LA NOSTRA ESPERIENZA
Lo scopo di questo studio retrospettivo, svolto nella II° Unità Operativa di Anestesia e Rianimazione dall'Azienda Opedaliera Universitaria Pisana, è stato quello di individuare il tasso di infezioni correlate al posizionamento di derivazione ventricolare esterna (DVE).
Lo studio ha compreso 226 pazienti adulti e pediatrici sottoposti al posizionamento di DVE e ricoverati consecutivamente presso la suddetta terapia intensiva neurochirurgica nel periodo 2005 – 2011.
Sono stati eslusi dallo studio pazienti portatori di DVE per un periodo inferiore a tre giorni, pazienti che già presentavano ventricolite all'ingresso in UTI e i casi di contaminazione del campione, individuati con una unica positività colturale seguita da colture negative o la presenza di liquor senza le caratteristiche biochimiche di infezione. Pertanto il campione si è ridotto a 217 pazienti.
Tutti le derivazioni ventricolari esterne sono state posizionate da neurochirurghi presso le sale operatorie e poi collegati ad un circuito chiuso.
Nella tabella e nei grafici sottostanti sono riportati i rapporti tra la totalità dei DVE posizionati nel periodo e quelli che poi hanno sviluppato infezione.
ANNO DVE totali DVE infetti
Incidenza 2005 15 0 2006 37 1 2007 40 1 2008 37 2 2009 27 3 2010 32 2 2011 29 0 Totale 217 9 4,2%
DVE totali DVE infetti 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% Incidenza annuale 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 0 1 2 3 4 Casi di infezioni DVE-correlate 2005200620072008200920102011 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 DVE totali DVE infetti
Tabella. N Caratteristiche dei pazienti che hanno sviluppato infezione DVE-correlata nel periodo 2005-2011.
N° pazienti 9 4,2%
Età media (anni) 60 range 39-81
Sesso: - maschile - femminile 5 4 56% 44% Diagnosi di ammissione: - ESA - emorragia intracerebrale - neoplasie - trauma cranico 5 2 1 1 56% 22% 11% 11% Infezioni concomitanti presenti:
- stesso agente etiologico
9 5
100% 56%
Durata media DVE (giorni) 33 range 13-108
Mortalità 3 33%
L'identificazione di infezione DVE-correlata si è avvalsa di parametri clinici e laboratoristici (febbre, meningismo, riduzione del livello di coscienza, colture positive del liquor, riduzione della glicorrachia, aumento della proteinorrachia, pleiocitosi). Le diagnosi di ammissione dei 9 pazienti che hanno poi sviluppato l'infezione correlata al DVE sono state: emorragia subaracnoidea (5), emorragia intracerebrale (2), neoplasia della fossa cranica posteriore (1), trauma cranico (1).
La durata media del mantenimento del DVE è stata di 33 giorni (range 13-108).
antibiotico-profilassi con ceftriazone (7), vancomicina (1), meropenem + piperacillina/tazobactam (1). La durata media dell'antibiotico-profilassi è stata di 6,7 giorni (range 3 - 21 giorni).
Antibiotico-profilassi: 9 (100%) Durata media (giorni) 6,7 - ceftriaxone - vancomicina -meropenem + piperacillina/tazobactam 7 1 1 5 4 21
Le infezioni batteriche hanno rappresentato l'82% dei casi, mentre in un 18% sono stati isolati miceti. I gram-positivi hanno rappresentato la maggioranza dei batteri rispetto ai gram-negativi, come mostrato nella tabella e nei grafici seguenti.
Tutti i nove pazienti hanno riportato colture positive da campioni di sangue, urine o broncoaspirato. In cinque casi su nove è stato isolato lo stesso microrganismo della coltura liquorale. Di questi, due casi hanno sviluppato un'infezione sistemica apparentemente secondaria a quella liquorale (A.baumanii e C.parapsilosis).
L'unico paziente in cui è stato isolato nel liquor più di un microrganismo è stato portatore di DVE per 108 giorni (rispetto ad una media di 33 giorni) ed ha presentato una infezione precoce da S.epidermidis in quinta giornata ed una tardiva da S.aureus mrsa e C.albicans in ventiduesima giornata.
Paziente Indicazione DVE sostituito Durata drenaggio Positivizzazione liquor Patogeno 1 ESA si 21 18 S.haemolyticus 2 Trauma no 24 16 A.baumanii
3 ESA si 13 12 S.aureus mssa
4 ESA no 14 11 E.faecalis
5 ETP fcp no 23 3 P.aeruginosa
6 Emorragia intraparechimale si 32 4 S.epidermidis
7 ESA no 34 18 S.aureus mrsa
8 Emorragia
intraparenchimale no 28 25 C.parapsilosis
22 S.aureus mrsaC.albicans Tutti i pazienti sono stati poi sottoposti a terapia antibiotica empirica e successivamente a terapia mirata. Microrganismi isolato N° casi % S. epidermidis 2 18% Gram + 64% S. aureus - MRSA - MSSA 3 2 1 28% S. haemolyticus 1 9% E. faecalis 1 9%
P. aeruginosa 1 9% Gram -18% A. baumanii 1 9% Candida spp - albicans - parapsilosis 2 1 1 18% Miceti 18%
In quattro casi su nove, oltre alla terapia antibiotica mirata, è stato sostituito il DVE, nessuno dei quattro pazienti è deceduto. A nessuno dei tre pazienti deceduti era stato sostituito il DVE.
