Il Dolore Toracico

(1)

Il DOLORE TORACICO

_{Il DOLORE TORACICO}

ACUTO

Università degli Studi di Roma Università degli Studi di Roma

“

“La SapienzaLa Sapienza

Azienda Policlinico Umberto IAzienda Policlinico Umberto I

(2)

(3)

(4)

Dolore Toracico

Viscerale : Viscerale : - _Cuore_Cuore - _Pericardio_Pericardio - _{Grossi vasi}_{Grossi vasi} - _Esofago_Esofago

Somatico :

- _{Pleura parietale}_{Pleura parietale}

- _{Pleura diaframmatica}_{Pleura diaframmatica} - _{Pleura mediastinica}_{Pleura mediastinica}

(5)

Le fibre

Le fibre AFFERENTI VISCERALIAFFERENTI VISCERALI

raggiungono il sistema nervoso centrale

tramite i GANGLI TORACICI SUPERIORI

( T1-T4 ) e il GANGLIO STELLATO e ( T1-T4 ) e il GANGLIO STELLATO e CERVICALE SUPERIORE.

CERVICALE SUPERIORE.

Per quanto riguarda il

Per quanto riguarda il PericardioPericardio questo questo possiede una doppia innervazione sia

possiede una doppia innervazione sia

somatica sia viscerale e riceve fibre anche

dal

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

Dolore Frenico

E’ veicolato dai Nervi Frenici di Destra e di

Sinistra, le cui fibre afferenti portano gli impulsi a

C3 – C4 – C5

Gli organi di riferimento sono :

- Capsula Glissoniana del fegato

- Legamenti Epatici

- Pericardio

- Porzione centrale del Diaframma

(le porzioni periferiche sono invece innervate dai (le porzioni periferiche sono invece innervate dai nervi intercostali il cui interessamento produce

nervi intercostali il cui interessamento produce

un dolore somatico nell’emi-addome

corrispondente)

(12)

Corrisponde a : Corrisponde a :

- Spalla- Spalla

- Regione Acromiale_{- Regione Acromiale}

- Margine Anteriore del Muscolo Trapezio - Margine Anteriore del Muscolo Trapezio

Sede del Dolore Frenico

(13)

Sindrome Ostruttiva Polmonare

Cronica

Università degli Studi di Roma Università degli Studi di Roma

“

“La SapienzaLa Sapienza

Azienda Policlinico Umberto IAzienda Policlinico Umberto I

(14)

Sindrome Ostruttiva Polmonare

Cronica

Condizione in cui si verifica una alterazione

cronica del flusso aereo all’interno dei

polmoni.

E’ determinata da due condizioni morbose :

- - EnfisemaEnfisema

(15)

Sindrome Ostruttiva Polmonare

Cronica

Cause Cause Fumo Fumo

Infezioni ricorrenti_{Infezioni ricorrenti}

InquinamentoInquinamento

Asma bronchiale cronicoAsma bronchiale cronico

Fattori genetici ( alfa-1-antitripsina ) Fattori genetici ( alfa-1-antitripsina )

(16)

Sindrome Ostruttiva Polmonare

Cronica

L’ostruzione cronica delle vie aeree polmonari può

essere prodotta da :

Bronchiti croniche :

Bronchiti croniche : caratterizzate da tosse caratterizzate da tosse

produttiva presente per piu’ di tre mesi all’anno

per 2 anni consecutivi.

Enfisema :

Enfisema : condizione patologica caratterizzata condizione patologica caratterizzata dalla dilatazione degli spazi aerei terminali e

dalla dilatazione degli spazi aerei terminali e

dalla distruzione dei setti alveolari.

Si tratta di malattie tra loro correlate ma che

presentano alcune peculiarità

(17)

Ispezione e Caratteristiche

generali

Tipo Enfisematoso Tipo Enfisematoso o tipo A o tipo PP o tipo A o tipo PP

(da “pink puffer” = sbuffatore

rosa )

Aspetto magro, spesso con

storia di abbondanti

perdite di peso. Più anziani

del tipo bronchitico.

