Gli impatti del PPP nel ridisegno dell'offerta ospedaliera: esiti, determinanti, prospettive

ospedaliera: esiti, determinanti, prospettive

8.1

Negli ultimi quindici anni il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) italiano ha spes-so fatto ricorspes-so alle partnership pubblico-privato (PPP) al fine di rinnovare il capitale infrastrutturale e tecnologico. Con il termine PPP si definiscono con-tratti di lunga durata, attraverso cui un gruppo di operatori privati si assume la responsabilità di progettare, finanziare (anche solo in parte), realizzare o ristrut-turare una struttura sanitaria più o meno complessa e di gestirne alcuni servizi, prevalentemente di tipo no core (Vecchi e Cusumano, 2012). A livello interna-zionale sono molti i Paesi che hanno fatto ricorso al PPP per ammodernare la rete sanitaria, attraverso modelli di diverso tipo (Thomson e McKee, 2004; Wa-ring et al., 2013). Il modello più utilizzato per gli investimenti sanitari, special-mente in Europa, Canada e Australia è il DBFO (design, build, finance and ope-rate), basato su una struttura finanziaria di project finance, la cui remunerazione è legata al pagamento di un canone di disponibilità da parte dell’azienda sanita-ria. In Italia, due sono i modelli di PPP dominanti: la concessione di costruzione e gestione, con remunerazione dell’investimento attraverso un sostanzioso con-tributo pubblico e il pagamento di un canone, molto spesso legato alla gestione

1 _{Gli autori ringraziano tutti gli interlocutori aziendali che hanno contribuito a questo progetto. In}

maniera particolare, in ordine cronologico di intervista: Alessandro Caviglia (Infrastrutture Lom-barde), Daniela Carraro e Paolo Fattori (ULSS 4 Alto Vicentino), Gabriele Brotto e Simone Bilato (ULSS 8 Asolo), Giovanni Pavesi e Gabriele Toniolo (ULSS 17 Bassa Padovana), Roberto Gusinu, Alberto Ajello, Fabio Nocentini e Silvia Zett (Regione Toscana), Loredana Luzzi e Arcadio Banfi (AO “G. Salvini” di Garbagnate), Marco Trivelli, Maria Pia Fabi e Carlo Maria Badi (AO Niguar-da), Domenico Mantoan (Regione Veneto). Si ringrazia Francesco Polo per il supporto nella rac-colta e nell’analisi dei dati. Si ringraziano i colleghi Fabio Amatucci e Niccolò Cusumano per i suggerimenti e gli spunti forniti al protocollo di ricerca.

2 _{Benché il capitolo sia frutto di un comune lavoro di ricerca, i paragrafi 8.1, 8.2, 8.4.4 sono da}

attri-buire a Veronica Vecchi; il par. 8.3 a Giulia Cappellaro; i parr. 8.4.1, 8.4.2 e 8.4.3 ad Alberto Ricci; il par. 8.5 a Francesco Longo.

di servizi accessori inseriti nel contratto; le sperimentazioni gestionali, attraverso cui sono stati coinvolti operatori economici nella gestione di servizi sanitari3_.

Queste ultime non sono oggetto di analisi e discussione di questo capitolo, es-sendo già state analizzate in precedenza (Cappellaro, Longo e Ricci, 2012). Fo-calizzandoci sul primo modello, le più recenti rilevazioni (Amatucci, Cusumano e Vecchi, 2014) indicano un totale di 63 contratti aggiudicati di PPP – nella for-ma di concessione e leasing immobiliare in costruendo – in essere in 13 regioni, per un valore complessivo dell’investimento pari a 5,083 miliardi di Euro. Il massiccio ricorso al PPP rende fondamentale la comprensione delle logiche e dei meccanismi che ne stanno alla base e degli effetti generati, sia a livello di azienda sanitaria che di sistema. Una corposa letteratura ha prodotto evidenze sui risultati gestionali ed economico-finanziari di questa forma di partnership, suggerendo numerosi punti di attenzione (cfr. infra richiami alla letteratura di riferimento). Risulta meno indagato, invece, se e in che modo il PPP impatti sul-la coerente attuazione delle politiche sanitarie e sulsul-la capacità dell’investimento di ridisegnare la dotazione infrastrutturale coerentemente ai bisogni dei cittadi-ni nel medio – lungo periodo. In questo contesto, il presente capitolo intende ri-spondere alle seguenti domande:

a. Qual è stata la porzione di rete ospedaliera radicalmente rinnovata grazie alle operazioni di PPP negli ultimi dieci anni?

b. Qual è stato l’impatto distintivo del ricorso allo strumento del PPP nel pro-cesso di ridisegno dell’offerta ospedaliera, con riferimento ai processi di (a) ricalibratura della dotazione strutturale e (b) riorganizzazione interna dei ser-vizi sanitari e accessori?

c. Quali sono i punti più critici del processo di costruzione e di gestione e quali suggerimenti di policy ne derivano?

8.2

Da oltre 20 anni, il PPP viene utilizzato a livello globale per la realizzazione di investimenti sanitari complessi, secondo schemi contrattuali che cambiano in funzione dei diversi sistemi giuridici e sanitari. Tuttavia, il modello di riferimento per molti Paesi, come per l’Italia, è quello inglese, sia per la numerosità di con-tratti di PPP avviati, sia per il fatto che il PPP rappresenta per gli anglosassoni una chiara scelta di policy (Amatucci, Hellowell, Vecchi, 2008).

La rilevanza del tema è testimoniata anche da una copiosa letteratura

scienti-3 _{In base e secondo le modalità di cui all’articolo 9 bis del D.Lgs. 502/92 (Sperimentazioni}

fica internazionale prodotta dal 1990 (Torchia et al. 2015, Roehrich et al. 2014) che si è focalizzata su alcune dimensioni critiche, tra cui: i benefici micro e macro economici del PPP (Spackman, 2002); il costo e la convenienza del PPP rispetto a modelli tradizionali (Pollock et al., 2011; Hellowell, 2014); l’effettivo livello di trasferimento del rischio all’operatore privato (Lonsdale, 2005; Hellowell & Pol-lock, 2009); la sostenibilità dei contratti nel lungo termine, influenzata non solo dal costo ma anche dalla rigidità dei contratti (Shaoul et al., 2011; Hellowell e Vecchi, 2015).

Nello specifico sono invece pochi i contributi scientifici che hanno prodotto evidenze generate dall’analisi approfondita di contratti di PPP, questo anche per le difficoltà ad accedere alla documentazione e ad analizzare in modo approfon-dito le complesse dinamiche sottostanti all’evoluzione dei progetti e al rapporto pubblico-privato. Gli studi più ricchi si riferiscono al Regno Unito, grazie al Fre-edom of Information Act, che ha consentito a molti ricercatori di accedere ai dati delle operazioni in essere, e grazie, inoltre, a una grande sensibilità della stampa sul tema e alla disponibilità di puntuali rapporti del National Audit Offi-ce, delle Commissioni Parlamentari e del Ministero della Sanità.

Rispetto all’esperienza anglosassone e con riferimento ai contratti in gestio-ne, tra i punti di forza è stata evidenziata la capacità del PPP di realizzare rile-vanti reti infrastrutturali nel rispetto dei tempi e dei costi (McKee et al., 2006); tra i punti di debolezza, la critica sostenibilità economica e la rigidità dei contrat-ti, come indicato sopra.

In relazione alla non sostenibilità, l’incidenza sui bilanci delle aziende sanita-rie dei canoni di disponibilità, legati alla remunerazione dell’investimento e per-tanto costo nei fatti fisso, genera rigidità e disavanzi che in alcuni casi si è tradot-ta in tradot-tagli alla spesa sanitradot-taria (Gaffney et al., 1999; Hellowell e Pollock, 2010; Shaoul et al., 2011; Hellowell, 2011). Il National Audit Office (2014) ha evidenzia-to che le aziende sanitarie del NHS (National Health Service) che hanno mostra-to critiche performance economico-finanziarie nell’anno fiscale 2013/2014 sono proprio quelle con un’incidenza più elevata del canone di disponibilità sui ricavi complessivi. La causa di questa situazione va rintracciata non solo nella dimen-sione degli investimenti realizzati, ma anche nel maggior costo del capitale pri-vato (Vecchi et al., 2013), nelle erronee stime relative al Value for Money e alla sostenibilità dell’investimento (Hellowell e Vecchi, 2015), nel significativo au-mento del costo dell’investiau-mento durante la fase di negoziazione con il prefer-red bidder (Shaoul et al., 2008).

Con riferimento alla rigidità dei contratti (Blanken e Dewulf, 2010), le princi-pali criticità sono relative alle difficoltà di adattare il progetto alla continua evo-luzione del contesto e della domanda e offerta sanitaria. La soevo-luzione individua-ta dal governo inglese con PF 2 (quale evoluzione della Private Finance Initiati-ve) è lo snellimento dei contratti, limitando il numero di servizi inclusi ai soli servizi cosiddetti hard correlati all’infrastruttura, ovvero manutenzioni e

gestio-ne egestio-nergetica (HM Treasury, 2012); altri servizi c.d. soft (pulizia, mensa, ecc), va-lutati attraverso benchmark e market test, non hanno garantito la necessaria flessibilità (NAO, 2007).

