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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PISA
Dipartimento di scienze veterinarie
Corso di Laurea Magistrale in Medicina Veterinaria
“L’ecografia nella diagnosi e nella
valutazione pre-operatoria della paralisi
laringea del cane”
CANDIDATO RELATORE Alessandra Conca Prof. Iacopo Vannozzi
CORRELATORE Dott.ssa Angela Briganti
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SOMMARIO
RIASSUNTO ... Errore. Il segnalibro non è definito.
INTRODUZIONE ... 7
CAPITOLO I- ANATOMIA DELLE CAVITÀ NASALI E DELLA LARINGE ... 10
1.1 Cavità nasali ... 10
1.1.1 Narici ... 10
1.1.2 Vestibolo masale ... 11
1.1.3 Cavità nasali propriamente dette ... 12
1.1.4 Seni paranasali ... 13
1.2 Laringe ... 14
1.2.1 Impalcatura cartilaginea ... 16
1.2.2 Muscoli laringei ... 17
1.2.3 Vasi e nervi ... 18
CAPITOLO II- CENNI DI FISIOLOGIA (Avallone, 2009) ... 20
2.1 Funzioni dell’apparato respiratori ... 20
2.2 Laringe ... 22
CAPITOLO III- LA PARALISI LARINGEA DEL CANE ... 24
3.1 Eziologia ... 24
3.2 Diagnosi ... 26
3.2.1 Lariingoscopia ... 27
3.2.2 Ecolaringografia... 30
3.3 Terapia chirurgica ... 31
3.3.1 Lateralizzazione della cartilagine aritenoide ... 32
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3.3.3 Laringofissurazione castellata ... 38
3.3.4 Tracheostomia permanente ... 39
CAPITOLO IV- STUDIO SPERIMENTALE ... 40
4.1 Scopo del lavoro ... 40
4.2 Materiali e metodi ... 40
4.3 Risultati ... 42
4.4 Discussioni e conclusione ... 46
OPERE CITATE ... 48
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ABSTRACT
PAROLE CHIAVE: paralisi laringea, ecografia laringea, laringoscopia, chirurgia, cane
OBIETTIVO: valutare l’utilità dell’ecografia nella diagnosi e nella valutazione pre-chirurgica della paralisi laringea.
MATERIALI E METODI: nello studio sono stati inclusi 14 cani di taglia medio-grande, sani dal punto di vista respiratorio e che dovevano essere sottoposti a sedazione per manovre diagnostiche o chirurgiche non inerenti all’apparato respiratorio. I casi cono stati divisi in due gruppi: un gruppo composto da 6 casi che sono stati valutati durante il risveglio dopo la rimozione del tracheotubo; il secondo gruppo è composto da 8 casi valutati prima dell’intubazione endotracheale durante l’induzione. Tutti i soggetti sono stati sottoposti sia ad un’ecografia con sonda lineare multifrequenza (8-14 MHz) che ad una laringoscopia con videoscopio flessibile di 3,8 mm di diametro (Ambu® aScope™3), quest’ultima effettuata per via trans nasale dopo anestesia loco-regionale o per os.
RISULTATI: dalla valutazione dei video raccolti è stato possibile evidenziare i movimenti respiratori con l’ecografia in 10 casi su 14 e l’endoscopia ha confermato che i movimenti rilevati con l’ecografo corrispondono alla visione endoscopica. Dei 4 casi in cui non è stato rilevato alcun movimento, 3 fanno parte del primo gruppo mentre solo un caso appartiene al secondo gruppo, valutato prima dell’intubazione.
CONCLUSIONI: l’ecografia è una valida metodica per lo studio della laringe e della sua funzionalità in quanto può essere effettuata sull’animale sveglio per cui permette di bypassare l’anestesia e gli effetti inibitori che i farmaci hanno sul riflesso laringeo riducendo anche lo stress del paziente.
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KEY WORDS: laryngeal paralysis, laryngeal ultrasounds, laryngoscopy, surgery, dog
OBJECTIVE: to evaluate the effectiveness of ultrasound examination in the diagnosis and in the pre- and post-surgical management of laryngeal paralysis.
MATERIALS AND METHODS: the study included 14 medium to large breed dogs, without clinical symptoms regarding the respiratory tract, which needed sedation for diagnostic and surgical procedures not related to the respiratory system. They have been grouped in 2 subsets: the first is composed of 6 cases evaluated after surgery; the second group is composed of 8 cases evaluated before surgery, during induction. All of them underwent both ultrasound evaluation with a multifrequency linear probe (8-14 MHz) and laryngoscopic valuation with a flexible videoscope of 3,8 mm in diameter (Ambu® aScope™3), this last made transnasal after regional anesthesia or per os.
RESULTS: From the evaluation of the videos, it is possible to use ultrasounds to witness laryngeal movements in 10 cases out of 14 and the endoscopic procedures confirmed that the movements seen with ultrasounds were the same as in the case of the endoscopy. In 4 cases it was impossible to see movements: 3 of these belong to the first group while only one belongs to the second group, i.e. the one of pre-surgical valuation.
CONCLUSIONS: ultrasounds very effective for the evaluation of the laryngeal function, since it can be performed on awake animals without the negative effects of anesthesia on the laryngeal reflex and it reduces stress for the patient.
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INTRODUZIONE
La paralisi laringea nella sua forma idiopatica è una patologia piuttosto comune soprattutto negli animali in età avanzata nei quali, per cause ancora sconosciute, si verifica un blocco della capacità di abduzione delle cartilagini aritenoidi. Alcune razze sono particolarmente predisposte come Labrador, Golden retriver, Setter irlandese, Terranova e San Bernardo (Griffiths, 2001) (Griffin, 2005) (MacPhail, 2014).
È una patologia a lenta progressione e la sintomatologia si può manifestare solo durante l’esercizio fisico per cui, in cani sedentari, che passano la maggior parte del tempo in casa, può decorrere in forma asintomatica fino all’aggravarsi della situazione. A questo punto il cane in distress respiratorio, viene generalmente portato in visita. In base alle sue condizioni cliniche potrà essere sedato e intubato per essere stabilizzato e per la somministrazione di ossigeno. Quando il paziente è stato stabilizzato si dovrà procedere alla valutazione endoscopica delle vie aeree per la diagnosi per cui sarà necessario rimuovere il tracheotubo e aspettare che il paziente riprenda la normale funzione respiratoria per poi sedarlo nuovamente per l’endoscopia.
La terapia per questa patologia prevede un intervento chirurgico che consiste nella lateralizzazione della cartilagine aritenoide attraverso una sutura che parte dalla cartilagine cricoide o tiroide e arriva fino al processo muscolare della cartilagine aritenoide aprendo la rima glottidea e riducendo le turbolenze del flusso di aria nella laringe. La lateralizzazione monolaterale della cartilagine aritenoide rappresenta il gold standard della terapia della paralisi laringea ma esistono altre tecniche che hanno mostrato un buon miglioramento clinico nel
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operatorio (l’aritenoidectomia parziale con o senza cordectomia ventricolare, laringofissurazione castellata e tracheostomia permanente). Uno studio del 2007 (Schofield, 2007) non ha riscontrato una differenza sostanziale tra lateralizzazione unilaterale o bilaterale per quanto riguarda l’incidenza di complicanze, contrariamente a quanto visto in altri studi che invece sconsigliano la lateralizzazione bilaterale (Griffin, 2005) (Monnet E. , 2016).
Le maggiori complicazioni che si possono verificare nel periodo post-operatorio riguardano principalmente la possibilità di polmonite da aspirazione dovuta alla eccessiva apertura della rima glottidea che non viene completamente chiusa dalla cartilagine epiglottide (Ettinger, 2005). Un’altra complicazione importante è la formazione di aderenze all’interno della laringe, soprattutto in caso di laringectomia parziale, che provocano una stenosi della laringe per la presenza di tessuto connettivo fibroso con conseguente ritorno di problemi respiratori (Bussadori, 2002). Si può anche verificare il fallimento della tecnica chirurgica per la rottura del processo muscolare della cartilagine aritenoide (Schofield, 2007) (Burbidge, 1995) o per collasso della cartilagine controlaterale (Nelissen, 2012) per cui sarà necessario un secondo intervento chirurgico.
