Università degli Studi di Pisa
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea Magistrale
in
Psicologia clinica e della Salute
Tesi di Laurea Specialistica
“Studio sull’empatia in un campione normativo e nei
soggetti con
anoressia nervosa”
RELATORE: Prof. Filippo Muratori
ANNO ACCADEMICO 2012/2013
Dedico la mia tesi di laurea
Ai mie genitori ,
perché è grazie a loro che posso raggiungere questo
importante traguardo della mia vita, i quali hanno sempre
creduto in me,
al mio fidanzato David che mi è stato vicino e mi ha
sostenuto.
A me stessa…
A tutti coloro che mi hanno accompagnato in questo
RINGRAZIAMENTI
Desidero ringraziare il Professore Filippo Muratori, relatore
di questa tesi, per avermi seguito con professionalità,
attenzione e disponibilità durante il periodo di raccolta dati e
stesura della tesi.
Ringrazio la Dott.ssa Sara Calderoni, per la sua
disponibilità, professionalità e cortesia.
Ringrazio la Dott.ssa Pamela Fantozzi, che mi è stata vicino
per tutto il periodo della stesura della tesi, con il suo
supporto professionale e morale.
Ringrazio la Professoressa Giulia Balboni per la sua
partecipazione e disponibilità .
Infine desidero ringraziare tutti coloro che hanno partecipato
e collaborato a questa ricerca, in particolar modo alle
Educatrici del reparto dei Disturbi Alimentari dell’Istituto
Stella Maris.
INDICE
Riassunto………pag.7
Capitolo 1:Disturbi del Comportamento Alimentare
(DCA)
1.1Cenni storici ………..pag.9 1.2 Epidemiologia ………..pag.10 1.3 Eziologia dei disturbi alimentari……… pag.10 1.4 Criteri diagnostici ………pag.13 1.5 Caratteristiche cliniche………pag.19 1.6 Anoressia e depressione……….. pag.20 1.7 Funzionamento sociale nell’AN e
Teoria della Mente (ToM)……… pag.20 1.8 La famiglia del paziente anoressico……….. pag.22 1.9 Valutazione delle caratteristiche generali
CAPITOLO 2: Anoressia e Autismo
2.1 Cenni storici ………...pag.26 2.2 Caratteristiche cliniche……….. pag.27 2.3 Fenotipo autistico allargato……….. pag.28 2.4 Anoressia e autismo: Teoria della Mente (TOM) ……pag.29 2.5 Non solo empatia………....……pag.31
Capitolo 3: L’Empatia
3.1 Che cos’è l’empatia...pag.34 3.2 Empatia Affettiva ed Empatia Cognitiva……….……. pag.36 3.3 Studi sull’empatia………pag.37
Capitolo 4: Studio sperimentale
4.1 Obiettivi………..pag.39 4.2 Metodo……….…………...pag.39 4.3 Strumenti………pag.45
4.4 Procedura………...pag.52
Capitolo 5: Risultati
5.1 Analisi statistica………..pag.54 5.2 Dati sociodemografici……….pag.54 5.3 Empatia affettiva ed empatia cognitiva………..pag.56 5.4 The Autism Quotient………...pag.59 5.5 Correlazioni tra i punteggi dell’AQ e della YSR………pag.61 5.6 Correlazione tra i punteggi dell’AQ e dell’EAT……….pag.62
CAPITOLO 6: Conclusioni
6.1 Conclusioni……….…………..…………pag.64
Allegati………...pag.72
Riassunto
L’Anoressia Nervosa (AN) è un grave Disturbo della Condotta Alimentare (DCA) ad esordio solitamente in adolescenza . In aggiunta ai sintomi tipici del disturbo e a quelli connessi alla psicopatologia associata, molti studi segnalano un’importante alterazione del funzionamento sociale (Godart, Perdereau, Curt, Lang, Venisse, Halfon, Loas 2004). Un aspetto del comportamento sociale è dato dalle abilità empatiche, che possono essere suddivise in due componenti: empatia cognitiva (Borke 1971; Hogan 1969) ed empatia affettiva . Studi recenti hanno proposto l’esistenza di un legame tra Anoressia Nervosa (AN) e Disturbi dello Spettro Autistico (ASD) (Fisman, Steele, Corto, Byrne, Lavalee 1996). Scopo di questo studio è confrontare il profilo empatico di un gruppo di 24 pazienti affette da Disturbo Alimentare di tipo Restrittivo (DAR) con quello di un campione di controllo, formato da 24 adolescenti, equiparabile per sesso, età e classe frequentata, attraverso l’Interpersonal Reactivity Index (IRI).
In secondo luogo, valutare la presenza di eventuali tratti autistici all’interno del campione clinico grazie all’Autism Quotient (AQ), quindi evidenziare possibili correlazioni tra tratti autistici e a) depressione, attraverso la Youth Self Report (YSR) e b) caratteristiche del disturbo alimentare, attraverso l’Eating Attitude Test (EAT).
Rispetto ai controlli, le pazienti mostrano valori più elevati di Empatia Affettiva (EA) principalmente riconducibili ad alti livelli di Disagio Personale (PD). Il punteggio ottenuto all’AQ dalle pazienti risulta significativamente più alto rispetto a quello del gruppo di controllo, collocando i soggetti con DAR all’interno del così detto
fenotipo ampio (BAP). Emerge inoltre una relazione significativa sia
tra sintomi depressivi e tratti autistici, sia tra sintomatologia del disturbo alimentare e tratti autistici.
CAPITOLO 1
Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA)
1.1 Cenni Storici
Già a partire dal XVII sec., gli studiosi iniziarono a studiare l’anoressia mentale, sotto il nome di “ptsia nervosa”, in cui Richard Morton, descrisse, in una giovane donna, la consumazione del corpo che si manifestava senza febbre, tosse e dispnea e si accompagnava ad una perdita dell’appetito e delle funzioni digestive; secondo Morton, l’origine era nervosa e derivava da una alterazione dello slancio vitale (Hadry e Dantchev 1989). A partire dagli anni ’40, i lavori su questa patologia diventarono più numerosi. All’interno dei vari orientamenti psicoanalitici e sistematici dominava comunque la dimensione psicologica . Con la stesura del DSM V, sono stati proposti i nuovi criteri diagnostici per l’Anoressia Nervosa.
1.2 Epidemiologia
Nella popolazione femminile compresa tra i 16 e i 25 anni, la prevalenza si colloca tra lo 0,1 e lo 0,5%. Spesso la famiglia appartiene a classi socio-economiche medie o agiate.
La probabilità che il disturbo si presenti in famiglie in cui sia già presente un disturbo alimentare è più alta rispetto alle famiglie campione (Hadry e Dantchev 1989).
1.3 Eziologia dei disturbi alimentari
Esistono vari fattori che intervengono nella comparsa dei Disturbi Alimentari.
• Fattori biologici
Genetica: Esiste un fattore di familiarità; i familiari di sesso femminile di giovani donne con Disturbo Alimentare hanno una probabilità cinque volte maggiore di sviluppare esse stesse un DCA (Strober 1969). Anche studi su gemelli, sembrano indicare un’influenza genetica.
- L’ipotalamo è il centro del controllo della sensazione della fame e quindi dell’alimentazione stessa; studi condotti su animali con lesioni dell’ipotalamo laterale presentano perdita di peso e inappetenza. I livelli di alcuni ormoni, come il cortisolo, su cui l’ipotalamo esercita una funzione regolatoria, risultano anomali in soggetti anoressici. Tali alterazioni, piuttosto che causare il disturbo, si manifestano come conseguenza del digiuno autoimposto; i livelli rientrano nella norma quando il soggetto riacquista peso (Doerr 1980).
- Gli oppiacei endogeni, sostanze prodotte dal nostro corpo, che sono in grado di diminuire le sensazioni di dolore, vengono liberate durante il digiuno, determinando una sensazione di euforia che, per il soggetto affetto da DCA, costituisce un rinforzo positivo (Marazzi e Luby 1986)
- Livelli elevati di serotonina determinano la sensazione di sazietà. La stimolazione del nucleo paraventricolare del talamo, mediante Noradrenalina, stimola l’ingestione di cibo.