La gestione flessibile del contratto di PPP risulta difficile a causa dell’asim-metria nelle competenze tra committente pubblico e operatore privato (Bloom-filed 2006), a causa della complessità e l’onerosità del coordinamento (Vince e Niven, 2005) e a causa di clausole che rendono difficile e onerosa la rinegozia-zione del finanziamento (Hellowell e Vecchi 2015). Tuttavia, va fatto notare che trasferire all’operatore privato il rischio di tale flessibilità potrebbe non rendere più bancabili i contratti di PPP; tra l’altro, infatti, il trend post crisi economica e post Basilea III è il “de-risking” dei progetti (Hellowell et al. 2014). Inoltre, non bisogna dimenticare che il modello di PPP utilizzato fino ad oggi, almeno in Eu-ropa, non è altro che un contratto di durata di approvvigionamento della dispo-nibilità di un investimento complesso: non si tratta di una vera partnership con piena condivisione del rischio imprenditoriale.

8.3

8.3.1

Oggetto di studio della presente analisi sono le esperienze di PPP attivate e ope-rative sul territorio nazionale in ambito sanitario, principalmente nella forma della concessione di costruzione e gestione4_{. Al fine di analizzare quale sia stato}

l’impatto del PPP sulla possibilità di rispondere coerentemente ai bisogni pub-blici di salute così come definiti dalle programmazioni di sistema, il fenomeno è stato indagato sia in termini di processo (aspetti più critici della relazione tra pubblico e privato, osservabili soprattutto a livello aziendale) che di risultati (esiti delle partnership, osservabili a livello nazionale, regionale e aziendale).

Il concetto di “rispondenza al pubblico interesse” è per sua natura difficil-mente identificabile. I documenti formali di pianificazione delle politiche sanita-rie (es. piani sanitari regionali, piani ospedalieri) possono fornire alcune prime importanti indicazioni. Tuttavia, più che l’aderenza rigida alle pianificazioni sa-nitarie rese esplicite, la ricerca ha adottato un approccio innovativo, ricostruen-do, secondo una logica esplorativa, programmi non necessariamente formalizza-ti in documenformalizza-ti ufficiali, processi decisionali e dinamiche relazionali informali dei policy maker, previsioni e suggerimenti dei key player. Nella sezione seguen-te si descrive il processo di ricerca seguito.

4 _{Il leasing immobiliare è stato utilizzato in modo sporadico per la realizzazione di investimenti}

sanitari; inoltre, è una forma molto debole di PPP basata sull’istituto giuridico dell’appalto (Vecchi e Hellowell 2012).

8.3.2

La ricerca si è basata su un approccio mixed method (Creswell, 2003), che ha previsto una prima fase di ricerca quantitativa, seguita in una seconda fase di carotaggio qualitativo di casi rappresentativi a livello aziendale.

Nella prima fase è stata svolta una analisi quantitativa descrittiva al fine di rispondere alla prima domanda di ricerca, ovvero quale sia stata la porzione di rete ospedaliera radicalmente rinnovata tramite operazioni di PPP (tutte con-cessioni di costruzione e gestione, salvo in un caso) tra il 2004 e il 2014. Sono stati presi in considerazione gli investimenti di importo complessivo superiore ai 30 milioni di Euro relativamente a (a) le costruzioni di nuovi ospedali, (b) le ri-strutturazioni radicali e le ricostruzioni in loco classificate dal Ministero della Salute come “nuove costruzioni” al fine dei finanziamenti ex art. 20 L.67/88, (c) le costruzioni di nuovi padiglioni che su configurano come ampliamenti di ospe-dali già esistenti5_{. Per poter calcolare la percentuale di rete di offerta rinnovata}

con operazioni di PPP rispetto al totale, sono stati censiti, con analoghi criteri metodologici, anche i nuovi ospedali realizzati con procedure di appalto tradi-zionale. Per questi ultimi non è stato possibile reperire sistematicamente affida-bili informazioni sui precisi valori dell’investimento.

La scelta metodologica di concentrarsi sulle nuove costruzioni si ricollega alla convinzione di autorevoli commentatori che, a loro volta basandosi sulla lettera-tura internazionale, ritengono poco efficace una strategia di investimento basata sulle ristrutturazioni invece che sulla costruzione di nuovi nosocomi (Colombo e Mauri, 2010). È comunque da ammettere che il rinnovamento della rete ospeda-liera non dipende solo dalla costruzione di nuove strutture, ma anche dalla ri-strutturazione mirata e/o progressiva delle stesse, per importi inferiori rispetto ai 30 milioni di Euro considerati per l’inclusione nell’analisi. Inoltre, la moder-nizzazione della rete è espressa anche da operazioni che non si traducono nella realizzazione di nuovi posti letto pubblici6 _{o di posti letto tout court}7_{. Infine, i}

processi di obsolescenza e rinnovamento della rete ospedaliera, influenzati da una molteplicità di fattori, hanno durata più che decennale, che la finestra di osservazione della presente analisi non restituisce in maniera del tutto adeguata. Evidenziati tali limiti, riteniamo che l’analisi abbia comunque inquadrato la por-tata del fenomeno a livello nazionale e permesso l’identificazione dei casi

rile-5 _{Riguardo alle tempistiche dell’operazione, sono stati censiti gli ospedali che hanno trasferito o}

ri-attivato i reparti tra il 01/01/2004 e luglio 2015. Nelle analisi quantitative dirette a rilevare la porzio-ne di offerta ospedaliera rinnovata tramite PPP, per esigenze di omogeporzio-neità con i database ministe-riali (aggiornati al 2014), è stato escluso l’ospedale di Garbagnate, trasferito nei primi mesi del 2015.

6 _{È necessario valutare anche la rilevanza degli ospedali privati accreditati nella rete di offerta}

re-gionale.

7 _{Si pensi all’appalto per il Polo chirurgico dell’AO Malpighi di Bologna o al PPP per la centrale di}

vanti, approfonditi nella successiva fase di ricerca. Le fonti dati dell’analisi quan-titativa sono così riassumibili: (i) i database e gli indirizzari del Ministero della Salute; (ii) i dati sulle aggiudicazioni di PPP aggiornate dal X Rapporto Finlom-barda (2012); (iii) le operazioni registrate dalla recente letteratura nazionale (Amatucci, Cusumano e Vecchi, 2014); (iv) informazioni tratte dai siti internet delle aziende e dei quotidiani nazionali e locali; (v) dati forniti direttamente dal-le Aziende.

Nella seconda fase, che ha costituito la parte centrale dell’analisi, lo studio ha applicato il metodo dell’analisi dei casi multipli (Yin, 2013). Tale metodo è parti-colarmente adatto nel rispondere a domande di ricerca che prevedano la spiega-zione/descrizione dettagliata di processi aziendali e di outcome difficilmente mi-surabili. Ciò è tanto più valido in realtà aziendali complesse a causa della presen-za di categorie professionali, di logiche istituzionali plurime e di molteplici stake-holder, come nel caso delle aziende sanitarie pubbliche che ricorrono ad un PPP.

L’analisi dei casi è stata condotta a due livelli: livello regionale e livello azien-dale. In entrambi i livelli lo studio ha raccolto dati attraverso le tecniche dell’ana-lisi documentale e delle interviste semi-strutturate.

Per indagare il ruolo del livello regionale, lo studio si è concentrato sulle tre regioni italiane che hanno fatto maggiormente ricorso allo strumento del PPP: Lombardia, Veneto e Toscana. In ciascuna regione, innanzitutto, sono stati rac-colti materiali utili per ricostruire le politiche sanitarie regionali in cui i progetti oggi giunti alla fase di gestione si sono inseriti: (i) Delibere Regionali dirette a disciplinare l’utilizzo dello strumento; (ii) Piani (Socio) Sanitari Regionali; (iii) Accordi di Programma Integrativi per il settore degli investimenti sanitari. Inol-tre, sono state condotte 6 interviste semi strutturate con dirigenti di livello regio-nale, di cui quattro in forze alla Regione Toscana8_.

A livello aziendale, la ricerca, visto il taglio esplorativo, ha identificato il cam-pione dei casi da analizzare secondo il criterio della “massima diversificazione”. In particolare, i criteri applicati per i casi sono stati: (i) fase di avanzamento; (ii) caratteristiche dimensionali; (iii) equa distribuzione geografica nelle tre regioni di studio. I casi hanno quindi analizzato sia ospedali entrati nella fase di gestione da meno di un anno al momento delle interviste, sia ospedali operativi da quasi otto anni; dotati da un minimo di 385 PL ad un massimo di 1.066; collocati in zone rurali, suburbane, urbane e metropolitane nelle tre regioni di studio. Per il quadro dettagliato di tali caratteristiche degli ospedali approfonditi attraverso caso studio e a tutti quelli ultimati negli ultimi dieci anni grazie a PPP, si può fare riferimento alla Tabella 8.4.