Molto comune è la persistenza della sintomatologia anche se in modo meno accentuato con continua tosse, conati o vomito e intolleranza all’esercizio fisico che non vanno a peggiorare la qualità della vita dei pazienti ma al contrario è stato visto un buon grado di soddisfazione dei proprietari nonostante i sintomi fossero ancora presenti (Hammel, 2006).
Pochi sono gli studi in veterinaria che valutano la possibilità di introdurre l’ecografia nella valutazione della laringe nel cane (Rudorf H., 1997) (Bray, 1998) (Rudorf H. B., 2001) ma tutti concordano sull’effettiva utilità di questa metodica e nella possibilità di utilizzarla
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per la diagnosi delle patologie laringee. Inoltre alcuni ricercatori considerano l’ecografia una tecnica diagnostica superiore in quanto permette di avere delle immagini in tempo reale e di vedere chiaramente i movimenti della laringe e delle corde vocali durante la respirazione (Bray, 1998).
Esiste poi uno studio (Radlinsky M. G., 2009) che paragona tre tecniche diagnostiche per la paralisi laringea, ossia, laringoscopia trans-nasale, laringoscopia per os ed ecolaringografia evidenziando come l’ecografia non ha la stessa efficacia della visione diretta della laringe ma senza escluderla dalle possibilità diagnostiche.
Questo lavoro vuole valutare la possibilità di utilizzare l’ecografia come metodica non invasiva per lo studio della motilità laringea sperando di poter ridurre il numero di sedazioni a cui è sottoposto il cane per la diagnosi di paralisi laringea e di poter utilizzare l’ecografia nella valutazione preoperatoria di un paziente con paralisi laringea. Lo studio si propone di evidenziare le strutture laringee con l’ecografia e con l’endoscopia paragonando le immagini e valutando in contemporanea il movimento delle cartilagini in inspirazione ed espirazione evidenziando se con l’ecografo è possibile vedere le stesse cose che visualizza l’endoscopia.
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CAPITOLO
I
A N AT O M IA D E L L E C AV I T A ’
N AS A L I E D E L L A L AR I N G E
1.1 CAVITA’ NASALI
Le cavità nasali sono due condotti simmetrici che decorrono in senso rostro-caudale e sono divisi da un setto mediano, il setto nasale. Rostralmente comunicano con l’esterno attraverso le narici, mentre caudalmente continuano nel rinofaringe per mezzo delle coane (Barone, 1981) (Pelagalli, 1981).
Le cavità nasali rappresentano l’organo dell’olfatto ma la loro funzione principale è quella di permettere il passaggio dell’aria che durante il percorso viene poi depurata e riscaldata per poi proseguire nella laringe.
Gli elementi che costituiscono le cavità nasali sono: Narici
Vestibolo nasale
Cavità nasale propriamente dette Seni paranasali
1.1.1 NARICI
Le narici rappresentano l’orifizio che mette in comunicazione le cavità nasali con l’esterno. Sono due e simmetriche, localizzate nella parte anteriore della faccia, al di sopra del labbro superiore e cranialmente
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alla regione delle guance e del dorso del naso, separate tra loro da uno spazio più o meno ampio chiamato Rostro o Punta del naso. Inoltre, dal labbro superiore parte una depressione della cute che si spinge dorsalmente tra le narici (Barone, 1981) (Pelagalli, 1981).
Le narici sono costituite da un margine ventro-laterale che si presenta lungo e convesso, un margine dorso mediale breve e convesso e due commessure: la commessura mediale è lunga e rotondeggiante mentre quella laterale è più stretta.
1.1.2 VESTIBOLO NASALE
A ciascuna narice fa seguito un vestibolo nasale rappresentato da un breve canale che caudalmente prosegue con la cavità nasale propriamente detta.
È delimitato lateralmente dall’ala del naso e medialmente dalla parte mobile del setto nasale. Come sostegno presenta un’impalcatura di natura cartilaginea che dà anche la forma alle narici ed è resa mobile dalla presenza dei muscoli. Al confine tra vestibolo e cavità nasale propriamente detta sbocca il condotto naso-lacrimale.
Il vestibolo è rivestito di cute modificata che gradualmente, nella parte posteriore, diventa mucosa respiratoria per poi continuare nella cavità nasale (Barone, 1981) (Pelagalli, 1981).
L’impalcatura cartilaginea che sostiene narice e vestibolo è costituita da cartilagine ialina ed è a sua volta sostenuta dalle ossa incisive e nasali. Le cartilagini che si andranno a considerare sono:
- Cartilagine del Setto: è una struttura impari situata sul piano mediano andando a separare il vestibolo destro dal vestibolo sinistro. Ha forma quadrangolare e continua la lamina perpendicolare dell’Etmoide. Il margine dorale della cartilagine è in rapporto con l’articolazione delle ossa nasali, mentre il margine ventrale è in contatto con il Vomere. Anteriormente sono presenti le cartilagini laterali;
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- Cartilagine Laterale dorsale: parte dal margine dorsale della cartilagine del setto decorre lateroventralmente fino a chiudere più o meno completamente l’angolo naso-incisivo. Nel cane è molto sviluppata e si unisce alla lamina della cartilagine alare formando l’ala del naso;
- Cartilagine laterale ventrale: origina dal margine ventrale della cartilagine del setto e prolunga rostralmente l’osso incisivo;
- Cartilagine alare: poco sviluppata o assente nel cane in cui abbiamo sono la lamina che si unisce alla cartilagine laterale dorsale rendendo impossibile distinguerle;
- Cartilagini accessorie: nel cane abbiamo solo la cartilagine accessoria laterale che sostituisce il corno della cartilagine alare a livello del margine ventrale della narice (Barone, 1981) (Pelagalli, 1981). È costituita da un bastoncino longitudinale arcuato appeso alla cartilagine laterale ventrale per mezzo di un processo fibroso inserito a metà della cartilagine accessoria.
1.1.3 CAVITA’ NASALI PROPRIAMENTE DETTE
Le cavità o fosse nasali propriamente dette rappresentano la porzione facciale delle vie respiratorie e si estendono dalle narici fino alle coane attraverso cui comunicano con il rinofaringe (Evans, 2013). Sono due stretti canali di forma semiconica, separati tra loro dal setto nasale e dalla cavità buccale per mezzo del palato osseo.
Sono costituite da due pareti, laterale e mediale, una volta, un pavimento e due estremità, rostrale e aborale. La parete laterale è concava e molto anfrattuosa per la presenza dei cornetti nasali. La parete mediale è liscia e costituita dalla lamina perpendicolare dell’etmoide che continua con la cartilagine del setto e dal vomere. Il pavimento è leggermente concavo trasversalmente ed è sostenuto cranialmente dai processi palatini dell’osso incisivo e dell’osso
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mascellare e più caudalmente dall’osso palatino. La volta è ristretta e concava (Barone, 1981) (Pelagalli, 1981).
Per quanto riguarda la due estremità, quella rostrale confina con il vestibolo della narice mentre quella aborale è delimitata dorsalmente dai turbinati etmoidali e ventralmente comunica con il rinofaringe. I cornetti nasali sono delle lamine ossee avvolte su loro stesse che formano strutture più o meno complesse in base alla presenza di uno o due giri (cornetti semplici) e alla presenza o meno di lamine secondarie o terziarie (cornetti ramificati) divisi in due gruppi: il gruppo caudale è rappresentato dagli etmoturbinati tra cui ne esiste uno più sviluppato che si spinge sulla parete laterale della cavità nasale incuneandosi cranialmente tra i cornetti dorsale e ventrale e costituisce quindi il cornetto medio. Il gruppo rostrale è costituito da un cornetto dorsale o superiore e un cornetto ventrale o inferiore che originano dall’osso mascellare e nasale spingendosi medialmente nel lume della cavità nasale a cui conferiscono un aspetto anfrattuoso.
Nel decorso dei cornetti dorsale medio e ventrale vanno a delinearsi tre docce longitudinali chiamate meati. Quindi si possono distinguere un meato dorsale (o superiore), un meato medio o sinusale (che rappresenta lo sbocco dei seni paranasali) ed un meato ventrale (o inferiore).
Il meato ventrale è detto anche respiratorio in quanto rappresenta il principale punto di passaggio per l’aria, essendo più largo e corto rispetto agli altri, e si apre nel rinofaringe per mezzo delle coane.
1.1.4 SENI PARANASALI
I seni paranasali sono cavità irregolari annesse alle cavità nasali scavate in alcune ossa dello splancnocranio e del neurocranio.