• Fattori socio culturali
Nel corso della storia, la società ha imposto canoni di “perfezione corporea” molteplici. L’ideale socio-culturale di magrezza e esilità, condiviso dalla maggioranza delle culture occidentali e nei paesi industrializzati, costituisce un probabile mezzo attraverso cui i soggetti imparano a temere non solo la possibilità d’ingrassare ma anche l’idea di sentirsi grassi. Il grasso assume inoltre una connotazioni d’insuccesso e scarso autocontrollo (Hadry e Dantchev 1989).
• Personalità e DCA
La ricerca descrive i soggetti anoressici come timidi, perfezionisti e remissivi. Gli studi che hanno quantificato la personalità attuale dei soggetti con DCA sono basati sui risultati di test di personalità consolidati, quali Minnesota Multiphasic Personal Inventory (MMPI; Hathaway e McKinnley 1942).
Soggetti affetti da AN presentano spesso alti livelli di nevroticismo, ansia, depressione, scarsa autostima e isolamento sociale (Davison e Neale 2000).
1.4 Criteri diagnostici
Con il termine ANORESSIA, si intende la perdita di appetito; il termine NERVOSA indica le motivazioni emozionali che accompagnano il disturbo.
Si individuano quattro criteri diagnostici:
1) CRITERIO A: Il soggetto si rifiuta di mantenere un peso corporeo nella norma; il peso corporeo è inferiore all’85% del peso normale.
2) CRITERIO B: Il soggetto ha un’intesa paura di ingrassare; questa sensazione non si attenua con il calo ponderale.
3) CRITERIO C: Il soggetto manifesta una dispercezione dell’immagine corporea.
4) CRITERIO D: Il soggetto di sesso femminile presenta, a causa di emaciazione estrema, l’amenorrea, ovvero l’assenza o l’irregolarità del ciclo mestruale (Davison e Neale 2000).
I criteri diagnostici per disturbi alimentari come descritto nel DSM-IV (Yager, Andersen, Devlin, Mitchell, Powers, Yates 1993) possono non essere del tutto applicabili agli adolescenti; le caratteristiche cliniche, come il ritardo puberale, il ritardo di crescita
o il deterioramento di acquisizione minerale ossea, l’assenza di periodi mestruali può verificarsi a livelli subclinici nei Disturbi Alimentari (Bachrach, Guido, Katzman 1990; Nussbaum, Baird, Sonnonblick 1985). L'uso di criteri rigorosi può precludere il riconoscimento dei Disturbi Alimentari nelle fasi iniziali e delle forme subcliniche (un prerequisito per la prevenzione primaria o secondaria) e può escludere alcuni adolescenti con significativi atteggiamenti alimentari anormali, come quelli che vomitano o assumono lassativi regolarmente (Moore 1988; Schebendach e Nussbaum 1992). Infine, anormali abitudini alimentari possono causare una significativa compromissione della salute (Delaney e Silber 1984), anche in assenza del rispetto dei criteri formali di un Disturbo Alimentare.
Nella pratica clinica, la diagnosi di un Disturbo Alimentare deve essere considerato in un paziente adolescente che si impegna in pratiche di controllo del peso potenzialmente insalubri e / o dimostra un pensiero ossessivo per cibo, peso, forma del corpo o esercizio fisico. In questi adolescenti, un Disturbo Alimentare deve essere preso in considerazione se il soggetto non riesce a
raggiungere o mantenere un peso sano per altezza, composizione corporea o stadio di maturazione sessuale, per sesso ed età.
Diagnosi di DCA secondo il DSM IV Criteri diagnostici per anoressia nervosa
• Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra del peso minimo normale per l’età e per la statura;
• Intensa paura di acquistare peso e di diventare grassi, anche quando si è sottopeso;
• Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso e la forma del corpo, o eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di ammettere la gravità della attuale condizione di sottopeso ;
• Nella femmine dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi.
Specificare il sottotipo
Con restrizione: nell’episodio attuale di anoressia nervosa, il soggetto non ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione.
Con abbuffate e condotte eliminatorie: nell’episodio attuale di anoressia nervosa, il soggetto ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione.
Nell’anno 2013 è stata pubblicata la quinta edizione del DSM. All’interno del DSM-V troviamo i seguenti criteri diagnostici:
A. Limitazione dell’assunzione di cibo rispetto al fabbisogno calorico, che porta al mantenimento di un peso corporeo significativamente inferiore al peso minimo normale per età, sesso e la salute fisica o la mancanza di aumento di peso previsto durante il periodo di crescita. Il peso particolarmente basso è definito come un peso che è inferiore al minimo normale, o, per i bambini e gli adolescenti, inferiore a quello minimo previsto.
La parola "rifiuto" è stata omessa; il concetto di rifiuto è difficile da valutare, in quanto implica intenzione, è stato quindi formulato il criterio di concentrazione sui comportamenti;
B. Intensa paura di acquistare peso o diventare grassi, o un persistente comportamento che interferisce con l'aumento di peso, anche in caso di un peso significativamente basso.
C. Disturbo nel modo in cui la forma e il peso del proprio corpo sono vissuti, eccessiva influenza del peso o della forma corporea sulla valutazione di sé, o persistente mancanza di consapevolezza della gravità dell’attuale peso corporeo basso.
Modifica sostanziale del DSM-IV è l’eliminazione del segno amenorrea per soddisfare la diagnosi di disturbo, infatti i soggetti con AN denunciano almeno qualche attività mestruale. Inoltre, il criterio di amenorrea non poteva essere applicato a quelle pazienti pre-menarca, alle donne che assumono contraccettivi orali, alle donne in post-menopausa, o ai maschi.
Specificare il tipo di corrente:
Tipo Restrittivo: durante gli ultimi tre mesi, la persona non si è impegnata in episodi ricorrenti di abbuffate o condotte di eliminazione (per esempio, il vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi);
Tipo Binge-Eating/Purging: durante gli ultimi tre mesi, la persona si è impegnata in episodi ricorrenti di abbuffate o condotte di eliminazione (per esempio, il vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi) (DSM-V American Psychitric Association 2013).
1.5 Caratteristiche cliniche
I disordini alimentari sono malattie complesse che colpiscono gli adolescenti con sempre maggiore frequenza. Due grandi sottogruppi dei disturbi sono riconosciuti: una forma restrittiva, in cui l'assunzione di cibo è molto limitata (Anoressia Nervosa, AN), e una forma bulimica, in cui episodi di abbuffate sono seguite da tentativi di ridurre al minimo gli effetti di eccesso di cibo attraverso il vomito, l’esercizio fisico o il digiuno (Bulimia Nervosa, BN). Sia l'Anoressia Nervosa che la Bulimia Nervosa possono essere associate a grave morbilità biologica, psicologica e sociologica, ed a mortalità significativa.
Effetti fisici
Il digiuno auto-imposto e l’utilizzo prolungato di lassativi hanno effetti indesiderati sulla sfera biologica dell’individuo. Frequentemente si riscontrano sintomi come ipotensione, bradicardia, osteoporosi, aridità della cute, fragilità delle unghie, alterazioni ormonali e leggera anemia; possono presentarsi, anche se
raramente, perdita di capelli e una soffice peluria su tutto il corpo (Davison e Neale 2000)
1.6 Anoressia e depressione
Disturbi della Condotta Alimentare e Disturbo Depressivo possono avere una stessa diatesi genetica o presentare cause ambientali comuni, come un ambiente familiare disturbato e/o altri eventi di vita altamente stressanti.
E’ stato evidenziato un rischio più elevato di sviluppare depressione in familiari di soggetti affetti da Disturbi Alimentari (Hudson 1987). E’ stata avanzata anche l’ipotesi che la depressione generi l’anoressia oppure che l’anoressia sia una variante della depressione, a causa di analogie tra le due patologie (Davison e Neale 2000).
