UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PISA
Facoltà di Medicina e Chirurgia
SPECIALIZZAZIONE IN PATOLOGIA CLINICA
TESI
Valutazione dell’attività del ceftobiprole su ceppi di Staphylococci
isolati in campioni clinici di pazienti in età pediatrica
Relatore: Prof. Gino Tripodi
Correlatore: Dr. Roberto Bandettini
CANDIDATO
Dr. Raffaele Arcangelo Lobello
Anno accademico 2015-2016
INDICE
INTRODUZIONE________________________________________________________ pag. 1
Genere Staphylococcus_________________________________________________ pag. 1
Coagulasi negativi (CoNS) e coagulasi positivi (CoPS)_______________________ pag. 2
Staphylococci coagulasi negativi (CoNS)__________________________________ pag. 2
Staphylococci coagulasi positivi _________________________________________ pag. 4
S. aureus_____________________________________________________________ pag. 4 Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA)_______________________ pag. 6 Vancomicina__________________________________________________________ pag. 8 Daptomicina__________________________________________________________ pag. 9
Linezolid_____________________________________________________________ pag. 9 Alternative terapeutiche: ceftobiprole ____________________________________ pag. 10
Suscettibilità antibiotica dei ceppi di Staphylococci_________________________ pag. 11
OBIETTIVO___________________________________________________________ pag. 13
MATERIALI E METODI__________________________________________________ pag. 14
RISULTATI___________________________________________________________ pag. 17 Distribuzione del gene di resistenza mecA e del gene PVL___________________ pag. 17 Attività del ceftobiprole nei confronti di Staphylococcus_____________________ pag. 17 Comparazione dell’attività del ceftobiprole rispetto agli altri antibiotici nei
confronti di Staphylococcus____________________________________________ pag. 18 DISCUSSIONE________________________________________________________ pag. 22 CONCLUSIONI________________________________________________________ pag. 24 RINGRAZIAMENTI_____________________________________________________ pag. 25
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INTRODUZIONE
Il ceftobiprole è una nuova cefalosporina ad ampio spettro, con attività battericida nei confronti di un elevato numero di patogeni clinicamente rilevanti, Gram-positivi e Gram-negativi (Rossolini G.M. et al. 2011; Hodille E. et al. 2016). Diversi studi hanno mostrato l’efficacia di tale antibiotico nei confronti di patogeni isolati in pazienti ospedalizzati, inclusi gli Staphylococci (Rossolini G.M. et al. 2011; Saravolatz L.D. et al. 2010; Farrell D.J. et al. 2014).
Genere Staphylococcus
Il genere Staphylococcus raggruppa circa 47 specie validamente descritte e 23 sottospecie (Murray P.R. et al. 2002; Becker K. et al. 2014; Euzéby J.P. 1997). Figura 1
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Coagulasi negativi (CoNS) e coagulasi positivi (CoPS)
Esiste uno schema basato principalmente su aspetti clinici e diagnostici usato in medicina, che divide gli Staphylococci in coagulasi positivi (CoPS), rappresentati quasi esclusivamente da S.
aureus, e coagulasi negativi (CoNS) (Becker K. et al. 2014). Figura 2
FIGURA 2.Schema clinico ed epidemiologico delle specie di Staphylococcus basato sulla caratterizzazione della coagulasi come fattore di maggior virulenza e sul loro impatto sull’uomo
Staphylococci coagulasi negativi (CoNS)
Nell’ambito dei CoNS, lo S. epidermidis group include lo S. epidermidis e lo S.
haemolyticus come specie prevalenti e altre specie, come lo S. capitis, lo S. hominis, lo S. simulanse e lo S. warneri, distinguibili dallo S. saprophyticus in quanto quest’ultimo è causa
specifica di uretriti acute. La differenziazione nella capacità patogena in questo gruppo eterogeneo si manifesta non solo a livello di specie, ma anche a livello di ceppi (Becker K. et al. 2014).
I CoNS rappresentano una parte regolare del microbiota della pelle e delle membrane mucose dell’uomo e degli animali, in particolare delle aree ad elevata umidità (Grice E.A. et al. 2009; Costello E.K. et al. 2009), che includono: le ascelle, i glutei, la regione inguinale, l’ombelico, le aree anticubite e poplite e la zona plantare del piede. Le narici anteriori oltre a essere l’habitat principale
3 dello S. aureus, sono anche costantemente colonizzate dai CoNS, ritrovati spesso anche nella congiuntiva (Wos-Oxley M.L. et al. 2010; Graham J.E. et al. 2007; Willcox M.D. 2013). I meccanismi attraverso i quali i CoNS e altri commensali della pelle forniscono un vantaggio diretto all’ospite sono ancora irrisolti (Kong H.H. et al. 2012). Un sottoinsieme di serin-proteasi ad esempio secrete dallo S. epidermidis inibiscono e distruggono la formazione del biofilm dello S.
aureus, impedendone così la colonizzazione nasale (Iwase T. et al. 2010).
Lo S. epidermidis è quello più frequentemente isolato nell’uomo. Questo batterio colonizza le superfici del corpo ed è particolarmente prevalente in alcune aree come le ascelle, le aree inguinali e perineali, le narici anteriori, la congiuntiva e lo spazio tra le dita dei piedi (Schleifer K.H. et al. 1975). Una diversità genetica molto elevata è stata osservata in isolati di S. epidermidis acquisiti in comunità, sia in bambini che in adulti sani (Jamaluddin T.Z. et al. 2008; Widerström M. et al. 2011). Studi sullo S. epidermidis hanno rivelato una popolazione con una struttura epidemica emergente, costituita da cloni ben adattati. Essi si evolvono rapidamente attraverso la ricombinazione genetica che avviene grazie al trasferimento di elementi mobili, come gli elementi della cassetta cromosomica staphyloccoccica mec (SCCmec) (Kozitskaya S. et al. 2005; Miragaia M. 2007). Meno conosciuta è l’epidemiologia dei CoNS nelle strutture sanitarie, così come il loro potenziale nel causare epidemie, rispetto alla trasmissione dell’MRSA. La predominanza degli isolati di CoNS nell’esibire resistenze multiple agli antibiotici e agli antisettici (Kresken M. et al. 2011; Ma X.X. et al. 2011; Lepainteur M. et al. 2013) e la loro capacità di produrre biofilm (Dimitriou G. et al. 2011; de Silva G.D. et al. 2002) è fortemente indicativa dei processi di selezione agevolati dalla medicina moderna, legati principalmente all’uso di antibiotici e all’inserimento di dispositivi medici estranei. Nei gruppi di pazienti altamente vulnerabili alle infezioni da CoNS, questi ultimi e la loro diffusione clonale sono riconosciuti come effettive cause di morbilità e mortalità (Becker K. et al. 2014). In particolare, per le unità di terapia intensiva neonatale (ICU), è stato dimostrato che singoli cloni di ceppi di S. epidermidis e di S. haemolyticus multi-resistenti produttori di biofilm sono associati alla colonizzazione e alla malattia nei neonati pre-termine (Foka A. et al. 2006).
