Abordaje de la complejidad psicosocial en pacientes con cáncer

w w w . e l s e v i e r . e s / m e d i c i n a c l i n i c a

Original

breve

Abordaje

de

la

complejidad

psicosocial

en

pacientes

con

cáncer

Francisco

Luis

Gil

Moncayo

_,

_Jorge

_Maté

_Méndez

_,

_Cristian

_Ochoa

_Arnedo

_,

_Anna

_{Casellas-Grau}

_,

Jordi

Trelis

Navarro

_y

_Josep

_Maria

_Borràs

_Andrés

a_{ObservatoriodeAtenciónPsicosocialenCáncer,UnidaddePsicooncología,HospitalDuraniReynals,InstitutoCatalándeOncología,HospitaletdeLlobregat,Barcelona,Espa˜na} b_{GrupodeInvestigaciónenEstrésySalud(GIES),FacultaddePsicología,UniversidadAutónomadeBarcelona,Bellaterra,Barcelona,Espa˜na}

c_{DirecciónAsistencial,HospitalDuraniReynals,InstitutoCatalándeOncología,HospitaletdeLlobregat,Barcelona,Espa˜na}

d_{PlanDirectordeOncologíadeCatalu˜na,HospitalDuraniReynals,InstitutoCatalándeOncología,HospitaletdeLlobregat,Barcelona,Espa˜na}

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Recibidoel4dediciembrede2018 Aceptadoel7demarzode2019 On-lineelxxx Palabrasclave: Cáncer Oncología Psicooncología Psicosocial Complejidad

r

e

s

u

m

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n

Antecedentesyobjetivo:Evaluarelmalestaremocionalyelniveldecomplejidaddepacientespresentados alComitédeAtenciónPsicosocial.

Materialesymétodos:Estudiopre-postconunsologrupoenpacientesconcáncer.Delos144pacientes, 27fueronderivadosporelcomitéaespecialistasdeláreapsicosocial,ysusnivelesdemalestaremocional ydecomplejidadfueronrevisadosunmesdespués.

Resultados:Trasseratendidossegúnindicacionesdelcomité,lospacientesmostraronundescenso signi-ficativodelosvaloresenmalestaremocional:lamediainicialde8puntosenlaescalavisualanalógicade malestaremocionaldescendíaa5,8puntos.Eldescensosereflejótambiénenlosnivelesdecomplejidad: antesdeserrevisados,el70,4%delospacientesmostrabanunaltoniveldecomplejidadyel7,4%,un nivelbajo.Despuésdeseratendidos,losporcentajesdepacientesconaltacomplejidadseredujeronal 48,1%enlosenfermosconaltacomplejidad,yaumentaronal22,3%enlosdebajacomplejidad. Conclusiones:Elcomitéofreceuninstrumentoparaderivarloscasosdemayorcomplejidadquerequieren atenciónpreferenteymultidisciplinar,permitiendooptimizarrecursos,porsueficaciaenlaresolución decasoscomplejos.

©2019ElsevierEspa ˜na,S.L.U.Todoslosderechosreservados.

Approaching

psychosocial

complexity

in

patients

with

cancer

Keywords: Neoplasms Oncology Psycho-oncology Psychosocial Complexity

a

b

s

t

r

a

c

t

Backgroundandaim:ToassessemotionaldistressandcomplexityofpatientsreferredtothePsychosocial Committee.

Materialandmethods:Apre-postsinglegroupstudywasperformedinasampleofoncologicalpatients. Fromthe144patientsreferredtothecommittee,27wereattendedbypsychosocialspecialists.The patients’levelsofemotionaldistressandpsychosocialcomplexitywerereviewedonemonthlater. Results:Afterhavingbeenattendedaccordingtothecommittee’sindications,thepatientsshowed signifi-cantdecreasesinemotionaldistress.Theinitialmeanof8pointsontheemotionaldistressscaledecreased to5.81pointsafterhavingbeenreferredtothespecialist.Thisdeclinewasalsoobservedinpsychosocial complexity.Beforeattendance,70.4%patientsshowedhighlevelsofcomplexity,and7.4%showedlow levels.Afterattendance,thepercentagesofpatientswithhighlevelsofpsychosocialcomplexityreduced to48.1%andpatientswithlowcomplexityincreasedto22.2%.

Conclusions:Thecommitteeprovidesaninstrumenttoreferpatientswhoshowhighlevelsof psycho-socialcomplexityandrequirepreferentialandmultidisciplinaryattention.Thecommitteeoptimizes resourcesduetoitsefficiencyinresolvingcomplexcases.

