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Sandro Gentile Il Giornale di AMD 2015;18:244-245Chi andrebbe in guerra con le cartucce bagnate?
Sì, siamo in guerra! I diabetologi sono in guerra e devono difendere la propria specificità contro il sistema che tende a soverchiarli. Altre branche della medicina e non solo… si appropriano impropriamente di compe-tenze specifiche, l’onda crescente ed in continuo au-mento dei casi di diabete richiede risorse sempre meno disponibili, il sistema tende a tagliare risorse e tagliare e tagliare in modo orizzontale, nelle stanze dei bottoni si scavalcano competenze, appropriatezza, personaliz-zazione, termini incomprensibili ad orecchie sorde e che
non vogliono capire e sentire.
A tutto questo si aggiunge il gran numero di dia-betici non a target. Gli Annali lo confermano e circa il 50% degli insulino-trattati viaggia su valori di glicata inaccettabili e per anni. Lo so, mi potreste rispondere che il trattamento insulinico è difficile da accettare per i diabetici e complesso da monitorare per i diabetologi, che c’è poco tempo e troppo pochi momenti di condivi-sione, che l’educazione è difficile e poco o nulla pagata, che le cose da fare negli striminziti pochi minuti che il sistema ci obbliga a dedicare ai nostri pazienti sono tante e che non sempre si può controllarle tutte e così via. Sta di fatto che se un marziano ci guardasse da un telescopio e vedesse quanto sofisticate sono le insuline oggi disponibili, quanto tecnologici sono diventati gli strumenti per l’iniezione ed il monitoraggio della glice-mia, si meraviglierebbe molto dello scarso impatto che tutto questo ha sul controllo glicemico e, soprattutto, sulla salute ed il benessere dei nostri pazienti.
È come avere un fucile di ultima generazione e car-tucce super-sofisticate in grado di assicurare prestazioni inimmaginabili e poi andare in guerra con le cartucce bagnate!
La metafora a mio parere calza a pennello con quan-to accade nel mondo – non solo in Italia – ai diabeti-ci. Sono fresco degli stimoli culturali ed emotivi di un convegno internazionale sulle tecniche iniettive e sulle conseguenze derivanti da errori di somministrazione e quindi in posizione privilegiata per poter fare una sin-tesi e riportarvi impressioni e dati. Non siamo solo noi italiani ad avere problemi. Nel mondo la media di lipo-distrofie cutanee dovute ad errori di tecnica iniettiva è di oltre il 60%!
Significa che più di un paziente su due presenta questa alterazione della pelle e ne paga le conseguenze. Infatti, vi è una correlazione altamente significativa tra
presenza di lipoipertrofie (LH) e glicata > 8%, ampia variabilità glicemica, alta frequenza di ipoglicemie in-spiegabili ed imprevedibili(1), così come la frequenza di
ricorso al pronto soccorso per ipoglicemie gravi è signi-ficativamente maggiore in presenza di LH(2). Ed il conto
è salato sia in termini economici (ogni accesso costa al sistema almeno 800 euro) che per le conseguenze che un evento sconvolgente come un’ipoglicemia severa e la paura che ne consegue hanno sulla qualità di vita e sulla futura aderenza alla terapia di ogni paziente. Sì, perché per paura dell’ipoglicemia i pazienti tendono da quel momento in poi a ridurre o a saltare le dosi di in-sulina, specie quelle serali!
