A Chiara
SOMMARIO Riassunto pag. 3 Introduzione “ 5 I micobatteri “ 7 Tubercolosi cutanea “ 9 Eziopatogenesi ed aspetti clinici “ “ Aspetti diagnostici “ 12 Lebbra felina “ 17 Eziopatogenesi ed aspetti clinici “ “ Aspetti diagnostici “ 23 Micobatteriosi cutanee non tubercolari “ 27 M. del Complesso del M. avium : Eziopatogenesi, aspetti clinici e diagnostici “ 28
Infezioni da NTM a crescita rapida : Eziopatogenesi, aspetti clinici e diagnostici “ 31
Terapia “ 36
Aspetti di sanità pubblica “ 40
Conclusioni “ 43
RIASSUNTO
Le malattie cutanee del gatto sostenute da micobatteri sono malattie complesse sia per il numero di micobatteri coinvolti, molti dei quali sono difficili o impossibili da coltivare, sia per i differenti quadri clinici. Noduli dermici e ulcere drenanti che non guariscono sono riportate in gatti con infezioni sostenute da Mycobacterium tubercolosis
complex (MTC; Mycobacterium bovis, M. tubercolosis o M. microti), da
micobatteri della lebbra felina (M. lepraemurium, una variante ancora da classificare: GenBank accession no. AJ294740 to AJ294746, M. visibile,
Mycobacterium sp. strain Tarwin) e un numero crescente di micobatteri
non tubercolari (NTM). L'aspetto, la distribuzione delle lesioni e le caratteristiche istologiche possono indirizzarci verso uno specifico agente eziologico, ma i segni clinici possono sovrapporsi e per una diagnosi definitiva è necessario eseguire un esame colturale o un'indagine di
biologia molecolare. L'identificazione dell'agente eziologico è importante per i potenziali rischi zoonosici, per la prognosi e per scegliere il miglior trattamento. In accordo con la letteratura corrente, riteniamo che la micobatteriosi cutanea felina può essere considerata come una sindrome con varie presentazioni cliniche ed istologiche associata a diverse specie di micobatteri.
INTRODUZIONE
Nell'uomo e negli animali le infezioni da micobatteri rappresentano un problema sanitario mondiale (1-3). La specie felina è notoriamente infettata da diversi tipi di micobatteri. Purtroppo, molti aspetti delle infezioni da micobatteri in questa specie rimangono sconosciuti e di recente sono stati pubblicati solo pochi lavori sulla micobatteriosi felina (6). Le malattie cutanee del gatto sostenute dai micobatteri sono malattie complesse sia per il numero di micobatteri coinvolti, molti dei quali sono difficili o impossibili da coltivare, sia per la variabilità della presentazione clinica. Possono essere osservate manifestazioni cliniche simili sostenute da specie diverse, diversi patterns istologici per lo stesso organismo, patterns istologici simili per organismi differenti. Schemi di classificazione per queste malattie sono difficili da applicare: le lesioni possono essere localizzate solamente a cute e sottocute o, dopo l’esordio
dermatologico, dare esito a malattie sistemiche (4). Noduli cutanei e ulcere drenanti che non guariscono con terapie convenzionali sono riportate in gatti con infezioni sostenute da Mycobacterium tubercolosis
complex (MTC; Mycobacterium bovis, M. tubercolosis o M. microti),
micobatteri della lebbra felina (M. lepraemurium, una variante ancora da classificare: GenBank accession no. AJ294740 to AJ294746, M.visibile,
Mycobacterium sp. strain Tarwin) e un numero crescente di micobatteri
I MICOBATTERI
I micobatteri (dal greco muces: fungo e bactènon: bastoncello) sono sottili bacilli di dimensioni variabili (0,2-0,6 µm x 1-10 µm), che talvolta, possono presentarsi come filamenti ramificati che facilmente si frammentano formando bastoncelli. Anche se citochimicamente i micobatteri sono Gram-positivi, difficilmente si colorano con colorazione di Gram, per la particolare composizione della loro parete cellulare che presenta un alto contenuto in lipidi (60% del peso secco) e in particolare in acidi micolici tra cui il 6,6' dimicolato o “cord factor” ritenuto un fattore di patogenicità. Buoni risultati si ottengono invece con la colorazione di Ziehl-Neelsen, nella quale resistono alla decolorazione operata con una miscela di alcool e acido, o con l'uso di coloranti fluorescenti alla luce ultravioletta, come l'auramina, l'acridina orange o fluorocromi (8).
