Introduzione
L’evoluzione sociale continua e costante negl’ultimi anni, ha portato inevitabilmente ad un cambiamento nel sistema sanitario.
In ambito sanitario infatti, si registra da tempo un rilevante processo di rinnovamento che sta faticosamente indirizzando la sanità verso la realizzazione di strutture organizzative più adatte al raggiungimento dell’obbiettivo finale : tutelare il diritto alla salute dei cittadini.
I profondi cambiamenti dei sistemi nazionali di assistenza sanitaria, che nell’arco degl’ultimi trenta anni hanno coinvolto la maggior parte dei paesi occidentali, sono il frutto di fattori diversi fra cui sicuramente da evidenziare sono:
- La complessità dei sistemi stessi - L’incontrollabilità della domanda
Questo processo di mutazione ha coinvolto necessariamente ogni settore della sanità.
Proprio in questo panorama di rinnovamento, infatti, si inseriscono le numerose strategie di miglioramento del sistema di Emergenza-Urgenza (E-U).
Del resto, i cambiamenti che hanno scosso la vecchia impostazione sanitari, e di conseguenza anche i ruoli, i compiti e la formazione di coloro operano nel campo, non potevano escludere dal processo evolutivo un sistema di importanza cruciale come quello dell’E-U.
L’emergenza sanitaria, infatti, costituisce soprattutto oggi, uno dei più rappresentativi indicatori di performance di un sistema sanitario efficiente e d’avanguardia.
Nel nostro paese, tanto i precedenti piani sanitari regionali (P.S.R.), quanto quello in vigore, hanno rivolto particolare interesse al settore dell’ E-U inteso nella sua complessità.
Per quanto riguarda la Toscana precedentemente l’attenzione è stata focalizzata su iniziative rivolte allo sviluppo e ottimizzazione del sistema di risposta territoriale (118, trasporto sanitario, elisoccorso) e di quello intra-ospedaliero (riorganizzazione Pronto Soccorso,
realizzazione servizio assistenziale integrato intra-ospedaliero).
Allo stato attuale il vigente P.S.R. 2005-2007 propone di individuare all’interno del sistema, alcuni settori rilevanti per i quali prevedere azioni di sviluppo nel triennio di vigenza del medesimo.
In particolare è stata valutata la necessità di creare un percorso di appropriatezza per il Pronto Soccorso, di ottimizzare il servizio di elisoccorso regionale e di studiare l’organizzazione di “Trauma Center” per la Regione Toscana.
A questo proposito l’obbiettivo è di valutare la creazione di un percorso assistenziale ad alta qualificazione per i traumi maggiori fondato sulla definizione di presidi specifici individuati come “Trauma System” .
Pionieri in questo campo gli USA, dove negl’ultimi 20 anni è stata rivoluzionata la metodologia del trattamento del trauma grave grazie alla formazione di “Trauma Teams” altamente specializzati e all’acquisizione di conoscenze più adeguate in materia.
Ecco che, sulla scorta delle esperienze statunitensi, sulle quali è attualmente basata la letteratura scientifica
internazionale, anche in Italia, sebbene con maggior ritardo, si è registrato un tentativo, purtroppo limitato solo ad alcuni centri, di affrontare il trauma maggiore secondo strategie più moderne.
La necessità di spingere verso l’organizzazione di un sistema di E-U fortemente specializzato soprattutto nel trattamento di eventi acuti come il trauma, deriva da alcune osservazioni quali:
-Il trauma rappresenta la principale causa di morte nelle prime quattro decadi della vita e la terza causa di morte, dopo le affezioni cardiovascolari e neoplastiche considerando tutti i gruppi di età.
-Il tasso di mortalità da trauma risente in modo estremamente sensibile dei fattori organizzativi ed in particolare dall’esistenza di un “Trauma System” con centralizzazione immediata dei traumatizzati gravi ad ospedali con funzione di “Trauma Center” e che utilizzano una metodologia di approccio basata su “Trauma Team”.
-In molti ospedali Italiani, purtroppo l’approccio iniziale al paziente vittima di trauma grave avviene secondo modalità di trattamento il più delle volte empiriche, ed in assenza di linee guida standardizzate e condivise tra gli specialisti
coinvolti. Questo porta spesso ad inaccettabili ritardi in situazioni che meriterebbero, specie nelle prime fasi, ben altra aggressività sul piano diagnostico e terapeutico.
Il processo migliorativo del sistema di E-U se da un lato è strettamente connesso alla naturale evoluzione dell’intero sistema sanitario dall’altro è la risposta necessaria ad un utente sempre più consapevole ed informato.
Uno dei principali obbiettivi del S.S.N. è, infatti, proprio la formazione di una coscienza sanitaria moderna conseguita mediante un’educazione sanitaria adeguata dal singolo cittadino e dalla comunità.
Il Sistema di Emergenza Urgenza in Italia
Con l’atto di indirizzo e coordinamento alle regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza (D.P.R. del 27 marzo 1992) viene attribuita al Sistema Sanitario Nazionale competenza esclusiva relativa all’attività di soccorso sanitario e vengono individuate le condizioni per assicurare queste attività uniformemente su tutto il territorio nazionale, attraverso un complesso di servizi e prestazioni di urgenza ed emergenza, adeguatamente articolate a livello territoriale ed ospedaliero, con il coordinamento della centrale operativa.
Le successive linee guida sul sistema di emergenza sanitaria in applicazione del D.P.R. del 27 marzo 1992, emanate nel 1996 forniscono indicazioni sui requisiti organizzativi e funzionali della rete dell’emergenza.
ORGANIZZAZIONE DEL SISTEMA DI EMERGENZA
Il sistema sanitario dell’emergenza urgenza in Italia è costituito da:
-Un sistema di allarme sanitario, dotato di numero telefonico di accesso breve ed universale in collegamento con la centrale operativa.
-Un sistema territoriale di soccorso.
-Una rete di servizi e presidi ospedalieri, funzionalmente differenziati e gerarchicamente organizzati.
Le modalità di risposta all’emergenza urgenza si articolano su quattro livelli di operatività:
1)Punti di primo intervento 2)Pronto soccorso ospedaliero
3)Dipartimento di emergenza-urgenza ed accettazione di primo livello
4) Dipartimento di emergenza-urgenza ed accettazione di secondo livello
LA CENTRALE OPERATIVA
Alla Centrale Operativa, attiva 24 ore su 24, pervengono tutte le richieste telefoniche di urgenza ed emergenza convogliate attraverso il numero unico nazionale 118.
Alla chiamata risponde personale infermieristico professionale con esperienze nell’area critica o che abbia seguito corsi di formazione nel settore dell’emergenza.
Il compito dell’infermiere è di ricevere, registrare e selezionare la chiamata, valutando l’apparente criticità dell’evento segnalato mediante l’attribuzione di un codice, il cosiddetto “CODICE COLORE di gravità ”.
Una volta stabilito il codice di invio, viene attivato il mezzo di soccorso sul territorio più idoneo all’intervento.