8 _{Le quattro interviste presso la Regione Toscana hanno indagato, oltre alle politiche regionali,}

l’esperienza maturata attraverso il monitoraggio del SIOR (Sistema Integrato Ospedali Regionali). Il SIOR rappresenta l’unica esperienza di grande portata economica e gestionale avviata in Tosca-na negli ultimi anni.

Tabella 8.1   Profilo dei casi analizzati: tipo di procedura e principali servizi inclusi  nel contratto

Denominazione 

ospedale/i Categoria procedura Principali servizi accessori inclusi nel contratto di PPP 

Ospedale “Guido Salvini” di Garbagnate (MI) Art. 143/144 D.lgs 163/2006 Concessione su progetto preliminare pubblico

Gestione calore ed energia, gestione rifiuti, lavanolo, manutenzione ordinaria e straordinaria struttura, pulizie, ristorazione;

Servizio una tantum: trasloco dal vecchio al nuovo edificio. Servizi commerciali (previsti): bar, edicola, parcheggio, minimarket, parrucchiere, fiorista, eventuali altri. Ospedale “Ca’ Granda

Niguarda” di Milano Art. 19/20 L. Merloni (oggi art. 143/144 D.lgs. 163/06) Concessione su progetto preliminare pubblico

Gestione calore ed energia, gestione accessi veicoli, gestione rifiuti, guardaroba, informatica distribuita, lavanolo, logistica, manutenzione ordinaria e straordinaria struttura, pulizie, ristorazione;

Servizi commerciali: gestione spazi galleria commerciale, parcheggio, distributori automatici, spazi pubblicitari (non attivato). Nuovo Ospedale di Santorso – Alto Vicentino Art. 153 D.Lgs. 163/2006. Concessione su studio di fattibilità pubblico

Gestione calore ed energia, facchinaggio, fornitura acqua e depurazione, gestione parco automezzi, gestione rifiuti, lavanolo, logistica, manutenzione ordinaria e straordinaria struttura, portineria, pulizie, ristorazione, service di laboratorio, servizio cassa/CUP;

Servizi commerciali: bar, edicola, parcheggio, distributori automatici, spazi pubblicitari, eventuali altri compatibili con l’attività sanitaria. Ospedale “San Giacomo Apostolo” di Castelfranco e Ospedale “San Valentino” di Montebelluna Art. 37 bis L. Merloni (oggi art. 153 D.lgs 163/2006)

Gestione calore ed energia, gestione rifiuti, lavanolo, manutenzione e rinnovamento tecnologico, manutenzione ordinaria e straordinaria struttura, pulizie, ristorazione, servizio energia, sterilizzazione, vigilanza.

Servizi commerciali: bar, distributori automatici, edicola, emporio, fioraio, parcheggi.

Nuovo Polo ospedaliero unico per Acuti ULSS 17 “Bassa Padovana”

Art. 143/144 D.lgs 163/2006–

Concessione su progetto preliminare pubblico

Gestione calore ed energia, fornitura e manutenzione elettromedicali, informatica distribuita, lavanolo, manutenzione ordinaria e straordinaria struttura, portineria, pulizie, ristorazione, servizio cassa/CUP, sterilizzazione, telefonia, vigilanza.

Servizi commerciali: bar, distributori automatici, edicola, parrucchiere, fioraio, eventuali altri compatibili con l’attività sanitaria. Ospedale S. Luca di Lucca, Nuovo Ospedale S. Jacopo Pistoia, Nuovo Ospedale di Prato Art. 37 bis L. Merloni (oggi art. 153 D.lgs 163/2006)

Gestione rifiuti, lavanolo, manutenzione ordinaria e straordinaria struttura, pulizie, trasporto meccanizzato, ristorazione, sterilizzazione, servizi per la libera professione intramoenia. Servizi commerciali: bar, edicola, parcheggio, altri eventuali servizi autorizzati dalla Direzione Sanitaria

Il campione finale è costituito da sei casi di PPP che hanno interessato nove ospedali attualmente in funzione. Tali casi sono: Sistema Integrato Ospedali Regionali SIOR9 _{(Ospedale S. Luca di Lucca, Nuovo Ospedale S.}

Jacopo Pistoia, Nuovo Ospedale di Prato); Nuovo Ospedale di Santorso (Vicenza); Ospedale S. Giacomo di Castelfranco e Nuovo Ospedale S. Va-lentino di Montebelluna (Treviso); Nuovo Ospedale Unico per acuti di Este – Monselice (Padova); Ospedale Ca’ Granda Niguarda di Milano e Ospeda-le G. Salvini di Garbagnate (Milano). Le procedure e i servizi inclusi nel contratto di PPP relativamente ai casi analizzati sono presentati nella Tabel-la 8.1.

Per quanto concerne le interviste semi-strutturate, per ogni caso analizza-to è staanalizza-to intervistaanalizza-to il Responsabile Unico del Procedimenanalizza-to (RUP), e, ove le due figure non fossero coincidenti10_{, il responsabile dell’Ufficio}

Tec-nico – patrimoniale aziendale, ad eccezione di un caso, il SIOR. Inoltre, in 4 casi (Thiene, Monselice, Milano – Niguarda e Garbagnate) è stato intervi-stato il Direttore Generale dell’Azienda. Infine, in un caso (Castelfranco – Montebelluna) è stato intervistato un funzionario della Unità Operativa fi-nanza di progetto. La Tabella 8.2 mostra un riepilogo d’insieme di tutte le interviste effettuate.

Per quanto riguarda l’analisi documentale, sono stati presi a riferimento le seguenti fonti, se disponibili: (i) capitolati di gara; (ii) delibere di aggiudicazione; (iii) linee guida per la progettazione; (iv) brochure aziendali di presentazione dei nuovi ospedali; (v) bilanci di esercizio delle società di progetto.

L’analisi si è sviluppata su due dimensioni, sia a livello regionale che aziendale: (i) analisi degli aspetti di esito, ulteriormente differenziati sulla base degli impat-ti sull’adeguamento della dotazione infrastrutturale e degli impatimpat-ti sulla riorga-nizzazione dei servizi sanitari e non sanitari; (ii) analisi degli aspetti di processo relativi alla fase di costruzione e gestione. La stessa traccia di intervista semi-strutturata è stata proposta sia agli interlocutori regionali che a quelli aziendali, con le naturali differenziazioni: nel caso dei primi, maggiore attenzione alla di-mensione degli impatti complessivi sulla rete di offerta sanitaria; nel caso dei secondi, maggiore approfondimento a specifici aspetti della relazione tra parte pubblica e parte privata nel singolo contesto.

Il seguente paragrafo presenta i risultati dello studio, a partire dall’analisi quantitativa, per poi approfondire i risultati dell’analisi di casi.

9 _{L’operazione collegata al SIOR prevede, a regime, l’attivazione di un quarto ospedale,}

denomina-to “delle Apuane”, che unifichi i precedenti presidi di Massa e di Carrara. Tuttavia, quest’ultimo presidio non è ancora operativo a luglio 2015 ed è stato pertanto escluso dall’analisi.

Tabella 8.2  Lista intervistati, suddivisa per regione

Livello analisi Ente di appartenenza Incarico PPP di riferimento

Lombardia

Regionale Infrastrutture Lombarde (controllata 100% Regione Lombardia)

Dirigente area progettazione sanitaria

Ospedale di Garbagnate e Ospedale Niguarda Cà Granda Aziendale AO Salvini Garbagnate Direttore Amministrativo

Ospedale di Garbagnate Responsabile USC Tecnico

patrimoniale AO Niguarda Cà Granda Direttore Generale

Ospedale Niguarda Cà Granda Direttore ed ex direttore della

Gestione e Concessione Logistica Nuovo Ospedale Veneto

Regionale Regione Veneto Direttore Area Sanità e Sociale

Nuovo Ospedale di Santorso, Osp.di Castelfranco e Montebelluna, Nuovo Osp. Unico di Este-Monselice Aziendale ULSS 4 Alto Vicentino Direttore Generale

Nuovo Ospedale di Santorso Direttore dipartimento

tecnico-informatico

ULSS 8 Asolo Direttore UO servizio tecnico (RUP di

progetto) Osp.di Castelfranco e Montebelluna Funzionario UO Finanza di progetto

ULSS 17 Bassa Padovana Direttore Generale

Nuovo Osp.Unico di Este-Monselice

Responsabile coordinamento Ospedale Unico (RUP di progetto)

Toscana

Regionale

Regione Toscana Responsabile settore pianificazione e organizzazione investimenti in sanità

SIOR (Ospedale S. Luca di Lucca, Nuovo Ospedale S. Jacopo Pistoia, Nuovo Ospedale di Prato)

Regione Toscana Funzionario settore pianificazione e organizzazione investimenti in sanità Regione Toscana Responsabile programmazione

negoziata progetto nuovi ospedali Regione Toscana Collaboratore settore pianificazione e

8.4

8.4.1

Nel periodo 2004-2015 la rete ospedaliera pubblica italiana ha visto l’entrata in funzione di 19 stabilimenti11 _{costruiti, considerevolmente ampliati o ristrutturati}

in maniera radicale attraverso il PPP12 _{(Tabella 8.3). In 11 casi si tratta di}

ospe-dali gestiti direttamente dalle ASL e nei restanti 8 dalle Aziende Ospeospe-daliere. A livello nazionale, questi ospedali hanno comportato un investimento totale col-legato al PPP pari a 2 miliardi di Euro per la realizzazione di 8.915 posti letto (PL), corrispondente a 228.513 € per PL. Gli ospedali realizzati con PPP e già operativi sono concentrati in quattro regioni: Lombardia e il Veneto rappresen-tano rispettivamente il 38% e il 35% dell’investimento13 _{nazionale, seguite da}

Toscana (18%) ed Emilia Romagna (9%).

