ANEURISMES DISSECANTS D'AORTA ASCENDENT. TRACTAMENT QUIRÚRGIC *
E . CASTELLS, J . GRANADOS, J . M . C A L B E T , E . ESPLUGAS, C. F o N T A N i L L A S , E . SAURA, J . M . V A L L E , M . C. O C T A V I O
DE TOLEDO, M . P U I G M A S SANA
INTRODUCCIÓ. — Els aneurismes dissecants d'aorta constitueixen una malaltia molt greu, de mal pronóstic i que acostuma a plantejar pro-blemes diagnóstics i terapéutics importants, especialment en els casos aguts. A l nostre país la publicació deis casos operats és escassa.'' ^'
El pronóstic d'aquesta malaltia, el tractament médico-quirúrgic i la técnica a seguir depenen en gran part de la localització de l'aneurisma i de la intervenció que es faci. En aquesta comunicado revisarem la nostra experiencia en aquells casos en qué la cirurgia es va circumscriure a l'aorta ascendent, amb intervenció sobre la válvula aórtica o sense, i valorarem els problemes diagnóstics i terapéutics que hem trobat i la nostra conducta actual.
MATERIAL I MÉTODES. —Fins al final del mes d'abril de 1 9 7 8 hem intervingut a la Ciutat Sanitaria «Príncipes de España» deu d'aquests pacients. El primer cas tingué lloc tres anys abans, i un d'ells s'havia comunicat préviament.^ Els agruparem i els diferenciarem segons que la forma de presentado hagi estat aguda o crónica.
Aguts: Tres pacients (dos homes i una dona de 5 1 , 5 7 i 6 1 anys) van presentar de sobte un dolor torácic intens, retrosternal, irradiat a la clavícula o a l'esquena, en dos casos seguit i en l'altre de mitja hora de durada en tres ocasions.
Dos d'aquests casos van ingressar a l'Hospital Clínic, on confirma-ren el diagnóstic mitjangant angiografia a les dotze hores i a les setanta-dues de l'inici deis símptomes. Enviats al nostre Hospital foren operats al cap d'una hora en un cas, i de quatre en l'altre d'haver ingressat. Un altre pacient va ingressar al nostre Servei sis hores després de l'inici del dolor. Després d'un estudi hemodinámic fou intervingut al
Sessió del dia 14 de juny de 1978.
cap de tres hores d'estable hores d'haver ingressat.
Tots ells eren hipertensc el moment d'ingressar dos d amb dopamina; el tercer es trava signes d'hipertrófia ve: mostrá un eixamplament me grafía (dues per via humeral trar un aneurisma dissecant
iicar amb circulado extracor
mia moderada ( 2 8 ° i 3 2 ° ( per arteria femoral. Es va pi cefálic. La protecció miocara gant perfusió amb sang a d' tercer cas amb hipotermia sac pericárdic. Es va conf tipus I en els tres casos: er deis sins de Valsava; en l'al secció de la coronaria dreta.
En els tres casos es va e de la pinga. Es procedí a st aórtica es va restablir mitjai de trenta milímetres de diár pória va osciHar entre 8 6 i 1 patia un xoc va requerir unj dopamina a la sortida de la mir rápidament el simpatice
Crbnics: D'afectats crón 1 7 anys ais 5 7 , amb una mi En sis casos es trobaren les la síndrome de Marfan, to amb afectacions esquelética, tar un cas; en tres d'ells hi i els dos restants presentan ment.
Un altre cas corresponií luétics, hipertens i amb in abans havia presentat un q feia dos mesos que se li dreta.
El temps entre l'inid c varia entre els set mesos i anys. Només tres d'ells hav que podría correspondre al
cap de tres hores d'establert el diagnóstic i després de vint-i-quatre hores d'haver ingressat.
