Aspetti trasversali di assistenza pediatrica

(1)

ASPETTI TRASVERSALI DI ASSISTENZA

PEDIATRICA

FARMACOLOGIA BAMBINO CON DOLORE

(2)

(3)

Dosaggio adulto dosaggio bambino

Farmacocinetica e farmacodinamica dosi superficie corporee Studi clinici controllati su popolazioni pediatriche

(4)

FARMACODINAMICA

Studia:

MECCANISMI D’AZIONE

(5)

Il “DOGMA” centrale della

farmacodinamica

La gran parte dei farmaci, per indurre

una risposta, deve interagire

fisicamente (cioè legarsi) con uno

specifico bersaglio molecolare.

(6)

RECETTORI

molecole deputate allo specifico riconoscimento

di segnali extracellulari fisici (es. luce) e chimici (es. ormoni,

neurotrasmettitori) e alla tra(s)duzione in segnali

intracellulari che avviano la produzione delle risposte

biologiche.

(7)

Recettore nel citoplasma Molecole segnale liposolubili attraversano la membrana cellulare e si legano a recettori nel citoplasma o nel nucleo Molecole segnale idrosolubili non attraversano la membrana cellulare e si legano a recettori sulla superficie delle cellule

Recettore nel nucleo

(8)

RECETTORI IONOTROPICI

(recettori-canali ionici)

(9)

S= stimulatory

I recettori metabotropici sono recettori “lenti”

RECETTORI METABOTROPICI

(generano molecole dette “secondi messaggeri”)

(10)

RECETTORI

INTRA-CELLULARI

CELLULARI

(regolano la

trascrizione genica)

(11)

RELAZIONE

DOSE-EFFETTO

EFFETTO

L’intensità dell’effetto prodotto

da un farmaco è proporzionale

alla dose somministrata

(12)

Dalla dose all’effetto

Dose

Concentrazione

_{al sito d’azione}

Effetto

Farmacocinetica

Farmacodinamica

•Assorbimento (trasporto attivo, diffusione passiva,filtrazione, esocitosi) •Distribuzione

•Metabolismo

(13)

FARMACINETICA DEL FETO

Funzioni placentari

Filtro (PM >1000 D; carica positiva) Detossificazione

Flusso placentare Spessore (25 mm-2 cm)

Maggiore frazione libera farmaco

Caratteristiche feto

Diversione (1/2 volume

ematico by-passa il fegato) Volume di distribuzione

maggiora (95-75% acqua; minore affinità alla proteine di trasporto)

Parziale metabolizzazione dei farmaci

(14)

FARMACINETICA DEL NEONATO

Assorbimento molto variabile (MEGLIO EV O IM)

↓ Secrezione gastrica Variabile peristalsi

↓Svuotamento gastrico ↓ Secrezione biliare Flora batterica instabile

Distribuzione più ampia Scarsa affinità legame proteine trasporto_{Bassi livelli di albumina} pH acido

Maggiore volume acqua

Barriera ematoencefalica più permeabile

Metabolismo incompleto

(15)

Parametri dose-effetto

P

OTENZA:

La sensibilità di un organo/ tessuto a

un farmaco (influenzata dalla dose)

E

FFICACIA:

Il massimo effetto ottenibile

con un farmaco (indipendente

dalla dose)

(16)

0 20 40 60 80 100 0 200 400 600 800 0 20 40 60 80 100 0 200 400 600 800

Curva dose-effetto

% e ff e tt o % e ff e tt o Dose Dose DE DE₅₀₅₀ Max effetto Max effetto EFFICACIA POTENZA

(17)

0 20 40 60 80 100 70 80 90100 200 300 0 20 40 60 80 100 70 80 90100 200 300

Effetti terapeutici e tossici

Log Dose Log Dose % Risposta % Risposta Effetto Effetto terapeutico

terapeutico _Effetto_Effetto

tossico

DE

(18)

INDICE TERAPEUTICO

DI UN FARMACO

DE

₅₀

DT

₅₀

(19)