I micobatteri vengono classificati in patogeni obbligati, patogeni facoltativi (detti anche opportunisti o atipici secondo la vecchia dizione) e saprofiti ambientali; i primi riescono a vivere solo nei tessuti dei vertebrati e a questo gruppo appartengono gli agenti eziologici della tubercolosi (Mycobacterium tuberculosis e M. bovis) e della lebbra (M.
lepraemurium). I patogeni facoltativi sono invece batteri ubiquitari che
vivono nel suolo e nell'acqua e che possono causare lesioni nei gatti e nei cani penetrando la cute attraverso ferite da trauma o corpi estranei oppure, come può accadere per M.avium, per via alimentare. I saprofiti ambientali vivono nell'ambiente e non causano mai infezioni (9).
Nel gatto possiamo riconoscere tre manifestazione di malattia cutanea da micobatteri: la tubercolosi cutanea, la lebbra felina, e le infezioni da micobatteri non tubercolari (NTM) (4, 5).
TUBERCOLOSI CUTANEA
Eziopatogenesi ed aspetti clinici
I micobatteri responsabili della tubercolosi del gatto sono M.
tubercolosis, M. bovis e M. microti. (5).
La tubercolosi cutanea felina è spesso sostenuta da M. bovis, M. microti e raramente da M. tubercolosis, infatti il gatto in natura è molto più resistente a quest'ultima specie (4, 13). L'attuale epidemiologia della tubercolosi felina non è stata chiarita ma l'infezione può essere contratta attraverso diverse vie (13).
In passato i gatti contraevano la tubercolosi principalmente in seguito all'ingestione di latte contaminato non pastorizzato, di carne cruda o visceri provenienti da bovini infetti, con conseguente sviluppo di tubercoli nell'intestino e nei linfonodi mesenterici e manifestazione di
sintomi quali perdita di peso, anemia, vomito e diarrea conseguenti al malassorbimento intestinale. Oggi tuttavia sembra che con l'introduzione della pastorizzazione del latte, la malattia gastrointestinale è una rara presentazione e la maggior parte dei casi colpisce la cute almeno inizialmente, ma in seguito può diffondere ai polmoni (6).
E' dimostrato che la caccia ai roditori rappresenta uno dei fattori di rischio per la tubercolosi dei gatti e in Gran Bretagna alcuni piccoli mammiferi sono infetti naturalmente sia con M. bovis sia con M. microti. Le lesioni cutanee possono svilupparsi, per diffusione locale, nel sito di un morso, di un graffio o di altre lesioni penetranti, ma possono svilupparsi anche come conseguenza di una disseminazione dal tratto gastrointestinale.
Le lesioni dermatologiche sono caratterizzate da noduli cutanei, ulcere, placche, fistole drenanti e ascessi da cui trasuda pus denso di colore
giallo o grigio e sono comunemente associate a linfoadenopatia localizzata o generalizzata (5, 11, 12).
Faccia, collo, spalle, zampe anteriori e meno comunemente la parte ventrale del torace e la coda sono i siti caratteristici di queste lesioni (4). In un recente studio effettuato in Gran Bretagna i gatti con infezioni da
M. microti, presentavano un età media di otto anni e solo il 24% dei casi
interessava gatti di razza. I soggetti generalmente sviluppavano lesioni cutanee multiple localizzate soprattutto alla testa e nella maggior parte dei casi le lesioni non erano essudative. Il linfonodo mandibolare era coinvolto in circa il 50% dei casi. Nello stesso lavoro invece, i gatti con infezioni da M.bovis presentavano un età media di tre anni e il 7% interessava gatti di razza. Le lesioni cutanee erano principalmente singole, localizzate soprattutto alla testa. I linfonodi erano frequentemente colpiti con interessamento del linfonodo mandibolare nel 41% dei casi (13).
Nei gatti colpiti da infezioni cutanee da M.bovis si può osservare una trasmissione al polmone con un conseguente sviluppo di una sintomatologia respiratoria (emottisi) (5).