1.7 Funzionamento sociale nell’AN e Teoria della Mente (ToM)
Esistono elementi di prova a sostegno del fatto che il funzionamento sociale sia sostanzialmente compromesso nell’Anoressia Nervosa (Schmidt, Evans, Tiller, Treasure 1995). Nella fase acuta della
malattia, il danno può essere attribuito agli effetti diretti dello stato di decadimento fisico sul cervello (Godart, Perdereau, Curt, Lang,
Venisse, Halfon 2000). Anomalie dello sviluppo neurologico
derivanti dalla fame durante i periodi critici dello sviluppo (ad esempio l'adolescenza) potrebbero contribuire alle difficoltà sociali
(Troop e Bifulco 2002). Alcuni studi hanno evidenziato che donne
con AN presentano difficoltà sociali (Troop e Bifulco 2002; Fairburn 1999) che persistono dopo il recupero (Wentz, Gillberg,
Gillberg, Råstam 2001). La cognizione sociale in AN, è stata
definita come " le operazioni mentali che sottendono le interazioni sociali, che includono la capacità umana di percepire le intenzioni e le disposizioni degli altri" (Brothers 1990). La maggior parte della letteratura empirica ha esaminato il riconoscimento delle emozione e la Teoria della Mente (ToM, ovvero “la capacità di rappresentare gli stati mentali degli altri in termini di intenzioni, desideri e credenze, e di utilizzare tale rappresentazione per comprendere e prevedere il comportamento altrui”).
Scarsa attenzione è stata finora attribuita alla possibilità che alcune anomalie di valore cognitivo siano di origine genetica o traumatica e
che possano precedere l'insorgenza del disturbo. Il trauma perinatale (Cnattingius, Hultman, Dahl, Spare 1999) così come fattori genetici (Collier 2001) costituiscono fattori di rischio per AN.
È stato suggerito che la ToM costituisca il prodotto di un evoluto meccanismo cognitivo innato, predisposto e specifico (Leslie 1995).
1.8 La famiglia del paziente anoressico
Già nei primi studi condotti sui Disturbi Alimentari si evidenziava l’importanza del contesto familiare, che riconduce alla natura dei primi rapporti madre-bambino (Bruch 1964) .
- Le MADRI delle pazienti anoressiche in alcuni casi sono raffigurate come soggetti ansiosi, iperprotettive, ipocondriache, ambiziose che usano la propria figlia come rappresentazione narcisistica di se stesse (Sours 1969). In altri casi sono descritte come madri fredde e distaccate (Davison e Neale 2000).
- I PADRI invece vengono descritti come isolati, cordiali, poco coinvolti nelle decisioni familiari.
Non è raro che la coppia dimostri un’unione soddisfacente, ma superficiale; spesso le interazione familiari sono rigide e
patologiche; tuttavia è difficile stabilire ciò se siano causa o conseguenza dell’AN (Selvini 1985).
- Anche i fratelli possono partecipare a questi conflitti.
Il ruolo svolto dall’assunzione del cibo è molteplice: minaccia, seduzione e ricatto. Il dimagrimento può far sentire i genitori colpevoli di lasciar deperire la figlia/o, e, al tempo stesso, colpevoli di manovre costrittive o seduttive.
Una delle caratteristiche dell’anoressica è il bisogno di controllare l’intera vita familiare: pasti, tempo libero, ect. Quando le esigenze non sono soddisfatte, si possono verificare manifestazioni di collera; ma, a parte il rifiuto alimentare, l’anoressica è tendenzialmente docile e sottomessa alla famiglia.
1.9 Valutazione delle caratteristiche generali e trattamento
I disturbi alimentari che si sviluppano durante l'adolescenza interferiscono con la regolazione dello sviluppo puberale (Delane e Silber 1984) e con l'espletamento dei compiti di sviluppo necessario per diventare un adulto sano. L'isolamento sociale e i conflitti familiari sorgono in un momento in cui le famiglie e i coetanei
dovrebbe fornire un ambiente di sostegno allo sviluppo (Killen, Hayward, Litt 1992). Questioni relative al concetto di sé, l'autostima, l'autonomia, la separazione dalla famiglia, la capacità di intimità, i disturbi affettivi (ad esempio, depressione e ansia) e l’abuso di sostanze devono essere affrontate in modo adeguato allo sviluppo (Comerci 1988).
Tutti i pazienti dovrebbero essere valutati per la presenza comorbidità con altri disturbi psichiatrici, tra cui disturbi di ansia, depressione, dissociazione e comportamento. Poiché di solito gli adolescenti vivono a casa o interagiscono con le loro famiglie su base giornaliera, il ruolo della famiglia dovrebbe essere esplorato sia in fase di valutazione che di trattamento.
Interventi di salute mentale per gli adolescenti con disturbi alimentari dovrebbero affrontare non solo le caratteristiche psicopatologiche del disturbo, ma anche la realizzazione dei compiti evolutivi dell'adolescenza e le specifiche problematiche psicosociali centrali per questa fascia di età. Il trattamento è un processo a due fasi: come obiettivo immediato, troviamo la necessità di fare recuperare peso al paziente per evitare possibili complicanze
mediche e/o morte, il secondo obiettivo è quello di far mantenere a lungo termine gli incrementi ponderali Per la maggior parte degli adolescenti, la terapia familiare dovrebbe essere considerata come una parte importante del trattamento (Davison e Neale 2000).
A causa di complessi aspetti bio-psico-sociali, la valutazione e la gestione di queste condizioni sembrano essere ottimali grazie a un team interdisciplinare composto da professionisti provenienti da diverse discipline della salute mentale (Ward, Ramsay, Turnbull, Steele, Steele, Treasure 2001).
I fattori che giustificano il regime di ricovero includono la malnutrizione significativa e fisiologica, anche in assenza di una significativa perdita di peso, arresto della crescita e dello sviluppo, il fallimento del trattamento, il rifiuto del cibo acuto, vomito o spurgo, disfunzioni familiari che impediscono un trattamento efficace, e le emergenze mediche o psichiatriche acute .
Data l'evidenza che i disturbi alimentari possono essere associati a recidività, e il successivo sviluppo di altri disturbi psichiatrici, il trattamento deve essere di sufficiente frequenza, intensità e durata, per fornire un intervento efficace (Symons e Clark 2000).
CAPITOLO 2
Anoressia e Autismo
2.1 Cenni storici
Il Disturbo dello Spettro Autistico venne per la prima volta identificato nel 1943 dallo psichiatra di Havard, Leo Kanner, il quale, attraverso l’osservazione di 11 bambini, notò che essi avevano un comportamento patologico che esulava da quelle che erano le caratteristiche comuni ai bambini con Ritardo Mentale o da Schizofrenia, e chiamò la sindrome “autismo infantile precoce” in quanto questi bambini fin dall’inizio mostrano un’estrema solitudine autistica, tendendo a trascurare, ignorare ed evitare l’accesso a qualunque cosa proveniva dal mondo esterno. Inoltre Kanner rilevò che questi 11 bambini, sin dall’inizio della loro vita, erano stati incapaci di stabilire una relazione con le altre persone, con un linguaggio estremamente limitato e un ossessivo desiderio che le cose intorno a loro rimanessero immutate.
Nonostante la descrizione di Kanner negli anni ’40 e altri studiosi, il disturbo non venne riconosciuto fino al 1980 con la pubblicazione
del DSM-III. Per rendere più esplicita la differenza tra Autismo e Schizofrenia, il DSM-III introdusse il termine, mantenuto anche nel DSM-IIIR e DSM-IV, di Disturbi Generalizzati dello Sviluppo; l’autismo è infatti un disturbo del processo stesso di sviluppo e si differenzia dalle altre psicopatologie che si sviluppano nell’età adulta.
Nel DSM-IV il disturbo autistico è solo uno dei diversi Disturbi Generalizzati dello Sviluppo tra cui la Sindrome di Asperger , che sembra essere una forma più lieve di autismo (Davison e Neale 2000).
2.2 Caratteristiche cliniche
I Disturbi dello Spettro Autistico sono caratterizzati da una triade di anomalie comportamentali:
- alterazioni del funzionamento sociale, con conseguente alterazione dei rapporti interpersonali ;
- difficoltà di comunicazione: circa il 50% dei bambini autistici non impara a parlare; successivamente, quando il linguaggio si sviluppa, gli autistici hanno un linguaggio anomalo, spesso caratterizzato da
ecolalie, neologismi e parole inventate o usate con un significato diverso da quello consueto ;
- condotte ristrette e ripetitive: i bambini autistici sono facilmente suscettibili a qualsiasi mutamento del loro ambiente; attuano inoltre comportamenti stereotipati, movimenti rituali e ritmici con le mani, (Davison e Neale 2000).
