Al momento abbiamo raccolto dati da Settembre 2014 di donne che hanno partecipato ad un corso di preparazione perineale al parto che per adesso è stato svolto a livello ospedaliero presso l'U.O di Ginecologia e Ostetricia dell'Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana; sono state reclutate 93 gestanti attraverso il servizio del “Filo Diretto con le Ostetriche.”
E' stato condotto uno studio clinico controllato randomizzato per verificare gli effetti di un training corporeo in gravidanza valutando l’esito perineale al parto e nei primi giorni di puerperio.
E' stato individuato il campione da analizzare in un range d'età minore di 45 anni, che avesse una gravidanza fisiologica(a termine, feto singolo cefalico, nessuna malformazioni fetali e/o materne) e che fossero gestanti nullipare e primipare, con precedente parto vaginale.
Le donne selezionate hanno partecipato, seguite dall'ostetrica, ai tre incontri previsti dal PPC in gravidanza con lo scopo di aumentare le loro conoscenze e le loro sicurezze in ambito educativo perineale.
I risultati del gruppo campione sono stati confrontati con un gruppo controllo al fine di poter verificare possibili miglioramenti e vantaggi del percorso proposto.
La raccolta dati ottenuta ha permesso di valutare • il tipo di parto del campione iniziale, • l' esito perineale al parto,
• l'utilizzo analgesia epidurale,
• la dolorabilità perineale in I-II giornata di puerperio attraverso l’utilizzo della scala Vas.
Come illustra il grafico a torta (Graf.1) sottostante di 93 donne 62 ha avuto un parto spontaneo quindi il 67%, 26 un taglio cesareo quindi il 28% , 4 un parto operativo quindi il 4% ,1 una presentazione in occipito posteriore quindi l'1%.
Il grafico sottostante (Graf.2) dimostra che il 50% delle donne del gruppo campione ha avuto l'episiotomia cioè circa il 16,1% in meno di quelle del gruppo controllo, il 30% ha avuto una lacerazione di I grado cioè circa il 27,4% in più rispetto a quello del gruppo controllo, il 10% ha avuto una lacerazione di II grado che è circa l'8% in meno rispetto al gruppo controllo,non sono avvenute lacerazioni di III grado nemmeno di IV e vi è stato un solo caso di perineo integro.
E' stato anche analizzato l'utilizzo dell'analgesia epidurale in travaglio, il grafico( Graf.3) illustra come circa 33/93 donne hanno abbiano usufruito di questo servizio, identificandosi nel 52 % , valore minore rispetto a quello del gruppo controllo in cui 48/62 ha utilizzato l'analgesia quindi il 77,4%. Come dimostra il grafico vi è stato una riduzione nella scelta delle donne di usufruire di questo servizio del 24,2%.
E' stato anche valutato il valore medio del Pc-test in prima e seconda giornata di puerperio, il grafico sottostante (Graf.4) descrive il punteggio del gruppo campione pari a 2,31/5, il gruppo di controllo a 0,77/5.
Con l'utilizzo della Scala Vas è stato valutata la dolorabilità perineale nella prima e seconda giornata di puerperio, il grafico (Graf.5) sottostante illustra il valore medio del gruppo campione confrontato sempre con quello del gruppo controllo.
Il progetto dell’attivazione della Perineal Card e’ iniziato a Gennaio 2015 in modo sperimentale: non abbiamo quindi ancora dati ufficiali ma provvisori.
Dal grafico sottostante (Graf.6) si evince che le puerpere nullipare alle quali abbiamo proposto la valutazione perineale risultano essere il 48% facenti parti di un gruppo di rischio basso, il 39% di rischio moderato e il 13% di rischio elevato.
GRAFICO 6.-Valutazione perineale con classi di Rischio
Successivamente abbiamo deciso di sottoporre attraverso un questionario cartaceo un campione di 60 puerpere appartenenti al gruppo di R2 che avevano partecipato ai 5 incontri individuali e collettivi riabilitativi perineali presso le strutture ospedaliere pisane.