Aspetti diagnostici
I reperti di laboratorio in corso di infezioni da micobatteri sono spesso aspecifici e comprendono anemia, lieve leucocitosi iperglobulinemia e ipercalcemia che può derivare dall'infiammazione granulomatosa. I microrganismi possono essere visualizzati all'interno dei leucociti negli strisci di sangue o midollo osseo o nell'urina. Masse all'interno di organi o versamenti addominali o toracici possono essere rilevati sia radiograficamente che ecograficamente. I test cutanei intradermici e i test sierologici come l'emoagglutinazione e la fissazione del complemento sono considerati poco affidabili. La diagnosi di
tubercolosi cutanea si può stabilire dimostrando la presenza di microrganismi acido resistenti in una lesione, mediante biopsia ed esame istologico o strisci diretti di essudati. I campioni citologici di tessuto devono essere prelevati per aspirazione o per apposizione in sede bioptica. Citologicamente si evidenziano macrofagi contenenti da pochi a molti micobatteri, alcuni dei quali possono essere presenti nello spazio extracellulare, linfociti e neutrofili sono più abbondanti rispetto alla forma lepromatosa. La colorazione di Ziehl-Neelsen può aiutare a riconoscere questi microrganismi ed è considerata la metodica più diffusa per giungere velocemente ad una diagnosi di micobatteriosi. Questa colorazione è positiva in molti ma non in tutti i campioni prelevati da soggetti con infezioni da micobatteri. I coloranti al fluorocromo (auramina - roamina) sono più sensibili e tecnicamente i campioni sono meno difficili da esaminare rispetto a quelli allestiti con la tradizionale colorazione Ziehl-Neelsen con la quale i micobatteri assumono un colore
rosso brillante. Bacilli tubercolari dalla forma a bacchetta e dall'aspetto granuloso possono essere riconosciuti anche nelle sezioni istologiche delle lesioni. Le lesioni consistono in aree di necrosi focale a volte calcificate circondate da infiltrazioni di plasmacellule e macrofagi. Le lesioni sono capsulate con la presenza negli strati periferici di fibroblasti ammassati strettamente a formare una sottile capsula di tessuto connettivo fibroso. Le cellule epiteliodi o istiocitiche sono localizzate al margine della lesione necrotica. Quest'ultima può mancare e le cellule giganti multinucleate sono rare (5).
Un recente lavoro che si proponeva di determinare se gli aspetti istologici delle lesioni potevano predire la specie di micobatterio coinvolto concludeva che anche se l'istopatologia è un importante passo iniziale per la diagnosi di micobatteriosi, essa non è considerata diagnostica per nessuna particolare specie di micobatterio (15).
La coltura è il sistema che permette di giungere alla diagnosi definitiva di tubercolosi e all'individuazione delle specie di micobatteri coinvolti rappresentando lo standard di riferimento per la diagnosi. Le diverse specie si riconoscono in base alla crescita della colonia e alle caratteristiche biochimiche. Il limite dell'esame colturale per la diagnosi dei micobatteri del complesso della tubercolosi è che questi agenti patogeni richiedono spesso anche 4-6 settimane per creare colonie visibili (5, 14). Il test della PCR è stato sviluppato per specie di micobatteri che interessano la medicina umana ma consente di valutare anche campioni animali (16). Il test può essere eseguito su campioni tissutali o liquidi corporei, e insieme ad analisi di restrizione e ibridazione degli acidi nucleici può ridurre a pochi giorni l'intervallo di tempo necessario per ottenere la crescita in coltura. Tali metodiche possiedono elevata sensibilità nell'identificazione dei micobatteri quando i microrganismi
sono diffusi nei campioni citologici, ma sono meno sensibili quando i microrganismi sono pochi o non visibili al microscopio (17, 18).
LEBBRA FELINA
Eziopatogenesi ed aspetti clinici
La lebbra felina è una malattia da micobatteri in cui sono presenti granulomi cutanei o sottocutanei singoli o multipli, che contengono bacilli acido resistenti (AFB) che normalmente non crescono in laboratorio usando i metodi micobatteriologici di routine (10, 11).
Descritta per la prima volta in Australia agli inizi degli anni 60 è stata poi segnalata in Nuova Zelanda, Gran Bretagna, Olanda, Francia, Costa occidentale degli stati Uniti, Canada, Italia e Grecia (19 - 32). In passato si riteneva che la lebbra felina fosse sostenuta solamente da
Micobacterium lepraemurium (GenBank accession no. AJ279017), il
bacillo della lebbra murina, oggi invece grazie ad indagini di biologia molecolare si studiano nuovi microrganismi in grado di causare la
sindrome leproide. Malik et al.(22) hanno suggerito uno schema di classificazione secondo il quale la lebbra felina comprende due differenti sindromi cliniche: una sostenuta da M.lepraemurium e l'altra sostenuta da una nuova specie di micobatterio. L'infezione sostenuta da M.
lepraemurium colpisce generalmente gatti giovani al di sotto dei quattro
anni di età, che sviluppano inizialmente una malattia nodulare localizzata a carico degli arti. Generalmente la lesione delle dimensioni che varia da pochi millimetri fino a 4 cm si presenta rilevata, carnosa, mobile e di aspetto simil - tumorale. Le lesioni progrediscono velocemente e possono andare incontro ad ulcerazione. Nelle aree di necrosi caseosa circondate da infiammazione piogranulomatosa l'esame citologico o istologico permette di rilevare la presenza di AFB in quantità da scarsa a moderata. I microrganismi non trattengono l'ematossilina e le loro dimensioni variano da 2 a 6 µm (generalmente vanno da 2 a 4 µm). La presenza di
frammento di 446 paia di basi che si localizza fra le regioni ipervariabili V2 e V3.
