Actualización en Endodoncia 2007
C. Canalda Sahli1, J. Pumarola Suñé2, E. Berástegui Jimeno21Catedrático. 2Profesor Titular. Patología y Terapéutica Dental. Facultad de Odontología.
Universidad de Barcelona
Correspondencia:Dr. Carlos Canalda Sahli, Mallorca 173 2º 2ª, 08036 Barcelona. E-mail : [email protected]
RESUMEN
Los autores revisan los artículos publicados en las revistas científicas más significativas en el ámbito de la endodoncia durante el año 2007, comparándolos entre ellos, con otros anteriores y con los conceptos clásicos de la endodoncia.
PALABRAS CLAVE
Patología pulpo-periapical; Diagnóstico bucal; Tratamiento de conductos radiculares; Medicamentos endodóncicos; Materiales de obturación de conductos radiculares; Obturación de conductos radiculares; Traumatología dental.
ABSTRACT
The authors review the articles published in the most relevant journals concerning endodontics during the last year 2007, making a comparison between them, as well as with other older ones and with classic concepts in endodontics.
KEY WORDS
Pulpal pathology; Periapical pathology; Oral diagnosis; Root canal therapy; Root canal medicaments; Root canal filling materials; Root canal obturation; Dental traumatology.
INTRODUCCIÓN
Hace 20 años realizamos nuestra primera revisión biblio-gráfica de los artículos publicados en 1988 en el ámbito de la endodoncia. Desde entonces el número de trabajos de inves-tigación que se publican cada año ha aumentado de forma extraordinaria, lo que nos obliga a revisar un número mucho mayor de ellos y a intentar un mayor esfuerzo de síntesis. Por otro lado, el mayor incremento se ha producido en las inves-tigaciones básicas que, si bien son importantes, en general inte-resan menos al profesional por lo que hemos reducido su exten-sión.
PATOLOGÍA PULPO-PERIAPICAL Anatomía de los conductos radiculares
Las variaciones de la anatomía interna dental son de inte-rés para poder planificar el tratamiento de conductos radi-culares. Kayahan y cols.(1)investigaron en 60 primeros mola-res superiomola-res la relación entre la edad y la existencia de dos conductos en la raíz mesiovestibular. En el grupo hasta 20 años de edad hallaron un 40%, entre los 21 y los 40 años encontra-ron un 63% y por encima de los 40 años el porcentaje dismi-nuyó a un 30%. Las diferencias eran significativas.
Reco-miendan una conformación romboidal al preparar la cavidad de acceso coronal ya que el conducto mesiolingual lo hallaron a 1,82 mm hacia palatino y algo más hacia mesial.
Cleghorn y cols.(2)efectuaron una revisión de los artículos publicados acerca de la anatomía del primer bicúspide inferior. El 98% presentaba una raíz, el 1,8% dos y el 0,2% tres. Un con-ducto único se halló en el 75,8% de los dientes, dos o más en el 24,2%, presentando un orificio apical único el 78,9% de las raíces. La configuración de conductos en C se observa con mayor frecuencia en los segundos molares inferiores y en la pobla-ción asiática(3). Fan y cols.(4)estudiaron 30 segundos molares inferiores con raíces fusionadas. En una sección transversal radicular distinguen seis posibilidades: 1) conducto único en forma de C; 2) conducto mesiovestibular fusionado con el dis-tal y un conducto mesiolingual individual; 3) un conducto mesial y otro distal; 4) tres conductos: mesiovestibular, mesio-lingual y distal; 5) conducto único de sección circular u oval. Microbiología de los conductos radiculares
Las infecciones resistentes al tratamiento de conductos radi-culares parecen ser más debidas a la capacidad adaptativa de las bacterias que a su resistencia individual. La capacidad de adherencia superficial de los coagregados de bacterias para formar biofilms determina que éstos protejan a las bacterias de su destrucción mediante las soluciones de irrigación y las medi-caciones intraconducto(5).
Sassone y cols.(6)evaluaron la composición de la microbio-ta de los conductos radiculares en 111 dientes monorradicu-lares con pulpas necróticas. Se identificaron 22 especies de pro-medio por muestra. Las especies más prevalentes fueron
Ente-rococcus faecalis (89,3%), Campylobacter gracilis (89,3%), Leptotri-chia buccalis (89,3%), Neisseria mucosa (87,5%), Prevotella melani-nogenica (86,6%), Fusobacterium nucleatum (85,7%), Eubacterium saburreum (75,9%), Streptococcus anginosus (75%) y Veillonella par-vula (74,1%). Kuriyama y cols.(7)aislaron un total de 800 espe-cies bacterianas a partir de exudados de dientes con infec-ciones dentoalveolares y estudiaron su susceptibilidad frente a 13 antibióticos. Las especies de Prevotella fueron resistentes a la amoxicilina en un 34% de ellas, sin embargo fueron des-truidas por su asociación con metronidazol o ácido clavulá-nico y por la clindamicina.
Gomes y cols.(8)investigaron la correlación entre signos y síntomas clínicos y la presencia en infecciones primarias de
Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola y Tannerella forsyt-hia en 50 dientes sintomáticos mediante la reacción en cadena
de la polimerasa. Detectaron estas especies bacterianas res-pectivamente en el 46%, 38% y 22% de los dientes estudiados. El complejo de las tres especies se halló en el 14% de los dien-tes sintomáticos.
Hahn y Liewer(9)investigaron la correlación entre las bacte-rias presentes en la caries y la sintomatología de las pulpitis. Dichas bacterias inducen la aparición de una serie de citoci-nas proinflamatorias (IL-12, IL-1, IL-6, TNF-α y IFN-γ) así como activan la cascada del complemento por la vía clásica, lo que explica la progresión de la inflamación en la pulpa. Los mismos autores efectuaron una actualización acerca de los conceptos de la inmunidad innata y adquirida en la pulpa, clasificando las células T activadas en función de su fenotipo, perfil de las cito-cinas segregadas y actividad de las mismas(10). De Sá y cols.(11) investigaron la correlación entre cinco genes responsables de la respuesta inmune, con sus correspondientes mediadores, res-pecto a la susceptibilidad a desarrollar abscesos radiculares. Concluyeron que los factores genotípicos están asociados con la susceptibilidad para desarrollar abscesos radiculares.