Nel complesso, lo S. epidermidis è la specie più diffusa nelle infezioni, seguito dallo S. hominis, dallo S. haemolyticus e dallo S. capitis (Spanu T. et al. 2003). In uno studio globale sulle endocarditi, è stato riportato invece lo S. lugdunensis come il secondo patogeno più comune tra i CoNS (Petti C.A. et al. 2008).
L’entità clinica più importante associata ai CoNS è l’infezione correlata a corpi estranei (foreign
body related infections - FBRIs), altrimenti definita infezione associata ad apparecchiature legate
alla cura sanitaria (device associate health care associated infections - DA-HAIs). Queste comprendono infezioni locali o sistemiche associate all’inserimento o all’impianto di dispositivi medici. Le FBRIs comprendono una complessa costellazione di fattori che devono essere considerati per la loro corretta gestione (von Eiff C. et al. 2005).
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Staphylococci coagulasi positivi
La produzione di coagulasi, che interagisce con la protrombina nel sangue permettendo al plasma di coagulare attraverso la conversione del fibrinogeno in fibrina, è un fattore discriminante per lo S.
aureus all’interno del genere Staphylococcus (Ryan K.J., Ray C.G. 2004).
S. aureus
Lo S. aureus è sia un batterio commensale che un agente patogeno. Nell’uomo la sede principale di colonizzazione è rappresentata dalle narici anteriori. Circa il 20-30% degli individui sono portatori persistenti di S. aureus, il che significa che sono sempre colonizzati da questo batterio, mentre un altro 30% è portatore intermittente, cioè è colonizzato in maniera discontinua (Wertheim H.F. et al. 2005). La colonizzazione aumenta significativamente il rischio di infezioni in quanto fornisce un serbatoio del patogeno da cui vengono rilasciati i batteri quando le difese dell’ospite sono compromesse (Kluytmans J. et al. 1997). Lo S. aureus è una delle principali cause di infezioni ospedaliere e comunitarie che può portare a gravi conseguenze (Plata K. et al. 2009). Lo
S. aureus è responsabile di batteriemie (associate a catetere venoso), sepsi, infezioni cutanee, dei
tessuti molli e delle vie respiratorie (associate a sistemi di ventilazione). Provoca inoltre gravi infezioni profonde come endocarditi e osteomieliti (Schito G.C. 2006). Lo S. aureus è spesso responsabile di malattie mediate da tossine, come la sindrome da shock tossico, la sindrome della pelle scottata e le patologie stafilococciche alimentari (SFD). I pazienti ospedalizzati sono particolarmente esposti a infezioni da S. aureus a causa del loro sistema immunitario compromesso e al frequente uso di cateteri vcascolari (Lindsay J.A. et al. 2004). La rilevanza di questo patogeno umano è legata, oltre che alla sua capacità di causare infezioni pericolose per la vita, anche alla sua straordinaria capacità nello sviluppare resistenza agli antimicrobici (Plata K. et al. 2009).
Lo S. aureus è dotato di una grande varietà di fattori di virulenza che partecipano alla patogenesi dell’infezione e che comprendono sia proteine strutturali che secrete. Lo S. aureus presenta numerose proteine superficiali denominate microbial surface components recognizing adhesive
matrix molecules (MSCRAMMs) (vedi tabella 1) che mediano l’adesione ai tessuti ospite e avviano la colonizzazione che porta a un’infezione (Gordon R.J. et al. 2008). Figura 3
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FIGURA 3.Fattori patogenici di Staphylococcus aureus, proteine strutturali e secrete che giocano un ruolo chiave come fattori di virulenza. (A) Proteine di superficie e secrete; (B) e (C) sezione trasversale della parete batterica
PROTEINA SIGLA DESCRIZIONE
Fibronectin binding proteins A e B
FnbpA e FnbpB
Partecipano all’adesione delle cellule batteriche a una componente della matrice extra-cellulare, la fibronectina, e, mediante questa, al coagulo plasmatico (Switalski L.M. et al. 1993).
Collagen binding proteine
Cna È necessaria per l’adesione dello S. aureus ai tessuti collagene e alle cartilagini (Switalski L.M. et al. 1993). Gli anticorpi contro la Cna bloccano l’adesione dei batteri a questi tessuti (Patti J.M. et al. 1994).
Clumping factor A e B
ClfA e ClfB Mediano il clumping e l’aderenza delle cellule batteriche al fibrinogeno in presenza di fibronectina. Si ritiene che i Clumping factor abbiano un ruolo significativo nelle ferite e nelle infezioni da corpi estranei ed è stato dimostrato che il ceppo mutante ClfA è meno virulento del ceppo isogenico wild type (Foster T.J. et al. 1998).
Plasma-sensitive surface protein
Pls Una volta digerita dalla plasmina, partecipa sia al legame con il fibrinogeno che a quello con la fibronectina (Hauck C.R. et al. 2006). Proteina A Proteina A Segno distintivo dello S. aureus, codificata dal gene spa, associata
alla parete cellulare e che si lega al dominio Fc dell’immunoglobulina G (IgG). La Proteina A lega la IgG in “orientamento sbagliato” sulla superficie dello S. aureus, interrompendo così l’opsonizzazione e la fagocitosi (Switalski L.M. et al. 1993). La Proteina A presenta anche la capacità di legarsi al Fattore di von Willebrand, una proteina presente nei siti di danno dell’endotelio e, di conseguenza, può svolgere un ruolo nell’adesione e nell’induzione delle malattie endovascolari da S. aureus (Hartleib J. et al. 2000).
TABELLA 1.Proteine di superficie dello S. aureus e relativa descrizione delle loro funzioni.
Le infezioni da S. aureus correlate all’impianto di dispositivi biomedicali dipendono dalla capacità del patogeno di attaccarsi alla superficie del biomateriale e, di conseguenza, di formare un biofilm mucoideo. I biofilm sono complessi di popolazioni batteriche attaccate in superficie e racchiuse in una matrice polisaccaridica, composta da poli-N-acetilglucosammina (PNAG) (Fitzpatrick F. et al. 2005). I batteri associati sotto forma di biofilm, a differenza delle loro controparti planctoniche, sono resistenti alle risposte immunitarie dell’ospite e agli antimicrobici. In
6 letteratura è riportato che circa il 60% dei ceppi di S. aureus è in grado di produrre biofilm (Plata K. et al. 2009).