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Conferiscono leggerezza alle osa della faccia e concorrono alla funzione respiratoria. Distinguiamo il seno frontale, il seno mascellare ed il seno sfenoide. Inoltre esistono anche i seni delimitati dalle volute etmoidali e dai cornetti nasali.
1.2 LARINGE
La laringe è un organo impari e tubulare disposto tra faringe e trachea con l’asse lungo obliquo in senso dorsoventrale e cranio caudale (Pelagalli, 1981). Anteriormente comunica con la faringe attraverso l’adito laringeo che si chiude durante la deglutizione grazie alla presenza della cartilagine epiglottide, mentre caudalmente continua con la trachea.
La laringe controlla il passaggio dell’aria all’interno della trachea rappresenta il primo organo della fonazione grazie alla presenza delle corde vocali che, vibrando sotto la pressione dell’aria in espirazione, producono suoni. A questa funzione però partecipano anche altri organi come la lingua, le pareti delle cavità nasali e i seni nasali che danno timbro e tonalità ai suoni emessi (Barone, 1981).
La laringe ha la forma di una piramide tronca per cui possiamo distinguere quattro pareti (dorsale, ventrale e due laterali) e due estremità. Le pareti laterali e la parete ventrali si presentano convesse e sono in rapporto con i muscoli sottoioidei e le corna laringee dell’osso ioide. La parete dorsale è piatta ed ha rapporti con la faringe e il tratto prossimale dell’esofago. L’estremità craniale è rappresentata dall’adito laringeo mentre l’estremità caudale continua con la trachea (Pelagalli, 1981).
Il lume della cavità laringea è irregolare e leggermente schiacciato latero-lateralmente.
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La laringe può essere suddivisa in tre porzioni: sopraglottidea, glottidea e sottoglottidea (Pelagalli, 1981).
La porzione sopraglottidea è detta anche vestibolo della laringe ed è la porzione che comunica con la faringe. L’adito laringeo si chiude durante la deglutizione impedendo l’entrata di materiale alimentare nella trachea. Questa porzione è delimitata rostralmente dalla cartilagine epiglottide, dorsalmente dalle aritenoidi e lateralmente dalle pieghe ari epiglottiche.
Tra la base dell’epiglottide e le aritenoidi, la parete del vestibolo laringeo forma due pieghe dette pieghe vestibolari che, insieme alle corde vocali, concorrono a delimitare i ventricoli laringei i quali ospitano i sacculi laringei nel cane.
Nel punto di inserzione della base dell’epiglottide è presente una depressione della mucosa detta seno sottoepiglottico o recesso mediano. Per quanto riguarda la porzione glottidea, questa rappresenta la parte più stretta ed è compresa tra le corde vocali e la base delle aritenoidi. Le pieghe vocali sporgono nel lume della laringe portandosi dalla porzione interna della cartilagine tiroide fino alla base delle cartilagini aritenoidi. In questo modo vanno a delimitare uno spazio di forma triangolare detto spazio glottideo o semplicemente glottide, la cui ampiezza varia grazie all’azione dei muscoli costrittori.
La glottide è costituita da una parte ventrale, delimitata solo dalle corde vocali, detta glottide vocale, ed una parte dorsale, più ampia e delimitata dalle pieghe vocali e dalle aritenoidi, detta glottide respiratoria.
La porzione sottoglottidea è la più ampia e presenta delle pareti lisce anche se dorsalmente, tra le cartilagini aritenoidi e la lamina cricoide, è presente una depressione detta seno sottoaritenideo.
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1.2.1 IMPALCATURA CARTILAGINEA
Per quanto riguarda sa struttura base della laringe, si possono evidenziare tre cartilagini impari (tiroide, cricoide ed epiglottide) e due pari (aritenoidi) costituite da cartilagine ialina, tranne la cartilagine epiglottide che è di tipo elastico. Inoltre esistono delle cartilagini accessorie che sono il processo cuneiforme, la cartilagine interaritenoidea e più rostralmente la cartilagine sesamoide.
La cartilagine cricoide è la più caudale e si articola caudalmente con il primo anello tracheale. La sua forma ad anello crea una struttura rigida che finge da sostegno per le cartilagini aritenoidi e la cartilagine tiroide che sono più elastiche (Kitshoff et al., 2013). È disposta quasi perpendicolarmente rispetto all’asse longitudinale della laringe e presenta un’incisura craniale a livello della sua parte ventrale, mentre la parte dorsale si allarga a formare la lamina della cartilagine cricoide. Sulla faccia esterna della lamina si evidenzia una cresta mediana che separa due aree depresse per l’inserzione dei muscoli cricoaritenoidei dorsali .
Da ciascun lato della lamina, sempre nella faccia esterna, sono presenti due rilievi che ospitano le faccette articolari per i corni caudali della cartilagine tiroide.
Il margine craniale si presenta rilevato e ispessito a livello della lamina che presenta da entrambi i lati le faccette articolari per le cartilagini aritenoidi.
La cartilagine tiroide è una struttura larga e breve, a forma di scudo, che abbraccia ventrolateralmente gli altri segmenti della laringe.
È impari e simmetrica ed è formata da due lamine dalla forma a losanga unite ad angolo nella parte mediana ventrale dove formano un rilievo detto prominenza laringea. Caudalmente alla prominenza, le due lamine formano l’incisura tiroidea caudale, mentre cranialmente, nel cane, non
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c’è un’incisura craniale ma un tubercolo. La faccia esterna della lamina è convessa ed è divisa da una linea obliqua che si presenta rugosa (Barone, 1981) (Pelagalli, 1981).
1.2.2 MUSCOLI LARINGEI
La muscolatura della laringe è costituita da una porzione estrinseca, caratterizzata da muscoli che hanno almeno un capo inserito in una struttura non laringea, e da una porzione intrinseca, costituita da muscoli striati che controllano direttamente o indirettamente il movimento delle pieghe vocali.
I muscoli estrinseci sono: lo sterno-ioideo, sterno-tiroideo, tiro-ioideo (pari) e io-epiglottico (impari e mediano). Il muscolo sterno-ioideo parte dal manubrio dello sterno e dalla clavicola per terminare sul margine inferiore dell’osso ioide. Lo sterno-tiroideo parte dalla faccia interna dello sterno e termina a livello della linea obliqua sulla faccia laterale della cartilagine tiroide. Il tiro-ioideo origina dalla linea obliqua della cartilagine tiroide e termina sul margine inferiore dell’osso ioide. questi muscoli, insieme ai muscoli dell’apparato ioideo, hanno la funzione di abbassare, sollevare, allungare e retrarre la laringe (Evans, 2013). I muscoli intriseci sono tutti pari e possiamo riconoscere: il crico-aritenoideo dorsale e laterale, il tiro-crico-aritenoideo e il crico-tiroideo. Il muscolo crico-aritenoideo dorsale è l’unico abduttore ed ha la funzione di tendere la corda vocale ipsilaterale e dilatare la glottide. Origina lateralmente alla cresta mediana della lamina della cricoide e termina sul processo muscolare della cartilagine aritenoide (Pelagalli, 1981). Durante l’inspirazione, la contrazione del cricoaritenoideo dorsale comporta l’abduzione delle cartilagini aritenoidi e delle corde vocali con conseguente apertura del lume della glottide permettendo il libero passaggio dell’aria. Contemporaneamente abbiamo la contrazione del muscolo tiro-faringeo, situato nella parte dorsale e
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laterale della laringe, che comporta la chiusura della porzione media della faringe che provvede alla deglutizione impedendo l’entrata di aria in esofago (Kitshoff, 2013).
Il muscolo crico-aritenoideo laterale è adduttore e antagonista del muscolo dorsale in quanto rilassa le corde vocali e restringe l’adito laringeo. Parte dal margine rostrale dell’arco della dì cartilagine cricoide e termina anch’esso sul processo muscolare dell’aritenoide. Il tiro-aritenoideo, nel cane, è diviso in una porzione rostrale e una caudale tra le quali è collocato il ventricolo laringeo. La parte rostrale rappresenta il muscolo ventricolare che prende origine dalla faccia interna della lamina della cartilagine tiroide e si porta sul margine laterale dell’aritenoide decorrendo lateralmente al legamento vestibolare. La porzione caudale rappresenta il muscolo vocale il quale nasce sull’angolo di giunzione delle lamine della cartilagine tiroide e sul legamento cricotiroideo e termina sulla faccia laterale dell’aritenoide partendo dal processo muscolare fino al processo vocale (Barone, 1981).