Los lipopolisacáridos (LPS) bacterianos estimulan la expre-sión de la ciclooxigenasa 2 (COX-2), enzima que en medio infla-matorio transforma el ácido araquidónico en prostaglandina PGE2la cual favorece la reabsorción ósea. Coon y cols.(12) pudie-ron observar en cultivos celulares como su estimulación mediante LPS incrementaba la formación de osteoclastos, efec-to que no se producía cuando los cultivos se ponían en con-tacto con diversos materiales de obturación de conductos (guta-percha, Resilon, MTA, selladores, etc). La COX-2 juega tam-bién un papel en la producción del factor de crecimiento del endotelio vascular que aumenta la permeabilidad capilar y favorece la angiogénesis. Güven y cols.(13)hallaron su expre-sión de modo intenso en pulpas humanas inflamadas.
El eugenol posee un efecto antiinflamatorio sobre la pulpa. Lee y cols.(14)observaron como el eugenol suprime la expre-sión de la COX-2 en cultivos de macrófagos estimulados por LPS y también bloquea la liberación de mediadores que favo-recen la reabsorción ósea: IL-1β, TNF-α y PGE2.
La expresión de diversos mediadores de la inflamación se ha hallado elevada en pulpas inflamadas en distintas investigacio-nes: TNF-α(15), sustancia P(16), factor de crecimiento vascular endo-telial(17). Así mismo, en las lesiones periapicales Caviedes Buche-li y cols.(18)hallaron la expresión del péptido intestinal vasoacti-vo, con acción vasodilatadora, siendo su tasa inversamente pro-porcional al tamaño de la lesión. Wang y Peng(19)hallaron una correlación entre la expresión del factor de crecimiento B, deri-vado de las plaquetas, y el proceso de reabsorción ósea.
Lin y cols.(20)analizaron los mecanismos por los que pue-den proliferar los restos epiteliales de Malassez y dar lugar a la formación de un quiste radicular. Concluyeron que no hay evidencia directa acerca de si los quistes radiculares pueden o no curar tras un tratamiento de conductos radiculares. La curación podría explicarse por no llegar ya mediadores que favorezcan la proliferación del epitelio y también por una acti-vación de la apoptosis o muerte celular programada al desa-parecer los citados mediadores.
DIAGNÓSTICO Diagnóstico pulpar
Las pruebas de vitalidad pulpar, térmicas o eléctricas, siguen siendo de gran interés a pesar de sus limitaciones en determi-nar el grado de salud del tejido pulpar. Lin y cols.(21) investi-garon en qué lugar de la superficie de un primer molar se obte-nía una mayor fiabilidad de la respuesta al colocar el electrodo en una prueba eléctrica de vitalidad. Utilizaron el pulpóme-tro Elements Diagnostic Unit (SybronEndo, Anaheim, CA, EUA). Concluyeron que era en la cúspide mesiovestibular.
La oximetría de pulsación es un método no invasivo que evalúa la saturación de oxígeno en un tejido con lo que indi-ca el estado de su vascularización, parámetro más fiable que la respuesta de las fibras nerviosas para evaluar el grado de salud de una pulpa. Gopikrishna y cols.(22)comprobaron su mayor eficacia sobre las pruebas eléctricas y térmicas. Los mis-mos autores(23)compararon las pruebas mencionadas en 17 dientes con traumatismo dental reciente. La oximetría de pul-sación permitió verificar el estado de salud de la pulpa desde los primeros días hasta pasados seis meses sin variación en los resultados, mientras que las pruebas eléctricas y térmicas fue-ron positivas el primer día en el 29,4% de los dientes, en el 82,3% a los dos meses y en 94,11% a los tres meses.
Radiodiagnóstico
Respecto al radiodiagnóstico Kazzi y cols.(24)hallaron una mayor precisión utilizando la técnica de paralelismo con su posi-cionador de placas radiográficas que con la técnica de la bisec-triz y su posicionador. Para evaluar la calidad de las obtura-ciones radiculares So ur y cols.(25)no hallaron diferencias con el uso del sistema Digora (Soredex, Helsinki, Finlandia) o con pla-cas radiográfipla-cas F-speed (Eastman Kodak, Rochester, NY, EUA).
Éxito clínico
Doyle y cols.(26)publicaron en 2006 un estudio longitudinal de 10 años comparando el resultado de 196 restauraciones sobre implantes unitarios y 196 tratamientos endodóncicos con correcta restauración en el que mostraban una tasa de fra-caso similar. En un artículo publicado este año analizan los factores que pueden influir en él(27). Los resultados para los dientes con endodoncia y restauración no se afectaron por la edad, género o existencia de diabetes; los peores resultados se dieron a causa de la enfermedad periodontal, colocación de pernos y sobreobturación de materiales de obturación. El grupo de implantes no se afectó por la longitud de los mismos (entre 10 y 16 mm), diámetro (entre 3,25 y 5,5 mm) ni por la proxi-midad con un diente vecino.
Amura y cols.(28)evaluaron el resultado de 2.000 trata-mientos de conductos radiculares efectuados por un espe-cialista. Cuando se trataba de un primer tratamiento la tasa de éxitos clínicos y radiográficos fue del 94%, mientras que cuan-do se había efectuacuan-do un retratamiento el porcentaje se situa-ba en un 85,9%. Observaron una mejor reparación en el grupo de edad comprendida entre 50 y 59 años, así como en el grupo incisivo-canino y premolar.
Ng y cols.(29)efectuaron un interesante meta-análisis de los artículos publicados desde 1966 hasta final de 2002 en los que se evaluaba el resultado del tratamiento endodóncico efec-tuado por primera vez. Con un criterio estricto el resultado fue exitoso en un rango del 68 al 85%, siendo sorprendente que los resultados no habían ido mejorando con el transcurso de los años.
Chen y cols.(30)evaluaron durante cinco años el resultado del tratamiento endodóncico no quirúrgico en 1.557.547 dien-tes. El 92% seguían en buenas condiciones tras este periodo de tiempo. Del 8% que fracasaron, casi todos en el primer año, se efectuó un retratamiento no quirúrgico en el 31,7% de los dientes, cirugía apical en el 2,8% y se extrajeron el 65,5% res-tante.