I soggetti differiscono tra loro

nelle risposte ai farmaci:

Buona efficacia

Efficacia scarsa o nulla

Reazioni avverse

Pitagora (~510 A.C.):

Pitagora (~510 A.C.): “Alcuni individui (ma non altri),“Alcuni individui (ma non altri), dopo aver mangiato le fave, mangiato le fave, si ammalano”

si ammalano” (‘favismo’ = deficienza di G6PD; gene su cromosoma X;(‘favismo’ = deficienza di G6PD; gene su cromosoma X; >200 milioni nel mondo,

(20)

Una popolazione di soggetti con la

stessa diagnosi…

…tuttavia questi soggetti hanno un differente

corredo genetico…

(21)

Trattare:

“

responders” e

r

soggetti non

predisposti a

tossicità

soggetti con la stessa diagnosi

Non trattare:

“non-responders”

e “toxic-responders”

(22)

FARMACOGENETICA (1964):

studia la

farmacocinetica e la farmacodinamica in

relazione alla costituzione genetica individuale

(parte dal fenotipo).

FARMACOGENOMICA (1997):

nuova area della

medicina che utilizza i dati emergenti dal

sequenziamento del genoma umano per predire le

risposte ai farmaci e identificare nuovi bersagli

(23)

(24)

OBBIETTIVO DI FARMACOGENETICA E

FARMACOGENOMICA E’ QUELLO DI UNA TERAPIA

FARMACOLOGICA INDIVIDUALIZZATA

ovvero

MASSIMA EFFICACIA + MINIMA TOSSICITA’

CON MINORE DOSE

POSSIBILE.

(25)

“Questa è la mia sequenza...”

(26)

ASPETTI TRASVERSALI:

2) IL BAMBINO CON FEBBRE

(27)

TERMOREGOLAZIONE

Perché ci vuole?

•Il metabolismo produce calore

•Il corpo disperde calore

•Il sistema omeostatico mantiene

la temperatura costante

(28)

1.Irraggiamento (trasmissione di

calore dalla superficie di un

oggetto ad un altro senza

contatto)

2.Conduzione(trasmissione di

calore tra due oggetti in contatto)

3.Convezione (trasmissione calore

attraverso lo spostamento di

particelle di acqua o aria)

4.Evaporazione (del sudore)

MODALITA’ DI SCAMBIO

TERMICO:

(29)

1.Vasodilatazione cutanea

(aumento gettata cardiaca)

2.sudorazione

MECCANISMI DI DIFESA CONTRO IL

CALDO:

(30)

1.Vasocostrizione cutanea

(aumento resistenza periferiche)

2.Termogenesi senza brivido

3.Orripilazione

4.Termogenesi con brivido

MECCANISMI DI DIFESA CONTRO IL

FREDDO:

(31)

TERMOREGOLAZIONE DEL NEONATO

Vita intrauterina: il feto usa il glucosio come fonte di energia (25 kcal/kg/min), nasce con una temepratura di 0.5°C

superiore rispetto alla madre.

Alla nascita brusca perdita di temperatura per il passagio dalla cavità uterina alla sala parto (-1 o 2°C)

Vasocostrizione cutanea + riduzione della superficie cutanea No brivido (termogenesi muscolare riflessa), ma processo biochimico a livello del grasso bruno (tronco)

(32)

1. Febbre

2. Ipertermia aumento del dispendio metabolico e consumo di ossigeno

rischio di disidratazione, tachicardia, shock e apnea 1. Stress da calore

2. Colpo di calore

3. Ipotermia (< 35,5°C) ipossia, acidosi metabolica, ipoglicemia, collasso cardio-respiratorio, emorragie polmonari

ALTERAZIONI DELLA

TEMPERATURA:

(33)

TEMPERATURA IDEALE DEL NEONATO

(34)

LA FEBBRE DI ORIGINE

SCONOSCIUTA (FUO)

CONDIZIONE FEBBRILE

PERDURANTE DA ALMENO DUE

SETTIMANE LA CUI CAUSA E’

