverso la misura tallone – ginocchio1.

Per i pazienti allettati, abbiamo effettuato la misura dell’altezza utilizzando il metodo Demispan2, distanza dal punto tra l’incavo sternale e la radice del dito medio, che si

ottiene tenendo il braccio in posizione orizzontale e disteso, il polso in rotazione neutra e l'estensione o la flessione del braccio pari a zero.

Il peso corporeo è stato rilevato con una bilancia pesapersone per disabili su sedia a rotelle.

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1_{Equazione MAG, BAPEN, Nov.2000 ginocchio}

Uomini: altezza (cm) = (2,08 x altezza del ginocchio) + 59,01 Donne: altezza (cm)= (1,91 x altezza del ginocchio) + 75

2_{Equazione MAG, BAPEN, Nov.2000 demispan}

Uomini: altezza (cm) = 2,12 x demispan (cm) Donne: altezza (cm) = 2,15 x demispan (cm).

2.2 MNA TEST

Il Mini Nutritional Assessment (MNA®), è tra più completi strumenti di monitoraggio e valutazione, ideato allo scopo di individuare i pazienti anziani a rischio di malnutrizione.

L’MNA, messo a punto da Nestlé e da geriatri di fama internazionale, è tuttora uno dei pochi strumenti di monitoraggio per gli anziani correlato con la morbilità e la mortalità, la cui validità è stata comprovata da studi internazionali condotti in contesti diversi.

Il test è diviso in due sezioni, quella relativa allo screening e quella relativa alla valutazione globale.

Si inizia con la compilazione della sezione relativa allo screening, se il risultato è pari o inferiore a 11 si prosegue con la valutazione globale (max. 16 punti).

Il test si conclude sommando il punteggio della valutazione globale e dello screening per calcolare l’indice di malnutrizione complessivo (max. 30 punti).

• Se il punteggio è superiore a 23,5 il paziente presenta uno stato nutrizionale normale e non sono necessari ulteriori interventi;

• Se il punteggio è compreso fra 23,5 e 17 il paziente è a rischio malnutrizione; • Se il punteggio è inferiore a 17 il paziente presenta un cattivo stato

nutrizionale. [17]

Tra le voci all’interno dei test, abbiamo voluto dare particolare attenzione a: • “Presenta perdita di appetito? Ha mangiato meno negli ultimi 3 mesi?”

dato indicativo perché una perdita di appetito può significare una non corretta assunzione degli alimenti giornaliera, che col tempo può portare a malnutrizione;

• “Perdita di peso recente (<3mesi)”

dato indicativo perché una perdita di peso significativa può preannunciare una perdita di massa muscolare, fattore che definisce una persona sarcopenica. • “Circonferenza brachiale e circonferenza del polpaccio”

2.3 Indice di Karnofsky

Il Karnofsky Performance Status è un test ampliamente utilizzato per la valutazione dello stato funzionale del paziente che viene classificato in base alla sua attività lavorativa, attività quotidiana, cura personale e il supporto sanitario necessari.

Questa scala ha lo scopo di valutare sia l’efficacia delle terapie sia la prognosi del paziente.

2.4 Questionario Sarc-F

È un questionario composto da 5 domande riguardanti la capacità di trasportare un carico pesante, camminare, alzarsi da una sedia, salire le scale e la frequenza di cadute nell’ultimo anno.

Secondo diversi studi3,4, Sarc-F è un questionario semplice, veloce ed economico, che migliora il valore predittivo e l’individuazione di persone a rischio sarcopenia. Il punteggio del questionario self-report SARC-F varia da 0 a 10: un punteggio ≥4 definisce la persona sarcopenica.

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3_{Validating the SARC-F: a suitable community screening tool for sarcopenia? Woo J, Leung J, Morley JE.}

4_{Sarcopenia Screened by the SARC-F Questionnaire and Physical Performances of Elderly Women: A Cross-Sectional Study.}

2.5 Test velocità dell’andatura

L'EWGSOP, European Working Group on Sarcopenia in Older People, ha sviluppato un algoritmo basato sulla misurazione della velocità dell'andatura come il modo più semplice e affidabile per iniziare la ricerca di casi di sarcopenia.

Per questo test abbiamo tracciato una distanza di 4 metri e misurato, attraverso un cronometro, la distanza percorsa dal paziente. Per i pazienti impossibilitati, abbiamo eseguito il test con l’aiuto di supporti come deambulatore ascellare e deambulatore. Se il soggetto preso in esame percorre ad andatura abituale un tratto di 4 metri al di sotto di 0,8 m al secondo, si identifica il rischio di sarcopenia e si prosegue con la misura della forza della mano attraverso l’Handrgrip test. [18]

2.6 Handgrip test

La misurazione della forza di presa della mano (FPM) esprime la forza volontaria secondaria alla contrazione di numerosi muscoli dell’avambraccio e della mano.

