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La riabilitazione perineale:il Perineal Care Program come strumento di integrazione ospedale territorio.La casistica dell'AOUP.

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Academic year: 2021

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INDICE

Riassunto……..………p.2 Introduzione………..p.3

L'incontinenza urinaria: un costo per la società……….p.5 L'incontinenza e la sua correlazione con la gravidanza e il parto………..p.9

Prevenire e Educare………p.14 Il Perineal Care Program ………..p.19

In gravidanza………p.27 Durante il travaglio di parto………..p.30 Nel puerperio………...……….p.31 Flow Chart Percorso……….p.36

Casistica AOUP………...p.37 Conclusioni ……….p.46 Bibliografia………..p.47

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RIASSUNTO

La continenza è la capacità di controllare gli impulsi della mente e del corpo ed è importante saper espletare questa funzione nel momento e posto giusto.

Diventare incontinenti ha qualche effetto immediato come l’instaurarsi di sentimenti di inferiorità e di mancata autosufficienza; matura la paura costante di apparire incontinenti che alle volte è così forte da condurre all’isolamento e al rifiuto dei propri simili.

L’incontinenza urinaria risulta essere una delle patologie più diffuse tra le donne. Il parto risulta essere uno dei fattori principali che predispongono a questa patologia. Essa va ad influenzare la donna in tutti gli ambiti della propria vita : dal lavoro alle faccende domestiche, in famiglia, col proprio partner, con gli amici, nella sua vita sociale e sessuale.

La donna perciò si sente limitata da questa sua condizione che crea in lei sentimenti di ansia, depressione, stanchezza.

Il mio studio nasce dall’esigenza di dimostrare che portare a conoscenza l’ anatomia e la funzionalità del pavimento pelvico e identificare in queste donne quelle a rischi per possibili disfunzioni pelvi-perineali, permetterà di poter agire in maniera precoce sui disturbi, allo scopo di ridurre gli esiti negativi.

Ciò si può effettuare con un’attività di educazione, di prevenzione e rieducazione, che abbia lo scopo di permettere la ripresa efficiente di tale struttura, prevenendo così un possibile trattamento di tipo chirurgico, migliorando non solo l’aspetto fisico ma soprattutto quello sociale.

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INTRODUZIONE

L’incontinenza urinaria, definita come perdita involontaria di urina, interessa, secondo i dati del 2006, più di cinque milioni di cittadini in Italia : il 20-30% delle donne e il 2-11% dei maschi in età adulta. Tale percentuale nelle donne sale al 32- 64% durante la gravidanza e al 55% nella popolazione anziana istituzionalizzata di entrambe i sessi. Nonostante la diffusione del problema, nel 2006 risultava che solo il 43% delle persone affette richiedeva un parere ad un professionista confermando che questa malattia era ed è ancora un tabù che si accompagna a senso di colpa e vergogna portando all’isolamento dei soggetti affetti e, all’istituzionalizzazione degli anziani.

I costi sono importanti sia da un punto di vista psico-sociale, per il livello di sofferenza dell' individuo e dei familiari, sia dal punto di vista socio-economico.

Dalle più recenti analisi la prevalenza di tale patologia nella donna risulta compresa tra circa il 14% ed oltre il 68% . Vari studi documentano la presenza di elevati livelli di prevalenza, attorno al 55%, in donne residenti in Strutture per Anziani , favoriti dall’età avanzata e dalla fragilità di questa popolazione. Occorre sottolineare che l’incontinenza urinaria è il principale fattore ad indurre l’istituzionalizzazione e, la gravità della malattia è direttamente proporzionale all'aumentare dell’età, come dimostrato dalla maggior parte degli studi .

Durante la gravidanza interessa un elevato numero di donne; secondo ricerche che ne valutano l'insorgere durante i vari periodi della gestazione, si rivelano stime tra il 32% e il 64% del totale.

Da tempo è noto che la gravidanza e il parto rientrano tra i fattori di rischio dell’incontinenza urinaria e del prolasso genitale nelle donne giovani o di età media. Si ritiene che il parto vaginale sia il fattore maggiormente responsabile in quanto può determinare un danno notevole sia al tessuto muscolare che a quello nervoso. Inoltre, la gravidanza stessa, per mezzo di modificazioni meccaniche della statica pelvica e di cambiamenti nell’assetto ormonale, può essere un significativo fattore di rischio per tali patologie. In particolar modo è il primo parto ad essere decisivo per la stabilità del

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pavimento pelvico. È importante quindi, al fine di prevenire o ridurre al minimo i traumi perineali, che l’ostetrica segua alcuni accorgimenti di ordine occupazionale ed organizzativo.

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L'INCONTINENZA URINARIA: un COSTO per la SOCIETA'

TABELLA 1 – Stima della popolazione italiana affetta da Incontinenza Urinaria

Classi per età e sesso Popolazione Italiana Stima Istat 2006 Frequenza dell’Incontinenza Urinaria Popolazione affetta da Incontinenza Urinaria Uomini (età 18-70) 20.367.809 1,8% 367.000 Donne (età 18-70) 20.654.603 12,3% 2.908.000 Totale (età 18-70) 41.022.412 7,1% 2.541.000 Donne/Uomini (età >70) 7.702.740 1.179.000 Totale (età 18-100 e oltre) 48.725.152 4.087.000

Secondo la Fondazione Italiana Continenza a Dicembre 2011 la popolazione residente in Italia ammontava a 60.626.442 unità (M: 48,5%; F:51,5%),le persone d’età pari o superiore di 65 anni residenti erano 12.301.537, pari al 20,3% della popolazione totale. Rapportando i dati da loro raccolti nel 2006 alla popolazione del 2011,ha permesso una stima delle persone che nel 2013 soffrivano di incontinenza urinaria con un valore

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superiore di 5.000.000 (circa 1.000.000 di sesso maschile e 4.000.000 di sesso femminile).

Tali dati associati al costo psico-sociale e quello socio-economico (COI – Cost of Illness Analysis) , valutabili tramite l’analisi dei costi diretti, dei costi indiretti e dei costi intangibili, possono fornire un quadro sintetico in grado di evidenziare l’impatto di questa patologia.

Per quanto riguarda il costo socio-economico , i costi usualmente considerati si distinguono in costi diretti (diagnosi, terapie, ospedalizzazioni, piaghe da decubito, consumo di ausili ad assorbenza e cateteri) e in costi indiretti (tempo dei familiari e degli assistenti, perdite di guadagno causate all’incontinenza).

Per la valutazione del costo psico-sociale , occorre analizzare il costo della sofferenza del paziente, dei suoi familiari e degli assistenti professionali. In tabella vengono riportati analiticamente i fattori che determinano i cosiddetti costi intangibili che, pur essendo di difficile quantificazione in quanto legati al disagio personale, alla riduzione della vita sociale e alla sofferenza, non possono essere ignorati (Tab. 3).

