Terapia chirurgica nella malattia di Parkinson

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Terapia Chirurgica nella Malattia

di Parkinson di Parkinson

Dr.ssa S.Nassetti

UOC Neurologia

Ospedale Bellaria

(2)

(3)

DEEP BRAIN STIMULATION

(Stimolazione Cerebrale Profonda )

FARMACOTERAPIA

FARMACOTERAPIA PROCEDUREPROCEDURE CHIRURGICHECHIRURGICHE

LESIONI

(4)

Tutti i pazienti in fase avanzata

di malattia possono sottoporsi

con vantaggio

con vantaggio all’impianto di all’impianto di neurostimolatori subtalamici neurostimolatori subtalamici (DBS) ? (DBS) ?

NO,

solo una parte

(5)

CHI?

Il processo di selezione deve consentirci di Il processo di selezione deve consentirci di

individuare il candidato che: individuare il candidato che:

 _{otterrà un beneficio significativo}_{otterrà un beneficio significativo}  _{manterrà tale beneficio nel tempo}_{manterrà tale beneficio nel tempo}  _{sia in grado, dal punto di vista fisico,}_{sia in grado, dal punto di vista fisico,}

emozionale e cognitivo, di tollerare tutti gli

aspetti della procedura

(6)

1)

Grado di beneficio

: chi può ottenere un

miglioramento con la DBS ?

Chi ha la Malattia di Parkinson e Chi ha la Malattia di Parkinson e non una Sindrome Parkinsoniana:la non una Sindrome Parkinsoniana:la

distinzione è possibile in base ad distinzione è possibile in base ad una accurata diagnosi differenziale una accurata diagnosi differenziale

e dopo almeno 5 anni di durata di e dopo almeno 5 anni di durata di

malattia malattia

(7)

Quanti hanno la Malattia di Parkinson ?

(8)

Criteri di selezione: grado di beneficio

“

L’effetto sintomatico della

_{L’effetto sintomatico della}

DBS è pari a quello della

L-dopa a dose massimale”

Verificare che il paziente sia Verificare che il paziente sia

dopa-responsive

(9)

Criteri predittivi: risposta alla dopa

1) anamnestico :

1) anamnestico : andamento giornalieroandamento giornaliero 2) test alla dopa

2) test alla dopa (al mattino)(al mattino)

Sospensione di almeno 12 ore per la Sospensione di almeno 12 ore per la

Dopa e 72 per i Dopamino-Agonisti Dopa e 72 per i Dopamino-Agonisti

1° Visita in OFF con Video 1° Visita in OFF con Video

Assunzione di una dose “sbloccante”di Assunzione di una dose “sbloccante”di Dopa (*)

Dopa (*)

2° Visita in ON con Video 2° Visita in ON con Video

(10)

Dose di dopa per il test

Dose “sbloccante” assunta

abitualmente al mattino

++

dose equivalente di

Dopamino-agonisti e Entacapone agonisti e Entacapone ++ 25 %25 %

(11)

Timed tests

1) tapping test:

– _{2 punti o pulsanti distanziati di 30 cm da}_{2 punti o pulsanti distanziati di 30 cm da}

colpire alternativamente con la mano per 20 colpire alternativamente con la mano per 20

secondi secondi

– 2 prove per lato (media del numero di _{2 prove per lato (media del numero di} battute)

battute)

2) walking test

– camminare più velocemente possibile per 7 camminare più velocemente possibile per 7 metri A/R

metri A/R

– _{si valuta il tempo e il n° di passi (Val max)}_{si valuta il tempo e il n° di passi (Val max)} – _{si annota il freezing}_{si annota il freezing}

(12)

Criteri predittivi: risposta alla dopa

2) test alla dopa

Si valuta:

Si valuta: valore assoluto dei vari test in valore assoluto dei vari test in OFF e ON

OFF e ON e il e il miglioramento %miglioramento % nel nel passaggio da OFF a ON

passaggio da OFF a ON

Si considera dopa-responder chi

ha un miglioramento del 30-40%

(13)