È considerato un metodo semplice, rapido e dal costo contenuto per valutare la funzionalità muscolare; è un valido strumento per l’identificazione dei pazienti ospedalizzati a rischio nutrizionale poiché viene considerato un predittore di mortalità, disabilità, morbosità.

La forza muscolare è influenzata da fattori non nutrizionali, a cominciare dall’allenamento degli specifici gruppi muscolari, ma varia anche in dipendenza della composizione corporea così come della disponibilità di energia, macronutrienti e micronutrienti. La contrazione muscolare avviene per conversione dell’energia chimica derivante dalla scissione dell’ATP in energia meccanica, essendo i muscoli scheletrici dell’uomo capaci di generare una forza dell’ordine di 16-30 newton per cm2

di sezione muscolare. L’attività coordinata dei muscoli scheletrici garantisce i movimenti dei vari segmenti corporei e risulta così fondamentale per raggiungere un adeguato livello di autonomia fisica e per garantire la normale partecipazione alle attività lavorative e discrezionali.

La FPM è correlata fisiologicamente a fattori come età, genere e composizione corporea.

I dinamometri utilizzati per la determinazione della FPM in ambito nutrizionale sono dotati di una scala graduata o di un piccolo schermo che indica il valore della forza impressa; quest’ultima è misurata grazie alla presenza di una resistenza a molla o idraulica. Fra i dinamometri conosciuti, quello più utilizzato negli ultimi anni è il dinamometro digitale Takei (come da immagine), dotato di un’impugnatura regolabile che può essere adattata alla diversa ampiezza della mano. [19]

Insieme al dinamometro, è data in dotazione una tabella in cui si associa l’età del paziente al valore ottenuto e si può distinguere in:

• debole (weak); • normale; • forte (strong).

2.7 Valori biomurali

Dopo aver riscontrato la percentuale di pazienti malnutriti e/o sarcopenici, abbiamo selezionato 20 pazienti di cui 16 donne e 4 uomini, da sottoporre ad integrazione calorico-proteica arricchita con HMB.

Il primo passo è stato quello di richiedere le analisi del sangue di questi pazienti, focalizzandoci principalmente sui seguenti parametri:

• ALBUMINA (55.8% - 66.1%). L’albumina veicola gli ormoni nel sangue ed è implicata nell’assorbimento di nutrienti come il calcio, infatti una riduzione dell’albumina, aumenterà la quota di calcio libero. L’albumina può ridursi in caso di emorragie o nella malnutrizione proteica. L’albumina svolge un ruolo primario negli scambi tra i capillari e i tessuti, regolati da un bilancio tra i fattori che spingono i liquidi fuori dai capillari (pressione idrostatica del sangue) e fattori che richiamano i liquidi nei vasi (pressione oncotica del plasma). Nei primi 2/3 del capillare il flusso netto è in uscita e nell’ultimo terzo del capillare il liquido viene richiamato all’interno dei vasi dalla pressione oncotica. Questo significa che ogni giorno dai vasi escono 2 litri di liquidi, che vengono drenati dai vasi linfatici. Ma se l’albumina plasmatica si riduce, si riduce anche la forza di richiamo dell’acqua e quindi il volume che esce sarà maggiore e i vasi linfatici non riusciranno a drenarlo. Ciò porta all’insorgenza del KWASHIORKOR, una forma severa di malnutrizione proteica. La conseguenza è che il bambino svilupperà una malnutrizione proteica, il liquido si accumulerà al di fuori dei vasi nella cavità peritoneale (addome gonfio). La pressione di questa massa liquida comprimerà i vasi.

• EMOGLOBINA (12 – 16 g/dl). L’anemia può essere dovuta ad emorragie o di un problema nutrizionale; differenziamo due casi principali di anemia dovuta a problemi nutrizionali.

L’anemia microcitica, dove il contenuto di emoglobina e il volume dei globuli rossi è ridotto, dovuto tipicamente ad una carenza di ferro; l’organismo non riesce a produrre una quantità sufficiente di globuli rossi con una sufficiente quantità di emoglobina. Non significa per forza che l’organismo non assume

abbastanza ferro, ma può essere che il ferro sia sequestrato all’interno delle cellule, un sistema di difesa dell’organismo se è presente per esempio un’infiammazione.

Nell’anemia megaloblastica invece, il contenuto di emoglobina è inferiore, ma il volume dei globuli rossi è più grande del normale. I globuli rossi, in questo modo, occludono i capillari e vanno incontro a rottura, quindi la loro vita media, di circa 120 giorni, si riduce. Si verifica, per esempio, quando ho una carenza di folati o di vitamina B12. La carenza di vitamina B12 è spesso risultato di una gastrite atrofica di tipo autoimmune: ci saranno anticorpi anti proteina che legano il fattore intrinseco che lega la vitamina B12, per cui questa non viene legata dal fattore intrinseco a livello gastrico e quando arriva nel duodeno viene utilizzata dai batteri della flora intestinale.