TABELLA 2 – Costi diretti e indiretti dell’Incontinenza Urinaria

Costi diretti dell’Incontinenza Urinaria

- Diagnosi e valutazione (visita medica, esami di laboratorio, procedure diagnostiche) - Costi del trattamento (chirurgia, farmaci)

- Costi dell’assistenza di routine (lavoro infermieri, materiali, lavanderia) - Costi della riabilitazione (lavoro infermieri, materiali)

- Costi della conseguenze dell’incontinenza (lesioni cutanee, infezioni vie urinarie, cadute, ricoveri in case di cura, degenze protratte)

Costi indiretti dell’Incontinenza Urinaria

- Costi del tempo utilizzato da chi assiste gratuitamente gli anziani incontinenti - Perdita di produttività per la malattia

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TABELLA 3 – Costi intangibili dell’Incontinenza Urinaria

Individuali Familiari Per l’operatore professionale Sintomi psichici,

Insicurezza,Rabbia, Apatia Dipendenza Senso di colpa, Vergogna,Disprezzo, Imbarazzo Senso di abbandono, Depressione, Rifiuto Autopercezione Perdita di confidenza e stima in sé stessi Difficoltà sessuali Perdita di attenzione all’igiene personale Interazioni sociali Riduzione delle attività sociali

Distacco sociale, Isolamento sociale Declino psico-fisico, Rischio di ricovero

Peso di coloro che assistono e stress emotivo

Compromissione dei rapporti interpersonali Preoccupazioni economiche Peggioramento della salute di chi assiste

Rischio di abuso o di trascuratezza

Ricovero

Rinvio della dimissione dall’Istituto di cura

Sentimenti e comportamenti negativi verso i pazienti con incontinenza urinaria Reazioni: - Eccesso di indulgenza - Permissività eccessiva - Responsabilità extra-assistenziali - Frustrazione, Depressione e senso di colpa nello staff - Sindrome di “Burn-out”

Il livello dell’impatto economico dell’incontinenza in Italia è ancora materia da investigare con approfondite analisi e ricerche. Studi condotti in Svezia, relativi ai costi determinati da questa patologia, indicano che l’Incontinenza Urinaria determina una spesa totale pari al 2% del Fondo Sanitario Nazionale svedese .

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Un’ipotesi da verificare, indica che in Italia la spesa totale potrebbe corrispondere approssimativamente allo 0,7% del Fondo Sanitario Nazionale 2005 (88,125 miliardi di euro).

Secondo la FINCO i costi dell'incontinenza per il servizio sanitario nazionale al 2011 erano pari a circa 300.000.000 di euro presidi ad assorbenza e traverse,14.500.000 euro per cateteri foley 3.500.000 euro per tutori per ureterocutaneostomia, 20.000.000 euro per sacche urina e10.000.000 euro per cateteri esterni.

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L'INCONTINENZA e la sua correlazione con la GRAVIDANZA e il PARTO

L’acquisizione di ulteriori conoscenze in ambito anatomico, fisiologico e patologico, relative al pavimento pelvico hanno permesso di affermare che fattori di rischio quali: stipsi, obesità, tosse e gravidanza possono indurre croniche sollecitazioni sul pavimento pelvico, come l’incontinenza urinaria, anale e il prolasso degli organi pelvici. La rarità del prolasso genitale nella donna virgo e nella nullipara confermerebbe l’azione traumatica e lesiva di tali fattori, la cui esteriorizzazione può essere ritardata fino alla comparsa della menopausa che, a causa delle modificazioni tissutali da ipoestrogenismo, può rendere manifesta la patologia fino ad allora latente.

Nello specifico durante la gravidanza vi è un incremento del flusso sanguigno all’interno della cavità pelvica, associato ad un incremento delle fibre collagene, ad una ipertrofia della muscolatura liscia e una iperplasia delle mucose nel tratto urinario. Con l’impegno della parte presentata si osserveranno cambiamenti anatomici come la spinta all’indietro della sinfisi pubica, del collo vescicale e dell’uretra con conseguente compressione della vescica contro il piano osseo della stessa. Le strutture fasciali del pavimento pelvico e dei meccanismi sfinteriali uretrali presentano una maggiore sofficità, per le modificazioni del connettivo, determinato dallo stato ormonale della gravidanza, ma anche una riduzione della lunghezza funzionale dell’uretra e una riduzione della massima pressione di chiusura uretrale. Infine è presente un aumento della capacità vescicale e del filtrato glomerulare con riduzione del tono vescicale, della instabilità detrusoriale, una modificazione dei rapporti anatomici tra vescica ed utero con maggiore possibilità che si verifichi un cistocele di 1° grado nelle primipare. Durante il periodo espulsivo, il canale del parto varia la sua forma poiché vi è una forte distensione del III inferiore della parete vaginale, ossia di quella parte connessa con i legamenti e con i muscoli trasversi ed elevatori.

In situazione di riposo, i diversi gruppi di fibre muscolari dell’elevatore dell’ano e del perineo urogenitale, confluiscono a raggiera dagli attacchi perimetrali sul bacino verso il centro. Il tessuto di tale raggiera fibromuscolare presenta, di tratto in tratto, delle

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duplicature per cui i gruppi di fibre si sovrappongono come tegole, formando pieghe per eccesso di tessuto.

Al momento del parto, il triangolo urogenitale, inclina il centro verso il basso ed anteriormente, mentre il triangolo anale inclina il suo centro verso il basso e posteriormente. Con il progredire del travaglio di parto, quella che era una disposizione orizzontale, a raggiera, si verticalizza progressivamente e le fibre prima si dispongono a formare un imbuto e poi quando la testa fetale è fuori dal bacino si dispongono a formare un cilindro muscolare. Tale disposizione permette ai muscoli elevatori di adattarsi meglio ai movimenti di sollecitazione e di dilatazione da parte della testa fetale e a ciascun gruppo di fibre di funzionare come se fossero dita palmate di una mano, che con i loro movimenti palmati agguantano la parte presentata e la inducono a muoversi secondo la necessità di progressione quasi come per accompagnarla all’egresso. Dai movimenti digitali di questi fibre e dal loro ritmo progressivo, deriva un effetto di presa sulla testa fetale capace di imprimere spinta e rotazione di avvitamento lungo il canale. Le fibre muscolari dell’elevatore venendo dall’alto verso il basso permette l’evolversi della discesa finale della parte presentata e partecipa attivamente anche alla spinta espulsiva. Si può affermare che è il perineo che guida attivamente la nascita e smentire la tesi che lo stesso subisca passivamente le sollecitazioni indotte su di esso dalla parte presenta in progressione. I fattori di rischio più significativi nel parto vaginale vengono individuati nell’età, multiparità, macrosomia fetale, prolungamento del II stadio del travaglio, presenza di lacerazioni perineali di III grado, danni al nervo pudendo.