Una delle caratteristiche importanti dello S. aureus è la sua capacità di secernere tossine che alterano le membrane delle cellule ospite. Le tossine citolitiche (l’alfa-emolisina, la beta-emolisina, la gamma-beta-emolisina, la leucocidina e la leucocidina Panton-Valentine (PVL) (Kaneko J. et al. 2004)), formano β-pori nelle membrane citoplasmatiche causando perdite di contenuto e lisi della cellula (Foster T.J. 2005). La PVL è classificata come una citolisina bicomponente perché dipende da due proteine secrete (LukF-PV e LukS-PV) che si inseriscono nella membrana citoplasmatica dell’ospite e etero-oligomerizzano per formare un poro (Kaneko J. et al. 2004). La PVL presenta un’alta affinità nei confronti dei leucociti ed è maggiormente associata agli S. aureus meticillino-resistenti acquisiti in comunità (CA-MRSA) che provocano polmonite necrotizzante grave e infezioni contagiose della pelle (Foster T.J. 2005). Lo S. aureus genera un gruppo di potenti proteine immuno-stimolanti implicate nella gastroenterite e nella sindrome da shock tossico. Queste proteine sono resistenti alla denaturazione del calore e alle proteasi, hanno la capacità di legare il MHC di classe II posto sulle cellule che presentano l’antigene mediante i recettori delle cellule T, con conseguente proliferazione intensa della cellula T e rilascio massivo di citochine responsabili di sversamento dei capillari, danni epiteliali e ipotensione (Baker M.D. et al. 2004). La funzione primaria di questi superantigeni sembra essere quella di indebolire il sistema immunitario dell’ospite al punto di consentire all’agente patogeno di propagarsi e alla malattia di progredire (Kotzin B.L. et al. 1993). Le enterotossine stafilococciche A, B, C, D, E, G, Q sono responsabili di patologie stafilococciche e sindrome dello shock tossico; quest’ultimo è causato anche dalla TSST-1 (Baker M.D. et al. 2004).
Una sottopopolazione di S. aureus è rappresentata dagli Small Colony Variants (SCVs). Essi si sviluppano naturalmente e hanno una crescita lenta, con caratteristiche fenotipiche e patogeniche differenti. È stato riportato che gli SCVs sono in grado di causare infezioni ricorrenti e persistenti molti anni dopo la cura dell’infezione primaria (Proctor R.A. et al. 1995). Molto spesso si trovano all’interno delle cellule umane, riuscendo a evitare le difese dell’ospite e gli antimicrobici. Gli SCVs difettano del meccanismo di trasporto degli elettroni e solitamente formano piccole colonie non pigmentate e non emolitiche su agar (Kaneko J. et al. 2004). Essi presentano un metabolismo ridotto e sono meno virulenti, ma, a causa della loro crescita lenta e della ridotta sintesi della parete cellulare, sono più tolleranti ai β-lattamici rispetto ai loro progenitori wild type. Il loro basso potenziale di membrana li rende anche resistenti agli aminoglicosidi (Proctor R.A. et al. 2006).
Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA)
Lo Staphylococcus aureus meticillino-resistente è definito dalla presenza nel proprio genoma di un ampio elemento genetico mobile chiamato cassetta cromosomica staphylococcica mec (SCCmec).
7 Essa contiene il gene mecA, il quale codifica per una proteina legante la penicillina alternativa, PBP2a, con una ridotta affinità di legame con tutti i β-lattamici (Ito T. et al. 1999). I ceppi MRSA sono stati inizialmente descritti in ambiente ospedaliero, dopo l’introduzione delle β-lactamase-insensitive penicillins nelle pratiche mediche, e continuano a essere un grave problema per il sistema sanitario a causa della loro capacità di acquisire determinanti multi-resistenti ai farmaci. Le infezioni da MRSA sono facilmente trasmissibili in ambiente ospedaliero e, senza l’implementazione di un programma di sorveglianza e procedure di controllo, è molto elevato il rischio di un’epidemia in ospedale (Kurlenda J. et al. 2007).
Le lattamasi sono proteine con attività enzimatiche che contribuiscono alla resistenza ai β-lattamici per inattivazione di questi antibiotici. Le β-lattamasi legano i β-lattami, determinando la formazione di un intermedio acilato. La risoluzione degli intermedi acilati determina la scissione del legame ammide dell’anello β-lattamico. L’antibiotico β-lattamico inattivato e la β-lattamasi attiva vengono quindi rilasciati (Frere J.M. 1995). Sulla base della somiglianza di sequenza, sono stati descritti fino a questo momento quattro differenti tipi di β-lattamasi nello S. aureus che differiscono in base alla loro specificità di substrato (Zygmunt et al. 1992). Il gene che codifica la β-lattamasi (blaZ) è di solito portato su un plasmide o situato su un trasposone (Zhang H.Z. et al. 2001).
Meticillina, oxacillina e nafcillina sono β-lattamici semisintetici β-lattamasi resistenti. Lo S. aureus, acquisendo il gene mec A, ha sviluppato resistenza a tutte le classe di β-lattamaci (Berger-Bachi B. 1994; Chambers H.F. 1997; Chambers H.F. 2003). Attualmente, le infezioni da MRSA hanno un’incidenza superiore alle infezioni da S. aureus sensibili alla meticillina (MSSA) in alcuni distretti. Il tasso crescente di infezioni da MRSA ha spostato la terapia antibiotica lontano dagli antibiotici β-lattamici verso antibiotici più efficaci contro gli MRSA, come la vancomicina e la daptomicina (Berger-Bachi B. et al. 1992).
Il trattamento delle infezioni da Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) è un argomento focale nel campo della resistenza antimicrobica e le opinioni sono in costante evoluzione (Purrello S.M. et al. 2016).