Le infezioni sostenute da M. lepraemurium sono aggressive e tendono a diffondersi localmente e a recidivare dopo exeresi chirurgica provocando lesioni diffuse nell'arco di alcune settimane. Tuttavia è stata segnalata anche una risoluzione spontanea .
Si suppone che i gatti contraggono M. lepraemurium come complicazione di ferite riportate da morso da parte di roditori infetti. I gatti infetti, in genere vivono in aree suburbane o rurali dove è probabile che entrino in contatto con altri gatti. Una seconda sindrome è sostenuta da una nuova specie micobatterica a lenta crescita ancora da classificare (GenBank accession no. AJ294740 to AJ294746). Tale sindrome colpisce gatti anziani (> 9anni), provenienti da zone rurali o semirurali e si manifesta con lesioni cutanee nodulari e generalizzate (una piccola percentuale inizia con una forma localizzata). L'aspetto delle lesioni è
simile a quelle provocate da M. lepraemurium ma non ulcerano e il decorso della patologia si protrae generalmente per molti mesi o anni. Fino al 50% dei gatti testati in Australia inoltre risulta positivo al virus dell'immunodeficenza felina. Dal punto di vista microscopico le lesioni sono costituite da lamine di macrofagi dall'aspetto epitelioide contenenti un numero da grande a ingente di AFB, che misurano da 2 a 8 µm (per lo più da 4 a 6 µm) e si colorano con l'ematossilina. Nelle lesioni di questi soggetti è possibile identificare una singola sequenza di 557 bp del gene per l'rRNA 16S. La sequenza è caratterizzata da una lunga spirale 18 nella regione V3. E' probabile che il microrganismo si trovi normalmente nel suolo o nelle acque stagnanti, che favoriscono la proliferazione dei micobatteri saprofiti, e che in seguito penetri nel tessuto sottocutaneo attraverso lesioni contaminate (indotte dai gatti o dalla fauna selvatica) o attraverso la puntura di un artropode (5, 22, 30).
Recentemente negli Stati Uniti occidentali e in Canada è stata identificata una terza forma di lebbra felina causata da M. visibile che si manifesta come malattia cutanea diffusa non nodulare con notevole disseminazione agli organi interni denominata micobatteriosi granulomatosa multisistemica felina (33).
Sempre di recente in gatti Australiani è stata individuata una specie identificata come Mycobacterium sp. strain Tarwin capace di causare lesioni lepromatose a cute sottocute cornea e congiuntiva.
La distribuzione delle lesioni, sulle regioni della testa e sulle parti distali degli arti, implica una patogenesi traumatica. E' probabile che lo sviluppo della malattia derivi da un' interazione tra la penetrazione dei micobatteri e la risposta immunitaria dell'ospite. La penetrazione di molti micobatteri nella parte profonda dei tessuti, e la concomitante introduzione di materiale vegetale estraneo favorirebbe l'instaurarsi dell'infezione soprattutto in un ospite con un corredo immunologico intrinsecamente
meno adatto a combattere micobatteri capaci di sopravvivenza intracellulare. Le lesioni in un primo momento sembrano rimanere localizzate, ma successivamente tendono a diffondersi ai tessuti adiacenti per via linfatica. In alcuni casi, le lesioni compaiono contemporaneamente in diverse regioni anatomiche (ad esempio falangi garretto testa), suggerendo un'iniziale deposizione di bacilli in più siti, ma con alcune lesioni che si sviluppano più velocemente di altre. Un fenomeno analogo si verifica nella sindrome del granuloma leproide canino (CLGS), e si suppone che le mosche pungitrici possano agire come vettori meccanici. Il decorso clinico nella maggior parte dei casi è indolente, ma progressivo. Non ci sono stati casi di remissione spontanea, contrariamente alla CLGS, nella quale è possibile. L'ulcerazione è stata osservata solo in un caso. Istologicamente, la malattia è tipicamente multibacillare e lepromatosa, quadro generalmente suggestivo di un deficit del sistema immunitario. Clinicamente, la malattia causata dalla
nuova specie australiana Mycobacterium sp. strain Tarwin ha molte caratteristiche in comune con le infezioni sostenute da M.
lepraemurium come una distribuzione stereotipata delle lesioni
tuttavia, il decorso clinico indolente é tipico della malattia riconducibile alla nuova specie micobatterica (AJ294740 a AJ294746) (23).