L’incontinenza urinaria colpisce una percentuale di gravide dal 23 al 50%, nella maggior parte dei casi tende a risoluzione spontanea dopo i primi mesi dal parto, invece diventa permanente in circa il 10% dei casi, ed aumenta con la multiparità, poiché associata ad una diminuzione della forza muscolare tipica della fase perinatale. In relazione al periodo di gravidanza l’incontinenza urinaria incrementa notevolmente la sua prevalenza nel secondo e terzo trimestre.

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In presenza di parto vaginale complicato da lacerazione di III grado, sono rilevati danni allo sfintere anale con incidenza al 35% nelle primipare, mentre il 2% mostrano incontinenza fecale e il 25% quella ai gas. Il trauma perineale potrebbe verificarsi spontaneamente durante il parto vaginale o a causa dell’incisione episiotomica in particolare se laterale o latero-mediana.

Infatti studi controllati randomizzati sono contrari all’uso routinario della tecnica episiotomica in quanto non previene i traumi o il rilassamento pelvico ma neanche il rischio del danno fetale legato alla compressione della testa.

Alcuni lavori sull’uso della episiotomia in donne primipare, oltre a negare il ruolo protettivo confermerebbero il ruolo causale della stessa nella produzione di più gravi traumi perineali per le lesioni muscolari, fasciali e nervose.

I fattori di rischio che possono determinare traumi al pavimento pelvico li distinguiamo in:

Fattori di rischio ostetrici certi, tra cui si ricordano: • distanza ano-vulvare;

• distanza ano-pubica; • peso neonatale; • circonferenza cranica;

• tonicità dei muscoli del perineo; • modalità del parto;

Fattori di rischio ostetrici probabili, tra essi ricordiamo: • fattori ereditari;

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• manovre strumentali; • pressioni addominali;

• eccessivo incremento ponderale in gravidanza;

Fattori di rischio ostetrici ipotetici, tra cui si riportano: • spinte espulsive a vescica piena;

• spinta a dilatazione incompleta; • retroversione uterina.

Dal momento che il parto espletato per via vaginale risulta essere la prima e principale causa di alterazioni funzionali perineali, è molto importante limitare le manovre, nel corso del travaglio/parto che possono danneggiare ulteriormente la situazione : garantire che il parto abbia un decorso il più “ fisiologico” possibile, nel rispetto dei tempi può salvaguardare la donna da interventi strumentali inutili che arrecano nella maggior parte dei casi problemi e un aumento dell’incidenza di possibili disfunzioni uro ginecologiche.

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In considerazione di quanto riportato si può senz'altro affermare la necessità di nuove strategie di prevenzione e di recupero delle complicanze perineali mirato alla promozione del mantenimento della salute perineale, salute che va tutelata sin dall'infanzia con l'eliminazione dei fattori di rischio.

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PREVENIRE E EDUCARE

Il Profilo Professionale D.M 740/94 individua la figura dell'ostetrica come quella professionista che riconosce la centralità della donna, della coppia, del neonato, del bambino, della famiglia e della collettività ed attua interventi adeguati ai bisogni di salute, nell’esercizio delle funzioni di sua competenza per la prevenzione, cura, salvaguardia e recupero della salute individuale e collettiva.

Il Codice Deontologico del 2010 afferma che l’assistenza garantita dall’ostetrica/o, si integra con le attività degli altri professionisti, attraverso interventi specifici di natura intellettuale e tecnico-scientifica, in ambito assistenziale, relazionale, educativo e gestionale, svolti con responsabilità, in autonomia e/o in collaborazione con altri professionisti sanitari.

Nell'esercizio dell'attività professionale si attiene alle conoscenze scientifiche e agisce nel rispetto dei principi fondamentali della qualità dell’assistenza e delle disposizioni normative che regolano le funzioni di sua competenza, al fine di assicurare l’appropriatezza, l’equità e la sicurezza delle cure,

L’ostetrica/o presta assistenza rispettando la dignità e la libertà della persona promuovendone la consapevolezza in funzione dei valori etici, religiosi e culturali, nonché, delle condizioni sociali nella esclusiva salvaguardia della salute degli assistiti, promuove e si impegna a garantire la continuità assistenziale accompagnando e prendendosi cura della donna, della coppia, del nascituro durante la gravidanza, il travaglio, il parto ed il puerperio, al fine di garantire una salute globale degli assistiti. Questa professionista si attiva per garantire un’assistenza scientificamente validata ed appropriata ai livelli di necessità. Si impegna nella tutela e nella sorveglianza dei processi fisiologici della sessualità, della fertilità e della salute riproduttiva della donna e della coppia, prende parte alla pianificazione dei percorsi diagnostico-terapeutici

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dell’area ostetrico-ginecologica e neonatale ed attua i relativi programmi di prevenzione, assistenza/cura e riabilitazione.

Si impegna nel processo di miglioramento continuo dell’assistenza anche attraverso la valutazione del proprio operato e dei risultati delle cure/interventi erogati nei contesti nei quali opera e sulla base delle competenze acquisite in ambito ginecologico, orienta il proprio operato a favore della continuità e della qualità dell’assistenza; partecipa alle procedure diagnostico-terapeutiche e sostiene in modo attivo il percorso di salute della donna.

Orienta la sua azione e la sua assistenza individuando e attivando le risorse e le competenze della donna in tutte le sue fasi vitali al fine di favorire e valorizzare la sua partecipazione attiva ai programmi diagnostici e terapeutici.

L'ostetrica/o, per quanto di sua competenza, partecipa: ad interventi di educazione sanitaria e sessuale sia nell'ambito della famiglia che nella comunità; alla preparazione psicoprofilattica al parto; alla preparazione e all'assistenza ad interventi ginecologici; alla prevenzione e all'accertamento dei tumori della sfera genitale femminile; ai programmi di assistenza materna e neonatale.

Le definizioni date dal Profilo Professionale e dal Codice Deontologico delineano l'ostetrica come il professionista sanitario più idoneo per promuovere e realizzare interventi di prevenzione dei danni perineali legati al processo della nascita.

Le sue competenze relazionali e pedagogiche, consentono di attuare momenti di educazione alla salute, che permettano l’acquisizione della consapevolezza dell’importanza funzionale del perineo, di quanto gli esercizi fisici mirati e costanti possano prevenire complicanze immediate o sequele a distanza e la predispongano verso una maggiore attenzione al proprio corpo e alla visualizzazione della psicosomatica del perineo.

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L’approccio psicosomatico pone tra le sue finalità quella di attuare una prevenzione psicosociale dell’incontinenza urinaria, tramite la conoscenza delle proprie potenzialità corporee e soprattutto consapevolezza della propria muscolatura perineale e del suo utilizzo, ponendo l’accento sulla percezione della regione pelvica e dei muscoli che costituiscono il canale del parto, ma anche sul sentimento di armonia di questa parte del corpo femminile spesso trascurata, attuando un programma educativo del training perineale.

