Indice
Introduzione:
pag. 21. L’ecografia del torace e le sue applicazioni cliniche pag. 2
2. L’acqua interstiziale polmonare: significato clinico e metodi di
rilevamento pag. 19
3. La chirurgia endoscopica della prostata - tecnica chirurgica,
anestesia e complicanze pag. 29
Parte sperimentale:
pag. 411. Materiali e Metodi pag. 41
2. Risultati pag. 46
3. Discussione pag. 53
4. Conclusioni pag. 58
Introduzione:
1. L’ecografia del torace e le sue applicazioni cliniche:
Per molti anni la tecnica ecografica è stata scarsamente
impiegata per lo studio del polmone nella convinzione che la presenza di aria rendesse impossibile la visualizzazione del parenchima dell’organo.
In effetti, in condizioni normali, il fascio di ultrasuoni viene rapidamente dissipato dall’aria polmonare e nessuna immagine risulta visibile [1]. L’unica struttura visibile è la pleura che appare come una linea iperecogena orizzontale che si muove in maniera sincrona con la respirazione (lung sliding). In aggiunta a questa si identificano linee orizzontali che compaiono a intervalli regolari dalla linea pleurica e che si definiscono linee A. Quando il
contenuto aereo del polmone si riduce, come ad esempio accade nella fibrosi o nell’edema polmonare, si crea un mismatch acustico che rende possibile la riflessione del fascio di ultrasuoni e la
conseguente comparsa di un’ immagine ecografica. In presenza di acqua polmonare extravascolare (EVLW), i setti interlobulari inspessiti riflettono il fascio ultrasonoro creando degli artefatti chiamati comete polmonari o linee B polmonari.
Le linee B si definiscono come linee verticali, iperecoiche che si dipartono dalla pleura, si estendono fino al margine inferiore
dello schermo senza ridursi di intensità e si muovono sincrone con la respirazione. Multiple linee B sono il segno ecografico di
sindrome interstiziale polmonare e il loro numero aumenta con la riduzione del contenuto aereo polmonare. Quando l’aria
polmonare si riduce ulteriormente, come nei fenomeni di
consolidamento, la finestra acustica si apre completamente e il parenchima polmonare può essere visualizzato come un organo solido tipo milza o fegato (fig. 1).
(fig.1) Il primo a descrivere le linee B come segno ecografico di
sindrome interstiziale polmonare fu Lichtenstein che, attraverso la comparazione di immagini ecografiche e di tomografia assiale computerizzata (TAC), stabilì una correlazione tra presenza di setti interlobulari inspessiti da aumento di EVLW o da fenomeni fibrotici (immagine a ‘vetro smerigliato’) e linee B [2].
Lichtenstein sottolineò inoltre che le linee B potevano essere indicative di edema interstiziale polmonare che precede sempre l’edema alveolare [3] ma potevano anche indicare le zone a vetro
smerigliato segno di edema interstiziale caratteristico delle prime fasi dell’ARDS [2].
Nel 2004 Picano et al hanno descritto la correlazione tra le linee B all’eco torace e la presenza di acqua extravascolare polmonare rilevata alla radiografia del torace [4].
L’ecografia del torace può essere eseguita utilizzando qualsiasi tipo di sonda ecografica e di ecografo e si può effettuare sia con il paziente in posizione supina che seduta. Sono state proposte
diverse modalità di esaminare il torace, anche in base alla condizione clinica del paziente e alla patologia sospettata. Un modo che risulta di facile e rapida attuazione, e che viene suggerito anche nelle situazioni di emergenza, è quello che
prevede di dividere ogni emitorace in quattro aree (fig.2). Le aree 1 e 2 corrispondono alla porzione anterosuperiore e anteroinferiore del torace; le zone 3 e 4 alla porzione superolaterale e laterobasale.
(fig.2)
La somma delle linee B visualizzate in ogni zona esaminata produce uno score che denota l’estensione della sindrome
interstiziale polmonare del paziente. Zero definisce la completa assenza di linee B mentre l’intera area di scansione occupata da linee B corrisponde a 10. Quando le linee B sono in un numero esiguo si possono facilmente contare, quando invece confluiscono si valuta la percentuale della zona scansionata occupata dalle linee B e si divide per 10 [5]. Il numero di linee B fornisce una
gradazione del quantitativo di acqua extravascolare polmonare presente come illustrato nella tabella sottostante.
(Modified from Picano et al, 2006 [6])
L’ecografia del torace fa attualmente parte dell’iter diagnostico in molte patologie cardiache e polmonari e nel paziente di area
critica. Di seguito le principali applicazioni.
Insufficienza cardiaca:
Lo studio delle linee B polmonari è stato proposto come tecnica rapida e non invasiva per la valutazione della congestione
polmonare nei pazienti con insufficienza cardiaca. Il numero di linee B aumenta con il peggioramento della classe NYHA [7] e la loro presenza è correlata alla comparsa delle linee B di Kerley e allo score di acqua polmonare alla radiografia del torace [4]. Si è
Score Numero di linee B Acqua extravascolare
0 ≤ 5 Assente
1 6 – 15 Grado lieve
2 16 – 30 Grado moderato
vista inoltre una correlazione con la presenza di EVLW misurata attraverso il metodo della termodiluizione [8] e con la severità della disfunzione diastolica indipendentemente dal grado di disfunzione sistolica [7].
Le linee B sono inoltre utili per la distinzione tra dispnea
cardiogenica e non. Lichtenstein et al hanno descritto per primi come nei pazienti con edema polmonare acuto cardiogeno fossero presenti linee B che erano invece assenti in pazienti con
broncopneumopatia cronica ostruttiva riacutizzata [10]. I dati sono stati poi confermati da Gargani et al che hanno dimostrato come le linee B possano predire l’origine cardiogenica della dispnea con la stessa accuratezza dei peptidi natriuretici [11]. Le linee B sono inoltre estremamente dinamiche come dimostra il loro rapido incremento dopo l’esercizio fisico in pazienti con e senza disfunzione ventricolare sinistra [12]. Un “eco stress
alveolo-capillare” è possibile grazie alla valutazione delle linee B durante lo stress. La presenza di linee B all’apice dello stress può
distinguere pazienti con elevate pressioni di riempimento sinistre indotte dallo stress senza alterazioni della membrana alveolo capillare (congestione emodinamica) e con alterazioni della
membrana alveolo capillare (congestione polmonare). Dalla sola proposta di utilizzare le linee B polmonari per valutare i pazienti con insufficienza cardiaca si è passati all’uso corrente dell’eco torace nella pratica clinica e anche al suo inserimento in protocolli diagnostici [13]. Nei pazienti con insufficienza cardiaca l’eco
torace può essere utilizzato anche per diagnosticare la presenza di versamento pleurico con maggiore sensibilità rispetto alla
radiografia del torace al letto del paziente [14].