Inizia così la catena della sopravvivenza che rappresenta un momento fondamentale e di importanza cruciale nel determinare la tempestività di un intervento qualificato in grado di modificare la reale sopravvivenza del paziente.
Compito della Centrale Operativa è la gestione e il coordinamento dell’intervento dalla sua attivazione fino al termine. Questo è reso possibile grazie al sistema informativo e al sistema di radio collegamento di cui è dotata.
La gestione della richiesta di soccorso e della relativa risposta, non sono l’unica funzione della Centrale Operativa considerata il cervello dell’intera attività di soccorso, infatti, rientrano nei suoi compiti anche l’attribuire incarichi di trasporto urgente di sangue, trapianti di organi e il coordinamento delle attività di soccorso nelle maxi-emergenze in collaborazione con la Protezione Civile.
Per poter svolgere tali ruoli la Centrale Operativa deve essere collegata con le altre centrali provinciali e sovraprovinciali, con gli altri servizi pubblici deputati all’emergenza e con le associazioni di volontariato.
Oltre al personale infermieristico ovviamente opera nella Centrale Operativa anche personale medico. E’ un medico infatti il responsabile della Centrale Operativa, il quale deve avere la qualifica di dirigente medico di primo livello, o di secondo livello, preferibilmente anestesista con esperienza nell’area dell’emergenza.
Rientrano tra le diverse competenze del responsabile la definizione degli aspetti tecnici che regolano i rapporti con le altre strutture di emergenza non sanitaria e con gli enti convenzionati, la definizione dei protocolli operativi interni,
la gestione del personale della centrale, la verifica e promozione della qualità dell’assistenza prestata.
IL SISTEMA TERRITORIALE:I MEZZI DI SOCCORSO
In risposta alle richieste di intervento, la Centrale Operativa invia l’unita mobile di soccorso più idonea al caso, potendo scegliere tra i vari mezzi a disposizione.
La scelta può cadere su:
-Ambulanza di Soccorso di Base e di Trasporto: automezzo il cui equipaggio minimo è costituito da autista soccorritore e da un infermiere (o soccorritore\ volontario) a bordo, con idonea preparazione.
-Ambulanza di soccorso e di soccorso avanzato: automezzo attrezzato per il supporto vitale di base ed avanzato, il cui equipaggio minimo è costituito da un autista soccorritore ed un infermiere professionale. La presenza del medico nelle ambulanze dislocate nei punti di primo intervento è stabilita dalla programmazione regionale.
-Automezzo di soccorso avanzato con personale medico ed infermieristico a bordo.
-Centro Mobile di Rianimazione (o di terapia intensiva) con due infermieri a bordo e un medico anestesista-rianimatore, oltre all’autista soccorritore.
-Eliambulanza con a bordo medico anestesista-rianimatore e infermiere.
MODALITA’ DI RISPOSTA ALL’ EMERGENZA URGENZA
Allo Stato attuale delle cose il sistema di emergenza urgenza consente di affrontare ogni richiesta in modo appropriato, grazie ad una organizzazione basata su quattro livelli:
1)PUNTI DI PRIMO INTERVENTO quali:
-Punti di primo intervento fissi o mobili organizzati per esigenze stagionali in località turistiche e in occasioni di manifestazioni sportive, culturali, religiose ecc.
-Presidi dell’aziende Unità Sanitarie Locali che rientrino fra i servizi di pronto soccorso definiti dai piani sanitari regionali. A questo livello è possibile offrire un primo intervento medico per i casi più semplici, stabilizzare un
paziente critico e/o attivare il trasporto presso una struttura più idonea.
2)PRONTO SOCCORSO OSPEDALIERO
Svolgono attività di accettazione di pazienti in condizioni di urgenza differibile ed indifferibile e in condizioni di emergenza, ma anche di pazienti che si recano al Pronto Soccorso spontaneamente.
Attualmente sono molte le persone che si recano al Pronto Soccorso non in situazioni di emergenza, ma solo per trattare disturbi o disagi di saluti considerabili ”leggeri” e pertanto classificati nei così detti codici a bassa priorità.
Questa tendenza è alla base di un fenomeno diffuso ormai da tempo nei paesi occidentali: il sovraffollamento dei Pronto Soccorso.
Si stima infatti che solo nell’ultimo decennio l’affluenza ai Pronto Soccorso sia raddoppiata.
Tutto questo ovviamente comporta non pochi disagi, come l’inevitabile allungamento dei tempi di attesa e una diffusa e generalizzata insoddisfazione da parte dell’ utente nei confronti delle prestazioni erogate dai medici. I medici dal canto loro, si trovano a lavorare in condizioni di stress
e di pressione che non giovano alla qualità del servizio offerto ed aumentano il rischio professionale.
Partendo dall’analisi di questa situazione è nata l’esigenza di cercare nuove strategie per ricondurre il Pronto Soccorso alla funzione propria, ossia quella di garantire il servizio di emergenza–urgenza ed il ricovero appropriato e per ridurre l’attesa per i codici a bassa priorità.
DIPARTIMENTO DI EMERGENZA - URGENZA E ACCETTAZIONE (D.E.A.)
Il D.E.A. rappresenta un’aggregazione funzionale di unità operative che pur mantenendo una propria autonomia e responsabilità clinico-assistenziale, riconoscano la propria indipendenza, adottando un codice comune di comportamento assistenziale al fine di assicurare, in collegamento con strutture operative sul territorio, una risposta rapida e completa.
Esistono D.E.A. di primo livello e D.E.A. di secondo livello in base alla tipologia di unità operative che li compongono.
D.E.A. DI PRIMO LIVELLO: deve garantire funzioni di pronto soccorso ed accettazione, di osservazione e breve degenza, di rianimazione. Deve garantire, inoltre, interventi diagnostico terapeutici di medicina generale, ortopedica e traumatologica, cardiologia con UTIC.
Questo tipo di struttura serve un bacino di utenza di 250.000 abitanti.
D.E.A. DI SECONDO LIVELLO: risponde alle esigenze di un bacino di utenza di 500.000 abitanti. Possiede oltre alle caratteristiche del D.E.A. di primo livello anche funzioni di più alta qualificazione legate all’emergenza, tra cui cardiochirurgia, neurochirurgia, terapia intensiva neonatale, chirurgia vascolare e chirurgia toracica.
IL SISTEMA DELL’EMERGENZA URGENZA IN TOSCANA
Lo stato, in concorso con le regioni, determina gli obbiettivi della programmazione sanitaria generale e predispone il PIANO SANITARIO NAZIONALE (P.S.N.), fissando i livelli delle prestazioni sanitarie garantite a tutti i cittadini (art.3).
Le regioni procedono alla programmazione regionale, predisponendo i PIANI SANITARI REGIONALI (P.S.R.), di durata triennale che devono uniformarsi alle direttive del P.S.N. .
