Indagine europea sulle pratiche mediche di fine vita: l'opinione dei medici italiani

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(1)UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA Facoltà di Scienze Statistiche Corso di Laurea in Scienze Statistiche, Demografiche e Sociali. Tesi di Laurea. INDAGINE EUROPEA SULLE PRATICHE MEDICHE DI FINE VITA: L’OPINIONE DEI MEDICI ITALIANI. Relatore: Ch.mo Prof. Lorenzo Simonato Laureanda: Lucia Timillero. ANNO ACCADEMICO 2003-2004.

(2) 2.

(3) A mia nonna Onorata e ai miei genitori per il loro prezioso sostegno. 3.

(4) 4.

(5) INDICE 1) INTRODUZIONE 1.1). BACKGROUND ............................................................................................. pag. 7 1.1.1). CURE PALLIATIVE ....................................................................... pag. 8. 1.1.2). DECISIONI DI NON TRATTAMENTO ....................................... pag. 9. 1.1.3). INTENSIFICAZIONE DEL TRATTAMENTO DEL DOLORE .... pag. 9. 1.1.4). SUICIDIO ASSISTITO.................................................................... pag. 10. 1.1.5). EUTANASIA ................................................................................... pag. 10. 1.2). OBIETTIVI ..................................................................................................... pag. 11. 1.3). ARTICOLAZIONE DELLA TESI.................................................................. pag. 12. 2) MATERIALI E METODI 2.1). STRUMENTI DI MISURA: IL QUESTIONARIO ........................................ pag. 13. 2.2). POPOLAZIONE DI STUDIO ......................................................................... pag. 14. 2.3). TECNICHE DI ANALISI: REGRESSIONE LOGISTICA ............................ pag. 16 2.3.1). ANALISI DEI RISCHI...................................................................... pag. 17. 2.3.2). SELEZIONE PRELIMINARE DELLE VARIABILI ESPLICATIVE ................................................................................. pag. 17. 5.

(6) 2.3.3). PROCESSO DI ANALISI ................................................................. pag. 19. 2.3.4). SELEZIONE DELLE VARIABILI IN AMBITO MULTIVARIATO ............................................................................ pag. 20. 2.3.5). INTERPRETAZIONE DEI PARAMETRI ....................................... pag. 21. 3) ANALISI DEI DATI 3.1). ANALISI DESCRITTIVA .............................................................................. pag. 23 3.1.1) CARATTERISTICHE DEI MEDICI ................................................. pag. 24 3.1.2) OPINIONI SU QUATTRO CASI CLINICI IPOTETICI .................. pag. 28 3.1.3) OPINIONI GENERALI DEI MEDICI............................................... pag. 38. 3.2). OPINIONI GENERALI DEI MEDICI SULLE PRATICHE DI FINE-VITA: ANALISI UNIVARIATA................................................................................ pag. 44. 3.3). 3.2.1). ANALISI SUI DATI TOTALI .......................................................... pag. 46. 3.2.2). CONFRONTI TRA VENEZIA E TRENTO ..................................... pag. 59. OPINIONI GENERALI DEI MEDICI SULLE PRATICHE DI FINE-VITA: ANALISI DI REGRESSIONE LOGISTICA .................................................. pag. 73. 4) DISCUSSIONE E CONCLUSIONI............................................................................ pag. 76 BIBLIOGRAFIA ......................................................................................................... pag. 80. 6.

(7) 1.. INTRODUZIONE. 1.1 BACKGROUND La presente Tesi nasce da uno studio europeo sui comportamenti e sulle opinioni dei medici riguardo i processi decisionali di fine-vita in pazienti terminali. Le decisioni mediche di fine-vita includono: •. Decisioni di non trattamento: Sono quelle decisioni che riguardano il fatto di rimandare o bloccare trattamenti che potenzialmente prolungano la vita, come, ad esempio, la ventilazione meccanica, l’alimentazione e l’idratazione artificiale, la dialisi.. •. Intensificazione del trattamento del dolore: Decisioni riguardo l’alleviamento del dolore o di altri sintomi con, ad esempio, oppioidi, benzodiazepine o barbiturici, il tutto in dosi tali da accelerare la morte come effetto secondario possibile o sicuro.. •. Eutanasia o suicidio assistito: Decisioni riguardo la gestione, la prescrizione o la somministrazione di farmaci per porre fine alla vita del paziente sotto sua esplicita richiesta.. Lo studio effettuato, denominato EURELD-study (European medical-End-of-Life Decisions study), si è svolto in due parti. La prima parte, svolta tra giugno del 2001 e febbraio del 2002, ha riguardato uno studio sui certificati di morte, dove l’obiettivo principale era quello di conoscere i comportamenti dei medici 7.