Aspetti diagnostici
La diagnosi microscopica della sindrome della lebbra felina è in genere molto semplice e può essere fatta esaminando campioni ottenuti per agoaspirazione, per strisciamento di materiale bioptico o valutando sezioni istologiche. Microscopicamente è possibile evidenziare AFB circondati da un' infiammazione che può essere granulomatosa o piogranulomatosa. Negli strisci colorati con tecniche acido resistenti
modificate i microrganismi assumono una colorazione rosso brillante, mentre nei campioni colorati con il Diff-Quick® o con il giemsa i
micobatteri si riconoscono per il loro caratteristico aspetto contraddistinto dall'assenza di affinità tintoriali e per la comparsa di bastoncelli affusolati all'interno dei macrofagi e delle cellule giganti. In base alla risposta immunologia dell'ospite è possibile distinguere due differenti forme istologiche: lepromatosa (multibacillare) e tubercoloide (paucibacillare). Quando la risposta dell'ospite è inefficace si manifesta la malattia lepromatosa con infiltrazione del derma da parte di grandi strati di macrofagi schiumosi incompetenti che contengono un enorme numero di microrganismi. Gli AFB si localizzano solitamente nel citoplasma dei macrofagi e appaiano come densi accumuli paralleli che dislocano il nucleo in posizione eccentrica. Le cellule linfoidi e le plasmacellule sono praticamente assenti in tali lesioni. Quando invece la risposta immunitaria dell'ospite è più efficace si ha la forma tubercoloide e
insieme agli istiociti sono presenti alcune cellule linfoidi e plasmacellule e la moltiplicazione del microrganismo è limitata (5). Nello schema di classificazione suggerito da Malik et al. (22) la forma tubercoloide era associata ai gatti di giovane eta' con la sindrome sostenuta da M.
lepraemurium, mentre la forma lepromatosa era associata a gatti anziani
con la sindrome sostenuta da una nuova specie micobatterica. Negli studi di Davies et al. (4) invece sia la forma tubercoloide che la forma lepromatosa sono state osservate in gatti di ogni età e gatti con malattia sostenuta da M.lepraemurium presentavano o la forma tubercoloide o la la forma lepromatosa. Sempre nello stesso studio in un gatto, che presentava due lesioni cutanee istologicamente identificate come forme tubercoloidi della lebbra felina, le indagini di biologia molecolare individuavano M.tubercolosis complex come agente eziologico.
I bacilli tubercolari e alcuni micobatteri NTM, alcune volte possono dare un quadro clinico sovrapponibile a quello della lebbra felina, per cui i campioni di materiale devono essere messi anche in coltura.
Nella maggior parte dei casi la coltura micobatterica convenzionale è negativa, a causa della difficoltà di coltivazione dei microrganismi.
Sebbene la diagnosi di routine della lebbra felina è considerata semplice, l'identificazione della specie micobatterica si può dimostrare rapidamente solamente con le tecniche di biologia molecolare come l'amplificazione in PCR e la determinazione della sequenza nucleotidica di frammenti genici (5).
LE MICOBATTERIOSI CUTANEE NON TUBERCOLARI
La denominazione di micobatteriosi cutanee non tubercolari è riservata alle infezioni indotte da bacilli appartenenti alla famiglia delle mycobatteriaceae, ampiamente diffusi nell'ambiente come l'acqua e il suolo. Questi sono conosciuti come micobatteri ambientali o semplicemente micobatteri non tubercolari (NTM) o atipici, nella vecchia dizione. Considerata la loro ubiquità sono dotati di un basso grado di patogenicità nei soggetti immunocompetenti (34).
Ai micobatteri NTM appartengono i micobatteri a crescita lenta come i microrganismi MAC (complesso del Mycobacterium avium, che comprende M. avium e M. intracellulare) e i micobatteri a crescita rapida come M. fortuitum e M. chelonae (5).