Tots ells eren hipertensos severs, no tractats o mal controlats. En el moment d'ingressar dos d'ells presentaven un quadre de xoc, tractat amb dopamina; el tercer estava normo tens. L'electrocardiograma mos-trava signes d'hipertrófia ventricular esquerra. La radiografia del tórax mostrá un eixamplament mediastínic. Els enzims eren normáis. L'aorto-grafia (dues per via humeral dreta i una per via femoral dreta) va mos-trar un aneurisma dissecant del tipus L Les intervencions es van
prac-ticar amb circulació extracorpbria: en normotérmia en un cas i hipoter-mia moderada (28° i 32° C) en la resta. La perfusió es va realitzar per arteria femoral. Es va pingar l'aorta just per sota del tronc bráquio-cefálic. La protecció miocárdica es va efectuar en dues ocasions mitjan-gant perfusió amb sang a deu graus de les arteries coronarles, i en el tercer cas amb hipotermia tópica amb serum a quatre graus C en el sac pericárdic. Es va confirmar el diagnóstic d'aneurisma dissecant tipus I en els tres casos: en dos d'ells la dissecció s'iniciava per sobre deis sins de Valsava; en l'altre s'estenia fins a l'anell valvular amb dis-secció de la coronaria dreta. La insuficiencia aórtica era poc important.
En els tres casos es va efectuar la resecció de l'aneurisma fins prop de la pinga. Es procedí a suturar les dues capes distáis. La continuítat aórtica es va restablir mitjangant un empelt tubular de Dacron Woven de trenta milímetres de diámetre. El temps total de circulació extracor-pória va osciHar entre 86 i 130 minuts. Un deis pacients que préviament patia un xoc va requerir una assisténcia circulatoria de quinze minuts i dopamina a la sortida de la circulació extracorpória, i es pogué supri-mir rápidament el simpaticomimétic.
Crbnics: D'afectats crónics en referim set, amb edats que van deis 17 anys ais 57, amb una mitjana de 39 anys. Cinc homes i dues dones. En sis casos es trobaren lesions anatomopatológiques compatibles amb la síndrome de Marfan, tot i que clínicament la síndrome completa amb afectacions esquelética, ocular i cárdio-vascular només la va presen-tar un cas; en tres d'ells hi havia afectado esquelética i cárdio-vascular i els dos restants presentaven simptomatologia cárdio-vascular a'íllada-ment.
Un altre cas corresponia a un malalt de 57 anys amb antecedents luétics, hipertens i amb insuficiencia renal moderada, que set mesos abans havia presentat un quadre de possible dissecció aórtica aguda i feia dos mesos que se l i havia observat una dilatado paracardíaca dreta.
El temps entre l'inid de la simptomatologia fins a la intervenció varia entre els set mesos i els vuit anys, amb una mitjana de quatre anys. Només tres d'ells havien presentat dolor retrosternal intens agut que podría correspondre al moment de la dissecció aórtica. Quatre
pre-sentaven angor i un, com a símptoma únic, dispnea en els grans esfor-gos. Quatre d'ells es trobaven en grau funcional I V , dos en grau fun-cional I I I i un en grau funfun-cional I I . Sis tenien una insuficiencia aórtica severa, causa principal deis símptomes. L'electrocardiograma mostrava hipertrofia ventricular esquerra. La radiografia de tórax dilatado aneu-rismática d'aorta ascendent, alguns amb la forma de síndrome de Marfan.
Dos d'ells havien anat inicialment a la Residencia Sanitaria Verge del Lluc de Ciutat de Mallorca i un altre a l'Hospital Clínic, on se l i practica un estudi hemodinámic. La resta van venir directament al nos-tre Servei. L'estudi hemodinámic diagnostica la dilatado aneurismática en tots els casos i va sospitar la dissecció en quatre d'ells. En tres d'ells la funció ventricular esquerra es trobava severament disminuida. Es va confirmar l'existéncia d'insuficiencia aórtica severa en sis casos. Cinc deis casos corresponien a aneurismes dissecants del tipus I I , un al tipus I i el darrer estava limitat al si dret de Valsava. En un es trobá dissecció parcial de l'ostium de la coronaria dreta. Un altre cas amb doble ostium esquerre presentava dissecció del de la descendent ante-rior. En un tercer cas l'ostium de la coronaria dreta estava completa-ment dissecat amb una gran separado entre els orificis de les capes interna i externa.