Le linee B polmonari sono anche state proposte per la valutazione della risposta alla terapia nei pazienti con insufficienza cardiaca data la loro rapida riduzione dopo somministrazione di diuretico così come dopo terapia dialitica [15, 16]. Nei pazienti con
polmonari e la loro persistenza correla inoltre con un peggiore outcome [17].
Sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS):
L’ARDS è una sindrome piuttosto comune dovuta a danno polmonare diffuso che si associa ad un’elevata mortalità [18]. L’ecografia del torace individua precocemente la presenza di sindrome interstiziale (più precocemente rispetto alla radiografia del torace e all’auscultazione toracica) [19] e agevola la diagnosi differenziale tra edema cardiogeno e non nonostante le linee B siano presenti in entrambe le condizioni. Nello specifico in presenza di ARDS ma non di edema polmonare cardiogeno, si notano alterazioni pleuriche legate alla presenza di piccoli
consolidamenti subpleurici, aree di polmone normale circondate da aree con numerose linee B e aree grossolane di consolidamento polmonare [20]. L’ecografia toracica, anche nel caso dell’ARDS, non è solo diagnostica ma anche utile nel follow up in quanto
permette di valutare gli effetti positivi del reclutamento polmonare tramite l’utilizzo di PEEP con una significativa correlazione tra score di reaereazione alla TC e all’eco [21, 22].
Pneumotorace:
Lo pneumotorace può verificarsi in svariate situazioni nel paziente critico e la radiografia del torace al letto non permette la diagnosi in circa il 30% dei casi [23]. Considerando che uno pneumotorace misconosciuto può rapidamente evolvere in uno pneumotorace iperteso [24], la possibilità di una diagnosi precoce risulta essere di particolare importanza. La prima caratteristica della presenza di pneumotorace è l’assenza del normale movimento pleurico
(sliding) e la comparsa di una serie di linee orizzontali
(stratosphere sign o PTX pattern – fig 3 B ) che sostituiscono il normale pattern ecografico polmonare (seashore sign – fig 3 A ). La diagnosi definitiva di pneumotorace è però possibile con la visualizzazione del cosiddetto lung point, a livello del quale
l’aspetto del polmone normale si interrompe bruscamente
sostituito dal PTX pattern (fig 3 C) [25].
(fig 3)
Fibrosi polmonare:
La presenza di linee B all’ecografia del torace caratterizza anche l’inspessimento interstiziale legato a fenomeni fibrotici polmonari [26, 27]. La valutazione di un polmone, nel sospetto della
presenza di fenomeni fibrotici, dovrebbe prevedere la scansione delle zone anteriori e posteriori visto il coinvolgimento precoce delle basi polmonari. La differenziazione delle linee B legate a fibrosi e di quelle legate a presenza di edema cardiogeno e
polmonare si effettua considerando la localizzazione (le linee B da edema cardiogeno sono solitamente bilaterali e localizzate per lo
più lungo le zone declivi) [4] e la loro netta riduzione dopo terapia diuretica [28]. Ai fenomeni fibrotici polmonari è inoltre spesso associato un evidente inspessimento pleurico.
Ecografia polmonare nel paziente critico:
La semplicità di esecuzione e la possibilità di ottenere una diagnosi rapida al letto del paziente fanno dell’ecografia
polmonare una metodica adatta alla valutazione del paziente di area critica. Come già accennato in precedenza è possibile
diagnosticare la maggior parte delle patologie polmonari, sia in condizioni croniche che in acuto.
Per il paziente critico il maggiore utilizzo è nella diagnostica di insufficienza respiratoria acuta, insufficienza cardiaca acuta e arresto cardiaco. A questo proposito sono stati studiati protocolli rapidi per agevolare la diagnosi e ottimizzare i tempi di intervento. BLUE-protocol: per il paziente con insufficienza respiratoria
acuta (fig. 4); richiede circa 3 minuti con operatore esperto e permette di configurare sette profili polmonari.
Profilo A: lung sliding anteriore con linee A Profilo A’: profilo A con abolito sliding
Profilo B: lung sliding anteriore con almeno 3 linee B Profilo B’: profilo B con abolito sliding
Profilo C: consolidamento polmonare anteriore oppure pleura irregolare e inspessita.
Profilo A/B: profilo A nella metà di un polmone e profilo B nella metà dell’altro polmone.
Profilo PLAPS: presenza di una sindrome alveolare e/o pleurica posterolaterale.
(fig.4) FALLS-protocol (Fluid Administration Limited by Lung
Sonography): nei pazienti con insufficienza cardiocircolatoria acuta, prevede l’associazione di ecografia toracica ed
ecocardiografia [29]. Viene utilizzato partendo dal presupposto che un profilo A all’eco polmonare indichi una ridotta pressione di incuneamento con un valore di PAOP corrispondente a circa 18 mmHg quando iniziano ad apparire le linee B [30]. In un paziente con shock cardiogeno il protocollo prevede
il tamponamento cardiaco, l’embolia polmonare e lo pneumotorace; successivamente si esclude la presenza di insufficienza sinistra che configurandosi con un quadro di ridotta gittata sistolica e aumento delle pressioni di
incuneamento polmonari può essere esclusa in assenza di un profilo B all’eco torace. Infine rimane da valutare la presenza di shock ipovolemico e distributivo. I pazienti ipovolemici
risulteranno avere un profilo A all’eco torace e beneficeranno di un riempimento volemico con miglioramento del quadro
emodinamico e senza accumulo di liquido a livello interstiziale polmonare, quindi senza comparsa di linee B. Il passaggio da presenza di linee A a presenza di linee B indicherà l’end point della fluido terapia. Se la comparsa di linee B non dovesse associarsi a miglioramento del quadro clinico l’origine dello shock dovrebbe essere ricondotta a una sepsi ( trattandosi di shock distributivo e avendo dovuto escludere a monte le cause più evidenti quale ad esempio quella anafilattica). Il protocollo
suddetto non può essere utilizzato laddove alla prima ecografia toracica fosse già presente il profilo B.