Il fatto che alle regioni siano state attribuite competenze maggiori e responsabilità nell’ambito della pianificazione e della organizzazione dei servizi sanitari, uniformemente alle nuove modalità di gestione e alla riorganizzazione della rete ospedaliera, ha imposto una rivoluzione ed un aggiornamento anche del sistema dell’emergenza.
A tale scopo le regioni elaborano il Piano Regionale per l’Emergenza tenendo conto delle differenti esigenze delle aree territoriali regionali con particolare riguardo agli
insediamenti abitativi, alle infrastrutture, alle attività lavorative, ai flussi di traffico turistici, alle attività sportive.
In toscana l’organizzazione del sistema di Emergenza-Urgenza, rispecchia ovviamente la struttura del sistema nazionale in tutte le sue parti, prestando attenzione alle singole realtà territoriali.
Un esempio di come il servizio offerto dal sistema Emergenza-Urgenza debba essere studiato in base a quelle che sono le caratteristiche territoriali e le esigenze della popolazione di una determinata zona, è dato dalla situazione sanitaria delle Apuane.
Una superficie di 231,58 Kmq, una popolazione di 150.000 abitanti distribuita nei comuni di Massa, Carrara, Fosdinovo e Montignoso. Nel comprensorio delle Alpi Apuane le principali attività commerciali sono il turismo estivo e l’escavazione e la lavorazione del marmo che rappresenta l’attività industriale più antica e tipica.
La notevole pericolosità e i numerosi rischi cui sono sottoposti quotidianamente i lavoratori del settore del marmo, hanno inevitabilmente portato alla nascita di un “SOCCORSO CAVE” come parte integrante del sistema del 118 nella provincia di Massa Carrara.
Durante il periodo estivo, invece, l’affluenza di turisti nel litorale aprano ha reso necessaria l’attivazione di Punti di Primo Intervento nelle zone di maggior criticità, in modo tale da poter fare rispondere in modo adeguato all’aumento stagionale degli utenti.
Com’è già stato accennato nella parte introduttiva di questo testo, nella nostra regione, il miglioramento del settore dell’ Emergenza-Urgenza è stato un punto cruciale, tanto dei precedenti quanto del P.S.R. attualmente vigente per il triennio 2005-2007.
Le strategie proposte riguardano soprattutto il Pronto Soccorso, il servizio di elisoccorso e lo studio dei “Trauma Center”.
IL SERVIZIO REGIONALE DI ELISOCCORSO
Il servizio di eisoccorso della regione toscanaè attivo dal 29 Luglio 1999, come parte integrante del sistema di Emergenza-Urgenza, e trova le sue radici nelle previsioni del P.S.R. 1996-1998 , nella decisione della Giunta Regionale n°34 del 23 dicembre 1996 e nel P.S.R. 1999-2001.
Il servizio dispone attualmente di tre mezzi:
-Elicottero PEGASO 1 : con sede presso l’ospedale S. Maria Annunziata, nell’ambito del ASL 10 di Firenze, con competenza operativa Toscana Centro.
-Elicottero PEGASO 2 : con sede presso l’ospedale Misericordia, nell’ambito del ASL 9 di Grosseto, con competenza operativa Toscana Sud.
-Elicottero PEGASO 3 : con sede presso l’aeroporto del Cinquale, nell’ambito del ASL 1 di Massa Carrara, con competenza operativa Toscana Nord in particolare l’area delle cave e della montagna.
Nel complesso le tre basi riescono a coprire le necessità legate agli interventi primari e al trasferimento urgente di pazienti fra le strutture ospedaliere della Regione Toscana.
Per quanto riguarda l’attività svolta dai tre elicotteri: -Nel 2001 hanno effettuato un totale di 1.225 interventi. -Nel 2003 gli interventi sono stati 1.657 .
-Nel 2004 gli interventi sono stati 1.637 .
Volendo fare un confronto con l’attività svolta dalle ambulanze toscane, nel 2003 mentre gli interventi via aria sono stati 1.657 quelli via terra sono stati 381.036 .
Dalla sua attivazione ad oggi il servizio di elisoccorso è stato oggetto di un miglioramento che ne ha progressivamente aumentato l’efficienza.
-Dal 15 Giugno 2001, a seguito della Del. G. R. n°197 del 26 Febbraio 2001, l’attività del servizio è stata estesa, attraverso Pegaso 2, anche alle ore notturne, al fine di garantire agli abitanti delle isole dell’Arcipelago Toscano un completo livello di assistenza nell’emergenza.
-Pegaso 1 e 2 sono stati dotati di culla termica in grado di consentire una migliore assistenza per il trasporto neonatale.
-Pegaso 3 è stato dotato di attrezzature,quali il ventilatore polmonare, per il trasporto di pazienti con grave insufficienza respiratoria.
-Direttive specifiche hanno permesso l’uso dell’ elisoccorso anche a favore di pazienti che non hanno la residenza in toscana e fuori dai confini nazionali.
Nonostante tali interventi migliorativi il vigente piano Sanitario Regionale si propone di ottimizzare il servizio di elisoccorso, soprattutto attraverso la creazione di nuovi eliporti e l’adeguamento della rete di elisuperfici.
L’intervento degli elicotteri è gestito dalla centrale operativa di competenza coordinatrice della base operativa dell’elisoccorso e in collegamento con tutte le altre centrali operative della Regione Toscana.
A livello regionale, nell’ambito del coordinamento delle centrali operative 118, sono stati concordati i protocolli di attivazione, che sono oggetto di verifica continua, al fine di renderli sempre più congrui al sistema.
L’ elisoccorso viene attivato tutte quelle volte in cui la criticità del caso impone di fornire un supporto medico immediato e un rapido trasporto verso strutture dove può essere assicurato l’intervento sanitario più adeguato.
La centrale operativa può decidere di attivare l’elisoccorso anche per il trasporto di pazienti con patologie particolari, affrontabili solo in certe strutture.
Le attività sia di elisoccorso vera e propria, sia il trasporto sanitario vengono svolte dagli elicotteri destinati al solo servizio diurno, dalle 7,30 del mattino a trenta minuti dopo le effemeridi.
L’equipaggio è composto da Pilota, Copilota, Infermiere Professionale dell’area critica ed Anestesista Rianimatore.
ELISOCCORSO DI MASSA CARRARA : PEGASO 3
La base di elisoccorso di Massa Carrara, che, come già detto, insieme con le altre due basi di Firenze e Grosseto costituisce il sistema di elisoccorso della Regione Toscana, ha sede presso l’aeroporto del Cinquale di Massa, in un area attrezzata e realizzata a seguito della concessione da parte del comune di Massa.
L’area territoriale di competenza di Pegaso 3 copre la parte nord-occidentale della regione comprendente le province di Massa Carrara, di Lucca,di Pisa, di Livori (fino a Cecina) e la parte montuosa della provincia di Pistoia.
Rientra inoltre nelle competenze di tale base, il soccorso sanitario in ambiente montano ostile richiesto in qualsiasi zona montuosa della Toscana.
La centrale operativa e/o il medico responsabile del servizio possono perciò richiedere voli con destinazioni presso strutture sanitarie extra regionali, ed anche al di fuori dei confini nazionali.