Gli obiettivi da raggiungere per l'educazione e la prevenzione del pavimento pelvico, sono rappresentati dalla promozione della conoscenza dello stesso, rivolto a tutte le donne durante gli incontri per attività teorico-pratiche tenute dall'ostetrica durante i corsi di accompagnamento alla nascita.

Data l’importanza della prevenzione dei disturbi minzionali ,essa deve iniziare precocemente in modo tale da individuare le donne a rischio fin dal primo colloquio e continuare successivamente dopo la nascita e nel post-partum.

Gli esercizi inerenti al pavimento pelvico assumono quindi un ruolo centrale dell’educazione al parto e hanno lo scopo di aumentare il controllo neuromuscolare, per sostenere il contenuto del bacino durante la gravidanza e dopo il parto.

Il percorso viene attuato attraverso un programma strutturato in varie fasi:

• la conoscenza ed informazione degli aspetti fisiologici ed anatomici del proprio corpo ,e delle tematiche dell’ incontinenza tramite documenti, filmati, immagini anatomiche, presentate e descritte nelle diverse sedute;

• la presa di coscienza del perineo ,guidando la donna alla consapevolezza della propria regione perineale tramite il feed-back tattile, visivo e il programma minzionale;

• il training perineale, per mantenere e rafforzare il tono e la forza muscolare con esercizi specifici detti di Kegel ripetuti quotidianamente e associati a specifiche posture corporee;

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• la propriocezione del corpo, che conduce la donna all’armonizzazione delle proprie strutture perineali e del loro relativo utilizzo.

Questo tipo di percorso è sia sequenziale in quanto le quattro fasi si realizzano in successione, e sia continuo, poichè la fase di conoscenza e informazione non termina con la presa di coscienza del perineo o con il training perineale, ma prosegue, facendo sì che le motivazioni personali continuino il ciclo di formazione anche quando è ufficialmente terminato.

L’ educazione e la prevenzione durante il travaglio ed il parto ha come obiettivo un’assistenza personalizzata basata sulla continuità assistenziale e la valutazione dei fattori di rischio perineali.

Secondo le linee guida dedicate alla prevenzione delle problematiche uro-ginecologiche durante il travaglio ed il periodo espulsivo è fondamentale:

·0 Aiutare la donna a mantenere la zona perineale rilassata;

·1 Evitare che compia sforzi espulsivi prima della dilatazione completa della bocca uterina;

·2 Invitarla ad urinare frequentemente;

·3 Valutare l’effettiva necessità di praticare eventuale episiotomia nella sede e nel momento opportuno;

·4 Disimpegno corretto della parte presentata; ·5 Evitare di compiere manovre di Kristeller;

·6 Effettuare un corretto impegno e disimpegno delle spalle.

L’educazione del pavimento pelvico da parte dell’ ostetrica nel puerperio ha come obiettivo la ripresa funzionale dei muscoli perineali attraverso un training muscolare di recupero dopo il parto ,anche se non ci sono apparenti problemi di incontinenza o dolore, se il parto è stato eutocico e non ci sono stati traumatismi apparenti, ma

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soprattutto se non è stato eseguito un training durante la gravidanza, perché c’è comunque una diminuzione della forza muscolare perineale, motivo valido per i trattamenti rieducativi.

Riveste un ruolo fondamentale la selezione delle puerpere che potrebbero presentare o presentano sintomi disfunzionali, ma anche le eventuali complicanze e dolore perineale.

L’utilizzo di sussidi specifici, una buona educazione minzionale e perineale sono gli interventi educativi che devono essere divulgati a scopo preventivo perché l'incontinenza urinaria può essere definita una “piaga sociale” in quanto costringe i pazienti ad una serie di limitazioni invalidanti al normale svolgimento delle proprie attività sia personali, sociali e relazionali.

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IL PERINEAL CARE PROGRAM

La salute è un bene essenziale per lo sviluppo sociale, economico, personale ed è l'aspetto fondamentale della qualità della vita.

La promozione ed il sostegno della salute è un processo che consente alla persona di esercitare un controllo maggiore sulla propria salute migliorandola.

L'obiettivo delle politiche sanitarie internazionali e nazionali è quello di raggiungere l'eguaglianza delle condizioni di salute nella popolazione e la riduzione delle differenziazioni evidenti nella stratificazione sociale offrendo tutti uguali opportunità e risorse per conseguire il massimo potenziale possibile.

Tutto ciò implica la creazione di ambienti che consentano di offrire un adeguato supporto alle persone per il perseguimento della stessa e l'orientamento dei Servizi Sanitari nella logica di renderli più adeguati a interagire con gli altri settori in modo tale da svolgere un'azione comune per la salute della comunità di riferimento.

Secondo il D.M. 24 aprile 2000 riguardante l' “Adozione del Progetto Obiettivo Materno Infantile” relativo al Piano Sanitario Nazionale per il triennio 1998-2000 risulta necessario creare fra territorio ed ospedale una sinergia che nasca da strutture di pari dignità.

Ciò va inteso come la realizzazione di un coordinamento funzionale per perseguire obiettivi strategici e scelte operative finalizzate al miglioramento della qualità delle azioni di prevenzione,cura e riabilitazione con particolare attenzione alle fasce di popolazione più deboli nell'utilizzo integrato dei fattori produttivi.

La decisione di creare e attuare un modello organizzativo dipartimentale anche nella specifica area Materno-Infantile permette alle Unità Operative Ospedaliere (U.O.O.) e/o Unità Operative Territoriali (U.O.T.) che ne fanno parte, di attivare azioni mirate al soddisfacimento dei bisogni della popolazione del territorio di appartenenza proponendo altresì la distribuzione delle risorse necessarie al conseguimento degli

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obiettivi di salute prefissati secondo le indicazioni del P.S.N. e dei Piani Regionali (Sanitari e Socio assistenziali).

Compiti dell'organizzazione dipartimento sono quindi nel rispetto delle Linee Guida, elaborare protocolli attuativi, coordinare le prestazioni di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione a livello territoriale ed ospedaliero, ottimizzare le risorse.

Tutto ciò per garantire prioritariamente la:

• tutela della salute della donna in tutte le fasi ed ambienti di vita;

• tutela della procreazione e tutela sociale della maternità e paternità responsabile; • tutela dell'unità madre neonato all'interno del percorso nascita;

• tutela della salute dei minori fino al raggiungimento dell'età adulta; • tutela del minore disabile e dei soggetti socialmente deboli;

• prevenzione, cura e riabilitazione del disagio psichico e sociale dovuto a problematiche scolastiche, familiari e relazionali anche in riferimento agli abusi e maltrattamenti;

• offerta attiva di interventi preventivi; • integrazione socio sanitaria;

• umanizzazione dell'assistenza, con particolare riferimento al momento della nascita.