PREPARACIÓN DE LOS CONDUCTOS RADICULARES Determinación de la longitud de trabajo
Ventura y Breschi(31)evaluaron la fiabilidad de dos locali-zadores apicales, Root ZX (Morita, Kioto, Japón) y Apex Fin-der (Endo Analyzer 8001, Analytic Tech, Redmon,WA, EUA),
con y sin irrigantes, en conductos con forámenes de distintos calibre de dientes extraídos. Ambos fueron igualmente preci-sos cuando la punta de la lima alcanzaba el foramen. Bernar-des y cols.(32)evaluaron la precisión de Root ZX, Elements Diag-nostic Unit and Apex Locator (SybroEndo, Glendora, CA, EUA) y RomiAPEX D-30 (Romidan, Kiryat-Ono, Israel). Los resul-tados revelaron una precisión del 97,5% para Root ZX, del 95% para Elements y del 92,5% para RomiAPEX.
Los errores en la precisión de los localizadores aumentan al incrementarse la discrepancia entre el calibre del foramen api-cal y el de la lima empleada(33). Akisue y cols.(34)no hallaron dife-rencias en cuanto a la fiabilidad del Elements entre dientes vita-les y necróticos; la concordancia entre las mediciones electró-nicas y las determinaciones radiográficas fue del 84,8%.
Erdermir y cols.(35)evaluaron la precisión del localizador incorporado en la pieza de mano Tri Auto ZX (Morita) en fun-ción de distintas soluciones utilizadas; no hallaron diferencias entre ellas. Özgür y cols.(36)no hallaron diferencias en la pre-cisión de los localizadores electrónicos que incorporan los motores eléctricos Tri Auto ZX y TCM Endo V (Nouvag, Gol-dach, Suiza) en el retratamiento de 40 dientes extraídos en los que efectuaron previamente un tratamiento de conductos radi-culares con resección de los tres milímetros apicales. Topuz y cols.(37)verificaron también la fiabilidad del TCM Endo V.
Roturas de instrumentos
Kitchens y cols .(38)evaluaron una serie de parámetros que pueden influir en la rotura de las limas ProFile (Dentsply Mai-llefer, Ballaigues, Suiza): velocidad de rotación (350-600 rpm), conicidad de la lima (4%, 6%) y grado de curvatura del con-ducto (25º, 28º y 33,5º). Se utilizaron limas calibre 25 hacién-dolas girar sobre un plano metálico. Las limas del 6% se rom-pieron antes que las del 4%; el aumento de la angulación del plano sobre el que giraban las limas aceleró su rotura; sin embargo, no hallaron diferencias entre las dos velocidades empleadas. Pereira Lopes y cols.(39)evaluaron la resistencia a la fatiga cíclica de la lima F3 de ProTaper (Dentsply Maille-fer). Para un mismo radio del conducto el factor que más influ-yó en su rotura fue la longitud de la curvatura del mismo. Cheung y Darvell(40)sometieron a un test de fatiga cíclica a cuatro instrumentos de distinta sección: ProFile, K3 (Sybro-nEndo, Orange, CA, EUA), HERO Shaper (Micro-Mega, Besançon, Francia) y FlexMaster (VDW, Munich, Alemania). La sección no influyó en los resultados. Plotino y cols.(41) ins-trumentaron 10 conductos simulados de sección oval con los
instrumentos rotatorios Mtwo (Sweden&Martina, Padova, Ita-lia) de sección en S, un grupo con acción de limado lineal y otro con acción de cepillado sobre las paredes del conducto. Tras ello efectuaron un test de fatiga cíclica sin hallar dife-rencias entre las dos acciones de limado excepto para el ins-trumento 25/.06 que fue más frágil con la acción de cepillado. La rotura de los instrumentos de níquel-titanio se produ-ce generalmente en D3. Inan y cols.(42)evaluaron el desgaste y la deformación superficial en D3de instrumentos ProTaper S1, S2, F1 y F2 nuevos y tras instrumentar cinco conductos mesia-les de molares inferiores; eran significativamente superiores en los usados.
El electropulido mejora la suavidad de las limas de níquel-titanio. Aunque Anderson y cols.(43)hallaron en algunas mar-cas una mejora de la resistencia a la rotura en limas tratadas con este procedimiento Cheung y cols.(44)no encontraron una mayor resistencia mediante pruebas de fatiga cíclica. Para Zine-lis y cols.(45)un tratamiento térmico adecuado mejora la resis-tencia de las limas a la rotura.
Aunque Barbosa y cols.(46)no observaron corrosión en la superficie de limas rotatorias de níquel-titanio ni afectación de sus propiedades físicas tras su inmersión en una solución de hipoclorito sódico al 5,25%, Nóvoa y cols.(47)sí apreciaron corrosión superficial, fenómeno que se puede disminuir adi-cionando SO4H2 al hipoclorito sódico lo que disminuye su pH y su efecto corrosivo. Peters y cols.(48)comprobaron como la inmersión de estos instrumentos en hipoclorito sódico duran-te una hora disminuía su resisduran-tencia a la rotura en una prue-ba cíclica de flexión; la resistencia a la fractura por torsión se afectaba menos. Por lo anterior, recomiendan un solo uso para estos instrumentos. El empleo de un quelante, mejor en solu-ción líquida que en gel, reducía el torque del instrumento sobre la dentina según Boessler y cols(49).
Instrumentación
Es tema de controversia el calibre apical que hay que alcan-zar para conseguir una buena desinfección de la zona apical del conducto. Mickel y cols.(50)trataron 100 dientes monorra-diculares en los que inocularon un cultivo de E. faecalis median-te el sismedian-tema ProFile .04. La primera lima que ajustó en la cons-tricción se denominó CDF (cemento-dentin file). Se formaron tres grupos ensanchando un calibre más en cada uno de ellos: CDF+1, CDF+2 y CDF+3. Aunque el número de colonias dis-minuía al aumentar el calibre apical las diferencias no eran significativas.