(8) nelle decisioni di fine-vita in sei paesi europei: Danimarca, Italia, Svizzera, Olanda, Belgio e Svezia. A tale scopo ogni questionario veniva sottoposto al medico che aveva firmato il certificato di morte del paziente. Si è riscontrata grande variabilità tra i sei paesi per quanto riguarda la morte assistita (circa l’1% o meno in Danimarca, Italia, Svezia e Svizzera, 1,82% in Belgio e 3,4% in Olanda) e le decisioni di non trattamento (4% in Italia, circa 14% in Belgio, Danimarca e Svezia, 20% in Olanda e 28% in Svizzera). L’alleviamento del dolore o di altri sintomi si è verificato più frequentemente in tutti i paesi, da un minimo del 19% in Italia a un massimo del 26% in Danimarca. Il tasso di risposta per la prima parte, in Italia, è stato del 44%. La seconda parte, oggetto di questa Tesi, è avvenuta sei mesi dopo la prima, e ha avuto come obiettivo quello di conoscere le opinioni dei medici riguardo le decisioni di fine-vita. A tale scopo sono stati considerati i medici di 9 specialità, ed è stato spedito per posta un questionario ad ogni medico. A questo secondo studio, oltre ai sei paesi europei già citati, ha partecipato anche l’Australia. Il tasso di risposta italiano, per la seconda parte, è stato del 39%, e quindi inferiore al primo. Vediamo di seguito, più nel dettaglio, come vengono definite le decisioni mediche di fine-vita.. 1.1.1 Cure palliative Si può osservare che la maggior parte dei pazienti che ricevono cure palliative sono malati di cancro. In Europa, purtroppo, solo una piccola minoranza di questi malati terminali ha accesso a servizi specializzati in cure palliative. Nel contempo, va sottolineato che circa l’86% dei pazienti deceduti per eutanasia o per suicidio assistito dal medico, in Olanda, è malata di cancro. In tutta Europa le cure palliative sono una parte riconosciuta e in espansione dell’assistenza sanitaria. L’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) ha elaborato una definizione riguardo le cure palliative nella quale si sostiene che: “Le cure palliative sono un approccio che migliora la qualità della vita dei pazienti e delle famiglie che si confrontano con i problemi associati a malattie mortali, attraverso la prevenzione e il sollievo 8.

(9) dalla sofferenza per mezzo dell’identificazione precoce, della corretta valutazione e del trattamento del dolore e di altri problemi fisici, psicosociali e spirituali.” 1 La sedazione “terminale” o “palliativa”, in pazienti vicini alla morte, deve essere distinta dall’eutanasia. Nella sedazione terminale l’intenzione è di dare sollievo a sofferenze insopportabili, la procedura prevede l’uso di un farmaco sedativo per il controllo dei sintomi, e il risultato è il sollievo dalla sofferenza. Nell’eutanasia, essendo l’obiettivo quello di porre termine alla vita del paziente, la procedura prevede la somministrazione di un farmaco letale, e il risultato è la morte immediata e indolore.. 1.1.2 Decisioni di non trattamento Vengono definite decisioni di non trattamento le scelte di interruzione o di non inizio di terapie che potrebbero prolungare la vita del paziente. I trattamenti più frequenti che implicano scelte di questo tipo sono la ventilazione meccanica, l’alimentazione e l’idratazione artificiale, la dialisi, la chemioterapia, la radioterapia, e le terapie antibiotiche e farmacologiche in generale. Le decisioni di non trattamento sono spesso oggetto di dibattito in quanto, se da una parte permettono di salvare molti pazienti, dall’altra possono solo mantenerne in vita altri, anche per lunghi periodi, senza però poterli guarire.. 1.1.3 Intensificazione del trattamento del dolore Questo tipo di scelte riguarda l’alleviamento del dolore o di altri sintomi con, ad esempio, oppioidi, benzodiazepine o barbiturici, il tutto in dosi tali da accelerare la morte come effetto secondario possibile o sicuro. In alcuni casi il trattamento del dolore risulta necessario per lenire la sofferenza dei malati terminali. Spesso, però, l’uso degli antidolorifici richiede, se continuato, un dosaggio sempre maggiore. 1. “Eutanasia e suicidio assistito dal medico: il punto di vista di una task force sull’etica dell’EAPC”, L. J. Materstvedt, D. Clark et al.. 9.