Questa organizzazione regionale garantisce la promozione della salute, la prevenzione ed il trattamento delle principali patologie ginecologiche in tutte le fasi delle vita della donna attraverso una completa integrazione dei servizi dei diversi livelli operativi tra ospedale e territorio.

Offrire continuità assistenziale vuole dire attuare e garantire la disponibilità di un percorso composto dalla sequenza spaziale e temporale delle attività da svolgere, sulla base delle conoscenze tecnico-scientifiche e delle risorse professionali,organizzative e tecnologiche a disposizione.

E' un percorso produttivo sanitario collegato ad uno specifico problema di salute che consente di integrare fasi tra di loro collegate in quanto coinvolte nel medesimo bisogno

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Sulle basi delle premesse fatte è possibile la realizzazione di un percorso che abbia inizio dai corsi di accompagnamento alla nascita, per poi seguire la donna e continuare in ospedale ,se necessario, l'attivazione dell'accesso da parte della partoriente dell'Ambulatorio di Rieducazione del Pavimento Pelvico presso l'Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana.

Il Perineal Care Program(PPC)è un percorso educativo e riabilitativo che ha inizio in gravidanza e segue la donna fino a dopo il periodo del puerperio.

Esso è definito educativo perché ha lo scopo di far conoscere l'area perineale alla donna sin dalla gravidanza e riabilitativo al fine di prevenire o migliorare possibili disfunzioni pelviche in donne che hanno partorito.

Il servizio vuole garantire,quindi,continuità e razionalità di gestione assistenziale nei percorsi(efficienza) e attenzione alla specificità dei bisogni di salute individuali da recuperare e stabilizzare(efficacia).

Tale percorso si prefigge il miglioramento dell'appropriatezza dell'uso delle risorse, della qualità del servizio reso all'utente attraverso la riduzione dei tempi di attesa e la garanzia di continuità assistenziale e della qualità della pratica clinica promuovendo l'Evidence Based Medicine e la condivisione di comportamenti assistenziali controllati.

Gli obiettivi sono riconducibili alla prevenzione primaria e secondaria, nello specifico il PPC si propone:

• di fornire informazioni riguardanti la conoscenza dell'anatomia perineale, pertanto della sua fisiologia e patologia e di educazione minzionale;

• di ridurre la chirurgia invasiva con interventi di prevenzione e riabilitazione; • di migliorare la qualità di vita femminile;

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• di razionalizzare la spesa sanitaria.

Questo tipo di servizio potrebbe eliminare le criticità riscontrabili nell'assistenza data dai singoli ambulatori e/o dai singoli operatori attraverso:

• dialogo e management interdisciplinare; • linguaggio omogeneo;

• comunicazione e decision making.

L’elemento umano in un’azienda socio-sanitaria e particolarmente nel dipartimento è di fondamentale importanza per il buon funzionamento dell’organizzazione e la generazione di offerte assistenziali di qualità.

La visione dell’organizzazione solo attraverso i processi, le risorse, le regole e i protocolli e quant’altro faccia parte della componente “strutturale”, è sicuramente riduttivo e appartenente ad un passato in cui si pensava erroneamente che bastasse ottimizzare le procedure ed agire sull’organizzazione tecnica dell’azienda per poter assicurare un prodotto di qualità. La visione efficentista dell’organizzazione ha sicuramente dei lati positivi ma non può prescindere dal fatto che a fare le cose non sono le procedure ma chi le esegue.

Moderni orientamenti organizzativi, infatti, ritengono le politiche sul personale il fattore strategico principale da tenere in forte considerazione per assicurare il successo delle attività e dare soddisfazione alla domanda e ai bisogni dei cittadini.

Uno degli elementi fondamentali della gestione per processi è proprio quello di incentivare i rapporti interpersonali attraverso la costituzione di gruppi di lavoro.

Nel lavoro di gruppo si fondono le individualità,scompare la figura del leader puro ed assume ruolo predominante nella sua accezione, la capacità di facilitare l’integrazione tra membri.

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Ogni qual volta gli individui si riuniscono per collaborare, il gruppo ha un suo potenziale cognitivo equivalente alla somma totale dei talenti e delle capacità di tutte le persone coinvolte. Ma l’elemento più importante dell’intelligenza di gruppo è dato dall’armonia sociale all’interno di esso. È proprio questa capacità di funzionare armonicamente, che a parità di altre capacità, rende un gruppo particolarmente dotato, in grado di attivare risorse adeguate per il raggiungimento di un risultato eccellente con il minimo sforzo.

Nel lavoro di gruppo la cura viene effettuata da un'équipe integrata,multidisciplinare che coinvolge diversi attori che cooperano insieme, si mettono in discussione rispettando sempre le competenze degli altri professionisti coinvolti attraverso un continuo confronto che regola la reciproca condotta per il conseguimento di obiettivi condivisi.

Il lavorare in équipe riconosce al paziente l’autodeterminazione e identifica nel rapporto con la donna la centralità nel progetto di cura, inoltre comporta la realizzazione di relazioni di più soggetti in interdipendenza tra di loro, con il paziente, e con le reti familiari e sociali del donna stessa.

In particolare in questo percorso i i vari attori coinvolti potrebbero essere:

• Ostetrica, concorre attivamente e responsabilmente alla pianificazione, organizzazione ed erogazione del percorso nella varie sue fasi.

Promuove un'assistenza personalizzata, documenta gli interventi, definisce gli standard di qualità, lavora sui risultati verificabili e sviluppa la qualità percepita; • Uro ginecologico, professionista a cui compete l'individuazione delle alterazioni

a carico degli organi genitali e della diagnosi delle disfunzioni pelvi-perineali con l'ausilio delle tecniche strumentali quali l'ecografia e l'urodinamica;

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All'ostetrica potrebbe essere affidata la gestione dell'attività ambulatoriale e pertanto essere considerata “Case Manager” come la figura a cui spetta la gestione dell'accesso e il coordinamento delle prestazioni specialistiche per ogni patologia che può affliggere la donna.

Il Case Manager è chiamato a svolgere o a coordinare, nel caso sia inserito o collegato a reti multidisciplinari, un’azione di valutazione dei requisiti di accesso ai servizi e dei bisogni per cui è stata richiesta l'attivazione del percorso. Promuove, governa e monitorizza il processo di pianificazione dei servizi richiesti in maniera tempestiva, negoziale ed efficiente, salvaguardando al contempo l’interesse del soggetto e la sostenibilità del sistema.

Ha il compito di facilitare la comunicazione e l’assunzione di decisioni che tengano conto di un quadro complesso e rappresentativo di interessi diversificati e deve rappresentare innanzitutto in questo quadro gli interessi del paziente.

E in particolare aiuta la donna nel proprio processo di empowerment affinché il percorso proposto possa essere motivo di crescita della stima che la paziente ha di sé, della sua autoefficacia e autodeterminazione al fine di far emergere risorse latenti e portare la donna a d appropriarsi del proprio potenziale.

