Trattamento fistole tracheo-esofagee

(1)

PROTOCOLLI PER IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE STENOSI CICATRIZIALI E DELLE FISTOLE

TRACHEALI Firenze 8 Aprile 2013 FEDERICO REA CATTEDRA DI CHIRURGIA TORACICA UNIVERSITA’ DI PADOVA

(2)

L’USO DELLA TRACHEOSTOMIA E’ STATO DESCRITTO SIN DAL II SECOLO A.C. DA ARETEO E GALENO.

• 1920: CHEVALIER JACKSON DESCRISSE I PRINCIPI CHIRURGICI

DELLA TRACHEOSTOMIA MODERNA.

• 1550: AMBROISE PARE’ DESCRISSE LA SUTURA DI LACERAZIONE

TRACHEALE IN 3 PAZIENTI.

• 1881: GLUCK E ZELLER DIMOSTRARONO LA BUONA

CICATRIZZAZIONE DOPO RESEZIONE E ANASTOMOSI TERMINO-TERMINALE DELLA TRACHEA NEI CANI.

• 1886: KUSTER ESEGUI’ LA PRIMA RESEZIONE-ANASTOMOSI

TRACHEALE SULL’UOMO, SOLO NEL 1912 EISELBERG ESEGUI’ UNA NUOVA RESEZIONE-ANASTOMOSI DI UN PICCOLO SEGMENTO TRACHEALE (1,5 CM).

• 1950: BELSEY AFFERMAVA CHE IL LIMITE MASSIMO PER LA

RESEZIONE TRACHEALE NELL’UOMO ERA DI CIRCA 2 CM.

CHIRURGIA DELLA TRACHEA

CENNI STORICI (1)

(3)

• 1952: SWEET RESECO’ UN CILINDROMA DELLA TRACHEA CON

SUCCESSIVA ANASTOMOSI TERMINO-TERMINALE.

• 1957: BARCLAY ESEGUI UNA REZIONE DI CARENA PER UN

CARCINOMA ADENOIDO-CISTICO.

• 1958: MATTES ESEGUI’ UNA PNEUMONECTOMIA CON

RESEZIONE DI CARENA.

• 1964: GRILLO DIMOSTRO’ IN STUDI AUTOPTICI LA POSSIBILITA’

DI RESECARE PIU’ DELLA META’ DELLA TRACHEA GRAZIE A

MANOVRE DI MOBILIZZAZIONE.

• 1965: MONTGOMERY SVILUPPO’ UN TUBO A T IN SILICONE

DIFFUSAMENTE UTILIZZATO.

• 1969: DEDO E FISHMAN DESCRISSERO IL RELEASE LARINGEO. • 1975: PEARSON DESCRISSE I PRIMI CASI DI

RESEZIONE-ANASTOMOSI LARINGO-TRACHEALE.

CHIRURGIA DELLA TRACHEA

(4)



In posizione neutrale sono esposti sopra il

giugulo i primi 5-6 anelli tracheali.



In posizione di iperestensione del capo

possono essere esposti sopra il giugulo

almeno 9 anelli.

(5)



Nervi ricorrenti



Esofago



Colonna vertebrale



Grossi vasi

(vena giugulare e art. carotide nel collo - vasi anonimi e succlavi all’inlet toracico)

(6)

3 1

2

4

• STENOSI TRACHEALI E LARINGO-TRACHEALI (1)

POST-INTUBAZIONE

• STENOSI LARINGO-TRACHEALI IDIOPATICHE (2) • FISTOLA TRACHEO-ESOFAGEA (3)

• TRACHEOMALACIA (4)

• FISTOLA TRA ARTERIA ANONIMA E TRACHEA • TRAUMI LARINGO-TRACHEALI

• DANNI DA RADIAZIONI O DA AGENTI TOSSICI • STENOSI TRACHEALI CONGENITE

• TRACHEOPATIA OSTEOPLATICA

• SINDROME POST-PNEUMONECTOMIA • ALTRO

CHIRURGIA DELLA TRACHEA PER PATOLOGIA BENIGNA

(7)

VALUTAZIONE PRE-OPERATORIA

ENDOSCOPIA

(8)

L’ENDOSCOPIA PREOPERATORIA E’

L’ESAME FONDAMENTALE PER

PIANIFICARE L’INTERVENTO

(9)

LA RADIOLOGIA E’ UNA INDAGINE

FONDAMENTALE NELLE FORME

NEOPLASTICHE, NELLE STENOSI BENIGNE

E’ UNA INDAGINE DI COMPLETAMENTO

(10)

(11)

“In most patients, indications for surgical

correction are evident when the patient is

first seen”.