Prendendo a riferimento il conteggio dei PL pubblici14 _{a livello nazionale al}

2014 (154.743), gli ospedali realizzati con PPP tra 2004 e 2014 equivalgono al 5,4%15 _{della dotazione strutturale. Per avere un termine di confronto, al 2014}

risultano 9.087 PL in 30 nuovi ospedali16_{realizzati attraverso appalti}

tradiziona-li dal 2004 in poi: tale dato equivale al 5,9% della dotazione pubbtradiziona-lica complessi-va. A livello nazionale, il ricorso ai due strumenti appare quantitativamente so-vrapponibile. Nel complesso, il SSN ha rinnovato l’11,3% della propria capacità di offerta. Emergono però forti eterogeneità regionali sia nel ricorso al PPP, sia nel numero di PL rinnovati.

La Tabella 8.4 riporta il numero di nuove strutture realizzate attraverso i due strumenti censiti nello studio e la relativa incidenza sul totale dell’offerta

sanita-11 _{Adottando la terminologia del ministero della Salute, intendiamo qui come stabilimento (o}

sub-struttura, o struttura interna) ogni ospedale situato ad un indirizzo fisico proprio. Più stabilimenti a gestione diretta delle Asl o delle AO possono essere funzionalmente accorpati in “presidi unici” che vengono definiti “strutture”. I PPP censiti riguardano 17 strutture (gli stabilimenti di Venezia e Mestre e di Asolo e Montebelluna sono stati accorpati in presidi unici dalle rispettive ULSS; i primi due sono inclusi in un’unica operazione di PPP).

12 _{Il conteggio esclude le strutture sanitarie realizzate attraverso il tradizionale appalto di lavori,}

con gli edifici destinati ai servizi di supporto costruiti attraverso un PPP. È il caso di una parte dell’ospedale S. Maria della Misericordia di Udine e dell’ospedale S. Giuseppe di Empoli (FI). Queste strutture e i relativi posti letto sono stati conteggiati tra gli appalti.

13 _{Inteso come Capital expenditure (Capex).}

14 _{Da intendere come situati in stabilimenti ospedalieri classificati come pubblici dal Rapporto}

SDO del Ministero della Salute.

15 _{Il conteggio non include l’ospedale di Garbagante, operativo dal 2015, e il Nuovo ospedale di}

Sassuolo, inaugurato nel 2005 e tuttora gestito da una società mista pubblico-privato. Includendo nel conteggio quest’ultimo, la quota di rete rinnovata grazie al PPP sale al 5,5%.

16 _{Per completezza, sono stati inclusi nel conteggio alcuni ospedali di nuova costruzione il cui}

valo-re dell’investimento dichiarato dalle aziende è poco inferiovalo-re ai 30 milioni di euro: l’ospedale di Porretta (AUSL Bo) e il PO S. Alfonso di S. Agata dei Goti (ASL Benevento).

Tabella 8.3   Profilo degli stabilimenti ospedalieri di nuova costruzione, realizzati  grazie a PPP, entrati in fase di gestione nel periodo 2004-2015

Denominazione  

struttura concedenteAzienda  Regione operativitàAnno  Investimento complessivo  legato al PPP  (Mln/€) (*)

Obiettivo  operazione 2014PL 

Osp. di Vimercate AO Desio e Vimercate Lombardia 2010 120 Trasferimento 479 Osp. di Legnano AO Osp. Civile di Legnano Lombardia 2010 140 Trasferimento 584 Osp. S. Anna di Como AO S. Anna – Como Lombardia 2010 158 Trasferimento 528 Ospedale Papa

Giovanni XXIII di Bergamo

AO Papa

Giovanni XXIII Lombardia 2013 31 Trasferimento 1591 Osp. Ca’ Granda Niguarda

di Milano

AO Ospedale Ca’ Granda

Niguarda Lombardia 2014 214

Ristrutturazione radicale in loco 1.066 Osp. di Garbagnate AO G. Salvini – Garbagnante Lombardia 2015 113 Trasferimento 4992

Nuovo Ospedale di Santorso

– Alto Vicentino Az. ULSS 4 – Alto Vicentino Veneto 2013 114

Trasferimento e accorpamento presidi 415 Osp. S. Giacomo di Castelfranco

(“C”) e Osp. S. Valentino di Montebelluna (“M”)

Az. ULSS 8 – Asolo Veneto 2007 C

2014 M 124

Ristrutturazione e ampliamento (C.); Ricostruzione in loco (M)

672 Osp. dell’Angelo di Mestre Az. ULSS 12 – Veneziana Veneto 2008 180 Trasferimento 560(**) Osp. Civile Venezia

nuovo padiglione Jona Az. ULSS 12 – Veneziana Veneto 2014 47 Ricostruzione in loco 192(**) Nuovo Polo osp. unico

per Acuti ULSS 17

Az. ULSS 17

– Bassa Padovana Veneto 2014 142

Trasferimento e accorpamento presidi 447(**) Osp. Borgo Trento

– Polo chirurgico Confortini AOU Verona Veneto 2010 117 Ampliamento 578(**) Osp. di Vaio (Fidenza) AUSL di Parma _RomagnaEmilia 2004 10(**) Trasferimento 213(**) Nuovo Osp. Civ. S. Agostino –

Estense di Modena AUSL di Modena Emilia Romagna 2005 34 Trasferimento e accorpamento presidi 454(**) Arcispedale S. Anna

di Ferrara AOU di Ferrara

Emilia

Romagna 2012 137 Trasferimento 723 Osp. S. Luca di Lucca SIOR – AUSL Lucca Toscana 2014

3593

Trasferimento 385 Nuovo Osp. S. Jacopo Pistoia SIOR – AUSL Pistoia Toscana 2013 Trasferimento 404 Nuovo Osp. di Prato SIOR – AUSL Prato Toscana 2013 Trasferimento 557

TOTALE ITALIA 2.040 / 8.915

(1) Il nuovo ospedale di Bergamo è stato realizzato principalmente grazie ad un appalto (85% del valore del’investimento complessivo) e si è fatto ricorso al PPP per opere di completamento diffuse (impiantistica e servizi accessori). I PL rinnovati grazie a PPP sul totale della dotazione strutturale al 2014 sono stati calco-lati in proporzione al valore dell’investimento tramite concessione.

(2) Posti letto previsti a regime nel 2015. (3) Il dato include l’ospedale delle Apuane di Massa Carrara non ancora entrato in funzione.

Fonti: Open data Ministero della Salute (indirizzario strutture e posti letto 2014); Cusumano e Vecchi, 2012; bilanci delle società

concessionarie; Avvisi Aggiudicazione; i dati esprimono il valore dell’aggiudicato al netto IVA (*)

Il valore fa riferimento esclusivamente al contratto di Concessione di Costruzione e Gestione, l’intervento per la realizzazione dell’intero ospedale è di 48 milioni. (**)

ria pubblica nazionale e regionale, in termini di posti letto. La Figura 8.1 rappre-senta invece il numero di posti letto in nuovi ospedali.

È macroscopico il dato per cui, su 4717 _{nuovi ospedali, solo 8, tutti realizzati}

con appalto, si trovano nelle regioni del Centro-Sud18_{, con percentuali di}

inci-denza sulla dotazione strutturale pubblica che arrivano al massimo al 6%. Le quattro regioni che hanno avviato PPP, anche per ragioni dimensionali, presen-tano il maggior numero di PL in nuovi ospedali pubblici: sono le uniche a supe-rare la soglia dei 2.000 posti letto. Lombardia e Veneto hanno rinnovato la loro rete nell’ultimo decennio per una quota vicina al 20%, quasi doppia rispetto al dato nazionale; diversi ospedali sono entrati in fase di gestione negli ultimi

cin-17 _{Qui l’ospedale di Bergamo è ovviamente conteggiato una sola volta e ciò spiega la discrepanza}

con la somma delle prime due colonne della Tabella 8.4.