Los instrumentos ProTaper para la conformación apical (F) son bastante rígidos. Yang y cols.(51)compararon la confor-mación de la zona apical de conductos mesiales de molares inferiores preparados hasta un calibre 30 con ProTaper (F3: 30/.09) y con HERO Shaper (30/.04). Con ProTaper se pro-dujo mayor transporte apical. Javaheri y Javaheri(52)y Loizi-des y cols.(53)hallaron un resultado semejante comparando ProTaper con RaCe (FKG, La Chaux de Fonds, Suiza) y HERO Shaper, por lo que recomiendan el uso de técnicas híbridas en conductos curvos, es decir, preparar los conductos con los Pro-Taper S y ensanchar más la zona apical del conducto con ins-trumentos más flexibles como RaCe o HERO Shaper(54-56).
Plotino y cols.(57)evaluaron la cantidad de dentina elimi-nada en la zona coronal de los conductos radiculares instru-mentados con ProTaper o Mtwo. No hallaron diferencias sig-nificativas.
Matwychuk y cols.(58)compararon el transporte apical en conductos mesiales de molares inferiores preparados con dos sistemas rotatorios de níquel-titanio: EndoSequence ( Bras-seler USA, Savanaah, GA, EUA) y Liberator (Miltex, Cork, PA, EUA) y limas K Flex-R (Union Broach, New cork, NY, EUA) con la técnica de fuerzas equlibradas. No encontraron dife-rencias en cuanto a la conformación obtenida.
Rüttemann y cols.(59)evaluaron la capacidad de dos siste-mas, uno rotatorio de níquel-titanio FlexMaster y otro con movimientos alternantes de acero inoxidable EndoEze AET (Ultradent, Salt Lake City, UT, EUA) para preparar el tercio coronal y medio en conductos ovales; ninguno de ellos fue totalmente eficaz sin diferencias entre ellos. Grande y cols.(60) evaluaron la preparación de conductos ovales mediante limas EndoEze AET y Protaper. El primer sistema eliminó más den-tina del tercio coronal y medio, sin diferencias en la zona api-cal
Mira Vázquez y cols.(61)evaluaron la capa residual tras ins-trumentar conductos radiculares con ProFile, con planos de apoyo radial, y con RaCe, sin ellos, hasta un instrumento 25/.04. En un tercer grupo tras los RaCe se amplió la zona api-cal con los S-Apex. En los conductos preparados con RaCe se observó menos capa residual. El empleo de los S-Apex mejo-ró la eliminación de la capa residual, pero sin diferencias sig-nificativas. Ezzeddine y cols.(62)hallaron una mejor confor-mación de la zona final del conducto preparado con RaCe que con HERO Shaper.
Sonntang y cols.(63)prepararon 150 conductos simulados en resina y 60 conductos mesiales de molares inferiores con los sistemas K3, ProTaper y Mtwo hasta el calibre 30/.04 o F3
con el segundo sistema. En los conductos de resina K3 y Mtwo mostraron el menor porcentaje de transporte apical; la coni-cidad menor la produjo K3 y la mayor Mtwo. En los conduc-tos mandibulares, en cambio, no hallaron diferencias signifi-cativas ni respecto a la conicidad ni al transporte apical.
Saad y cols.(64)y Gergi y Sabbagh(65)encontraron una mayor eficacia en el retratamiento para eliminar la gutapercha y el sellador con los sistemas rotatorios K3, Protaper F3, F2, F1 y R-Endo (Micro-Mega) que con las limas manuales y solven-tes, sin diferencias entre aquellos; en la zona apical es donde quedaron más residuos. ProTaper posee tres instrumentos específicos para el retratamiento: D1 (30/.09), D2 (25/.08) y D3 (20/.07). Huang y cols.(66)comprobaron in vitro como la eli-minación de la gutapercha y el sellador con estos instrumen-tos ocasionaba una menor extrusión de residuos hacia periá-pice que mediante limas manuales.
Irrigación
El interés por las investigaciones sobre el efecto de las solu-ciones irrigadoras en la preparación de los conductos aumen-ta año tras año.
Davis y cols.(67)evaluaron la capacidad de inhibición micro-biana en cultivos de Enterococcus faecalis de distintas solucio-nes: BioPure MTAD (Dentsply Tulsa, Johnson City, TN, EUA), clorhexidina al 2% e hipoclorito sódico al 5,25%. BioPure fue más efectivo sin diferencias entre las otras soluciones entre si. Sin embargo, en una situación clínica se irriga primero con una solución de hipoclorito sódico ya que, además de su efi-cacia bacteriana, se pretende la disolución del tejido pulpar vital o necrosado. Baumgartner y cols.(68)compararon la efi-cacia antimicrobiana de dos regímenes de irrigación en con-ductos de dientes extraídos en los que inocularon un cultivo de E. faecalis durante cuatro semanas: NaOCl al 5,25% más EDTA al 15% como última irrigación o NaOCl al 1,3% más BioPure MTAD al final. Fue más efectivo el primer régimen con diferencias significativas; con el segundo quedaron un 50% de los conductos con bacterias cultivables en su interior. La irrigación previa con hipoclorito sódico disminuye la efi-cacia antibacteriana del BioPure MTAD. El hipoclorito sódico fue más eficaz para disgregar y remover biofilms bacterianos que BioPure MTAD y Tetraclean (Orna, Milán, Italia)(69).
Virtej y cols.(70)evaluaron la capacidad antibacteriana en el interior de los conductos radiculares de hipoclorito sódico al 3%, BioPure MTAD, Endox Endodontic System (Lysis srl, Nova Milanese, Italia) y un dispositivo liberador de ozono
HealO-zone (Kavo, Biberach, Alemania). No hubo diferencias entre hipoclorito sódico, BioPure y HealOzone; la menor eficacia la mostró Endox. Estrela y cols.(71)hallaron una eficacia de inhi-bición microbiana similar a la de las soluciones citadas con el uso de una solución de clorhexidina al 2%.
De Deus y cols.(72)evaluaron la desmineralización provo-cada en la dentina por EDTA al 17%, ácido cítrico al 5% y Bio-Pure MTAD en diferentes periodos de tiempo, desde 15 a 300 segundos. Los túbulos dentinarios se mostraron abiertos tras 30 segundos siendo más rápidos el ácido cítrico y BioPure que EDTA. Una exposición breve a EDTA, tres minutos, no afec-tó a las propiedades físicas de la dentina (módulo de elastici-dad y resistencia a la flexión)(73). El hecho de efectuar una últi-ma irrigación con EDTA o BioPure MTAD mejoró el sellado coronoapical al paso de las bacterias(74). La citotoxicidad del EDTA al 17% y la del ácido cítrico al 15% es baja, siendo menor la del último(75).