Da questa valutazione è emerso che :
• il 70% ha affermato un miglioramento della lieve urgenza/incontinenza urinaria che si era presentata dopo il parto;
• il 38% ha affermato di avere una minore sensazione di peso;
• il 100% ha gradito il programma, l’organizzazione e i risultati del corso riabilitativo.
In particolare alla valutazione individuale dopo 6 settimane di trattamento ribilitativo è stato riscontrato un miglioramento tra il valore medio del Pc test fasico iniziale e quello finale, tra il valore medio dell'endourance iniziale e finale e tra il valore medio
dell'affaticabilità iniziale e finale.
Pc test fasico medio iniziale Pc test fasico medio finale
1,5/5
2,5/3
Pc endourance medio iniziale Pc endourance medio finale
1,1/3
02/03/15
Pc affaticabilità medio iniziale Pc affaticabilità medio finale
01/03/15
02/03/15
I dati appena descritti dimostrano quanto sia importante una corretta e adeguata educazione perineale in gravidanza:
• riduzione del 16,1% di episiotomia, assenza di lacerazioni di III e IV grado
• riduzione dell'utilizzo dell'analgesia peridurale del 24,2%
• maggiore contrattilità perineale
Un perineo ben allenato e ben preparato determina una maggiore elasticità della sua componente muscolare.
La donna è più consapevole e ha maggior controllo del proprio corpo, ha la possibilità di sfruttare a proprio vantaggio tutte le nozioni apprese riducendo lei stessa possibili fattori di rischio e partecipando attivamente al proprio travaglio di parto.
La gestante pertanto è più soddisfatta, vive con maggior sicurezza e serenità questo momento e tale propensione positiva verso l'evento parto avrà esiti vantaggiosi anche per l'approccio della donna all'allattamento e al Bonding.
Una maggior contrattilità e una minor dolorabilità perineale prevengono una maggior insorgenza di disfunzioni pelviche future e riducono drasticamente i costi che tali patologie hanno sulla spesa sanitaria.
CONCLUSIONI
Le disfunzioni legate alle alterazioni della statica pelvica rappresentano una condizione clinica ampiamente diffusa nella popolazione femminile, la maggior parte delle donne non ne è a conoscenza o si vergogna ad ammettere di poter soffrire di queste patologie. Al fine di sensibilizzare le donne verso una vera e propria “cultura perineale” la realizzazione di un “programma di salute” può essere utile in tutte le fasi della vita femminile e rappresenta un'opportunità importante per l'educazione in gravidanza e per la prevenzione di disturbi tipici dell'età avanzata ma specialmente nel recupero della funzionalità nel puerperio.
Il Perineal Care Program ben si colloca all’interno dei corsi di preparazione al parto e nei reparti di degenza durante il puerperio.
Sarebbe quindi utile pianificare un progetto di selezione, sensibilizzazione e trattamento delle puerpere che vada ad affiancarsi e a completare l’assistenza di routine offerta da ostetriche/i durante la degenza per il post-partum secondo criteri di appropriatezza, efficacia e efficienza.
Bisognerebbe sviluppare un percorso formativo, in cui vengono forniti gli strumenti necessari e un protocollo operativo condiviso per formare e migliorare le competenze tecnico-professionali degli operatori coinvolti.
Nella realizzazione di questo percorso multidisciplinare sarebbe importante coinvolgere i vari professionisti per avere un flusso continuo di conoscenze e confronto al fine di migliorare la qualità erogata dei servizi offerti e anche la percezione che l'utente ha di tutto il modello assistenziale.