DIFFICILMENTE INDIVIDUABILE

AD UNA PRIMA VALUTAZIONE

CLINICA

(35)

CAUSE DI FUO

• DALL’ANALISI DI ALCUNE CASISTICHE AMERICANE EUROPEE ED DALL’ANALISI DI ALCUNE CASISTICHE AMERICANE EUROPEE ED ASIATICHE:

ASIATICHE:

 _{A) SU 895 PAZIENTI AFFETTI DA FUO, SOLO IN 707 E’ POSSIBILE RAGGIUNGERE}_{A) SU 895 PAZIENTI AFFETTI DA FUO, SOLO IN 707 E’ POSSIBILE RAGGIUNGERE}

UNA DIAGNOSI FINALE.

 _{B) IL 77% ERA INQUADRABILE IN UN NUMERO RISTRETTO DI FORME CLINICHE}_{B) IL 77% ERA INQUADRABILE IN UN NUMERO RISTRETTO DI FORME CLINICHE}

(24).

 _{C) IL RESTANTE 23% DEI PAZIENTI}_{C) IL RESTANTE 23% DEI PAZIENTI} _{DIAGNOSTICATI SI DISPERDEVA NELLE}_{DIAGNOSTICATI SI DISPERDEVA NELLE}

RESTANTI 52 FORME CLINICHE

• IL NUMERO DEI PAZIENTI RIMASTI SENZA DIAGNOSI NELLE CASISTICHE IL NUMERO DEI PAZIENTI RIMASTI SENZA DIAGNOSI NELLE CASISTICHE

PEDIATRICHE DISPONIBILI E’ MOLTO ELEVATO OSCILLANDO TRA IL 18 ED IL 26%

(36)

CAUSE DI FUO

• QUESTI 4 GRUPPI POSSONO PRESENTARE QUADRI CLINICI SIMILIQUESTI 4 GRUPPI POSSONO PRESENTARE QUADRI CLINICI SIMILI

• LE INFEZIONI RAPPRESENTANO LA CAUSA PIU’ FREQUENTE DI FEBBRE LE INFEZIONI RAPPRESENTANO LA CAUSA PIU’ FREQUENTE DI FEBBRE NEL BAMBINO

NEL BAMBINO

• IL 5-20% DI FUO SONO CAUSATE DA MALATTIE REUMATOLOGICHEIL 5-20% DI FUO SONO CAUSATE DA MALATTIE REUMATOLOGICHE

• LE MALATTIE REUMATOLOGICHE POSSONO RICHIEDERE SETTIMANE O LE MALATTIE REUMATOLOGICHE POSSONO RICHIEDERE SETTIMANE O MESI PER LA DIAGNOSI O SONO SPESSO UNA DIAGNOSI CLINICA O

MESI PER LA DIAGNOSI O SONO SPESSO UNA DIAGNOSI CLINICA O

DI ESCLUSIONE!

MALIGNITA’

MALIGNITA’ MALATTIEMALATTIE

REUMATOLOGICHE REUMATOLOGICHE INFEZIONI INFEZIONI MISCELLANEA MISCELLANEA

(37)

CAUSE DI FUO

 MALATTIE INFETTIVE SISTEMICHE_{MALATTIE INFETTIVE SISTEMICHE} (batteriche, virali, _{(batteriche, virali,}

protozoarie)

 MALATTIE INFETTIVE A LOCALIZZAZIONE DI_{MALATTIE INFETTIVE A LOCALIZZAZIONE DI} ORGANO _ORGANO

(endocarditi, osteomieliti)

 MALATTIE INFIAMMATORIE A PATOGENESI NON _{MALATTIE INFIAMMATORIE A PATOGENESI NON}

INFETTIVA (

INFETTIVA (malattie reumatologiche, granulomatosemalattie reumatologiche, granulomatose))

 MALATTIE NEOPLASTICHE_{MALATTIE NEOPLASTICHE}_{(leucemie, linfomi, neuroblastomi)}_{(leucemie, linfomi, neuroblastomi)}  MALATTIE EREDITARIO-METABOLICHE (_{MALATTIE EREDITARIO-METABOLICHE (}_{ittiosi, disautonomia}_{ittiosi, disautonomia}

familiare)