Smear Clear es un producto de SybronEndo (Orange, CA, EUA) constituido por EDTA al 17% con sustancias para dis-minuir la tensión superficial. Lui y cols.(76)evaluaron la elimi-nación de la capa residual en conductos instrumentados e irri-gados con Smear Clear o EDTA al 17%, con o sin el uso de una lima ultrasónica calibre 15. Los mejores resultados se obtu-vieron con EDTA activado con ultrasonidos; con Smear Clear el empleo de ultrasonidos no mejoró los resultados. Van der Sluis y cols.(77)efectuaron una revisión de la literatura y con-cluyeron que la activación de una solución irrigadora con una lima ultrasónica de pequeño calibre mejoraba la limpieza de los conductos radiculares comparándola con la irrigación mediante aguja y jeringa. La conicidad y el calibre del con-ducto fueron factores determinantes; su aumento facilitaba la limpieza del mismo. Similares resultados hallaron Burleson y cols(78). También se mejoraba el sellado coronoapical(79)y la eli-minación de las bacterias en el interior de los conductos radi-culares(80).
EndoVac (Discus Dental, Culver City, CA, EUA) es un reciente dispositivo de irrigación consistente en una aguja de irrigación (55/.05) en la que la solución irrigadora fluye con una presión activada y al mismo tiempo una cánula con per-foraciones la aspira del interior del conducto. Nielsen y Baum-gartner(81)hallaron una mejor eliminación de residuos con EndoVac a un milímetro del foramen apical, pero sin dife-rencias a tres milímetros.
Un nuevo dispositivo para incrementar la eficacia de la irri-gación es el RinsEndo (Dürr Dental, Bittingheim-Bissingen, Alemania) basado en principios de hidrodinámica. La
solu-ción irrigadora llega al conducto mediante unas agujas abier-tas en su zona final lateralmente, colocadas a una distancia de siete milímetros menos que la longitud de trabajo, siendo impulsada por un dispositivo conectado a la manguera del equipo. Hauser y cols.(82)encontraron una mejor limpieza de las paredes de los conductos que irrigando con una aguja y una jeringa convencionales; sin embargo, el riesgo de extru-sión apical de la solución fue mayor.
MEDICACIÓN INTRACONDUCTO
Cada vez se cuestiona más la conveniencia de la medica-ción intraconducto y el efectuar el tratamiento de las perio-dontitis en dos sesiones(83). Molander y cols.(84)evaluaron a los dos años el resultado del tratamiento endodóncico de dientes asintomáticos con lesión periapical visible en las radiografías. Se formaron al azar dos grupos: En el primero se irrigó con hipoclorito sódico al 0,25%, se eliminó la capa residual con Tubulicid Plus (Dental Therapeutics, Nacka, Suecia) y relle-naron los conductos con una solución de ioduro potásico durante 10 minutos, obturándolos en la misma sesión. El segundo grupo se irrigó de igual forma, pero en vez del iodu-ro potásico se empleó una pasta de hidróxido de calcio duran-te una semana y se obturó en una segunda sesión. A los dos años la reparación era completa en el 65% de dientes del pri-mer grupo y en el 75% del segundo, aunque las diferencias no eran significativas.
Sathorn y cols.(85)creen que el hidróxido de calcio tiene un efecto limitado en la eliminación de las bacterias presentes en los conductos radiculares. Efectuaron un meta-análisis y de ocho estudios, en seis se reducían las bacterias con la medi-cación mientras que en las otros dos no; las diferencias no eran significativas. Manzur y cols.(86)tomaron muestras para efec-tuar cultivos bacterianos en dientes con periodontitis apical. No pudieron demostrar una mayor reducción bacteriana tras el uso de una medicación con hidróxido de calcio ni con un gel de clorhexidina al 2% que la que se obtenía tras preparar los conductos irrigándolos con una solución de hipoclorito sódico.
Muchos medicamentos son efectivos cuando se comprue-ba su actividad anticomprue-bacteriana in vitro(87,88). Sin embargo, in vivo su eficacia disminuye significativamente por interacción con la dentina y productos presentes en los conductos radiculares: proteínas séricas, hidroxiapatita, colágeno y coagregación bac-teriana(89). Por otro lado, la organización de las bacterias en
bio-films dificulta su destrucción; resisten mucho mejor la acción
de un medio con un pH elevado que cuando se trata de colo-nias bacterianas cultivadas aisladas(90). Los valores más altos de pH cuando se mezcla el hidróxido calcio con diferentes vehí-culos se observaron a los siete días(91), aunque Zmener y cols.(92) observaron que este incremento proseguía hasta los 30 días.
Siqueira y cols.(93)hallaron una reducción del porcentaje de bacterias cultivables tras una medicación con hidróxido de cal-cio, aunque sin diferencias significativas con aquellos en los que solo se irrigaron con una solución de hipoclorito sódico al 2,5%. La adición de paramonoclorofenol al hidróxido de cal-cio mejoró significativamente los resultados(94).
Rosenberg y cols.(95)evaluaron la resistencia a la fractura de incisivos superiores íntegros a los que, tras preparar los conductos radiculares, se les introdujo una medicación intra-conducto con hidróxido de calcio. La valoración se efectuó a los 7, 28 y 84 días y como grupo control se obturaron 10 dien-tes mediante condensación vertical de gutapercha y un sella-dor. Hallaron una disminución de la resistencia a la fractura que aumentaba en los tres periodos de tiempo. A los 84 días la resistencia a la fractura era menor que en los dientes obtu-rados. Concluyen que no es conveniente una medicación intra-conducto con hidróxido cálcico durante periodos largos de tiempo.
Para la eliminación del hidróxido de calcio del interior de los conductos radiculares van der Sluis y cols.(96)hallaron más eficaz la irrigación con una solución de hipoclorito activada con una lima ultrasónica que la irrigación con una aguja y jeringa. En varios estudios la colocación de un gel de clorhexidi-na al 2% durante dos semaclorhexidi-nas o la irrigación posterior con uclorhexidi-na solución de clorhexidina no mejoró la reducción bacteriana que había conseguido una solución de hipoclorito sódico al 2,5%(97-99).