2.3 Fenotipo autistico allargato
La popolazione generale rappresenta un punto di partenza accessibile per indagare il rapporto con i tratti autistici. Il concetto di spettro autistico, originariamente concepito come gradiente di gravità all'interno del range clinico, è stato esteso a un continuum di tratti autistici nella popolazione generale (Baron-Cohen,
Wheelwright, Skinner, Martin, Clubley 2001; Constantino e Todd 2005; Anello 2008).
Nella popolazione generale esiste un fenotipo autistico più ampio (BAP), che comprende gradi più lievi di difficoltà socio-comunicative e di preferenze per attività soggette a restrizioni che caratterizzano l'autismo (Baron-Cohen, Wheelwright, Skinner,
Martin, Clubley 2001).
Grazie all’Autism Quotient (AQ; Baron-Cohen, 2001), è possibile individuare il BAP; in modo particolare, le scale Social Skills e Comunication rappresenterebbero le più sensibili nell’identificazione del BAP. Per BAP si intende una costellazione di linguaggio, personalità, cognizione e caratteristiche comportamentali che rispecchiando il sintomo subclinico dell' autismo.
Secondo alcuni autori, il BAP costituirebbe un elemento predittore per lo sviluppo di sintomi depressivi nelle madri di bambini con ASC (Ingersoll, Meyer, Becker 2010).
2.4 Anoressia e Autismo: Teoria della Mente (ToM)
La “capacità di fare inferenze sugli altrui stati mentali” è stata denominata Teoria della Mente (ToM). Questa capacità è alla base delle complesse interazioni sociali ed è compromessa nell'autismo. La ricerca recente ha proposto un legame tra Anoressia Nervosa (AN) e Disturbi dello Spettro Autistico (ASD) (Fisman, Steele,
Short, Byrne, Lavalee 1996).
Ward et al., utilizzando la Adult Attachment Interview in pazienti con AN e con le loro madri, hanno evidenziato che individui con AN mostrano una riduzione del loro “reflective self-functioning”, concetto simile a quello della ToM ( Ward, Ramsay, Turnbull,
Steele, Steele, Treasure 2001). Fonagy e Target (1997) hanno
discusso a proposito del legame concettuale tra attaccamento e Teoria della Mente; non ci sono prove preliminari che dimostrino un rapporto tra la sicurezza dell'attaccamento e la ToM nei bambini piccoli (Symons e Clark, 2000).
Alla luce di questi risultati, è stato indagato se, anche in assenza di tratti autistici chiari, menomazioni più sottili nella capacità di mentalizzare possano essere identificati in alcuni o in tutti i pazienti con AN. Pazienti con AN, rispetto ai soggetti sani, mostrano valori più basso sia della ToM, che in compiti di controllo. La performance peggiore di pazienti con AN riguarda compiti di attenzione o lavori di memoria. Queste difficoltà, inizialmente esclusivamente imputate alla riduzione del peso, risultano stabili e indipendenti in un sottogruppo di pazienti con AN (Lauer 2002).
Nelle pazienti con AN potrebbe essere compromessa in particolare la ToM implicata nei compiti che richiedono una maggiore elaborazione “hot” emotiva (ad esempio, dedurre il sentimento da fotografie di occhi delle persone).
Sono state documentate caratteristiche neuropsicologiche simili tra pazienti con AN e pazienti con ASD, quali difficoltà di spostamento (la capacità di rispondere in modo flessibile a contesti mutevoli) ed eccessiva attenzione al dettaglio (Lopez, Tchanturia, Stahl, Booth, Holliday, Treasure 2008). Un'altra potenziale somiglianza tra AN e ASD riguarda la ToM. La compromissione della ToM fa parte del nucleo della psicopatologia dei ASD (Baron-Cohen 2002). All’interno di uno studio di Tchanturia (2004), pazienti con AN riportano peggiori performance nell’esecuzione di task atti alla valutazione della ToM rispetto ai controlli sani (Tchanturia, Happe ́, Godley, Treasure, Bara-Carril, Schmidt 2004).
2.5 Non solo empatia
Empatia e sistematizzazione sono costrutti alla base della teoria di Baron-Cohen “Extreme Male Brain” (ad esempio, Baron-Cohen,
2002): individui con ASD presenterebbero, da un lato, una iper-sviluppata sistematizzazione, dall’altro, sottosviluppate capacità empatiche. Secondo Baron-Cohen (2002), pazienti con AN mostrerebbero un profilo psicometrico simile a quello dei pazienti con ASD in termini di empatia e sistematizzazione.
Il Quoziente di Empatia (EQ) (Baron-Cohen e Wheelwright 2004) è un questionario self-reoprt atto alla valutazione dell'empatia in varie situazioni sociali. L'empatia è definibile come l'unità o la capacità di identificare le emozioni ed i pensieri di un'altra persona, e rispondere a questi con un'emozione appropriata. La sistematizzazione, valutata attraverso il Quoziente di Sistematizzazione (SQ) (Baron-Cohen, Richler Bisarya, Gurunathan, Wheelwright 2003) è definito come la capacità di analizzare o costruire rapporti sistematici in domini non-sociali, esaminando le variabili del sistema per derivare norme sottostanti che regolano il comportamento (Baron-Cohen, Richler, Bisarya, Gurunathan, Wheelwright 2003).
Il quoziente dello spettro autistico (AQ) è uno strumento che valuta la presenza di tratti associati con lo spettro autistico in individui con
intelligenza normale (Baron-Cohen, Wheelwright, Skinner, Martin, Clubley 2001).
Nello studio condotto da Baron-Cohen et al. è emerso che soggetti con AN non differivano in modo significativo dai controlli in termini di punteggi nell’EQ e nel SQ (Baron-Cohen, Richler, Bisarya, Gurunathan, Wheelwright 2003).
CAPITOLO 3
L’empatia
3.1 Che cos’è l’empatia?
Il termine empatia deriva dal greco e identifica la capacità di “mettersi nei panni” degli altri, di calarsi nella loro realtà per comprenderne punti di vista, pensieri, sentimenti, emozioni e “pathos”.
Da molti anni l’attenzione è rivolta a promuovere e incrementare situazioni capaci di favorire un clima accogliente, propositivo, atto a sostenere lo sviluppo e la promozione della persona nei diversi contesti di vita.
L’empatia è sicuramente uno dei fattori più importanti nella costruzione della competenza emotiva e affettiva; essa consiste nella capacità di condividere vicariamente stati d’animo altrui provocando una risposta emotiva più appropriata all’emozioni e alla situazione che l’altra persona vive (Elseberg, Fabes e Spinrad, 2006;Bonino, Lo Coco e Iani 1998).
L’empatia ha un ruolo cruciale nella regolazioni dei rapporti interpersonali promuovendo un adattamento psicosociale per tutta la vita (Albiero, Matricardi 2006, Bonino 1998).
Numerosi studi evidenziano il ruolo che l’empatia svolge nello sviluppo del pensiero morale e delle competenze sociali dalla prima infanzia fino alla tarda adolescenza (Albiero, Matricardi, Speltri, Toso 2009; Elseberg 2006; Hoffman 2000).
Negli adolescenti, la mancanza di empatia predispone a provare pregiudizio e a commettere bullismo; se associata a intelligenza e status sociale basso, la mancanza di empatia aumenta la probabilità di commettere crimini (Jolliffe e Farrington 2004).
Al contrario, alta empatia è associata a comportamenti di aiuto verso le vittime di violenze e bullismo e in generale comportamento pro sociale e altruismo (Elseberg, Fabes Spinrad, 2006; Bonino, Lo Coco, Iani 1998).
La relazione tra responsività empatica e comportamento prosociale hanno una consistenza intercontestuale (Elsenberg 2006) e una buona stabilità nel tempo. In uno studio condotto da Elsenberg
(1999) alti livelli di comportamento prosociale predicevano alti livelli di responsività empatica e di perspective taking in adolescenza e nell’età adulta. L’empatia aiuta inoltre a mantenere rapporti di amicizia con i pari, a migliorare le relazioni intime con i familiari, è infatti associata ai processi di comunicazione tra genitori e figli e al supporto parentale (Albiero, Matricardi, Speltri, Toso 2009; Henry, Sager, Plunkett 1996 ).
Gli adolescenti con deficit empatici presentano alti livelli di alessitimia, un fattore di rischio per l’assunzione di droghe e per lo sviluppo di disturbi alimentari (Speranza, Laos, Wallier, Corcos 2007; Farrington 2006;Chinet, Bolognini, Plancherel, Stèphan, Halfon 1998).
