Le infezioni in Terapia Intensiva

(1)

Le infezioni in terapia in

tensiva

_tensiva

Matteo Bassetti

Clinica Malattie infettive

A.O.U. San Martino di

Genova

(2)

h

Epidemiologia

h

Problematiche di resistenza

h

Strategie di contenimento

h

Strategie terapeutiche

h

Nuove emergenze da non

(3)

Bacterial isolates in ICU in 1975 and in

2003

Gaines R et al CID 2005; 41:848-54

(4)

Incidence and mortality of BSI

in ICU

(5)

Epidemiologia infezioni in ICU

133 (11) 49 (17) 38 (13) 29 (9) 17 (6) Others 98 (8) 11 (4) 17 (5) 38 (11) 32 (10) Vascular devices 141 (11) 30 (10) 29 (10) 49 (15) 33 (11) Blood 250 (20) 52 (18) 68(23) 67 (20) 63 (20) Urine 615 (50) 153 (52) 148 (49) 149 (45) 165 (53) Respiratory tract

Site of infection (% of total)

1237 (54.9) 295 (62.7) 300 (59.2) 332 (56.1) 310 ( 45.1) No. patients with HAI (%

of total admitted) 2253 470 506 591 686 No. of patients admitted

Total 2003

2002 2001

2000

(6)

Patogeni isolati

1,476 (100) 298 (100) 346 (100) 404 (100) 428 (100)

Total

5 (0.3) 1 0 3 1

Other

89 (6.0) 17 (5.7) 18 (5.2) 29 (7.1) 25 (5.8)

Candida spp.

424 (28.7 ) 67 (22.4) 100 (28.9) 115 (28.4) 142 (33.1)

Gram-positives

958 (64.9 ) 213 (71.4) 228 (65.8) 257 (63.6) 260 (60.7)

Gram-negatives

Total 2003 2002 2001 2000

Isolates (% of total)

(7)

Onset of infection in ICU

(8)

Variable incidence of pathogens

in VAP

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Barcelona Madrid Seville Paris

Pseudo Acineto MRSA Entero

> 7 days, mech vent, pror antibiotics

Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160(2):608-13.

(9)

I problemi batteriologici in ICU:

2007

h

Stafilococchi

- MRSA, MRSE, VISA (GISA)

h

Enterococcus faecium

vancomicina-resistente (VRE)

h

P.aeruginosa MDR

h

Gram-negativi ESBL+

h

Acinetobacter baumanni

h

S. malthophilia

(10)

MRSA: prevalence in Europe

2004

(11)

Emerging resistance issues

in Gram-negatives

• Extended-spectrum

β-lactamases (ESBLs)

• Fluoroquinolone resistance

• Carbapenemases

• Multidrug-resistance

En

ter

ob

ac

ter

iac

ea

e

P. ae

ru

gin

os

a

an

d

ot

he

r

GN

NFs

+++

+

++

+++

+/-

+

++

+++

(12)

Resistente trimetoprim/sulfam Resistente ticarcillina/a.clavu Resistente piperacillina/tazob Resistente piperacillina Resistente Ciprofloxacina Resistente Tobramicina Resistente netilm. Resistente meropenem Sensibile colistina Resistente imipenem Resistente gentamicina Resistente ceftazidime Resistente cefepime Resistente aztreonam Resistente amikacina Pseudomonas aeruginosa Germe isol atb2 Pseudomonas aeruginosa Germe isol POSITIVO liq.drenaggio 1 Addome sito

(13)

Susceptibility of Pseudomonas aeruginosa

isolates to the most commonly prescribed agents.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 P PT CX CZ CE IM GT AK CP 2000 2001 2002 2003

(14)

Acinetobacter baumannii:

resistenza agli antibiotici in Italia

h

Piperacillina/tazobactam

40.8%

h

Ceftazidime

89.4%

h

Cefepime

17.2%

h

Imipenem

58%

h

Amikacina

47.1%

h

Ciprofloxacina

90.5%

(15)

Acinetobacter baumannii

carba-R in ICU: Impact

(16)

ESBL strains in Italy

Inpatients

Outpatients

Luzzaro F et al. J Clin Microbiol. 2006 ;44(5):1659-64

.

ICU

K. pneumoniae

72%

Proteus spp. 41%

(17)

Therapy for ESBL?

3

rdrd

_Gen.

