Pancreatiti acute e croniche

(1)

PANCREATITE ACUTA

La pancreatite acuta è un processo infiammatorio

acuto del pancreas con coinvolgimento variabile della

ghiandola, dei tessuti contigui e di organi e sistemi

lontani.

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Epidemiologia

• Incidenza: 5-6/100.000 ab/anno

(3)

Altre (Ipertrigliceridemia) Calcoli 65% Alcol 25% 6% Idiopatiche 6%

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CAUSE OSTRUTTIVE

FARMACI

TOSSINE

CAUSE METABOLICHE CAUSE INFETTIVE

ETIOLOGIA DELLA PANCREATITE ACUTA

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CARATTERISTICHE ISTOPATOLOGICHE DELLA PANCREATITE ACUTA

Pancreatite edematosa -Rappresenta la risposta flogistica del tessuto pancreatico a noxae lesive. Esso non è quindi espressione di veri e propri fenomeni autodigestivi.

Pancreatite necrotizzante - La forma necrotizzante è dovuta a vera autodigestione che, verosimilmente, si innesca per attivazione intrapancreatica dei proenzimi pancreatici.

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FISIOPATOLOGIA DELLA PANCREATITE ACUTA

• Nella pancreatite biliare gli agenti lesivi per la membrane cellulari sono rappresentati dai costituenti della bile

• Nella pancreatite alcolica il danno consiste nell’accumulo endocellulare di lipidi (trigliceridi, esteri del colesterolo) nonché dall’etanolo stesso e dai suoi metaboliti

• Eso- ed endotossine, sostanze tossiche anche iatrogene, fattori ischemici o

semplici fattori meccanici giocano un ruolo nella pancreatiti acute da altre cause

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L- lisosomi

VC- vacuoli

GZ- granulo zimogeno

fisiologico

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TRIPSINOGENO

TRIPSINA

AUTOATTIVAZIONE

Ca

++

Fosfolipasi A

Proelastasi Fosfolipasi A + Elastasi Ac. biliari Lisolecitina Necrosi coagulativa Liponecrosi Lesione vascolare Emorragia Lipasi

ac. grassi liberi

Steatonecrosi

Ac. biliari

Inefficiente rimozione della tripsina attivata: tripsina, α₁-antitripsina, α₂-macroglobulina

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Necrosi diffusa del tessuto pancreatico

Colecistite gangrenosa in corso di p. acuta

Parenchima “carbonizzato“ da p. acuta Necrosi pancreatica con sovrainfezione

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PANCREATITE ACUTA: PRESENTAZIONE CLINICA

Segni e sintomi %

• Dolore epigastrico terebrante con

irradiazione agli ipocondri (a sbarra)

e posteriormente (a cintura) 95-100

• Distensione addominale 80-90

• Nausea, vomito 70-90

• Febbre 70-85

• Ridotta o assente peristalsi 70-80

• Reazione (contrattura) di difesa 60-70

• Massa palpabile in epigastrio 40-50

• Ipotensione 20-40

• Confusione mentale 20

• Versamento pleurico 10-20

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DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE DELLA PANCREATITE ACUTA

• Ulcera peptica perforata o penetrante

• Colecistite acuta

• Coledocolitiasi

• Rottura di aneurisma dell’aorta addominale

• Infarto del miocardio

• Infarto/ischemia intestinale

• Occlusione intestinale

• Perforazione intestinale

• Macroamilasemia/macrolipasemia

• Polmonite

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PANCREATITE ACUTA: DIAGNOSTICA DI LABORATORIO

• Amilasemia

4-5 volte la norma

• Amilasuria

• Lipasemia

4-5 volte la norma

• Lipasuria

• Transaminasi

• Latticodeidrogenasi

• Bilirubina

• γ-glutamiltranspeptidasi

• Fosfatasi alcalina

• Leucocitosi necrofila

• Ematocrito

• Glicemia

Proporzionali alla colestasi Proporzionali alla necrosi

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CONDIZIONI ASSOCIATE CON IPERAMILASEMIA

• Malattie pancreatiche

Pancreatiti

Complicanze della pancreatite Traumi (inclusi chirurgia e ERCP) Carcinoma del pancreas

Ostruzione duttale

• Malattie gastrointestinali

Ulcera peptica perforata o penetrante Ostruzione e perforazione intestinale Infarto mesenterico

Appendicite Epatiti

Cirrosi

• Tumori extrapancreatici

Tumori solidi di ovaio, prostata, polmone, esofago, seno, timo

Mieloma multiplo Feocromocitoma • Altre Insufficienza renale Trapianto renale Macroamilasemia Ustioni Gravidanza Traumi cerebrali

Farmaci (morfina, diuretici, steroidi

Aneurisma dell’aorta addominale Anoressia, bulimia

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PANCREATITE ACUTA

Passaggio in circolo di enzimi attivati

(tripsina, elastasi, fosfolipasi, etc.) e di

citochine come TNF e PAF rilasciati nel

circolo portale.