Pallotta y cols.(100)determinaron la concentración mínima inhibitoria del iodoformo, hidróxido de calcio, yoduro potá-sico y una mezcla de ciprofloxacino y metronidazol frente a diversas bacterias. La última medicación se mostró más efi-caz. Sin embargo, este estudio se efectuó in vitro sin tener en cuenta una serie de variables comentadas anteriormente.
Krithikadatta y cols.(101)evaluaron la desinfección de los túbulos dentinarios en conductos de premolares extraídos, contaminados con E. faecalis. Preparados los conductos y una vez contaminados introdujeron un gel de clorhexidina al 2%, un gel de metronidazol al 2%, vidrio bioactivo (S53P4) o una solución acuosa de hidróxido cálcico. Se evaluó la desinfec-ción de los túbulos dentinarios a 200 y 400 µm de
profundi-dad. Con la clorhexidina se consiguió una inhibición micro-biana del 100%, con metronidazol del 86,5%, con vidrio bio-activo del 62,8% y con hidróxido cálcico del 58,5%.
Ehrmann y cols.(102)comprobaron como el uso de dos medi-caciones: Ledermix (Riemser Arzneimittel, Wolf-Sratshausen, Alemania) e hidróxido cálcico, o la ausencia de medicación no influían en la aparición de agudizaciones tras la preparación de los conductos.
En las pulpotomías efectuadas en diente temporal fue igual-mente eficaz la aplicación sobre la pulpa radicular de formo-cresol o de sulfato férrico(103) o también la de un láser Nd:YAG(104).
OBTURACIÓN DE LOS CONDUCTOS RADICULARES Molander y cols.(105)comprobaron como los generalistas que habían incorporado la preparación de los conductos radi-culares con sistemas rotatorios mecanizados de níquel-titanio conseguían una mejor calidad en su obturación.
Materiales
Leonardo y cols.(106)evaluaron la respuesta perirradicular en dientes de perro que obturaron con Epiphany/Resilon (Pen-tron, Wallingford, CT, EUA) o gutapercha y Sealapex (Sybro-nEndo, Glendora, CA, EUA) dejando un subgrupo con obtu-ración coronal y otro sin. A los 90 días sacrificaron los perros. El subgrupo Epiphany/Resilon con obturación coronal mos-tró los mejores resultados en cuanto a reparación periapical. No hallaron diferencias entre Epiphany/Resilon sin obtura-ción coronal y gutapercha/Sealapex sin ella.
Uldeniz y cols.(107)evaluaron la citotoxicidad de cinco sella-dores recientes y tres más clásicos sobre cultivos de fibroblastos. Los más citotóxicos fueron Epiphany, EndoREZ (Ultradent, South Jordan, UT, EUA), Apexit (Vivadent, Schaan, Liech-tenstein) y Acroseal (Septodont, Saint Maur, Francia). El mejor tolerado fue AH Plus (Dentsply/De Trey, Konstanz, Alema-nia). GuttaFlow (Coltene/Whaledent, Langenau, Alemania) y RoekoSeal (Coltene/Whadelent) mostraron una citotoxici-dad moderada. Omay y Ozdemir(108)hallaron una buena bio-compatibilidad para Epiphany, Resilon y gutapercha implan-tados en el conectivo de ratas.
Mamootil y Messer(109) evaluaron la penetración de tres cementos en los túbulos dentinarios. AH 26 (Dentsply/De Trey) penetró a mayor profundidad que EndoREZ.
El E. faecalis puede sobrevivir durante periodos extensos de tiempo en conductos radiculares obturados. Su supervi-vencia puede depender del cemento empleado. Sedgley(110) estudio el efecto del uso de tres selladores: AH Plus, Roeko-Seal y Roth’s sealer (Roth, Chicago, IL, EUA) en dientes extra-ídos. Tras ocho meses de incubación a 37° C observó la pre-sencia de la citada bacteria en el 95% de los conductos obtu-rados con RoekoSeal, en el 40% con AH Plus y en el 45% con Roth’s.
Roggendorf y cols.(111)evaluaron la influencia de la hume-dad remanente en la zona apical de los conductos en el sella-do apical en función del sellasella-dor utilizasella-do. Los que más se afectaron por la presencia de humedad fueron AH Plus y Ketac-Endo.
Según la Asociación Dental Americana la solubilidad de un sellador debe ser inferior a un 3% para asegurar un sella-do permanente. Donnelly y cols.(112)evaluaron la solubilidad de distintos cementos. La mayor solubilidad la mostraron los cementos basados en metacrilatos (EndoREZ, Epiphany) y Kerr Pulp Canal Sealer (SybronEndo), entre 3,5 y 4% de su volumen; otros selladores mostraron una menor solubilidad: Ketac-Endo (1,6%), AH Plus (0,16%) y GuttaFlow (0,13%).
La fuerza de unión de los selladores a las paredes denti-narias parece ser de interés para mejorar el sellado corono-api-cal. Fisher y cols.(113)hallaron la mayor fuerza de unión con AH Plus, valores intermedios para Kerr Pulp Canal Sealer y Activ GP (Brasseler, Savannah, GA, EUA) con diferencias sig-nificativas con los que mostraron menor fuerza de unión: Epip-hany y EndoREZ. Jainaen y cols.(114)hallaron una mayor fuer-za de unión a dentina para AH Plus comparada con la con-seguida por EndoREZ y por Epiphany, sin diferencias entre los dos últimos. Aunque Hammad y cols.(115)hallaron que los dientes obturados con selladores de resina (EndoREZ y Epip-hany), solos o con una punta única, eran más resistentes que los obturados con un sellador de óxido de zinc-eugenol, Schä-fer y cols.(116)no encontraron diferencias en raíces con con-ductos obturados con Resilon/Epiphany o gutapercha/AH Plus.