• CREATININA (0.57 – 1.11 mg/dl). La creatinina è il catabolita della fosfocreatina; la fosfocreatina, presente principalmente nel muscolo scheletrico e cardiaco (ma anche, in misura minore nel cervello, fegato e rene) costituisce per questi tessuti un deposito di energia immediatamente utilizzabile. La creatinina prodotta si riversa nel sangue, viene filtrata dai glomeruli renali ed è interamente eliminata con le urine, senza essere riassorbita a livello tubulare. Il ritmo di produzione della creatinina è pressoché costante e, dal momento che la quantità di creatinina prodotta è praticamente proporzionale alla massa muscolare, sia la concentrazione sierica (creatininemia) che la quantità giornaliera di creatinina eliminata con le urine (creatininuria delle 24 ore) è in ogni individuo abbastanza costante. Un aumento della creatinina nel siero può essere causato da insufficienza renale acuta o cronica, da difetti della perfusione sanguigna renale; altre cause possono essere l’acromegalia, il gigantismo, l’ipertiroidismo, l’ipertrofia muscolare e le diete eccessivamente ricche di carne. Un aumento della creatinina nelle urine può essere causato da eccessivo esercizio fisico, acromegalia, gigantismo, diabete mellito, infezioni, ipotiroidismo, ipertrofia muscolare, diete

eccessivamente ricche di carne.

Una diminuzione della creatinina sierica può essere associata a stati debilitativi e alla gravidanza (specie 1° e 2° trimestre). [20]

• PROTEINE TOTALI (6 – 8.50%). Le proteine totali nel siero, indicano la sommatoria di tutte le proteine in esso presenti.

• TRANSFERRINA (200-360 mg/dl). La transferrina è una proteina plasmatica a bassa emivita che trasporta nel sangue il ferro ossidato (F3+) fino alle cellule che ne hanno bisogno per sintetizzare l’eme (emoglobina, mioglobina, citocromo); speciali recettori di membrana si legano alla transferrina e tutto il complesso entra nella cellula per endocitosi; la transferrina, privata del ferro, viene espulsa nel plasma. [20]

3. Calcolo fabbisogno energetico e proteico

Per determinare la quantità di integratore da somministrare, si è stimato il metabolismo basale di ciascun paziente attraverso l’equazione di Harris & Benedict6, preferendola ad altre equazioni in quanto comprende anche il calcolo della termogenesi indotta dalla dieta (TID) e tende a sovrastimare il fabbisogno calorico giornaliero, utile nel nostro caso poiché il 90% del campione è sottopeso o a rischio sottopeso.

Si è determinato, inoltre, il fabbisogno proteico giornaliero di ogni paziente moltiplicando il peso corporeo x il coefficiente1,1, in quanto secondo i livelli LARN 2014, le persone con più di 60 anni dovrebbero assumere una quantità di proteine giornaliere pari a 1,1 g/kg di peso corporeo per contrastare la fisiologica perdita di massa muscolare.

È importante calcolare il fabbisogno proteico, in quanto le proteine alimentari forniscono amminoacidi che sono necessari per la sintesi delle proteine muscolari, oltre che agire come uno stimolatore anabolico con un effetto diretto sulla sintesi delle proteine.

Più della metà (~ 55%) degli aminoacidi derivati dalle proteine alimentari diventano disponibili circa 5 ore dopo il pasto, con ~ 11% di questi aminoacidi (2,2 ± 0,3 g) che vengono incorporati nel muscolo per la sintesi de novo delle proteine.

Una preoccupazione chiave per gli anziani è che la risposta anabolica all'ingestione di proteine può essere attenuata, indicando che la quota proteica deve essere più alta per mantenere l'equilibrio dell'azoto e prevenire la perdita di massa muscolare e forza. Questo studio evidenzia che l'integrazione proteica dovrebbe avere il potenziale per rallentare la perdita muscolare sarcopenica, in particolare tra gli adulti più anziani che quotidianamente assumono una bassa quota di proteine.

Uno studio 7 ha dimostrato che, prendendo un gruppo di persone di giovani adulti e anziani, la sintesi delle proteine muscolari nello stato post-assorbitivo non differiva nei due diversi gruppi, ma la quota di sintesi dopo l'ingestione di 20 g di proteine, era inferiore del 16% negli anziani.

Gli aminoacidi a catena ramificata hanno dimostrato di aumentare la sintesi proteica dei muscoli scheletrici, e la supplementazione con leucina, isoleucina e valina aiutano a migliorare le prestazioni atletiche e attenuare la perdita muscolare.