Nel fegato le citochine attivano le cellule

di Kupfer che, a loro volta, inducono la

sintesi di citochine e la loro secrezione nel

circolo sistemico.

Le citochine, a loro volta, causano la sintesi

di proteine di fase acuta (PCR, IL 6) che

possono condurre alla “sindrome da risposta

infiammatoria sistemica”(SIRS) con disfunzione

e insufficienza multiorgano

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PANCREATITE ACUTA: DIAGNOSTICA STRUMENTALE

Radiografia diretta dell’addome

- dilatazione intestinale, livelli idroaerei

- ansa sentinella (livello i.a. 1^ ansa digiunale)

- Colon escluso (distensione gassosa estesa a c. ascendente, discendente vuoto di gas)

Ecografia addominale

- Spesso indaginosa per la posizione retroperitoneale del pancreas e per la distensione gassosa intestinale. Può evidenziare l’aumento di volume del pancreas, calcoli e dilatazione delle vie biliari, presenza di pseudocisti.

Tomografia computerizzata

- E’ l’esame più sensibile e specifico.

(18)

F Fegato P Pancreas

VC Vena cava inferiore A Aorta

VMS Vena mesenterica superiore VS Vena splenica

(19)

+ +

(20)

(21)

La mortalità per pancreatite acuta necrotica è compresa tra

il10% e il 30%.

La mortalità aumenta del 50% nei pazienti con insufficienza

d’organo > 48 h.

La mortalità non varia se l’insufficienza d’organo si risolve entro

48 h.

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Obiettivi della terapia

• Sedazione del dolore (farmaci, sondino)

• Equilibrio idroelettrolitico

• Supporto nutrizionale (digiuno, NPT)

• Correzione ipossiemia, ipotensione, anemia

• Limitazione del danno (antiproteasi, PPI,

somatostatina)

• Rimozione ostacoli al deflusso (ERCP)

• Antibiotici

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PANCREATITE CRONICA

La pancreatite cronica è caratterizzata e definita da un danno irreversibile al pancreas con quadro istologico che comprende: flogosi, fibrosi e distruzione del tessuto esocrino (cellule acinari) ed endocrino (isole di Langerhans)

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Epidemiologia

• III-IV decade

• M/F 3:1

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PRINCIPALI CARATTERISTICHE ANATOMO-PATOLOGICHE

RISCONTRABILI NELLE PANCREATITI CRONICHE

(26)

Duodenocefalopancreasectomia per pancreatite cronica con rischio di trasformazione neoplastica. a) tessuto fibroso che avvolge a manicotto il b) lume del dotto escretore

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ETIOLOGIA DELLA PANCREATITE CRONICA

CAUSE

Alcol

70 – 90%

Genetiche

Metaboliche (ipercalcemia, dislipidemie)

Ostruttive ( benigne e maligne)

Autoimmuni

Farmaci

Idiopatiche

Postnecrotica

10 -20%

Fibrosi pancreatica asintomatica (alcolismo cronico,età

avanzata, diabete, insuff. renale cronica, radioterapia)

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ALCOL E PANCREATITE CRONICA

Ipotesi dell’ostruzione duttale

Alcol cronico

Secrezione pancreatica ricca in proteine e povera in bicarbonati

Formazione di precipitati proteici

Ostruzione dei piccoli dotti con danno a monte del dotto e del parenchima

Calcificazione dei precipitati con

formazione di calcoli duttuli e ulteriore danno duttale e parenchimale

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ALCOL E PANCREATITE CRONICA

Ipotesi tossico-metabolica

Alcol e/o metaboliti

Effetto diretto sulle membrane cellulari con incremento della perossidazione lipidica e con produzione di radicali liberi

Incremento della sensibilità delle membrane cellulari a stimoli patologici

Stimolazione del rilascio di CCK da parte delle cellule I duodenali

Attivazione di fattori di

trascrizione proinfiammatori Stimolazione delle cellule stellate pancreatiche alla produzione di

proteine della matrice estracellulare (fibrosi)

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ALCOL E PANCREATITE CRONICA

Ipotesi necrosi-fibrosi

Alcol cronico

Ripetuti episodi di pancreatite acuta con necrosi cellulare o

apoptosi e sviluppo di pancreatite cronica come risultato del processo di guarigione con fibrosi

(31)

Perché solo nel 10% degli alcolisti cronici, forti bevitori,

viene diagnosticata una pancreatite cronica?

Perché il rischio di pancreatite cronica è correlato con

talune differenze razziali?

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MUTAZIONI GENETICHE E PANCREATITE CRONICA

CFTR regolatore della conduttanza transmembrana della fibrosi cistica

PRSS1 regolatore del tripsinogeno cationico con resistenza della tripsina alla

inattivazione

SPINK1 codifica per la sintesi dell’inibitore della tripsina “inibitore della serin proteasi tipo I di Kazal”

Responsabili di parte dei casi definiti idiopatici ?