SESAME-protocol: è un protocollo studiato appositamente per l’arresto cardiaco che valuta il polmone prima del cuore con l’intento di identificare la presenza di uno pneumotorace iperteso in pochi secondi [29].
Vantaggi e limitazioni dell’ecografia toracica:
I vantaggi di una metodica diagnostica come l’ecografia toracica sono essenzialmente la rapida curva di apprendimento, le
limitate risorse tecnologiche richieste (2 D - echo) [31], la rapidità di esecuzione e la possibilità di una diagnostica in tempo reale al letto del paziente. Le limitazioni sono per lo più paziente dipendenti. Nel paziente obeso l’esame ecografico è reso più difficile dal pannicolo adiposo che aumenta lo spessore toracico. La presenza di enfisema sottocutaneo così come di medicazioni estese limita la penetrazione del fascio di
ultrasuoni. La limitazione delle linee B polmonari, nello specifico, è invece la mancanza di specificità: sono segno di sindrome interstiziale ma non sono un segno specifico di edema polmonare. La loro presenza va ovviamente integrata nel
contesto clinico e va valutata alla luce della storia del paziente [32].
2. L’acqua interstiziale polmonare - significato clinico e metodi di rilevamento:
Si definisce acqua extravascolare polmonare (EVLW) il fluido presente nei polmoni al di fuori del compartimento vascolare. Il quantitativo di acqua extravascolare dipende dalla pressione idrostatica e dalla permeabilità dei capillari polmonari [33]. In pazienti di area critica, elevati livelli di acqua interstiziale polmonare si sono dimostrati fattore
prognostico negativo [34] e le terapie mirate a ridurla hanno dimostrato un effetto positivo sull’outcome [35]. Per molti anni per diagnosticare la presenza di acqua extravascolare polmonare si e utilizzata soltanto la radiografia del torace che si è dimostrata avere una limitata capacità diagnostica in area critica [36]. La radiografia del torace è solitamente utilizzata per valutare la presenza o meno di edema polmonare, per descriverne la distribuzione e per ipotizzare una possibile diagnosi. Può inoltre essere utilizzata come metodica
semi-quantitativa per stimare la quantità di acqua extravascolare. La presenza di acqua interstiziale è associata ad alcuni segni radiografici come la congestione polmonare, la
ridistribuzione vascolare, il rinforzo peribronchiale, le linee di Kerley e un alterato pattern di densità radiografica.
All’aumentare dell’acqua extravascolare il pattern di alterata densità interessa dapprima le zone gravità-dipendenti e poi quelle indipendenti fino ad avere un polmone completamente ‘bianco’ segno di edema diffuso [37]. Nonostante sia una metodica diagnostica utilizzata anche al letto del paziente la correlazione tra le immagini radiografiche e la presenza di acqua extravascolare si è dimostrata piuttosto limitata [38]. Altre metodiche considerate per valutare la presenza di acqua extravascolare sono la TC, la RMN e la PET. Ognuna ha
mostrato una buona correlazione con la presenza di EVLW ma non sono ovviamente utilizzabili nella pratica clinica soprattutto nel paziente di area critica [33, 37]. Si possono
utilizzare anche tecniche invasive quali la diluizione
transpolmonare con doppio indicatore e la termodiluizione singola transpolmonare. Entrambe richiedono
posizionamento di cateteri vascolari venosi e arteriosi, sono complesse e costose e pertanto anch’esse di difficile
attuazione [34].
Essendo la presenza di acqua extravascolare polmonare cosí importante per l’outcome dei pazienti critici e vista la
difficoltà di avere un metodo di misurazione attendibile e facile da utilizzare al letto del paziente, la scoperta
dell’ecografia del torace e della correlazione tra linee B e EVLW si è rivelata estremamente utile in area critica.
Come accennato in precedenza, la metodica più attendibile, sebbene invasiva, per la misurazione di acqua interstiziale è la termodiluizione transpolmonare. Di recente è stato
dimostrato come il semplice approccio ecografico (quattro acquisizioni sulla parete toracica anteriore) con il calcolo del
numero di linee B polmonari permetta di quantificare la presenza di acqua extravascolare con una accuratezza paragonabile alla metodica invasiva [39]. Volpicelli et al hanno inoltre definito una Sindrome Interstiziale Alveolare come una condizione eterogenea in cui si altera l’interstizio polmonare e conseguentemente la membrana
alveolo-capillare e che comprende una serie di patologie polmonari più o meno severe che conducono, in ultima analisi, a
insufficienza respiratoria. Sono condizioni croniche come ad esempio la fibrosi polmonare o acute quali l’ARDS, l’edema polmonare acuto e la polmonite interstiziale. La diagnosi di Sindrome Interstiziale Alveolare è stata correlata con il numero di linee B all’ecografia toracica. Si considera
immagine polmonare normale l’assenza di linee B o la loro presenza confinata all’ultimo spazio intercostale; si considera positiva un’ecografia toracica con almeno 3 linee B e si
di almeno due acquisizioni positive per lato [8, 40]. Nel 2005 è stata evidenziata una correlazione significativa anche tra linee B polmonari, pressione di incuneamento polmonare o wedge pressure e pressione polmonare sistolica. Quando si utilizza la radiografia del torace per valutare la presenza di edema polmonare si nota come i segni radiografici aumentino in funzione della pressione di incuneamento; è tuttavia noto che edema polmonare ed elevata pressione di incuneamento possano coesistere con pochi o nessun segno radiografico. Agricola et al hanno invece dimostrato come il numero delle linee B polmonari aumenti linearmente con il valore della wedge pressure fornendo quindi una stima della pressione stessa. Come già accennato la presenza di linee B risulta piuttosto precoce in presenza di acqua interstiziale potendo quindi evidenziare la presenza di edema polmonare
interstiziale prima che si manifesti clinicamente come edema alveolare [8]. Nel 2009, Lichtenstein et al hanno confermato
la correlazione tra acqua extravascolare e pressione di
incuneamento polmonare (PAOP) e hanno sottolineato come l’ecografia del torace possa guidare la fluidoterapia nei
pazienti di area critica. Come noto la PAOP stima la
pressione telediastolica ventricolare sinistra che solitamente guida la rianimazione volemica e correla con il rischio di sviluppare edema polmonare. Nello studio sono stati
evidenziati quattro profili (A, A’, B, B’ descritti nel capitolo 1) in base alla prevalenza di linee A e B e sono stati correlati con la PAOP. Si è dimostrato come un profilo polmonare di tipo A o A’ (definito genericamente A-predominance )
