CONTRIBUTO ALLA CONOSCENZA DEL GERMINOMA (SEMINOMA) TIMICO
Presentazione di un caso
Lodi R., Bondioli A., Morandi U., Bonati L., Tazzioli G.,
Fontana G.
Università degli Studi di Modena
Cattedra di Semeiotica Chirurgica e Divisione di Chirurgia Toraco-Polmonare Direttore: Prof. R. Lodi
R I A S S U N T O
Gli Autori, dopo un excursus sulla letteratura relativo ai germinomi timici, descrivono un caso di seminoma del timo giunto alla loro osservazione; ne analizzano i caratteri anatomo-clinici e l'inquadramento terapeutico.
La maggior parte dei tumori primitivi germinali
extragona-dici si sviluppa lungo la linea mediana, dalla cavità cranica al
mediastino, al retroperitoneo e alla regione presacrale (Oberman
e Libcke, 1964; Schantz et al., 1972; Martini et al., 1974).
Sebbene non si abbiano prove definitive sulla istogenesi d i
tali neoplasie, è da tutti accettato che derivino da cellule
germi-nali aberranti rimaste i n sede durante la fase di migrazione
em-briogenetica (Luna e Valenzuola-Tamariz, 1976).
I germinomi timici sono relativamente rari; basti pensare
infatti che a tutto i l 1972 i casi riportati i n letteratura erano
solamente 44 (Schantz et al., 1972).
La rarità di questi tumori ha sollevato seri dubbi sulla
rea-le primitività extragonadica. Tarea-le scetticismo è giustificato
sola-mente nei confronti delle forme apparentesola-mente primitive
re-troperitoneali, per le quali deve essere esclusa la possibilità di
una metastasi da un germinoma gonadico mediante una
detta-gliata indagine clinica e un accurato esame istologico (cfr. i n
Meares e Briggs, 1972; Martini et al., 1974).
Luna e Valenzuola-Tamariz (1976) sono del parere che
persi-no l'esame istologico seriato delle gonadi è insufficiente a
ga-26 R. Lodi e Coli.
rantire l'origine extragonadica del tumore. D'altra parte è anche
noto che i germinomi testicolari molto raramente
metastatiz-zano al mediastino (Oberman e Libcke, 1964; Martini et al.,
1974).
I germinomi timici presentano caratteristiche morfologiche
analoghe a quelli gonadici, ma i l loro comportamento clinico è
spesso peculiare. Per queste ragioni ci è parso utile riportare
la nostra esperienza anatomo-clinica su di un caso pervenuto
alla nostra osservazione.
CASISTICA
Nel periodo che va dal gennaio 1969 al giugno 1978, sono
pervenuti alla nostra osservazione 10 casi di tumori del timo;
nello stesso periodo sono stati sottoposti ad intervento
toraco-chirurgico 1300 casi. I l rapporto tumori timici-tumori polmonari
è stato pari allo 0,70%. La frequenza relativa delle neoplasie
timiche, rispetto a tutti i tumori del mediastino, è stata del 16%.
I l sesso maschile è maggiormente colpito da timomi. I n
rappor-to all'età, vi sono due picchi: uno tra i 20-25 anni e uno tra i
60 - 65 anni.
OSSERVAZIONE PERSONALE
Alessandro L. anni 16. Nessun elemento di particolare rilievo nell'anamnesi familiare e fisiologica. Anamnesi patologica: ricorda i comuni esantemi della infanzia, la pertosse e la parotite epidemica, all'età di 8 - 9 anni ha sofferto di bronchite asmatica. Da almeno 4 anni durante i mesi primaverili ed estivi i l paziente soffre di frequenti episodi di rinite allergica. Nel gennaio 1978 i l pa-ziente, in pieno benessere, è stato sottoposto ad un esame radiografico del to-race, presso una sede dispensariale, per motivi assistenziali. I radiogrammi dimostrarono un aumento dell'ombra mediastinica prevalentemente a destra. Fu pertanto inviato all'Istituto di Semeiotica Chirurgica dell'Università di Mo-dena per gli accertamenti e le cure del caso.
L'esame clinico del paziente non ha dimostrato nulla di obiettivabile. Esami di laboratorio: VES: lh=30 — 2h = 52 — I.K. = 28; proteine totali: 8,16 g/100; fosfatasi alcalina: 263 U . I . / l ; i l dosaggio delle immunoglobuline ha messo in luce quanto segue: IgG = 2450, IgA=280, IgM = 300. Altri dati nella norma.