©2019ElsevierEspa ˜na,S.L.U.Allrightsreserved.

∗ Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:[email protected](F.L.GilMoncayo). https://doi.org/10.1016/j.medcli.2019.03.022

Introducción

Serdiagnosticadodecáncergeneraunimpactopsicológicoque puedederivarennivelessignificativosdemalestaremocional1,2_. Aunqueestossíntomaspuedenremitirespontáneamente,encerca deunacuartapartedelospacientespuederesultarentrastorno mental3-5_{,especialmenteentrastornoadaptativo,presenteenel} 70-77%delospacientes3,4_{.Enestoscasos,sinoseofreceuna} prio-rizaciónenlaatenciónpsicosocial,lossíntomaspuedenperdurar eneltiempo,dadoqueunterciodelospacientesoncológicos mues-tranmalestaremocionalalargoplazo6_{.Laatenciónpsicosocialen} cáncerformapartedetodomodelointegralparareducirelimpacto vitaldelaenfermedad.Lasintervencionespsicosocialeshan pro-badosueficaciaenlaayudaapacientesyfamiliaresparaafrontarlas situacionescomplejasydesbordantesderivadasdeldiagnóstico,así comoeconómicamenteeficientesenelanálisisdecoste-efecto7_.La adecuadaatenciónpsicooncológicarecomendadaporlaGuía Euro-peaparalaCalidadNacionaldeProgramasdeControlenCáncer (EuropeanGuideforQualityNationalCancerControlProgrammes)8,9 secomponedelossiguientespuntos:1)formacióndelos profe-sionales sobre aspectos psicosociales encáncer; 2)inclusión de lavaloracióndelnivel demalestaremocionalcomosextosigno vitalenpacientesconcáncer;3)utilizacióndetratamientos basa-dosen la evidencia para el manejo desíntomas y necesidades psicosociales;4)desarrollodecriteriosdeprácticaclínicaenlos serviciosdepsicooncología;5)implementacióneintegraciónde programasdeatenciónpsicooncológicadentrodelosequiposde atenciónmultidisciplinar,y6)compromisodelosproveedoresde atenciónoncológica,públicosoprivados,deincluirlaatención psi-cosocial parauna adecuada atención integral alpaciente ya la familia.

SegúnlaDeclaraciónInstitucionalparaelDesarrollodela Aten-ciónMultidisciplinarenCáncerenEspa ˜na,ydurantelaPresidencia PortuguesadelaUniónEuropea10_{,losequiposdeatención} mul-tidisciplinarhansidoidentificadoscomoelmejorabordajepara la atención en cáncer, contribuyendo al trabajo coordinado de todoslosprofesionalesenvueltoseneldiagnósticoyeltratamiento delpaciente11-13_{. Así, algunospaíses ya hancreado estándares} deatención psicosocialoncológica14,15_{.ElHospitalDurani} Rey-nals,delInstitutoCatalándeOncología(ICO-DiR),fuepioneroen esteámbito enEspa ˜na,disponiendo deun Comitéde Atención Psicosocial(CPS)desde ela ˜no2002yelaborando los principios deunaguíadeatenciónpsicosocialqueseencuentrandetallados enelmodelodeatenciónpsicosocialenoncología(estándares)16_. Este CPS se creó con el objetivo de mejorar la atención al enfermo oncológico y a sus familiares, favoreciendo la coordi-nacióndelasdistintasdisciplinasimplicadasycreandocircuitos asistenciales,sanitariosycomunitariosrápidosdentrodelámbito psicosocial.

En la línea de las recomendaciones anteriormente expues-tas,proponemosesteestudioparadeterminarelbeneficiodeun modelodegestióndeatenciónpsicosocialbasadoenunCPScomo unnuevomodeloorganizativoparalagestióndepacientes comple-jos—querequierenatención multidisciplinareinterdisciplinar— queayudaapriorizarsusnecesidadesdeatenciónpsicosocial,a mejorarsubienestaremocionalenelmenortiempoposibleya optimizarlosrecursosasistencialesdequedebedisponertodo cen-trosanitarioqueproveedeatenciónmédicaalpacienteconcáncer. ElCPSesuninstrumentodeapoyoatodoprofesionalimplicado entareasasistenciales(enfermeríaymedicina)enrelaciónconla derivacióndelospacientesyfamiliaresalosrecursosdeatención psicosocialqueprecisen.Asuvez,tieneunasfuncionesy ámbi-tosdeactuaciónespecíficos,cuyosprincipalesobjetivossepueden resumirenlavaloración,laderivaciónylaatencióncontinuadade lacomplejidadpsicosocialdelpacienteylafamilia,tantoanivel ambulatoriocomodeingresohospitalario(fig.1).

