Lipoma puro del bronco lobare medio. Considerazioni cliniche e terapeutiche. Contributo casistico

Estratto dalla « CHIRURGIA TORACICA » Voi. XXXV - N. 2 - Marzo 1982

CATTEDRA D I C H I R U R G I A TORACICA E D I V I S I O N E D I C H I R U R G I A TORACICA

Direttore: Prof. R. LODI

O S P E D A L E SPECIALIZZATO P N E U M O L O G I C O « G . R A S O R I » D I V I S I O N E D I P N E U M O L O G I A I I - S E R V I Z I O D I B R O N C O L O G I A ( * )

Primario: Prof. A. GABRIELLI

L I P O M A P U R O D E L B R O N C O L O B A R E M E D I O

CONSIDERAZIONI CLINICHE E TERAPEUTICHE. CONTRIBUTO CASISTICO

R. L O D I G. FONTANA

G. F. CONSIGLI (*) G. T A Z Z I O L I

R I A S S U N T O

Gli Autori descrivono un caso di lipoma « puro »

localizzato al bronco lobare medio, sottoposto ad

intervento di exeresi mediante « sleewe resection »,

con risultato favorevole a distanza. Alla luce di

un'ampia disamina della letteratura vengono

messe in evidenza le difficoltà diagnostiche di tale

affezione. Viene richiamata l'attenzione sul ruolo

primario dell'exeresi chirurgica nella terapia di

tale neoformazione; essa è concepita e realizzata

con lo scopo di prevenire le complicanze gravi ed

irreversibili del parenchima polmonare a valle della

lesione.

U. MORANDI E. MAZZERA

C. L A V I N I G. P. O L I V E T T I

S U M M A R Y

The Authors describe a case of « pure » lipoma of

the middle lobe bronchus which was removed

surgically by means of a « Sleeve resection » with

a satisfactory long term result. A review of the

relevant literature reveals the difficulties

encounte-red in making this diagnosis. The primary role of

surgical exeresis in the treatment of this neoplasm

is emphasized, the scope of which both in its

conception and execution si to avoid the grave,

irreversible consequences for the pulmonary

parenchima distai to the lesion.

CARATTERI G E N E R A L I

I l lipoma puro è uno dei t u m o r i d i più raro

riscontro a livello del tratto

tracheo-bron-chiale

~5 s 9 ^ 14-16 2o

Esso trae origine dalla parete d i u n grosso

o medio bronco ed ha sviluppo

prevalen-temente endoluminale. I l progressivo

aumento della neoformazione, data la sede

di impianto, determina alterazioni d i tipo

ostruttivo a carico del parenchima

pol-monare, che tendono a diventare

irrever-sibili (flogosi, suppurazione, fibrosi).

L'inquadramento nosologico ed istogenetico

è ancora oggetto d i discussione, m a la

teoria maggiormente seguita è quella che

attribuisce al lipoma individualità

istogene-tica ed origine blastomatosa, i n quanto i l

lipoma deriverebbe dal lipoblasto e dal

tessuto adiposo sottobronchiale

9 17 18

U n a ulteriore constatazione che si evince

dall'esame della letteratura, e per la quale

non si è trovata una spiegazione

sod-disfacente, è la sede d i i m p i a n t o molto più

frequente a livello dei bronchi p r i n c i p a l i ,

generalmente a sinistra, e dell'emergenza

dei bronchi l o b a r i

5 *

.

I l sesso maschile risulta colpito con una

frequenza sei volte superiore; l'età più

colpita è la sesta decade d i v i t a , mentre la

media è d i 54 anni. L a sintomatologia è i n

genere t a r d i v a e d i regola legata

all'insor-genza delle complicanze broncoostruttive del

parenchima polmonare a valle della

neoplasia.

OSSERVAZIONE PERSONALE

La nostra osservazione risale al mese di maggio

1980. I l paziente, Mario Z. di anni 54, ha goduto

apparente buona salute fino al mese di aprile 1980

quando ha iniziato ad accusare tosse secca e

stizzosa; alla fine dello stesso mese i l paziente è

stato colpito da un episodio bronco-pneumonico

destro, curato a domicilio con antibiotici,

sintoma-tici della tosse e della febbre. I l quadro clinico

si risolveva in pochi giorni persistendo però tosse

stizzosa, divenuta produttiva.