3.2 Empatia Affettiva ed Empatia Cognitiva
L’empatia presenta due aspetti: l’empatia come abilità di riconoscere e comprendere i pensieri, le intenzioni e i sentimenti di un’altra persona, EMPATIA COGNITIVA (Borke 1971; Hogan 1969); l’empatia come esperienza di condivisione affettiva dello
stato d’animo altrui, EMPATIA AFFETTIVA (Brayant, 1982; Mehrabiant e Epstein 1972; Zhan-Waxler, Radke, King 1979).
3.3 Studi sull’empatia
Un importante progresso teorico per quanto riguarda l'empatia è stato fatto da Preston e de Waal (2002) con il loro “Modello Percezione-Azione” (PAM). Il PAM afferma che l'osservazione dello stato emotivo di un’altra persona attiva rappresentazioni nell’osservatore di tale stato in modo automatico; questa rappresentazione a sua volta genera automaticamente risposte somatiche, a meno che non siano regolamentate o inibite (Preston e de Waal, 2002).
Tra gli studi condotti allo scopo di definire le aree cerebrali coinvolte nel processo empatico, i più rilevanti hanno valutato l’attività encefalica associata a risposte empatiche in ambiti diversi, quali il tatto, l’odore e, in modo particolare, il dolore. Lo studio di fMRI, portato avanti da Singer e colleghi (2004), ha esplorato l’empatia “in vivo”, grazie a stimolazioni dolorose, utilizzando
come volontari coppie di soggetti1. Questo lavoro ha permesso di individuare le regioni neurali
coinvolte nell’analisi del dolore che, nel loro insieme, costituiscono la così detta “pain matrix”.
In uno studio condotto da Jackson e colleghi (2006), sono stati utilizzati immagini di mani e piedi in situazioni dolorose, chiedendo ai partecipanti di immaginare il grado di dolore percepito da due diverse prospettive, la propria e quella dell’altro. I risultati indicano che l’acquisizione di entrambe le prospettive si associa all’attivazione della rete neurale coinvolta nell’analisi dell’aspetto affettivo del dolore, cioè la corteccia cingolata anteriore dorsale e l’insula anteriore. Tuttavia, quando il soggetto adotta il proprio punto di vista, valutando più accuratamente lo stimolo doloroso, la
pain matrix è coinvolta in modo più esteso, essendo reclutate in
questo caso la corteccia somatosensoriale secondaria, l’insula, la parte caudale della corteccia cingolata anteriore. Adottare il punto di
1Si procede alla misurazione dell’attività encefalica nella donna, posta all’interno dello scanner, mentre uno
stimolo doloroso è applicato, grazie ad un sistema di elettrodi, alla sua mano destra, o a quella del partner. L’uomo è seduto fuori dallo scanner della MRI e una serie di specchi permette alla partecipante, sdraiata all’interno, di vedere sia la sua mano, sia quella del partner, posta su di una tavola inclinata. Luci di diverso
vista dell’altro comporta una maggior attivazione della giunzione destra temporoparietale.
CAPITOLO 4
Studio Sperimentale
4.1 Obiettivi
1)Valutare la presenza di differenze tra il campione clinico, formato dalle pazienti con diagnosi DAR, e il campione di controllo, per quanto riguarda le caratteristiche empatiche ed eventuali tratti autistici.
2) Valutare la relazione all’interno del campione clinico tra evebtuale fenotipo autistico allargato e depressione e fenotipo autistico e caratteristiche del disturbo alimentare.
4.2 Metodo Partecipanti
Campione clinico
Per la ricerca sono state reclutate 24 adolescenti di sesso femminile, di cui 15 in cura presso la sezione ”Disturbi della Condotta Alimentare” dell’Unità Operativa 3 dell’Istituto Scientifico Stella
Maris di Pisa; 9 in cura presso la sezione ”Disturbi della Condotta Alimentare” dell’Istituto S. Orsola-Malpighi di Bologna.
Le pazienti sono state ammesse con una diagnosi di Disturbo Alimentare di tipo Restrittivo (DAR), includendo all’interno di tale gruppo anche le forme di AN parziale, ovvero quelle che non soddisfano del tutto i criteri previsti per AN (es. presenza di ciclo mestruale).
La diagnosi è stata effettuata da un neuropsichiatra infantile attraverso colloqui clinici con la paziente e con i suoi genitori.
Tutti i soggetti rispondono ai criteri d’inclusione: diagnosi di AN sottotipo Restrittivo in accordo con il DSM-IV TR (sia forme complete che parziali); sesso femminile; età compresa tra gli 11 e i 18 anni; consenso della famiglia alla partecipazione allo studio. Criteri di esclusione sono: ritardo mentale; problemi neurologici; abuso di alcool o di sostanze; presenza di patologia intrinseca non dipendente dall’alterato apporto alimentare.
Tutte le pazienti scrivono e leggono correttamente la lingua italiana. L’età media al momento della somministrazione del test è di 15,18 anni (range=11-18; ds=2,16).
Il valore medio del Body Mass Index (BMI) è di 15,03 (range=11,78-17,87; ds=1,85).
L’età d’ insorgenza della malattia, cioè l’intervallo di tempo compreso tra l’esordio del Disturbo Alimentare e la compilazione del test è di 13,27 mesi (range=8-16,3; ds=2,16). Tabella 1.
Tabella 1
N Minimo Massimo Media ds
Età 24 11,8 18 15,18 1,97
BMI 24 11,42 19,52 15,038 1,855
Età insorgenza
malattia 24 8 16,4 13,27 2,163
Per quanto riguarda la presenza di comorbidità, delle 24 pazienti del campione clinico, 16 ricevono una diagnosi aggiuntiva sull’Asse I (come strumento per la valutazione di eventuali disturbi di Asse I è stata utilizzata la K-SADS (Kauffman,1997) e più precisamente: 7 soggetti hanno un Disturbo dell’Umore (4 Disturbo Depressivo Maggiore, 2 Disturbo dell’Umore di tipo distimico, 1 Disturbo dell’Umore NAS), un soggetto presenta un Disturbo d’Ansia associato ad attacchi di panico, 3 pazienti sono affette sia da un Disturbo dell’Umore che da un Disturbo d’Ansia (1 Disturbo
Depressivo e tratti ossessivi compulsivi, 1 Disturbo dell’Umore distimico e tratti ansiosi, 1 Disturbo Depressivo Maggiore e tratti ansiosi). Una paziente presenta un Disturbo Ossessivo-Compulsivo, tratti oppositivo-provocatori e di tipo autolesionistici; una paziente è affetta da episodi depressivi, attacchi di panico, tratti ossessivo-compulsivi e di tipo autolesionistici. Due pazienti del campione clinico mostrano una comorbidità AsseI/AsseII: una paziente ha una comorbidità Disturbo Depressivo e Disturbo Misto di Personalità; un’altra paziente presenta un Disturbo Depressivo Maggiore e tratti di Disturbo di Personalità. Una paziente presenta tratti di Disturbo Narcisistico di Personalità (come strumento per la valutazione di eventuali disturbi dell’Asse II è stata utilizzata la SCID-II (Steinberg, 1994).
Campione di controllo
Alla ricerca hanno partecipato 189 adolescenti femmine di età compresa tra gli 11e i 18 anni. Le partecipanti provengono da una scuola media inferiore (una classe prima, una classe seconda e una classe terza) e da due scuole medie superiori, ad indirizzo
socio-pedagogico (una classe prima, una classe seconda, una classe terza, una classe quarta e una classe quinta) del Territorio di Livorno.
Le partecipanti hanno ricevuto quattro questionari contenuti in un unico fascicolo: IRI, AQ, EAT-26 e YSR 11-18.
L’analisi preliminare dei casi, ovvero l’accuratezza dell’inserimento dei dati e l’età, ha portato all’eliminazione di 19 soggetti.
Le170 ragazze sono distribuite all’interno di ciascuna classe nel seguente modo: 27 frequentano la prima media, 15 frequentano la seconda media, 19 frequentano la terza media; 28 la prima superiore, 32 la seconda superiore, 21 la terza superiore, 19 la quarta superiore e 9 la quinta superiore. Grafico 1.