(12)

STENOSI TRACHEALI BENIGNE

TRATTAMENTO

MULTIDISCIPLINARE CHIRURGIA ENDOSCOPIA/

(13)

STENOSI TRACHEALI BENIGNE

CONTROINDICAZIONI ALL’INTERVENTO

CHIRURGICO

ENDOSCOPIA/ ALTRO

1) PZ ANZIANI NON CANDIDABILI AD INTERVENTO PER MOTIVI MEDICI

2) GRAVE BPCO CON POTENZIALE NECESSITA’ DI VENTILATORE

3) MALATTIE NEUROLOGICHE CRONICHE CHE POSSONO RICHIEDERE NECESSITA’ DI

VENTILAZIONE

4) STENOSI DI LUNGHEZZA PROIBITIVA PER LA RESEZIONE (=/>50% DELLA LUNGHEZZA

TOTALE DELLA TRACHEA)

5) DIABETE MELLITO SCOMPENSATO

(14)

(15)

(16)

STENOSI TRACHEALI BENIGNE

INDICAZIONI

T R A T T A M E N T O M U L T I D I S C I P L I N A R E

1) INSUFFICIENZA RESPIRATORIA INGRAVESCENTE 2) COMPROMISSIONE NEUROLOGICA CHE RICHIEDE

UNA RIABILITAZIONE

3) NECESSITA’DI PROCRASTINARE L’INTERVENTO - PER MOTIVI GENERALI

(17)

STENOSI TRACHEALI BENIGNE

TRATTAMENTI PREOPERATORI

T R A T T A M E N T O M U L T I D I S C I P L I N A R E 1) DILATAZIONE

- IDEALE PERCHE’ MENO TRAUMATIZZANTE - EFFICACIA SPESSO DI BREVE DURATA

2) LASER

- ENDOSCOPISTA ESPERTO (RISCHIO PERFORAZIONE PARETE TRACHEALE)

- NO SE STENOSI SOSTENUTA DA CROLLO CARTILAGINEO

(18)

STENOSI TRACHEALI BENIGNE

TRATTAMENTI PREOPERATORI

T R A T T A M E N T O M U L T I D I S C I P L I N A R E 3) TRACHEOSTOMIA +/- T-TUBE

- EVITARE T-TUBE SE STENOSI LARINGO-TRACHEALE

- ESEGUIRLA SULLA STENOSI PER EVITARE UNA ESTENSIONE DEL TRATTO TRACHEALE DA

RESECARE

4) STENTS

- PREFERIBILE T-TUBE (SE PZ TRACHEOSTOMIZZATO)

- PREFERIBILE DUMON STENT (IN PZ NON TRACHEOSTOMIZZATO)

- EVITARE SELF-EXPANDABLE STENTS

- ACCURATA SCELTA DEL CALIBRO E LUNGHEZZA DELLO STENT (EVITARE OVERSIZE)

(19)

TERZO INFERIORE

RESEZIONE TRACHEALE

TERZO SUPERIORE TERZO MEDIO

CARENA

STENOSI TRACHEALI BENIGNE

TRATTAMENTO CHIRURGICO

(20)

PRINCIPI GENERALI DI TECNICA

Materiale riassorbibile

Evitare l’eccessiva tensione

(21)

PROBLEMATICHE VENTILATORIE

Intubazione dal campo operatorio

(22)

RESEZIONE TRACHEALE

TERZO SUPERIORE

•Intubazione dal campo operatorio •Sutura parete posteriore: continua o a punti staccati

(23)

(24)

(25)

(26)

(27)

(28)