Sebbene la corretta gestione abbia fortemente limitato il fenomeno degli MRSA, questi patogeni umani sono ancora problematici perché associati non solo a una crescente resistenza antimicrobica, ma anche a elevati tassi di ospedalizzazione e mortalità e a elevati costi per il sistema sanitario (Gould I.M. et al. 2012). Quando si parla di MRSA, la rigida definizione della resistenza alla meticillina codificata dal gene mecA non è più sufficiente. Il problema è molto più ampio e la resistenza alla meticillina è solo il primo passo di un processo di resistenza multi-antibiotica alimentato dalla grande capacità di questo patogeno nell’eludere la terapia multi-antibiotica. Altri fenotipi resistenti di S. aureus sono in circolazione. Si va dalla resistenza costitutiva o inducibile ai macrolidi, ai licosamidi e alle streptogramine di tipo B, ai ceppi con resistenza intermedia ed etero-resistenza alla vancomicina ai ceppi con ridotta sensibilità alla daptomicina e
8 al linezolid. I tassi di mortalità dovuti alle infezioni da MRSA sono ancora alti e questo può essere dovuto alla virulenza di tali agenti patogeni, a ritardi significativi nella somministrazione di antibiotici appropriati o, nel peggiore dei casi, a entrambi i fattori (Stryjewski M.E. et al. 2014).
Il problema è acuito dalla varietà di infezioni in cui l’MRSA può essere implicato. Tra queste si possono annoverare infezioni cutanee e dei tessuti molli, infezioni da ferita o associate all’inserimento di dispositivi medici, osteomieliti, endocarditi infettive, ascessi d’organi e polmoniti nosocomiali. Molte di queste infezioni possono essere pericolose per la vita e portare a batteriemie e a sepsi (Gould I.M. et al. 2011). I farmaci attualmente somministrati per il trattamento di infezioni da MRSA sono:
vancomicina e daptomicina per le batteriemie;
vancomicina, daptomicina o linezolid per le infezioni cutanee complicate e dei tessuti molli (cSSTI);
vancomicina o linezolid per le polmoniti associate all’ospedalizzazione (HAP) (Purrello S.M. et al. 2016).
Vancomicina. Nonostante la continua disputa sull’attualità o meno del suo utilizzo, il glicopeptide vancomicina rimane alla base del trattamento empirico per le infezioni sistemiche causate da MRSA, come indicato da diversi esperti, in primo luogo a causa del suo profilo sicuro e secondariamente per la mancanza di alternative pienamente riconosciute (Gould I.M. et al. 2012; Schilling A. et al. 2011; Liu C. et al. 2011).
Una delle limitazioni all’utilizzo della vancomicina nella pratica ospedaliera è legata all’emergere di ceppi eterogenei di S. aureus vancomicina-intermedi (hVISA)1, dovuti all’eccessivo uso di glicopeptidi. La prevalenza e l’epidemiologia dei ceppi hVISA rilevati in tutto il mondo è molto incostante, soprattutto a causa della mancanza di criteri standard per la definizione degli hVISA e della vasta gamma di metodologie utilizzate per rilevarli (Campanile F. et al. 2010). Sebbene alcuni studi abbiano riportato risposte meno efficaci nei pazienti infetti da ceppi hVISA rispetto agli isolati suscettibili alla vancomicina, altri recenti report non hanno rilevato tale associazione (Khatib R. et al. 2011; Satola S.W. et al. 2011).
Il fenomeno noto come creep MIC (l’aumento della MIC per la vancomicina), anche se ancora discusso, è stato spesso associato a un aumento dei tassi di mortalità e di insufficienza del trattamento con vancomicina (Horne K.C. et al. 2009; Bae IG et al. 2009; Edwards B et al. 2012). Tuttavia, una recente meta-analisi sugli episodi di batteriemia da S. aureus (SAB) ha dimostrato che una MIC superiore alla vancomicina (≥ 1,5 µg/ml) non era associata a un aumento del rischio di morte (Kalil A.C. et al. 2014). I ceppi hVISA MRSA presentano spesso varie mutazioni, la cui frequenza è stata correlata con MIC più elevate alla vancomicina (Cafiso V. et al. 2012). È stato
9 inoltre riportato che il modo migliore per rilevare questi ceppi (hVISA) è quello di esaminare colture fresche, in quanto il congelamento potrebbe portare alla perdita di queste mutazioni (Ludwig F. et al. 2012).
Daptomicina. Ciclo lipopeptide che agisce depolarizzando la membrana cellulare batterica. La daptomicina è ancora limitata al trattamento di infezioni gravi in cui la terapia standard con vancomicina non è possibile a causa della resistenza del ceppo batterico e/o dell’intolleranza del paziente. La daptomicina, inoltre, non viene utilizzata per le polmoniti in quanto inattivata dai tensioattivi polmonari o per le infezioni del sistema nervoso centrale a causa della scarsa penetrazione nel fluido cerebrospinale (Fenton C. et al. 2004). La daptomicina è approvata per le endocarditi infettive (a 6 mg/kg al giorno), per le cSSTI sostenute da MRSA (4 mg/kg al giorno) e per le SAB, se associate a cSSTI (Gould I.M. et al. 2013). È stato riportato che gli isolati con MIC per la vancomicina nell’intervallo 1-2 µg/ml correlavano significativamente (P<0,01) con una MIC per la daptomicina più elevata (media geometrica della MIC, 0,59 µg/ml) (Patel N. et al. 2009). Questo tipo di co-resistenza potrebbe derivare da meccanismi adattativi multifattoriali e ceppo-specifici che portano a mutazioni puntiformi in diversi geni coinvolti nella carica e nella struttura della membrana cellulare durante il trattamento con vancomicina con o senza esposizione selettiva alla daptomicina (Cafiso V. et al. 2012; 95 - Mishra N.N. et al. 2014; Cafiso V. et al. 2014; Stefani S. et al. 2015). Pertanto, un passaggio alla daptomicina dovrebbe essere effettuato al più presto possibile una volta confermata una MIC per la vancomicina elevata (Gould I.M. et al. 2011). È molto interessante notare che ceppi daptomicina resistenti hanno mostrato sensibilità all’oxacillina, fenomeno noto come see saw effect. Vi è un miglioramento dell’attività β-lattamica quando diminuisce la suscettibilità alla vancomicina e/o alla daptomicina. Tale fenomeno è stato osservato anche con l’amoxicillina/acido clavulanico, l’imipenem, la cefotaxima e la ceftarolina (Barber K.E. et al. 2014; Werth B.J. et al. 2013; Mehta S. et al. 2012; Rose W.E. et al. 2012). Il costo, come evidenziato da alcuni studi, è il principale punto a sfavore per questo antibiotico rispetto alla vancomicina (Bounthavong M. et al. 2011). Una review nel 2015 ha evidenziato che l’uso sia in vitro che in vivo della terapia combinata a base di daptomicina, in particolare daptomicina/β-lattamico, ha un effetto sinergico contro i ceppi MRSA resistenti alla daptomicina, aumentando il tasso di successo clinico e minimizzando il rischio di resistenza (Leone S. et al. 2015).