Materialymétodos

Participantes

Lospacientesambulatoriosoncológicossonvisitadosenprimer lugarporelequipomédicoyenfermería.Loscasosque,segúnel criteriodelprofesional,muestranalgúnsignodecomplejidad psi-cosocialsonderivadosalcomitémediantelaentregadelactadel CPS(fig.2)alaadministrativa,paraconsiderarsuprioridadde aten-ciónpsicosocial.Entrelosmesesdeeneroyjuniode2018,144casos fueronentregadosydiscutidosenelcomité.Deestos,27fueron priorizadosyevaluadosantesydespuésdelaatención indicada porelcomité.

Instrumentosdemedida

Listadodeindicadoresdecomplejidadpsicosocial.Enelactadel CPS (fig. 2) se incluyen los ítems acordados por los miembros delCPScomoindicadoresdecomplejidadpsicosocial.Para facili-tarsuidentificación,sepropusounatablaresumenconsensuada deindicadoresdevulnerabilidadyriesgopsicosocial(fig.3).Los indicadoresdecomplejidadpsicosocialincluyenparámetros socio-familiares,psicológicosypersonalesquepermitenlaclasificación de la situacióndel pacienteen tres niveles:baja, mediay alta complejidadpsicosocial.Apartirdejuliode2018,loscriteriosde complejidadpsicosocialqueseutilizansesustentanenlos resul-tadosdeunestudioDelphi,pendientedepublicación,validadopor expertosnacionaleseinternacionales.Loscriteriosdealta comple-jidadencáncerconsensuadosmedianteladiscusiónentreexpertos de acuerdo a la metodología Delphison los siguientes: a)Área clínica-física:dificultadesenelcontroldesíntomas.b)Área sociofa-miliar:ausenciadelcuidador;pacienteconmiembrosvulnerables a su cargo. c)Área psicoemocional: ansiedad severa; depresión severa;ideaciónautolítica;desesperanza.d)Áreaespiritual: pér-didadelsentidoydelpropósitodevida.

Escalademalestaremocional.Seencuentradentrodelactadel CPSyevalúaelniveldemalestaremocionalenpacientesconcáncer medianteunaescalavisualnuméricade0a10,loquepermitealos profesionalessanitariosllevaracabounaatenciónespecífica(véase fig.1).

Procedimiento

Principiosbásicosdelaprácticapsicosocialenoncología

ElCPSsebasaenlosprincipiosbásicosdelapráctica psicoso-cialenoncología,eincluye:1)laatenciónpsicosocialenoncología formapartedelcuidadointegraldelaspersonasenfermasdecáncer ysufamilia;2)elenfermoylafamiliaeslaunidadbásicade aten-ciónpsicosocial;3)lospacientesyfamiliaresdebenserinformados yteneraccesoalosserviciosdeatenciónpsicosocialdela institu-ción;4)losprofesionalesdebenrespetarladignidadylaintegridad delindividuo;5)laatenciónpsicosocialdebeestardisponiblealo largodetodaslasfasesdelaenfermedadoncológica;6)losaspectos psicológicosysocialesdebenservaloradosporelequipoasistencial atravésdeindicadoresderiesgo-vulnerabilidady/onecesidades psicosocialesvalidados,loscualesseránacordadosyaprobadospor elCPS;7)losmiembrosdelosequiposprofesionales interdiscipli-nariosdebenrespetarlaexperienciayelconocimientodecadauno deellos;8)laprácticapsicosocialdebeestarbasadaenlaevidencia ysujetaaposiblescambiosparaaumentarsuefectividad,y9)la formacióncontinuadaylainvestigaciónporpartedelosmiembros delequipopsicosocialsonesencialesparalaprácticaasistencial. ComposicióndelCPS

ElCPSestáformadoporalmenosunprofesionaldecadaunade lassiguientesáreas:psicooncología,psiquiatría,enfermeríaclínica

Atención Ambulatoria Atención Hospitalaria

Comunidad

Evaluación, Diagnóstico y Toma de Decisiones Seguimiento y Atención Continuada

Coordinación y Trabajo en Red Paciente y Familia Paciente y Familia

Figura1. FuncionesyámbitosdeactuacióndelComitéPsicosocialenOncología(CPS).