In più, l'ingestione di leucina aumenta la quota sintetica frazionata delle proteine muscolari in individui di età avanzata, e potrebbe essere utile per affrontare i cali di massa muscolare legati all'età. [1]

Nei pazienti diabetici, si è incrementata la quantità giornaliera di insulina in rapporto ai grammi di carboidrati somministrati con la dieta polimerica.

7._{Wall BT, Gorissen SH, Pennings B, Koopman R, Groen BBL, Verdijk LB, et al. Aging is accompanied by a blunted muscle}

4 Integratore “Ensure plus advanced”

L’integratore Ensure Plus Advanced della Abbott contiene in ogni 220ml, 1,5 g di Idrossi Metil Butirrato (HMB), una sostanza metabolica sintetizzata dall'organismo a partire dalla leucina. L'HMB fu isolato per la prima volta nel latte di maiale, e in piccole percentuali è presente in alimenti come il pompelmo, l'erba medica e il pesce gatto. Attualmente, le discussioni più accreditate attribuiscono all’HMB il potere di limitare la produzione di colesterolo partendo da idrossimetilglutaril-CoA reduttasi (o HMG-CoA reduttasi). Altri risultati evidenziano che l’HMB sia in grado di inibire i processi di degradazione di alcune proteine intracellulari. L’HMB sembra inoltre stimolare direttamente la sintesi proteica attraverso meccanismi mTOR dipendenti. Gli aminoacidi ramificati (BCAA) leucina, isoleucina e valina compiono più di un terzo dei lavori svolti dalle proteine muscolari. Fra queste, la più controllata è la leucina per merito dei suoi effetti generali, fra i quali: importante ruolo nel metabolismo delle proteine, nell’omeostasi glucidica, nell’azione dell’insulina e nel recupero dagli esercizi. E’ ormai da 35 anni risaputo che la leucina ha proprietà anticataboliche.

I meccanismi attraverso i quali tutto ciò accade non sono ancora stati chiaramente stabiliti; tuttavia si ipotizza che il metabolita della leucina, l’Alfa-Chetoisocaproato (KIC), può contribuire al raggiungimento di tali risultati. Per capire, quando ingerita, la leucina viene sintetizzata in KIC, il quale pare abbia la proprietà di limitare le microfratture muscolari. Tuttavia ci sono studi contrastanti i quali evidenziano che tali effetti possono essere riscontrabili solamente in stati di stress gravi, come la fame, o in ustionati gravi.

E’ stato comunque più volte evidenziato che integrare con BCAA apporta benefici. Integrare con 16g di BCAA risulta essere maggiormente efficace rispetto ad un’integrazione costituita da soli 3g come evidenziato in due studi differenti. La leucina è l’unica coinvolta nella trasformazione di metaboliti specifici come il KIC, suggerendo che questa risposta dose-dipendente è in parte dovuta ad una disposizione abbastanza elevata della stessa leucina per ottenere tali effetti ergogenici. Un’ulteriore prova ha indicato che l’assenza di leucina ha effetti inibitori sulla degradazione delle proteine.

Metil Butirrato (HMB) nel citosol dall’Alfa-Chetoisocaproato diossigenasi. La maggior parte di KIC viene convertita in isovaleril-CoA, in condizioni normali; approssimativamente il 5% della leucina viene metabolizzata in HMB. In prospettiva occorrerebbe assumere individualmente 60g di leucina per ottenere 3g di HMB, la dose più frequentemente utilizzata negli studi sull’HMB.

Ci sono prove convincenti che l’integrazione con HMB possa essere utile in caso di degradazione muscolare in varie condizioni compreso cancro, AIDS, riposo a letto e durante periodi di deficit calorico. L’HMB sembra anche essere sicuro e può migliorare vari indicatori di salute tra cui pressione sanguigna e colesterolo LDL. Quando si vuole integrare con HMB, i risultati correnti indicano che bastano 3 grammi al giorno di HMB.[21]

Ensure Plus Advanced (bottiglia da 220 ml) contiene: Calorie: 330 kcal Carboidrati: 37 g (45%) Proteine: 20 g (24%) Grassi: 11 g (29%) Fibra: FOS 1,7 g (1%) HMB 1,5 g (1%)

Vitamine & Sali minerali: Vitamina A, Vitamina D3, Vitamina E, Vitamina K1, Vitamina C, Acido Folico, Vitamina B1, Vitamina B2, Vitamina B6, Vitamina B12, Niacina, Acido Pantotenico, Biotina, Colina, Sodio, Potassio, Cloro, Calcio, Fosforo, Magnesio, Ferro, Zinco, Manganese, Rame, Iodio, Selenio, Cromo, Molibdeno. [7]

III. Risultati

1 Valutazione nutrizionale pazienti

Attraverso i metodi sopraelencati, abbiamo effettuato la valutazione nutrizionale di 84 pazienti.