indichi un polmone asciutto mentre profili B e B’ (B-predominance) si evidenziano, molto precocemente, in
polmoni umidi in presenza di edema polmonare cardiogeno. Solitamente un edema polmonare idrostatico è caratterizzato da aumento della POAP con edema settale interlobulare. Al contrario un edema da alterata permeabilità si caratterizza per
una ridotta pressione di incuneamento ed edema settale interlobulare. Il profilo B-predominance è stato ritrovato molto frequentemente in pazienti con edema polmonare con aumentata pressione di incuneamento mentre non era
associato ad edema polmonare con bassa PAOP. Per di più si è notato come il profilo B-predominance andasse a sostituire l’A-predominance durante la rianimazione volemica
suggerendo il superamento dell’end point della terapia stessa. Il gold standard suggerito sarebbe quindi il reintegro di fluidi rimanendo nell’A-predominance polmonare a conferma
dell’utilità dell’ecografia polmonare nel paziente di area
critica [30]. Nel 2014 Volpicelli et al hanno però evidenziato come la presenza di acqua extravascolare polmonare sia
segno di congestione polmonare mentre la pressione di incuneamento polmonare (PAOP) dà una stima della
pressione nell’area che si estende dai capillari polmonari al ventricolo sinistro e correla con una congestione
emodinamica; hanno inoltre suggerito che si debba
considerare l’ipotesi che una elevata PAOP non conduca necessariamente a stravaso di liquido nello spazio
interstiziale e quindi alla comparsa di linee B polmonari. Nello studio suddetto si sono arruolati 73 pazienti che
richiedevano monitoraggio intensivo e sono state misurate la pressione di incuneamento polmonare attraverso catetere di Swann-Ganz e la presenza di EVLW con il metodo della termodiluizione transpolmonare. Su ogni paziente è stata condotta inoltre una valutazione ecografica toracica per l’identificazione delle linee B polmonari e cardiaca per una valutazione grossolana della funzione ventricolare sinistra. I dati analizzati hanno dimostrato come il profilo A sia
effettivamente predittivo di minima presenza di EVLW e possa quindi guidare la fluidoterapia ed indicare tolleranza ad un carico volemico. Per quanto riguarda invece la
confermati i dati della letteratura precedente a causa di alcuni pazienti con pressione di incuneamento elevata ed assenza di linee B all’eco torace. La spiegazione a questa evidenza
potrebbe risiedere nel fatto che l’edema polmonare è
conseguenza sia dell’aumento della pressione di filtrazione che dell’ alterazione di permeabilità della membrana
alveolocapillare. I pazienti con edema polmonare legato a scompenso cardiaco hanno solitamente sia un aumento della PAOP che dei gradienti transpolmonari. Al contrario una condizione di PAOP nei limiti della norma ma alterazione della membrana capillare si può manifestare con edema polmonare non cardiogeno mentre una PAOP elevata ma ridotta permeabilità capillare può spiegare una scarsa
tendenza al passaggio di fluido nell’interstizio polmonare; quest’ultimo potrebbe essere il quadro di un paziente con insufficienza cardiaca cronica che mostra una ridotta
pressioni di riempimento. È risultato quindi come la PAOP e i fluidi extravascolari polmonari non siano necessariamente correlati. È stata invece dimostrata una correlazione
significativa tra aumentata PAOP, profilo B polmonare e alterazione della funzione ventricolare sinistra. Si è quindi confermata l’utilità dell’ecografia del torace per individuare precocemente un edema interstiziale che solitamente precede un edema alveolare e per guidare la rianimazione volemica anche nel paziente di area critica; quello che di nuovo è stato suggerito rispetto alla letteratura precedente è che per la
valutazione di un’elevata PAOP e quindi di una congestione emodinamica occorre valutare sia la presenza di linee B che di un’alterazione funzionale del ventricolo sinistro. La
presenza e il numero di linee B come dato singolo correlano con più precisione con un edema polmonare non cardiogeno [41].
3. Resezione transuretrale di prostata – tecnica chirurgica, anestesia e complicanze:
La resezione transuretrale di prostata (TURP) è una delle procedure chirurgiche più comuni effettuate negli uomini sopra i 65 anni.
Indicazioni assolute all’intervento sono:
• episodi frequenti di ritenzione urinaria • infezioni urinarie ricorrenti
• ematuria ricorrente mal controllata con terapia conservativa
• calcoli vescicali
• dilatazione del tratto urinario superiore / insufficienza renale derivante da ostruzione legata a ipertrofia
prostatica benigna
Indicazioni relative all’intervento sono:
• severa ostruzione al flusso urinario derivante da presenza di prostata ipertrofica
• diverticoli vescicali
• terapie conservative non risolutive ( peggioramento dei sintomi ostruttivi )
• controindicazioni o allergie alla terapia conservativa • residuo post minzionale >100 ml
La preparazione del paziente all’intervento chirurgico prevede la sospensione di antiaggreganti piastrinici (cardioaspirina da sospendere almeno 4 giorni prima dell’intervento ), di antagonisti della vitamina K (da sospendere almeno 2 settimane prima dell’intervento e riprendere almeno 2 settimane dopo l’intervento ) e la
sospensione di metformina 48h prima dell’intervento. Utile sarebbe considerare la profilassi antibiotica in relazione sia al rischio infettivo preesistente e post intervento sia alla
condizione clinica del paziente ( immunodepressione, rischio di endocardite batterica, diabete ).
La tecnica chirurgica prevede la resezione endoscopica della prostata attraverso l’utilizzo di un resettoscopio uretrale che permette la rimozione di frammenti di ghiandola tramite un loop eletroresettore che l’operatore muove in senso prossimo-distale. La rimozione di tessuto prostatico e l’emostasi
vengono effettuate tramite una corrente a frequenza
adattabile alla consistenza del tessuto stesso. I regimi pressori del liquido di irrigazione sono anch’essi modificabili. La
procedura viene seguita dall’operatore direttamente attraverso un monitor. Lo scopo dell’intervento non è la rimozione della prostata in toto ma la rimozione del tessuto che causa l’ostruzione al flusso urinario. La procedura
dovrebbe durare al massimo 60 - 90 minuti visto il rischio di complicanze legato all’ingresso in circolo del fluido di
irrigazione tramite il plesso venoso prostatico beante (fig. 6) [42].