Figura2.ActadelComitéPsicosocial(CPS).

ytrabajosocial.Asimismo,sepuedenincorporardentrodelcomité profesionales deotros equiposmédicos (oncólogo,hematólogo, paliatólogo),segúnlascaracterísticasdelospacientesdiscutidos. Todosestosprofesionalesdisponendeformaciónadecuadasobre

losaspectospsicosocialesencáncer,reuniendolassiguientes cua-lificaciones:1)diplomados/asentrabajosocial,licenciados/asen enfermeríaclínica(gestorasdecasosdelasunidadesfuncionales decáncer),licenciadosenpsicología,licenciadosenmedicinay/o

PSO ALTA TSO Antecedentes i/o psicopatología actual descompensantes.

Abuso substancias tóxicas. Problemas de adherencia terapéutica. Ideación / intento de autolisis.

Problemas de comunicación / información. Dificultad en el control de síntomas.

Paciente sin cuidador identificado. Cuidador frágil o con limitaciones.

Paciente con miembros vulnerables a su cargo. Situación económica compleja.

Necesidad de recursos materiales y/o prácticos.

PSO MEDIA TSO

Tratamientos oncológicos de alta complejidad.

Problemas de comunicación en pacientes con hijos menores a su cargo.

Hijos adolescentes y adultos jóvenes < 30 años. Afectación importante de la imagen corporal.

Dificultad de adaptación al diagnóstico, recidiva y enf. avanzada. Preocupación existencial / espiritual.

Malestar emocional persistente.

Sobrecarga del cuidador.

Alteración en las dinámicas de comunicación familiares. Dificultades propias de la situación de inmigración. Dificultades propias de la situación de enfermo d esplazado.

PSO BAJA TSO

Problemas psicológicos del familiar / paciente asociados enfermedad.

Pacientes en proceso de duelo. Eventos estresantes. Bajo apoyo social.

Cirugía de reducción de riego en el ámbito del consejo genético. Paciente concarga familiar importante.

Disfunción sexual.

Alteraciones cognitivas (memoria, concentración y/o atención).

Dinámicas familiares con cambios de rol. Dificultades en las relaciones familiares. Necesidad de orientación y asesoramiento. Paciente y familia con malestar emocional que invalida.

Figura3.Niveldecomplejidad:indicadoresdevulnerabilidadyriesgopsicosocial.

especialistasenpsiquiatría,y2)lapsicooncologíaesconsiderada comounáreadelapsicologíaenfocadaalosaspectos psicosocia-lesencáncer,porloquelaformacióndelpsicooncólogorequiere unasupervisiónreglada,deacuerdoaunosmínimosdecontenido teórico.

FuncionesdeloscomponentesdelCPS

Responsable:1)coordinacióndelapresentaciónydiscusiónde los casospresentadosal CPS; 2)establecimiento de contactosy coordinaciónconlosprofesionalesacargodelpacienteyconotros recursospsicosocialesdentrodelámbitosanitarioexternoydela comunidad.

Psicooncólogo:1)evaluación,diagnósticoytratamiento psico-lógicosa pacientes concánceryfamiliares presentadosal CPS; 2)validaciónyorientaciónaenfermeríaclínicaenladetecciónde casosclínicos,odealtacomplejidadpsicosocial,quenecesitanser valorados dentrodel CPS,y 3)asesoramiento yvalidacióna las enfermerasclínicasenlagestióndeemocionesdelpacienteode lafamilia.

Psiquiatra:consultor,diagnósticoytratamiento psicofarmaco-lógicoensaludmentalenelámbitooncológico.

Trabajador social: 1)detección de situaciones sociofamiliares difícilesenrelaciónconeldiagnósticoyelprocesodetratamiento; 2)identificacióndeloselementosnecesariosdelenfermoy/odela familiaparapoderhacerfrenteasusituaciónyelaborarunplande atenciónindividualizado;3)establecimientodeunplandetrabajo dondeaparezcanlosrecursossocioeconómicosdelospacientesy familiaresdelosquesepuedanbeneficiar,estableciendoun vín-culoyunacorrectaderivación;4)realizacióndeintervencionesque reduzcanelimpactosociofamiliardelenfermoconcáncer.

Enfermeríaclínica:1)detecciónypresentacióndecasosdentro delCPSqueofrezcancriteriosclínicosodealtacomplejidadque requieranunaatenciónpsicosocialpriorizada;2)informaciónalos miembrosdelequipomédicodereferenciadeladecisióntomada dentrodelCPSsobreelcasopresentado;3)asesoramientoasus equipos médicoso unidades funcionalesde referencia sobre la

evaluaciónyelmanejopsicosocialdeenfermosoncológicosysobre elfuncionamientodelCPS,y4)intervencionespsicoeducativaso counsellingapacientesyfamiliares.