Due dei tre pazienti deceduti hanno sviluppato un'infezione sistemica sostenuta dallo stesso patogeno isolato precedentemente a livello liquorale (A.baumanii e C.parapsilosis).
Gram + Gram -Miceti
Dimissioni Decessi S. haemolyticus S. epidermidis S. aureus MSSA S. aureus MRSA P. aeruginosa C. albicans E. faecalis A. baumanii C. parapsilosis DVE sostituito DVE non sostituito Dimissioni 4 2 Decessi 0 3
Per quanto riguarda l'insorgenza dell'infezione, come mostrato dai grafici seguenti, abbiamo riscontrato sia positivizzazioni colturali del liquor in fasi molto precoci dopo il posizionamento del drenaggio (tre entro i primi 5 giorni, due nei primi 14 giorni), ma anche più tardive (oltre il quindicesimo giorno).
Più del 50% dei casi (5/9) si sono verificati entro la dodicesima giornata, solo 2/9 oltre la ventesima.
Per quanto riguarda invece la relazione tra insorgenza di infezione e durata del drenaggio rimandiamo ai grafici seguenti. Tutti i nove pazienti che hanno avuto infezione liquorale hanno avuto un tempo di permanenza del drenaggio superiore ai 12 giorni, anche se la durata del drenaggio non sembra essere in relazione con il timing di
<5 10 – 14 15 – 20 >20 0 1 2 3 4
Timing positivizzazione coltura
N ° ca s i 3 – 12 16 – 20 >20 0 1 2 3 4 5 6
Timing positivizzazione coltura
N ° ca s i 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 0 1 2 3
Timing positivizzazione coltura
N
°
ca
s
positivizzazione della coltura (tre pazienti che hanno portato il drenaggio per oltre 22 giorni si sono infettati nei primi 5 giorni).
Questo studio presenta i limiti della retrospettività che non ha permesso di ottenere dati più completi, l'esiguità del campione e il mancato confronto con un gruppo di controllo. Nell'ottica di ottenere una casistica più ampia per conoscere la reale incidenza di ventricoliti DVE-correlate analizzandone anche i fattori di rischio, si renderebbe
13 14 21 23 23 28 32 34 108 108 0 5 10 15 20 25 30 Durata drenaggio T im in g p o s iti vi zz a zi o n e c o ltu ra 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 >100 0 1 2 3
Durata del drenaggio
N
°
ca
s
necessario uno studio prospettico multicentrico tra i vari reparti di Neurochirurgia e Terapia Intensiva.
CONCLUSIONI
La derivazione ventricolare esterna rimane un dispositivo salvavita nel trattamento dell'idrocefalo acuto primitivo o secondario a emorragie intracraniche, neoplasie e
traumi cranici. Tuttavia le maggiori complicanze legate a questa tecnica rimangono le ventricolo-meningiti che rappresentano un problema clinico serio per la possibilità di esiti neurologici e per il prolungamento dell'ospedalizzazione con un conseguente aumento dei relativi costi.
La reale incidenza delle ventricoliti DVE-correlate è difficile da individuare dai dati presenti in letteratura in quanto sono molti gli studi retrospettivi e spesso la diagnosi si avvale di un'unica positività colturale senza tener conto dei dati biochimici liquorali, portando quindi ad una sovrastima dell'incidenza.
Seppur con i limiti sopracitati, i dati raccolti presso la Terapia Intensiva Neurochirugica dall'AOUP concordano con quanto riportato dalla letteratura.
Nel nostro campione di 217 pazienti, un'incidenza di infezioni DVE-correlate del 4,2% si posiziona tra le percentuali più basse tra quelle descritte.
I risultati colturali sono anch'essi in accordo con gli studi più recenti, trovando un'alta percentuale di gram-positivi (64%), principalmente stafilococchi, ed una più bassa percentuale di gram-negativi (18%), gravata però da una maggior mortalità. L'incidenza delle infezioni micotiche rilevata nella nostra terapia intensiva risulta invece più elevata (18%) rispetto a quanto riportato in letterara che le definisce come molto rare.
Nel nostro studio abbiamo ottenuto una doppia curva riguardo al timing di insorgenza di infezioni DVE-correlate, una precoce che suggerisce l'importanza della ottimizzazione della tecnica chirurgica, ed una più tardiva che sottolinea invece l'importanza della cura nella gestione del catetere post-intervento.
I nostri risultati sembrano poi in linea con gli studi che mettono in relazione una permanenza del catetere oltre i 10 giorni con l'aumentato rischio di sviluppare infezione. L'antibiotico-profilassi rimane ancora oggi oggetto di controversia. Nella nostra terapia intensiva l'approccio a tale problema rimane comunque in linea con quanto risulta da studi europei svolti presso neurorianimazioni, eseguendo una profilassi di media durata. Possiamo concludere inoltre che mancando ad oggi una standardizzazione riguardo alla profilassi antibiotica in questa procedura, essa deve essere applicata tenendo conto della
popolazione microbica prevalente nella propria unità operativa, lo stesso dicasi per la terapia empirica da istaurarsi il più precocemente possibile in attesa dei risultati colturali, senza sottovalutare il ruolo fondamentale della diagnosi precoce e della sostituzione del catetere ventricolare principalmente nelle infezioni sostenute da gram-negativi e miceti.