(fig.6)
L’intervento di resezione transuretrale di prostata può essere effettuato sia in anestesia generale che locoregionale spinale. Solitamente si preferisce l’utilizzo della locoregionale perché è meglio tollerata da pazienti con comorbidità importanti soprattutto respiratorie, dà un’ottima analgesia postoperatoria e consente il rapido riconoscimento di complicanze
intraoperatorie quali la sindrome da riassorbimento o la perforazione vescicale (il paziente può lamentare dolore
periombelicale o alla spalla) [43]. Complicanze più frequenti della procedura chirurgica sono: emorragie, infezioni delle vie urinarie e la cosiddetta TURP Syndrome legata allo squilibrio elettrolitico conseguente al riassorbimento del fluido di irrigazione [42].
La sindrome da riassorbimento o TURP Syndrome:
Può presentarsi da pochi minuti dall’inizio della resezione fino a diverse ore dopo la fine dell’intervento. Segni e
sintomi clinici sono cefalea, nausea, alterazione del sensorio, difficoltà respiratorie e dispnea fino all’edema polmonare franco, confusione, dolori addominali. Si possono inoltre presentare letargia, crisi tonico-cloniche e segni
elettrocardiografici come ritmi nodali, cambiamenti del tratto ST, onde U e slargamento del complesso QRS. La
presentazione clinica è quindi estremamente variabile, di conseguenza anche la diagnosi può essere tardiva. Piuttosto caratteristico è, tuttavia, l’andamento della pressione arteriosa
con un incremento repentino seguito da ipotensione e
bradicardia refrattaria [44]. Come già accennato la sindrome descritta è legata al riassorbimento di liquidi di lavaggio che possono essere riassorbiti sia rapidamente attraverso il plesso venoso periprostatico beante oppure più lentamente dallo spazio retroperitoneale e perivescicale. La rapida espansione volemica può spiegare l’ipertensione con bradicardia riflessa e nei pazienti con riduzione della funzione sistolica può
portare a edema polmonare. Diversi sono i fattori che
contribuiscono al riassorbimento quali l’altezza delle sacche di liquido di lavaggio rispetto ai seni periprostatici e il
numero di vasi beanti. In aggiunta la produzione di ormone antidiuretico legato allo stress dell’intervento chirurgico fa aumentare la secrezione di renina e aldosterone promuovendo la ritenzione idrica [45].
I liquidi di lavaggio sono utilizzati per una migliore
endoscopiche. Idealmente dovrebbero essere isotonici, non emolitici, elettricamente inerti, non tossici, trasparenti, facili da sterilizzare e poco costosi. Sfortunatamente un liquido che presenti tutte queste caratteristiche non è attualmente
disponibile. Una serie di liquidi di lavaggio sono stati utilizzati ognuno con i suoi pro e contro.
Acqua sterile: pur presentando diverse caratteristiche
vantaggiose lo svantaggio principale è l’estrema ipotonicità che causa emolisi, iponatriemia, shock e insufficienza renale. Glicina 1,2% - 1,5% - 2,2%: si tratta di un aminoacido
endogeno di cui è stato suggerito l’uso come liquido di lavaggio; la glicina è isotonica rispetto al plasma solo alla concentrazione di 2,2% ma gli effetti collaterali di questa concentrazione sono numerosi. La forma al 1,5% può
provocare complicanze cardiovascolari e renali essendo 230 mosm/l rispetto alle 290 mosm/l del plasma. Abbassando ulteriormente la concentrazione aumentano le complicanze
legate all’ipoosmolalità. La glicina all’1,5% ha come
vantaggio rispetto all’acqua sterile di essere meno emolitica e di compromettere meno la funzione renale si è però visto in studi sperimentali come riduca vitalità e sopravvivenza di cardiomiociti isolati. Si sono inoltre sviluppate in diversi pazienti alterazioni elettrocardiografiche quali T invertite a 24h dalla procedura chirurgica. Inoltre la glicina sembra agire come il GABA sui canali del cloro per cui una eccessiva
concentrazione potrebbe essere la causa di depressione del Sistema Nervoso Centrale e disturbi del visus. I segni di tossicità da glicina sono nausea, vomito, depressione respiratoria, convulsioni, ipotensione, oliguria, anuria ed eventualmente morte. Dal metabolismo della glicina si
produce ammonio, anch’esso altamente neurotossico; la sua produzione è notevolmente aumentata nei pazienti che hanno deficit di arginina necessaria per l’eliminazione
Mannitolo 3%: pur non avendo gli effetti collaterali della glicina spinge l’acqua all’esterno delle cellule causando sovraccarico circolatorio. Il costo del mannitolo è maggiore rispetto a quello della glicina. La clearance renale del
mannitolo è ridotta in pazienti con insufficienza renale. Glucosio 2,5% - 4%: non è utilizzato in quanto il glucosio carbonizza i tessuti al sito di resezione e provoca
iperglicemia quando è assorbito in circolo.
Mannitolo 0,54% - Sorbitolo 2,7%: soluzione sterile, apirogena, non emolitica, non elettrolitica; utilizzata diffusamente.
Urea 1%: si cristallizza nello strumento chirurgico; quasi mai utilizzata.
La prevenzione della sindrome da riassorbimento è essenziale.
I pazienti con iponatriemia nota andrebbero trattati prima della procedura chirurgica e sarebbe utile dosare la sodiemia
ogni 30 minuti durante la procedura chirurgica ed
eventualmente reintegrare il sodio; un monitoraggio adeguato dovrebbe essere previsto in pazienti con note comorbidità cardiache e polmonari; i liquidi di lavaggio dovrebbero essere idealmente mantenuti a circa 60 cm dalla prostata; la durata dell’intervento dovrebbe essere di un’ora al massimo. La capsula periprostatica dovrebbe essere il più possibile preservata e la distensione vescicale sarebbe da evitare. I fluidi endovenosi intraoperatori dovrebbero essere limitati compatibilmente con il mantenimento dell’emodinamica. Per limitare il sovraccarico volemico potrebbe essere utilizzata la furosemide e il mantenimento di una temperatura corporea adeguata con materassini e coperte termiche sarebbe indicato per evitare l’ipotermia.