Inizio con dispnea e tosse

Decorso: dispnea

rapidamente progressiva;

tosse lieve, no cianosi.

Manca storia di scompenso,

tranne che in fase

terminale terminale Tipo Bronchitico Tipo Bronchitico o tipo B o tipo BB o tipo B o tipo BB

(da “blue bloater”=aringa blu)

Aspetto normale, senza

notevoli perdite di peso

(tranne fasi terminali).

Più giovani del tipo enfisem.

Inizio con tosse senza

dispnea.

Decorso: dispnea moderata;

cianosi severa; tosse

intensa ed edemi declivi.

Almeno tre episodi di

scompenso cardiaco

trattati con successo.

(18)

Indizi Utili

Tipo Enfisematoso

1.

1. Esame Radiologico_{Esame Radiologico}

- polmoni - polmoni radiotrasparenti radiotrasparenti iperdiafani iperdiafani

- coste orizzontali- coste orizzontali

- spazi intercostali - spazi intercostali

ampiampi

- diaframmi abbassati - diaframmi abbassati ed appiattitied appiattiti - vascolarizzazione - vascolarizzazione polmonare ridotta polmonare ridotta Tipo Bronchitico Tipo Bronchitico 1.

1. Esame radiologico_{Esame radiologico}

- cardiomegalia- cardiomegalia

- arterie polmonari - arterie polmonari

prominentiprominenti

- aumento del - aumento del

disegno disegno

broncovascolarebroncovascolare

- infiltati nodulari e - infiltati nodulari e reticolari

(19)

Tipo Enfisematoso Tipo Bronchitico

2. Ematocrito inferiore al 2. Ematocrito inferiore al 55% 55% 3. Ipossiemia : meno 3. Ipossiemia : meno

comune e meno severa

4. Ipoventilazione alveolare

e ritenzione di CO2; non

comune. comune. Poiché la saturazione di O2 Poiché la saturazione di O2 e la pressione parziale di e la pressione parziale di CO2 in circolo si CO2 in circolo si mantengono a valori mantengono a valori

quasi normali, è stato

coniato il termine coniato il termine descrittivo di “sbuffatore descrittivo di “sbuffatore rosa”. rosa”. 2. Ematocrito superiore al 2. Ematocrito superiore al 60% 60%

3. Ipossiemia : più comune e

più severa

4. Ipoventilazione alveolare e

ritenzione di CO2; comune

Quando giunge lo scompenso

cardiaco, la combinazione

della diminuzione della

saturazione arteriosa di

O2, con l’eritrocitosi e

l’edema periferico, ha

condotto al termine “aringa

blu”

(20)

Tipo Enfisematoso Tipo Bronchitico

Palpazione

Il Fremito Vocale Tattile è

ridotto ridotto Percussione Percussione Il suono polmonare è Il suono polmonare è iperchiaro iperchiaro iperfoneticoiperfonetico Ascoltazione Ascoltazione

Fase espiratoria prolungata.

Frequenti i ronchi, i sibili e

respiro ansimante da respiro ansimante da stenosi bronchiale stenosi bronchiale Palpazione Palpazione

Il Fremito Vocale Tattile può

essere conservato

Percussione

Il suono può essere chiaro e

normofonetico ( se i

polmoni non sono

iperespansi )

Ascoltazione

Rumori umidi ( rantoli )

(21)

Sindromi Mediastiniche

Il Mediastino è lo spazio centrale del torace compreso tra le

due cavità pleuriche.

E’ limitato :

- in avanti dallo sterno

- posteriormente dalla colonna vertebrale

- ai lati dalle pleure mediastiniche

- in alto è in comunicazione con il collo attraverso l’apertura

superiore del torace

- in basso è occluso dal diaframma

E’ suddiviso virtualmente dall’asse esofago-tracheale in :

- tre logge : anteriore, media e posteriore

(22)

1. Mediastino anteriore1. Mediastino anteriore - - Anteriore-superioreAnteriore-superiore - Anteriore-medio- Anteriore-medio - Anteriore-inferiore- Anteriore-inferiore

22.. Mediastino MedioMediastino Medio

3. Mediastino posteriore3. Mediastino posteriore

- Posteriore-superiore- Posteriore-superiore - Posteriore-medio- Posteriore-medio - Posteriore-inferiore- Posteriore-inferiore

(23)

Loggia Mediastinica

Anteriore

E’ situata davanti al pericardio e alla trachea.