Il muscolo crico-tiroideo origina dalla faccia laterale dell’arco della cartilagine cricoide portandosi sul margine caudale della lamina tiroidea e sul corno caudale. La contrazione di questo muscolo permette alla cricoide di risalire tra le lamine della cartilagine tiroide andando ad influire sulla tensione delle corde vocali e ad allungare la glottide. 1.2.3 VASI E NERVI
La vascolarizzazione arteriosa della laringe deriva dalle arterie laringee craniale e caudale. La prima rappresenta un ramo dell’arteria carotide esterna; decorre parallela al nervo laringeo craniale e penetra con esso all’interno della laringe attraverso il forame tiroideo. L’arteria laringea caudale decorre insieme al nervo laringeo caudale o ricorrente
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penetrando dorso-medialmente all’articolazione crico-tiroidea (Barone, 1981) (Pelagalli, 1981).
I linfonodi tributari dei vasi linfatici sono i retrofaringei per la regione vestibolare e i cervicali profondi per la porzione glottidea e sottoglottidea (Pelagalli, 1981).
Tutti i muscoli intrinseci della laringe, eccetto il muscolo cricotiroideo, sono innervati dai nervi laringei ricorrenti sinistro e destro. Il nervo ricorrente sinistro circonda l’aorta e sale lungo il lato sinistro della trachea prima di giungere alla laringe. La porzione destra, invece, circonda l’arteria succlavia destra e decorre lungo il lato destro della trachea. Durante il loro decorso, questi nervi danno origine ai nervi paralaringei, responsabili dell’innervazione sensitiva di esofago e trachea. Il muscolo cricotiroideo è innervato dal nervo laringeo craniale (Millard, 2009). Quest’ultimo si separa dal nervo vago a livello del ganglio distale e si sposta ventralmente, in posizione mediana rispetto all’arteria carotide comune, dividendosi in una branca esterna e una interna. La branca esterna va ad innervare il muscolo cricotiroideo, mentre la branca interna è deputata alla sensibilità della mucosa sopraglottidea e innerva le papille gustative presenti sull’epiglottide, responsabili dell’inizio del riflesso della deglutizione (Andrade, 2015).
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CAPITOLO II
C E N N I D I FI S IO L O G IA
( A V A L L O N E , 2 0 0 9 )2.1 FUNZIONI DELL’APPARATO RESPIRATORIO
Grazie alle caratteristiche anatomiche e alla sua attività fasica, l’apparato respiratorio garantisce un adeguato apporto di ossigeno a tutti i tessuti permettendo all’organismo di svolgere le attività biochimiche di base per la propria sopravvivenza. Contemporaneamente all’apporto di ossigeno, attraverso la respirazione viene allontanata l’anidride carbonica, dannosa per l’organismo.
Queste funzioni principali vengono esplicate grazie all’ingresso dell’aria all’interno degli alveoli polmonari dove avvengono gli scambi gassosi con i globuli rossi che si caricano di ossigeno per trasportarlo nei vari distretti corporei e rilasciano l’anidride carbonica che viene eliminata con l’aria espirata.
L’apparato respiratorio è costituito dalle vie aeree superiori o extratoraciche e dalle vie aeree inferiori o intratoraciche.
Le vie aeree extratoraciche sono rappresentate da naso, bocca, faringe, laringe e parte craniale della trachea e sono soggette all’attività meccanica del torace ed alle modificazioni della pressione intratoracica. Le vie aeree intratoraciche sono la trachea, i bronchi, i bronchioli e gli
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alveoli. Queste risentono dell’effetto dovuto alla dilatazione della gabbia toracica causata dalla contrazione del diaframma e dei muscoli respiratori.
Le vie aeree fino ai bronchioli hanno principalmente la funzione di conduzione e preparazione dell’aria inspirata che viene riscaldata, depurata e umidificata. In questo tratto non avvengono scambi respiratori per cui viene denominato spazio morto anatomico.
Grazie alla ricca vascolarizzazione della mucosa viene favorito il riscaldamento dell’aria, mentre la presenza delle ghiandole e l’epitelio ciliato concorrono all’azione umidificante e depurante.
Il riscaldamento dell’aria ha due scopi principali: innanzitutto permette l’arrivo negli alveoli di aria calda, alla temperatura corporea; in secondo luogo favorisce la termo dissipazione soprattutto nelle specie non dotate di ghiandole sudoripare come ad esempio il cane. Infatti un cane, in un ambiente caldo, attua come meccanismo di termoregolazione la polipnea che non è sempre adeguata per gli scambi gassosi ma favorisce il ripetuto contatto dell’aria con i capillari della mucosa nasofaringea e tracheobronchiale amplificando il normale processo di scambio ci calore con il sangue.
Il processo di umidificazioni inizia all’interno delle cavità nasali, continua nelle vie aeree extra e intratoraciche e raggiunge il picco di saturazione a livello degli alveoli polmonari dove raggiunge la temperatura corporea.
L’aria calda in espirazione attraversa le vie aeree che presentano una diminuzione progressiva della temperatura favorendo la condensazione del vapore acqueo. In questo modo l’aria espirata sarà sempre satura di vapore acqueo.
Per quanto riguarda la depurazione dell’aria o clearance polmonare, ha lo scopo principale di allontanare il pulviscolo atmosferico e altre
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sostante nocive per l’organismo. Questo avviene grazie alla produzione di muco e alla presenza delle ciglia che, con movimento coordinato,rapido e unidirezionale, favoriscono lo spostamento delle sostanze verso faringe e laringe dove verranno allontanate con la tosse o la deglutizione.
Il meccanismo di depurazione dell’aria può essere inibito da aria troppo secca, fumo, elevata concentrazione di pulviscolo o agenti inquinanti, mentre è stimolato da farmaci broncodilatatori e dalla tosse.
Tra le altre funzioni delle vie respiratorie abbiamo la vocalizzazione, che avviene grazie alla vibrazioni delle corde vocali al passaggio dell’aria in espirazione, e la sensibilità olfattiva in quanto le variazioni nella turbolenza del flusso di aria favoriscono il contatto con la mucosa nasale stimolando i recettori olfattivi.
2.2 LARINGE
La laringe è una struttura dalla forma particolare, a imbuto, che può variare la dimensione del diametro andando ad influenzare le caratteristiche di turbolenza e linearità del flusso di aria durante la respirazione.
Il diametro è regolato da muscoli adduttori (ad esempio il tiroaritenoideo e cricoaritenoideo) e abduttori (cricoaritenoideo dorsale): questi sono innervati da rami del nervo vago (X nervo cranico) che sono principalmente il nervo laringeo superiore, medio e inferiore (o nervo ricorrente).
Durante il’inspirazione la laringe si dilata portando una riduzione delle resistenze ed una maggiore linearità del flusso. Al contrario, durante l’espirazione il diametro si riduce per la contrazione dei muscoli laringei portando un rallentamento del flusso di aria in uscita.
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La contrazione dei muscoli adduttori ha un’altra importante funzione oltre quella respiratoria in quanto comporta la temporanea chiusura della glottide durante il riflesso di deglutizione o durante il vomito, impedendo l’ingresso do sostanze estranee all’interno della trachea. La mucosa laringea è ricca di recettori termici, meccanici e chimici la cui stimolazione diretta o indiretta evoca tosse, broncocostrizione nelle vie aeree di maggiore calibro, aumento delle resistenze respiratorie.
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CAPITOLO III
L A P AR AL IS I L AR IN G E A D E L
C A N E
3.1 EZIOLOGIA
La paralisi laringea è una patologia mono- o bilaterale causata dall’incapacità di abduzione delle cartilagini aritenoidi durante la fase di inspirazione con conseguente parziale ostruzione delle vie aeree e difficoltà respiratorie di grado variabile, dipendente dalla gravità della paralisi.
Dalla letteratura si evince che esistono forme di paralisi laringea ereditarie in particolare nel Bovaro delle Fiandre, Dalmata, Siberian Husky, Bullterrier, Cane da montagna dei Pirenei, Pastore tedesco a pelo chiaro (Ridyard, 2000) (Kitshoff, 2013) (Millard, 2009) (MacPhail, 2014). In questo caso la sintomatologia respiratoria si manifesta soprattutto in cuccioli di età inferiore ad un anno.