La intervenció es va realitzar de forma programada en tots els ca-sos. La circulació extracorpória es va efectuar a través d'una cánula al fémur en sis casos i a l'aorta en un altre. Es va realitzar hipotermia lleugera en quatre casos, moderada en dos i profunda en un. La pro-tecció miocárdica es va realitzar en quatre casos a través d'una perfu-sió selectiva de coronarles amb sang freda i en tres amb serum gelat en el sac pericárdic. La durada total de la desviado fou entre els 100 i els 200 minuts, amb una mitjana de 151 minuts. En una ocasió calgué fer un atur circulatori momentani per tal de desplegar la capa interna distal de l'aneurisma.
A sis d'aquests casos —que corresponen al tipus de Marfan— cal-gué practicar la substitució valvular aórtica mitjanqant una prótesi de gran diámetre (dos de 27 mm B j ó r k - S ; dos de 29 mm Carpentier-Edwards i dos de 31 mm Bjórk). Es va resecar l'aneurisma i es va substituir per un empelt tubular de Dacron en sis casos, quatre de 30 mm de diámetre i dos de 35. L'altre cas correspon a l'aneurisma dissecant del si de Valsava dret que es va tractar amb plicatura i tan-cament de l'orifici d'entrada.
RESULTATS. — La mortalitat operatoria ha estat nul-la i l'hospitalá-ria de dos casos. No hi ha hagut mortalitat en els darrers sis casos.
Aguts: Deis dos pacients amb xoc previ, un d'ells va morir el nové dia del postoperatori per un coma cerebral isquémic amb afectado
tronco-encefálica. Ambdós pacients van presentar una insuficiencia renal aguda en el postoperatori que no arriba a requerir diálisi. Ja havien presentat una oligúria-anúria en el pre-operatori. Un deis malalts fou reintervingut en el postoperatori immediat per síndrome de taponament cardíac i va presentar una insuficiencia respiratoria que va requerir ven-tilado assistida durant 16 dies. A l cap d'un any de la intervenció está asimptomátic i continua un tractament antihipertensiu. El tercer pa-cient va seguir un curs postoperatori sense complicacions i l'última re-visió ha demostrat que estava asimptomátic.
Crbnics: En el postoperatori immediat a les 26 hores de la inter-venció va morir un pacient per insuficiencia ventricular esquerra. Aquest cas correspon al malalt que presentava dissecció i trombosi de l'ostium de la descendent anterior. En el postoperatori tarda va morir un malalt ais 48 dies de la intervenció, quan ja es trobava d'alta, a cau-sa d'una complicado del tractament anticoagulant amb hematoma parie-tooccipital intraparenquimatós. La mortalitat hospitalaria d'aquest grup és, dones, del 14 % . El temps d'estada a l'hospital després de l'opera-ció ha estat d'una mitjana de 18 dies, amb un máxim de 32 dies i un mínim de 12 dies.
Un pacient va presentar una hemorragia important a les primeres 24 hores, que va cedir sense necessitat de reintervenir, així com un fracás renal agut que no va precisar diálisi.
Dos malalts van presentar un embassament pleural. La resta tingué un curs postoperatori normal.
Quatre malalts es troben asimptomátics actualment: tres d'ells por-ten una prótesi valvular mecánica de tractament anticoagulant i dos de tractament antihipertensiu. Un d'ells porta voluntáriament una vida de repós relatiu, la resta practica una activitat normal.
El seguiment mitjá és de quinze mesos, amb un máxim de trenta-set mesos i un mínim de dos mesos.
L'últim cas correspon a una malalta intervinguda aquest mes i que encara no ha estat donada d'alta ja que presenta una síndrome febril.