_Ceph

_–

Cefepime

–

Fluorochinolones

+/

–

Piperacillin/tazobactam

+/

–

Carbapenems

+++

Antibiotici

ESBLs

Paterson DL et al. CID 2004;39(1):31-7 Kang CI et al. AAC 2004 ;48(12):4574-81 Song W et al. J Clin Microbiol 2005;43: 4891

(18)

ESBL-producing Enterobacteriaceae

Susceptibility to potentially active drugs

1. Mulvey et al. AAC 2004; 48:1204 2. Hernandez et al. AAC 2005; 49:2122

3. Samaha-Kfoury et al. AJIC 2005; 33:134

90 – 95

Amikacin

42 – 56

Gentamicin

100 Ertapenem

52 – 66

Ciprofloxacin

100 Meropenem

100 Imipenem

% susceptibility

Drug

(19)

Ertapenem in early VAP

substained by ESBL strains

5/20 [25%]

15/20 [75%]

Total

2/2 [100%]

0/2

Citrobacter freundii

1 / 2 [50%]

Proteus mirabilis

0 2/2 [100%]

Enterobacter cloacae

2/14 [14%]

12/14 [86%]

Klebsiella pneumoniae

Persisted

Eradicated

Respiratory culture

(20)

Strategie di contenimento delle

infezioni in ICU

(21)

(22)

(23)

DDD’s consumption of

antibiotics

2.4 2.2 2.1 Gentamicin < 0.01 15.7 7.4 4.7 Vancomicin 30.2 24.3 22.4 Piperacillin/tazobactam 16.1 18.0 24.4 Imipenem 20.7 16.9 13.8 Ciprofloxacin 5.1 2.5 9.7 Other cephalosporins* < 0.01 0.2 3.5 7 Cefotaxime 14.1 3.5 15.7 Ceftriaxone < 0.01 1.4 0.6 9.2 Ceftazidime < 0.01 20.8 10.0 41.6 Cephalosporins (tot) 5.9 6.1 4.7 Amoxicillin/clavulanate P 2005 2004 2003 TOTAL DDDs

(24)

Reduction of MRSA infections

with ceph decrease

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 I 200 3 II 20 03 III 2 003 IV 2 003 I 200 4 II 20 04 III 2 004 IV 2 004 I 200 5 II 20 05 III 2 005 IV 2 005 trimesters % M R S A 0 2 4 6 8 10 12 14 DDDs

(25)

Strategie terapeutiche

h

Nuovi antibiotici

h

Rivalutazione di vecchi antibiotici

h

Conoscenza dei meccanismi di resistenza per

scegliere l’antibiotico più efficace

h

Limitare l’utilizzo degli antibiotici e in particolare di

quelli che selezionano più facilmente resistenze

h

Terapie di combinazione

h

Più razionali e appropriate modalità di utilizzo

degli antibiotici (Use the best first)

(26)

New agents: spectrum

ANAERO BES Daptomycin Quinolones Ertapenem ACINETO Glycopeptides Tigecycline Linezolid Ceftobiprole PSEUDO VRE MRSA ESBL Antibiotics In Vitro Activity No In Vitro Activity

(27)

Rivalutazione di vecchi

antibiotici

h

Colistina

h

Doxiciclina

h

Minociclina

h

Cotrimoxazolo

h

Cloramfenicolo

(28)

Michalopoulos AS et al, Clin Microbiol Infect, 2005

• Colistina sulf. di sodio: 3 MU x 3/die EV

• 1 mg colistina= 12.500 IU

• creatinina sierica

< 1.2 mg/100 mL Æ 3 MU x 3

1.3-1.5 mg/100 mL Æ 3 MU x 2

1.6-2.5 mg/100 mL Æ 3 MU x 1

>2.6 mg/100 mL Æ 3 MU ogni 36h

dialisi Æ 1 MU dopo dialisi

Trattamento con colistina nei pazienti con

infezioni acquisite in Terapia Intensiva

(29)

Ad ampio spettro

In combinazione

Battericida

Considerare

farmacocinetica

e

farmacodinamica

Ad alte dosi

EV

Infusione continua

Con durata adeguata

Terapia antibiotica iniziale delle

infezioni in ICU

(30)

Terapie di combinazione

(31)

Mono or Combo for

Gram-negatives?

(32)

Combo vs mono in P. aeruginosa

infections

(33)

Fluorochinoloni

h

Associazione di batalattamico +

fluorochinolone:

-

Diminuisce nefrotossicità (rispetto ad

aminoglucosidi)

-

Maggiore attività su P.aeruginosa

-

Maggiore penetrazione nel sito di infezione

(ELF)

(34)

In vitro Combination therapy for

P.aeruginosa

(35)

(36)

“Frapper vitte et fratter forte”

Paul Eirlich

h

Non vuol dire usare il più nuovo e il più

potente

h

Non sempre infatti ultimo = più potente

h

Use the best first = usare al

meglio possibile l’antibiotico

(37)

0 T>MIC Concentration Time (hours) MIC

T>MIC

(38)

Dandekar. ICAAC 2002 [Abstr. A-1386]

Concentration (µg/mL)

0

0.1

1

10

100

4

6

8

2 MIC (4 µg/mL)

Time (hours)

0.5-h

3-h

Meropenem 500 mg administered

as a 0.5-h or 3 h-infusion

(39)

Farmaci con cui è possibile

eseguire infusione continua

h

Ceftazidime

h

Cefepime

h

Piperacillina/tazobactam in 24 h o in 4h per

P. aeruginosa ( CID 2007;44)

h

Meropenem/imipenem

h

Vancomicina

(40)

Durata

Durata 88--10 10 gggg, se non , se non P.aeruginosa

P.aeruginosa

Rivalutazione

Rivalutazione clinicaclinica _Dati_Dati _{microbiologici}_{microbiologici}