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PANCREATITE CRONICA: CARATTERISTICHE CLINICHE I

Dolore addominale

• Localizzazione: epigastrio con possibile irradiazione al dorso

• Intensità : severo, descritto come gravativo, profondo e penetrante • Insorgenza: indifferente con peggioramento dopo un pasto copioso

o alcol e durante la notte

• Durata: nelle fasi iniziali episodico, col progredire della malattia

più continuo, ma con andamento variabile e non prevedibile

• Spesso associato a nausea e vomito

• Conseguenze: calo ponderale e malnutrizione conseguenti al

ridotto apporto calorico e alla malnutrizione

• Nelle fasi avanzate le caratteristiche del dolore variano e diventano

via via più severe

• Il dolore può essere alleviato sedendo piegati in avanti, in decubito

laterale con posizione genu-pettorale o accovacciandosi e stringendo le ginocchia contro il torace

• Il giudizio sull’efficacia terapeutica di un dato farmaco deve tenere

conto della considerevole variabilità delle caratteristiche del dolore

Il dolore può essere causato da episodi di pancreatite acuta in un contesto di pancreatite cronica

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PANCREATITE CRONICA: CARATTERISTICHE CLINICHE II

• La steatorrea si manifesta quando la secrezione di lipasi è ridotta

a meno del 10% e ciò si verifica 10-12 anni dopo l’insorgenza della p.c.

• La steatorrea si manifesta più precocemente rispetto alla maldigestione

dei protidi e dei glicidi (creatorrea e amilorrea)

• Anche quando sono perdute con le feci significative quantità di grassi

il numero delle evacuazioni oltrepassa raramente le 3-4/die

• Una significativa perdita di peso non è frequente in quanto i pazienti

incrementano l’introito calorico per compensare le perdite fecali

• Il calo ponderale brusco è dovuto alla ridotta alimentazione, alla nausea

e al vomito nelle fasi dolorose di particolare intensità

• La carenza di vitamine liposolubili si verifica raramente, sebbene siano

stati rilevati casi di osteopenia e osteoporosi;

• La carenza di vitamine idrosolubili è rara e generalmente secondaria

alla insufficiente alimentazione degli alcolisti cronici

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PANCREATITE CRONICA: CARATTERISTICHE CLINICHE III

Diabete mellito

• Similmente alla insufficienza esocrina, l’insufficienza endocrina

si manifesta tardivamente ed è, in particolare, frequente nei pazienti sottoposti a resezione pancreatica

• Le cellule delle insule sembrano essere relativamente resistenti

alla distruzione

• Il danno interessa sia le cellule β che producono insulina sia le

cellule α che producono glucagone esponendo al rischio di una severa ipoglicemia conseguente a somministrazione di insulina

• I dati della letteratura mostrano che l’epoca di comparsa del

diabete è compresa tra i 10 e i 20 anni dall’insorgenza della pancreatite cronica e che è anche in rapporto con l’etiologia.

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DIAGNOSTICA DELLA PANCREATITE CRONICA

Test di funzione - test di stimolazione ormonale diretta con secretina e colecistochinina (intubazione duodenale)

- dosaggio fecale di: elastasi, chimotripsina, grassi

- tripsina sierica, glicemia, amilasi e lipasi - curva da carico di glucosio

- CA 19-9

Test di struttura - ecoendoscopia

- colangiopancreatografia retrograda (ERCP) - colangio-RM

- tomografia computerizzata - ecografia addominale

- Rx diretta dell’addome

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Normale decorso del Wirsung all’ ERCP

Stenosi serrata del coledoco terminale, Con dilatazione a monte delle vv. biliari Calcificazioni della testa del pancreas

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Stenosi serrata del Wirsung a livello della testa con dilatazione marcata dello stesso a livello del corpo. Calcificazioni a livello della testa.

(39)

Caratteristica immagine “a grandi laghi” del dotto di Wirsung dilatato sino ai rami secondari

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TRATTAMENTO DELLA PANCREATITE CRONICA

• Analgesici

• Sospensione dell’alcol

(l’abuso continuato accelera la disfunzione pancreatica, sebbene l’astinenza non prevenga la progressione);

la sospensione dell’alcol riduce il dolore o le recidive con dolore

• Antiossidanti: vit. E, vit. C, selenio, betacarotene e metionina

riducono talvolta il dolore

• Sostanze che riducono la pressione endopancreatica: enzimi

pancreatici, octreotide

• Terapia endoscopica: posizionamento di stent, rimozione dei

calcoli del Wirsung, sfinterotomia

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COMPLICANZE DELLA PANCREATITE CRONICA

• Pseudocisti: 25% dei casi, causa di dolore(più frequente nella

forma alcolica) e, raramente, nausea vomito, ittero sanguinamento

• Sanguinamento: da pseudoaneurismi, trombosi della v. porta o

della v. splenica

• Ostruzione della via biliare principale distale • Ostruzione duodenale

• Fistole pancreatiche: esterne ( in caso di terapia chirurgica o

percutanea) e interne (pleuriche, peritoneali)

• Degenerazione neoplastica: rischio 4%, il CA19-9 è elevato in circa