Altri criteri predittivi

Età: pazienti più giovani

– risposta alla dopa più brillante _{risposta alla dopa più brillante}

–probabilmente il deficit dopaminergico è _{probabilmente il deficit dopaminergico è}

più localizzato alla sola via nigrostriatale

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Capacità di tollerare la procedura

 _{In grado di sopportare “fisicamente” lo stress}_{In grado di sopportare “fisicamente” lo stress}

chirurgico e la fase prolungata di sospensione chirurgico e la fase prolungata di sospensione

farmacologica (esclusi pz con malattie farmacologica (esclusi pz con malattie

cardiorespiratorie, convalescenti da altri interventi) cardiorespiratorie, convalescenti da altri interventi)

 _{Emotivamente stabili (depressione attiva e altri}_{Emotivamente stabili (depressione attiva e altri}

disturbi psichiatrici controindicano la chirurgia) disturbi psichiatrici controindicano la chirurgia)

 _{Privi di disturbi cognitivi significativi per garantire la}_{Privi di disturbi cognitivi significativi per garantire la}

collaborazione necessaria collaborazione necessaria

(15)

Altri elementi rilevanti

 _{Supporto fisico e psicologico per la}_{Supporto fisico e psicologico per la}

gestione post-operatoria e per affrontare i

cambiamenti fisici ed emotivi che la DBS

comporta (care giver)

(16)

Quando ?

(17)

DBS a scopo preventivo ?

 _{E’ razionale trattare il paziente in una fase di}_{E’ razionale trattare il paziente in una fase di} sufficiente compenso terapeutico per

sufficiente compenso terapeutico per evitare evitare la comparsa di complicanze ?

la comparsa di complicanze ?

 _{In realtà non possiamo}_{In realtà non possiamo}_{prevedere l’esatta}_{prevedere l’esatta}

evoluzione

 _{Non aspettare}_{Non aspettare}_{che il PD porti ad}_{che il PD porti ad}

una perdita dell’autonomia

una perdita dell’autonomia, del , del lavoro, della “validità” sociale e

lavoro, della “validità” sociale e

ad una severa debilitazione fisica

(18)

A quale stadio di malattia ?

Presenza di

Presenza di blocchi/Off + blocchi/Off + discinesie invalidanti

discinesie invalidanti per molte per molte

ore al giorno (5 o più),

ore al giorno (5 o più), non non correggibili

correggibili con la terapia con la terapia

9,0 5,4 4,7 4,7 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 ORE/DIE ON+DISC ON OFF PARZ OFF COMPL

(19)

A quale stadio di malattia ?

Disabilità motoria

Disabilità motoria severasevera: un : un buon risultato consiste nel

buon risultato consiste nel poter poter fare cose che prima

fare cose che prima

dell’intervento non erano dell’intervento non erano

possibili

possibili (gravità di malattia)(gravità di malattia)

Rapporto rischio/beneficio

Rapporto rischio/beneficio: : non non posso rischiare un’emorragia

posso rischiare un’emorragia

cerebrale per un piccolo

miglioramento.

(20)

Disabilità (in Off):

Tremore

ampio, costante, interferisce

_{ampio, costante, interferisce}

con il movimento (non riesce a

mangiare o a vestirsi, etc.)

UPDRS II:

16. Tremore

16. Tremore 1.

1. 0₀ AssenteAssente 2.

2. 11 Lieve e raramente presenteLieve e raramente presente 3.

3. 2₂ Moderato, disturba il pazienteModerato, disturba il paziente 4.

4. 3₃ Severo, interferisce con molte Severo, interferisce con molte

attività

5.