18 _{Sud, Isole e Lazio.}

Tabella 8.4   Nuovi ospedali realizzati tra 2004 e 2014 e relativa incidenza  sulla rete ospedaliera pubblica al 2014.  Regione Nuovi  ospedali  pubblici  realizzati con PPP Nuovi ospedali  pubblici  realizzati  con appalto % PL in nuovi  ospedali  realizzati con  PPP su totale PL  pubblici % PL in nuovi  ospedali realizzati con  appalto su totale PL  pubblici % PL in nuovi  ospedali  (appalto + PPP)  su PL pubblici Piemonte 4 10,5% 10,5% Lombardia 5 5 11,5% 8,8% 20,3% Veneto 7 19,2% 19,2% Friuli VG 2 10,9% 10,9% Liguria 2 4,0% 4,0% EMR 3 3 9,9% 4,9% 14,8% Toscana 3 2 13,1% 6,5% 19,5% Umbria 4 45,2% 45,2% Marche 1 6,1% 6,1% Lazio 1 2,9% 2,9% Campania 2 6,0% 6,0% Puglia 1 2,4% 2,4% Sicilia 3 4,9% 4,9% Sardegna 1 3,7% 3,7% ITALIA 18 30 5,4% 5,9% 11,3%

Fonti: elaborazione degli autori su dati Ministero della Salute (indirizzario strutture e posti letto 2014; Accordi

di programma Stato – Regioni per il settore Sanità – destinazione investimenti ex art.20 L.67/88); comunica-zioni aziendali. Il Nuovo Ospedale di Bergamo è conteggiato sia nella colonna del PPP che in quella dell’ap-palto, ma i PL sono stati suddivisi in base alle quote di investimento relative a ciascuno dei due strumenti.

que anni (cfr. Tabella 8.3). La Lombardia ha fatto ricorso sia al PPP (2.816 PL, 11,5% della dotazione strutturale pubblica) sia all’appalto (2.160; 8,8%), mentre il Veneto solo alle partnership (2.864; 19,2%). Emilia Romagna e Toscana hanno utilizzato prevalentemente lo strumento del PPP, realizzando, rispettivamente, 1.390 PL pari al 9,9% e 1.346 PL pari al 13,6% della dotazione pubblica. Da se-gnalare che in entrambi i contesti ulteriori significative operazioni19 _sono

pros-sime alla conclusione. Emilia Romagna e Veneto, rispettivamente in uno e due casi, hanno impiegato il PPP per accorpare stabilimenti ospedalieri oltre che per il loro trasferimento, ampliamento o ricostruzione. Tutte le restanti regioni, inve-ce, hanno finora optato solo per l’appalto tradizionale20_.

Da notare, infine, che la dimensione media degli ospedali realizzati attraverso PPP risulta superiore a quella degli stabilimenti costruiti o rinnovati grazie ad appalto: 468 contro 304. La Lombardia presenta i nuovi ospedali con la

maggio-19 _{Si pensi, rispettivamente, all’appalto per il Polo cardio – pneumo – toracico dell’AO Malpighi di}

Bologna e al PPP per l’ospedale delle Apuane.

20 _{Tra queste si ricordano Piemonte e Umbria, che hanno concluso operazioni per circa 1.300 posti}

letto, distribuiti, in entrambi i casi, su quattro strutture. In Umbria, grazie alla nuova sede dell’AO S. Maria della Misericordia di Perugia (759 PL) e di altri tre presidi minori, i PL realizzati in nuovi ospedali corrispondono al 47% della dotazione di PL pubblici.

Figura 8.1   Numero di PL in ospedali di nuova costruzione (2004-2014),  per regione e strumento (2014)  Nuovi PL Appalto Nuovi PL PPP 0 500 1.000 1.500 2.000 2.500 3.000

PiemonteLombardia Veneto Friuli VG

Liguria EMR_{Toscana Umbria Marche} Lazio

Campania Puglia SiciliaSardegna

Fonti: elaborazione degli autori su dati Ministero della Salute (indirizzario strutture e posti letto 2014; Accordi

di programma Stato – regioni per il settore Sanità – destinazione investimenti ex art.20 L.67/88); comunica-zioni aziendali.

re dimensione media sia considerando il PPP (563 PL) che l’appalto (432); all’opposto, la dimensione media dei PPP veneti (409), mentre Emilia Romagna e Toscana presentano valori comparabili per quanto riguarda il PPP (463,449) ma non per quanto riguarda l’appalto (232, 333). Anche a fronte dell’uso combi-nato dei due strumenti del PPP e dell’appalto, il primo viene usato per gli ospe-dali più grandi e il secondo per quelli più piccoli.

8.4.2

Risultati di adeguamento della dotazione infrastrutturale

Un primo rilevante risultato del ricorso al PPP, evidenziato in modo unanime, è la possibilità di realizzare l’investimento in tempi certi, difficilmente conseguibi-li quando il finanziamento avviene con fondi stataconseguibi-li ex art. 20 della L. 67/88, i cui tempi di allocazione sono di difficile pianificazione. Perché nei casi analizzati “non si poteva aspettare” il finanziamento pubblico e si è preferito avviare un contratto complesso sul lato del coordinamento e oneroso dal punto di vista economico? Gli intervistati hanno motivato in vario modo la necessità di rinno-vare in tempi il più possibile ristretti la rete ospedaliera.

L’esigenza di adeguare la struttura ai nuovi parametri antisismici e/o anti-in-cendio (motivazioni di sicurezza).

L’urgenza di concentrare le degenze e le sale operatorie, disperse nella vec-chia struttura a padiglioni, per migliorare la funzionalità, l’efficienza e la sicu-rezza dell’ospedale (motivazioni funzionali).

La necessità di ultimare la costruzione dell’“hub” della rete per poi, in segui-to o al più in parallelo, rimodulare i presidi “spoke”. Logicamente, rendere disponibile un nuovo ospedale in cui concentrare l’attività per acuti è il pre-supposto per avviare la riconversione dei vecchi ospedali in strutture ambu-latoriali o di lungodegenza (motivazioni strategiche e di clinical competence); La volontà di sfruttare una “finestra politica”, in cui vari portatori d’interes-se (Regione, Azienda, Comuni, forze politiche, professionisti) hanno trovato un accordo sulle modalità di revisione della rete. In due casi, il management aziendale ha affermato che il punto più critico del processo non è la costru-zione del nuovo ospedale, ma la chiusura di una o più strutture obsolete. La prima, però, è requisito fondamentale della seconda, non solo sul piano fun-zionale (come illustrato sopra) ma anche politico. Se si consegna alla colletti-vità un’infrastruttura visibilmente e oggettivamente più funzionale in tempi ragionevoli, si può disporre del consenso politico-amministrativo necessario per completare la revisione dell’offerta; inclusi i passaggi che incontrano for-ti opposizioni polifor-tiche, localisfor-tiche, sindacali o di categoria (mofor-tivazioni “politiche”).

conseguenza, sul piano tecnologico e organizzativo, in modo da sostenere la concorrenza dei privati accreditati della zona (motivazioni competitive). La volontà, condivisa da livello politico e management, di garantire l’accesso

a infrastrutture rinnovate anche in contesti extraurbani. In tali zone, la qualità dell’offerta sanitaria è di fatto legata alla funzionalità di un solo ospedale pubblico di riferimento (motivazioni legate all’equità di accesso e al conteni-mento della mobilità passiva).

A completamento del punto precedente, i casi analizzati confermano quanto evidenziato in letteratura e nelle esperienze internazionali, ovvero che lo stru-mento del PPP favorisce il rispetto dei tempi e dei costi previsti di costruzione. La tassonomia sopra esposta rappresenta, quindi, sia le motivazioni alla base del ricorso allo strumento, sia un aspetto di esito. In alcuni casi, naturalmente, si trat-ta di una ragionevole percezione degli intervistrat-tati (ad esempio, riguardo all’in-cremento della propria competitività rispetto alle strutture private); in altri, di oggettivi risultati (ad esempio, il disporre di strutture che rispettano le attuali norme di sicurezza).

Sul piano della sostanziale capacità di portare a termine l’opera senza ritardi e rilevanti maggiori costi, va evidenziato che, anche a prescindere dai casi analiz-zati, spesso intervengono atti aggiuntivi e modificativi che generano un au-mento dei costi del progetto in PPP rispetto all’iniziale valore pianificato (Cu-sumano e Vecchi, 2012). In realtà questo fenomeno non è molto diverso da quanto accaduto nel Regno Unito durante la negoziazione con il cosiddetto “preferred bidder”, momento in cui i costi sono aumentati considerevolmente, e peraltro in una fase in cui la negoziazione si è svolta in un contesto di mono-polio sostanziale (Londsale, 2005). Da segnalare, inoltre, che nel caso del nuo-vo ospedale delle Apuane, incluso nell’operazione SIOR ma non ancora ope-rativo a luglio 2015 e quindi non approfondito, si è verificato uno scostamento sostanziale dei tempi di consegna dell’ospedale, per cause non imputabili al concessionario.

Due intervistati, un referente aziendale e uno regionale, affermano che il PPP resta sempre e comunque un’opzione finanziaria di second best, in quanto più onerosa rispetto a modelli tradizionali (utilizzo di risorse proprie o ottenute at-traverso mutuo). Questa considerazione deriva comunque da un’analisi compa-rata non sistemica tra i due approcci, che, quindi, non considera il costo opportu-nità dell’utilizzo di risorse pubbliche o i potenziali benefici gestionali del PPP che possono impattare successivamente in modo positivo sul conto economico. Questo anche in considerazione del fatto che in Italia le analisi di Value for Mo-ney assumono un valore più formale che sostanziale e non vi sono indicazioni metodologiche chiare.