Del campione costituito da 170 soggetti (età media=15,73; ds=0,53), sulla base dei cut-off previsti per l’EAT-26, 18 ragazze presentano un punteggio maggiore uguale a 20 ( 10,59%), per la YSR 11-18, 51 ragazze presentano un punteggio maggiore uguale a 60 (30,00%) ed infine per la EAT-26 e la YSR 11-18, 19 ragazze presentano punteggi maggiori rispetto ai cut-off (11,18%). Grafico 2.
Il gruppo di controllo selezionato è costituito da 82 soggetti (età media=15,14; ds=0,42) che soddisfano i seguenti criteri: età compresa tra gli 11 e i 18 anni, punteggi EAT-26 non superiore a 20, punteggio YSR 11-18 inferiori a 60 nelle scale “problemi internalizzanti”, “problemi esternalizzanti” e nella scala “problemi totali”.
Grafico 1
Distribuzione delle alunne all’interno di ciascuna classe
0 5 10 15 20 25 30 35 Numero alunne
Grafico 2
Punteggi riportati dalle alunne all’interno dei vari questionari
4.3 Strumenti
IRI: Interpersonal Reactivity Index
L’interpersonal Reactivity Index (IRI; Davis, 1980) si compone di
28 item, articolati in quattro sottoscale, ciascuna delle quali
comprensiva di 7 item:
(a) Fantasia (F), sonda la capacità di identificarsi con personaggi immaginari della letteratura, del cinema o del teatro (esempio di
item, “Quando guardo un buon film, riesco molto facilmente a mettermi nei panni di un personaggio principale”); item 1, 5, 7, 12, 16, 23, 26.
(b) Perspective Taking (PT), valuta la propensione ad adottare il punto di vista altrui, nella vita di ogni giorno (esempio di item, “In caso di disaccordo, cerco di tener conto del punto di vista di ognuno prima di prendere una decisione”); item 3, 8, 11, 15, 21, 25, 28. (c) Considerazione Empatica (CE), indaga la tendenza del soggetto a provare preoccupazione e compassione nei confronti di altre persone che vivono esperienze spiacevoli (esempio di item, “Provo spesso sentimenti di tenerezza e di preoccupazione per le persone meno fortunate di me”); item 2, 4, 9, 14, 18, 20, 22.
(d) Disagio Personale (DP), fa riferimento ai casi in cui l’essere spettatore di esperienze spiacevoli, che accadono ad altri, provoca un senso di sconforto e ansia nel soggetto stesso (esempio di item, “Quando vedo qualcuno che ha urgente bisogno di aiuto in una situazione di emergenza, crollo”); item 6, 10, 13, 17, 19, 24, 27.
Vedi Allegato. L’IRI rileva la responsività empatica attraverso la misura integrata
di componenti affettive e cognitive: le sottoscale Fantasia e
Perspective Taking analizzano gli aspetti cognitivi dell’empatia
(EC); le sottoscale Considerazione Empatica e Disagio Personale esaminano quelli affettivi (EA).
Gli item sono presentati sotto forma di affermazioni rispetto alle quali il soggetto deve dichiarare il proprio grado di accordo su una scala Likert a 5 punti (da -2 “mai vero” a +2 “sempre vero”), dalla somma degli item si può ottenere, per ognuna delle 4 sottoscale, un punteggio minimo di -14 e un punteggio massimo di +14. Il punteggio globale spazia da un minimo di -56 fino ad un massimo di +56. Alcuni item ( 3, 4, 7, 12, 13, 14, 15, 18, 19 ) sono espressi in forma negativa rispetto al senso generale della sottoscala per la quale sono stati disegnati; pertanto, prima di procedere alle analisi, il punteggio di questi item va invertito. Un problema che molto spesso insorge al momento dell’utilizzo dell’IRI riguarda il metodo proposto per il calcolo di un punteggio totale: sommare il punteggio di ciascuna scala, in modo da ottenere un valore globale, il quale possa essere considerato come indicativo di un alto o di un basso livello di empatia, potrebbe essere fuorviante. Infatti, le quattro
sottoscale non sono tutte positivamente correlate (Davis, 1980), ciò implica che, l’incremento all’interno di una scala, non è sempre indicativo di un maggior livello di empatia.
AQ: Autism Quotient
L’Autism Quotient (AQ, Baron-Cohen S, 2001) è stato sviluppato per essere breve, facile da usare e facile da scorare. L’AQ è uno strumento che misura il livello di tratti associati allo spettro autistico in individui con intelligenza normale. Comprende 50 domande divise in 5 aree, ciascuna comprensiva di 10 domande:
Social Skills: 1,11,13.15,22,36,44,45,47,48;
Attention Switching: 2,4,10,16,25,32,34,37,43,46; Attention to details: 5,6,9,12,19,23,28,29,30,49; Communication: 7,17,18,26,27,31,33,35,38,39; Imagination: 3,8,14,20,21,24,31,41,42,50;
Ad ogni item viene assegnato il punteggio di 1 se la risposta riflette un comportamento autistico. Il punteggio minimo dell’AQ è 0; il massimo è 50. Punteggi più alti corrispondono a tratti più autistici.
Grazie al metodo di Wheelwright (2010) possiamo individuare 3 fenotipi:
fenotipo autistico ampio (BAP): punteggio AQ compreso tra 21 e 27;
fenotipo autistico medio (MAP): punteggio AQ compreso tra 28 e 32;
fenotipo autistico stretto (NAP): punteggio AQ 33+. Vedi Allegato.
EAT-26: Eating AttitudeTest-26
L’Eating Attitude Test è probabilmente lo strumento più largamente somministrato che misura le condotte alimentari patologiche e l’atteggiamento psicologico verso il cibo ed il peso. Un’analisi fattoriale della versione originale dell’EAT (EAT-40, ideato da Garner e Garfinkel, 1979) ha portato all’elaborazione di una forma abbreviata di questo strumento, l’EAT-26 (Garner, 1982).
L’EAT-26 è un questionario formato da 26 item ad ognuno dei quali è dato un punteggio da 1 a 6 in base alla frequenza (mai; raramente; talvolta; spesso; molto spesso; sempre) con cui il
soggetto riferisce di sperimentare quel comportamento o quel sintomo. Al momento della valutazione, per ogni item, alla risposta più sintomatica si assegna un punteggio di 3, a quella immediatamente adiacente 2, alla successiva 1 ed alle restanti tre 0. I punteggi di tutti gli item vengono quindi sommati per raggiungere un indice globale della sintomatologia alimentare che può, pertanto, variare da 0 a 78.
Valori superiori al cut-off, cioè maggiori o uguali a 20, indicano la presenza molto probabile di sintomi di Disturbo della Condotta Alimentare, ma non implicano necessariamente una diagnosi di AN o BN. Questo test non ha, infatti, delle capacità diagnostiche; è uno strumento clinico utile per valutare la gravità dei sintomi ed il loro andamento nel tempo.
YSR 11-18:Youth Self Report (Achenbach e Rescorla, 2001)
La YSR 11-18 (Achenbach e Rescorla, 2001) è un questionario autosomministrato rivolto a soggetti di età compresa tra 11 e 18 anni.
Individua:
Profilo di competenze suddiviso in 2 scale:
a) scala dell’attività (valuta la quantità e la qualità della partecipazione del bambino/ragazzo a sport, hobby, giochi e attività, la qualità e la quantità dei lavori e/o lavoretti svolti e delle
amicizie);
b) scala della socialità (valuta la capacità del bambino/ragazzo di andare d’accordo con gli altri, giocare e lavorare in autonomia).
Profilo psicologico e/o psicopatologico (scale sindromiche)
composto da 118 item sui problemi del comportamento del bambino/ragazzo valutato secondo una scala di valutazione a tre livelli: 0 “non vero”, 1 “in parte o qualche volta vero”, 2 “molto
vero o spesso vero”.
Dalla somma di questi ultimi item si ottiene: a) un punteggio globale relativo alle caratteristiche comportamentali (TP);
b) un punteggio per ciascuna delle 8 sottoscale sindromiche (Ansia/Depressione, Ritiro/Depressione, Lamentele Somatiche, Problemi Sociali, Problemi di Pensiero, Problemi di Attenzione,
Comportamento di Trasgressione delle Regole, Comportamento
Aggressivo);
c) un punteggio per due gruppi sindromici distinti Internalizing (Int) ed Externalizing (Ext): il primo è relativo agli aspetti emotivi (elementi ansioso-depressivi, lamentele somatiche, etc.), mentre il secondo esplora i problemi di attenzione e comportamentali.