La figura del Case Manager delinea dunque una figura di “regista” del supporto, dotato delle risorse e delle competenze necessarie per svolgere questo ruolo con continuità, con responsabilità del piano d'intervento dei servizi pubblici e capace di creare una rete con le risorse informali e private che sostengono la donna.

La modalità organizzativa dell'attività viene svolta con :

• accettazione e presa in carico della donna al corso di Educazione Perineale facente parte di un corso di accompagnamento alla nascita dell'AOUP; interfaccia con l'ostetrica;

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• al momento del parto tutela del piano perineale della donna secondo le linee OMS;

• valutazione delle partorienti in ospedale, a seconda della situazione perineale della donna, attivazione di percorsi diversi;

• interfaccia con lo specialista;

• attivazione accesso ad Ambulatorio di Rieducazione Perineale.

A tutto il personale ostetrico che decide di dedicarsi a questo percorso, è garantita una formazione On The Job, organizzata dai professionisti addetti all'Ambulatorio di Rieducazione del Pavimento Pelvico.

Le risorse strumentali sono costituite da materiale audio-visivo,cartaceo e anche di manichini utilizzati nel prima fase del percorso che segue la donna durante la gravidanza al fine di fornire alla donna tutte le informazioni a lei necessarie, dispositivi specifici per l'esecuzione di esami e apparecchiature informatiche che facilitano i professionisti in una migliore organizzazione del processo.

Gli ambienti in cui il percorso viene svolto sono spazi dell'AOUP, quindi locali confortevoli,ampi e dotati del materiale necessario sia per l'accoglienza della donna, sia per effettuare interventi educativi al fine di garantire alla paziente un clima confortevole, rilassante e sicuro, caratteristiche che garantiscono alla donna la possibilità di esprimersi in libertà e di creare un rapporto di fiducia con il professionista,rendendola così più motivata a perseguire il proprio obiettivo con impegno maggiore.

Per la fase riabilitativa gli spazi sono quelli offerti dall'Ambulatorio di Rieducazione Perineale, facenti parte sempre dell'AOUP.

L'accesso al servizio può avvenire con diverse modalità di indirizzo: 1. dal CAN;

2. dalla dimissione dall'UO di Ostetricia dell'AOUP; 3. dall'Ambulatorio di Rieducazione Perineale;

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4. dai servizi territoriali; 5. dal Ginecologo.

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Dalle considerazioni che abbiamo sopra menzionato, si descriverà il PPC nel dettaglio suddividendolo nelle tre fasi principali che lo compongono: gravidanza, travaglio di parto e puerperio.

IN GRAVIDANZA

Il PPC viene attivato in gravidanza dalla 30 settimana di gestazione.

Vengono proposti tre incontri di un'ora ciascuno a cadenza settimanale, durante i quali vengono fornite alle donne informazioni riguardanti l'anatomia e la fisiologia del pavimento pelvico al fine di sensibilizzare le future partorienti sul controllo e l'attivazione della componente muscolare pelvica attraverso un training perineale e corporeo.

Vengono inoltre fornite istruzioni sulla tecnica per eseguire correttamente il massaggio perineale e offrire un servizio di counselling per approfondire le informazioni su igiene perineale in gravidanza e puerperio.

In particolare durante il primo incontro vengono fornite alla donna nozioni riguardanti l'anatomia del pavimento pelvico,le funzioni della muscolatura nelle varie fasi della vita,il ruolo che ha il perineo al momento del parto e l'importanza della prevenzione primaria.

Attraverso l'utilizzo di manichini, viene spiegato e mostrato alla donna la corretta tecnica di riproduzione del massaggio perineale, specificandone i tempi intesi come età gestazionale e modalità di esecuzione, i prodotti da utilizzare ecc..

Questa prima fase, estremamente importante,ha lo scopo di facilitare la persona nella percezione di una zona corporea poco rappresentata a livello delle aree corticali motorie e sensitive, e che per motivi culturali, razziali, religiosi, viene spesso evitata e misconosciuta.

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Durante il secondo incontro alla donna, avendo ormai una buona percezione della proprio area perineale, vengono spiegati e introdotti degli esercizi di training perineale basati sulla contrazione.

Mentre la paziente eseguirà questi esercizi l'ostetrica avrà modo di identificare possibili sinergie, nel caso in cui la donna possa usare i muscoli dell'addome,delle gambe e dei glutei e, la aiuterà a modificarle al fine di utilizzare in maniera corretta i muscoli pelvici.

Questo allenamento pelvico consiste nell'esecuzione alternate di serie di esercizi di Kegel lenti e veloci cioè serie di contrazioni volontarie attuate per esercitare i muscoli del pavimento pelvico.

Durante i Kegel Lenti la donna deve contrarre la muscolatura perineale per 4-6 sec e rilasciare al termine dolcemente, per iniziare di nuovo dopo 10 sec con la contrazione successiva.

Il rilassamento è importante quanto la contrazione perché aiuta a scaricare la tensione accumulatasi nei muscoli perineali al fine di aumentare la sensibilità vaginale.

Gli esercizi di Kegel Veloci sono in maniera alternata contrazioni di 2 sec e periodi di rilasciamento muscolare il più veloci possibili, il tempo di riposo tra una contrazione e un'altra deve essere il doppio della durata dell'esercizio stesso.

A questo allenamento pelvico vengono associate posizioni libere corporee che verranno poi utilizzate dalla donna durante il travaglio di parto e che la aiutano ad avere una buona autogestione della propria fisicità.

Nel terzo incontro l'ostetrica implementa l'allenamento perineale associato a posizioni libere, la donna automatizza questi esercizi e riesce ad eseguirli anche durante episodi di vita quotidiana.

Vengono fornite informazioni riguardanti l'igiene che la donna deve avere e mantenere nel post partum e nel puerperio al fine di prevenire qualsiasi tipo di infezione o infiammazione specialmente nel caso in cui abbia lacerazioni o episiografia e vengono

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L'ostetrica darà anche nozioni riguardanti la ripresa del massaggio e dell'allenamento perineale in puerperio.

Gli obiettivi principali degli esercizi sono aumentare il contollo neuromuscolare, in modo tale che la muscolatura abbia un buon tono per sostenere il contenuto pelvico durante la gravidanza e dopo il parto e per aumentare la capacità di aprire e lasciare anche durante il travglio così da opporre meno resistenza al corpo fetale.