E’ sempre facoltà della centrale operativa di competenza fare intervenire uno degl’altri due elicotteri di cui dispone la regione, nel caso in cui il mezzo di elisoccorso dell’ “Area
Vasta Tirrenica” fosse fuori servizio o impegnato in un altro servizio.
Gli interventi per il quale è previsto l’uso dell’elicottero si articolano in:
-INTERVENTI PRIMARI : Trasferimento del paziente dal luogo dell’ evento al presidio ospedaliero più idoneo
-INTERVENTI SECONDARI: Trasferimento di pazienti critici da ospedale ad ospedale.
-EVACUAZIONE E INTERVENTI PREVENTIVI
-TRASPORTO DI FARMACI, SANGUE, ORGANI O PARTI DI ORGANO, APPARECCHIATURE MEDICHE
-TRASPORTO DO PERSONE E MATERIALI IN CASO DI
CALAMITA’ O CATASTROFE
Per effettuare interventi del genere e soprattutto per far fronte alle difficoltà che potrebbero presentarsi nel prestare soccorso in montagna, il servizio di elisoccorso di Massa Carrara può fare affidamento su un equipaggio altamente specializzato e su un mezzo idoneo.
Per quanto riguarda l’elicottero, si tratta di un BK117 C1 Eurocopter con velocità massima di 300 Km orari con velocità di crociera di 250. Il tempo di intervento non supera i 20 minuti di volo.
Elicottero rispondente alle normative vigenti che richiedono l’impiego di elicotteri bimotore per il soccorso
sanitario in montagna e particolarmente adatto a tale servizio in virtù delle proprie caratteristiche tecniche.
L’equipaggio di Pegaso 3 è costituito da:
1)Equipaggio di Condotta: ossia un pilota e un tecnico di bordo entrambi in possesso dei requisiti stabiliti dal D.P.R. 566/88, della C.M. 41/23100/M3 e 41/6821/M3E. Il pilota in comando ha la piena responsabilità tecnica del servizio. In accordo con quanto stabilito dal codice della navigazione resta sotto l’esclusiva responsabilità del comandante dell’elicottero la valutazione della possibilità di effettuare ciascuna missione nel rispetto delle condizioni di sicurezza. 2)Equipaggio Sanitario e Tecnico di Soccorso in Montagna: il personale sanitario è costituito da :
-un Medico Anestesista e Rianimatore con congrua esperienza in terapia intensiva e in possesso della certificazione ATLS e PHTLS .
-un Infermiere Professionale con congrua esperienza in terapia intensiva e in possesso di PHTLS e BLS.
La necessità di eseguire interventi in montagna e in ambienti definiti “ostili”, come nel caso specifico le cave dei bacini marmiferi di Massa ,Carrara e Versilia e i campi da
sci dell’Appennino Tosco-Emiliano ha portato a stipulare una convenzione tra SAST (Soccorso Alpino e Speleologico Toscano) e la regione Toscana affinché nella base di Massa Carrara fosse operativo, assieme al resto dell’equipaggio un tecnico di elisoccorso in possesso dell’attestato del Corpo Nazionale del Soccorso Alpino e speleologico (CNSAS), il cui addestramento sia stato certificato dall’esercente il servizio di elisoccorso.
Il medico di turno e il responsabile sanitario del servizio, ossia si occupa del trattamento del paziente e decide il luogo più idoneo per il ricovero. Tale medico opera in base ai protocolli sanitari accettati da tutti operatori nel servizio, stabiliti dalle società scientifiche American Heart Association, American College of Surgeons (SIAARTI). In oltre riceve le richieste di intervento sanitario che potranno essere accettate o meno a suo insindacabile giudizio.
Ogni mattina deve essere rigorosamente valutato che il mezzo sia efficiente ed in grado di affrontare le previste attività di soccorso. A tale scopo ogni membro dell’equipaggio ha un compito ben preciso e tutto deve essere controllato e preparato entro le ore 7,30 , per le quali è prevista l’attivazione del servizio.
L’inizio dell’attività è posta alle 7,30 tutti i giorni dell’anno, tranne quei giorni nei quali l’inizio delle effemeridi è successivo alle 7,30. In tali casi l’inizio delle attività coincide con le effemeridi stesse.
Il termine per l’attivazione dell’elicottero è fissato per tutto l’anno trenta minuti dopo lo scadere delle effemeridi, momento fino al quale possono essere accettate le richieste di intervento. Allo scadere delle effemeridi è posto fuori servizio.
Per disposizioni regionali, durante il periodo estivo l’orario di servizio può essere fissato dalle ore 7,30 alle ore 20,30.
La richiesta di intervento dall’area territoriale arriva alla CO 118 di Massa Carrara, che gestisce e coordina l’intera operazione. Una volta allertata, la CO 118 può disporre l’invio immediato dell’elisoccorso quando si sia verificato uno dei criteri situazionali o sia supposta la presenza di una delle indicazioni cliniche.
CRITERI SITUAZIONALI:
1. Incidenti autostradali o su strada a scorrimento veloce con situazioni di traffico o di distanza P.E.T. sede di ambulanza medicalizzata tali da non poter consentire l’arrivo dell’ambulanza in tempi brevi.
2. Scontro frontale tra auto su strada a scorrimento veloce.
3. Interessamento di mezzi pesanti.
4. Interessamento di un numero elevato di mezzi. 5. Caduta da oltre quattro metri.
6. Occupanti sbalzati dall’abitacolo. 7. Incastrati.
8. Riduzione volume abitacolo. 9. Altri pazienti coinvolti deceduti.
10. Veicolo rovesciato o uscito di strada. 11. Scontro tra moto.
12. Ciclista investito su strada extra urbana. 13. Pedone investito su strada extra urbana. 14. Motociclista investito su strada extra urbana. 15. Auto investita da autocarro.
16. Elettrocuzione o folgorazione. CRITERI CLINICI:
1. Infortunato incosciente. 2. Emorragia acuta massiva.
3. Ferita penetrante centrale (testa, collo, torace, addome).
5. Paziente pediatrico politraumatizzato. 6. Amputazione di arto.
7. trauma midollare.
8. Patologia medica acuta che necessita di stabilizzazione (arresto cardiaco, insufficienza respiratoria e stroke).
9. Incidendi disbarici: se il paziente presenta uno o più sintomi insorti all’emersione o entro pochi minuti da questa.
Ovviamente la’applicazione di tale protocollo ha senso qualora contemporaneamente alla presenza dei criteri necessari si verifichi anche l’impossibilità di poter disporre in tempi minori di un soccorso medico avanzato.
Riassumendo quindi, l’invio dell’elicottero deve essere richiesto quando:
A) L’attivazione dell’elicottero riduce considerevolmente il tempo dell’arrivo in ospedale.
B) Il personale sanitario giunto sul posto ritiene di non avere mezzi sufficienti a mantenere le funzioni vitali del paziente.