Nel Bovaro la paralisi laringea sembra essere legata alla degenerazione nel nucleo ambiguo nell’encefalo (Fossum, 2013), mentre nelle altre razze è legata ad una polineuropatia periferica con degenerazione delle fibre muscolari ed è spesso associata a disfunzioni esofagee (Braund, 1994) (Mahony, 1998) (Gabriel, 2006). Per quanto riguarda il Pastore tedesco, esiste uno studio che ipotizza la presenza di un legame tra la paralisi laringea e il colore del pelo (Ridyard, 2000).
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Le cause che possono provocare la paralisi laringea sono molteplici: malattie metaboliche (ipotiroidismo), neuropatie periferiche (Myasthenia gravis), traumi, infiammazioni, cause iatrogene (lesioni al nervo laringeo ricorrente), cause idiopatiche (Bussadori, 2002). La relazione tra la paralisi laringea e l’ipotiroidismo non è ancora chiara ma molti cani presentano in concomitanza entrambe le patologi.e Anche la presenza di masse intra- ed extratoraciche che coinvolgono o vanno a comprimere i nervi laringei ricorrenti possono causare una paralisi laringea.
Comunque nella maggioranza dei casi le cause sono sconosciute per cui la paralisi laringea si definisce idiopatica e si manifesta in particolare in cani di taglia grande e gigante, principalmente anziani di età superiore ai 9 anni. Tra le razze predisposte all’insorgenza della paralisi acquisita abbiamo Labrador, Setter irlandese, San Bernardo, Golden Retriever e Terranova (MacPhail, 2014) (Griffin, 2005) (Griffiths, 2001).
Ben poco si conosce riguardo l’eziologia della paralisi laringea idiopatica e il trattamento mira a diminuire l’ostruzione delle vie respiratorie e migliorare la vita del paziente (Burbidge, 1995).
La paralisi laringea deriva da una disfunzione del nervo laringeo ricorrente che innerva i muscoli laringei intrinseci (tranne il muscolo cricotiriodeo) che comporta la mancata abduzione delle cartilagini aritenoidi le quali resteranno in posizione paramediana durante l’inspirazione. In questo modo anche le corde vocali si presenteranno atoniche ed in posizione paramediana riducendo la rima glottidea e causando un aumento della resistenza al passaggio dell’aria con formazione di turbolenze e conseguente stridore laringeo (Fossum, 2013).
Inoltre, l’alterazione dell’innervazione ai muscoli laringei, causa un malfunzionamento nella chiusura della laringe durante la deglutizione predisponendo l’animale alla polmonite ab ingestis.
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In un studio (Andrade, 2015) viene avanzata l’ipotesi che i cani affetti da paralisi laringea idiopatica non presentano solo una disfunzione dei nervi laringei e paralaringei, ma anche del nervo laringeo craniale in quanto i reperti clinici dei cani con paralisi laringea dimostrano una diminuita sensibilità dell’epiglottide rispetto ai gruppi di controllo. Inoltre in questo stesso studio viene ipotizzata la presenza di alterazioni a livello del nucleo ambiguo, localizzato nel midollo allungato. Infatti è proprio qui che si trovano i corpi neuronali dei nervi laringei ricorrenti, nervi paralaringei ricorrenti e nervo laringeo craniale e questo spiegherebbe anche la disfunzione esofagea che spesso si trova in concomitanza con la paralisi laringea.
I segni clinici sono legati alla gravità della paralisi laringea ma normalmente i cani affetti da questa patologia presentano una sindrome da distress respiratorio caratterizzata da stridore durante l’inspirazione, alterazioni vocali per l’incapacità di tendere le corde vocali, progressiva intolleranza all’esercizio fisico (Stanley, 2010) (Kitshoff, 2013). Con l’aggravarsi della patologia si manifesta una dispnea inspiratoria con tosse e a volte collasso e cianosi. Le cause della tosse come sintomo sembrano essere legate all’aspirazione di cibo e liquidi durante la deglutizione per l’inefficace o incompleta chiusura della glottide ma non sono ancora state accertate (Burbidge, 1995). La sintomatologia può essere esacerbata in caso di alterazioni delle condizioni climatiche (temperatura, umidità), obesità, esercizio fisico o anche in situazioni di agitazione.
3.2 DIAGNOSI
Un sospetto di paralisi laringea nasce in pazienti che alla visita clinica presentano stridore inspiratorio, disfonia e intolleranza all’esercizio fisico. In questi soggetti la dispnea inspiratoria non si risolve neanche con la respirazione a bocca aperta e peggiora in seguito alla leggera
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compressione laterale della laringe effettuata durante la visita (Kitshoff, 2013) (Slatter, 2005). Nel caso di paralisi monolaterale la sintomatologia potrebbe essere evidente solo in caso di esercizio fisico intenso e quindi può essere una patologia silente fino all’aggravarsi del problema. Durante la visita clinica è importante avere una completa analisi anamnestica del paziente e individuare le possibili diagnosi differenziali in modo da effettuare esami collaterali che vanno ad escludere altre patologie che coinvolgono la laringe. Un esame emato-biochimico, un profilo tiroideo e una radiografia toracica possono essere utili per escludere un ipotiroidismo o una massa che comprime i nervi laringei ricorrenti. Un esame neurologico può escludere la presenza di neuropatie o problemi neuromuscolari che vanno ad influire anche sulla motilità laringea (Fossum, 2013).
La tecnica più usata per la diagnosi definitiva di paralisi laringea è l’evidenziazione diretta delle cartilagini aritenoidi tramite la laringoscopia per via orale o transnasale con l’animale leggermente anestetizzato. Esistono alcuni studi (Rudorf, 1997) (Rudorf, 2001) (Radlinsky, 2009) (Bray, 1998) che hanno evidenziato la possibilità di utilizzale l’ecografia per studiare le patologie laringee.
3.2.1 LARINGOSCOPIA
La tecnica maggiormente utilizzata per la diagnosi della paralisi laringea è la laringoscopia che permette di visualizzare direttamente le strutture laringee e studiarne i movimenti attraverso la visione diretta del riflesso.
Questa procedura viene effettuata in anestesia generale ma, per poter effettuare un buono studio della funzione laringea, il piano anestesiologico deve essere tale da portare un rilassamento muscolare senza inibire i movimenti delle cartilagini aritenoidi. Esistono alcuni studi (Gross, 2002) (Jackson, 2004) (McKeirnan, 2014) che confrontano diversi piani anestesiologici per valutare qual è il migliore per lo studio
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della motilità laringea. Da questi studi si evince che il tiopentale è il farmaco più indicato in quanto dà una minore depressione respiratoria rispetto a diverse combinazioni farmacologicha ma non essendo più disponibile in commercio si può usare in alternativa il propofol.
Il propofol è un alchifenolo altamente liposolubile che permette un’induzione rapida e di breve durata ma la somministrazione in bolo rapido comporta depressione respiratoria e apnea. Per questo motivo la somministrazione deve essere lenta in modo da non complicare l’esame laringoscopico.
La laringoscopia può essere effettuata con un normale laringoscopio rigido usato per le intubazioni endotracheali oppure si possono usare endoscopi o video-endoscopi flessibili di diverso diametro in base alla via di accesso prescelta (orale o transnasale). Il problema principale è la possibilità di avere delle diagnosi falsamente positive dovute all’influenza degli anestetici sulla motilità laringea (MacPhail, 2014). In caso di sospetta paralisi per la mancata abduzione delle cartilagini, in alcuni studi viene somministrato il doxapram per via endovenosa per stimolare la funzionalità respiratoria e per differenziare i casi affetti da paralisi e quelli sani (Griffin, 2005) (McKeirnan, 2014). Il doxapram è uno stimolante del sistema nervoso centrale che aumenta la frequenza respiratoria attraverso l’’aumento dell’attività elettrica a livello dei centri midollari dell’inspirazione e dell’espirazione. Inoltre stimola la respirazione anche attraverso l’attivazione riflessa dei chemiorecettori aortici e carotidei (Monnet E, 2012).