Tubo endotracheale _{Tratto da resecare} _{Moncone prossimale}

Moncone distale

(29)

Moncone prossimale

Moncone distale

(30)

(31)

RESEZIONE LARINGOTRACHEALE PARZIALE (ANTERIORE)

(32)

(33)

RESEZIONE LARINGOTRACHEALE CIRCONFERENZIALE

(34)

(35)

(36)

(37)

RESEZIONE TRACHEALE

TERZO MEDIO

•Cervicotomia + sternotomia o split •Intubazione dal campo operatorio •Protezione strutture vascolari

(38)

(39)

(40)

(41)

RESEZIONE TRACHEALE

TERZO INFERIORE

•Toracotomia destra in IV spazio

•Intubazione dal campo operatorio o HFJV

(42)

(43)

(44)

(45)

(46)

ESPERIENZA DELLA CHIRURGIA

TORACICA DI PADOVA

Dicembre 1991 – Marzo 2013

161 stenosi tracheali - laringotracheali

Sesso:

108 maschi

53 femmine

(47)

CAUSE DI STENOSI

Post intubazione/tracheostomia

148 pz.

Idiopatiche 12 pz.

Altro 1 pz.

(48)

SEDE STENOSI

161 pz.

111 stenosi tracheali (69%)

(49)

TRATTAMENTI PREOPERATORI

(124 pz.) Tracheostomia 89 pz. Laser terapia 66 pz. Protesi Endotracheali 47 pz. 37 pz. nessun trattamento

VALUTAZIONE PREOPERATORIA

Endoscopia rigida Tac spirale

(50)

APPROCCIO CHIRURGICO

•Cervicotomia 149 pz. •Cervicotomia + Split Sternale 7 pz. •Cervicotomia + Sternotomia mediana 3 pz. •Toracotomia 2 pz.

PROCEDURE CHIRURGICHE

• Resezione tracheale 111 pz. • Resezione Laringo-tracheale antero-laterale 27 pz. • Resezione Laringo-tracheale circonferenziale 23 pz.

(51)

LUNGHEZZA TOTALE DI TRACHEA RESECATA

1.5 a 5.1 cm (mediana 2.5 cm.)

(52)

COMPLICANZE MAGGIORI

Totale: 9 pz. (5.8%)

•Deiscenza: 4 pz. (2.6%) - 3 pz. chirurgia + tracheostomia - 1 pz. terapia conservativa

•Fistola: 2 pz. (1.3%) - 1 pz. chirurgia + T-tube - 1 pz. terapia conservativa

•Decesso perioperatorio: 1 pz. (0.6%) arresto cardiorespiratorio •Ematoma: 1 pz. (0.6%) - chirurgia

•Stenosi: 4 pz. (2.6%) - 3 pz. Trattamento laser

(53)

COMPLICANZE MINORI

Totale: 21 pz. (13.6%)

•Incoordinazione deglutitoria/disfagia: 3 pz. (1.9%) (Riabilitazione)

•Granulomi 5 pz. (3.2%)

•Edema 11 pz. (7.1%) - Terapia medica •Infezione 3 pz. (1.9%) - Terapia medica

(54)

(55)

(56)

(57)

(58)

(59)

(60)



CONGENITE

: 0.03 – 0.04% DEI NUOVI NATI

 DIFETTO DELLO SVILUPPO SPESSO

ASSOCIATO AD ATRESIA ESOFAGEA



ACQUISITE

: MALIGNE (50%)

NON MALIGNE (50%)

(61)

FISTOLE ESOFAGO-TRACHEALI BENIGNE

ACQUISITE:

 TRAUMI PENETRANTI

 LESIONI IATROGENE

 VENTILAZIONE

MECCANICA

(62)

1) Posizionare un nuovo tubo endotracheale

gonfiando la cuffia al di là della fistola.

2) Alzare la testa del paziente e praticare

frequenti broncoaspirazioni.

3) Rimuovere il SNG, praticare una

GASTROSTOMIA detensiva e una

DIGIUNOSTOMIA per garantire apporto

nutrizionale.