In tutte le realtà regionali e aziendali analizzate, gli aspetti del PPP che riguarda-no la dotazione sanitaria soriguarda-no decisi dall’azienda concedente, sulla base della programmazione regionale: localizzazione della struttura, numero e tipologia di posti letto e delle sale operatorie e dotazioni tecnologiche.

In tutte e tre le regioni analizzate, dai documenti strategici o dalle interviste, emerge la volontà di strutturare i nuovi ospedali secondo i principi e le indica-zioni tecniche della Commissione Ministeriale Veronesi – Piano – Rossi, incari-cata di proporre un “Nuovo Ospedale Modello” (ASSR, 2003). In quest’ultimo caso, il livello nazionale ha messo a disposizione un archetipo culturalmente molto forte e versatile. Tale modello fornisce alcuni indirizzi concettuali e stan-dard costruttivi percepiti come molto solidi, utili alle aziende sanitarie per calare le indicazioni di programmazione sanitaria negli studi di fattibilità o nella pro-gettazione preliminare dell’opera, a seconda della tipologia di gara scelta per selezionare la controparte del PPP.

Gli spazi di manovra progettuali del privato sono diversi, seppure comunque li-mitati alle indicazioni e ai parametri pubblici, nel caso in cui la gara sia indetta sulla base di uno studio di fattibilità (art. 153 del Codice dei Contratti) o sulla base di un progetto preliminare (art. 143/144 del Codice dei Contratti). Anche per quanto riguarda la componente commerciale l’estensione è decisa dalla par-te pubblica; in un solo caso le metrature sono stapar-te negoziapar-te tra l’Azienda e la società concessionaria e gli spazi commerciali sono stati ampliati. Sulla scelta delle funzioni commerciali da inserire e delle modalità gestionali (per esempio, organizzazione della ristorazione per gli utenti e i dipendenti), l’operatore priva-to ha maggior aupriva-tonomia.

Il tema della qualità edilizia è molto difficile da valutare. Tuttavia, nella maggior parte dei casi gli intervistati (sia i responsabili degli uffici tecnici che i direttori generali) riconoscono una buona qualità progettuale e costruttiva; anche se vi sono stati alcuni casi critici, che avrebbero potenzialmente generato un danno significativo per l’azienda sanitaria, certamente ben maggiore rispetto al valore delle penali previste. Tuttavia, i rispondenti hanno confermato che la responsa-bilità della manutenzione ordinaria e straordinaria della struttura e della gestio-ne egestio-nergetica a carico della società di progetto per più di 20 anni risulta un in-centivo efficace per progettare e costruire strutture di qualità ed efficienti. Un ulteriore punto riguarda la possibilità di rinnovare e mantenere nel tempo la dotazione infrastrutturale e tecnologica. Tutti i contratti di PPP prevedono valo-ri predeterminati per la manutenzione programmata degli edifici durante l’inte-ra vita della concessione; in due casi, è previsto un canone ad hoc per il manteni-mento delle attrezzature biomedicali. A prescindere dalle possibili criticità nella gestione del rischio tecnologico, il PPP può diventare un mezzo per “blindare”

livelli predefiniti di ammodernamento tecnologico e le risorse necessarie (Ama-tucci, Cusumano, Vecchi, 2014), permettendo quindi di svincolarsi dalle dinami-che dei trasferimenti regionali e dai vincoli contabili dinami-che spesso non consentono di avere strutture e tecnologie adeguate, che possono generare mobilità passiva e perdita di risorse umane strategiche di tipo sanitario.

Tuttavia, gli intervistati hanno evidenziato l’importanza di specificare attenta-mente le specifiche tecnologie da inserire e quando la prima fornitura è accom-pagnata dai successivi rinnovi è stata evidenziata la necessità di porre in essere meccanismi di coordinamento trasparenti e flessibili per valutare le tecnologie da sostituire.

Esulano, nella maggior parte dei casi, dai contratti di PPP gli interventi di ricon-versione o comunque la valorizzazione economica delle strutture liberate dalla realizzazione dei nuovi presidi, questo per evitare di inserire troppi elementi di rischio nel contratto che sarebbero stati fuori dal controllo del concessionario. In alcuni casi, tuttavia, la riconversione in poliambulatorio o in centro servizi amministrativi è stata complementare al trasferimento dell’ospedale e gestita dall’azienda sanitaria.

Impatti sulla riorganizzazione dei servizi sanitari e non sanitari

La descrizione dell’impatto del PPP sui servizi sanitari e non sanitari è molto complessa e vorrebbe probabilmente una trattazione ad hoc. Di seguito, si elen-cano alcuni degli aspetti più salienti e strettamente legati alla revisione dell’of-ferta che sono emersi in maniera ricorrente come conseguenza del PPP.

Le nuove infrastrutture sono un’occasione per ridefinire il modello organizzati-vo secondo i parametri (più o meno stringenti) dell’“intensità di cura”. Come già scritto, il committente pubblico, in fase di gara, fornisce chiare indicazioni rispetto al “contenitore fisico” dei servizi sulla base delle proprie necessità di ri-organizzazione. In diversi casi, la nuova struttura ha visto l’accorpamento di al-cune Unità Organizzative e servizi di supporto, come i laboratori. In altri casi, è stato possibile introdurre vere e proprie innovazioni nell’organizzazione sanita-ria, come per esempio un’area dedicata ai ricoveri medici generalisti di breve durata (1-4 giornate), pensata per ridurre l’accesso improprio all’area chirurgica. Sul versante amministrativo, in un caso è stata avviata una radicale riduzione degli spazi dedicati alla conservazione dei documenti cartacei, con la conseguen-te occasione per de-maconseguen-terializzare gli archivi. Come nei parametri strettamenconseguen-te edilizi e nella previsione della dotazione sanitaria, anche nell’organizzazione de-gli spazi interni il ruolo del privato è di mero esecutore, o al massimo di consu-lente. In definitiva, il PPP offre lo stimolo, le risorse e poi in breve tempo la cor-nice materiale per l’innovazione organizzativa. In quattro casi su sei il manage-ment si è detto soddisfatto delle ricadute della nuova struttura; in uno non si è

espresso, mentre in uno si è parlato di “occasione persa”: il nuovo ospedale ha ripresentato la stessa struttura organizzativa trasferendosi dalla vecchia alla nuova sede.

Un caso peculiare è quello dei servizi di supporto che, in realtà, costituiscono vere e proprie fasi del percorso di cura all’interno della struttura: radiologia, laborato-rio, ma anche centro prenotazioni e sterilizzazione degli strumenti chirurgici. An-che al di là delle eventuali responsabilità per inadempimento contrattuale, il pri-vato può interferire in maniera rilevante con le attività sanitarie (si pensi all’im-patto sulle liste d’attesa, nel caso del CUP, o sulla durata delle degenze, negli altri casi). Pertanto, in questi casi, può essere problematico gestire l’allocazione dei rischi tra pubblico e privato, perché molte sono le aree di influenza della gestione privata sulla performance sanitaria, di chiara responsabilità pubblica.

Per gli altri servizi di tipo hard (manutenzioni) e di tipo soft – alberghieri (pu-lizie, mensa, lavanolo, ecc.), invece, gli impatti specifici del ricorso al PPP sulle modalità di erogazione dei servizi non emergono in maniera netta.

Gli intervistati sono d’accordo che il PPP, potenzialmente, può favorire l’inter-scambio informativo tra progettista, costruttore e gestori dei servizi; soprattutto per quanto riguarda quelli di manutenzione e di fornitura energetica, in cui il li-vello qualitativo dipende dalle scelte progettuali ed è fondamentale per erogare servizi in condizioni di efficienza. Tuttavia, questi meccanismi di coordinamento non sono automatici: essi si innescano se la società di progetto individua una fi-gura al suo interno con chiare responsabilità di coordinamento e di project ma-nagement, se i rapporti tra gli operatori privati (soci e non soci della società di progetto) sono trasparenti e lineari e se vi è un sistema chiaro e condiviso di monitoraggio. Spesso però il responsabile della concessione è solo una mera in-terfaccia contrattuale, non riuscendo quindi a rappresentare un vero e proprio “contract manager”.

Gli intervistati hanno evidenziato che il fatto di avere un unico interlocutore e un unico contratto rappresenta un punto di vantaggio soprattutto per ridurre il numero delle gare e dei contenziosi amministrativi. Inoltre, durante la successi-va gestione dei servizi, la risoluzione rapida delle possibili controversie è nell’in-teresse comune della funzionalità complessiva dell’ospedale nel lungo periodo. Tuttavia, questa visione non tiene conto dei tanti casi che, invece, hanno visto tempi di negoziazione molto lunghi per arrivare alla stesura di atti modificativi o integrativi del contratto di concessione, in molti casi con livelli di asimmetria informativa preoccupanti in termini di pubblico interesse e trasparenza.