M. del Complesso del M. avium
Eziopatogenesi, aspetti clinici e diagnostici
L'importanza dell'infezione da microrganismi MAC sta nel fatto che provocano la formazione di granulomi nei tessuti profondi e negli organi parenchimatosi, macroscopicamente indistinguibili da granulomi causati dai bacilli tubercolari dei mammiferi. Questi microrganismi sono ubiquitari in tutto il mondo, nel terreno e nell'acqua dove resistono per almeno due anni. Le feci degli uccelli infetti contengono una grande quantità di batteri e l'infezione dei gatti può avvenire o per ingestione di carni infette o dal contatto con terreni contaminati. Malgrado la diffusione dei microrganismi MAC, le infezioni nei gatti sono rare grazie alla loro resistenza innata. I gatti spesso presentano un aumento dei linfonodi regionali e una tumefazione sottocutanea, in particolare attorno
alla testa, al muso e in alcuni casi anche cheratiti e tali infezioni si verificano spesso in seguito a ferite da morso o da graffio sul muso. In alcuni casi la malattia si può diffondere a numerosi tessuti e i sintomi clinici sono correlati all'organo interessato (epatomegalia spleno megalia ispessimento delle anse intestinali, disturbi respiratori) (5).
In un recente studio effettuato in Gran Bretagna che indagava 339 casi di micobatteriosi in gatti con lesioni cutanee o masse riscontrate in corso di laparotomia esplorativa M. avium veniva coltivato nel 7% dei casi, i soggetti colpiti avevano un'età media di sei anni, i linfonodi erano coinvolti nel 27% dei casi e le lesioni cutanee erano localizzate prevalentemente alla testa (13).
Gli aspetti clinici dei microrganismi del complesso avium si possono sovrapporre a quelli degli altri micobatteri. Microscopicamente generalmente è possibile rinvenire una quantità più elevata di microrganismi rispetto ai micobatteri dei bacilli tubercolari (5).
La lenta crescita in coltura rende simili questi microrganismi ai batteri tubercolari ma a differenza di questi non determinano la formazione di veri e propri tubercoli ma granulomi. Anche se l'individuazione in coltura richiede diverse settimane, la PCR seguita da analisi di restrizione e l'ibridazione degli acidi nucleici possono ridurre questo intervallo a pochi giorni (14).
Infezioni da NTM a crescita rapida
Eziopatogenesi, aspetti clinici e diagnostici
I micobatteri a crescita rapida (RGM) comprendono il gruppo di
M. fortuitum (che comprende M. fortuitum, M. peregrinum e la terza
biovariante del complesso), il gruppo di M. chelonae e M. abscessus, il gruppo di M. smegmatis (che comprende M. smegmatis propriamente detto, M. goodii e M. wolinskyi), e una varietà di altre specie fra cui M.
phlei e M thermoresistibile (35).
Questi microrganismi essendo ben adattati ad una sopravvivenza saprofitica e manifestando un'intrinseca bassa virulenza per i mammiferi non provocano malattia, a meno che un abbassamento delle barriere difensive dell'ospite offra loro una favorevole via di ingresso verso l'ambiente tissutale. Una volta entrati, sono fronteggiati da una vigorosa
risposta immunologica, che può o meno eliminare la colonia, ma che comunque previene la diffusione ematogena e linfatica. Gli RGM possono causare una malattia disseminata solo in ospiti gravemente immunodepressi ma molto più raramente rispetto agli altri micobatteri (35). Nei gatti generalmente provocano una sindrome caratterizzata da infezione cronica della cute e del tessuto sottocutaneo: la pannicolite micobatterica, condizione abbastanza diffusa soprattutto in Australia (35, 38, 39). La predilezione degli RGM per il tessuto adiposo è un fattore chiave nella patogenesi di queste infezioni, infatti la malattia tende a presentarsi in individui obesi e nei tessuti ricchi di lipidi, come il pannicolo adiposo sottocutaneo o il cuscinetto adiposo inguinale dei gatti. Generalmente l'infezione inizia nella zona inguinale, dove i microrganismi si introducono attraverso una soluzione di continuo dovute per esempio a ferite da graffio, o in seguito a lesioni penetranti da vegetali, oggetti metallici, contaminati da terreno e detriti, morsi di altri
animali. L'infezione può quindi diffondersi nel tessuto sottocutaneo adiacente della parete addominale e dell'area perineale. Altri siti dove possono avere origine le infezioni, ma meno comunemente, sono ascelle fianchi e dorso. All'inizio l'aspetto della lesione può essere simile a quello di un ascesso ma manca l'odore nauseabondo e il pus, mentre compare una caratteristica placca circoscritta o un nodulo. In seguito, si assiste ad un progressivo ispessimento del tessuto sottocutaneo circostante, ad alopecia e alla comparsa di numerose fistole che producono un essudato acquoso. Le fistole sono frammiste a depressioni focali violacee corrispondenti ad un assottigliamento dell'epidermide. La lesione tende a estendersi ai lati e in profondità e può interessare anche tutta l'area addominale ventrale, i fianchi e gli arti. Generalmente i gatti appaiono in buone condizioni generali, le lesioni anche se molto estese rimangono confinate alla cute e al sottocute e la diffusione della malattia agli organi interni e ai linfonodi è molto rara. Soggetti colpiti da una
grave infezione possono presentare depressione, febbre, inappetenza perdita di peso ed evitano di muoversi, a volte sviluppano ipercalcemia tipica della malattia granulomatosa. La polmonite piogranulomatosa è una sindrome da RGM raramente segnalata nel gatto (5- 39).