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DURANTE IL TRAVAGLIO DI PARTO

L'ostetrica, in accordo con le linee guida dedicate alla prevenzione delle problematiche uroginecologiche, durante il travaglio ed il periodo espulsivo del parto deve:

• Aiutare la donna a mantenere la zona perineale rilassata, in modo da sfruttare pienamente il lavoro che la contrazione produce sul perineo;

• Evitare che la donna compia sforzi espulsivi prima che la dilatazione della bocca uterina sia completa;

• Evitare che la donna spinga finché non sente premito perineale (tipica situazione dell’analgesia peridurale);

• Non invitare la donna a spingere mentre si eseguono trazioni sul collo uterino • Invitare la donna ad urinare frequentemente, ricordando che all’inizio del

periodo espulsivo la vescica va completamente svuotata;

• Valutare e sostenere adeguatamente il perineo, in modo da supportare i tessuti senza compromettere la funzione espulsiva perineale;

• Valutare la necessità di praticare eventualmente l’episiotomia nella sede e nel momento opportuno (che solo in alcuni casi assume un vero ruolo profilattico nei confronti dei danni perineali);

• Disimpegnare correttamente la parte presentata;

• Evitare di compiere spinte sull’addome materno (manovre di Kristeller); • Effettuare un corretto impegno e disimpegno delle spalle.

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NEL PUERPERIO

Il Perineal Care Program nel puerperio ha protocolli di assistenza che permettono la presa in carico delle pazienti in due fasi diverse.

La prima che coincide con il periodo del primo puerperio permette la presa in carico della donna sin dalla sua permanenza in ospedale.

La seconda,definita come il secondo puerperio, coincide come il periodo che va dalla dimissione al capoparto.

Questa suddivisione,data dal contesto in cui viene applicato il PCP, è necessaria per il raggiungimento degli obiettivi di promozione, prevenzione e cura delle problematiche perineali.

Il primo puerperio è costituito da quattro protocolli: (1) Cure igieniche perineali

Il primo modulo ha lo scopo di istruire la puerpera su un'adeguata igiene personale al fine di prevenire possibili infezioni perineali.

La prima volta che la partoriente viene accompagnata in bagno, la professionista fornirà alla donna le informazioni necessarie su una corretta tecnica di lavaggio perineale, ad non utilizzare guaine troppo contenitive e a riprendere una buona attività mizinzionale in termini di postura ed orari.

(2) Controllo del dolore

L'ostetrica può decidere, durante anche gli altri due protocolli, di mettere in atto strategie per alleviare un possibile dolore perineale, come applicazioni fredde su zone più edematose, massaggi perineali con crema alla calendula o ad olio di iperico che hanno potere lenitivo, adottare posture comode con ausilio di presidi(ciambelle,cuscini) ed uso di farmaci.

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(3) Sorveglianza perineale

Ogni mattina l'ostetrica presente fa un attento controllo della zona perineale e dell'eventuale sutura a tutte le puerpere ricoverate in reparto.

(4) Valutazione del rischio perineale e selezione delle puerpere da inviare alle varie procedure rieducative e/o riabilitative

Durante la visita di dimissione della puerpera, attraverso la compilazione della Perineal Card vengono selezionate le donne che potrebbero presentare sintomi disfunzionali, questa valutazione ha lo scopo di prevenire eventuali complicanze e di diminuire il dolore perineale.

Attraverso questi protocolli attuati dalle ostetriche durante la degenza delle puerpere si affronta il tema sulla “cura del perineo” prima di dare inizio ad un eventuale programma sulla rieducazione/riabilitazione del pavimento pelvico.

Destinatarie di questi servizi sono tutte le donne che partoriscono nella struttura senza distinzione di età, fattori di rischio, variabili socioculturali, numero di parti o tipo di episiotomia.

L'ostetrica sin da questo primo periodo si avvale della Perineal Card, uno strumento finalizzato alla prevenzione secondaria, che permette al professionista di identificare in modo precoce possibili disfunzioni perineali.

E' un questionario che viene proposto alla donna e alcune informazioni vengono direttamente dedotte dalla cartella clinica; sono domande riguardanti la gravidanza, il travaglio,il parto e il post partum.

L'obiettivo principale della Perineal Card è quello di classificare e suddividere le puerpere in gruppi terapeutici in base al rischio valutato delineando la necessità e l'appropriatezza delle cure assistenziali offerte alla donna, maggiore sarà il rischio

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descritto dalla raccolta dati e più intenso sarà il percorso di rieducazione perineale proposto alla paziente.

Le tre classi principali sono:

Gruppo terapeutico R1 (rischio basso) (<4)

In questo caso non c’è bisogno di rieducazione perineale; è possibile la verifica con il test dell’elevatore dell’ano o pc test.

Alla donna vengono fornite prescrizioni educativo-informative per garantire uno stile di vita migliore e counselling sessuologico.

Gruppo terapeutico R2 (rischio moderato) (4-8) Viene proposto alla donna un corso rieducativo/ riabilitativo collettivo. Il percorso proposto è costituito da 5 fasi principali:

• Presa di coscienza

• Eliminazione delle sinergie • Training muscolare

• Automatizzazione • Biofeedback

Tale corso è articolato in 5 incontri:

I. INCONTRO : collettivo

•Premessa anatomo-funzionale •Verifica sinergie

•Verifica assenza d’inversione del comando •Presa di coscienza

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II. INCONTRO: Individuale

•Biofeedback

•Training muscolare (esercizi isotonici ed isometrici) •Massaggio muscolare

III. – IV. INCONTRO: collettivo

•Valutazione soggettiva del lavoro perineale •Proseguimento training muscolare

•Tecniche del respiro

V. INCONTRO: individuale

•Valutazione oggettiva •Biofeedback

•Verifica oggettiva e soggettiva del training perineale.

Gruppo terapeutico R3 (rischio elevato) (>8)

Alla puerpera viene proposto un corso riabilitativo individuale personalizzato, preceduto da prove urodinamiche con accesso diretto all'Ambulatorio di Rieducazione del Pavimento Pelvico.

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Con una Flow Chart è possibile schematizzare le fasi del percorso diagnostico strumentale per l'educazione e riabilitazione del pavimento pelvico.

Donna 30 w di gestazione Ginecologo CAN Ostetrica 3 gruppo: Proposta di percorso rieducativo individuale Travaglio di parto Linee OMS Inizio PPC In gravidanza EDUCAZIONE 3 incontri Primo Puerperio Valutazione in ospedale 3 protocolli Puerperio Secondo Puerperio Dalla dimissione al capoparto

Perineal Card 2 gruppo: Proposta di percorso Rieducativo/riabilitativo collettivo di 10 incontri 1 gruppo: no rieducazione, cambio stile di vita,

PC test

Specialista prove urodinamiche

Accesso Ambulatorio Rieducazione Pavimento

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CASISTICA AOUP

Al momento abbiamo raccolto dati da Settembre 2014 di donne che hanno partecipato ad un corso di preparazione perineale al parto che per adesso è stato svolto a livello ospedaliero presso l'U.O di Ginecologia e Ostetricia dell'Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana; sono state reclutate 93 gestanti attraverso il servizio del “Filo Diretto con le Ostetriche.”

E' stato condotto uno studio clinico controllato randomizzato per verificare gli effetti di un training corporeo in gravidanza valutando l’esito perineale al parto e nei primi giorni di puerperio.