La gutapercha es el material núcleo más utilizado en la obturación de los conductos radiculares. Uno de sus compo-nentes es el poliisopreno que, aunque es muy estable, puede sufrir una cierta degradación por un proceso oxidativo a largo plazo(117). Recientemente se propuso un material nuevo basa-do en un polímero de poliéster Resilon como material núcleo junto a un cemento de composición parecida Epiphany. Aun-que el fabricante introdujo el concepto de monoblock: un
blo-que único entre el material núcleo, el sellador y las paredes del conducto, Tay y Pashley(118)creen que este concepto es más un objetivo que una realidad.
Gharib y cols.(119)y Patel y cols.(120)comprobaron con el microscopio confocal la penetración del sellador Epiphany en los túbulos dentinarios, aunque la penetración era escasa en la zona final del conducto. Su adaptación a las irregularida-des de las pareirregularida-des de los conductos era similar a la conse-guida con gutapercha/AH Plus empleando la técnica de la onda continua(121,122). Aunque el sellado apical conseguido mediante Resilon/Epiphany era similar al obtenido por guta-percha/AH Plus a los siete días de finalizar la obturación(123), Hiraishi y cols.(124)comprobaron como Resilon sufría una degra-dación por las hidrolasas, lipasa PS y estearasa del coleste-rol, de modo más rápido que la policaprolactona, uno de los principales componentes del Resilon.
Paqué y Sirtes(125)compararon el sellado apical inmediato y a largo plazo, tras 16 meses, en premolares monorradicula-res obturados con Resilon/Epiphany o gutapercha/AH Plus. No hubo diferencias en la evaluación inmediata, pero sí a los 16 meses en la que Resilon/Epiphany filtró abundantemente en 29 de los 40 especimenes, de manera similar a los conduc-tos controles sin obturar. Gutapercha/AH Plus mantuvo la capacidad de sellado.
La capacidad de unión a la dentina de algunos cementos como Epiphany y EndoREZ ha supuesto que puedan reforzar la resistencia a la fractura de los dientes endodonciados. Aun-que Schäfer y cols.(126)hallaron una mayor resistencia a la frac-tura en dientes obfrac-turados con Resilon/Epiphany que con guta-percha/AH Plus, Wilkinson y cols.(127)y Sagsen y cols.(128)no hallaron diferencias entre ambos materiales en cuanto a refor-zar la resistencia a la fractura de los dientes, ni tampoco con el sellador EndoREZ. Concluyen que los materiales citados no tienen capacidad para influir en las propiedades mecánicas de la dentina radicular y que las propiedades de flexión de Resi-lon y de la gutapercha son demasiado bajas como para poder reforzar las raíces. Por otro lado, Bouillaguet y cols.(129) inves-tigaron la resistencia a la tracción conseguida por Epiphany y EndoREZ a la dentina radicular; no alcanzaba los 5 MPa lo que parece improbable que pueda reforzar las raíces.
Agregado trióxido mineral (MTA)
La manipulación del MTA en clínica no es sencilla. Ber y cols.(130)comprobaron como la adición al cemento Portland y al MTA de un 1% de metilcelulosa y un 2% de cloruro
cálci-co mejoran su manipulación, similar a la de un cemento de óxido de zinc-eugenol, acelerándose el tiempo de fraguado (57 minutos) y sin afectarse la resistencia a la compresión. Holland y cols.(131)investigaron en dientes de perros la influen-cia del vehículo, agua o propilenglicol, y el nivel de obtura-ción con MTA. El vehículo no influyó siendo más fácil su uso con propilenglicol; los mejores resultados se obtuvieron con-finando el material en el interior del conducto radicular.
El cemento Portland se introdujo en endodoncia tras aña-dirle trióxido de bismuto como radioopacificador, lo que no afecta las propiedades físicas del cemento(132), con el nombre de MTA con conocida capacidad para favorecer la cemento-génesis y la dentinocemento-génesis. Su mecanismo de acción no es del todo conocido. En cultivos de fibroblastos estimula la pro-ducción del factor de crecimiento (TGF-β1) y de las proteí-nas morfogenéticas óseas (BMP-2)(133)sin afectar la fagocitosis ni la capacidad de los macrófagos para eliminar bacterias(134). De hecho, su comportamiento sería similar al del hidróxido cálcico liberándose iones hidroxilo y calcio con un pH eleva-do. Los silicatos dicálcico y tricálcico inducen la formación de hidroxiapatita cuando se ponen en contacto con los iones fos-fato presentes en los fluidos orgánicos. Tay y cols.(135) com-probaron como inicialmente se forma un fosfato cálcico amor-fo, llave inicial para la formación de hidroxiapatita.
Su biocompatibilidad es bien conocida. Min y cols.(136) obser-varon al microscopio electrónico de barrido como las células pulpares se anclaban al cemento Portland con numerosas extensiones citoplasmáticas sobre él. Aunque por su alto pH posea acción de inhibición microbiana, si se aplica en zonas con bacterias su efecto se retarda o incluso se invalida(137). Si en vez de mezclar el polvo con agua se hace con una solución de clorhexidina al 2% aumenta su eficacia antibacteriana, aun-que disminuye la resistencia a la compresión aunaun-que sin dife-rencias significativas(138).
Simon y cols.(139)evaluaron el resultado de apicoforma-ciones efectuadas en una sesión con MTA en 57 dientes con el ápice abierto al cabo de un año. En la primera sesión, una vez preparados los conductos, se obturó la zona apical con MTA formando un tapón de cinco milímetros de espesor; a la sema-na se obturó el resto del conducto. La evaluación se realizó de acuerdo al índice periapical (PAI) de Ørstavik y cols.(140)para verificar la disminución del tamaño de la lesión periapical y la formación de una barrera apical. Según este criterio el por-centaje de casos favorables fue del 81%. En pulpotomías en dientes temporales Aeini y cols.(141)hallaron resultados clíni-cos y radiográficlíni-cos semejantes empleando formocresol o MTA.
Técnicas
La introducción del sellador en el conducto radicular es imprescindible en cualquier técnica. Pero hay que tener pre-caución y evitar la sobreextensión más allá del foramen api-cal. Escoda y cols.(142)describen un caso clínico de sobreex-tensión de sellador tras un tratamiento de conductos en un primer molar inferior en el interior del conducto del nervio dentario inferior que ocasionó parestesia y falta de sensibili-dad cuya duración superaba seis meses, probablemente por introducir el cemento con un lentulo. Requirió tratamiento quirúrgico para eliminar el sellador. Éste tenía en su compo-sición tungstenato cálcico y óxido de circonio; ambos son irre-absorvibles y de uso frecuente en muchos selladores.