Oltre all’invio immediato dell’elicottero esiste un’altra possibilità. La CO 118, infatti, qualora si verifichi una
richieste di soccorso nei bacini marmiferi, predispone un preallarme. In tal caso la CO 118 è obbligata ad avvisare il medico o l’infermiere circa il probabile intervento. Il personale allertato si porta sull’elicottero ed attende ulteriori istruzioni, salvo contrordine.
Quando invece l’attivazione si verifica senza preallarme l’equipaggio deve portarsi all’elicottero nel più breve tempo possibile, in modo tale da poter decollare entro quattro minuti dall’allarme.
Una missione attivata può essere interrotta solo per i seguenti motivi:
1)Inutilità dell’intervento dichiarata sulla base di informazioni certe.
2)Condizioni meteorologiche avverse che impediscono la missione.
3)Avaria durante il volo.
Per quanto riguarda gli interventi secondari è il medico richiedente il trasferimento che deve prendere accordi direttamente col medico dell’ospedale accettante. Definiti i termini dell’accordo tra le due figure professionali,il medico richiedente li dovrà comunicare al medico dell’elisoccorso insieme alle proprie generalità a quelle dell’altro collega,
alle motivazioni che lo hanno spinto a chiedere l’intervento dell’elisoccorso e alle condizioni cliniche del paziente. Una volta informato spetta al medico dell’elisoccorso valutare le caratteristiche dell’intervento e stabilire se accettarlo o meno. Il trasferimento avrà luogo solo dopo che il paziente sarà stato stabilizzato.
Per quanto concerne l’attività svolta dall’elisoccorso il nostro studio si è occupato del biennio 2004-2005.
INDICI DI GRAVITA’ DEL TRAUMA
Il poter quantificare in modo obbiettivo l’entità di un trauma ha suscitato sempre molto interesse, tanto da portare allo sviluppo di un considerevole numero di indici di gravità. Alcuni di questi scores valutano parametri fisiologici e pertanto possono assumere valori diversi durante il perfido di osservazione del paziente, altri scores invece, valutando parametri anatomici non variano nel tempo, mantenendo dunque un unico valore.
Esiste anche la possibilità di ottenere scores combinando parametri anatomici e fisiologici.
Nonostante la vasta scelta a disposizione i numerosi indici hanno presto dimostrato una serie di limiti. Purtroppo, infatti i trauma scores più diffusi non considerano elementi importanti quali l’età del soggetto e le patologie eventualmente preesistenti al trauma che indubbiamente hanno un certo impatto sull’outcome del paziente, così come altri scores di fronte ad un paziente che ha riportato più lesioni non valutano le conseguenze che derivano dalla combinazione delle diverse combinazioni, ma si rifanno semplicemente ad un modello additivo standardizzato.
Da ciò ne deriva che siamo ancora lontani da quello che potrebbe essere definito lo score ideale.
AIS : ABBREVIATED INJURY SCALE
La necessità di progettare autoveicoli sicuri ha portato alla nascita nel 1960, delle prime équipes multidisciplinari costituite principalmente da specialisti in ingegneria e medicina. Queste équipes avevano il ruolo di raccogliere dati epidemiologici sugl’ incidenti al fine di consentire la valutazione del design delle autovetture in relazione ai meccanismi e all’’incidenza delle lesioni conseguenti al trauma.
In questo contesto si fece strada l’esigenza di avere un sistema di standardizzazione delle lesioni in base al tipo e alla gravità. In risposta a tale necessità nel 1971 venne creata la prima AIS ,Abbreviated Injury Scale.
Sviluppata proprio per fornire ai ricercatori un metodo numerico semplice per classificare e confrontare le lesioni, e per standardizzare la terminologia usata per descriverle.
L’evoluzione dei sistemi di cura dei traumi e le catalogazioni degli stessi hanno stimolato l’ampliamento e l’aggiornamento dell’AIS, mediante una serie di revisioni.
L’edizione attualmente vigente è quella del 1990.
L’ambito delle lesioni è stato ampliato, non solo per includere una lista allargata di indicatori di lesioni, ma anche per includere lesioni diverse da quelle causate da autoveicoli.
Con l’ AIS 85, per esempio, sono state introdotte alcune descrizioni che consentivano di codificare le lesioni profonde come quelle causate da armi da fuoco o pugnali. Nello stesso anno la Baker riunì un gruppo di chirurghi pediatri specializzati in traumi per rivalutare tutte le descrizioni dell’ AIS 85 e i codici di gravità AIS che non si riferivano ad una popolazione infantile, questo perché l’età può essere una variabile importante nella gravità di una lesione. A tale scopo vennero introdotte alcune modifiche quali la valutazione delle dimensioni dell’ematoma del cervello e la quantificazione della perdita di sangue nelle lacerazioni gravi o nelle emorragie interne.
Così se le prime versioni dell’AIS sono state utilizzate soprattutto per dati su larga scala relativi agli autoveicoli
oggi, grazie alla maggiore puntualizzazione della descrizione delle lesioni, le revisioni più attuali vengono usate anche dai ricercatori medici che si occupano di situazioni cliniche.
Nonostante i cambiamenti imposti dalle maggiori conoscenze riguardanti il trauma, l’ AIS cerca di restare fedele ad alcuni principi che ne regolano utilità e limiti.
A differenza di altri sistemi che dipendendo da parametri fisiologici possono subire alterazioni nel tempo, l’ AIS, basandosi su lesioni anatomiche, non può variare in relazione al decorso del tempo. Ne deriva che esiste un solo livello AIS per ogni lesione e per ogni Paziente.
Secondariamente l’ AIS valuta la gravità della lesione senza prenderne in considerazione le conseguenze.
In realtà, con l’ampliamento del sistema,sono stati presi in considerazione gli esiti immediati di alcune lesioni,allo scopo di definire in modo più preciso la misura della gravità.
Nell’ambito dell’ AIS ogni lesione viene descritta mediante un CODICE NUMERICO a sei cifre,seguito da una settima cifra che corrisponde al livello di gravità attribuito in base al CODICE DI GRAVITA’.
Codice AIS 1 2 3 4 5 6 9 Descrizione Minore Modesto Serio Grave Critico Massimo Sconosciuto
La prima cifra del codice identifica la regione del corpo; la seconda il tipo di struttura anatomica; la terza e la quarta la struttura anatomica specifica o, in caso di lesione alla regione esterna, la natura specifica della lesione; la quinta e la sesta il livello di lesione in una specifica regione del corpo e la struttura anatomica.
I simboli numerici vengono attribuiti alle descrizioni delle lesioni in base a delle convenzioni.