Il trattamento della sindrome da riassorbimento dovrebbe idealmente essere attuato prima del sopraggiungere di
di TURP syndrome la procedura chirurgica deve essere interrotta il prima possibile. Per limitare il sovraccarico volemico si può somministrare furosemide endovena alla dose di 1 mg/Kg oppure mannitolo 15% se si vuole limitare l’escrezione di sodio. Occorre somministrare ossigeno via cannule nasali oppure mantenere le vie aeree tramite
intubazione orotracheale e ventilazione a pressione positiva con una FiO2 del 100% laddove si manifestasse edema polmonare franco. Occorre controllare emogasanalisi arteriosa, concentrazione di sodio ed emoglobinemia . La correzione di sodio dovrebbe essere effettuata favorendo la diuresi e somministrando salina ipertonica al 3-5% a non più di 0,5 mEq/l ora (o 100 ml/h). Di solito sono necessari circa 200 ml di soluzione salina per correggere l’iponatriemia ma occorre considerare che la somministrazione rapida può portare ad edema polmonare e mielinolisi pontina. Il calcio endovena può essere utilizzato nel caso di severi disturbi del
ritmo cardiaco e benzodiazepine o barbiturici si possono somministrare in caso di comparsa di convulsioni. In caso di perdita di sangue significativa considerare trasfusione di globuli rossi concentrati e nel caso di comparsa di
coagulazione intravasale disseminata somministrare 3-4 g di fibrinogeno endovena seguito da 2000 U di eparina in bolo e 500 U/h in infusione continua. In relazione al profilo
coagulativo somministrare plasma fresco concentrato e
piastrine. In caso di perforazione vescicale con accumulo di fluido retroperitoneale considerare il trattamento chirurgico [44].
Parte Sperimentale:
1. Materiali e Metodi:
Lo scopo dello studio era quello di valutare la presenza e la variazione nel numero delle linee B polmonari in pazienti sottoposti a intervento di resezione transuretrale di prostata e di correlarle con il quantitativo di liquido di lavaggio
utilizzato, il quantitativo di fluidi intraoperatori somministrati endovena e la durata dell’intervento. In aggiunta si è valutata la variazione di concentrazione di sodio ematico nel pre e post intervento.
Il protocollo di studio è stato approvato dal comitato etico locale e tutti i pazienti hanno dato il loro consenso informato prima della partecipazione.
Sono stati arruolati un totale di 10 adulti con ipertrofia prostatica benigna candidati all’intervento di resezione transuretrale di prostata (TURP).
Criteri di inclusione: pazienti inviati ad intervento di TURP, di età ≥18 anni, in grado di rilasciare il proprio consenso. Criteri di esclusione: età < 18 anni; revisione di intervento di TURP complicato da emorragia/ostruzione; rifiuto del
consenso informato da parte dell'avente diritto; ASA IV; qualsiasi altra condizione clinica non ritenuta idonea dallo sperimentatore.
Durante l’intervento chirurgico il monitoraggio ha incluso una derivazione elettrocardiografica, pulsossimetria,
misurazione non invasiva della pressione arteriosa. È stata effettuata in tutti i pazienti un’emogasanalisi venosa nel preoperatorio (T0) e nell’immediato postoperatorio (T1) per valutare la concentrazione di sodio ematico. I parametri emodinamici sono stati registrati all’inizio (T0) e al termine (T1) della procedura chirurgica. Ogni paziente è stato
sottoposto ad ecografia toracica prima delle procedure anestesiologiche (T0) e alla fine dell’intervento chirurgico
(T1). Lo scopo dell’esame ecografico era quello di valutare la presenza e il numero di linee B polmonari prima e dopo
l’intervento di TURP.
Nessuno dei pazienti arruolati era portatore di patologia cardiaca, polmonare o renale tale da giustificare la presenza di linee B polmonari nel preoperatorio.
Per l’acquisizione delle immagini e la raccolta dei dati è stata utilizzata la tecnica descritta da Gargani e Volpicelli che
prevede la suddivisione di ogni emitorace in quattro zone (anterosuperiore, anteroinferiore, superolaterale e
laterobasale). La somma delle linee B visualizzate in ogni zona esaminata produce uno score che denota l’eventuale presenza e l’estensione di una sindrome interstiziale
polmonare. Zero definisce la completa assenza di linee B mentre l’intera area di scansione occupata da linee B corrisponde a 10. Quando le linee B sono in un numero esiguo si possono facilmente contare, quando invece
confluiscono si valuta la percentuale della zona scansionata occupata dalle linee B e si divide per 10 [5].
Le immagini ecografiche sono state acquisite con ecografo Esaote MyLab50 XVision Cardiovascular con sonda convex. Per garantire l’accuratezza della raccolta dati l’operatore ha effettuato una sessione di training con ecografista esperto (Dott. Luna Gargani; Specialista in Cardiologia; Istituto di Fisiologia Clinica, Consiglio Nazionale delle Ricerche, Pisa) seguita da verifica finale consistente in lettura di immagini ecografiche polmonari e calcolo di linee B. Dal successivo confronto tra la lettura dell’operatore e dell’esperto è risultata un’ottima correlazione ( Interclass correlation coefficient 0.93 per singola misura e 0.96 per la media delle misure; R correlation 0.93, p<0.0001).
Ciascun paziente è stato sottoposto ad anestesia locoregionale spinale effettuata in asepsi con ago atraumatico 25 Gauge con introduttore a livello della terza-quarta o quarta quinta
vertebra lombare (L3-L4 o L4-L5). È stata utilizzata per ogni paziente bupivacaina iperbarica 5% 10 mg (standardizzata per la procedura chirurgica) e si è ottenuto nella totalità dei casi un blocco completo sensitivo e motorio bilaterale a partire da T12.
Durante l’intervento è stato somministrato ossigeno via cannule nasali 3-5 l/minuto.
La procedura chirurgica è stata effettuata da operatore esperto nel 100% dei casi ed è sempre stato utilizzato
mannitolo-sorbitolo come liquido di lavaggio.
Sono state calcolate media e deviazione standard dei parametri registrati.
I dati sono stati analizzati con il test T di student per dati
appaiati. La correlazione tra i parametri è stata valutata con la regressione lineare. E’ stato calcolato il coefficiente di
correlazione di Pearson.
2. Risultati
Le caratteristiche basali dei pazienti reclutati sono riportate in Tabella 1.
L’età media della popolazione è 69,50 ± 11 anni; peso e altezza medi sono 79,20 ± 8 Kg e 172 ± 7 cm.