Kontakiotis y cols.(143)hallaron un buen sellado apical a largo plazo (12 meses) comparando conductos obturados in
vitro con Gutta-Flow y punta única con otros obturados con
AH 26 y condensación lateral y vertical de gutapercha. En cam-bio, Monticelli y cols.(144)evaluaron el sellado apical conse-guido mediante dos técnicas de punta única: Activ GP Preci-sion Obturation System, una punta recubierta por un ionó-mero de vidrio utilizada con un sellador del mismo mate-rial, y Gutta-Flow, un sellador de polidimetilsiloxano con pequeñas partículas de gutapercha, indicado para su uso con una punta única. Se comparó con el sellado conseguido mediante la técnica de onda continua mediante el System B y AH Plus. No hallaron diferencias entre las técnica cuando la evaluación se efectúo en la primera semana mediante fil-tración de fluidos. En una investigación ulterior efectuaron la evaluación mediante penetración bacteriana a los 100 días. El mejor sellado lo proporcionó la onda continua con un 16,7% de especimenes que presentaron filtración; todos los Activ GP presentaron filtración y un 50% de los conductos obturados con Gutta-Flow(145).
Tres investigaciones evaluaron el área ocupada por el mate-rial núcleo (Resilon, gutapercha), el sellador y los espacios vacíos obturados con compactación lateral y puntas de coni-cidades del 2, 4 y 6% o con el System B. En ninguna se halla-ron diferencias significativas(146-148). Gulsahi y cols.(149)hallaron un mayor porcentaje de gutapercha utilizando Thermafil (Dentsply Maillefer) que con la compactación lateral y De Deus y cols.(150)encontraron también mayor porcentaje de guta-percha con Thermafil que con System B y condensación late-ral. En una investigación de Inan y cols.(151)hallaron un mejor sellado apical obturando conductos con Thermafil que con el System B o la condensación lateral. Baumgartner y cols.(152)
no hallaron diferencias entre el sellado conseguido mediante las combinaciones Resilon/Epiphany y gutapercha/AH Plus. Kulild y cols.(153)determinaron la capacidad de diversas téc-nicas para adaptar la gutapercha a una serie de irregularida-des artificiales practicadas en conductos de dientes recién extra-ídos: onda continua con System B, inyección de gutapercha con Elements Obturation System (SybronEndo), condensación con y sin vibración con EndoTwinn (Hu-Friedy, Chicago, IL, EUA). La mejor adaptación se consiguió con la técnica de inyec-ción y con EndoTwinn con vibrainyec-ción.
Sabrán y cols.(154)efectuaron un meta-análisis de los artí-culos publicados sobre el efecto de la capa residual o smear
layer sobre la filtración coronoapical. Concluyeron que su
eli-minación mejora el sellado conseguido con independencia de la técnica y del sellador utilizado.
Peng y cols.(155)realizaron un meta-análisis para evaluar los resultados publicados en diez ensayos clínicos entre dientes obturados con gutapercha termoplastificada o con compacta-ción lateral. La primera mostró un porcentaje superior de sobre-extensiones, sin diferencias respecto a dolor postoperatorio, calidad radiográfica de la obturación o resultados a largo plazo.
TRAUMATOLOGÍA DENTAL
La Asociación Internacional de Traumatología Dental (IADT) ha publicado unas recomendaciones para el tratamiento de las diversas lesiones traumáticas de los dientes basadas en el aná-lisis de las publicaciones científicas en foros de debate. Las frac-turas coronales y las luxaciones son las lesiones más frecuen-tes en los dienfrecuen-tes permanenfrecuen-tes(156). La avulsión dental es la lesión más grave y el pronóstico depende de los cuidados del dien-te en el lugar del accidendien-te así como de la rapidez en la reim-plantación del mismo(157). Los traumatismos en la dentición pri-maria presentan problemas especiales y su tratamiento es con frecuencia distinto al de la dentición permanente(158).
En los traumatismos dento-alveolares el diagnóstico mediante imágenes digitalizadas a partir de la tomografía com-putarizada y de la resonancia magnética permite una mayor precisión del alcance de las lesiones(159). También permite eva-luar las secuelas y complicaciones de los traumatismos. Los más frecuentes son la necrosis pulpar, la obliteración del con-ducto radicular, la patología periapical y las reabsorciones radiculares. Éstas pueden ser superficiales, inflamatorias (en relación a infecciones), por remplazamiento (consecuencia de la anquilosis) y la reabsorción cervical invasiva(160).
Manfrin y cols.(161)analizaron las respuestas a un cuestio-nario acerca de los cuidados y tratamientos realizados por 100 cirujanos bucales en casos de avulsión dental. Concluyeron que solamente un 47,5% de las pautas efectuadas eran correc-tas, lo que puede afectar negativamente al pronóstico.
Una solución de alendronato se ha utilizado como medi-cación intraconducto para inhibir la reabsorción radicular en dientes avulsionados. Mori y cols.(162)estudiaron su efecto en incisivos superiores de ratas comparándola con una medica-ción con hidróxido cálcico. Se extrajeron los dientes y se man-tuvieron en seco durante 30 minutos. Antes de su reimplan-tación se aplicó en la superficie radicular una solución de hipo-clorito sódico al 1% seguida de una solución de fluoruro sódi-co al 2%. Se sacrificaron los animales a los 15, 30 y 60 días. Ambas soluciones limitaban de forma similar la reabsorción radicular; pero si se presentaba, progresaba inexorablemente. Panzarini y cols.(163)extrajeron los incisivos superiores e inferiores a cuatro monos. Los dientes se conservaron en solu-ción salina 15 minutos y se reimplantaron, ferulizándolos durante 14 días. Tras siete días se efectuó un tratamiento de conductos radiculares colocando una medicación intracon-ducto de hidróxido cálcico o bien rellenando los conintracon-ductos con MTA. Se sacrificaron los animales a los 180 días. El estu-dio histológico mostró una buena reparación periodontal, sin inflamación y con reabsorciones reparadas sin diferencias entre los dientes tratados con hidróxido de calcio o MTA.
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