La radiografia del torace e l'esame tomografico, sia all'indagine standard sia alla tomografia condotta nelle due incidenze ortogonali, hanno messo in evidenza allargamento di entrambe le linee marginali mediatiniche, specie a destra, con impegno evidente della loggia retrosternale (figg. 1 e 2). La Scin-tigrafia oncologica polmonare, eseguita con HgCh, ha messo in luce due focolai di accumulo in sede perilare sinistra e basale paracardiaca destra. La Scinti-grafia epatica: fegato normoconformato, omogeneo; milza leggermente
ingran-dita omogenea. Scintigrafia cerebrale: ipercaptazione superficiale diffusa, senza segni di accumuli focali. Linfografia: linfonodi normali nelle stazioni inguinali, iliache e lomboartiche. Cospicuo impegno del mediastino anteriore superiore. Non embolismo polmonare.
Intervento chirurgico: toracotomia destra al 4° spazio intercostale. Neofor-mazione antero-superiore ad estrinsecazione destra dalla regione retrosternale, dura, lobulata, di colorito giallo-grigiastro, non sanguinante (fig. 3). Isolamento ed asportazione. Emostasi. Drenaggio. Sutura della parete a strati.
Esame istologico: (biopsia n. 3155.78 dell'Istituto di Anatomia ed Istologia Patologica dell'Università di Modena): le sezioni esaminate mettono in evidenza una proliferazione atipica che cancella quasi completamente la struttura pree-sistente del timo (fig. 6 b). La neoformazione è circondata da uno stroma denso, da accumuli linfatici e da linfonodi, tra i quali si repertano noduli granulo-matosi similsarcoidosici con cellule epitelioidi e tipiche cellule di Langhans (figg. 5 e 6 a). Lo stroma si sfiocca all'interno della massa tumorale in ramifica-zioni più delicate, più lasse e ricche di linfociti (fig. 4), delimitando ammassi di cellule rotondeggianti o poliedriche con nucleo centrale, spesso voluminoso ed in mitosi atipica, circondato da un alone citoplasmatico abbondante, fine-mente granuloso, pallidafine-mente eosinofilo o completafine-mente incoloro. Sono pre-senti sporadiche aree emorragiche e necrotiche e microcalcificazioni (fig. 6 c). Diagnosi istopatologica: GERMINOMA (seminoma) del timo.
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Fig. 2 — Tomografia del torace (strato 10): conferma ulteriormente, con maggior chiarezza, l'immagine di aumento dimensionale a carico del terzo me-dio del mediastino di destra.
Evoluzione: i l decorso post-operatorio ha avuto un'evoluzione regolare. I n 12a giornata i l paziente è stato affidato ai colleghi del centro oncologico per
eseguire una terapia radiante. Dopo un ciclo di irradiazioni, con dosi di 4000 rads, la situazione a distanza di tre mesi è la seguente: le condizioni generali sono definite ottime; un controllo radiografico e tomografico dimostra che l'im-pegno mediastino-retro-sternale, precedentemente segnalato, non è più indivi-duabile. Nel complesso sono assenti lesioni pleuro-parenchimali.
DISCUSSIONE
Nella maggior parte dei casi i l germinoma timico è asintomatico
e la diagnosi è occasionale in seguito ad esami radiografici
rou-tinari. Qualora sia presente, la sintomatologia è rappresentata
soprattutto da dolore pleurico retrosternale di intensità
varia-bile, talora da dispnea e da tosse, raramente da emoftoe. Alla
diagnosi si può giungere mediante le indagini comunemente
im-piegate nel sospetto di tumore del timo.
Fig. 3 — I l tumore si presenta solido, compatto, apparentemente ben circoscrit-to, con superficie di taglio omogenea, nodulare, grigio-rosea con sfu-mature giallastre.
Fig. 4 — Le cellule neoplastiche rotondeggianti, con nucleo per lo più centrale e con citoplasma pallidamente eolinofilo o incoloro, sono indovate in ammassi solidi sepimentati da un arete vascolo connettivale popolata da linfociti (ematos. - eos. x 125).