Il sospetto clinico derivante dall'aspetto e dalla distribuzione delle lesioni può essere confermato attraverso esami microscopici ed esame colturale. Al fine di raccogliere dei campioni per una corretta diagnosi, è consigliabile disinfettare accuratamente la cute di rivestimento con etanolo al 70% per evitare la raccolta di micobatteri saprofiti residenti sulla superficie cutanea. La zona da campionare va selezionata tra la aree a cute integra previo riscontro palpatorio di un'irregolarità sottocutanea. L'agoaspirato per via ecoguidata può facilitare l'individuazione di raccolte fluide che rappresentano i migliori campioni per la diagnosi di pannicolite micobatterica. La citologia mostra sempre un'infiammazione piogranulomatosa, in genere evidenziando organismi Gram-positivi o
batteri acido resistenti, o entrambi, anche se a volte è necessario effettuare vari strisci per una diagnosi esaustiva (5, 38, 39). In strisci colorati con colorazioni tipo Romanowsky si possono osservare immagini negative corrispondenti a bacilli scarsamente colorabili ma sono molto più difficili da apprezzare che nelle altre infezioni da micobatteri. Istologicamente si notano flogosi piogranulomatose del tessuto adiposo sottocutaneo, del derma, sovrastante, della fascia addominale sottostante e della muscolatura. Gli AFB possono essere difficili o impossibili da evidenziare in sezioni di tessuto colorati con ZN e generalmente si trovano all'interno di vacuoli lipidici. La diagnosi istologica è generalmente inutile se sono disponibili campioni appropiati per l'esame citologico e colturale. La coltura batterica che richiede da 3 a 5 giorni e l'identificazione del microrganismo sono essenziali per la diagnosi definitiva.
TERAPIA
In corso di malattie da micobatteri gli aspetti clinici delle lesioni si possono sovrapporre ed una diagnosi eziologica definitiva è fondamentale per motivi di ordine sanitario prognostico e terapeutico. Nell'attesa di una diagnosi eziologica si dovrà iniziare la terapia sfruttando solamente i dati citopatologici o istopatologici. Una monoterapia non è mai consigliata per evitare di creare farmacoresistenza (5) ed è sempre necessaria una terapia combinata per raggiungere la massima efficacia. La decisione se trattare un paziente affetto da micobatteriosi tubercolare, specialmente se presenta lesioni cutanee estese e/o sintomi sistemici è controverso a causa dei rischi per la salute pubblica particolarmente evidenti in presenza di M. tubercolosis o M.
bovis. Inoltre è consigliabile sottoporre cani e gatti esposti all'infezione a
Gatti con infezioni da M.bovis sono stati curati con successo tramite escissione chirurgica delle lesioni cutanee localizzate e somministrazione di rifamicina per os alla dose di 4 mg/kg/die per un periodo dai 2 ai 5 mesi ed effettuando protocolli a lungo termine che includevano rifamicina, un fluorochinoloni e claritromicina o azitromicina (40, 41). Con trattamento antibiotico simile sono stati trattati con buoni risultati gatti con infezione da M. microti-simile (41). Poichè gatti con lesioni cutanee singole godono di una prognosi migliore, è importante attraverso esami di diagnostica per immagine capire se si è di fronte ad un infezione disseminata.
A differenza dei micobatteri saprofiti a crescita rapida i microrganismi del complesso del M. avium, sono spesso resistenti in vitro ai chinolonici e a molti altri antibiotici. Nel gatto le infezioni localizzate o cutanee vengono curate con maggiore successo. Un gatto con granuloma localizzato causato da MAC è stato trattato solo con l'exeresi chirurgica,
ma la massa in seguito si è riformata (43), mentre in un gatto che presentava un'infezione cutanea la terapia a base di sola enrofloxacina non ha dato buoni risultati (42). La terapia adeguata per le lesioni granulomatose potenzialmente asportabili deve comprendere la rimozione della maggior parte se non di tutte le lesioni, seguita da una terapia combinata di più farmaci quando possibile.