Il valore medio di è BMI 26.9 ± 3,4.
La media dei volumi prostatici è 49 ± 6 ml.
La popolazione analizzata risulta omogenea per tutte le variabili analizzate.
Tab.1:!Popolazione!analizzata!
! !
Iniziali,paziente, Età, Peso,(Kg), Altezza,(cm), BMI, Volume,prostata,
(ml), LMB! 58! 74! 171! 25.5! 60! SDA! 69! 67! 175! 22.3! 50! PM! 77! 75! 172! 25.4! 40! BC! 85! 86! 182! 25.9! 50! MM! 57! 88! 182! 26.6! 45! AV! 67! 75! 165! 27.7! 150! PP! 80! 71! 167! 26.3! 55! AM! 53! 87! 175! 28.1! 40! GFC! 70! 90! 160! 35.1! 50! GT! 79! 79! 169! 28.2! 50!
I parametri emodinamici preoperatori e postoperatori e la sodiemia sono riportati in Tabella 2 e 3.
Tab.%2:!Sodiemia!e!parametri!emodinamici!T0![PAS:!Pressione!arteriosa!sistolica,!PAD:!! !!!!Pressione!arteriosa!diastolica,!FC:!Frequenza!cardiaca,!!SpO2:!Saturazione]! ! ! ! ! ! ! ! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!! ! ! ! ! ! !
Paziente% Na%(EGA)% PAS%(mmHg)% PAD%(mmHg)% FC%(bpm)% SpO2%(%)%
LMB! 138! 149! 69! 69! 97! SDA! 136! 100! 60! 66! 100! PM! 138! 160! 80! 80! 96! BC! 139! 132! 71! 52! 96! MM! 139! 128! 88! 62! 100! AV! 140! 160! 90! 77! 98! PP! 138! 150! 100! 61! 98! AM! 139! 117! 75! 90! 95! GFC! 140! 127! 70! 71! 94! GT! 139! 153! 85! 61! 97! Tab.%3:!Sodiemia!e!parametri!emodinamici!T1![PAS:!Pressione!arteriosa!sistolica,!! PAD:!Pressione!arteriosa!diastolica,!FC:!Frequenza!cardiaca,!!SpO2:!Saturazione]! !! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
Paziente% Na%(EGA)% PAS%(mmHg)% PAD%(mmHg)% FC%(bpm)% SpO2%(%)%
LMB! 139! 140! 80! 75! 96! SDA! 135! 90! 60! 52! 100! PM! 139! 175! 80! 68! 97! BC! 139! 134! 75! 50! 100! MM! 137! 116! 75! 56! 100! AV! 138! 100! 50! 53! 98! PP! 139! 186! 79! 66! 98! AM! 140! 116! 79! 75! 96! GFC! 140! 116! 70! 71! 97! GT! 136! 137! 84! 56! 99!
Le variazioni della sodiemia a T0 e T1 non sono risultate statisticamente significative con p=0,423 così come quelle della pressione sistolica (p=0,416), diastolica (p=0,271), della frequenza ( p=0,053) e della saturazione periferica (p=0,074). In Tabella 4 sono riportati i dati relativi all’intervento
chirurgico e allo sviluppo di TURP Syndrome postoperatoria.
Tab.%4:!Dati!intervento!chirurgico!e!sviluppo!TURP!syndrome!postoperatoria!![Ogni!sacca!di!mannitolo;sorbitolo!contiene!3000!ml!di! fluido!di!lavaggio]! ! ! ! ! Paziente% Durata% intervento% (min)% Tipo%%
fluido%di%lavaggio% Numero%sacche% utilizzate%
P%idrostatica% sacche% (mmHg)%
Anestesia% Posizione%
paziente% intraoperatori%Liquidi%ev% (ml)%
Sviluppo% TURP%s.%
postop%
LMB! 50! Mannitolo;sorbitolo! 8! 125! spinale! Ginecologica! 1500! No! SDA! 30! Mannitolo;sorbitolo! 3! 100! spinale! Ginecologica! 1500! No! PM! 20! Mannitolo;sorbitolo! 3! 100! spinale! Ginecologica! 1000! No! BC! 40! Mannitolo;sorbitolo! 3! 120! spinale! Ginecologica! 1500! No! MM! 60! Mannitolo;sorbitolo! 5! 110! spinale! Ginecologica! 1500! No! AV! 80! Mannitolo;sorbitolo! 11! 90! spinale! Ginecologica! 2500! No! PP! 105! Mannitolo;sorbitolo! 9! 100! spinale! Ginecologica! 1500! No! AM! 20! Mannitolo;sorbitolo! 5! 150! spinale! Ginecologica! 1000! No! GFC! 40! Mannitolo;sorbitolo! 4,5! 90! spinale! Ginecologica! 1500! No! GT! 20! Mannitolo;sorbitolo! 3! 90! spinale! Ginecologica! 1000! No!
La durata dell’intervento chirurgico è stata in media di 46,50 ± 28,3 minuti e sono state utilizzate in media 5,45 ± 2,9
sacche di mannitolo-sorbitolo. Si consideri che ogni sacca di liquido di lavaggio contiene 3000 ml di soluzione.
I liquidi endovenosi somministrati durante l’intervento chirurgico sono stati in media 1450 ± 438 ml di Ringer Lattato a temperatura ambiente.
Nessuno dei pazienti analizzati, seguiti nei giorni successivi all’intervento, ha sviluppato sintomi riferibili a TURP
Syndrome.
Nelle Tabelle 5 e 6 è riportato il numero di linee B polmonari corrispondente alle quattro aree scansionate per ciascun
L’aumento delle linee B polmonari nel postoperatorio risulta statisticamente significativo (p=0.001) e il delta tra le linee B polmonari pre e postoperatorie correla con la durata
Tab.%5:!Numero!linee!B!T0![AS:!area!anterosuperiore!parete!toracica,!AI:!area!anteroinferiore!!parete!toracica,!SL:!area!superolaterale!
parete!toracica,!LB:!area!laterobasale!parete!toracica]!