Equipo médico (oncología, consejo genético, hematología y/o cuidados paliativos): 1)presentación de casos al comité; 2)asesoramientoalosmiembrosdelcomitésobremanejomédico ydecontroldesíntomas;3)tomadedecisionessobreladerivación delcasoaotrosequiposmédicos.

Equipoadministrativo:1)recogidaypresentacióndecasosen elCPS; 2)cumplimentacióneintroduccióndelactadelos casos presentadosenlahistoriaclínicadelpaciente;3)programaciónde visitasunavezelresponsableharevisadoyestablecidoelordende priorizacióndeloscasospresentadosalCPS.

Consultor:1)revisióndelaorganizacióndelCPS;2)introducción demejorasdentrodelCPS;3)organizaciónysupervisióndela for-macióncontinuadadelosmiembros.

Criteriosdederivaciónynivelesdecomplejidad

Talycomosehadescritoanteriormente,losnivelesde comple-jidadutilizadosporelCPSdesdeela ˜no2017hastajuliode2018han sidoeldealta,mediaybajacomplejidad,segúncriteriodel profe-sionalquepresentabaelcaso.Losresultadosdelpresenteestudio hacenreferenciaaestaclasificación.Desdejuliode2018,loscasos derivadosalcomitésonvaloradoscomodealtaonoalta comple-jidad.TraselestudioDelphianteriormentemencionado,realizado durante2018desdeelInstitutoCatalándeOncología,ydeacuerdo conelconsensofinaldeexpertossobreloscriteriosdecomplejidad psicosocialencáncer,lospacientesquepresentanaltosnivelesde complejidadpsicosocialdebenserpriorizadosyvisitadosenmenos dedossemanasdesdelafechaquesepresentaronenelcomité. EstoscasosseránrevisadosdentrodelCPSy,acriteriodel profe-sional,puedenserpresentadosdenuevounmesdespués,conel objetivodeconocerloscambioslogradosaniveldemalestar emo-cionalyniveldecomplejidad,trashabersidovisitadosporalguno delosmiembrosdelCPS.

ATENCIÓN PSICOSOCIAL PREFERENTE VISITA ≤ 15 DÍAS ATENCIÓN PSICOSOCIAL

ORDINARIA No Sí REMITIR DIRECTAMENTE AL RECURSO PSICOSOCIAL OPORTUNO

Confirmación Screening Psicosocial POSITIVO. Cumple: 1.EVA malestar emocional > 5

2.Identificación de problemas psicosociales

REFERENTE PSICOSOCIAL DEL RECURSO ASISTENCIAL ¿Presenta COMPLEJIDAD PSICOSOCIAL? Valorar si: 1. Cumple criterios de vulnerabilidad y riesgo psicosocial

2. Se identifica nivel de complejidad psicosocial para remitir al CPS

PRESENTAR CASO AL CPS ¿PRESENTA ALTA COMPLEJIDAD? Criterio clínico del profesional sanitario sobre

la idoneidad de la Valoración Psicosocial

Sí No

Figura4. CircuitodeevaluaciónyderivacióndecasosalCPSporcomplejidadpsicosocial.

OrganizacióndelCPS

LamisióndelCPSesagruparadiferentesprofesionales impli-cadosenlaasistenciapsicosocialencáncerenunespaciofísico comúnparaofrecer unaatenciónintegral,coordinada,completa ydecalidadalpacienteofamiliar.Noessolounareuniónentre profesionales,sinounareuniónqueposibilitaestarencontacto, solucionarproblemaspsicosocialesyoptimizarrecursos asisten-ciales,priorizandoyagilizandolosprocesosdeasistencia.

LospacientesofamiliaresseránderivadosalCPSporpartede susmiembros,asícomoporotrosprofesionalesnomiembrosdel CPS,quepuedenasistirenlareuniónparapresentarcasos.Los pro-fesionalesdispondrándeindicadoresdederivaciónalcomitésegún elgradodecomplejidadyotroselementospsicosocialesymédicos recogidosenelactadelCPS(fig.2),quepodránenviarrellenadaala administrativa/o,antesdelareunión.Todoslosprofesionalesdela instituciónpodránconsultarconelmiembrodesuequiporeferente delCPSparavalorarlaidoneidaddepresentaruncaso.Demanera esquemática,enlasfiguras4y5seexponenlospasosaseguirpara presentaruncasoalCPS,ylosrecursosdelcentroy/ocomunitarios

que pueden ofrecérsele al paciente, o en relación con el mismo.