CoNCLUSiONS. — Els aneurismes d'aorta constitueixen una patolo-gía que veiem mes sovint des que treballem en un hospital general.^
Dins de la nostra experiencia, la majoria d'aneurismes d'aorta ascen-dent que hem tractat han estat dissecants. Els casos diagnosticats i operats en fase aguda eren pacients amb antecedents d'hipertensió seve-ra, no tractada, que van presentar un quadre de dolor torácic agut que els porta a hospitals amb capacitat per a efectuar una aortografia. Pen-sem que la incidencia d'aquests aneurismes és molt mes gran que no pas la diagnosticada. Davant qualsevol sospita clínica d'aneurisma dis-secant agut cal efectuar una aortografia urgent. Amb aquesta técnica no hem tingut complicacions i la qualitat de les imatges ha estat scmpre
bona, cosa que fa que la preferim a la injecció venosa en el tronc pul-monar que alguns autors han propugnar com a mes innocua.^
La historia natural de la malaltia és molt greu, amb una mor-talitat molt rápida i molt elevada (el 7 5 % a la primera setmana). LiNDSAY " va observar que el pronóstic deis aneurismes d'aorta tipus I i I I és sis vegades pitjor que el tipus I I I . S'ha discutit el tractament médico-quirúrgic. WHEAT ^° va recomanar la terapéutica hipotensora davant l'elevada mortalitat inicial de la cirurgia, la qual oscil-la en
pu-blicacions recents entre el 1 8 % (COOLEY) i el 5 0 ( D U B O S T ) . ^ ' ' "
Els nostres tres casos aguts estaven normotensos i hipotensos (xoc). La gran mortalitat natural d'aquests pacients ais primers dies i la mortalitat i morbilitat acceptables del tractament quirúrgic en la nostra experiencia ens fa partidaris decidits d'aquest darrer i de forma urgent en els aneurismes dissecants d'aorta ascendent. I mes tenint en compte que els altres dos casos van presentar un trencament poc abans d'efec-tuar la intervenció.
En el cas deis aneurismes dissecants aguts d'aorta descendent la nostra actitud és mes ecléctica, i preferim el tractament medie inicial quan es tracta de pacients d'edat avanzada sense afectado de troncs arterials principáis, sense signes de trencament o creixement secundaris i que responen bé a aquesta terapéutica.^' També en aquells casos estranys en qué la localització inicial de la dissecció no s'aconsegueix d'identificar.
Técnicament procurem que la correcció quirúrgica no superi l'aorta ascendent, suturant les dues parets dissecades. Actuar sobre la crossa de l'aorta requereix una circulació extracorpória molt mes complexa: amb perfusió deis troncs cerebrals, o hipotermia profunda i atur circu-latori, així com una mortalitat i una morbilitat molt mes elevades. Preferim la resecció de l'aneurisma i la reconstrucció amb empelt i no som partidaris del tancament aíllat de la porta d'entrada que només podría ésser indicar en casos en qué la paret externa estigués molt poc dilatada i amb un esqueixament de l'íntima molt petit.
Les característiques clíniques del grup d'aneurismes dissecant cró-nics d'aorta ascendent operats son una mica diferents a les del grup anterior. Eren pacients mes joves (una mitjana de 3 8 anys) i tots ells, Uevat d'un, amb manifestacions d'algun estigma de la síndrome de Marfan.
Només la meitat d'ells ( 3 de 7 ) tenien antecedents —de vegades dubtosos— de l'inici de la dissecció. En la gran majoria ( 6 de 7 ) els símptomes i els signes venien determinats per la insuíiciéncia aórtica severa, que fou la rao principal de la intervenció. La sospita angio-gráíica previa d'aneurisma dissecant es va realitzar en quatre casos. Diferentment deis aguts, la dissecció fou mes localitzada en els casos crónics (tipus I I en cinc; tipus I en un) i limitada només al si coronari
deis aneurismes d'aorta tipus I I . S'ha discutit el tractament lar la terapéutica hipotensora irurgia, la qual oscil-la en pu-Y ) i el 50 (DuBOST).^' '2 i 17 ormotensos i hipotensos (xoc). acients ais primers dies i la ctament quirúrgic en la nostra luest darrer i de forma urgent ident. I mes tenint en compte trencament poc abans
d'efec-aguts d'aorta descendent la n el tractament medie inicial ida sense afectado de troncs ament o creixement secundaris ^° També en aquells casos la dissecció no s'aconsegueix ó quirúrgica no superi l'aorta :ades. Actuar sobre la crossa icorpória molt mes complexa: )Otérmia profunda i atur circu-morbilitat molt mes elevades. reconstrucció amb empelt i no
porta d'entrada que només ret externa estigués molt poc ma molt petit.
ip d'aneurismes dissecant cró-mica diferents a les del grup litjana de 38 anys) i tots ells, estigma de la síndrome de en antecedents —de vegades la gran majoria (6 de 7) els ts per la insuficiencia aórtica mtervenció. La sospita
angio-va realitzar en quatre casos, mes localitzada en els casos limitada només al si coronari
d'isquémia o infart.