Il primo metodo utilizzato è stato il calcolo del BMI, e questi sono i risultati ottenuti:

- Il 10,7% dei pazienti complessivi è sottopeso (BMI<18,5 kg/m2) di cui il 33,3% ha un BMI compreso tra 16 kg/m2 _{e 17 kg/m}2_{, con una maggioranza delle donne}

(11,7%) rispetto agli uomini (8,33%).

- La quota di pazienti normopeso (BMI compreso tra 18,5 kg/m2 _{e 24,9 kg/m}2_{) è la}

più rappresentata sia per quanto riguarda le donne (50%) sia per gli uomini (54,17%).

- Per quanto riguarda i soggetti sovrappeso (BMI compreso tra 25 kg/m2 e 29,9 kg/m2_{), la percentuale dei due sessi è molto simile, infatti troviamo per le donne il}

31,2%, mentre per gli uomini il 29,10%.

- Infine la percentuale di soggetti obesi (BMI>30 kg/m2) è del 6,7% nelle donne, e del 8,3% negli uomini.

0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00%

sottopeso normopeso sovrappeso obesi

BMI 84 pazienti

Il secondo strumento utilizzato è l’MNA TEST.

Il quadro complessivo è il seguente:

Dai grafici si evince che:

- l’85,7% del campione (in particolare l’88,3% delle donne e il 79,7% degli uomini) è a rischio malnutrizione e quindi necessita di maggiori attenzioni sia sanitarie che nutrizionali;

- il 13,10% risulta essere malnutrito, condizione non riscontrata in cartella clinica e non attenzionata dagli stessi pazienti. In particolare, si evince che la percentuale di

1,20%

85,70%

13,10%

24-30 17-23,5 <17

PUNTEGGIO MNA GLOBALE

0% 88, 30% 11, 70% 4, 17% 79, 70% 16, 70% 2 4 - 3 0 1 7 - 2 3 . 5 < 1 7

PUNTEGGIO MNA

F M

pazienti uomini malnutriti risulta essere del 16,7%, mentre per le donne la percentuale risulta essere del 11,7%, quindi inferiore rispetto a quella maschile. - È da sottolineare come nel caso delle donne, nessuna rientra nei parametri di stato

di buona nutrizione; anche la percentuale maschile è minima (4,17%).

Per la compilazione dell’MNA test, viene richiesto al punto A della valutazione di screening se il paziente presenta una perdita di appetito e se ha mangiato meno negli ultimi 3 mesi.

- Il 47,6% dei pazienti (45% nelle donne e 54,2% negli uomini) non presenta perdita di appetito; di conseguenza il 52,4% presenta invece una perdita di appetito che varia tra moderata e grave.

- La quota maggiore è rappresentata dalla perdita di appetito moderata che rappresenta il 39,3% dei pazienti con una leggera maggioranza delle donne (40%) rispetto agli uomini (37,5%).

- È comunque significativa la percentuale di pazienti che presentano una perdita di appetito grave (12%), con netta maggioranza nelle donne (15%) rispetto agli uomini (8,3%). 45% 40% 15% 54, 20% 37, 50% 8, 30% N O M O D E R A T A G R A V E

PERDITA DI APPETITO IN 84 PAZIENTI

Un altro punto attenzionato è la perdita di peso recente (<3 mesi)

- Nel complesso, la percentuale più rappresentata è quella dei pazienti che hanno perso più di 3 kg nell’arco di 3 mesi (38,1%), con una maggior percentuale nelle donne (40%) rispetto agli uomini (33,4%).

- Il dato evidenzia che il 35,7% dei pazienti non essendo a conoscenza del proprio peso, non sa se è dimagrito o meno negli ultimi 3 mesi; in questo caso la percentuale più rappresentata è quella degli uomini (45,8%), rispetto alle donne (31,7%).

- In percentuale minore si evince che il 14,3% dei pazienti non ha riscontrato perdita di peso recente (16,7% nelle donne e 8,3% negli uomini), e il 12% ha perso da 1kg a 3 kg negli ultimi tre mesi (11,7% nelle donne e 12,5% negli uomini).