FISTOLE ESOFAGO – TRACHEALI

MANAGEMENT

(63)

TRATTAMENTO CHIRURGICO TRATTAMENTO ENDOSCOPICO

FISTOLE ESOFAGO – TRACHEALI

TRATTAMENTO

(64)

-TRATTAMENTO CON COLLA DI FIBRINA

- TRATTAMENTO CON STENT ENDOTRACHEALI O

ENDOESOFAGEI

FISTOLE ESOFAGO – TRACHEALI

TRATTAMENTO ENDOSCOPICO

(65)

DIVISIONE DELLA

FISTOLA E SUTURA

DIRETTA DELLA

TRACHEA E

DELL’ESOFAGO

PICCOLA FISTOLA TRACHEA NORMALE

FISTOLE ESOFAGO – TRACHEALI

TRATTAMENTO CHIRURGICO

(66)

-Accesso cervicotomico ±

split sternale

- Accesso

laterocervicale

FISTOLE ESOFAGO – TRACHEALI

TRATTAMENTO CHIRURGICO

(67)

FLAP MUSCOLARE

INTERPOSTO TRA

TRACHEA ED ESOFAGO A PROTEZIONE DELLE

SUTURE!!

FISTOLE ESOFAGO – TRACHEALI

TRATTAMENTO CHIRURGICO

(68)

RESEZIONE-ANASTOMOSI

TRACHEALE CON

SUTURA DIRETTA

DELL’ESOFAGO

FISTOLA ESTESA DANNO CIRCONFERENZIALE DELLA TRACHEA

FISTOLE ESOFAGO – TRACHEALI

TRATTAMENTO CHIRURGICO

(69)

Accesso cervicotomico ± spli sternale osternotomia mediana

FISTOLE ESOFAGO – TRACHEALI

TRATTAMENTO CHIRURGICO

(70)

FISTOLE ESOFAGO – TRACHEALI

TRATTAMENTO CHIRURGICO

(71)

FISTOLE ESOFAGO – TRACHEALI

TRATTAMENTO CHIRURGICO

(72)

CHIUSURA DELL’ESOFAGO IN DUE STRATI

(73)

POSIZIONAMENTO DI LEMBO MUSCOLARE

RESEZIONE-ANASTOMOSI TRACHEALE

(74)

IN PAZIENTI CHE NON

POSSONO ESSERE SVEZZATI DAL VENTILATORE

CON SEPSI POCO CONTROLLATA

FISTOLE ESOFAGO – TRACHEALI

TRATTAMENTO CHIRURGICO

DIVERSIONE

ESOFAGEA

(75)

CHIRURGIA TORACICA DI

PADOVA

Agosto 2003 - Marzo 2013

20 fistole esofago - tracheali

INTUBAZIONE PROLUNGATA 17 PTS POST INTERVENTO CHIRURGICO 2 PTS

ALTRO 1 PT

(76)

SEDE TEF

20 pz.

6 TEF TORACICA

14 TEF CERVICALE

2,5 CM (RANGE 0,8 – 5 CM)

LUNGHEZZA TEF

(77)

APPROCCIO CHIRURGICO

•Cervicotomia 15 pz. •Cervicotomia + Split Sternale 2 pz. •Cervicotomia + Sternotomia mediana 1 pz. •Toracotomia 2 pz.

PROCEDURE CHIRURGICHE

• Resezione-anastomosi tracheale e sutura dell’esofago 9 pz.

• Sutura diretta tracheale e esofageale 9 pz.

• Sutura esofagea a sostituzione della perdita di sostanza

tracheale con muscolo o materiale sintetico 2 pz.

(78)

LA PERDITA DI TESSUTO TRACHEALE PUO’ ESSERE SOSTITUITA CON MEMBRANA SINTETICA

(79)

LA PERDITA DI TESSUTO TRACHEALE PUO’ ESSERE SOSTITUITA CON MEMBRANA SINTETICA

(80)

(81)

COMPLICANZE

-Stenosi tracheale 1 pz

Dilatazione endoscopica

Insufficienza respiratoria 2 pz

(82)

CONSIDERAZIONI

•L’endoscopia tracheale ed in particolar modo l’endoscopia rigida, svolge il ruolo principale nella valutazione delle stenosi e/o ostruzioni tracheali.