Les intervencions van ser una mica mes llargues a causa de la subs-titució aórtica. Es va fer servir hipotermia general, perfusió femoral i protecció miocárdica bé amb perfusió de coronarles amb sang refre-dada, bé amb hipotermia tópica cardíaca (segons les preferéncies del cirurgia). Vam preferir la resecció de l'aneurisma i la seva substitució per un empelt tubular de Dacron, llevat en el cas en qué la dissecció afecta va només un si de Valsava, en el qual ens vam limitar a pincar-lo i tancar la boca d'entrada. Es va observar una gran desproporció entre el monyó aórtic proximal i el distal, mes reduit, ja que la lesió acos-tuma a alterar poc la part mes propera de la crossa. Aquesta despro-porció fou mes gran generalment que en els dissecants aguts. Aixó va obligar a frunzir l'aorta proximal en efectuar la sutura de l'empelt i , al contrari, frunzir l'empelt en suturar-lo al monyó distal.
La dissecció amplia de l'ostium coronari obliga a la seva reimplan-tació en l'empelt, mantenint un tros petit de teixit aórtic al voltant.^ En els casos en qué la dissecció arriba a l'anell valvular o en els que sense estar dissecada hi ha una gran dilatado aneurismática amb elon-gació deis sins de Valsava i sobredespla?ament deis ostiums coronaris, ens ha semblat d'una gran utilitat suturar parcialment o total l'empelt a l'anell de la prótesi valvular, reimplantant la coronaria dreta, tal com vam fer en el darrer cas. Alguns autors han recomanat suturar total-ment l'empelt a l'anell protésic i reimplantar les dues coronarles o bé utilitzar empelts que ja estiguessin valvulats.'^'
La coHocació d'un empelt tubular de Dacron de 8 o 10 mm que envolti la sutura distal va afavorir l'hemostásia.
En tots aquests casos crónics les plásties de la válvula aórtica acos-tumen a donar mal resultat, malgrat que els veis valvulars mantinguin un aspecte prácticament normal.^ Per aixó preferim substituir-Ies. Com a conclusió direm que els aneurismes d'aorta ascendent dissecants cons-titueixen un repte ais cardiólegs i ais cirurgians. Per evitar la gran mortalitat d'aquesta malaltia en la fase aguda és important tenir-la pre-sent, no considerar aquesta patología com si fos estranya i establir un diagnóstic angiográfic urgent, seguit de tractament immediat.
Els resultats d'aquesta cirurgia, tant en la fase aguda com en la crónica en comparació amb l'evolució natural de la malaltia, justifiquen les seves indicacions.
B I B L I O G R A F I A
1. ARTERO, G . , BOEDO, C , Y U S T E , P . , SEÑOR DE URÍA, J.: Corrección quirúrgica del aneurisma disecante de aorta: presentación de seis casos. Llibre-resum segon Congrés Nacional de Cirurgia Cardiovascular, Barcelona, 1975.
2. BLOODWELL, R . D . , HALLMAN, G . L . , COOLEY, D . A.: Aneurysm of the Ascending Aorta with aortic valvular insufficiency. Arch. of Surg., núm. 92, p. 588, 1966. 3. CASTELLS, E . , CALBET, J . M . , FONTANILLAS, C , SAURA, E . , OCTAVIO DE TOLEDO, M . C . ,
VALLE, J . M.'', PUIG MASSANA, M . : Aneurismas de aorta torácica: Corrección quirúr-gica. Anals de Medicine, núm. 62, p. 1.176, 1976.