In un soggetto sano le cartilagini aritenoidi si abducono durante l’inspirazione aprendo la rima glottidea e favorendo l’entrata del flusso di aria. In espirazione invece di adducono, avvicinandosi tra loro. Nell’animale affetto da paralisi laringea si evidenzia una mancata abduzione, simmetrica o asimmetrica, delle cartilagini che rimangono in posizione paramediana oppure si possono evidenziare dei movimenti
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paradossali per cui l’inspirazione forzata dovuta alla ridotta rima glottidea crea una pressione negativa all’interno della laringe che risucchia medialmente le cartilagini flaccide peggiorando l’ostruzione delle vie aeree (Burbidge, 1995) (Smith, 2000) (Bussadori, 2002) (Millard, 2009) (MacPhail, 2014). In questa condizione è possibile dare una diagnosi errata in quanto si tratta di movimenti passivi e non dovuti all’attività laringea. Per questo motivo il movimento della laringe dovrebbe essere correlato alla fase respiratoria ed è utile, a questo proposito, un aiuto da parte di un operatore che avverta l’osservatore quando avvengono l’inspirazione e l’espirazione (Millard, 2009).
Per la laringoscopia per via orale è necessaria una sedazione più importante rispetto a quella necessaria per la laringoscopia per via transnasale per non rischiare che il cane si risvegli durante le manipolazioni orali. Questo è il vantaggio principale della via transnasale. Comunque è stato dimostrato che non ci sono sostanziali differenze nell’uso della via per os o transnasale per la diagnosi della paralisi laringea (Radlinsky, 2009). La limitazione principale della via transnasale è rappresentata dal materiale necessario che è molto costoso (endoscopio o video-endoscopio flessibile di piccolo calibro). È comunque necessaria una leggera sedazione per ridurre lo stress nel cane e ridurre il rischio di danni agli strumenti (Radlinsky, 2009).
La laringoscopia per via transnasale è stata utilizzata con successo per la diagnosi di paralisi laringea senza effetti collaterali ed ha reso possibile l’utilizzo di una minore quantità di farmaci per l’anestesia (Radlinsky, 2004). Per questa procedura è stata iniettata della lidocaina al 2% nella cavità nasale sinistra con un catetere per permettere l’ingresso dell’endoscopio ed è stato possibile visualizzare la laringe in tutti i sette casi usati per lo studio. E’ stato utilizzato un video-endoscopio flessibile con diametro esterno di circa 2,5 mm.
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3.2.2 ECOLARINGOGRAFIA
Da poco è stata considerata la possibilità dell’ecografia nello studio delle patologie laringee del cane e gli studi effettuati sono ancora pochi. Si tratta di una metodica non invasiva che potenzialmente permetterebbe di effettuare la diagnosi di paralisi laringea nel paziente sveglio rendendo più attendibile la funzionalità laringea in quanto non condizionata dall’azione degli anestetici. Potrebbe inoltre essere usata per valutare la necessità della chirurgia o come test di screening nel postoperatorio e valutare la motilità nel follow-up dei pazienti.
L’ecografia a livello della laringe del cane è un argomento ancora nuovo nella medicina veterinaria e gli studi riguardano soprattutto la descrizione dell’anatomia ecografica di questa regione. Eppure alcuni ricercatori affermano che l’ecografia rappresenta una tecnica diagnostica superiore in quanto permette di avere delle immagini in tempo reale e permette di vedere chiaramente i movimenti della laringe e delle corde vocali durante la respirazione (Bray, 1998). Inoltre è una tecnica che si basa sull’ interpretazione soggettiva dell’operatore e i risultati dipendono non solo dall’esperienza ma anche dalle impostazioni del macchinario e della sonda che vengono selezionate per un determinato studio e dalla presenza di artefatti e interferenze nel fascio di ultrasuoni (Schmid, 1998).
Studi di medicina umana evidenziano che per una corretta visualizzazione delle corde vocali, il fascio di ultrasuoni deve essere diretto lungo il piano delle corde vocali per evitare gli artefatti causati dalla presenza della colonna di aria all’interno della rima glottidea (Raghavendra, 1987).
La posizione migliore per la valutazione delle corde vocali è con la sonda posta trasversalmente rispetto all’asse della laringe e a livello della cartilagine tiroide oppure a livello della membrana tiro-cricoidea che fungono da finestra acustica (Rudorf, 1997). Ponendo la sonda a
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livello della membrana cricotiroidea è possibile visualizzare sia le corde vocali che le false corde vocali inclinando la sonda in direzione craniale. Le false corde vocali si presentano come un eco ipoecogeno all’interno della cartilagine tiroide che è iperecogena. I legamenti vocali si presentano come delle bande iperecogene che formano una Y rovesciata all’interno della cartilagine tiroide con cui delimitano i muscoli vocali che sono ipoecogeni e di spessore doppio rispetto ai legamenti. Dorsalmente ai legamenti vocali é possibile individuare i processi vocali delle cartilagini aritenoidi come due strutture rotondeggianti collegate al legamento corrispondente (Rudorf, 1997).
3.3 TERAPIA CHIRURGICA
La terapia chirurgica della paralisi laringea è consigliata solo nei casi in cui sia presente una dispnea di grado moderato o grave che incida notevolmente sulla qualità della vita dei pazienti ed ha lo scopo di allargare la rima glottidea riducendo l’ostruzione senza accentuare l’aspirazione di alimento o saliva (Fossum, 2013). Con l’apertura della rima glottidea si riducono le resistenze delle vie aeree e aumenta il flusso di aria che attraversa la laringe.
Esistono varie tecniche per il trattamento chirurgico di questa patologia ma il “gold standard” è rappresentato dalla lateralizzazione monolaterale della cartilagine aritenoide (Monnet, 2016). Tra le altre tecniche abbiamo la lateralizzazione bilaterale delle cartilagini aritenoidi, l’aritenoidectomia o laringectomia parziale, laringofissurazione castellata e tracheostomia permanente.
Un’atra possibilità terapeutica è la reinnervazione dei muscoli laringei in caso di traumi al nervo laringeo ricorrente che viene effettuata tramite trasposizione di un lembo neuromuscolare. Questa tecnica è poco usata in quanto il processo di reinnervazione richiede fino ad 11 mesi per essere funzionale (Bussadori, 2002) (Kitshoff, 2013).
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3.3.1 LATERALIZZAZIONE DELLA CARTILAGINE ARITENOIDE
La lateralizzazione della cartilagine aritenoide è una tecnica che può essere monolaterale o bilaterale. In genere si preferisce monolaterale per evitare un’eccessiva apertura della rima glottidea che non viene chiusa totalmente dalla cartilagine epiglottide portando ad un aumento del rischio di polmonite da aspirazione (Slatter, 2005). Lo scopo di questa tecnica è di impedire l’adduzione passiva della cartilagine aritenoide durante l’ispirazione bloccandola in una posizione leggermente laterale. Questa posizione favorisce un’adeguata copertura della rima da parte dell’epiglottide durante la deglutizione riducendo le complicazioni derivanti dall’aspirazione di materiale alimentare (Kitshoff, 2013).
Per fare questo si posiziona una sutura che parte dalla cartilagine cricoide o tiroide fino al processo muscolare della cartilagine aritenoide andando a stabilizzare la cartilagine nella posizione scelta (Bureau, 2002). Nello studio di Bureau (2002) viene messa in evidenza l’influenza della tensione della sutura sull’apertura della glottide e sulle conseguenze da affrontare nel post-operatorio. Infatti una sutura troppo tesa apre eccessivamente la rima aumentando notevolmente il rischio di aspirazione. La riduzione della tensione della sutura non abduce la cartilagine aritenoide al di là dei bordi dell’epiglottide ma è sufficiente a ridurre la resistenza delle vie respiratorie. Inoltre una tensione eccessiva aumenta il rischio di frammentazione della cartilagine che comporterebbe un ritorno in sala operatoria per effettuare la lateralizzazione controlaterale.