30 R. Lodi e Coli.
a
b
c
Fig. 6 — I n altri campi del preparato istologico sono rintracciabili residui tessuto timico con caratteristici corpuscoli di Hassall (fig. cen 6b), cellule giganti tipo Langhans (al centro della fig. 6 a) e mie cificazioni (fig. 6 c) (ematos. - eos. x 125).
I l patologo generalmente non incontra difficoltà nel
diffe-renziare i l germinoma del timoma. La corretta interpretazione è
tuttavia indispensabile per istituire una appropriata terapia (cfr.
in Rosaj e Levine, 1976). Nel primo caso infatti i presidi
tera-peutici più efficaci sono rappresentati dall'intervento chirurgico
e dal trattamento radiante. La metodica chirurgica deve essere
pilotata da caso a caso e la scelta può cadere sulla toracotomia
ovvero sulla sternotomia mediana.
I l germinoma timico mostra una spiccata radiosensibilità,
simile a quella del seminoma del testicolo. Le dosi terapeutiche
indicate dalla maggior parte degli AA. sono di 4000 - 5000 rads,
che possono garantire buoni risultati anche in presenza di
me-tastasi extratoraciche.
Nel caso del timoma al contrario la terapia più efficace è
quella chirurgica e la radioterapia richiede dosaggi
notevolmen-te più elevati, superiori ai 6000 rads (cfr. in Levine, 1973).
I l germinoma timico è una entità clinico-patologica a
pro-gnosi apparentemente favorevole. Da uno studio condotto su 10
casi di germinoma timico al « Memorial Sloan Kettering Cancer
Center », dal 1949 al 1971 (Martini N., Golbey R.B., Hajdu S.I.,
Whitmore W.F., Beattie E J . Jr., 1974), risulta che due pazienti
ebbero una sopravvivenza rispettivamente di 20 e 24 anni dopo
terapia chirurgica e radiante associate. Un paziente, che aveva
subito un'exeresi parziale del tumore, poiché questo aveva già
infiltrato i grossi vasi, sviluppò metastasi linfonodali a distanza
solo dopo 10 anni, durante i quali era stato sottoposto a terapia
radiante. La sopravvivenza degli altri casi, dichiarati inoperabili
e pertanto trattati con terapia radiante, varia da pochi mesi fino
a 12 anni.
Nonostante che questi dati siano abbastanza rassicuranti
sotto i l profilo prognostico, i l germinoma timico, analogamente
agli altri germinomi maligni gonadici, nasconde la minaccia di
una recidiva o di una metastasi. Da qui le premesse per
sotto-lineare l'importanza di una sistematica priorità di ordine
chi-rurgico nell'attuazione e nella programmazione di una terapia
di immediato intervento.
I l paziente ha risposto in maniera soddisfacente alla
com-binazione della terapia chirurgica con la radioterapia.
32 R. Lodi e Coli.
Possiamo quindi concludere che un corretto schema
tera-peutico possa essere fornito dall'associazione dell'exeresi
chi-rurgica del tumore, quando possibile, seguita dalla radioterapia
post-operatoria.
B I B L I O G R A F I A
1) Luna M.A., Valenzuola-Tamariz J. — Mediastinal germinoma. Germ celi tu-mors of the mediastinum, postmortem findings.
Am. J. Clin. Path. 65, 450, 1976.
2) Levine G.D. — Primary thymic seminoma. A neoplasm ultrastructurally similar to testicular seminoma and distinct from epithelial thyoma. Cancer 31, 729, 1973.
3) Martini N., Golbey R.B., Hajdu S I . , Whitmore W.F., Beattie E.J. Jr. — Pri-mary mediastinal germ celi tumors.
Cancer 33, 763, 1974.
4) Meares E.M., Briggs E.M. — Occult seminoma of the testis masquerading as primarw evtragonadal germinai neoplasms.
Cancer 30, 300, 1972.
5) Oberman H.A., Libcke J.H. — Malignant germinai neoplasms of the media-stinum.
Cancer 17, 498, 1964.
6) Rosaj J., Levine G.D. — Germ celi tumors. Tumors of the thymus 13, 181, 1975.
7) Schantz A., Sewall W., Castleman B. — Mediastinal germinoma. A study of 21 cases with an excellent prognosis.
Cancer 30, 1189, 1972.
Ringraziamo i l Prof. A.R. Botticelli, Aiuto dell'Istituto di Anatomia ed Isto-logia Patologica dell'Università di Modena, per i suggerimenti, la descrizione e la documentazione anatomo-patologica.