 FEBBRE DA INGANNO_{FEBBRE DA INGANNO} (fittizia, Munchausen by proxy)_{(fittizia, Munchausen by proxy)}

(38)

CAUSE DI FUO NEI PAESI

INDUSTRIALIZZATI

FORME INFETTIVE DI

ORGANO

ORGANO FORME INFETTIVE FORME INFETTIVE SISTEMICHE SISTEMICHE FORME FORME INFIAMMATORIE INFIAMMATORIE

Infezioni vie Urinarie Infezioni vie Urinarie Broncopolmonite Broncopolmonite Osteomielite Osteomielite Endocardite Endocardite Ascesso peritonsillare Ascesso peritonsillare Meningite Meningite Ascesso addominale Ascesso addominale Sinusite Sinusite Infezione da Infezione da EBV EBV Tubercolosi Tubercolosi Bartonella Bartonella Salmonellosi Salmonellosi DA FARMACI DA FARMACI Fans Fans Anticomiziali Anticomiziali Atropina Atropina DA INGANNO DA INGANNO AIG AIG Malattia di Kawasaki Malattia di Kawasaki Malattia di Crohn Malattia di Crohn LES LES NEOPLASIE NEOPLASIE LLA LLA Linfoma Linfoma

(39)

VALUTAZIONE DEL BAMBINO CON FUO

L’ANAMNESI

 _{DURATA E TIPO DI FEBBRE}  _{MODALITÀ DI ESORDIO}  _{SINTOMI ASSOCIATI}

a) dolori muscoloscheletrici

b) lesioni della cute e delle mucose c) problemi oculari

d) disturbi gastrointestinali

 _{STORIA DI VIAGGI (zecche o parassiti)}

 _{ASSUNZIONE DI MEDICAMENTI (gocce oftalmiche di atropina!)}  _{STORIA DI PICACISMO (Toxocara e Toxoplasma)}

 _{ESPOSIZIONE AD ANIMALI SELVATICI O DOMESTICI}  _{MORSO DI ZECCA (Rickettsiosi e malattia di Lyme)}

 _{STORIA FAMILIARE E SOCIALE- BACKGROUND GENETICO (Diabete}

(40)

VALUTAZIONE DEL BAMBINO CON FUO

L’ESAME OBIETTIVO  _{DATI AUXOLOGICI}

 _{PARAMETRI VITALI}

 _{ESAME OBIETTIVO GENERALE (sudorazione,segni di disidratazione,} epatosplenomegalia, linfoadenopatia)

 _{ESAME DELLA CUTE E DELLE MUCOSE (afte orali e genitali, eritemi,} rash cutanei)

 _{ESAME DELL’OCCHIO (lacrimazione, arrossamento, proptosi)}  ESAME ARTICOLARE

 ESAME DELLA FORZA MUSCOLARE

 _{DOLORABILITA’ MUSCOLARE, OSSEA, SENI PARANASALI E DENTI}  _{ESAME DELL’ANDATURA E NEUROLOGICO}

(41)

ESAMI DI PRIMO LIVELLO PER LA

DIAGNOSI DI FUO

• Esame emocromocitometrico, VES, PCR

• Azotemia, glicemia, creatininemia, proteinemia,ed

elettroforesi, transaminasi, LDH, CPK, gammaGT

• Anticorpi antinucleo, C3, C4 • Procalcitonina

• Esame urine, urinocoltura

• Sangue occulto fecale, coprocoltura

• Emocoltura

• Tampone faringeo e nasale

• Intradermoreazione di Mantoux • Rx torace

(42)

ESAMI DI SECONDO LIVELLO PER LA

DIAGNOSI DI FUO

• Sierologia EBV, Bartonella, Widal Wright

• Alfa1 antitripsina fecale

• 2° esame urine+ 2° e 3° urinocoltura

• 2° Rx torace

• Ecocardio

• Visita ORL con rinoscopia

• Agoaspirato midollare

(43)