Sebbene siamo in buona compagnia, dobbiamo però fare i conti con la nostra realtà. Intendo dire che i dati della survey lanciata da AMD nel 2014 sulle li-podistrofie(3) impietosamente mettono a nudo la realtà
perché solo 69 tra diabetologi e infermieri OSDI han-no partecipato alla raccolta dati, rispetto a tutti i soci AMD e OSDI! Ma questo non basta, dei partecipanti solo pochi hanno fornito i dati richiesti, vale a dire 20 schede di diabetici insulino-trattati, mentre pochi han-no invece contribuito con oltre 100 schede-pazienti. Come dimostrano questi dati, l’interesse al problema è estremamente marginale, sebbene operiamo in un mondo specialistico e sappiamo che la farmacocinetica e farmacodinamica dell’insulina siano fondamentali per raggiungere i target. Un esempio su tutti può meglio rendere l’idea: se glargine viene iniettata con ago lungo o facendo una plica cutanea in modo sbagliato, questa ha un’elevata probabilità di finire nel tessuto muscolare e non nel grasso sottocutaneo, con il risultato di venire trasformata da basale in rapida e le conseguenze le po-tete ben immaginare. Quindi, se non intervengono gli esperti del settore a prevenire o limitare gli errori dei pazienti all’atto dell’iniezione, potrebbe accadere che il nostro amico marziano tirato in ballo prima possa pen-sare che le lipoipertrofie siano il sito preferenziale per iniettare l’insulina…
Eppure non è la prima volta che sulle pagine di que-sto giornale viene affrontato queque-sto tema(4-8) e sul sito
istituzionale (www.aemmedi.it) sono presenti molti materiali (slides, Documenti di Consenso e Linee Gui-da) prodotte dal Gruppo Inter-societario AMD-OSDI sulle Tecniche iniettive e sulla sicurezza delle iniezioni. Negli ultimi tre congressi nazionali (Roma 2013,
Bave-S. Gentile
s.gentile1949@gmail.com
Dipartimento Medico-Chirurgico di Internistica Clinica e Sperimentale, Seconda Università di Napoli Parole chiave: Diabete, Appropriatezza, Lipodistrofie, Tecnica iniettiva
Keywords: Diabetes, Appropriateness, Lipodystrophy, Injection technique Il Giornale di AMD, 2015;18:244-245
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no 2014 e Genova 2015) è stata data molta importanza al tema delle raccomandazioni sulle tecniche iniettive a cui sono state dedicate intere sessioni con Tavole roton-de e relatori internazionali. Infine, sono ancora fresche di stampa le nuove Raccomandazioni per una corretta tecnica iniettiva e per la prevenzione delle lipodistrofie e del rischio di punture accidentali, appena pubblicate sul fascicolo 3 di questo Giornale e sul sito AMD(9).
Mi auguro vivamente che tutto questo lavoro possa avere un ritorno in termini di crescita della competence delle équipe diabetologica che ciò possa contribuire a ridisegnare “al rialzo” la figura del diabetologo ed il ri-conoscimento della sua specifica funzione. Mi auguro ancora che attraverso queste brevi note si accenda una fiammella in ognuno di noi che lo porti ad operare in modo nuovo ed a sentirsi dire dai pazienti ai quali in-segniamo come rimediare ai danni prodotti da scorrette tecniche iniettive “dopo anni di diabete queste cose non me
le aveva dette nessuno: è le prima volta che le sento e mi accor-go di scoprire come un nuovo mondo”.
Conflitto di interessi: nessuno.
BIBLIOGRAFIA
1. Blanco M, Hernández MT, Strauss KW, Amaya M. Preva-lence and risk factors of lipohypertrophy in
insulin-in-jecting patients with diabetes. Diabetes Metab 39(5):445-53, 2013.
2. Tandon N, Kalra S, Balhara YP et al. Forum for Injection Technique (FIT), India: The Indian recommendations 2.0, for best practice in Insulin Injection Technique, 2015. In-dian J Endocrinol Metab 19(3):317-31, 2015.
3. Report Survey Lipodistrofie del 10.09.2014 del Grup-po Inter-Societario AMD-OSDI sulle Tecniche iniettive http://www.aemmedi.it/files/Gruppi_intesocietari/Re-port_Survey_Lipodistrofie_10_09_2014.pdf.
4. Gentile S, Strollo F. Lesioni cutanee, terapia insulinica e compenso metabolico. Il Giornale di AMD 13:39-41, 2010. 5. Gentile S. Sicurezza e gestione del rischio delle iniezioni
in diabetologia. Il Giornale di AMD 15:227-229, 2012. 6. Gentile S, Guarino G, Carbone L, Agrusta M, Strollo F.
Alterazioni di cute e sottocute da somministrazione di insulina e fattori associati nel diabetico tipo 2 insulino-trattato. Il Giornale di AMD 16:294-297, 2013.
7. Consensus 2014 AMD-OSDI sulle Tecniche iniettive nel soggetto diabetico A cura del Gruppo Inter-Societario AMD-OSDI sulle Tecniche iniettive. Il Giornale di AMD 17:176-181, 2014.
8. Documento di Consenso su Gestione e Utilizzo dei Siste-mi Iniettivi dell’insulina in Ospedale a cura del Gruppo Inter-Societario AMD-OSDI sulle Tecniche Iniettive. Il Giornale di AMD, 18 (2S):4-20, 2015.
9. Raccomandazioni per una corretta tecnica iniettiva e per la prevenzione delle lipodistrofie e del rischio di punture acci-dentali. Tavolo di lavoro AMD-OSDI-SID. Gentile S, Gianca-terini A (AMD); Cucco L, Lo Grasso G (OSDI); Porcellati F, Laviola G (SID). Il Giornale di AMD 18:209-217, 2015.