Regioni del corpo 1. Testa 2. Viso 3. Collo 4. Torace 5. Addome 6. Colonna vertebrale 7. Estremità superiori 8. Estremità inferiori 9. Non specificato
Natura o struttura anatomica specifica Intera area 02 pelle-Abrasione 04 -contusione 05 -Lacerazione 08 -Avulsione 10 -Amputazione 20 -Bruciatura 30 -Schiacciamento 40 -Degloving 50 -Lesione-NFS(non ulteriormente specificata) 60 -Profonda 90 -Traumi,diversi da meccanici Tipo di struttura anatomica 1. Intera area 2. Vasi sanguigni 3. Nervi 4. Organi (inclusi muscoli/legamenti) 5. Scheletro(incluse articolazioni) 6. Testa- LOC Testa – LOC 02 -Cervicale 04 -Toracica 06 -Lombare
I vasi sanguigni, i nervi, gli organi,le ossa, le articolazioni hanno numeri consecutivi a due cifre che iniziano con 02
Livello
Le lesioni specifiche hanno numeri consecutivi a due cifre che iniziano con 02.
Nella misura possibile,all’interno della struttura organizzativa dell’AIS , 00 è attribuito una lesione NFS per ciò che riguarda la gravità o quando solo una lesione è data nel dizionario per quella struttura anatomica.
99 è attribuito a una lesione NFS per ciò che riguarda la lesione o la gravità.
L’interpretazione e la codificazione delle informazioni riguardante le lesioni, necessita di una adeguata istruzione e preparazione da parte dell’esaminatore. Tanto che la A.A.A.M. (Association for the Advancement of Automotive Medicine),titolare dei diritti di riproduzione e di sviluppo dell’AIS e dell’ISS, gestisce corsi a pagamento per la formazione di codificatori, che dal 1999 vengono svolti
anche in Italia. L’addestramento e l’esperienza insieme alla regole di codifica determinano l’affidabilità del lavoro, sia a livello del singolo codificatore, sia nei rapporti tra persone che operano in diversi ambienti. Solo così l’AIS svolge al meglio la propria funzione di “ linguaggio universale e non ambiguo” tra tutti i ricercatori, gli esperti e gli studiosi che si occupano di traumatologia.
Per facilitare il compito dei codificatori è stato scrtitto un vero e proprio DIZIONARIO AIS.
Il dizionario è diviso, per comodità, in 9 sezioni nell’ordine seguente:
• Testa ( cranio e cervello ) • Faccia
• Collo • Torace
• Area dell’addome e del torace • Colonna vertebrale
• Estremità superiori • Estremità inferiori • Sezione esterna
In sezione, tranne la colonna vertebrale, la sezione esterna, le ustioni e altri traumi, le descrizioni delle lesioni sono messe in ordine alfabetico in base alla specifica parte anatomica e distinte in categorie nel seguente ordine:
• Area interna • Vasi sanguigni • Nervi
• Organi interni • Scheletro
Inoltre, le Estremità superiori e inferiori presentano una sezione su Muscoli, Tendini, Legamenti. Nella maggior parte dei casi, il livello di gravità in ogni categoria va dal meno grave al più grave. L’indice anatomico che segue il dizionario elenca tutele descrizioni delle lesioni nell’AIS 90 in ordine alfabetico, la regione del corpo in cui è posizionata la lesione e la pagina in può essere trovata.
E’ importante sottolineare che la scelta di una delle definizioni presenti nel dizionario deve essere supportata da precise evidenze, quali esami diagnostico strumentali, referti chirurgici o autoptici. In altre parole non possono essere prese in considerazione diagnosi che considerino la possibilità di lesione. La lesione traumatica deve essere osservata ed apprezzata nella sua oggettiva evidenza.
Concludendo possiamo dire che ,nato come strumento di valutazione della gravità di traumi conseguenti ad incidenti stradali, l’AIS attualmente ha esteso il proprio campo di applicazione. Infatti fanno riferimento ad esso non solo studi per prevedere la probabilità di sopravvivenza del paziente dopo un trauma e per valutare l’evoluzione delle
conseguenze delle lesioni, ma anche studi di tipo epidemiologico e studi mirati alla ricerca di sistemi di cura e alla valutazione dei costi sociali delle lesioni.
ISS : INJURY SEVERITY SCORE
Pubblicato nel 1974 dalla prof. Susan Baker dell’università John Opkins di Baltimora, l’ISS, Injury Severity Score, è uno degli indici di gravità del trauma più utilizzati, soprattutto per la semplicità del calcolo e la mancanza di parametri fisiologici.
Rispetto ad altri score l’ISS è un indice che consente una valutazione migliore della severità delle condizioni cliniche di un paziente che ha riportato più lesioni.
L’interesse che mosse la Baker ad ideare una tale scala, nasce da una semplice osservazione: la gravità di un quadro clinico in cui sono presenti più lesioni non è data semplicemente dalla somma delle gravità delle singole lesioni, ma è sicuramente maggiore, in quanto le diverse lesioni interagiscono tra loro aggravando la prognosi del paziente.
Proprio per questo l’ISS rappresenta un sistema di valutazione che permette una migliore corrispondenza tra la gravità della situazione clinica del paziente e la sua probabilità di sopravvivenza.
Si tratta di uno score basato su parametri di tipo anatomico, derivato direttamente da un sistema di classificazione delle lesioni ampiamente usato come l’AIS.
Infatti si calcola sulla base di una opportuna trasformazione quadratica dei dati derivati dalla quantificazione della presenza e gravità delle lesioni in base alla scala AIS.
Più semplicemente per calcolare lo score della Baker dobbiamo sommare i quadrati dei valori AIS più alti presenti nelle tre regioni corporee maggiormente lese dal trauma.
Le regioni considerabili per il calcolo variano,in realtà, da tre ad una,infatti,nonostante l’ISS sia stato concepito per quantificare la gravità complessiva di più lesioni, può essere applicato anche in caso di presenza di una singola lesione,anche perché il fine ultimo dell’ISS è di fornire in ogni caso una quantificazione accettabile della gravità.
Il primo passo per il calcolo consiste nell’assegnare il livello di gravità AIS ad ogni singola lesione presente in ciascuna delle sei regioni in cui viene suddiviso il corpo:
1. Testa e collo 2. Faccia 3. Torace 4. Addome 5. Estremità 6. Sezione esterna
E’ importante notare che queste regioni non coincidono con le nove previste dall’AIS.
Le lesioni alla testa e al collo includono quelle al cervello e alla colonna cervicale,le fratture del cranio e delle colonna.
Le lesioni alla faccia comprendono quelle che coinvolgono la bocca, gli occhi, le orecchie, il naso e le ossa facciali.
Le lesioni al torace e all’addome includono tutte le lesioni agli organi interni nelle rispettive cavità, compreso il bacino.
Le lesioni del torace includono quelle del diaframma, della gabbia toracica e della colonna vertebrale toracica. Le lesioni della colonna lombare sono incluse nell’area dell’addome.
Le lesioni alle estremità o quelle al bacino o alla cintura scapolare, includono distorsioni, fratture lussazioni e amputazioni, tranne per la colonna vertebrale, il cranio e la gabbia toracica.
Le lesioni esterne comprendono lacerazioni, contusioni, abrasioni e ustioni che non dipendono dalla loro collocazione sulla superficie corporea.
Una volta attribuiti i livelli AIS alle lesioni possiamo rapidamente calcolare l’ISS.