Radiologicamente corrisponde allo spazio

retrosternale

In essa si affacciano superiormente i grossi vasi

venosi (v. cava sup., tronchi brachiocefalici), la

porzione ascendente dell’aorta, il dotto toracico,

il timo,la trachea, alcuni nervi (vago, frenico,

laringeo, ricorrente di sx) e linfatici.

(24)

Loggia mediastinica

media

Corrisponde al piano della trachea che si

biforca al di sopra del sacco pericardico.

Superiormente comprende la porzione

trasversa dell’arco aortico.

La porzione terminale della vena azygos,

che sbocca nella cava superiore, è pure

situata nel mediastino medio.

(25)

Loggia Mediastinica

Posteriore

E’ situata dietro la trachea e si estende

dietro la trachea e alla colonna

vertebrale.

Anteriormente è separata dal pericardio

attraverso la interposizione della loggia

media, nello spazio compreso tra

biforcazione tracheale e diaframma.

Il limite posteriore è segnato dalle otto

vertebre toraciche inferiori.

(26)

Nel Mediastino Posteriore sono presenti le

seguenti strutture :

- la porzione discendente dell’aorta toracica_{- la porzione discendente dell’aorta toracica}

- le vene azygos- le vene azygos

- i nervi vaghi e splancnici- i nervi vaghi e splancnici

- l’esofago- l’esofago

- il dotto toracico- il dotto toracico

(27)

La pressione che vige entro lo spazio mediastinico

è subatmosferica come quella

intrapleurica e fluttua con il respiro.intrapleurica e fluttua con il respiro.

Le pressioni eguali entro i due spazi pleurici,

ancorano la struttura relativamente mobile ancorano la struttura relativamente mobile

del mediastino in posizione centrale entro il del mediastino in posizione centrale entro il

torace. torace.

Durante la inspirazione questo spazio centrale si

restringe e si allunga;

Durante la espirazione, invece, si accorcia e si

allarga.

(28)

Sindromi Mediastiniche

I Segni Funzionali : I Segni Funzionali : - dolore- dolore - dispnea- dispnea - disfonia- disfonia - disfagia- disfagia

(29)

Sindromi Mediastiniche

Segni FisiciSegni Fisici

a)

a) Arteriosi = indicano un interessamento aortico: _{Arteriosi = indicano un interessamento aortico:}

soffi e fremitisoffi e fremiti

- polsi anisosfigmici o assenti- polsi anisosfigmici o assenti

- circolo collaterale intercostale- circolo collaterale intercostale

b)

b) Venosi :_{Venosi :}

Sindrome della Vena Cava SuperioreSindrome della Vena Cava Superiore

(non si manifesta finchè il lume non sia ridotto (non si manifesta finchè il lume non sia ridotto a tre quinti del calibro originale )

a tre quinti del calibro originale )

(30)

Segni Fisici Venosi

- dilatazione delle vene del collo- dilatazione delle vene del collo

- ipertensione venosa. La dinamica della - ipertensione venosa. La dinamica della

pressione venosa è spesso alteratapressione venosa è spesso alterata

- cianosi localizzata o predominante alla testa- cianosi localizzata o predominante alla testa

- edema della faccia, del collo (collare di - edema della faccia, del collo (collare di

Stokes), della parte alta del torace, delle Stokes), della parte alta del torace, delle

braccia (edema a mantellina)braccia (edema a mantellina)

(31)

Sindrome della Vena Cava

Superiore

- _{Occlusione al di sopra dello sbocco}_{Occlusione al di sopra dello sbocco}

dell’azygos dell’azygos

- _{Occlusione al livello dello sbocco}_{Occlusione al livello dello sbocco}

- _{Occlusione al di sotto dello sbocco}_{Occlusione al di sotto dello sbocco}

(32)