BIBLIOGRAFIA
Cerruto MA, D’Elia C, Aloisi A, Fabrello M, Artibani W.: Prevalence, incidence and obstetric factors’ impact of female urinary incontinence in Europe: a systematic review. Urol. Int. 2013;90 : 1-9;
AA. VV. Incontinence, Basic and Evaluation; Proc. 3 WHO Consultation on Incontinence; Vol. I 2005 Health Publication Ltd. Plymouth;
Hannestad Y., Rortveit G., Sandvik H. and Hunskaar S. (2000) A community based epidemiological survey of female urinary incontinence;
Ricerca SWG e Fondazione Italiana Continenza: “L’incontinenza Urinaria: percezione, vissuto e modalità di coping” luglio 2005, pag. 51;
Byford S, Torgerson DJ, Raftery J: Economic note: cost of illness studies, BMJ 2000; 320:1335;
Hu TW: The economic impact of urinary incontinence Clin. Geriatr. Med. 1986; 2:673- 687;
Wagner T H, e Hu TW, Economic costs of urinary incontinence in 1995 Urology 1998; 51:355-361;
Bernasconi F, Grasso M, Mantovani C, Lucchini E, Arienti S and Cerri C, Social cost of female urinary incontinence: Epidemiology, costs of illness and cost/effectivness analysis, Urogynaecologia International Journal 2003; 17:9-42;
Ekelund P, Grimby A, Milsom I: Urinary incontinence. Social and financial costs high. BMJ 1993; 306:1344;
Tediosi F, Parazzini F, Bortolotti A, Garattini L. The costs of Urinary Incontinence in Italian Women, Pharmacoeconomics 2000; 17:71-76;
P. Di Benedetto, Riabilitazione uro-ginecologica ediz. II Minerva Medica, 2004; D.Giraudo, G.Lamberti, Incontinenza urinaria femminile, Edi-Ermes, 2007; 3-C.Paganotti, Riabilitazione perineale e coni vaginali Phasar Edizioni, 2009;
1-Pescetto, De Cecco, Pecorari, Ragni, Manuale di ginecologia e ostetricia, Società Editrice Universo, 1989;
V.Wiethaler, Il pavimento pelvico-come rivitalizzarlo e rinforzarlo, Morlacchi , Editore, 2007;
C.Checchi, Segreti di donna-Il perineo, Marrapese Editore;
Quaderni D&D,Perineo e dintorni,S.E.A.O Edizioni Rivalta M, Sighinolfi MC, Micali S, De Stefani S, Torcasio, Bianchi G, Urinary incontinence and sport: firts and preliminary experience with a c ombined pelvic floor rehabilitation program in three female athletes,Health Care Women Int. 2010 May;31(5):435-43 ;
Rivalta M, Sighinolfi MC, Micali S, De Stefani S, Bianchi G, Sexual function and quality of life in women with urinary incontinence treated by a complete pelvic floor rehabilitation program (biofeedback, functional electrical stimulation, pelvic floor muscles exercises, and vaginal cones),J Sex Med. 2010 Mar;7(3):1200-8;
Am J Obstet Gynecol. 1948; 56: 238-48 -12-Dickinson RL., Studies of the elevator ani muscle;
Am J Obstet. 1889; 9: 898-917;
Decreto Ministeriale 14 settembre 1994, n° 740,Gazzetta Ufficiale del 9 gennaio 1995, n° 6;
Codice Deontologico dell'ostetrica/O approvato dal Consiglio Nazionale nella seduta del 19 giugno 2010;
Corso di formazione “Il pavimento pelvico- fisiopatologia, diagnosi e rieducazione”, Milano 20-21 marzo 2010;
Conferenza cittadina “Perineo: strategie di attenzione e cura nelle diverse età della donna”, Milano 22 aprile 2013;
Giornata di formazione per Pelvic Trainer, Vicenza 16 maggio 2013 Corso di formazione "Il perineo:strategie di cura e attenzione", Milano 22-24 maggio 2013; D.M. 24 aprile 2000 Adozione del progetto obiettivo materno infantile relativo al «Piano sanitario nazionale per il triennio 1998-2000;
G.Serpelloni, E.Simeoni, F.Aldegheri.Team Working, Comportamento Organizzativo e Multidisciplinarietà,www.veneto.dronet.org/biblioteca/tq.