Linezolid. Membro degli antimicrobici oxazolidinone, funziona bloccando l’assemblaggio del complesso 70S richiesto per la sintesi delle proteine, con conseguente attività batteriostatica. Il linezolid ha un’eccellente penetrazione del tessuto e non necessita del controllo della terapia (TDM), a eccezione di un trattamento a lungo termine. Ciò lo rende adatto al trattamento delle infezioni della cute e delle strutture cutanee (SSTI) (Stalker D.J. et al. 2003; Pea F. et al. 2012). In Europa, il linezolid è indicato:
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per le polmoniti acquisite in comunità (CAP), quando è noto o si sospetta essere causate da batteri Gram-positivi sensibili;
per le cSSTI, quando i test microbiologici hanno stabilito che l’infezione è causata da batteri Gram-positivi sensibili;
per le polmoniti causate dall’ospedalizzazione (Hospital-Acquired-Pneumoniae
HAP), note o sospette essere causate da batteri Gram-positivi.
Per quest’ultimo tipo di infezione, le linee guida pubblicate considerano il linezolid un farmaco di prima linea alternativo per gli MRSA, compresi i casi con batteriemia secondaria (Liu C. et al. 2011). La superiorità rispetto alla vancomicina è controversa. Diversi studi hanno mostrato tempi di ospedalizzazione e durata del trattamento per linezolid più brevi, in particolare nel trattamento di cSSTI causate da MRSA (p<0,001) (Itani K.M. et al. 2010). Nello studio di Zephyr, il linezolid si è dimostrato essere più efficace della vancomicina nel trattamento delle polmoniti nosocomiali da MRSA (Chavanet P. 2013).
La resistenza al linezolid rimane rara, ma quando si verifica questa è dovuta a:
(i) mutazioni del sito target nel gene rRNA 23S, che è stato associato con un prolungato utilizzo dell’antibiotico (Meka V.G. et al. 2004);
(ii) l’acquisizione del gene di resistenza cfr. Le evidenze scientifiche suggeriscono che la trasmissione orizzontale della resistenza può verificarsi attraverso l’acquisizione o le mutazioni del determinante di resistenza mobile cfr (Toh S.M. et al. 2007).
Come per la daptomicina, il costo elevato del linezolid è una limitazione nel suo utilizzo (Bounthavong M. et al. 2011).
Alternative terapeutiche: ceftobiprole
Tra i nuovi antibiotici efficaci contro gli MRSA, il ceftobiprole (peso molecolare = 534,576 g/mol) viene somministrato come profarmaco, ceftobiprole medocaril (peso molecolare 712,654 g/mol) (Murthy B. et al. 2008). Il ceftobiprole medocaril viene rapidamente convertito da un’esterasi di tipo A nel farmaco biologicamente attivo, il ceftobiprole, mediante il rilascio di una molecola di anidride carbonica e una di diacetile (Schmitt-Hoffmann A. et al. 2004). Figura 4
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FIGURA 4. Schema dell’attivazione enzimatica del profarmaco ceftobiprole medocaril nel farmaco biologicamente attivo ceftobiprole.(112 - Schmitt-Hoffmann A. et al. 2004)
Il ceftobiprole si lega alle proteine leganti la penicillina (PBPs) per inibire la sintesi della parete batterica con attività battericida. Rispetto alla maggior parte dei β-lattamici, il ceftobiprole ha un’elevata affinità per la PBP2a. Tale elevata affinità per la PBP2a è determinante per la sua azione battericida verso gli MRSA e verso i CoNS meticillino- (oxacillina-) resistenti (Murthy B. et al. 2008; Liapikou A. et al. 2015). Il ceftobiprole è resistente all’idrolisi da parte delle β-lattamasi staphylococciche PC1, delle β-lattamasi di classe A TEM-1, mentre è sensibile all’idrolisi mediata dalle β-lattamasi di classe B, di classe D e dalle β-lattamasi a spettro esteso di classe A (Queenan A.M. et al. 2007).
Suscettibilità antibiotica dei ceppi di Staphylococci
I patterns di suscettibilità antimicrobica dei batteri isolati da pazienti ricoverati in ospedale variano significativamente in tutta Europa. Diversi programmi di sorveglianza, tra cui il sistema europeo di sorveglianza antimicrobica (EARSS) e il programma di sorveglianza antimicrobica SENTRY, raccolgono regolarmente i dati di sensibilità antimicrobica in Europa. Questi programmi di sorveglianza hanno rivelato spesso notevoli variazioni geografiche con un gradiente nord-sud, con tassi di resistenza generalmente più bassi nell'Europa settentrionale e tassi di resistenza più elevati nell'Europa meridionale e occidentale (Sader H.S et al. 2006). Per quanto concerne gli MRSA questo trend è confermato anche dai dati presentati dall’Antimicrobial resistence surveillance in Europe del 2015. Nei quaranta paesi partecipanti al programma di sorveglianza si è osservato un range per gli MRSA che andava dallo zero per cento per l’Islanda al 57.2% della Romania. Un incremento significativo è stato registrato solamente in Slovacchia mentre in sette paesi dei quaranta partecipanti (Belgio, Francia, Germania, Irlanda, Polonia, Portogallo e Regno Unito) si è osservato un decremento significativo degli MRSA isolati. In generale la percentuale di MRSA nel triennio 2012-2015 è passata dal 18.8% al 16.8% (Weist K. et al. 2016). Riguardo la
12 resistenza agli altri antibiotici, il programma di sorveglianza europea ha evidenziato per gli S. aureus su 40.068 isolati un rate di resistenza del 19.5% ai fluorochinoloni (ciprofloxacina, norofloxacina o ofloxacina). Tale rate aumenta fino all’85% se si considerano solo gli MRSA. Molto basso, invece, era il rate di resistenza al linezolid, inferiore allo 0.1% su 34.277 S. aureus testati (116 - Weist K. et al. 2016).
Al contrario, poche informazioni si hanno sulla suscettibilità antibiotica dei CoNS. Il programma di sorveglianza sulla Daptomicina del 2006 riporta Ia suscettibilità in Europa nel biennio 2002-2004 di 1942 isolati CoNS. La vancomicina, antibiotico d’elezione nel trattamento delle batteriemie da CoNS, presentava valori di MIC50 = 1 e MIC90 = 2. Una suscettibilità minore era registrata verso la teicoplanina con i seguenti valori di MIC50 e MIC90 ≤2 e 8 (115 - Sader H.S et al. 2006).
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OBIETTIVO
In questo lavoro viene valutata l’attività in vitro del ceftobiprole su ceppi di Staphylococci isolati da differenti campioni clinici in pazienti in età pediatrica.