E' stato individuato il campione da analizzare in un range d'età minore di 45 anni, che avesse una gravidanza fisiologica(a termine, feto singolo cefalico, nessuna malformazioni fetali e/o materne) e che fossero gestanti nullipare e primipare, con precedente parto vaginale.

Le donne selezionate hanno partecipato, seguite dall'ostetrica, ai tre incontri previsti dal PPC in gravidanza con lo scopo di aumentare le loro conoscenze e le loro sicurezze in ambito educativo perineale.

I risultati del gruppo campione sono stati confrontati con un gruppo controllo al fine di poter verificare possibili miglioramenti e vantaggi del percorso proposto.

La raccolta dati ottenuta ha permesso di valutare • il tipo di parto del campione iniziale, • l' esito perineale al parto,

• l'utilizzo analgesia epidurale,

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• la dolorabilità perineale in I-II giornata di puerperio attraverso l’utilizzo della scala Vas.

Come illustra il grafico a torta (Graf.1) sottostante di 93 donne 62 ha avuto un parto spontaneo quindi il 67%, 26 un taglio cesareo quindi il 28% , 4 un parto operativo quindi il 4% ,1 una presentazione in occipito posteriore quindi l'1%.

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Il grafico sottostante (Graf.2) dimostra che il 50% delle donne del gruppo campione ha avuto l'episiotomia cioè circa il 16,1% in meno di quelle del gruppo controllo, il 30% ha avuto una lacerazione di I grado cioè circa il 27,4% in più rispetto a quello del gruppo controllo, il 10% ha avuto una lacerazione di II grado che è circa l'8% in meno rispetto al gruppo controllo,non sono avvenute lacerazioni di III grado nemmeno di IV e vi è stato un solo caso di perineo integro.

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E' stato anche analizzato l'utilizzo dell'analgesia epidurale in travaglio, il grafico( Graf.3) illustra come circa 33/93 donne hanno abbiano usufruito di questo servizio, identificandosi nel 52 % , valore minore rispetto a quello del gruppo controllo in cui 48/62 ha utilizzato l'analgesia quindi il 77,4%. Come dimostra il grafico vi è stato una riduzione nella scelta delle donne di usufruire di questo servizio del 24,2%.

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E' stato anche valutato il valore medio del Pc-test in prima e seconda giornata di puerperio, il grafico sottostante (Graf.4) descrive il punteggio del gruppo campione pari a 2,31/5, il gruppo di controllo a 0,77/5.

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Con l'utilizzo della Scala Vas è stato valutata la dolorabilità perineale nella prima e seconda giornata di puerperio, il grafico (Graf.5) sottostante illustra il valore medio del gruppo campione confrontato sempre con quello del gruppo controllo.

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Il progetto dell’attivazione della Perineal Card e’ iniziato a Gennaio 2015 in modo sperimentale: non abbiamo quindi ancora dati ufficiali ma provvisori.

Dal grafico sottostante (Graf.6) si evince che le puerpere nullipare alle quali abbiamo proposto la valutazione perineale risultano essere il 48% facenti parti di un gruppo di rischio basso, il 39% di rischio moderato e il 13% di rischio elevato.

GRAFICO 6.-Valutazione perineale con classi di Rischio

Successivamente abbiamo deciso di sottoporre attraverso un questionario cartaceo un campione di 60 puerpere appartenenti al gruppo di R2 che avevano partecipato ai 5 incontri individuali e collettivi riabilitativi perineali presso le strutture ospedaliere pisane.

Da questa valutazione è emerso che :

• il 70% ha affermato un miglioramento della lieve urgenza/incontinenza urinaria che si era presentata dopo il parto;

• il 38% ha affermato di avere una minore sensazione di peso;

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• il 100% ha gradito il programma, l’organizzazione e i risultati del corso riabilitativo.

In particolare alla valutazione individuale dopo 6 settimane di trattamento ribilitativo è stato riscontrato un miglioramento tra il valore medio del Pc test fasico iniziale e quello finale, tra il valore medio dell'endourance iniziale e finale e tra il valore medio

dell'affaticabilità iniziale e finale.

Pc test fasico medio iniziale Pc test fasico medio finale

1,5/5

2,5/3

Pc endourance medio iniziale Pc endourance medio finale

1,1/3

02/03/15

Pc affaticabilità medio iniziale Pc affaticabilità medio finale

01/03/15

02/03/15

I dati appena descritti dimostrano quanto sia importante una corretta e adeguata educazione perineale in gravidanza:

• riduzione del 16,1% di episiotomia, assenza di lacerazioni di III e IV grado

• riduzione dell'utilizzo dell'analgesia peridurale del 24,2%

• maggiore contrattilità perineale

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Un perineo ben allenato e ben preparato determina una maggiore elasticità della sua componente muscolare.

La donna è più consapevole e ha maggior controllo del proprio corpo, ha la possibilità di sfruttare a proprio vantaggio tutte le nozioni apprese riducendo lei stessa possibili fattori di rischio e partecipando attivamente al proprio travaglio di parto.

La gestante pertanto è più soddisfatta, vive con maggior sicurezza e serenità questo momento e tale propensione positiva verso l'evento parto avrà esiti vantaggiosi anche per l'approccio della donna all'allattamento e al Bonding.

Una maggior contrattilità e una minor dolorabilità perineale prevengono una maggior insorgenza di disfunzioni pelviche future e riducono drasticamente i costi che tali patologie hanno sulla spesa sanitaria.

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CONCLUSIONI

Le disfunzioni legate alle alterazioni della statica pelvica rappresentano una condizione clinica ampiamente diffusa nella popolazione femminile, la maggior parte delle donne non ne è a conoscenza o si vergogna ad ammettere di poter soffrire di queste patologie. Al fine di sensibilizzare le donne verso una vera e propria “cultura perineale” la realizzazione di un “programma di salute” può essere utile in tutte le fasi della vita femminile e rappresenta un'opportunità importante per l'educazione in gravidanza e per la prevenzione di disturbi tipici dell'età avanzata ma specialmente nel recupero della funzionalità nel puerperio.

Il Perineal Care Program ben si colloca all’interno dei corsi di preparazione al parto e nei reparti di degenza durante il puerperio.

Sarebbe quindi utile pianificare un progetto di selezione, sensibilizzazione e trattamento delle puerpere che vada ad affiancarsi e a completare l’assistenza di routine offerta da ostetriche/i durante la degenza per il post-partum secondo criteri di appropriatezza, efficacia e efficienza.

Bisognerebbe sviluppare un percorso formativo, in cui vengono forniti gli strumenti necessari e un protocollo operativo condiviso per formare e migliorare le competenze tecnico-professionali degli operatori coinvolti.

Nella realizzazione di questo percorso multidisciplinare sarebbe importante coinvolgere i vari professionisti per avere un flusso continuo di conoscenze e confronto al fine di migliorare la qualità erogata dei servizi offerti e anche la percezione che l'utente ha di tutto il modello assistenziale.

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