La procedura chirurgica prevede il posizionamento del cane in decubito laterale con il collo esteso e appoggiato su un rialzo per sollevare la laringe e facilitare la chirurgia (Griffin, 2005). Il decubito cambia in base al chirurgo: normalmente un chirurgo destrorso preferisce operare sul lato sinistro in quanto è più semplice applicare le suture per cui il paziente sarà in decubito destro (Monnet, 2016). Viene effettuata
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un’incisione che parte dal margine caudale della mandibola e caudalmente alla biforcazione della vena giugulare, decorre appena ventralmente al solco giugulare sul margine dorsolaterale della laringe e finisce a livello dei primi anelli tracheali (Fossum, 2013) (Slatter, 2005). Dopo la dissezione smussa dei tessuti sottocutanei, si identifica la giugulare con la sua biforcazione e si spostano utilizzando un divaricatore Gelpi in modo da evitare di danneggiarla (Griffin, 2005). Il muscolo tirofaringeo viene inciso a livello del bordo dorsocaudale della cartilagine tiroide evitando di incidere la mucosa laringea (Kitshoff, 2013). In alternativa, il muscolo può essere diviso longitudinalmente lungo la direzione delle fibre muscolari (Nelissen, 2012). Vengono identificati i nervi laringeo e ricorrente e le arterie carotidee e tiroidea craniale che non devono essere danneggiati (Slatter, 2005). A questo punto si sposta lateralmente l’ala della cartilagine tiroide e può essere incisa la giunzione tiro-cricoidea. Alcuni autori (Monnet E, 2012) (Bureau, 2002) evidenziano come la dissezione dell’articolazione cricotiroidea vada a destabilizzare la struttura della laringe aumentando il rischio di un collasso dorso-ventrale per appiattimento della cartilagine tiroide cricoide. Per questo motivo consigliano la dissezione solo nei casi in cui sia necessaria per avere una maggiore esposizione della laringe.
In alternativa si piazza una sutura di sostegno attraverso la lamina della cartilagine tiroide che viene retratta lateralmente (Monnet E, 2012). Nei cani affetti da paralisi laringea il muscolo cricoaritenoideo dorsale si presenta atrofico per cui il processo muscolare della cartilagine aritenoide è palpabile e si presenta come una piccola protrusione sulla faccia laterale della cartilagine aritenoide (Griffin, 2005) (Kitshoff, 2013). A questo punto si incide trasversalmente il muscolo per esporre l’articolazione cricoaritenoidea (Monnet E, 2012). La cartilagine aritenoide deve essere disarticolata dalla cricoide in modo da permetterne lo spostamento ma per una totale mobilità viene recisa
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anche la banda sesamoidea interaritenoidea localizzata nel margine dorsale delle aritenoidi (Griffin, 2005). Vengono posizionate due punti di sutura semplici che collegano il processo muscolare aritenoideo all’estremità dorso-caudale dell’ala della tiroide utilizzando un monofilamento non riassorbibile 0 per razze grandi o 3-0 per cani di piccola taglia e gatti con ago tagliente. Una sutura alternativa che rispetta maggiormente la struttura anatomica della laringe unisce l’aritenoide al margine dorso-caudale della cartilagine cricoide. Questa tecnica permette una maggiore apertura della rima gottidea ma è più difficile da applicare perché richiede una maggiore esposizione della cartilagine cricoide (Griffin, 2005). Per lo stesso motivo, la lateralizzazione cricoaritenoidea richiede un tempo maggiore per la chirurgia rispetto alla lateralizzazione tiroaritenoidea e non ci sono sostanziali differenze nell’andamento clinico nel follow-up a breve termine. Invece è ancora sconosciuto l’andamento clinico nel lungo termine per quando riguarda il grado di apertura della rima glottidea (Griffiths, 2001).
È stata valutata anche la possibilità di piazzare una sutura semplice dalla tiroide al processo muscolare dall’aritenoide e una dalla cricoide vvalutando il grado di apertura della rima glottidea e il follow-up clinico dei pazienti che non evidenziano sostanziali differenze o benefici rispetto alla tecnica standard (Demetriou, 2003).
In entrambi i casi le suture vengono tirate mentre un aiuto valuta il grado di lateralizzazione osservando la laringe con un laringoscopio. La tensione delle suture deve essere sufficiente ad aprire la rima glottidea ma non eccessiva in quanto è stato visto che un’eccessiva tensione comporta una maggiore incidenza di aspirazione perché l’epiglottide non riesce a chiudere correttamente la rima e un maggior rischio di fallimento chirurgico per rottura del processo muscolare della cartilagine aritenoide (Bureau, 2002).
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Una tecnica innovativa è rappresentata dalla lateralizzazione tiro-aritenoidea monolaterale mini-invasiva (Shipov, 2015) che è stata testata solo su cadaveri ma ha dato dei risultati preliminari positivi. Questa tecnica prevede un accesso percutaneo con 2 aghi di grosso calibro (18 Gauge) inseriti in direzione latero-mediale, paralleli al terreno, in modo da penetrare sia la cartilagine tiroide che l’aritenoide. Questi aghi fanno da guida per l’inserimento del filo di sutura che viene legato a livello cutaneo. È una tecnica che deve essere effettuata sotto visione endoscopica e la manipolazione del filo in cavità laringea viene effettuata con pinze da laparoscopia. Tra le complicazioni è stata evidenziata l’accidentale penetrazione della vena giugulare e rottura della sutura. È una tecnica che comunque deve essere ancora messa a punto per poter essere testata in vivo.
La tecnica bilaterale prevede il posizionamento del paziente in decubito dorsale con accesso ventrale. Il collo e la testa sono estesi e viene effettuata un’incisione che parte dall’apparato ioideo fino al 2° o 3° anello tracheale. I muscoli sterno-ioidei vengono separati a livello del rafe mediano esponendo la parte ventrale delle cartilagini tiroide e cricoide e viene incisa la membrana crico-tiroidea per accedere alla cavità laringea. Dopo l’escissione delle corde vocali viene impostato un punto di sutura a materassaio con monofilamento non riassorbibile che lega il processo curniculato della cartilagine aritenoide al corpo mediano della cartilagine tiroide (Schofield, 2007).
Le maggiori complicazioni che si possono verificare nel periodo post-operatorio dopo la lateralizzazione riguardano principalmente la possibilità di polmonite da aspirazione dovuta alla eccessiva apertura della rima glottidea che non viene completamente chiusa dalla cartilagine epiglottide (Ettinger, 2005) (Griffin, 2005). Si può anche verificare il fallimento della tecnica chirurgica per la rottura del processo muscolare della cartilagine aritenoide (Schofield, 2007) (Burbidge, 1995) o per collasso della cartilagine controlaterale
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(Nelissen, 2012) per cui sarà necessario un secondo intervento chirurgico. I cani anziani possono presentare un certo grado di calcificazione delle cartilagini che le rende fragili per cui, durante il posizionamento delle suture, c’ è un rischio maggiore di fratture o frammentazione del processo muscolare dell’aritenoide (Kitshoff, 2013) (Monnet, 2003). Per questo motivo si possono fare due buchi con un ago ipodermico da 18 gauge dove sarà poi inserito l’ago per la sutura (Monnet E, 2012). Alcuni studi evidenziano l’insorgenza di sintomatologia gastroenterica con megaesofago, dilatazione gastrica e volvoli (Hammel, 2006) (Monnet E, 2012) e la formazione di sieromi a livello del sito chirurgico o ematomi intramurali (Monnet, 2003).
Molto comune è la persistenza della sintomatologia anche se in modo meno accentuato con continua tosse, conati o vomito soprattutto in concomitanza con l’assunzione di cibo o acqua e intolleranza all’esercizio fisico.
3.3.2 ARITENOIDECTOMIA PARZIALE
Questa tecnica prevede l’asportazione monolaterale o bilaterale dei processi corniculato e vocale della cartilagine aritenoide combinata con l’asportazione della corda vocale corrispondente e può essere effettuata per via orale oppure attraverso un approccio ventrale. È preferibile applicare la tecnica da un solo lato per ridurre al minimo la formazione di tessuto cicatriziale (Fossum, 2013).
Nell’approccio per via orale il cane è posizionato in decubito sternale con la testa sospesa, la bocca tenuta aperta e la lingua estroflessa. Il palato molle viene rialzato e la base della lingua è abbassata utilizzando dei retrattori flessibili. Si utilizzano strumenti lunghi che non vanno ad interferire con la visualizzazione dell’area chirurgica (Monnet, 2003). Utilizzando una pinza da biopsia viene afferrato e retratto medialmente il processo corniculato del lato maggiormente interessato dalla
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patologia e viene poi rimosso con l’utilizzo di un bisturi. Il processo cuneiforme e la piega ariepiglottica sono lasciati intatti mentre con la pinza da biopsia viene rimosso il processo vocale. La corda vocale e il muscolo vocale vengono interamente rimossi il più vicino possibile alla cartilagine cricoide utilizzando forbici di Metzenbaum e pinze da biopsia. Nella procedura bilaterale è necessario lasciare intatte la commessura ventrale dove si uniscono le corde vocali e quella dorsale dove si incontrano le aritenoidi per evitare una stenosi cicatriziale (Monnet E, 2012). Le emorragie vengono controllate con tamponi di garza eventualmente imbevuti di soluzione salina o adrenalina (Griffin, 2005).