Infatti, il management di almeno tre progetti afferma che è molto laborioso superare la concezione di PPP come “sommatoria di appalti”, in cui ciascun ope-ratore economico coinvolto nella concessione tende, prima di tutto, a evitare gli inadempimenti che riguardano i propri servizi più che la funzionalità della

strut-tura complessivamente estesa. Questo conferma la necessità di un incisivo coor-dinamento da parte del committente pubblico e quindi costi che non erano stati previsti. Sul punto, peraltro, la letteratura ha valutato che i costi di coordinamen-to di un contratcoordinamen-to di PPP possono raggiungere anche il 10% del valore dell’inve-stimento (Valila e Dudkin, 2005). Anche a questo proposito valgono le conside-razioni sulla “cultura appaltista” che ha finora caratterizzato queste opeconside-razioni (cfr. supra, “Risultati di adeguamento della dotazione infrastrutturale”).

Collegato al tema del coordinamento, un altro elemento dibattuto è l’effetto dell’inclusione nella concessione di servizi di supporto molto eterogenei, per pe-riodi anche superiori ai 20 anni. In un caso, il management aziendale ha sottoli-neato i vantaggi collegati a una relazione di lungo periodo con gli stessi fornitori, con significativi effetti in termini di contenimento dei comportamenti opportu-nistici. Tuttavia, si tratta di una visione che non trova conferma negli altri inter-vistati, che hanno mostrato preoccupazione rispetto all’ampio perimetro di que-sti contratti. La principale criticità deriva dall’imperfezione dei capitolati di ge-stione, i quali hanno richiesto un imponente lavoro di rifinitura e di negoziazio-ne prima dell’avvio della gestionegoziazio-ne. Inoltre, la preoccupazionegoziazio-ne deriva anche dalla difficile applicazione delle regole di benchmark test (in Italia il market test non è mai stato applicato), specialmente in un contesto di spending review e di serrato controllo sul mero costo di fornitura dei servizi.

Un ultimo impatto del PPP deriva dalla possibilità del privato di integrare i propri ricavi gestendo e/o affittando degli spazi commerciali. I manager intervi-stati ribadiscono che tali voci di ricavo non superano, di norma, il 5% dei pro-venti totali del concessionario. Nella maggior parte dei casi si tratta esclusiva-mente degli spazi dedicati alla ristorazione, all’edicola e alla parafarmacia. In un caso, è stata realizzata una vera e propria galleria commerciale. Spesso questi servizi hanno generato problemi di natura politica, come in alcuni casi la gestio-ne del parcheggio, le cui tariffe erano state inserite inizialmente a livelli ritenuti politicamente non accettabili, specie in quei contesti in cui i cittadini utilizzava-no i vecchi parcheggi gratuitamente o raggiungevautilizzava-no le strutture con i mezzi pubblici perché localizzate nei centri abitati. In alcuni casi, le previsioni di reddi-tività delle strutture commerciali sono state sovrastimate dalle Aziende, gene-rando problemi di mantenimento dell’equilibrio economico-finanziario. Tale evidenza, però, non ha pretese di generalizzabilità, essendo influenzata dalle di-namiche negoziali dei singoli contesti.

8.4.3

La seguente sezione vuole indagare gli aspetti di processo, relativi alla fase di costruzione e poi di gestione, ritenuti particolarmente critici dagli interessati per il buon esito del PPP. In alcuni casi, si tratta di fasi o meccanismi della relazione

tra le due parti sui quali non emerge una “best option” condivisa tra gli intervi-stati, sui quali, quindi, può essere particolarmente utile una riflessione per impo-stare ulteriori approfondimenti.

Come naturale, il ruolo del livello regionale nella strutturazione delle sin-gole operazioni varia a seconda del Sistema Sanitario regionale. In Lombardia si è colto un approccio caratterizzato da una più incisiva guida regionale, esercitata da una tecnostruttura (Infrastrutture Lombarde) che svolge il ruolo di RUP e supporta le aziende ospedaliere fino al collaudo. In Veneto la programmazione regionale definisce e monitora i punti chiave dell’operazione (caratteristiche dell’offerta sanitaria in fieri e risorse coinvolte) ma affida alle aziende sanitarie la responsabilità di realizzare la gara e di gestire l’esecuzione del contratto. Infi-ne, la Toscana sembra aver fatto riferimento al modello dell’“area vasta” nella scelta di realizzare quattro strutture sanitarie attraverso un unico contratto ge-stito da un nuovo soggetto istituzionale “intermedio” (il SIOR).

Nella maggior parte dei casi oggetto di intervista (sei su nove) la procedura di scelta del partner ha previsto l’avvio della gara sulla base di uno studio di fat-tibilità, seppur molto accurato, mentre in tre casi la parte pubblica ha predispo-sto una vera e propria progettazione. In generale, le interviste evidenziano in modo pressoché unanime la necessità che l’Azienda definisca chiari e vincolanti indirizzi per la progettazione e realizzazione, anche per agevolare la fase di mo-nitoraggio della costruzione. Tra l’altro, documenti tecnici di gara che specifica-no i parametri costruttivi ritenuti fondamentali (ad esempio, le caratteristiche di certi materiali e delle fondazioni) consentono una forma altrettanto efficace di controllo preventivo sulla qualità e sulla coerenza dell’infrastruttura rispetto ai desiderata dell’azienda sanitaria. Ciò permette, tra l’altro, di accentuare la com-petizione tra i privati sul piano del prezzo e delle varianti migliorative. Tuttavia, questa logica risente molto della “cultura appaltista” dominante tra le ammini-strazioni italiane: infatti, l’istituto giuridico della concessione dovrebbe prevede-re che il concedente fissi “output specification”, lasciando al privato la prevede- responsa-bilità di compire le scelte tecniche più adeguate per garantire tali standard fun-zionali e di servizio.

In un caso, il management aziendale evidenzia, invece, anche i vantaggi di un bando di gara basato solo su ampie linee guida per la progettazione, che fissi la dotazione sanitaria e le caratteristiche edilizie di massima, ma che dia maggio-ri margini di manovra all’operatore pmaggio-rivato per la formulazione di propmaggio-rie pro-poste progettuali innovative (in particolare: sviluppo planimetrico, suddivisione spazi, scelte impiantistiche).

Indipendentemente dai “margini di libertà” lasciati ai privati nella proget-tazione, tutti gli intervistati sottolineano l’importanza di scelte costruttive coe-renti con la pianificazione sanitaria di lungo periodo e improntate alla flessibili-tà (come accennato da McKee et al., 2006). Un rischio percepito da tutti è quello di vincolare ingenti risorse a un’infrastruttura che potrebbe, nel tempo, non

es-sere più funzionale. Tuttavia, questo rischio esiste anche nel caso di appalto tra-dizionale, pur non trovando immediato riscontro numerico nei bilanci delle Aziende. Nel caso del PPP, invece, il costo dell’investimento è indubbiamente esplicitato su base annua attraverso il canone di disponibilità, che comunque, va detto, non tiene conto del valore complessivo dell’investimento, che nella mag-gior parte dei casi è stato coperto anche con imponenti contributi in conto capi-tale (Cusumano e Vecchi, 2012).

Al fine di ridurre il rischio di inadeguatezza dell’investimento nel medio – lungo termine, sono state adottate alcune misure da parte delle Aziende, di se-guito illustrate.

I posti letto e gli spazi dedicati alle degenze sono stati definiti in modo pru-denziale rispetto ai parametri di dotazione ospedaliera per acuti in vigore al momento dell’avvio della procedura (ad esempio, in un caso, sono stati previ-sti 2,5 PL rispetto agli attuali 3 PL per 1.000 abitanti). Già oggi, del resto, i nuovi ospedali riservano agli spazi di degenza solo il 25-30% delle metrature. È stata richiesta una progettazione che ha puntato a garantire l’uniformità

delle caratteristiche strutturali portanti dell’edificio con la flessibilità della struttura interna. Ciò consente di trasferire in maniera agevole le Unità Ope-rative e/o di riconvertire gli spazi (ad esempio, da attività per acuti a spazi per non acuti).

In un caso, il canone corrisposto al concessionario è agganciato in minima parte ai ricavi dell’ospedale. Tale soluzione rende il “rischio di domanda” con-diviso tra Azienda e concessionario, responsabilizzando quest’ultimo anche su eventuali disservizi ripetuti che comportino una “fuga” di pazienti dall’ospedale. Si tratta di una scelta isolata, non solo a livello nazionale ma anche internazionale, in quanto trasferisce all’operatore privato degli elemen-ti di rischio che sono nei fatelemen-ti fuori dal controllo dello stesso.

Tutti gli intervistati sottolineano che, rispetto alla fase di costruzione, la gestione dei servizi presenta le maggiori criticità, proprio per la presenza di capitolati imprecisi, come scritto, e per la necessità di avviare complessi sistemi di coordi-namento di tutti i servizi. Una seconda difficoltà è la mancanza di professionalità adeguate, sia nelle Aziende sanitarie che tra gli operatori privati. Una terza, la mancanza di sistemi informativi integrati per il monitoraggio delle attività svolte dal concessionario, in grado di rappresentare adeguatamente e tempestivamen-te le performance gestionali.