4. CONCHA, M . , GARCÍA, F . , GÓMEZ ULLAXTRE, J . M . , PERIS, J . J., FERRER, H . , MON-TERO, A., CAFFARENA, J . M . : Problemática del tratamiento quirúrgico de los aneuris-mas de aorta ascendente y cayado. Cirugía Cardiovascular, núm. 4, p. 71, 1975. 5. CooLEY, D . A., NORMAN, J . C . : Technique in Cardiac Surgery. Texas Medical Press,
Houston, 1975.
6. D ' A L L E I N E S , C L . , BLONDEAU, PH., CARPENTIER, A., DUBOST, C H . : Surgery for aortic dissection: 53 operated cases with 32 in the acute phase. J. Cardiov. Surg., núm. 18, p. 261, 1976.
7. D E BAKEY, M . E . , HENLY, W S . , COOLEY, D . A., MORRIS, G . C , CRAWFORD, E . S., BEALL, A . C : Surgical management of dissecting aneuryms of the aorta. J. Thorac. Cardiovas. Surg., núm. 49, p. 130, 1965.
8. DUBOST, CH., GUILMET, D . , SOYER, R . : La Chirurgie des aneurysmes de l'aorta. Mas-son et Cié., París, 1970.
9. HIRST, A., JOHNS, V . , KINE, S.: Dissecting aneuryms of the aorta. A review or 505 cases. Medicine, núm. 37, p. 217, 1958.
10. JAÉN, R . : Dissecting aneurysm of the ascending aorta. J. Cardiov. Surg., núm. 18, p. 267, 1977.
11. LINDSAY, J., HURST, J . W . : Clinical features and prognosis in dissecting aneurysm of the aorta. Circulation. núm. 35, p. 888, 1966.
12. LIOTTA, D . , HALLMAN, G . L . , MILÁN, J . D . , COOLEY, D . A.: Durgical Treadment of acute dissecting of the ascending aorta. Ann. Thorac. Surg., núm. 12, p. 572, 1971. 13. LLORENS, R . , ARCAS, R . , MARTÍNEZ CARO, D . : Tratamiento quirúrgico de los
aneuris-mas de aorta ascendente y lesión valvular asociada. Llibre resum I I I Congrés Nacional de Cirurgia Cardiovascular, Sant Jaume de Galicia, 1976.
14. RÁBAGO, G., CASTILLÓN, L . , VIDAL, A., GUTIÉRREZ, J.: Aneurismas disecantes de aorta ascendente. Llibre resum I I Congrés Nacional de Cirurgia Cardiovascular, Bar-celona, 1974.
15. Rossi, NP., RITTENHOUSE, E . : Method for replacement of the ascending aorta and aortic valve with reimplantntion of the coronary arteries. Ann. Thorac. Surg., núm. 22, p. 593, 1976.
16. SCHUITKER, M . A., BAYER, C . A . : Dissecting aneurysm of the aorta in young indivi-duáis. Particulary in association with pregnancy with report of a case. A . Intern. Mod., núm. 20, p. 486, 1944.
17. SEYBOLD-EPTING, COOLEY, D . A., MEYER, J., HALLMAN, G . L . : Surgical Treatment of acute dissecting aneurysm of the ascending aorta. J . Cardiovasc. Surg., núm. 18, p. 43, 1977.
18. WHEAT, M . W . , WILSON, J . R . , BARTLEY, T . D . : Succesful replacement of the entire ascending aorta and aortic valve. lama, núm. 188, p. 717, 1964.
19. WHEAT, M . W . , PALMER, R . F . , BARTLEY, T . D . , SEELMAN, R . C : Treatment of dis-secting aneurysm of the aorta Without Surgery. J. Thorac. Cardiov. Surg., núm. 50, p. 354, 1965.
20. WHEAT, M . W . : Management of acute dissecting aneurysm of the ascending aorta. Hospital Practice, núm. 4, p. 29, 1969.
21. ZUBIATE, P., KAY, J . H . : Surgical treatment of aneurysm of the ascending aorta with aortic inssufficiency and marked displacement of the coronary arteries. J . Thorac. Cardiovasc. Surg., núm. 71, p. 415, 1976.
Ciutat Sanitaria «Príncipes de España», l'Hospitalet de Llobregat