Anche per l’ISS esistono regole ben precise di codificazione, delle vere e proprie istruzioni per l’uso che guidano l’esaminatore verso le scelte più appropriate.
L’ISS può assumere un valore tra 1 e 75.
In realtà la distribuzione dei valori che l’ISS può assumere non è lineare, essendoci una notevole variazione nella frequenza dei differenti punteggi, ad esempio: il 9 e il 16 sono poco comuni, il 14 e il 22 poco frequenti e il 7 e il 15 non sono ottenibili.
Uno score di 75 può risultare in due modi, o con tre lesioni AIS di 5 o con una sola lesione AIS di 6, infatti in questo caso per convenzione al paziente viene assegnato un ISS di 75 perché un AIS di 6 corrisponde ad una lesione letale. Assunto che 75 è il valore più elevato dell’ISS, che la morte del soggetto è inevitabile per tale valore e che il coefficiente di correlazione va con il quadrato, abbiamo già, indipendentemente da come andranno le cose tra valori assunti dal punteggio tra 1 e meno di 75,la certezza di una correlazione cospicua tra ISS e letalità.
Per tanto possiamo dire che la stretta relazione tra ISS e mortalità è già scritta nel punteggio e nelle regole per costruirlo.
Purtroppo però non possiamo nascondere che anche l’ISS ha i suoi limiti. Infatti, oltre ad una importante variabilità correlata all’operatore, il maggiore di questi sembra essere l’incapacità di tenere in considerazione più lesioni appartenenti allo stesso distretto anatomico, in quanto solo la più grave contribuisce al punteggio finale.
In questo modo si rischia di non tenere in considerazione una lesione importante a favore di un’altra meno grave,appartenente ad un altro distretto.
SCOPO DELLO STUDIO
Mediante uno studio retrospettivo abbiamo cercato di stabilire utilità ed efficacia del servizio di elisoccorso, in termini di rapporto tra la gravità delle condizioni dei pazienti assistiti, valutata applicando l’ISS, e la loro sopravvivenza a distanza.
MATERIALI E METODI
Abbiamo valutato un campione di 576 pazienti, assistiti negli anni 2004-2005 da parte dell’elisoccorso di Massa Carrara.
Lo studio è stato svolto in tre fasi successive.
FASE I
Nella prima fase è stato creato un database dei 576 pazienti dove sono state raccolte informazioni relative alle loro condizioni e alle caratteristiche della missione.
La raccolta dei dati è stata possibile grazie alle schede tecniche compilate del personale sanitario dell’elisoccorso, dalle quali abbiamo ottenuto:
• Tipo di missione: primaria o secondaria • Codice d’invio e codice di rientro
• Obiettivo della missione • Ospedale di destinazione
• Condizioni cliniche del paziente (Breve relazione del medico dell’elisoccorso)
• Score fisiologici: RTS e GCS
FASE II
La seconda parte dello studio ha posto l’attenzione sulle condizioni cliniche del pz.
Scopo di questa fase è stata , infatti, la valutazione della gravità del paziente mediante l’analisi delle singole lesioni e calcolo dell’ISS.
Per poter calcolare il valore di gravità di una lesione con l’AIS, è necessario avere informazioni ben precise, non dedotte o intuite dalla diagnosi clinica, ma certe e derivate da una diagnosi di tipo strumentale.
Perciò sono state necessarie le Schede di Dimissione Ospedaliera, le SDO, da cui sono state tratte informazioni circa le diagnosi di dimissione. Tali SDO sono state reperite grazie alla concessione dell’ Agenzia Regionale
della Sanità della Regione Toscana a cui ci siamo rivolti e che ha provveduto a fornirci il materiale da noi richiesto.
Sicuramente l’uso delle SDO per calcolare AIS e ISS non consente una valutazione accurata delle lesioni, bensì è causa di approssimazioni.
In effetti il modo più corretto di applicare l’ISS sarebbe quello di valutarlo nell’immediato, subito dopo il ricovero e gli accertamenti diagnostici, in modo da non lasciare spazio ad incertezze. Purtroppo, però, nel nostro caso, trattandosi di uno studio retrospettivo, la scelta più corretta e razionale è sembrata quella delle SDO.
Dei 576 pazienti catalogati è stato possibile ottenere e quindi valutare solo 289 casi, perdendone così circa la metà. A questo punto dell’indagine il campo di applicazione dello studio ha, purtroppo, subito un ulteriore taglio. La riduzione del campione è stata obbligata dalla scelta degli strumenti di valutazione. La decisione di utilizzare gli indici di gravità del trauma ha inevitabilmente escluso dallo studio tutti i pazienti non vittime di un trauma.
Ecco che dei 289 pazienti aventi le SDO, ne sono rimasti solo 123, di cui abbiamo calcolato l’ISS.
FASE III
Nell’ultima parte del nostro studio, abbiamo contattato i pazienti telefonicamente.
Purtroppo non è stato possibile parlare con ciascuno di loro a causa di una carenza di dati che ci ha impedito di poterli reperire.
Per cui dei 123 pazienti traumatizzati valutati in fase II siamo riusciti a rintracciare solo 50 di loro, ossia il 40.65% del campione.
A ciascuno dei pazienti contattati è stato somministrato un questionario allo scopo di ottenere informazioni riguardanti decorso ed esito a distanza delle lesioni riportate, ovviamente con tutti i limiti e le difficoltà che si possono incontrare durante un’intervista telefonica.
RISULTATI
Dagli iniziali 576 pazienti trasportati con Pegaso 3 tra il 2004-2005, il nostro campione si ridotto a 123 pazienti che rappresentano il 21,3% del dato iniziale.
Il campione si è considerevolmente ridotto poiché trattandosi di calcolare l’ISS si è reso necessario considerare solo i pazienti traumatizzati e quelli di cui abbiamo ricevuto le SDO dalla regione toscana.
Infatti degli iniziali 576 pazienti non ci sono pervenute le SDO del 49,8% del campione.
Sui dati dei 123 pazienti abbiamo potuto valutare: 1. ISS
2. Frequenza relativa dei casi rispetto all’ISS
3. Numero di casi con ISS >/= 16 ( considerati traumi gravi)
4. Relazione tra ISS e follow up ( sopravvivenza e danni permanenti )
5. Giudizio dei pazienti ( questionario )
Le classi di ISS più frequenti,per le quali si sono avuti sei o più pazienti, sono state:
ISS = 4 con 32 pz 26.01% del campione ISS = 9 con 18 pz 14.63% del campione ISS = 13 con 9 pz 7.31% del campione ISS = 25 con 7 pz 5.69% del campione ISS = 5 con 6 pz 4.87% del campione ISS = 16 “ “
ISS = 34 “ “
Da tali dati emerge una frequenza di intervento maggiore per casi al di sotto di ISS < 16 che viene considerato il cut off per traumi di maggiore entità.
Secondo uno studio dell’ Istituto Superiore di Sanità, infatti, possono essere descritte cinque classi del trauma in base al valore dell’ ISS .