40% 16, 70% 31, 70% 11, 70% 33, 40% 8, 30% 45, 80% 12, 50% > 3 K G N O N O N S A T R A 1 E 3 K G

PERDITA DI PESO IN 84 PAZIENTI

Un altro punto che richiede l’MNA test è sia la misura della circonferenza brachiale, sia la misura della circonferenza del polpaccio; i risultati sono così evidenziati:

Il 13,1% non arriva alla circonferenza di 22 cm (pazienti a rischio malnutrizione), in particolare il 5% delle donne ha una circonferenza brachiale <21 cm, mentre il 10% delle donne e l’8,3% degli uomini presenta una circonferenza brachiale compresa tra 21 e 22 cm. 3 6 51 0 2 22 < 2 1 ≤ 2 1 C B ≤ 2 2 > 2 2

CIRCONFERENZA BRACHIALE

F M 21 39 11 13

CIRCONFERENZA POLPACCIO

F M

Per ciò che riguarda la circonferenza del polpaccio, il 65% delle donne presenta una circonferenza di 31cm, negli uomini la percentuale scende al 54,2%.

Nel complesso invece, il 38,1% dei pazienti non raggiunge i 31 cm, di cui il 45,8% degli uomini e il 35% delle donne.

Il successivo test effettuato è l’indice di Karnofsky.

- Il 62% dei pazienti ha un punteggio pari a 30, che corrisponde a pazienti in gravi condizioni a cui è indicata l’ospedalizzazione, poiché inabili nella cura personale e nel condurre autonomamente le attività quotidiane.

- Il 26% dei pazienti ha un punteggio pari a 40, che corrisponde a pazienti inabili, che stanno a letto più del 50% delle ore al giorno ed hanno gravi difficoltà nella cura personale e nel condurre autonomamente le attività quotidiane, che necessitano di assistenza e di frequenti cure mediche,

- Solo il 12% dei pazienti ha un punteggio pari a 50, che corrisponde a pazienti che sebbene richiedono notevole assistenza e frequenti cure mediche, sono persone più attive, che stanno alzati per più del 50% delle ore, ma che hanno difficoltà nella cura personale e nel condurre autonomamente le attività quotidiane.

12%

26% 62%

Indice di Karnofsky

I test citati a seguire servono a valutare la presenza di sarcopenia.

Il primo test è il questionario Sarc-F, da cui si è dedotto che il 79% del campione risulta essere sarcopenico.

. Più nel dettaglio

79% 21%

Risultato questionario Sarc-F

sarcopenici non sarcopenici 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

forza camminare sedia scale

Risultato questionario Sarc-F

NESSUNO ABBASTANZA MOLTO/IMPOSSIBILE

0 10 20 30 40 50 60

Cadute

Tra i risultati, si evince che il 71,4% ha molta difficoltà a portare un sacchetto della spesa, il 76,2% non riesce ad attraversare una stanza, l’81,9% non riesce a passare dalla sedia al letto e il 95,2% non riesce a salire una rampa di scale.

Per quanto riguarda la frequenza delle cadute, il 59,5% è caduto almeno una volta quest’anno.

Successivamente, si è effettuato il Test di velocità dell’andatura, dove si è riscontrato che nessuno dei pazienti del campione effettuava 0,8 m/s.

Un altro test effettuato è stato l’HANDGRIP TEST

- Il 70,6% del campione risulta “weak” all’ Handgrip test (<21.3 kg negli uomini e <14.7 kg nelle donne sopra i 70 anni) e in particolare, più alta nelle donne (75%), rispetto agli uomini (62,5%).

- Il valore “normal” (21.3 – 35.1 kg negli uomini e 14.7 – 24.5 kg nelle donne) rappresenta il 22,6% del campione, con una percentuale maggiore negli uomini (29,2%), rispetto alle donne (20%).

- Il valore “strong” (>35.1 kg negli uomini e >24.5 nelle donne) viene raggiunto solo dal 5% delle donne, e dal 8,3% dagli uomini.

weak 63% normal 29% strong 8%

Handgrip Uomini

weak normal strong

weak 75% normal 20% strong 5%

Handgrip DONNE

2. Identificazione pazienti malnutriti

La valutazione dello stato nutrizionale ha evidenziato che il 38,1% dei pazienti è malnutrito e che l’85,7% è a rischio malnutrizione.

Il 71,4% risulta sarcopenico.

Dei pazienti che risultano malnutriti, sono stati selezionati 20 pazienti, 4 uomini e 16 donne di età compresa tra i 74 e i 93 anni, da sottoporre ad integrazione calorico proteica con dieta polimerica arricchita con HMB.

Lo stato iniziale dei pazienti risultava essere:

Le patologie più rappresentate sono: • Ipertensione (65%); • Disfagia (55%); • Fratture ossee (45%); • Cardiopatia (45%); • Diabete (25%); • Lesioni da decubito (25%). 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Ipertensione Cardiopatia Diabete Dislipidemia Neoplasia pregressa Frattura ossea Artrosi Artrite reumatoide Enterite Epatopatia Disfagia LDD BPCO

Il quadro biomurale era il seguente:

9 5

10 6 8

• L’ 80% presenta ipoalbuminemia;

• Il 60% presenta anemia di cui il 92% sono donne e l’8% sono uomini, che può essere dovuta ad emorragie, un problema di carenze nutrizionali nutrizionale o una conseguenza di uno stato infiammatorio

• Solo il 10% presenta bassi livelli di creatinina è il catabolita della fosfocreatina; • Il 45% dei pazienti ha una quantità inferiore rispetto ai valori di riferimento di

proteine totali. Le proteine totali nel siero, indicano la sommatoria di tutte le proteine in esso presenti.