5. 4₄ Marcato, interferisce con la Marcato, interferisce con la

maggior

(21)

Disabilità (in Off):

UPDRS III:

20. Tremore a riposo 20. Tremore a riposo 0 0 AssenteAssente 1

1 Lieve e solo raramente presenteLieve e solo raramente presente

2

2 Di ampiezza lieve e persistente. Di ampiezza lieve e persistente.

Oppure di

Oppure di ampiezza moderata ma presente ampiezza moderata ma presente solo

solo saltuariamentesaltuariamente 3

3 Di ampiezza moderata e presente Di ampiezza moderata e presente

per la

per la maggior parte del tempomaggior parte del tempo 4

4 Di ampiezza marcata e presente per Di ampiezza marcata e presente per

la

(22)

Criteri di Selezione

Assenza di deficit cognitivi importanti

(valutazione neuropsicologica)

mettono in dubbio la diagnosi (LBD)

compromettono la collaborazione

possono peggiorare dopo la chirurgia

(23)

Criteri di Selezione

Assenza di depressione severa e/o

psicosi (tranne episodi legati ai

farmaci dopaminergici, regrediti con

la riduzione degli stessi o con brevi

terapie con neurolettici atipici)

(24)

Criteri di Selezione

Assenza di lesioni

significative e/o atrofia

alla RMN cerebrale alla RMN cerebrale diagnosi differenziale diagnosi differenziale rischi intraoperatori rischi intraoperatori (emorragia) (emorragia) conseguenze conseguenze post-operatorie (cognitive, operatorie (cognitive, controllo urinario, controllo urinario, freezing) freezing)

(25)

Criteri di Selezione

Scarsa Autonomia (UPDRS II;

Schwab&England)

Scarsa Qualità di vita (SF36; PDQ39)

Buone condizioni generali

Forte motivazione personale

Care giver

(26)

DEEP BRAIN STIMULATION

(Stimolazione Cerebrale Profonda )

FARMACOTERAPIA

FARMACOTERAPIA PROCEDUREPROCEDURE CHIRURGICHECHIRURGICHE

LESIONI

MOTOR CORTEX STIMULATION

(Stimolazione Cerebrale Extradurale)

(27)

Perché stimolare

_{Perché stimolare}

la motor cortex

nel Parkinson ?

(28)

Studi di neuroimmagine (fMRI, PET) hanno dimostrato una iperattivazione bilaterale della corteccia motoria

primaria in fase Off (Catalan et al. 1999,

Haslinger et al., 2001; Sabatini et al., 2000; Samuel et al., 1997; Thobois et al.,2000).

Parkinson Normali

PET: Catalan et al. 1999

(29)

DBS o MCS ?

PDQ 39

32%

(30)

Criteri di inclusione alla MCS

 _{Stesso profilo Neurologico della DBS (PD}_{Stesso profilo Neurologico della DBS (PD}

idiopatico, dopa-responder, malattia grave e

disabilitante)

 _{Età < 75}_{Età < 75}

 _{Non controindicata in pazienti depressi,}_{Non controindicata in pazienti depressi,}

pregresse psicosi o con iniziali disturbi cognitivi

 _{Non controindicata in caso di moderata atrofia}_{Non controindicata in caso di moderata atrofia}

cerebrale o segni di sofferenza vascolare

 _{Non controindicata in pazienti poco collaboranti}_{Non controindicata in pazienti poco collaboranti}

(anestesia generale)

(31)

Conclusioni

MCS moderatamente efficace

 _{Risultati, rischi e costi inferiori alla DBS}_{Risultati, rischi e costi inferiori alla DBS}  _{Tecnica con probabili potenzialità ancora}_{Tecnica con probabili potenzialità ancora}

inespresse (parametri di stimolazione, target,

impianto bilaterale, etc)

 _{Da riservare a pz che non rispondono ai criteri}_{Da riservare a pz che non rispondono ai criteri}

di inclusione per DBS (età, rischio operatorio,

scarsa collaborazione, etc.)

(32)

Terapia infusionale

APOMORFINA s.c.

Pazienti con Malattia di Parkinson

Rispondente alla L-Dopa

Presenza di fluttuazioni motorie e/o

discinesie

(33)

Criteri di esclusione

Problemi cognitivi

Ipotensione ortostatica sintomatica

Grave insufficienza epatica e renale

Storia di psicosi da dopamino-agonisti

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Terapia infusionale

Duodopa (gel per somministrazione

intestinale continua), si somministra con

una pompa portatile direttamente nel

duodeno tramite un sondino permanente

attraverso gastrostomia endoscopica

percutanea (PEG)