Infine, non vi sono stati casi particolarmente problematici circa la gestione di personale non sanitario prima coinvolto nei servizi affidati al concessionario nell’ambito del contratto di PPP. Infatti, nella maggior parte dei casi si tratta di servizi già esternalizzati. In un solo caso, vi è stata la necessità di gestire il distac-camento, tramite l’istituto del comando. Dopo le iniziali resistenze sindacali, la

soluzione è stata accettata dalla maggior parte del personale coinvolto. Un’ulte-riore criticità segnalata dal management aziendale è la necessità di salvaguarda-re i livelli occupazionali quando il concessionario acquisisce la gestione di un servizio precedentemente appaltato.

8.4.4

Sia a livello regionale che aziendale, è opinione comune che il PPP resterà a lungo uno strumento molto diffuso per rinnovare la rete ospedaliera del Paese. La principale e prevedibile ragione è la scarsità di fondi pubblici disponibili per l’edilizia sanitaria. Il PPP permette un “effetto leva”: rende disponibili le risorse mancanti per il rinnovamento (e la successiva manutenzione) delle strutture, as-sicurando tempi di gestione degli interventi coerenti con le esigenze aziendali e la programmazione regionale. A questo proposito, diversi intervistati ritengono che nei prossimi anni vi sarà una estensione delle PPP anche a investimenti di minore importo, ad esempio per quanto riguarda le tecnologie (Amatucci, Cusu-mano e Vecchi, 2014), ma anche con riferimento ai processi di ridisegno delle reti di strutture intermedie e territoriali. Come raccomandato dal Piano Sanita-rio Nazionale 2011-2013 e dal Patto per la Salute 2010-2012, diversi sistemi re-gionali stanno affrontando diffuse dinamiche di riconversione dei piccoli presidi per acuti in strutture intermedie per pazienti post-acuti o strutture territoriali che aggreghino una variegata gamma di servizi sanitari e socio-sanitari, come le Case della Salute (Del Vecchio, Prenestini e Rappini, 2014). Questi interventi “diffusi” di adeguamento strutturale richiedono l’utilizzo di fondi che in questo momento non possono essere assicurati, per lo meno nei tempi necessari, da parte delle casse pubbliche.

L’analisi ha chiaramente confermato che il PPP non ha comportato una per-dita di controllo sulle scelte strategiche di programmazione sanitaria, ma è stato soprattutto uno strumento per canalizzare risorse finanziarie aggiuntive. Anzi, le interviste, specialmente ai responsabili del procedimento, hanno messo in evi-denza come la gestione della concessione sia stata nella maggior parte dei casi impostata in modo del tutto simile a quanto avviene tradizionalmente in un ap-palto. Questo approccio, da un lato, rappresenta un elemento di forza per assicu-rare che il progetto rispecchi i desiderata aziendali; dall’altro lato, però, mette in evidenza la forte contraddizione di voler allocare rischi all’operatore economico senza trasferire margini di autonomia, pur nel rispetto di chiari obiettivi di risul-tato. In effetti, come è già stato sottolineato (Cusumano e Vecchi, 2012), in Italia il PPP non rappresenta una policy; esso è stato utilizzato secondo logiche bot-tom-up per mettere a sistema capitali pubblici e privati da parte di aziende sani-tarie che non avevano né la visione né le competenze per poter approcciare il PPP in modo differente.

Tra gli elementi di maggior preoccupazione sono emersi il costo e la rigidità di questi contratti. Il PPP, al netto degli extra rendimenti dovuti alla concentrazio-ne del mercato (Colla et al., 2015), ora noti non solo in Italia ma anche all’estero e che dovranno stimolare l’introduzione di misure volte da un lato a stimolare la competizione e dall’altro a incrementare le competenze delle aziende pubbliche, porta a una chiara esplicitazione contabile di tutti i costi legati al progetto: il co-sto del capitale privato rispetto al coco-sto di quello pubblico, considerato pari a zero nel caso di contributi ministeriali o pari a pochi punti percentuali nel caso di ricorso a finanziamenti della Cassa Depositi e Prestiti garantiti dallo Stato; il costo del trasferimento dei rischi, che normalmente non trova alcun termine di confronto nel caso di procedure tradizionali, in considerazione del fatto che non è mai stato creato un sistema di raccolta dei maggiori costi generati da modifi-che progettuali durante e dopo la costruzione.

Strettamente connessa al costo e alla rigidità del contratto è la scelta dei servizi da inserire in esso. Fino ad oggi questa scelta è stata prevalentemente condizionata dall’emulazione (Cusumano e Vecchi, 2012) piuttosto che da at-tente considerazioni di ottimizzazione del rapporto costo-beneficio. Oggi, un numero crescente di contratti in gestione ha messo in evidenza l’inadeguatez-za e al tempo stesso la rigidità e le difficoltà di rinegoziare capitolati di servizio scritti molti anni prima. Inoltre, la necessità di ottimizzazione dei costi di ge-stione impone un diverso approccio al mercato, al fine di stimolare una mag-gior concorrenza, flessibilità e innovazione, che, come documentato dalla lette-ratura e dall’esperienza, difficilmente si possono conseguire con un contratto di PPP complesso. Inoltre, ormai è stato “sdoganato” il concetto che la remu-nerazione dell’investimento deve avvenire attraverso un canone di disponibili-tà e non mediante lo sfruttamento economico di servizi non core nell’ambito delle opere pubbliche a carattere sociale, finalizzate all’erogazione di servizi prevalentemente remunerati a fiscalità generale la cui gestione rimane pubbli-ca o prevalentemente pubblipubbli-ca.

In questo senso è interessante anche considerare le recenti indicazioni del Governo inglese nell’ambito della nuova politica sull’utilizzo di capitali privati per la realizzazione di investimenti pubblici, la cosiddetta Private Finance 2 (PF2), secondo le quali i servizi sono suddivisi in tre tipologie (HM Treasury, 2012).

Servizi da includere nei contratti di PPP: manutenzioni programmate; gestio-ne impianti egestio-nergetici e sistema di monitoraggio delle performance.

Servizi che possono essere inseriti e soggetti a valutazione, tra cui: piccole ri-parazioni; manutenzioni e interventi straordinari.

Servizi da non includere nei contratti: mensa, pulizie, lavanolo, fornitura ener-gia e acqua, assicurazioni, gestione sistema IT, fornitura e gestione delle tec-nologie sanitarie, gestione del sistema di prenotazioni.

È evidente che gli anglosassoni hanno messo in pratica le lezioni apprese rela-tive alla difficoltà di adeguare la gestione dei servizi pur in presenza di bench-mark/market test, ovvero quei meccanismi contrattuali che consentono di, ri-spettivamente, aggiornare il costo dei servizi ai valori di mercato, o di seleziona-re nuovi operatori e quindi modificaseleziona-re anche eventualmente le modalità di ge-stione.

Seppur non in modo così netto, la bozza di convenzione standard predisposta dalla Ragioneria Generale dello Stato in collaborazione con altre Istituzioni va in questa direzione, avendo interiorizzato il concetto di “PPP light” (Cusumano e Vecchi, 2012).

Un ultimo elemento emerso dall’analisi è la necessità di non disperdere le economie di esperienza accumulate nei contesti aziendali e regionali. Alcune soluzioni di governance e gestione delle partnership si sono affinate con gli anni: tra queste, anche la scelta dei servizi da includere nei contratti. Quasi tutti gli interlocutori sottolineano la necessità di tavoli di confronto a livello regionale e anche nazionale, soprattutto in questo frangente in cui molte strutture sono en-trate in fase di gestione. L’urgenza di condividere l’esperienza accumulata a li-vello locale è dovuta anche al progressivo pensionamento del personale degli uffici tecnici, con un turnover bloccato o minimo.

8.5

La letteratura internazionale e nazionale e le esperienze dei practitioner, analiz-zate in questo capitolo, ci forniscono sufficienti evidenze per poter sistematizza-re gli attuali vantaggi e criticità del PPP nel SSN.

Tra i vantaggi, apprezziamo la possibilità di accedere a risorse finanziarie più rapidamente rispetto alle incertezze nei tempi e alla volatilità degli importi dei finanziamenti pubblici a fondo perduto. Lo stesso mutuo rappresenta una forma meno rischiosa e quindi meno onerosa, ma poco accessibile a causa degli strin-genti limiti di indebitamento. Se l’operazione è strutturata in modo da essere “bancabile” e il concessionario riesce ad ottenere il finanziamento (c.d “finan-cial close”), la costruzione dell’opera prosegue, di norma, secondo le scadenze programmate, perché il concessionario ha tutto l’interesse di completare l’opera e quindi di essere remunerato. Ciò facilita l’attuazione di processi di trasforma-zione strategica che richiedono sempre la negoziatrasforma-zione di pacchetti di contributi e ricompense con gli stakeholder rilevanti: si pensi, ad esempio, al delicato rap-porto con le collettività locali, con le organizzazioni sindacali, con il professioni-sti. Il coinvolgimento di tali attori e le fisiologiche negoziazioni che spesso ne seguono devono avvenire all’interno di orizzonti temporali credibili, oltre che coerenti con i processi di change management.