Per quanto riguarda la sindrome della lebbra felina, poiché ad oggi sono pochi i casi che sono stati sottoposti a terapia dopo identificazione dell'agente eziologico tramite PCR, non esistono delle linee guida sulla terapia da seguire. In linea generale basandosi sui dati disponibili in letteratura si può affermare che lesioni singole diagnosticate precocemente sostenute da M. lepraemurium possono essere trattate con escissione chirurgica ampia e terapia antibiotica combinata con due o tre farmaci (rifamicina claritromicina clofazimina) da iniziare qualche giorno prima l'intervento. Quest'ultimo trattamento per almeno due mesi
dopo la scomparsa delle lesioni rappresenta la terapia ottimale nel caso la lebbra felina sia sostenuta dalle nuove specie micobatteriche. Si segnala che sia la rifamicina che la claritromicina possono determinare una epatotossicità reversibile e solo per la clofazimina sono stati segnalati fenomeni di fotosensibilità e lesioni corneali. Aggiustamenti del dosaggio o temporanea sospensione dei farmaci sono necessari in caso si accerti una ridotta funzionalità epatica e sintomi quali vomito o anoressia. Seppure la claritromicina ha meno effetti collaterali la monoterapia con questo farmaco è sconsigliata per la possibilità di farmacoresistenza (5). Anche per la terapia della pannicolite micobatterica non esistono ad oggi linee guida standardizzate. Il trattamento dovrebbe iniziare con uno o più antibiotici per os scelti inizialmente empiricamente e poi in base ai dati sulla sensibilità in vitro. Nei casi più gravi è necessaria la resezione chirurgica delle lesioni che non regrediscono (5).
ASPETTI DI SANITA' PUBBLICA
Le infezioni da micobatteri rappresentano un serio problema per la sanità pubblica. L' uomo è soggetto ad infezioni da M.tubercolosis, M.
microti, e da microrganismi MAC. In seguito ad infezioni da M. tubercolosis accertate nell'uomo e a epidemie di infezioni da M.bovis nei
bovini, gli animali da compagnia devono essere sottoposti al test sierologico e ad una attenta valutazione clinica, perchè possono rappresentare possibili serbatoi di malattia o comunque una fonte temporanea di disseminazione di microrganismi nell'ambiente. Purtroppo sia i test cutanei intradermici sia i test sierologici offrono risultati inaffidabili e contraddittori. Visti i rischi per la salute pubblica è consigliabile che gli animali che presentano infezione da M. tubercolosis vengano o trattati farmacologicamente oppure sottoposti ad eutanasia. Nonostante le infezioni da M.bovis siano frequenti in nuova Zelanda, i
gatti infetti non sembrano rappresentare un rischio rilevante per i loro proprietari. Tuttavia i proprietari devono essere informati che tale microrganismo è conosciuto come agente patogeno trasmissibile. Secondo quanto previsto dal regolamento di polizia veterinaria esiste l'obbligo di denuncia obbligatoria di qualsiasi forma anche sospetta di tubercolosi clinicamente manifesta e obbliga l’abbattimento dei soggetti ove sia accertata la malattia (44).
Sia l'uomo sia gli animali hanno la stessa probabilità di contrarre
M.avium, M. microti e M. simiae da fonti ambientali pertanto si può
considerare l'ipotesi di trattamento. Per evitare potenziali fonti di preoccupazione, tuttavia i soggetti immunodepressi non dovrebbero tenere animali da compagnia infettati da micobatteri.
La lebbra felina non pone rischio zoonosico.
I micobatteri a crescita rapida sono saprofiti ambientali e il rischio di trasmissione di queste infezioni all'uomo è basso. Tuttavia è consigliabile
disinfettare le ferite e prendere le precauzioni volte a evitare il contatto diretto soprattutto se nello stesso ambiente vivono persone immunodepresse (5, 14).
CONCLUSIONI
In accordo con la letteratura corrente la micobatteriosi cutanea felina può essere considerata come una sindrome con varie presentazioni cliniche ed istologiche associata a diverse specie di micobatteri: L'aspetto, la distribuzione delle lesioni e le caratteristiche istologiche possono indirizzarci verso uno specifico agente eziologico ma i segni clinici possono sovrapporsi e per una diagnosi definitiva è necessario eseguire un esame colturale o un indagine di biologia molecolare (7). L'identificazione dell'agente eziologico è importante per i potenziali rischi zoonosici, per la prognosi e per scegliere il miglior trattamento.
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