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MATERIALI E METODI
Isolati clinici. Sono stati selezionati 130 ceppi di Staphylococci isolati da campioni clinici di pazienti pediatrici presso il laboratorio di microbiologia dell’IRCCS Giannina Gaslini (Genova) dal 2014 al 2017. I pazienti da cui erano isolati i ceppi clinici analizzati erano di età compresa tra 0 e 16 anni così suddivisi: 49 (37.7%) femmine e 81 (62.3%) maschi. I ceppi di Staphylococcus isolati nel periodo 2014-2017 venivano ammessi allo studio se risultavano essere oxacillina resistenti e presentavano una MIC per la vancomicina ≥ 1. Il 46.2% dei ceppi analizzati erano CoNS isolati da emocolture; il restante 53.8% ceppi erano MRSA isolati da diverse matrici biologiche (tabella 2).
TIPOLOGIA DI CAMPIONE CLINICO %
tamponi auricolari e oculari 3.1
tamponi faringei e cavo orale 4.6
emocolture, cateteri e liquido addominale 5.4
broncolavaggi ed escreati 8.5
tamponi nasali 9.2
tamponi cutanei, piaga, pustola, stomia, ustione, vescicola e ferita 23.1
TABELLA 2.Distribuzione percentuale della tipologia di campioni clinici da cui sono stati isolati gli MRSA.
Identificazione. Tutti i 130 isolati sono stati identificati mediante MALDI-TOF (Matrix-Assisted
Laser Desorption Ionization-Time of Flight) eseguita utilizzando lo spettrometro VitekMS
(bioMérieux), comparando lo spettro del microrganismo da identificare con quelli contenuti in un database di riferimento. I risultati sono stati considerati accettabili quando l’intervallo di confidenza era maggiore del 90% per il primo spot e il secondo spot era concorde con il primo. Per ogni gruppo di acquisizione, nell’alloggiamento target è stato utilizzato Escherichia coli ATCC 8739 per calibrare lo spettrometro di massa. Una soluzione matrice (α-ciano-4-idrossicinnamico) senza microrganismi è stata utilizzata come controllo negativo.
VITEK2 Compact Card ID
Per l’identificazione fenotipica con sistema automatizzato è stato utilizzato il sistema Vitek2 Compact con le card per microrganismi Gram-positivi. I risultati sono stati considerati accettabili quando l’intervallo di confidenza era maggiore del 90%.
Determinazione della sensibilità agli antibiotici
Prima dell’esecuzione del saggio di sensibilità agli antibiotici, tutti i ceppi sono stati coltivati
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SensititreTM
La sensibilità agli antibiotici dei 60 ceppi di CoNS è stata valutata utilizzando il sistema SensititreTM
(Thermoscientific) secondo le indicazione del produttore. Brevemente, alcune colonie di isolati sono state prelevate dalla piastra di agar fresco primario ed emulsionate nelle provette contenenti acqua sterile (5ml) fino ad arrivare a una concentrazione pari a 0.5 MF misurata con nefelometro Sensititre. Quindi 50µL di tale sospensione sono stati trasferiti in 11 ml di Brodo Mueller-Hinton Sensititre. Le micro piastre ITGPOSF (Gram positivi) sono state inoculate con 100 µL di brodo mediante inoculatore Sensi AIM. La lettura delle piastre è stata fatta, con il visualizzatore manuale Sensi Vizion, dopo 24 ore di incubazione a 37°C. Per la valutazione dei valori di MIC sono stati utilizzati i criteri interpretativi del sistema Eucast (www.eucast.org/clinical_breakpoints/).
VITEK2Compact Card-AST
La suscettibilità agli antibiotici degli MRSA è stata saggiata utilizzando la card VITEK 2 AST-P592 e seguendo le indicazioni fornite dalla casa produttrice (bioMérieux); la determinazione della sensibilità agli antibiotici (vancomicina, daptomicina, linezolid e teicoplanina) è stata effettuata automaticamente dal VITEK2 Compact nell’arco delle 18 ore di durata massima del test. Come controllo è stato utilizzato il ceppo ATCC 29213 di Staphylococcus aureus. Per la valutazione dei valori di MIC sono stati utilizzati i criteri interpretativi del sistema Eucast (www.eucast.org/clinical_breakpoints/).
Suscettibilità ceftobiprole. Tutti gli isolati sono stati saggiati per la determinazione della concentrazione minima inibente (MIC) del ceftobiprole mediante MIC Test Strip Ceftobiprole (Liofilchem), secondo le istruzioni riportate dal produttore. L’inoculo è stato preparato sospendendo le colonie ben isolate da una piastra di agar sangue in soluzione salina fino a ottenere una torbidità standard di 0.5 McFarland. Un tampone sterile è stato imbevuto nella sospensione batterica al fine di distribuirla su una piastra agar Mueller-Hinton. La strip contenente una concentrazione scalare di ceftobiprole (0.002-32 μg/mL) è stata posizionata a contatto con la piastra di Mueller-Hinton, premendolo con una pinza sterile sulla superficie dell’agar per assicurarsi che tutta la lunghezza del gradiente antibiotico fosse completamente in contatto con la superficie dell’agar. Le piastre agar in una posizione invertita sono state incubate a 35 ± 2 °C per 16-20 ore in atmosfera ambiente. La MIC è stata assegnata per ogni ceppo come il valore del gradiente antibiotico in cui l’ellissi batterica intersecava la striscia del ceftobiprole MIC Test Strip. Figura 5
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FIGURA 5. Esempio di E-test eseguito con strip a gradiente di ceftobiprole. L’interpretazione della suscettibilità è stata valutata utilizzando i breakpoints EUCAST (www.eucast.org/clinical_breakpoints/)
Identificazione molecolare
La presenza del gene di resistenza mecA è stata valutata sui ceppi di CoNS, utilizzando il kit IVD
RealCycler SAMA-U (Progenie molecular). I ceppi di Staphyloccoccus aureus erano testati con il
kit IVD RealCycler SAMAPV-UX (Progenie molecular) per valutare la presenza del gene mecA e del gene della Panton-Valentine Leucocidine toxine (PVL), seguendo le indicazione del produttore. In breve, il DNA batterico veniva estratto da 200 µl di una sospensione batterica 0.5 McFarland in 100 µl di eluato utilizzando il kit MagCore® Genomic DNA Whole Blood Kit (RBC Bioscence) in
associazione all’estrattore automatico MagCore HF16 (RBC Bioscence). 7.5 µl di eluato per ogni campione venivano amplificati utilizzando i kit RealCycler SAMA-U e RealCycler SAMAPV-UX (Progenie molecular), con la piattaforma real time SmartCycler (Cepheid). I risultati della reazione di amplificazione venivano interpretati mediante il software d’analisi Visor RealCycler (Progenie molecular). Figura6
FIGURA 6. Descrizione delle procedure eseguite per la caratterizzazione molecolare dei ceppi MRSA rispetto ai geni mecA e PVL e dei ceppi CoNS nei confronti del gene mecA
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RISULTATI
Dei 130 isolati di Staphylococcus analizzati 60 (46.2%) erano Staphylococci Coagulasi Negativi (CoNS), Tabella 3, i restanti 70 (53.8%) ceppi erano Staphylococcus aureus meticillino-resistenti (MRSA). CoNS Numero % S. auricolaris 1 0.8% S. warneri 2 1.5 % S. capitis 4 3.1% S. hominis 7 5.4% S. haemolyticus 10 7.7% S. epidermidis 36 27.7%
TABELLA 3. Specie e distribuzione percentuale dei CoNS ammessi allo studio.