(10) Di conseguenza si verifica che l’impiego in dosi massicce di tali farmaci, come ad esempio la morfina o i suoi derivati, può causare o accelerare la morte.. 1.1.4 Suicidio assistito Il suicidio assistito dal medico si definisce come l’azione di aiutare intenzionalmente, da parte di un medico, una persona a togliersi la vita, rendendo disponibili i farmaci per l’autosomministrazione, assecondando la richiesta volontaria e consapevole della persona stessa. Esso viene considerato come una variante dell’eutanasia. Considerando i Paesi Europei, nell’aprile del 2001 la seconda Camera del Parlamento olandese introdusse le necessarie modifiche al Codice Penale per rendere legali, in alcune circostanze, sia l’eutanasia sia il suicidio assistito dal medico; questa legge entrò in vigore nell’aprile del 2002. 2 Poco dopo il Belgio fece lo stesso: il 16 maggio 2002 la Camera dei Deputati del Parlamento Federale votò in favore della legalizzazione dell’eutanasia. 3 Il suicidio assistito, inoltre, è previsto e tollerato anche in Svizzera, mentre in Italia sono vietati sia l’eutanasia che il suicidio assistito.. 1.1.5 Eutanasia Quando viene usata l’espressione “uccisione su richiesta” in relazione all’eutanasia si tratta di una descrizione tecnica dell’atto, basata sulla procedura che viene utilizzata: generalmente un’iniezione di barbiturico per indurre il coma, seguita da una seconda iniezione di un miorilassante per provocare l’arresto respiratorio e causare così la morte del paziente. L’eutanasia è l’uccisione su richiesta, e si definisce come l’azione di uccidere intenzionalmente una persona, effettuata da un medico, per mezzo della somministrazione di farmaci, assecondando la richiesta volontaria e consapevole della persona stessa.. 2 3. “International Task force on Euthanasia and Assisted Suicide: Holland’s euthanasia law”. “Belgium legalizes euthanasia”. BBC News, 16 May 2002.. 10.

(11) Molti considerano l’esistenza di due forme di eutanasia: una forma cosiddetta attiva, e una passiva. Nella prima il medico, accogliendo la richiesta di un malato terminale, somministra un farmaco ad azione letale dopo avergliene fatto sottoscrivere la richiesta. La seconda, invece, consiste nel sospendere quella terapia abituale che, pur servendo a prolungare la vita del paziente,contribuisce anche a prolungarne le sofferenze. 4. 1.2 OBIETTIVI In questa Tesi verranno considerati i dati relativi soltanto alle Province di Venezia e Trento, facendo dei confronti, in qualche caso, con i dati italiani ed europei. Gli obiettivi dello studio sono: -. comprendere l’opinione dei medici riguardo le attitudini sulle decisioni di fine-vita;. -. valutare eventuali differenze tra le opinioni dei medici di Venezia e quelli di Trento;. -. verificare se i risultati ottenuti nella seconda parte dello studio coincidono con quelli ottenuti nella prima parte, ossia se le attitudini coincidono con le pratiche.. 4. “Eutanasia”, Dott. E. Iasevoli. 11.

(12) 1.3 ARTICOLAZIONE DELLA TESI La Tesi si compone di quattro capitoli. Nel primo capitolo, dopo una breve introduzione, sono state definite le pratiche mediche di fine-vita e sono stati presentati gli obiettivi della Tesi. Nel secondo capitolo vengono presentati il materiale usato, ossia il questionario, e la popolazione di studio: i medici di Trento e Venezia. Infine si trova una definizione dell’analisi multivariata usata per commentare i risultati: l’analisi di regressione logistica. Nel terzo capitolo viene svolta l’analisi dei dati: inizialmente un’analisi descrittiva sulle domande principali del questionario, successivamente la nostra attenzione si concentrerà sulla parte relativa alle opinioni dei medici, ed i risultati verranno commentati con un’analisi univariata prima, e con un’analisi di regressione logistica comprendente tutte le variabili poi. Infine, si ha un quarto capitolo conclusivo di discussione dove verranno commentati i risultati ottenuti e si farà un confronto tra quanto emerso nel primo e nel secondo studio.. 12.