Segni Fisici Nervosi

- Nervo Ricorrente : paralisi della corda vocale

- Nervo Frenico : paralisi di un emidiaframma; ricerca dei

punti dolorosi cervicali e toracici di Valleix

- Simpatico cervicale: sindrome di Bernard-Horner :

1) restringimento della rima palpebrale 1) restringimento della rima palpebrale ( ptosi )( ptosi ) 2) enoftalmo2) enoftalmo 3) miosi 3) miosi

- _{Plesso brachiale : sindrome di Pancoast}_{Plesso brachiale : sindrome di Pancoast}

( fenomeni paralitici a livello della mano con atrofia ( fenomeni paralitici a livello della mano con atrofia

(33)

Sindrome mediastinica

anteriore

- _{Superiore :}_{Superiore :}

segni di compressione trachealesegni di compressione tracheale

sindrome della cava superioresindrome della cava superiore

- _{Media :}_{Media :}

dispnea più accentuata in decubito dorsaledispnea più accentuata in decubito dorsale

dolori di tipo stenocardicodolori di tipo stenocardico

sindrome della cava superioresindrome della cava superiore

- _{Inferiore :}_{Inferiore :}

segni di interessamento pleuro-pericardicosegni di interessamento pleuro-pericardico

Il pz è dispnoico (compressione tracheale); presenta una

sindrome della cava sup., con reticoli venosi superficiali

ed edema del tronco e agli arti superiori

(34)

Sindrome Mediastinica

Media

Predominano la dispnea e la disfonia Predominano la dispnea e la disfonia

(35)

Sindrome Mediastinica

Posteriore

- _{Superiore :}_{Superiore :}

sindrome di Claude Bernard-Hornersindrome di Claude Bernard-Horner

sindrome di Pancoast ( s. di Bernard-sindrome di Pancoast ( s. di

Horner + nevralgia cervico-brachiale e _{Horner + nevralgia cervico-brachiale e}

turbe vasomotorie dell’arto superiore )turbe vasomotorie dell’arto superiore )

- _{Media e Inferiore :}_{Media e Inferiore :}

sintomatologia neurologica vertebrale, sintomatologia neurologica vertebrale,

intercostaleintercostale

(36)

Versamento Pleurico

Una Lesione infiammatoria, irritativa o neoplastica della

pleura, determina un aumento della permeabilità dei

vasi pleurici. Se la quantità di siero fuoriuscito si

accumula ad una velocità maggiore di quella con cui

può essere riassorbito, si formerà un versamento

pleurico.

La raccolta liquida in questi casi viene definita

Essudato Essudato (contenuto di proteine > 3 g/dl).(contenuto di proteine > 3 g/dl).

In condizioni di lacerato drenaggio dello spazio pleurico,

per l’ aumento della pressione venosa, per ritenzione di

fluidi o per bassi livelli sierici di albumina, la raccolta

liquida che si forma è invece definita come

(37)

Versamento Pleurico

Il liquido pleurico sieroematico depone per la

presenza di neoplasia o infarto polmonare, presenza di neoplasia o infarto polmonare,

ma può associarsi anche ad infezioni, ma può associarsi anche ad infezioni,

traumi o scompenso cardiaco congestizio.traumi o scompenso cardiaco congestizio. I versamenti ad elevato contenuto di

I versamenti ad elevato contenuto di

proteine, con un aumento del rapporto tra

liquido pleurico e siero, del LDH e

numerosi GB ( >1000/mm3 ) sono

identificativi di forme essudative.