• Il 60% dei pazienti ha valori bassi di transferrina.

3. Risultati post- integrazione

- Dopo la prima settimana, 4 pazienti hanno accusato disturbi gastrointestinali, quali malessere, nausea e feci liquide, che ci hanno portato ad interrompere l’integrazione;

- Un paziente, a causa delle condizioni di salute aggravate, è stata dimessa dalla struttura, e ricoverata in ospedale.

- Tre pazienti sono deceduti.

Alla fine dei 2 mesi di integrazione, effettuando nuovamente il test della forza fisica con l’Handgrip Test, si sono riscontrati i seguenti risultati:

In media, c’è stato un aumento di 3.1 kg;

- nel 23,1% si è riscontrato un aumento ≥ 6 kg, di cui un paziente ha avuto una variazione pari a 8.1 kg;

- Nel 30,8% si è riscontrato un aumento ≥ 2 kg;

- Nel 46,1% si è riscontrato un aumento compreso tra 1.9 e 0.4 kg.

- È importante evidenziare che in nessuno dei 13 pazienti c’è stata una diminuzione di forza di presa della mano, nonostante i problemi di salute ed alcune complicanze delle già presenti patologie, avuti in questi due mesi.

Sono state ripetute anche le analisi biomurali da cui si evince che:

• Ematocrito: il 71,4% è migliorato, di cui il 20% è rientrato nel valore ottimale; il 28,6% è rimasto invariato.

• Emoglobina: il 57,1% è migliorato, con un aumento medio dell’1,6% senza però rientrare nei valori di riferimento; il 42,7% è rimasto invariato.

• Linfociti: il 100% del campione è migliorato, con un aumento medio del 7,8%. • Albumina: l'85,7% è migliorato, con un aumento medio del 3,18%;

il 14,3% è rimasto invariato.

• Proteine totali: il 57,1% è migliorato, mentre il restante 42,9% è rimasto invariato. • Creatinina: il 57,1% del campione è migliorato, di cui il 14,2% da valori troppo alti

è rientrato nei valori ottimali;

nel restante 28,7% i valori sono rimasti invariati.

•

Transferrina: il 28,5% dei casi è rientrato nei valori di riferimento, il 57,3% è rimasto invariato, mentre il 14,2% è peggiorato rimanendo comunque entro i valori di riferimento.

IV. Conclusioni

In questo studio, si è valutata la percentuale di pazienti malnutriti e/o sarcopenici su un campione di 84 pazienti ricoverati presso una Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA) e presso una casa di cura riabilitativa.

Dopo aver effettuato la valutazione nutrizionale si è riscontrato che il 38,1% dei pazienti era malnutrito, mentre il 71,4% risultava sarcopenico, dati che confermano l’alta incidenza di queste due condizioni soprattutto nei pazienti anziani.

Dei pazienti malnutriti, ne abbiamo selezionati 20 a cui, nei due mesi successivi, abbiamo somministrato un integratore calorico proteico arricchito con HMB.

Dopo l’integrazione, si sono effettuati nuovamente i test per gli indici di sarcopenia, e sebbene non ci siano stati importanti variazioni nel test di velocità dell’andatura, sono evidenti i miglioramenti con l’Hangrip Test, con un aumento medio della forza di presa della mano di 3.1 Kg.

Si sono riscontrati anche buoni risultati nelle analisi biomurali, in cui si evince un aumento medio di tutti i valori, in particolare nel 100% del campione è aumentata la percentuale di linfociti, nell’85,7% è aumentata la percentuale di albumina, nel 71,4% è aumentato il valore di ematocrito, e nel 57,1% è aumentato il valore dell’emoglobina. Sono stati riscontrati anche dei miglioramenti, in generale, sul tono dell’umore; già dopo le prime due settimane i pazienti restavano meno ore a letto, interagivano di più tra di loro, ed essi stessi dichiaravano di sentirsi meglio e più in forza; questo riscontro è stato confermato anche dai parenti che riconoscevano una maggiore interattività ed una migliore propensione al dialogo.

I miglioramenti sono stati evidenti anche durante le ore di fisioterapia, nelle quali i pazienti erano più propensi nel compiere i vari esercizi.