TP, Int, Ext: cut-off clinico: >63, borderline:60-63; sottoscale sindromiche: cut-off clinico: >70, borderline:67-70.
Nel test sono comprese anche alcune scale DSM-oriented: Problemi Affettivi, Problemi di Ansia, Problemi Somatici, Problemi da Deficit di Attenzione/Iperattività, Problemi di Oppositività-Provocazione, Problemi di Condotta.
4.4 Procedura
Campione clinico
Durante il periodo di ricovero presso il Reparto dell’Istituto scientifico Stella Maris, sono stati somministrati alle pazienti i questionari YSR11-18, EAT-26, AQ e IRI.
Il valore del BMI e la durata di malattia si riferisce alla data di compilazione dei test.
Campione di controllo
Per quanto riguarda il gruppo di controllo, la ricerca è stata condotta in due fasi: la prima nei mesi di maggio e giugno 2012, presso le scuole medie inferiori e medie superiori; la seconda nel mese di marzo presso una scuola media superiore. I questionari sono stati somministrati nelle classi, in un unico fascicolo (contenete YSR11-18, EAT-26, AQ e IRI) durante l’orario scolastico. La somministrazione è durata circa 60 minuti.
Ai partecipanti è stato comunicato che il fascicolo era anonimo e destinato a esclusivi scopi di ricerca e che riguardava la emozioni e le relazioni interpersonali in adolescenza. Dopo la compilazione e la restituzione dei questionari, l’obiettivo della ricerca è stato descritto in dettaglio.
CAPITOLO 5
Risultati
5.1 Analisi statistica
Tutte le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando SPSS 9.0 for Windows. Abbiamo eseguito un Test T per gruppi appaiati, per confrontare le differenze tra i due gruppi. Per lo studio delle correlazioni, abbiamo calcolato il coefficiente r di Pearson.
Se non specificato la significatività, il livello di significatività è stato posto a P < 0.05 (due code).
5.2 Dati sociodemografici
E’ stato condotto uno studio Caso-Controllo. Per ognuna delle pazienti sono state scelte casualmente due ragazze del campione normativo (abbiamo escluso i soggetti che avevano riportato un punteggio ≥ 20 nel questionario EAT e un punteggio ≥ 60 nel questionario YSR). Sono stati creati due gruppi distinti di controllo, successivamente appaiati per sesso, età e classe scolastica frequentata. Per quanto concerne l’appaiamento tra il campione
clinico e il primo gruppo di controllo, non esisteva una differenza statisticamente significativa. Dall’appaiamento tra il campione clinico e il secondo gruppo di controllo, è emersa una differenza statisticamente significativa relativa all’età; il secondo gruppo di controllo è stato pertanto escluso dallo studio.
Come mostra la Tabella 2, il campione di controllo (HC), costituiti da 24 ragazze, e il gruppo delle 24 pazienti affette dal Disturbo Alimentare di tipo Restrittivo (DAR: Anoressia Nervosa sottotipo Restrittivo) non differiscono per età e genere.
Tabella 2
Controlli Sani Pazienti con DAR
n 24 24
ETA' MEDIA 15,27 15,18
ds 2,08 1,97
5.3 Empatia affettiva ed empatia cognitiva
E’ stato eseguito un test T per gruppi appaiati.
All’interno della scala cognitiva (EC), il gruppo di controllo totalizza un punteggio medio pari a 5.29, mentre il gruppo clinico riporta un valore medio pari a 2.29: il deficit di EC non risulta significativo (P = .527). Al contrario, emergono differenze per quanto riguarda la dimensione affettiva (EA): il gruppo di controllo totalizza un punteggio medio di -1.33, mentre il gruppo clinico totalizza un punteggio medio di 3.92: esiste una differenza statisticamente significativa (P = .002). Grafico 3.
Grafico 3
Confronto tra medie riportate nella dimensione empatia cognitiva (EC) ed empatia affettiva (EA) dai due campioni
Sebbene nella sottoscala Perspective Taking (PT) il gruppo di controllo totalizzi un punteggio medio di 2.46, mentre quello delle pazienti sia .63, e quindi il primo risulti evidentemente più alto del secondo, non possiamo parlare di differenza significativa tra i due gruppi (P = .213). Nella sottoscala Fantasia (F) il punteggio medio riportato dal campione di controllo è pari a 2.83, mentre quello del campione clinico è 1.67, anche in questo caso non possiamo parlare di differenza statisticamente significativa (P = .527). Nella sottoscala Considerazione Empatica (CE) il gruppo HC totalizza un punteggio medio di 2.13; le pazienti totalizzano un punteggio medio di 1.83: la differenza non è statisticamente significativa (P = .695). Infine nella sottoscala de Disagio Personale (DP) il gruppo di controllo riporta un valore di -3.46, le pazienti 2.08: i livelli di DP risultano significativamente più elevati per le pazienti (P = .000). Grafico 4 e Tabella 3.
Grafico 4
Confronto tra le medie riportate nelle sottoscale F (Fantasia), CE (Considerazione Empatica) PT (Prospective Taking), e DP (Disagio Personale)
Tabella 3
Gruppo Media ds
Sig.(2-code) IRI Totale HC 3,96 11,82 P=0.566 DAR 6,21 13,16 Empatia Cognitiva HC 5,29 8,75 P=0.279 DAR 2,29 9,2 Empatia Affettiva HC 1,33 4,1 P=0.002** DAR 3,92 5,67 Prospective Taking HC 2,46 5,47 P=0.213 DAR 0,63 4,49 Fantasia HC 2,83 4,62 P=0.527 DAR 1,67 6,48 Considerazione Empatica HC 2,13 2,27 P=0.695 DAR 1,83 2,49 Disagio Personale HC -3,46 3,16 P=0.000** DAR 2,08 4,96 *P<0.05; **P<0.01
Punteggi riportati all’IRI dal campione di controllo (HC) e dal campione di
-‐6 -‐4 -‐2 0 2 4 6 8 10 F PT CE DP Controlli Sani Pazien>
5.4 The Autism Quotient
Sulla base dei valori riportati dalle 24 pazienti all’AQ, possiamo osservare che 12 totalizzano un punteggio inferiore a 21, 8 tra 21 e 27 (BAP), 2 tra 28 e 32 (MAP) e 2 maggiore di 33. Il punteggio medio riportato dal campione clinico è pari a 21.96, pertanto si colloca all’interno del fenotipo ampio (BAP). Grafico 5.
Grafico 5
BAP: fenotipo ampio; MAP: fenotipo ampio; NAP: fenotipo ampio
Punteggi riportati dal campione clinico all’AQ
Abbiamo quindi deciso di confrontare i punteggi riportati all’AQ dai due gruppi, con l’utilizzo di un test T per gruppi appaiati.
< 20 21-‐27 (BAP) 28-‐32 (MAP) >33 (NAP)
Sono emerse alcune differenze significative tra le scale Social Skills (P = .006) (HC: 2.17; DAR: 4.08), Attention Switching (P = .022) (HC: 4.54; DAR: 5.92), Attention to Details (P = .045) (HC: 3.88, DAR: 4.83) e Communication (P = .033) (HC: 2.46; DAR: 3.79). Non emergono differenze significative tra i due gruppi per quanto riguarda la scala Imagination (P = .635). Si segnala infine una differenza statisticamente significativa (P = .005) tra il punteggio riportato all’AQ dai controlli (16.08) dalle pazienti (21.96). Grafico 6.
Grafico 6
Confronto tra le medie riportate nelle sottoscale Social Skills, Attention switching, attention to details, Communication, Immagination e AQ
0 5 10 15 20 25 30 35 Controlli Sani Pazien>
5.5 Correlazioni tra i punteggi dell’AQ e della YSR
Per valutare l’esistenza di eventuali correlazioni tra AQ e YSR, è stato calcolato il coefficiente di correlazione r di Pearson. Si noti la presenza di un relazione positiva tra la scala Social Skills dell’AQ, sia con la scala Withdraw/Depression (w/d) (P = .026), che con quella Problemi Totali (TP) (P = .042) della YSR. Anche tra la scala Attention Switching e le scale w/d e TP della YSR è presente una correlazioni significativa (rispettivamente, P = .017 e P = .016), così come tra la scala Communication le scale w/d, Problemi Internalizzanti (IP) e TP (rispettivamente, P = .009, P = .042 e P = .038).