•La disostruzione in genere con laser assicura il ripristino della via aerea e permette l’esplorazione a valle.

•Ripetuti trattamenti laser e l’uso di protesi endobronchiali nelle stenosi benigne, in mani poco esperte possono provocare una estensione del segmento malato e sembrano giocare un ruolo nello sviluppo di complicanze perioperatorie.

(83)

CONSIDERAZIONI

•Una meticolosa valutazione preoperatoria associata ad una accurata tecnica chirurgica sono di importanza fondamentale per ottenere buoni risultati chirurgici.

•La complessità della tecnica, associata alla relativa rarità della procedura, consigliano la pratica di questa chirurgia solo in centri altamente specializzati.

•Nei pazienti ad alto rischio per la chirurgia, il posizionamento di un T-Tube di Montgomery rappresenta la migliore soluzione.

(84)

(85)

L’INTERESSE PER LO STUDIO DI SISTEMI CHE CONSENTISSERO IL RIMPIAZZO DI PARTI PIU’ O MENO ESTESE DELLA TRACHEA RISALE AGLI ANNI ‘50 QUANDO BELSEY AFFERMO’ CHE IL LIMITE MASSIMO PER UNA RESEZIONE-ANASTOMOSI TRACHEALE NELL’UOMO ERA DI 2 CM CIRCA.

(86)

(87)

ALLOTRAPIANTO DELLA PARS CARTILAGINEA DELLA TRACHEA VASCOLARIZZAZIONE TRAMITE IMPIANTO NELLA FASCIA DELL’AVAMBRACCIO STOP IMMUNOSOPPRESSION E DOPO ALCUNI MESI

(88)

TRACHEAL REPLACEMENT CONSIDERAZIONI

LA NECESSITA’ DI UNA SOSTITUZIONE DELLA TRACHEA SI

HA PER QUELLE CONDIZIONI CLINICHE CHE RICHIEDONO UNA RESEZIONE SUPERIORE AL 50% DELLA TRACHEA STESSA.

LE INDICAZIONI ATTUALI AL TRACHEAL REPLACEMENT SONO RARE E LIMITATE A: POLICONDRITE RECIDIVA, GRANULOMATOSI DI WEGENER, TRACHEOBRONCOPATIA OSTEOCONDROPLASTICA, TRAUMI ESTESI, NEOPLASIE A BASSA MALIGNITA’.

LE LESIONI NON NEOPLASTICHE DELLA TRACHEA OGGI

POSSONO VENIRE GESTITE ADEGUATAMENTE CON UNO STRETTO MONITORAGGIO ENDOSCOPICO E CHIRURGICO.

(89)

FEMMINA 40 AA

STENOSI POST INTUBAZIONE (2005)

SOTTOPOSTA A: POSIZIONAMENTO STENT ENDOTRACHEALI (2005 - 2008) TRACHEOSTOMIA CON T-TUBE (2008) N° 7 TRATTAMENTI LASER (2008 – 2009)

(90)

DOPO L’ASPORTAZIONE DELLE PROTESI

PROGRESSIVA STABILIZZAZIONE DELLA STENOSI E

(91)

14/10/2009 ESECUZIONE DI INTERVENTO DI

RESEZIONE-ANASTOMOSI TRACHEALE CON ASPORTAZIONE DEL II – V ANELLO

(92)

ATTUALMENTE LE APPLICAZIONI CLINICHE DEI PRESIDI STUDIATI PER IL TRACHEAL REPLACEMENT SONO POCHE ED I SUCCESSI ANEDDOTICI.

GLI SFORZI FUTURI DOVRANNO ESSERE ORIENTATI ALLA MESSA A PUNTO DI SISTEMI PROTESICI O GRAFT CHE SUPERINO I LIMITI DEGLI ATTUALI PRESIDI.

L’ALLOTRAPIANTO E’ UNA POSSIBILITA’ DA CONSIDERARE SOLO PER PATOLOGIE BENIGNE, VALUTANDO IL REALE BENEFICIO DI PROPORRE AL PAZIENTE UN TRATTAMENTO