Paziente% AS%dx% AI%dx% SL%dx% LB%dx% AS%sin% AI%sin% SL%sin% LB%sin%
LMB! 2! 2! 2! 0! 0! 0! 1! 0! SDA! 0! 0! 0! 3! 0! 0! 0! 1! PM! 0! 0! 1! 5! 0! 1! 0! 0! BC! 0! 0! 1! 0! 0! 0! 2! 4! MM! 0! 0! 0! 0! 0! 0! 0! 0! AV! 0! 0! 0! 1! 0! 0! 0! 0! PP! 0! 0! 1! 3! 0! 0! 1! 0! AM! 0! 0! 0! 0! 0! 0! 0! 0! GFC! 0! 0! 1! 0! 0! 0! 1! 0! GT! 0! 4! 3! 5! 0! 3! 5! 7! ! ! ! ! ! Tab.%6:!Numero!linee!B!T1![AS:!area!anterosuperiore!parete!toracica,!AI:!area!anteroinferiore!!parete!toracica,!SL:!area!superolaterale! parete!toracica,!LB:!area!laterobasale!parete!toracica]!
Paziente% AS%dx% AI%dx% SL%dx% LB%dx% AS%sin% AI%sin% SL%sin% LB%sin%
LMB! 2! 2! 2! 2! 2! 0! 2! 0! SDA! 0! 2! 2! 2! 0! 0! 0! 4! PM! 0! 0! 3! 5! 0! 1! 0! 0! BC! 1! 1! 6! 7! 0! 0! 2! 3! MM! 0! 0! 1! 2! 3! 2! 0! 2! AV! 3! 0! 2! 2! 3! 0! 1! 2! PP! 1! 1! 3! 5! 3! 0! 5! 5! AM! 0! 0! 1! 0! 3! 0! 1! 4! GFC! 0! 0! 0! 0! 3! 0! 0! 0! GT! 3! 4! 5! 5! 4! 4! 4! 7! !
dell’intervento chirurgico ( R-squared: 0,451; p= 0.0335 ) come dimostrato dal grafico sottostante.
Inoltre la distribuzione delle linee B polmonari risulta
significativamente maggiore nelle zone declivi del polmone del paziente supino (p=0.003).
L’aumento di linee B non sembra correlare con la quantità di liquidi endovenosi intraoperatori, il numero di sacche di
lavaggio utilizzate, la pressione idrostatica delle sacche e il volume prostatico.
3. Discussione:
Come precedentemente accennato, lo scopo dello studio era quello di verificare la presenza e la variazione nel numero di linee B polmonari in pazienti sottoposti ad intervento di resezione transuretrale di prostata.
In relazione al significato della presenza di linee B descritto in letteratura e alla tipologia di intervento chirurgico si ipotizzava un aumento di acqua polmonare al termine della procedura chirurgica.
Questo anche in relazione alle manifestazioni cliniche di una delle complicanze meglio descritte, seppur rare, della chirurgia endoscopica della prostata, la sindrome da riassorbimento o TURP Syndrome.
Come descritto nel capitolo 3 della parte introduttiva, una delle manifestazioni della sindrome da riassorbimento è l’edema
polmonare che si sviluppa apparentemente in relazione al
sovraccarico volumetrico dovuto al riassorbimento di liquido di lavaggio utilizzato durante la procedura chirurgica.
Quello che emerge dai risultati dello studio è che, come atteso, le linee B polmonari aumentano in maniera significativa alla fine dell’intervento chirurgico e l’aumento correla in maniera significativa con la durata della procedura.
Non sembra, invece, che ci sia correlazione con la quantità di liquidi endovenosi intraoperatori, il numero di sacche di
lavaggio utilizzate, la pressione idrostatica delle sacche e il volume prostatico.
Analizzando la distribuzione delle linee B polmonari si è notato inoltre che le zone polmonari declivi, considerando il paziente supino, sono quelle in cui l’aumento di linee B polmonari risulta maggiore.
Questi dati farebbero ipotizzare che le linee B polmonari siano collegate alla deaereazione polmonare legata alla posizione dei pazienti durante l’intervento di resezione prostatica endoscopica. Da considerare oltre a questo c’è tuttavia un aumento delle linee B polmonari in sede anterosuperiore soprattutto a sinistra.
L’ipotesi che si può avanzare è che, poiché l’aumento delle linee B in sede anteriore polmonare non può essere correlato alla
deaereazione da posizione ma anzi è, da letteratura, più
tipicamente conseguente all’aumento dell’acqua extravascolare polmonare, il riassorbimento di liquido di lavaggio, seppure non statisticamente correlato al numero di linee B repertate, potrebbe essere responsabile dello sviluppo di linee B polmonari in tale sede.
Nonostante l’aumento delle linee B, da imputare verosimilmente alla due componenti analizzate, nessuno dei pazienti reclutati ha sviluppato sintomi respiratori riconducibili a sindrome da
riassorbimento. Da considerare tuttavia che nessuno dei soggetti, come da protocollo, era portatore di patologia cardiaca,
polmonare o renale che poteva di per sé predisporre a un sovraccarico polmonare.
I risultati devono ovviamente essere letti alla luce della scarsa numerosità del campione che probabilmente non permette una valutazione precisa del fenomeno. C’è da chiedersi, tuttavia se la deaereazione polmonare e lo sviluppo di sindrome interstiziale polmonare se pure non clinicamente evidente in questi pazienti, potrebbe compromettere la funzione respiratoria di soggetti già impegnati dal punto di vista polmonare che si sottopongono a intervento di TURP.
In aggiunta alla valutazione delle linee B, come già accennato, si è considerata la variazione della sodiemia prima e dopo
manifestazioni cliniche sono un’altra delle componenti della sindrome da riassorbimento in corso di TURP.
Nel nostro campione non si è rilevata una variazione
significativa del sodio tra T0 e T1 ne’ una correlazione con le variabili analizzate (durata dell’intervento, liquidi di lavaggio, liquidi endovenosi somministrati).
4. Conclusioni:
Il nostro studio dimostra che, durante l’intervento di
TURP, si verifica un deaereazione polmonare valutabile
attraverso l’ecografia polmonare tramite il calcolo delle
linee B.
Il fenomeno descritto è probabilmente da imputare allo
sviluppo di atelectasie da posizione ma anche,
verosimilmente, ad un accumulo interstiziale di liquido
dovuto al sovraccarico volemico.
Limite principale dello studio è la limitata numerosità del
campione ma, trattandosi di un fenomeno che si dimostra
chiaramente in soggetti non portatori di patologie
predisponenti allo sviluppo di alterazioni polmonari, fa
riflettere sulle implicazioni cliniche che potrebbero
presentarsi nel sottoporre a un intervento di TURP
soggetti con importanti comorbidità.
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