(38)

Patogenesi

Cause frequenti di versamento

pleurico

Trasudati ( < 3 g/dl )

- insufficienza ventricolare - insufficienza ventricolare sinistra

sinistra

- ipoproteinemia (cirrosi - ipoproteinemia (cirrosi epatica o sindrome

epatica o sindrome

nefrosica )nefrosica )

- pericardite costrittiva- pericardite costrittiva

- sindrome di Meig ( tumori - sindrome di Meig ( tumori ovarici )

ovarici )

Essudati ( > 3 g/dl )

- _{Neoplasie maligne}_{Neoplasie maligne} - _Tubercolosi_Tubercolosi

- _{Post-polmonitici}_{Post-polmonitici} - _{Infarto polmonare}_{Infarto polmonare}

- _{Collagenopatie (artrite}_{Collagenopatie (artrite}

reumatoide, LES )

- _Mesotelioma_Mesotelioma - _pancreatite_pancreatite

(39)

Caratteristiche Cliniche

La sintomatologia di un versamento pleurico è caratterizzata

essenzialmente dalla

essenzialmente dalla dispnea,dispnea, la cui gravità dipende dal la cui gravità dipende dal volume della raccolta liquida e dalla funzionalità del

volume della raccolta liquida e dalla funzionalità del

tessuto polmonare residuo.

Il dolore

Il dolore cosiddetto pleurico è un altro sintomo frequente, cosiddetto pleurico è un altro sintomo frequente, soprattutto nelle fasi iniziali.

soprattutto nelle fasi iniziali.

I segni obiettivi di un versamento sono : I segni obiettivi di un versamento sono :

- ridotta espansibilità dell’emitorace affetto

- suono ottuso alla percussione

- riduzione o assenza dei rumori respiratori

- soffio bronchiale a livello del limite superiore del

versamento

(40)

La diagnosi sarà confermata da un esame

Rx del torace Rx del torace

Il versamento pleurico è visibile in un esame

Rx in proiezione PA solo quando la

raccolta liquida è di almeno 300 ml e deve

essere superiore a 500 ml per essere

individuato clinicamente

(41)

Noduli del Polmone

(coin lesion)

Definizione : Definizione :

Patologie che si presentano nella radiografia

standard del torace sotto forma di opacità

rotondeggianti od ovalari, su entrambi i

piani, delle dimensioni di 1-6 cm; possono

essere solitarie o multiple

(42)

False lesioni nodulari polmonari

Lesioni extrapolmonari possono simulare

noduli polmonari.

Tra queste ricordiamo :

- i tumori cutanei- i tumori cutanei

- i tumori della mammella_{- i tumori della mammella}

- il capezzolo - il capezzolo

- altre opacità- altre opacità

Valutare la proiezione laterale, la

fluoroscopia, la dislocazione delle

mammelle e le cicatrici cutanee

(43)

Cause

Malformazioni : Malformazioni :

cisti polmonari, fistola polmonare cisti polmonari, fistola polmonare

arterovenosa, varici polmonari, sequestro

polmonare

Noduli flogistici : Noduli flogistici :

polmonite (soprattutto lipoide), ascesso, polmonite (soprattutto lipoide), ascesso, tubercoloma, gomma luetica, atelettasia

tubercoloma, gomma luetica, atelettasia

rotondeggiante, micetomi, parassitosi

(44)

Cause

Primitive polmonari ( benigne e maligne )

Metastasi

Lesioni similtumorali : Lesioni similtumorali :

Amartoma, pseudotumore flogistico,

granuloma polmonare ialinizzante

Pneumoconiosi : Pneumoconiosi :

Silicoma, fibrosi massiva progressiva in

presenza di antracosilicosi, asbestosi

(45)

Cause

Affezioni granulomatose :

sarcoidosi, reumatismo, granulomatosi di Wagener,

istiocitoma X fibroso

Imputabili a patologie diverse :

infarto polmonare, amiloidosi broncopolmonare,

esiti di traumi (ematoma intrapolmonare

post-traumatico, ernia diaframmatica post-traumatica),

traumatico, ernia diaframmatica post-traumatica),

Neoplasie :

focolai rotondeggianti di natura iatrogena focolai rotondeggianti di natura iatrogena

( polmonite da radiazione, in corso di terapia ( polmonite da radiazione, in corso di terapia

citostatica, in corso di terapia trombolitica, in corso

di AIDS )

(46)

Procedimento Diagnostico

Il nodulo scoperto nelle radiografie standard

del torace viene successivamente meglio

definito attraverso

definito attraverso radiografie mirate o radiografie mirate o stratigrafia.

stratigrafia.