Questa tecnica chirurgica provoca una importante infiammazione e tumefazione della laringe appena dopo la chirurgia per cui bisogna tenere sotto stretta osservazione l’animale ed eventualmente effettuare una tracheostomia temporanea che dovrà restare in sede per 24-48 h (Monnet, 2016) (Griffin, 2005).
Tra le complicanze più comuni che si possono incontrare effettuando la laringectomia parziale, le più importanti sono la formazione di aderenze all’interno della laringe che ne riducono il diametro peggiorando il quadro clinico respiratorio (Bussadori, 2002) e la polmonite ab ingestis causata principalmente dalla rimozione di una porzione eccessiva di tessuto (Fossum, 2013). Altre complicanze sono la presenza di tosse persistente, intolleranza all’esercizio fisico, respiro rumoroso.
Un recente studio (Olivieri, 2009) ha valutato la possibilità di effettuare l’aritenoidectomia parziale video-assistita tramite fotoablazione con laser diodo. Questa tecnica risulta essere promettente per a terapia chirurgica della paralisi laringea anche se, per avere successo, deve essere eseguita da un chirurgo con buone conoscenze sull’utilizzo del laser e sulle tecniche endoscopiche.
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La laringectomia parziale con accesso ventrale viene effettuata ponendo il cane in decubito dorsale con il collo e la testa estesi ed incidendo la cute lungo una linea mediana a livello della laringe. I muscoli sternoioidei vengono separati a livello del rafe mediano e spostati lateralmente utilizzando un divaricatore Gelpi esponendo le cartilagini tiroide e cricoide. L’accesso alla cavità laringea viene effettuato a livello della membrana tiro-cricoidea con un’incisione lungo una linea mediana che coinvolge anche la parte caudale della cartilagine tiroide (Zikes, 2012). Con un piccolo divaricatore viene tenuta aperta l’incisione in modo da individuare entrambe le corde vocali e le cartilagini aritenoidee. È importante utilizzare un tubo endotracheale più piccolo del normale che non interferisca con la procedura chirurgica (Monnet, 2016). Si incide la mucosa e vengono rimossi i processi cornicolato, cuneiforme e vocale insieme alla corda vocale da uno oppure entrambi i lati e il difetto mucoso che ne consegue viene suturato con materiale riassorbibile 5-0 o 6-0 per ridurre la formazione di tessuto cicatriziale. La cartilagine tiroide viene suturata con punti staccati semplici di materiale non riassorbibile che non penetrano all’interno del lume laringeo (Monnet, 2003).
L’aritenoidectomia tramite accesso ventrale sembra essere una tecnica promettente in quanto un recente studio (Zikes, 2012) ha rivelato una minor incidenza di complicazioni post-chirurgiche, in particolare di polmonite ab ingestis.
3.3.3 LARINGOFISSURAZIONE CASTELLATA
La laringofissurazione castellata (o dentellata) è una tecnica che viene usata raramente in quanto si è rivelata essere meno efficiente della laringectomia parziale (Griffin, 2005).
Il cane è posizionato in decubito dorsale e dopo aver esposto le cartilagini laringee come descritto in precedenza, viene realizzata
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un’incisione mediana castellata (a gradini) nella porzione ventrale della cartilagine tiroide. Si incide anche la membrana cricotiroidea accedendo al lume laringeo e si procede con la cordectomia bilaterale. La cartilagine viene divisa in tre parti e quella mediana rappresenta la base del flap che verrà spostato cranialmente in modo da allinearlo e suturarlo con il segmento craniale opposto (Monnet, 2003).
È una tecnica che ormai è abbandonata in quanto è difficile da eseguire ed è legata ad un’elevata incidenza di complicazioni post-chirurgiche soprattutto emorragie importanti (Monnet E, 2012). Inoltre a causa dell’edema causato da questo intervento, è necessario effettuare una tracheostomia temporanea da mantenere per 2-3 giorni (Kitshoff, 2013).
3.3.4 TRACHEOSTOMIA PERMANENTE
La tracheostomia permanente è una procedura utilizzata principalmente nei cani con concomitante megaesofago in quanto permette di bypassare l’ostruzione e di favorire la ventilazione prevenendo allo stesso tempo la polmonite da aspirazione.
Prevede un approccio ventrale con un’incisione cutanea longitudinale caudalmente alla laringe. Viene creata una finestra nella trachea lunga 3-4 anelli tracheali e larga 1/3 del diametro della trachea e i segmenti degli anelli vengono rimossi cercando di non danneggiare la mucosa tracheale. Questa verrà poi incisa e suturata alla cute con materiale monofilamento non riassorbibile.
Le complicazioni principali sono le infezioni respiratorie croniche, la fuoriuscita cronica del muco dalla tracheostomia, inalazione di corpi estranei e la necessità di cure da parte dei proprietari per la gestione della stomia.
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CAPITOLO
IV
S T U D I O SP E R I ME N T AL E
4.1 SCOPO DEL LAVORO
L’obiettivo principale di questo studio è stato quello di valutare l’utilità dell’ecografia nello studio della paralisi laringea al fine di introdurla come metodica non invasiva nella valutazione pre-chirurgica dei pazienti affetti da questa patologia. Questo perché lo studio endoscopico, che rappresenta il gold standard per la diagnosi della paralisi laringea, viene influenzato dall’effetto degli anestetici che vanno a ridurre o inibire il riflesso laringeo portando ad avere diagnosi falsamente positive. L’ecografia invece può essere effettuata nel paziente sveglio permettendo di valutare la normale funzionalità laringea durante la respirazione.
4.2 MATERIALI E METODI
Per lo studio sono stati esaminati cani non brachicefali di taglia medio-grande che non presentavano una sintomatologia clinica respiratoria e che dovevano essere sottoposti ad un intervento chirurgico non riguardante il tratto respiratorio. L’età, il sesso e la razza erano indifferenti.
È stato compilato un consenso informato per avere l‘autorizzazione da parte dei proprietari ad effettuare l’ecografia e l’endoscopia. Sono state spiegate le modalità di svolgimento dello studio e le possibili complicazioni (lieve epistassi), infine è stato fatto firmare il consenso ai
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proprietari che hanno acconsentito allo svolgimento delle suddette procedure.
I casi esaminati sono stati 14 e sono stati divisi in due gruppi. Il primo gruppo, composto da 6 casi, è stato valutato dopo l’intervento chirurgico, durante il risveglio. In questi soggetti l’endoscopia e l’ecografia sono state effettuate dopo la rimozione del tracheotubo e il protocollo anestesiologico è stato variato in base all’intervento a cui è stato sottoposto ciascun cane. Il secondo gruppo è composto da 8 casi clinici che sono stati esaminati prima della chirurgia e sono stati indotti direttamente in sala ecografica. Il piano anestesiologico per questi soggetti ha previsto la somministrazione di 1 µg/kg di dexmedetomidina (EV), 5 µg/kg di fentanyl (EV), 4-6 mg/kg di propofol (EV) somministrato lentamente e ad effetto.
È stata effettuata un’anestesia loco-regionale con 0.05 ml/kg di lidocaina al 2% iniettata all’interno del foro infraorbitario per rendere meno stressante il passaggio della sonda endoscopica all’interno delle cavità nasali. In alcuni casi il blocco loco-regionale non ha avuto effetto ed è stata effettuata un’endoscopia per via orale in quanto è stato visto che le due tecniche non differiscono l’una dall’altra per il significato diagnostico (Radlinsky, 2009).
Per l’ecolaringografia è stato utilizzato un ecografo carrellato (TOSHIBA APLIO™400) con sonda lineare multifrequenza (8-14 MHz). Il paziente è stato posto sul lettino in decubito dorsale con il collo esteso. È stato rimosso il pelo nella regione del collo corrispondente alla laringe ed è stato applicato del gel da ecografia sulla sonda che è stata posizionata cranialmente al primo anello tracheale e poi inclinata per il reperimento delle corde vocali. Le immagini sono state registrate per diversi atti respiratori. Durante l’ecolaringografia è stato effettuato il blocco loco-regionale del lato destro ed è stata inserita la sonda endoscopica. È stato usato un videoscopio flessibile AMBU® aScope™3