Distribuzione del gene di resistenza mecA e del gene Panton-Valentine Leucocidine toxine
In tutti i ceppi di MRSA è stata confermata la presenza del gene di resistenza mecA, rilevato anche nel 88.3% dei CoNS. Fra gli MRSA il 24.3% è risultato portatore del gene della Panton-Valentine
Leucocidine toxine (PVLpositivi). Il 58.8% dei ceppi PVL+ è stato isolato da tamponi cutanei e
tamponi ferita, il restante 41.2% era così suddiviso: 5.9% da BAL, 11.8% da emocoltura, 5.9% da tamponi auricolari, 11.8% da tamponi nasali e 5.8% da tamponi faringei. Figura 7
FIGURA 7. (A) Distribuzione percentuale del gene di resistenza mecA nella popolazione totale dei ceppi analizzati. (B) Distribuzione del gene della Panton-Valentine Leucocidine toxine nei ceppi MRSA
Attività del ceftobiprole nei confronti di Staphylococcus
I dati di suscettibilità ai vari antibiotici sono stati interpretati attraverso i brekpoints EUCAST. Tabella 4
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ANTIBIOTICO Staphylococcus sp. S. aureus
S R S R vancomicina ≤ 4 > 4 ≤ 2 > 2 daptomicina ≤ 1 > 1 ≤ 1 > 1 linezolid ≤ 4 > 4 ≤ 4 > 4 teicoplanina ≤ 4 > 4 ≤ 2 > 2 ceftobiprole ≤ 2 > 2 ≤ 2 > 2
TABELLA 4. Breakpoints EUCAST marzo 2017 (www.eucast.org/clinical_breakpoints/)
Nel complesso, il ceftobiprole ha mostrato una buona efficacia nei confronti dei ceppi di
Staphylococcus analizzati. Con una range di MICs per i CoNS che va da 0.064 µg/ml a 3 µg/ml e
un range di MICs per gli MRSA da 0.5 µg/ml a 3 µg/ml. Due soli ceppi (1.5%), uno tra i CoNS e uno tra gli MRSA, sono risultati essere resistenti, MIC uguale a 3 µg/ml. Il ceppo resistente tra gli MRSA era mecA positivo e PVL negativo, ed era stato isolato da un lavaggio bronco alveolare. Il ceppo resistente tra i CoNS era invece uno S. epidermidis mecA positivo isolato da una emocoltura. Il ceftobiprole si è mostrato essere leggermente più efficace sui CoNS rispetto che sugli MRSA (MIC50 0.75 vs 1, MIC90 1.5 per entrambi i gruppi). Tra gli MRSA i ceppi PVL positivi
mostravano a loro volta una sensibilità leggermente maggiore rispetto ai ceppi PVL negativi (MIC50
0.75 vs 1, MIC90 1.5 per entrambi i gruppi). Tabella 5
Batteri (numero di isolati clinici) e antibiotici
MIC (µg/ml)
% di suscettibilità MIC50 MIC90 Intervallo
CoNS (n=60) vancomicina 2 2 1 - 4 100 daptomicina 0.5 1 0.25 - 2 96.66 linezolid 2 4 0.75 - 8 96.66 teicoplanina 4 8 0.5 - 12 78.33 ceftobiprole 0.75 1.5 0.064 - 3 1.66 MRSA (n=70) vancomicina 1 2 1 - 2 100 daptomicina 0.5 0.5 0.25 - 0.5 100 linezolid 2 4 1 - 4 100 teicoplanina 0.5 1 0.25 - 1 100 ceftobiprole 1 1.5 0.5 - 1.5 1.42
TABELLA 5. Attività in vitro del ceftobiprole e degli altri antibiotici anti-staphylococcus comparati (vancomicina, daptomicina, linezolid, teicoplanina), nei confronti dei 130 ceppi isolati
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Comparazione dell’attività del ceftobiprole rispetto agli altri antibiotici nei confronti di Staphylococcus
Gli antibiotici comparati nello studio erano tutti attivi nei confronti dei ceppi di MRSA con valori di MIC90 vicini al breakpoint di resistenza per la vancomicina (MIC90 = 2), la daptomicina (MIC90 = 1) e
il linezolid (MIC90 = 4). La teicoplanina risultava essere invece più efficace (MIC90 = 1). Per quanto
concerne i CoNS, i valori di MIC90 erano vicini al breakpoint di resistenza per la daptomicina (MIC90
= 1) e il linezolid (MIC90 = 4). I CoNS erano sensibili alla vancomicina (MIC90 = 2) e resistenti alla
teicoplanina (MIC90 = 8). Tabella 4
La distribuzione della MIC cumulativa (figura 8) per i cinque antibiotici testati mostra come il ceftobiprole sia leggermente più efficace della vancomicina e del linezolid e meno efficace rispetto alla teicoplanina e alla daptomicina sui ceppi di MRSA. In relazione ai CoNS si può invece notare come il ceftobiprole abbia la stessa efficacia della daptomicina e sia invece più efficace degli altri tre antibiotici comparati.