ActadelCPS

Losasistentes alCPS disponen,en cada reuniónsemanalde 60minutos, de una hoja de los casos que se van a presentar (fig.2).Estoscasoshansidopreviamenteentregadosala admi-nistrativadel áreade consultas externas, presente el díade la reunión. Así, laadministrativa delCPS dispondráde una infor-mación de partida, especificada en el acta, entregada por la personaquepresentaelcaso,lacualguiarásupresentación.En dicha acta figurará información médica y psicosocial. Una vez completada la información en el acta del día, con la decisión tomada por el CPS, esta será introducida en la historia clínica delpaciente.Unavezvaloradoel pacienteoelfamiliar,elcaso será derivado a la unidad, servicio o profesional que precise, en carácter ordinario o preferente.Como derivación preferente entendemos aquel caso que debemos priorizar en las agendas asistencialesporpresentar unoo variosdelos criterios dealta

PROGRAMAS PSICOSOCIALES COMUNITARIOS

PROGRAMAS PSICOSOCIALES ICO

Servicios sociales de zona.

Proyectos de investigación en atención psicosocial del ICO. Psico-Oncología.

Programas Asociaciones contra el cáncer.

Grupos de enfermedad avanzada. Programa Supervivientes: Comunidad virtual, Grupos de terapia presencial y online.

Programa ICO-Duelo complicado.

Grupos de ayuda mutua.

Trabajo Social.

Protocolo de acogida al paciente inmigrante.

Grupos de acompañamiento al duelo en la comunidad.

Protocolo de atención al paciente desplazado.

Psiquiatría-ICO (CCEE generales y de adicciones).

Atención Primaria.

Enfermería Oncológica. (Counselling y educación sanitaria). Médico Referente.

CASO

CPS

Figura5.ProgramasyrecursosdeatenciónpsicosocialdelComitéPsicosocial(CPS).

complejidado con altos niveles de malestar emocional, siendo visitadoelpacienteoelfamiliarenunperiodonosuperioralos 15días.

Agendas

Losprofesionales delos servicios depsicooncología, trabajo socialypsiquiatríadispondrándeespaciosreservadosensus agen-dasasistencialesparaloscasosderivadosporelCPS.Eltiempode esperadeunavisitaderivadadesdeelCPSnodeberásuperarlas dossemanasdesdelareunión.

LoscriteriosoindicadoresdecalidaddelCPSrecogidosenlas actasdelcomité (fig. 2)y quehemos evaluadodesde enerode 2017ajuliode2018hansidolossiguientes:a)númerode pacien-tesevaluadosporelgradodecomplejidadyrecursosasistenciales ofrecidosalpacientey/ofamiliar;b)númerodecasosquehansido priorizadosyquehanrequeridoatenciónpsicosocial multidisci-plinarrápidayfrecuente(programacióndelavisitaantesdedos semanas);c)númerodeactaselaboradasenelCPSporcadacaso presentado;d)númerodeactascolgadasyfirmadasenlahistoria clínicadelpaciente;ye)evaluaciónanualdelamejoraenel bien-estaremocionalylareduccióndelacomplejidadpsicosocialdelos pacientesyfamiliares,unavezrevisadosenelCPS,unmesdespués dehabersidopresentados.

Alnoserunestudiosobresereshumanos,sinoderegistrode casos,nohasidonecesarialaaprobaciónexpresadelcomitéde ética.

Análisisdelosdatos

Losdatosanalizadoscorrespondenalperíodoentreelmesde enerode2017yelmesdejuniode2018.Paralosanálisis estadís-ticosseutilizólaversión21.0deIBMSPSS.Análisisdefrecuencias yestadísticosdescriptivosseutilizaronparaladescripcióndela muestra.Paracompararlosvaloresenlaescalavisualanalógicade malestaremocional,ydadoquelosdatosnoseguíanuna distribu-ciónnormal,sellevóacabolapruebanoparamétricadeWilcoxon con rangos entre los valores pre y post comité. Entre estos,

tambiénsecalcularonlasfrecuenciasenlostresnivelesde comple-jidad(baja-media-alta)antesydespuésdelaatenciónpsicosocial, afindecomprobarvariacionesentrepreypostcomité.

Resultados Muestra

Losresultadospresentadoscorrespondenaloscriterioso indi-cadoresdecalidadalcanzadosporelCPSse ˜naladosenelapartado anterior.Duranteelperíodocomprendidoentreenerode2017y juniode2018,elnúmerodepacientesevaluadosenelCPShasido de144.Deestos,27hanrequeridoatenciónpsicosocialprioritaria, siendovisitadosenunperiodonosuperioradossemanas.Las carac-terísticassociodemográficasdeestospacientessedescribenenla tabla1.Elnúmerodeactaselaboradasyfirmadasporpacienteen elcomitéasciendea144,yhansidocolgadasdentrodelahistoria clínicadelpaciente.