Un ulteriore approfondimento può essere

ottenuto con la

ottenuto con la TC.TC.

Sulla base di questi esami possiamo

identificare

identificare 5 gruppi di pazienti5 gruppi di pazienti che che

richiedono ciascuno un approccio diverso

(47)

1.

1. Chiara dimostrazione della benignità sulla _{Chiara dimostrazione della benignità sulla}

base del decorso clinico ( es. polmonite,

infarto polmonare, ematoma polmonare ) :

Controlli a breve termineControlli a breve termine

2.

2. Calcificazione accertata a testimonianza _{Calcificazione accertata a testimonianza}

della benignità :

Controlli radiologici ogni 6-12 mesiControlli radiologici ogni 6-12 mesi

3.

3. Focolaio non calcificato ma, con certezza, _{Focolaio non calcificato ma, con certezza,}

inalterato da oltre due anni :

(48)

4.

4. Focolaio non calcificato, senza che si Focolaio non calcificato, senza che si

possa provare che le sue dimensioni siano possa provare che le sue dimensioni siano

costanti da più di due anni, o che sia in costanti da più di due anni, o che sia in

accrescimento. accrescimento.

Prendere in considerazione ulteriori

accertamenti ( broncoscopia con

broncolavaggio per esame citologico e

batteriologico e biopsia, biopsia TC

guidata, test alla tubercolina ) e resezione

chirurgica.

(49)

5.

5. E’ nota la presenza di un tumore primario E’ nota la presenza di un tumore primario extrapolmonare;

extrapolmonare;

Per quanto riguarda il focolaio di recente

insorgenza

insorgenza potrebbe trattarsi di una metastasi, potrebbe trattarsi di una metastasi, di un processo benigno o di carcinoma

di un processo benigno o di carcinoma

polmonare primitivo.

Prendere in considerazione ulteriori accertamenti

( broncoscopia con broncolavaggio per esame ( broncoscopia con broncolavaggio per esame citologico e batteriologico e biopsia, biopsia TC

citologico e batteriologico e biopsia, biopsia TC

guidata, test alla tubercolina ) e resezione

chirurgica.

(50)

Principali Caratteristiche Radiologiche

dei Noduli Polmonari

Forme fondamentali : Forme fondamentali : - rotondeggiante- rotondeggiante - ovale- ovale - fusiforme- fusiforme - asimmetrico- asimmetrico - irregolare- irregolare

(51)

Principali Caratteristiche Radiologiche

dei Noduli Polmonari

Margini :Margini : - netto- netto - sfumato- sfumato

- corona radiata ( fine )- corona radiata ( fine )

- corona radiata ( grossolana )- corona radiata ( grossolana )

(52)

Principali Caratteristiche Radiologiche

dei Noduli Polmonari

Calcificazioni : Calcificazioni : - centrale- centrale - concentrico- concentrico

- placche a “ mais soffiato “_{- placche a “ mais soffiato “}

- diffuso- diffuso

(53)

Principali Caratteristiche Radiologiche

dei Noduli Polmonari

Formazioni di cavità :Formazioni di cavità :

- caverna centrale- caverna centrale

- caverna pluriconcamerata- caverna pluriconcamerata

- caverna decentrata- caverna decentrata

- caverna a parete sottile- caverna a parete sottile

(54)

Classificazione Istologica dei Tumori

Broncopolmonari secondo l’OMS ( 1999 )

- Benigni :

- Benigni : papilloma, adenomapapilloma, adenoma - Displasia e Carcinoma in situ - Displasia e Carcinoma in situ

- Maligni - Maligni

(55)

Tumori Maligni

a)

a) Carcinoma SquamocellulareCarcinoma Squamocellulare

(epidermoide)(epidermoide) b)

b) Carcinoma a piccole cellule :Carcinoma a piccole cellule :