FIGURA 8. MIC cumulativa percentuale dei cinque antibiotici testati: vancomicina, daptomicina, linezolid, teicoplanina e ceftobiprole, (A) nei ceppi di MRSA (B) nei ceppi di CoNS
Dall’analisi della MIC del ceftobiprole in relazione agli altri antibiotici testati sui ceppi di MRSA si evince come non vi sia alcuna correlazione tra meccanismi di resistenza; non c’è infatti un aumento della MIC del ceftobiprole all’aumentare della MIC dei vari antibiotici. Figura 9
20
FIGURA 9. Analisi comparativa della MIC al ceftobiprole verso le MIC agli altri antibiotici analizzati, (A) teicoplanina, (B) daptomicina, (C) vancomicina, (D) linezolid nei ceppi di MRSA
21 La stessa valutazione effettuata sui ceppi di CoNS indica anche in questo caso l’assenza di una qualsiasi relazione tra i meccanismi di suscettibilità tra i vari antibiotici. Figura 10
FIGURA 10. Analisi comparativa della MIC al ceftobiprole verso le MIC agli altri antibiotici analizzati, (A) teicoplanina, (B) daptomicina, (C) vancomicina, (D) linezolid nei ceppi di CoNS.
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DISCUSSIONE
In questo lavoro sono stati analizzati 130 ceppi di Staphylococcus isolati da campioni clinici di pazienti in età pediatrica presso il laboratorio di microbiologia dell’Istituto G. Gaslini di Genova. I criteri di selezione dei campioni testati prevedevano che i ceppi di CoNS e MRSA manifestassero la resistenza all’oxacillina e la MIC per la vancomicina ≥1. Dei 60 ceppi di CoNS analizzati solo l’11.7% non presentava il gene responsabile della resistenza alla meticillina mecA. In tutti i ceppi di MRSA invece è stata confermata mediante indagine molecolare la presenza del gene di resistenza mecA, il quale codifica per una proteina legante la penicillina alternativa, PBP2a, con una ridotta affinità di legame con tutti i β-lattamici (Ito T. et al. 1999). Dato il ruolo svolto dalla
Panton-Valentine Leucocidine toxine nella gravità delle infezioni da Staphylococcus aureus, abbiamo
valutato la presenza del gene di questa tossina nei ceppi MRSA. Il 24.5% di questi isolati presentava tale gene, dato in accordo con l’aumento che si sta osservando nell’incidenza delle infezioni da S. aureus PVL positivi (Brown M.L. et al. 2012) e come riportato in letteratura, è stato confermato che le infezioni da S. aureus PVL positivi sono maggiormente associate a infezioni cutanee (Adler A. et al. 2006). Infatti il 58.8% dei ceppi PVLpositivi è stato isolato da tamponi cutanei e tamponi ferita. Nel nostro studio il ceftobiprole ha mostrato una buona attività nei confronti di ceppi di Staphylococcus isolati da diversi distretti corporei. La MIC90 di 1.5 µg/ml
ottenuta in questo studio sia per gli MRSA che per i CoNS era paragonabile a quella osservata in altri studi in cui variava da 1 a 2 µg/ml (Rossolini G.M. et al. 2011; Hodille E. et al. 2016). Come precedentemente descritto, abbiamo osservato che i CoNS hanno una maggiore suscettibilità nei confronti del ceftobiprole rispetto agli MRSA.
Analizzando il gruppo dei CoNS è possibile osservare come quelli mecA negativi abbiano dei valori di MIC50 eMIC90 leggermente più bassi dei ceppi mecA positivi, MIC50 0.5 vs 0.75, MIC90 1.5 vs 2.
Si potrebbe ipotizzare che la presenza del gene mecA e quindi la produzione della proteina PBP2a diminuisca la sensibilità di questi ceppi al ceftobiprole, con la limitazione dell’esiguo numero di ceppi CoNS mecA negativi ammessi allo studio (11.7% dei CoNS).
Il grado di resistenza verso il ceftobiprole osservato in questo studio non era molto discorde da quello trovato nello studio comparativo su Gram-positivi e Gram-negativi eseguito in Europa e Medio-Oriente da Rossolini, 1.5% vs 1.7%.
I due ceppi ceftobiprole resistenti erano un CoNS e un MRSA con MIC uguale a 3 µg/ml. Entrambi presentavano il gene di resistenza mecA. Lo S. aureus resistente era PVL negativo.
Considerando il ruolo degli MRSA PVL positivi nella complessità delle infezioni da MRSA, è stata valutata la sensibilità dei ceppi PVL positivi in confronto a quella dei PVL negativi. I dati ottenuti indicano che i ceppi PVL positivi solo leggermente più sensibili al ceftobiprole rispetto ai ceppi PVL negativi (MIC50 0.75 µg/ml vs 1 µg/ml e MIC90 1.5 µg/ml per entrambi i gruppi). Comparata
23 all’attività degli altri antibiotici testati, il ceftobiprole è risultato avere una MIC migliore rispetto alla vancomicina e al linezolid e leggermente più elevata rispetto alla teicoplanina e alla daptomicina nei ceppi di MRSA. Per quanto concerne i CoNS, invece, il ceftobiprole ha un’efficacia paragonabile alla daptomicina e migliore rispetto alla vancomicina, al linezolid e alla teicoplanina.
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CONCLUSIONI
La resistenza agli antibiotici è un problema rilevante per la salute pubblica. La comparsa di ceppi multi-resistenti è un fenomeno in continua crescita e fondamentali risultano essere i processi di controllo e monitoraggio delle infezioni al fine di evitare focolai di infezioni in pazienti ospedalizzati. L’immissione di nuovi antibiotici può rappresentare un importante ausilio nella gestione delle infezioni batteriche.
Anche alla luce dei dati ottenuti in questo lavoro, il ceftobiprole, cefalosporina di quinta generazione, può essere considerata una valida alternativa nel management delle infezioni da
Staphylococcus, incluse quelle da MRSA.
Il ceftobiprole potrebbe sostituire la vancomicina e la teicoplanina nella gestione delle batteriemie da CoNS anche meticillino-resistenti.
L’uso alternativo alla vancomicina del ceftobiprole potrebbe rallentare il fenomeno di comparsa di ceppi resistenti o intermedi alla vancomicina anche in ambiente pediatrico.
Si consiglia, tuttavia, il monitoraggio continuo degli isolati al fine di impedire la diffusione di ceppi resistenti.
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RINGRAZIAMENTI
Un sentito ringraziamento a tutte le persone che in modi diversi mi sono state vicine e mi hanno permesso di raggiungere tale obiettivo.
Desidero ringraziare il Professor Gino Tripodi per avermi concesso l’opportunità di lavorare presso il Laboratorio Analisi dell’Istituto G. Gaslini.
Il Dr. Roberto Bandettini per avermi seguito in questo lavoro di tesi e per tutti gli insegnamenti ricevuti in questi cinque anni di Specializzazione.
Tutta l’unità semplice di batteriolagia dell’Istituto G. Gaslini, Anna, Laura, Antonella, Walter, Patrizia, Luisa, Annalisa per l’aiuto ricevuto durante gli anni del tirocinio.
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