132 R. Lodi e coli.

Dopo circa quindici giorni veniva ricoverato presso il nostro reparto. U n radiogramma standard del torace eseguito all'ingresso metteva i n evidenza atelettasia completa del lobo medio (fig. 1). L'esame stratigrafico chiariva la situazione evi-denziando una stenosi totale del bronco lobare medio. La fibrobroncoscopia perfezionava i l quadro visualizzando una stenosi completa del bronco lobare medio [confermata dalla broncografia (fig. 3 ) ] da neoformazione endocanalicolare d i consistenza dura, poco vascolarizzata e scarsamente sanguinante dopo varie biopsie. L'esame isto-patologico delle biopsie ha dato esito d i « flogosi subacuta ed intensa inerplasia epiteliale » ; eviden-temente la neoformazione era sottomucosa. L'esame citologico del liquido d i lavaggio bronchiale risultava negativo per cellule neoplastiche. Con i l sospetto diagnostico d i adenoma bronchiale i l paziente giungeva al tavolo operatorio i l 27 maggio 1980.

Si eseguiva una toracotomia laterale destra al 40

spazio intercostale. I l polmone appariva antracotico, con i l lobo medio atelettasico. A livello dell'origine del bronco lobare medio si apprezzava una massa delle dimensioni d i una noce posizionata ad « iceberg » , d i consistenza teso-elastica con base di impianto d i u n centimetro circa sul bronco intermedio, stenosato nel suo lume. Veniva praticata una « sleeve resection » del tratto bron-chiale intermedio, comprendente i l tumore, condotta in terreno sano, ed una lobectomia media contem-poranea (figg. 2, 3 e 4).

L'esame istopatologico estemporaneo del pezzo asportato diede i l risultato d i « Lipoma »,

confer-FIG. 1. — Rx del torace i n proiezione latero-laterale: atelettasia completa del lobo medio.

FIG. 2. — Riproduzione schematica relativa alla posizione del lipoma e dell'intervento d i resezione-anastomosi bronchiale eseguito dopo l'ablazione del tratto d i bronco interessato.

FIG. 3. — Broncografia destra: arresto d i progres-sione del mezzo d i contrasto all'origine del bronco lobare medio con immagine caratteristica a « tappo d i gassosa ».

mato successivamente dall'istologia con normale colorazione (fig. 5 ) . L'intervento veniva completato con una anastomosi termino-terminale del bronco lobare inferiore sull'origine dell'intermedio,

Lipoma puro del bronco lobare medio 133

FIG. 4. — Aspetto macroscopico del pezzo asportato: parete bronchiale del bronco intermedio contenente l'origine del bronco lobare medio completamente ostruito dalla formazione lipomatosa sezionata.

FIG. 5 . — Aspetto istopatologico: tessuto adiposo con tralci fibrosi. (100 X ).

risparmiando i l bronco apicale del lobare inferiore, che aveva la sua emergenza all'origine dell'inter-medio a monte del lobare dell'inter-medio. Buona espansione dei lobi residui. Due tubi d i drenaggio. Sutura a strati. I l decorso post-operatorio f u regolare ed i l paziente venne dimesso i n decima giornata.

CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI

I l progressivo, anche se lento, accrescimento

endoluminale del lipoma bronchiale porta

alla broncoostruzione, con possibili danni

nei distretti sottostanti. Instauratasi

l'ostruzione bronchiale i l quadro clinico è

dominato dalla atelettasia, generalmente

complicata da episodi subentranti d i

sup-purazione dei distretti n o n ventilati,

giungendo così alle ben note lesioni, gravi ed

irreversibili: flogosi, fibrosi, bronchiectasie.

L a diagnosi clinica è difficile e si comprende

come m o l t i pazienti sono stati trattati a

lungo per pneumopatie infiammatorie

recidivanti, p r i m a d i giungere alla diagnosi

ed alla terapia esatta. D a l punto d i vista

diagnostico lo studio radiologico

rap-presenta u n tempo essenziale; due immagini

devono essere ricercate : quella propria del

tumore e quella delle ripercussioni a valle.

L a broncoscopia è u n presidio diagnostico

insostituibile anche se V aspetto macroscopico

del tumore n o n è affatto chiarificatore^

Le pareti circostanti al lipoma possono

presentare lesioni infiammatorie dovute a

secrezioni purulente stagnanti a contatto con

il tumore. Per questi m o t i v i l'aspirazione

e la biopsia endoscopica difficilmente

daranno la certezza diagnostica

preoperato-ria, finché i l tumore è sottomucoso.

Per quanto riguarda l a terapia crediamo

sia opportuno mettere i n evidenza ancora

una volta i l ruolo primario dell'exeresi

chirurgica precoce che si è ormai

comple-tamente sostituita all'asportazione per v i a

broncoscopica 5. Data l a benignità istologica

del lipoma, che deve essere sempre

con-fermata da u n esame istologico estemporaneo

intraoperatorio, l'atto chirurgico sarà

economico al massimo quando i l parenchima

polmonare a valle della neoformazione sia

indenne da lesioni irreversibili. A l contrario

l'intervento chirurgico sarà demolitivo i n

caso d i danni irreversibili a l parenchima

sottostante e lo sarà i n rapporto direttamente

proporzionale alla entità delle lesioni

stesse.

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