Il tutto ha migliorato la condizione fisica iniziale rispetto ai pazienti non sottoposti all’integrazione.

Questo studio conferma l’importanza della corretta alimentazione nell’anziano, sia per quanto riguarda l’apporto calorico giornaliero, sia per la distribuzione dei macronutrienti nella dieta, facendo particolare attenzione alla quota proteica.

VI. Bibliografia

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[2]. Ottimizzazione della nutrizione nelle cure per anziani residenziali: una

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Scienze della salute e medicina, 2016.

[3] Malnutrizione in Medicina Generale, 27° Congresso Nazionale SIMG, 2017. Relatori: O. Brignoli*, M. Sculati** (* Medico di Medicina Generale, SIMG Brescia; ** Medico, Specialista in Scienza dell’Alimentazione, PhD Public Health Nutrition).

[4] Malnutrizione proteico-energetica, sarcopenia e disidratazione nella popolazione senile sana e affetta da patologie,2013. Presentata da: Bruno Saragat, Coordinatore Dottorato: Prof. Emanuele Sanna, Tutor/Relatore: Prof.ssa Elisabetta Marini. [5] Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis, Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Autori: Alfonso J. Cruz-Jentoft, Jean Pierre Baeyens, Jurgen M.Bauer, Yves Biorie, Tommy Cederholm, Francesco Landi, Finbarr C. Martin, Jean-Pierre Michel, Yves Rolland, Stéphane M. Schneider, Eva Topinkova, Maurits Vandewoude, Mauro Zamboni, 2010.

[6] Cachessia:oncologica, terminale, senile, significato e rimedi. Pubblicato da Medicina Online https://medicinaonline.co/2018/06/13/cachessia-oncologica-terminale-senile-significato-e-rimedi/.

[7] Abbott. https://nutrition.abbott/ch/it/product/ensure-plus-advance. [8] Fratture da fragilità ossea. Redazione osteoporosi.it

http://www.osteoporosi.it/fratture-da-fragilita-ossea/#easy-footnote-bottom-1. [9] Cardiopatie: perdita di tono muscolare e malnutrizione da monitorare. Notizie mediche.it https://notiziemediche.it/infarto-miocardico/cardiopatie-perdita-di-tono-muscolare-e-malnutrizione-da-monitorare/.

[10] Il Diabete mellito. Ospedale San Raffaele https://www.hsr.it/clinica/specialita- cliniche/medicina-generale-ind-diabetologico-endocrino-metabolico/indirizzo-diabetologico/il-diabete-mellito/.

[11] Importanza dell’aspetto nutrizionale nel paziente in un percorso riabilitativo. Prof Giulio Carcano, Università degli studi dell’Insubria – Varese, 2006.

[12] Dislipidemia, cos’è, cause, sintomi, diagnosi, rischi, cure e trattamenti. A cura del Dr. Salvatore Milito https://www.idoctors.it/patologia-dislipidemia--alterazione-lipidi-nel-sangue--26607.

[13] Disfalgia: così il boccone diventa facile da ingoiare

https://www.fondazioneveronesi.it/magazine/articoli/alimentazione/disfagia-cosi-il-boccone-diventa-facile-da-ingoiare.

[14] La diagnosi di BPCO e i parametri di riferimento. DottNet

http://www.dottnet.it/articolo/17082/la-diagnosi-di-bpco-e-i-parametri-di-riferimento/.

[15] Nutrizione nell’insufficienza respiratoria. Regione Veneto servizio di dietetica e nutrizione clinica http://dietetica.ulss.tv.it/consigli_insuff_respi.asp

[16] Lo stato nutrizionale nel paziente con malattia renale cronica. Autore: Giuliano Brunori S.C. Nefrologia e Dialisi, Ospedale Santa Chiara, Trento, 2012.

[17] Guida alla compilazione del Mini Nutritional Assessment (MNA) https://www.mna-elderly.com/forms/mna_guide_italian.pdf

[18] Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Alfonso J. Cruz-Jentoft Jean Pierre Baeyens Jürgen M. Bauer Yves BoirieTommy

Cederholm Francesco Landi Finbarr C. Martin Jean-Pierre Michel Yves RollandStéphane M. Schneider Eva Topinková Maurits Vandewoude Mauro Zamboni, 2010.

[19] La forza di presa della mano nella valutazione dello stato di nutrizione Scalfi L., Montagnese C. con la collaborazione di Caputo M., Farina F., Villano I., Del Pizzo A, 2010.

[20] Creatinina, Transferrina. centro diagnostico italiano

http://www.cdi.it/it/educational/esami_laboratorio_it/C/CREATININA.html

[21] Gli effetti dell’integrazione con Idrossi Metil Butirrato (HMB) sulle performance e sulla composizione corporea in soggetti differenti per età, sesso ed esperienze sportive.