Classi del trauma ISS I 1 II 2-3 III 4-8 IV 9-15 V >/= 16
La classe V di tale classificazione coincide con quelli che possono essere definiti traumi gravi.
Per quanto riguarda il nostro studio abbiamo riscontrato : 80 pz con ISS < 16
43 pz con ISS >/= 16
Pertanto possiamo dire che nel 65% dei casi sono stati riportati traumi con ISS < 16 per cui al di sotto del limite per la definizione di trauma grave; mentre il 35% dei pazienti rientra con un ISS >/= 16 nella classe V, ossia nei traumi gravi.
Dei 123 pazienti traumatizzati di fase II, abbiamo contattato telefonicamente ed intervistato il 40,65% del campione (50 pz), verificando che:
4 pz sono deceduti il 8% 12 pz non hanno recuperato il 24% 34 pz hanno recuperato il 68%
Valutando tra i 50 contattati i pazienti che hanno riportato un ISS < 16, quindi 32 di loro, ossia il 64% del campione di fase III, abbiamo riscontrato che hanno avuto un recupero
totale una percentuale pari a 84.37%, con un solo decesso in paziente di 85 anni con ISS = 13.
Questo risultato evidenzia come di fronte a traumi non considerati gravi, effettivamente l’ISS può essere considerato un buon indice predittivo correlato con la sopravvivenza del paziente.
A conferma di tali risultati, il decesso del paziente con ISS =13 e stato influenzato principalmente dall’età del paziente,come da studio della Baker, secondo cui per ISS < 16 l’età ha un peso considerevole in termini di sopravvivenza.
Un totale di 18 pazienti, il 36%, ha avuto un ISS >/= 16 con il 16.6 di decessi ed il 38.8 % dei pazienti che ha recuperato completamente.
Il 44,44% dei pazienti non ha recuperato dall’infortunio,riportando deficit motori e sensitivi permanenti e, per taluni, invalidanti
Infatti ci risultano 4 pazienti che hanno riportato paralisi degli arti inferiori e in caso anche degli arti superiori.
In tali pazienti l’ISS aveva un valore ben al di sopra di 16 con un minimo di 25.
Durante la somministrazione del questionario in fese III, il 98% dei pazienti ha risposto positivamente alla domanda sul grado di soddisfazione del servizio di elisoccorso, ponendo l’accanto su tempestività ed elevata qualità del servizio.
CONCLUSIONI
Durante lo svolgimento di questo studio, purtroppo, abbiamo incontrato non poche difficoltà tecniche che inevitabilmente ne hanno condizionato i risultati.
Difficoltà dovute principalmente ad un carente sistema di raccolta dati, che di fatto, si è reso responsabile della considerevole riduzione del nostro campione.
Nonostante i dati in nostro possesso siano stati in definitiva quantitativamente inferiori alle nostre aspettative, alla fine dello studio, siamo comunque in grado di poter fare alcune considerazioni.
Consideriamo la classica descrizione di Trunkey, secondo la quale la mortalità per lesioni traumatiche presenta una distribuzione cronologica trimodale:
1.Il primo picco di mortalità si verifica nel giro di secondi o minuti dall’evento traumatico ed è dovuto a lesioni gravissime degli organi nobili (SNC,cuore).
2.Il secondo picco avviene nel periodo che và da pochi minuti a varie ore dopo il trauma (ematomi cerebrali emopneumotorace, emorragie, ecc.).
3.Il terzo picco và da vari giorni a settimane dopo la lesione iniziale ed è connesso alle complicanze tipiche dei
pazienti trattati in Rianimazione (sepsi, insufficienza multi organica).
Risulta infatti evidente che l’uso di un mezzo di soccorso alternativo all’ambulanza, come l’elisoccorso, è in grado di ridurre la mortalità del secondo picco.
E’ infatti ampiamente dimostrato che la tempestività e l’adeguatezza del soccorso preospedaliero, nonché della diagnostica e del trattamento intraospedaliero nelle prime ore (la cosiddetta “Golden Hour”) possono determinare una sorprendente riduzione sia della mortalità sia degli esiti invalidanti da trauma.
Confrontando le due modalità di soccorso, quella via terra, e quella per via aerea, è indubbio che nella nostra realtà, caratteristiche quali tempestività e adeguatezza del soccorso vengono maggiormente perseguite da un mezzo quale l’elicottero che può contare su caratteristiche tecniche non trascurabili quali la sua velocità di volo pari a 300 Km orari,e l’impiego di un equipaggio sanitari altamente specializzato, quale un medico anestesista rianimatore.
Il dato più significativo al riguardo, emerso dal nostro studio è la sopravvivenza del campione a distanza dal
trauma. Infatti dei 50 pazienti contattati ne sono deceduti solo quattro di cui solo tre appartenenti alla classe dei traumi gravi con ISS >/= 16 e nello specifico con un valore di ISS minimo di 25.
E’ altrettanto significativo notare che di quel campione di pazienti seguiti nel tempo il 36% ha riportato traumi gravi e di questi l’83,4% è sopravissuto.
Possiamo ritenere, nonostante si tratti di una casistica limitata, che i nostri risultati testimonino l’efficacia del servizio di elisoccorso proprio nel caso di interventi per traumi gravi, per i quali la tempestività del soccorso ne influenza tangibilmente l’esito.
L’altro aspetto che è emerso dal nostro studio è la frequenza elevata di richiesta di intervento per traumi con ISS<16, ossia non definibili gravi.
Di 123 missioni, infatti, il 65% è stato attivato per traumi che abbiamo valutato non gravi (ISS<16).
Questo potrebbe far pensare ad un uso improprio del servizio, invece dall’analisi delle caratteristiche della missione è emerso che per quei casi in cui non sussistevano i criteri clinici per l’attivazione dell’elisoccorso in realtà erano soddisfatti i criteri situazionali.
Infatti, nella quasi totalità dei casi con ISS<16 il luogo dell’evento era rappresentato da una zona impervia o comunque ostile, per cui difficilmente raggiungibile con altro mezzo di soccorso, nel totale rispetto delle competenze di pertinenza di Pegaso 3.
A conclusione della nostra analisi possiamo affermare che sulla base dei dati in nostro possesso il servizio di elisoccorso di Massa Carrara risulta essere un valido mezzo di soccorso alternativo. Questo grazie a caratteristiche, quali la tempestività e la capacità di poter raggiungere zone impervie, non raggiungibili dai tradizionali mezzi di soccorso.
Purtroppo però dietro una tale efficienza si celano costi ancora troppo elevati se messi in relazione al trasporto via terra.
Possiamo domandarci però se tali costi possano in qualche modo essere ammortizzati contenendo la spesa sanitaria relativa al ricovero e cure di pazienti che, tempestivamente soccorsi, manifestano esiti meno infausti, gravando così meno pesantemente sulla spesa sanitaria, senza poi considerare i benefici del paziente in termini di
qualità di vita. Pazienti che consapevoli di tale fortuna per primi sostengono ed approvano tale servizio.
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