Il punteggio totale riportato all’AQ mostra una correlazione con quello riportato delle scale w/d (P = .001), IP (P = .013) e TP della YSR (P = .01). Tabella 4.
Tabella 4
YSR w/d2 YSR IP3 YSR EP4 YSR TP5
Social Skills 0.026* 0.130 0.400 0.042* Attention Switching 0.017* 0.058 0.056 0.016* Attention to details 0.290 0.145 0.759 0.326 Communication 0.009** 0.042* 0.090 0.038* Immagination 0.053 0.412 0.655 0.586 AQ 0.001** 0.013 0.193 0.010* *P<0.05; **P<0.01
Relazione tra i punteggi dell’AQ e della YSR
5.6 Correlazione tra i punteggi dell’AQ e dell’EAT
Sono state calcolate le correlazioni tra le scale dell’Autism Quotient e quelle dell’Eating Attitude Test (EAT). Emergono pertanto relazioni positive tra la scala Imagination e le scale Preoccupazione per il Cibo (P = .038) e Tendenze Bulimiche (P = .019), e il punteggio totale riportato all’EAT (P = .034). Il punteggio totale dell’AQ mostra una relazione positiva con la scala Preoccupazione per il Cibo (P = .035) e con il punteggio totale riportato all’EAT (P = .050). Tabella 5.
2 YSR w/d ritiro depressione 3 YSR IP problemi internalizzanti 4 YSR EP problemi esternalizzanti
Tabella 5 Social Skills Attention Switching Attention
to details Communication Immagination AQ Preoccupazione per il cibo 0.086 0.193 0.901 0.112 0.038* 0.035* Controllo Orale 0.289 0.284 0.711 0.293 0.131 0.172 Tendenze Bulimiche 0.314 0.429 0.802 0.172 0.019* 0.101 EAT 0.129 0.221 0.829 0.131 0.034* 0.050* *P<0.05;**P<0.01
CAPITOLO 6
Conclusioni
Scopo principale di questo studio è descrivere le caratteristiche empatiche in pazienti affetti da Disturbo Alimentare di tipo Restrittivo (DAR) utilizzando l’IRI, test in grado di fornire una valutazione multidimensionale del costrutto empatico; in secondo luogo, valutare l’esistenza di eventuali tratti autistici all’interno del campione clinico con l’aiuto del test AQ.
Dal confronto tra il campione di osservazione e quello di controllo, emergono sostanziali differenze in termini di Empatia Cognitiva, soprattutto per quanto concerne la sottoscala Perspective Taking (PT), che tuttavia non risultano statisticamente significative. Al contrario i soggetti del gruppo di controllo mostrano un punteggio più basso nell’Empatia Affettiva. Il risultato è determinato dal fatto che nella sottoscala Disagio Personale (DP) il campione di controllo totalizza un punteggio inferiore (-1.33) rispetto a quello clinico (3.92). Tale dato è puramente descrittivo e al momento non confermato nella letteratura. Secondo due recenti approcci teorici,
individui con autismo presenterebbero elevati livelli di empatia emotiva: la “empathy imbalance” ipotesi (Smith 2006; 2009) e l’ “intense world” ipotesi (Markram, Rinaldi, Markram 2007). Entrambe le ipotesi prevedono che bambini con autismo abbiano livelli di Empatia Emotiva così opprimenti da determinare difficoltà di interazione con gli altri. Empatia Motoria (la tendenza a imitare automaticamente il movimento di un altro individuo) ed empatia emotiva sarebbero strettamente collegate (Nummenmaa , Hirvonen, Parkkola, Hietanen 2008). Studi empirici dimostrerebbero che persone affette da ASD avrebbero livelli di Empatia Emotiva/Empatia Motoria più alta rispetto a persone con sviluppo tipico.
Alcune ricerche hanno proposto un legame tra Anoressia Nervosa (AN) e Disturbi dello Spettro Autistico (ASD); abbiamo pertanto deciso di confrontare il campione clinico con il campione di controllo (HC) in base ai risultati ottenuti nel test AQ appaiando i due gruppi in base a età, sesso e classe scolastica frequentata. I punteggi ottenuti dal campione clinico, pari a 21.96, colloca le nostre pazienti all’interno del fenotipo ampio (BAP) e risulta
significativamente più alto rispetto a quello dei controlli. I nostri risultati risultano equiparabili a quelli dello studio di Hambrook et al. (2008), all’interno del quale 22 pazienti affette da AN (punteggio AQ: 23.2) sono state confrontate con 45 controlli (punteggio AQ: 15.3). Rispetto al campione di controllo, le nostre pazienti hanno ottenuto punteggi più alti anche all’interno di alcune delle scale dell’AQ: Social Skills (HC 2.1; DAR 4.08;); Attention Switching (HC 4.54; DAR 5.92); Attention to details (HC 3.88; DAR 4.83); Communication (HC 2.46; DAR 3.79). Nello studio di Hambrook et al., risultati analoghi si ritrovano per le scale Social Skills e Attention Switching. Pazienti con AN presenterebbero aspetti simili a pazienti affetti da con ASD, almeno per quanto riguarda i domini misurati dall’AQ.
All’interno del campione clinico, la scala Withdraw/Depression (w/d) della YSR mostra correlazioni positive significative con tre delle scale dell’AQ e con il punteggio totale dell’AQ. Nello studio condotto da Narzisi et al., è stato osservato che punteggi più elevati nella sottoscala w/d della CBCL 1 ½ -5 si riscontravano in quei
bambini che più frequentemente ricevevano una diagnosi di ASD (Narzisi, Calderoni, Maestro, Calugi, Mottes, Muratori, 2012).
Abbiamo deciso di indagare, all’interno del campione clinico, la relazione tra disordini alimentari e tatti autistici, attraverso gli strumenti EAT e AQ. E’ emersa una relazione tra il punteggio totale dell’EAT e sia il punteggio totale dell’AQ (P=.050), sia la scala Imagination dell’AQ (P=.034). La scala Preoccupazione per il cibo mostra una correlazione sia con il punteggio totale dell’AQ (P=.038), sia con la scala Imagination dell’AQ (P=.035). La scala Tendenze bulimiche correla positivamente con la scala Imagination dell’AQ (P=.019). Risultati analoghi sono riportati nello studio di Coombs et al. (2011), all’interno del quale è stato riscontrato una relazione tra sintomi riconducibili a un disturbo alimentare e tratti autistici, in particolare tra i punteggi totali dei due test: caratteristiche alimentari più accentuate si associano a livelli più pronunciati di tratti autistici.
Oldershaw et al. (2011) hanno condotto studi con l’obiettivo di confrontare il profilo cognitivo di soggetti con ASD e soggetti con
AN. Una sovrapposizione tra AN e ASD inizialmente è stata proposta sulla base di osservazioni cliniche e comportamentali (Gillberg 1983;. Gillberg 1985; Gillberg e Rastam, 1992). Disturbi alimentari, quali il rifiuto di alcuni tipi di alimenti, la sensibilità a certi tipi di alimenti e comportamenti insoliti durante i pasti sono comuni in individui con ASD (Rastam 2008; Schreck, Williams, Smith 2004). Ragazze adolescenti con diagnosi di ASD hanno un rischio maggiore di sperimentare sintomi riconducibili a disordini alimentari rispetto a coetanei con sviluppo tipico (Kalvya 2009). Maschi affetti da ASD presentano un maggior rischio di sviluppare un basso peso corporeo e pratiche alimentari anormali (Sobanski, Marcus, Henninghausen, Hebebrand, Schmidt 1999). Tali disturbi sarebbero chiaramente distinguibili dai disturbi alimentari clinicamente definiti, anche se possono precedere la loro insorgenza (Jacobi, Agras, Bryson, Hamer 2003). Si pensa che il 16% delle adolescenti con AN abbia presentato una premorbosità con ASD (Rastam, 1992). Nello studio di Wentz et al., in un piccolo campione di 30 adulti con AN, il 23% dei pazienti soddisfaceva i criteri per ASD (Wentz, Lacey, Waller, Rastam, Turk, Gillberg,