- carcinoma a cellule linfocitosimili (oat cell)- carcinoma a cellule linfocitosimili (oat cell)

- carcinoma a piccole cellule combinato- carcinoma a piccole cellule combinato c) c) Adenocarcinoma :Adenocarcinoma : - acinare- acinare - papillare- papillare - bronchiolo-alveolare- bronchiolo-alveolare

- adenocarcinoma solido con produzione di muco- adenocarcinoma solido con produzione di muco

(56)

Tumori Maligni

d)

d) Carcinoma a grandi celluleCarcinoma a grandi cellule : :

- a cellule giganti- a cellule giganti

- a cellule chiare- a cellule chiare e)

e) Carcinoma adenosquamosoCarcinoma adenosquamoso f) f) Carcinoide :Carcinoide : - tipico- tipico - atipico- atipico

g) g) Tumori delle ghiandole bronchiali : Tumori delle ghiandole bronchiali :

- carcinoma adeno-cistico- carcinoma adeno-cistico

- carcinoma mucoepidermoide- carcinoma mucoepidermoide

(57)

Classificazione dei Tumori Neuroendocrini

del polmone del polmone 1. Carcinoide tipico 1. Carcinoide tipico 2. Carcinoma atipico 2. Carcinoma atipico

3. Carcinoma neuroendocrino a grandi

cellulecellule

4. Carcinoma a piccole cellule :

- forma pura, a piccole cellule - forma pura, a piccole cellule

- forma mista, a piccole e grandi cellule- forma mista, a piccole e grandi cellule

- forma combinata, a piccole cellule associata a - forma combinata, a piccole cellule associata a

carcinoma squamoso o adenocarcinoma con carcinoma squamoso o adenocarcinoma con

(58)

Cassificazione TNM dei

Tumori del Polmone

Tumore primitivo : T

Tx

Tx ogni tumore le cui caratteristiche nonogni tumore le cui caratteristiche non

possono essere determinate o ne è possono essere determinate o ne è

provata l’esistenza per la presenza di provata l’esistenza per la presenza di

cellule maligne nell’escreato o nel liquido cellule maligne nell’escreato o nel liquido

di lavaggio bronchiale; ma non è di lavaggio bronchiale; ma non è

visualizzato con la Rx o la broncoscopiavisualizzato con la Rx o la broncoscopia T0

T0 nessuna evidenza di tumore primitivonessuna evidenza di tumore primitivo Tis

Tis carcinoma preinvasivo o in situ carcinoma preinvasivo o in situ T1

T1 tumore < 3 cm nel diametro maggiore circondato da tumore < 3 cm nel diametro maggiore circondato da

parenchima polmonare o pleura viscerale e senza segni parenchima polmonare o pleura viscerale e senza segni

(59)

Cassificazione TNM dei

Tumori del Polmone

T2

T2 tumore con una qualsiasi delle seguenti tumore con una qualsiasi delle seguenti

caratteristiche:caratteristiche:

- superiore a 3 cm nella dimensione max- superiore a 3 cm nella dimensione max

- interessamento del bronco principale, 2 - interessamento del bronco principale, 2

cm o più distalmente alla carena cm o più distalmente alla carena

- invasione della pleura viscerale- invasione della pleura viscerale

- associato ad arelettasia o polmonite ostruttiva - associato ad arelettasia o polmonite ostruttiva

che si estende alla regione ilare, ma non che si estende alla regione ilare, ma non

(60)

Cassificazione TNM dei

Tumori del Polmone

T3

T3 tumore di qualunque dimensione che tumore di qualunque dimensione che

invade direttamente alcune delle invade direttamente alcune delle

seguenti strutture :seguenti strutture :

- parete toracica ( compresi i t. del solco - parete toracica ( compresi i t. del solco

superiore )superiore )

