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Frattura spontanea di rotula in pregressa ricostruzione di legamento crociato
anteriore: caso clinico
Spontaneous fracture of the patella in previous anterior cruciate ligament
reconstruction: a case report
RIASSUNTO
Gli autori descrivono il caso clinico di un calciatore professionista di 27 anni che, sottoposto 3 anni addietro ad intervento di ricostruzione di legamento crociato ante-riore destro con tendine rotuleo, recentemente riporta frattura atraumatica alla rotula del ginocchio donatore durante una partita di calcio. La frattura è sintetizzata con 2 viti di Herbert.
Parole chiave: rotula, frattura, legamento, legamento crociato anteriore
SUMMARY
The authors describe a case report about a 27 years old professional football player undergone a right anterior cruciate ligament reconstruction 3 years ago, who recent-ly reports atraumatic patella fracture of the donor knee during a football match. Fracture is synthesized with 2 Herbert screws.
Key words: patella, fracture, ligament, anterior cruciate ligament
CASO CLINICO
Si tratta di un calciatore professionista di sesso maschile di 27 anni che è stato ope-rato 3 anni addietro, nell’agosto del 1999, per ricostruzione del legamento crociato anteriore al ginocchio destro tramite utilizzo di tendine rotuleo libero fissato con viti ad interferenza metalliche.
Il paziente è stato sottoposto a programma riabilitativo aggressivo.
L’attività calcistica è stata ripresa pienamente a 5 mesi dall’intervento ed il paziente, negli anni successivi, non ha subito alcuna limitazione in ambito sportivo, giocando in campionati professionistici.
Nel Dicembre 2002, durante una partita di calcio professionistico, mentre si appre-sta a calciare il pallone, senza alcun contrasto diretto di gioco, avverte un improvvi-so e violento dolore al ginocchio operato.
Inizialmente visitato presso altra sede e sottoposto ad indagine radiografica (Fig. 1), perviene alla Divisione di Ortopedia e Traumatologia dell’Ospedale Civile di Iseo (BS) con diagnosi di frattura trasversa di rotula destra.
Regione Lombardia, Azienda
Ospedaliera “Mellino Mellini”,
Presidio Ospedaliero di Iseo,
Divisione di Ortopedia
e Traumatologia.
1
Spedali Civili di Brescia,
2° Divisione di Ortopedia
e Traumatologia, Università
di Brescia, Clinica ortopedica
e traumatologica
Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Giovanni Pietro Metelli
Via Papa Giovanni XXIII 10
25037 Pontoglio (BS)
Tel.: +39 030 7470372
Cell.: +39 333 3121040
Fax: +39 030 9887304
E-mail: [email protected]
Ricevuto il 10 dicembre 2003
Accetato il 25 marzo 2004
G.P. Metelli
A.E. Salvi
1U.E. Pazzaglia
1 G.I.O.T. 2004;30:97-9Frattura spontanea di rotula in pregressa ricostruzione di legamento crociato anteriore
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DISCUSSIONE
La frattura di rotula sottoposta precedentemente a prelie-vo di bratta ossea è una rara ma specifica complicanza
della ricostruzione del legamento crociato anteriore1.
Nella maggior parte di casi osservati in Letteratura, il tipo di frattura rotulea descritta con notevole frequenza a seguito di prelievo patellare è a rima trasversa2. Il caso a
noi pervenuto rappresenta perciò un evento ben cono-sciuto in chirurgia artroscopica, sia per la sua descrizione, sia per il tipo di frattura. Alcuni autori, sulla base di studi statistici sull’incidenza di tale complicanza chirurgica, riportano un tempo medio di frattura patellare a seguito di prelievo di BPTB (bone patellar tendon bone) di 57
gior-ni, con un intervallo compreso tra i 24 ed i 121 giorni3.
Nel caso osservato il tempo intercorso dall’intervento alla frattura è di 1185 giorni, ovvero 3 anni e 3 mesi. Inoltre le fratture di rotula a seguito di prelievo di bratta ossea avvengono tipicamente sotto l’effetto di un evento trau-matico, quale ad esempio la caduta diretta sul ginocchio
operato4. Diversamente, il calciatore non ha subito alcun
trauma diretto, né contatto con avversari di gioco: si può supporre che la rimozione del blocco osseo abbia indebo-lito la resistenza dell’osso sesamoide fino al punto che una contrazione del quadricipite ha superato il limite di resistenza dell’osso stesso5.
Le opzioni terapeutiche da noi prese in esame sono state principalmente 2: l’osteosintesi con cerchiaggio e fili di Kirschner e l’osteosintesi con viti di Herbert.
Abbiamo escluso il trattamento conservativo6in quanto,
trattandosi di un atleta, era necessaria una ripresa funzio-nale in tempi brevi.
Il cerchiaggio dinamico è una tecnica di osteosintesi che sfrutta il movimento al fine di ottenere una compressione fisiologica sulla rima di frattura e quindi di accelerarne il
processo di guarigione7. Tuttavia la presenza di tale
mezzo di sintesi impedisce una riabilitazione accelerata in un atleta, e tende a creare un profilo “quadrato” alla rotula. Inoltre, al termine del processo di guarigione, è necessario asportare il cerchiaggio. Al contrario, le viti cannulate rappresentano l’ideale per le fratture traverse di rotula, in quanto si tratta di una tecnica poco invasiva e
non interferente con l’apporto vascolare dell’osso8. Le
viti agiscono procurando un effetto compressivo durante l’arco di movimento del ginocchio, e resistendo al carico di tensione durante l’estensione completa9. Inoltre, da un
punto di vista biomeccanico, se paragonate al cerchiaggio o insieme al cerchiaggio, le viti cannulate risultano avere una minor tendenza alla separazione tra i due capi di frat-tura nella rotula10. Alla luce di queste considerazioni
suf-fragate dalla Letteratura, si è optato per l’utilizzo di 2 viti di Herbert (Figg. 2, 3).
Fig. 1. Radiografia pre-operatoria del ginocchio destro del paziente: è visibile la frattura a rima trasversa della rotula.
Fig. 2. Radiografia post-operatoria in proiezione ante-ro-posteriore: sono visibili le 2 viti di Herbert intrarotulee.
CONCLUSIONI
Il caso clinico trattato presenta alcune peculiarità: un tem-po intercorso dal prelievo della bratta ossea alla frattura estremamente elevato, un evento fratturativo privo di cau-se traumatiche e la scelta terapeutica delle viti di Herbert.
Il paziente è stato trattato con un tecnica chirurgica non usuale, proposta solo recentemente da alcuni autori, e che richiede pertanto una validazione sulla base dei risultati a distanza.
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G.P. Metelli, et al.
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