EfectosdelarevisióndecasosdelCPS

Lospacientes discutidos por partede los miembros delCPS fueronrevisadosenelmismounmesdespuésdesuprimera pre-sentación.Elmalestaremocionaldelospacientesdespuésdehaber sidovisitadosporelespecialistaacordadoenelCPS(psicooncólogo, psiquiatraotrabajadorsocial)muestraundescensosignificativo conrespectoalosvaloresregistradospreviamente(p=0,001).En concreto,lospacientesreportabanunamediainicialde8,0puntos enmalestaremocionalyundescensoaunamediade5,81 pun-tosdespuésdehabersidoconsideradosyderivadosporelCPSal especialistadelcomité.Eldescensoseviotambiénreflejadoenlos nivelesdecomplejidad.Así,antesdeserrevisadosporelCPS,el 70,4%depacientesmostrabanunaltoniveldecomplejidad psico-social,el22,2%mostrabanunnivelmedioyel7,4%mostrabanun nivelbajo.Despuésdeserrevisadosyatendidossegúnlas deci-siones tomadaspor elCPS, los porcentajesde pacientes en los

Tabla1

Característicassociodemográficasdelospacientesanalizados(n=27)

Edad Media 57,35 Desviacióntípica 12,56 Mín.-máx. 36-82 Estadocivil,n(%) Soltero/a 3(11,1)

Casado/aoconpareja 12(59,3)

Viudo/a 3(11,1) Separado/a 5(18,5) Númerodehijos,n(%) 0 4(14,8) 1 7(25,9) 2 14(51,9) 3 2(7,4) Situaciónlaboral,n(%) Paro 3(11,1)

Incapacidadlaboraltemporal 4(14,8)

Activo 3(11,1)

Jubilado 7(25,9)

Noinforma 10(37,0)

distintosnivelesdecomplejidadpsicosocialmejoraron, reducién-doseal48,1%enlosenfermosconaltacomplejidadyaumentando hastael22,2%lospacientesconbajacomplejidadpsicosocial.El porcentajedepacientesconnivelesdecomplejidadmediase man-tuvoenvaloressimilares(29,6%).

Discusión

Losresultados yla informaciónqueproporciona elpresente estudiodanrespuestaalayaconocidanecesidaddeabordarlas dificultadesdelpacienteoncológicodesdeunpuntodevista multi-disciplinar.Setratadeorganizarlaatenciónoncológicadesdecada unadesuspartes,asegurandolacomunicaciónylacoordinación lógicayeficazentre losprofesionales decada disciplina17_{. Esta} atención multidisciplinar esespecialmente relevanteen cáncer, dadoquesetratadeunapatologíaquerequiereabordajes espe-cíficosalolargodesuevolución,asícomodeunagrancantidadde recursoshumanosytecnológicosqueestánenconstantecambioy renovación.Talycomose ˜nalanBorràsyPrades18_{,labuenaomala} gestióndeloscasosdecáncerpuedetenerconsiderables repercu-siones,dadalacomplejidadclínicayasistencialdeestaenfermedad. Así,estosautoresrecomiendanlacadavezmásimportante dis-tribuciónmultidisciplinardelasresponsabilidadesenloscasosde cáncer,porsuelevadaincidencia,ladistribuciónconstantede com-petenciasentreprofesionalesylainnovaciónterapéutica,asícomo sumultimodalidad18_.

Dentrodeestaatencióndisciplinarencáncer,abordarlos aspec-tospsicosocialesnosoloayudaamejorarlacalidaddevidadelos pacientes,sinotambiénatomarunadecisióndeltratamientoque debeseguirunpacienteenunaunidadmultidisciplinardecáncer19_, conocidaenestecasocomo«unidadfuncionaldecáncer»enel Ins-titutoCatalándeOncología.EstemodelodeCPSespioneroenla atenciónintegraldelenfermoydesufamilia;sinembargo,podría sercomparadoconlassesionesdeobjetivosqueserealizanpor partedelequipoasistencialenpacientesingresados.Alno dispo-nerdeestudiospreviosquecuantifiquenlareduccióndelmalestar emocionalydelacomplejidadpsicosocialenpacientes presenta-dosenestassesionesdeobjetivos,centramoslaatenciónsobrela mejoraobservadaenmalestaremocionalycomplejidad psicoso-cialdeloscasospresentadosenelCPS.Enconcreto,observamos unamejoraenelmalestaremocionalyenelniveldecomplejidad psicosocialdelospacientesderivadosalequipodesaludmental deoncología(psicooncólogos,psiquiatrasytrabajadoressociales) desde elCPS. Estamejora setraduceenuna reducciónde 2,19