- diaframma, pleura mediastinica,pericardio - diaframma, pleura mediastinica,pericardio

parietale;parietale;

o tumore del bronco principale a meno di 2 cm o tumore del bronco principale a meno di 2 cm

distalmente alla carena, ma senza interessamento della distalmente alla carena, ma senza interessamento della

stessa;stessa;

o associato ad atelettasia o polmonite ostruttiva del o associato ad atelettasia o polmonite ostruttiva del

polmone in totopolmone in toto

(61)

Cassificazione TNM dei

Tumori del Polmone

T4

T4 tumore di qualunque dimensione che tumore di qualunque dimensione che

invade alcune delle seguenti strutture :invade alcune delle seguenti strutture :

- mediastino, cuore, grossi vasi, trachea, - mediastino, cuore, grossi vasi, trachea,

esofago, corpi vertebrali, carena ;esofago, corpi vertebrali, carena ;

Noduli satelliti neoplastici nello stesso Noduli satelliti neoplastici nello stesso

lobo;lobo;

tumore associato a versamento pleurico tumore associato a versamento pleurico

malignomaligno

(62)

Interessamento Linfonodale (N)

Nx

Nx Linfonodi non possono essere definiti Linfonodi non possono essere definiti N0

N0 Non metastasi nei linfonodi regionaliNon metastasi nei linfonodi regionali N1

N1 Metastasi nei linfonodi omolaterali Metastasi nei linfonodi omolaterali

peribronchiali e/o omolaterali ilari e peribronchiali e/o omolaterali ilari e

intrapolmonari, compreso intrapolmonari, compreso

l’interessamento per estensione direttal’interessamento per estensione diretta N2

N2 Metastasi nei linfonodi mediastinici omolaterali Metastasi nei linfonodi mediastinici omolaterali

e/o sottocarenalie/o sottocarenali N3

N3 Metastasi nei linfonodi mediastinici controlaterali, ilari Metastasi nei linfonodi mediastinici controlaterali, ilari

controlaterali, scalenici omo o controlaterali o in quelli controlaterali, scalenici omo o controlaterali o in quelli

(63)

Metastasi a Distanza ( M )

Mx Mx La presenza di metastasi a distanza La presenza di metastasi a distanza

non può essere definitanon può essere definita

M0M0 Non metastasi a distanza Non metastasi a distanza

M1 _M1Evidenza di metastasi a distanza,_{Evidenza di metastasi a distanza,}

compresi noduli neoplastici (unici o compresi noduli neoplastici (unici o

multipli) separati in altro lobo omo o multipli) separati in altro lobo omo o

(64)

Grado di Differenziazione

Istopatologica

G1

G1 Tumore Ben differenziato Tumore Ben differenziato G2

G2 Tumore Moderatamente differenziato Tumore Moderatamente differenziato G3

G3 Tumore Indifferenziato Tumore Indifferenziato Gx

(65)

Classificazione Patologica

Post-chirurgica (pTNM)

pT pT corrispondono alle categorie T corrispondono alle categorie T

pN pN corrispondono alle categorie Ncorrispondono alle categorie N

(66)

Stadiazione TNM

StadioStadio IAIA IBIB IIAIIA IIBIIB IIIAIIIA IIIBIIIB IV IV TNMTNM T1 N0 M0 T1 N0 M0 T2 N0 M0 T2 N0 M0 T1 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 T3 N0 M0 T1 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1/N2 M0 T3 N1/N2 M0 Ogni T N3 M0 Ogni T N3 M0 T4 ogni N M0 T4 ogni N M0 Ogni T ogni N M1 Ogni T ogni N M1

(67)

Classificazione del Carcinoma

Polmonare a piccole cellule

( Microcitoma )

Malattia Limitata ( stadio I > IIIB ) Malattia Limitata ( stadio I > IIIB )

Tumore localizzato in un emitorace con o Tumore localizzato in un emitorace con o senza interessamento linfonodale

senza interessamento linfonodale

mediastinico e/o sovraclaveare e con o

senza versamento pleurico omolaterale

indipendentemente dalla citologia

Malattia Estesa ( stadio IV ) Malattia Estesa ( stadio IV )

Tumore diffuso oltre i confini che Tumore diffuso oltre i confini che definiscono la malattia limitata