ASPETTI TRASVERSALI:

2) IL BAMBINO CON DOLORE

(44)

AAP, AMERICAN PAIN SOCIETY:

THE ASSESSMENT AND MANAGEMENT OF ACUTE PAIN IN INFANTS, CHILDREN ,AND ADOLESCENTS

PEDIATRICS VOL 108 , n° 3, september 2001

• DOLORE ACUTO (otite , dolore odontostomatologico,

cefalea, dolore toracico, dolore addominale, colica

renale, muscoloscheletrico, dismenorrea, postoperatorio,

ecc)

• DOLORE CRONICO (da patologia oncoematologica,

malattie infiammatorie croniche,ecc)

• DOLORE RICORRENTE

• DOLORE PROCEDURALE ( prelievi ambulatoriali,

(45)

QUALI ARGOMENTI

TRATTATI?

1. COLICHE DEL LATTANTE

2. OTITE MEDIA ACUTA

3. RIDUZIONE DEL DOLORE DA PRELIEVO DI

SANGUE NEI BAMBINI

(46)

COLICHE DEL LATTANTE

DEFINIZIONE: le coliche del lattante

sono caratterizzate da pianto eccessivo

( definito come pianto che dura almeno

3 ore al giorno ,per 3 giorni la settimana

per almeno 3 settimane ) in un bambino

per il resto in buona salute

(47)

OTITE MEDIA ACUTA

• PROBABILMENTE UTILI:

IBUPROFENE

In bambini trattati con antibiotici l’ibuprofene riduce in maniera significativa il dolore ( valutato dai genitori ) dopo 2 giorni di trattamento ( vs placebo)

PARACETAMOLO

In bambini trattati con antibiotici il paracetamolo riduce in

maniera significativa il dolore ( valutato dai genitori ) dopo 2 giorni di

trattamento( vs placebo)

(48)

OTITE MEDIA ACUTA

• DA VALUTARE CASO PER CASO

ANTIBIOTICI

Nell’80% dei casi si risolve senza antibiotico

L’uso di antibiotici riduce significativamente il numero di bambini in cui dopo 2-7 giorni è ancora presente dolore

Il trattamento antibiotico immediato diminuisce il numero di giorni in cui sono presenti dolore ed otorrea e le quantità di paracetamolo assunte quotidianamente dopo le prime 24 ore di malattia

Non ci sono differenze significative tra il trattamento

antibiotico immediato o ritardato in termini di impatto sul dolore quotidiano

(49)

LINEE GUIDA REGIONALE

( PER I GENITORI)

·

Se il bambino, a parte il dolore, non sembra stare

troppo male, somministrategli solamente dei farmaci

antidolorifici e antifebbrili ogni volta che ne ha bisogno,

per esempio:

- paracetamolo ( 15 mg per ogni Kg di peso ogni 4-6

ore)

- ibuprofene ( 10 mg per ogni Kg di peso ogni 6-8 ore)

Se in questo modo il dolore e la febbre sono controllati

in modo sufficiente perché il bambino non sia

sofferente, continuare così per 48-72 ore.

(50)

RIDUZIONE DEL DOLORE DA

PRELIEVO DI SANGUE NEI BAMBINI

PICCOLI

• DEFINIZIONE:

I metodi di prelievo del sangue nei bambini piccoli includono la puntura del tallone, il prelievo venoso e il prelievo arterioso

• PROGNOSI:

Il dolore causato dal prelievo di sangue è associato ad alterazioni comportamentali e fisiologiche acute

(51)

UTILI RIMEDI

• DISPOSITIVI AUTOMATICI

Nel neonato meno dolorosi , causano tumefazioni di minor entità e riducono i tempi del prelievo rispetto alle lancette manuali

• PRELIEVO VENOSO

Riduce significativamente le reazioni allo stimolo doloroso rispetto alla puntura del tallone

• SACCAROSIO PER BOCCA PER LA PUNTURA DEL TALLONE Riduce significativamente la durata del pianto ( vs la