puntosenmalestaremocional,asícomounadisminucióndel22% decasosdealtacomplejidadpsicosocial.Losresultadosindican, entonces,queelCPSofrecealosprofesionalesdelcentroun ins-trumentoparapoderderivarloscasosdemayorcomplejidadque requierenatenciónpreferente,pudiéndosebeneficiarelpacienteo familiardeunaatenciónmultidisciplinardeprofesionalesdelárea delasaludengeneral,yespecíficamentedeláreadelasaludmental. Asimismo,desdeunpuntodevistadepolíticaogestiónsanitaria, elcomitépermiteoptimizarrecursos,ofreciendounaaltaeficacia enlaresolucióndecasoscomplejosanivelpsicosocial.

Otrasinstitucioneshanpublicado otrosmodelosdeatención psicosocial,aunquepocossehanbasadoenlosnivelesde comple-jidad,poniendohincapiéenlacomunicaciónmédico-paciente1_,o centrándoseenpoblaciónmuyconcreta,comopacientesdecáncer infantiloncológicos20_{.Porcontra,yaelmismoObservatorioQualy} delInstitutoCatalándeOncologíadefiniócuáleseranloscriterios decomplejidaddeenfermosavanzadosyterminales,yapartirde ellospropusieronlasintervencionesylosseguimientosde equi-posespecíficosencuidadospaliativos.Estasintervencionesestaban basadasennivelesdecomplejidadydenecesidadesdelenfermo21_. Deigualmanera,desdeelCPSsevaloraelniveldecomplejidady sedecideeltipodeatenciónpsicosocialquerequiereelpacienteo familiar(psicooncología,psiquiatríaotrabajosocial).Otra aporta-ciónalestudiodelacomplejidadeslaelaboracióndelICD-Pal22_,un instrumentodiagnósticodelacomplejidadencuidadospaliativos. Anivelpsicosocial,ICD-Palconsideradecomplejaodealta com-plejidadlassiguientessituaciones:pacienteconriesgodesuicidio, pacientequesolicitaadelantarelprocesodelamuerte,pacienteque presentaangustiaexistencialy/osufrimientoespiritual,conflicto enlacomunicaciónentrepacienteyfamilia,conflictoenla comu-nicaciónentrepacienteyequiposanitario,ypacientequepresenta afrontamientoemocionaldesadaptativo23_{.Algunasdeestas} situa-cionesocriteriossonlosmismososemejantesalosutilizadosenel presentemodelodeCPSparadefinirelcasoquesepresentaenel comitécomodealtacomplejidad:dificultadesenelcontrolde sín-tomas,ausenciadelcuidador,pacienteconmiembrosvulnerables asucargo,ansiedadsevera,depresiónsevera,ideaciónautolítica, desesperanza,ypérdidadelsentidoydelpropósitodevida.Estos criteriossurgendeunestudioDelphirealizadodesdeel Observa-toriodeAtenciónPsicosocialdelCáncerdelInstitutoCatalánde Oncología,pendientedeserpublicado.

Aunqueelpresenteestudiomuestraunmodeloeficazde aten-ciónpsicosocialencáncer,noestálibredelimitaciones.Eltama ˜no delamuestra,asícomoelhechodequepertenezcaaunsolocentro sanitario(HospitalDuraniReynals,InstitutoCatalándeOncología), limitanlaexternalizacióndelosresultados.Seríanecesariorealizar másestudiosconelobjetivodepoderreplicarlosresultados logra-dosenotroscentros,enrelaciónconelbeneficioanivelpsicosocial queelcomitéaporta.

Financiación

Estetrabajoseharealizadosinfinanciación.

Conflictodeintereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Agradecimientos

A los miembros delComité Psicosocial delHospitalDuran i Rey-nals, Instituto Catalán deOncología, sin los cuales nosolo esteestudionopodríahaberserealizado,sinoqueademásnosería posi-bleelfuncionamientodedichocomité.

A los miembros delPlan Directorde Oncología de Catalu˜na y alInstituto Catalán de Oncología por su asesoramiento en la elabora-cióndelpresenteestudio.

ARaquelAlcaldeCambroneroporsuapoyocomo administra-tiva del Comité Psicosocial del Hospital Duran i Reynals, InstitutoCatalándeOncología.

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