(13) 2. MATERIALI E METODI. 2.1 STRUMENTI DI MISURA: IL QUESTIONARIO Per la seconda parte dello studio EURELD è stato inviato un questionario scritto5 con domande strutturate ai medici praticanti dell’Australia e di sei paesi europei: Belgio (Fiandre), Italia (Emilia Romagna, Trento, Toscana e Veneto), Olanda, Svezia e Svizzera. Nel questionario, oltre a domande su caratteristiche generali, sono stati introdotti quesiti riguardo atteggiamenti, comportamenti probabili e pratiche riguardanti la fine-vita. Tali atteggiamenti sono stati valutati sulla base di 14 dichiarazioni; l’accordo con ogni dichiarazione è stato misurato su una scala di 5 punti (molto d’accordo, d’accordo, neutrale, in disaccordo, decisamente in disaccordo) Le caratteristiche dei medici considerate hanno riguardato il sesso, l’età (<40, 40-50, >50), l’ambiente di lavoro (medicina di base, ospedale, casa di riposo, altro), se il medico avesse ricevuto una specifica formazione in Cure Palliative (sì/no), il numero di pazienti terminali assistiti negli ultimi 12 mesi, la religione o filosofia di vita (non considerata nel caso italiano), e l’importanza delle convinzioni religiose o filosofiche nel comportamento professionale in merito ai processi decisionali di fine-vita. Esaminando la struttura del questionario, si nota che esso è stato suddiviso in cinque parti: A) domande relative al ruolo professionale del medico e alla sua specialità; B) domande relative a 4 casi clinici ipotetici; C) opinioni generali sulle decisioni di fine-vita; 5. Vedi questionario in Appendice. 13.

(14) D) domande relative ad eventuali esperienze dei medici nell’assistenza di fine-vita; E) domande sulle caratteristiche demografiche del rispondente al questionario. Per lo scopo di questa tesi prenderemo in considerazione, in particolare, le parti A, C, E, ed una piccola parte della D, relativa al numero di pazienti terminali assistiti negli ultimi 12 mesi e ad un’eventuale formazione in cure palliative. Inoltre verranno studiati brevemente i casi riguardanti la parte B.. 2.2 POPOLAZIONE DI STUDIO Nello studio EURELD sono stati coinvolti medici di 9 specialità (10 in Olanda): Anestesia, Medicina di base, Geriatria, Ginecologia, Medicina interna, Neurologia, Oncologia, Pneumologia e Chirurgia. Per ogni specialità è stato estratto casualmente un campione di 300 medici dai registri professionali. In Italia, invece, sono stati considerati tutti i medici di tutte le specialità dall’ospedale e dai registri di pratica generale; per alcune specialità, quindi, i medici sono risultati più di 300: 1957 per la Medicina di base, 601 per la Medicina interna, 416 per l’Anestesia e 370 per la Chirurgia. La rispondenza per questo secondo studio è stata del 39% in Italia, del 39,8%, e quindi leggermente superiore, a Trento, e piuttosto inferiore, ossia del 31%, a Venezia. Per quanto riguarda le Province di nostro interesse - Trento e Venezia - il numero di medici rispondenti è di 617, di cui 221 di Venezia e 396 di Trento. TAB. 2.1 Distribuzione dei medici per centro: frequenze e percentuali Centri Venezia Trento Tot.. 221 396 617. % 35,82 64,18. Togliendo dall’analisi due medici (uno per Venezia e uno per Trento) che al momento dell’intervista non esercitavano la professione, la popolazione di studio si riduce a 220 per Venezia e 395 per Trento.. 14.

(15) TAB. 2.2. TAB. 2.3. Distribuzione dei medici in servizio, Venezia: frequenze e percentuali. Distribuzione dei medici in servizio, Trento: frequenze e percentuali. Venezia Sì No NR Tot.. 220 1 0 221. % 99,55 0,45. Trento Sì No NR Tot.. 390 1 5 396. % 98,48 0,25 1,26. FIG. 2.1. FIG. 2.2. Distribuzione dei medici in servizio, Venezia: percentuali. Distribuzione dei medici in servizio, Trento: percentuali MEDICI IN SERVIZIO - Trento. MEDICI IN SERVIZIO - Venezia 0%. 0%. 0%. 1%. Sì. Sì. No. No. NR. NR 99%. 100%. La popolazione di studio è composta per oltre la metà da medici di base, infatti i medici risultano così suddivisi per specialità: TAB. 2.4. TAB. 2.5. Suddivisione dei medici per reparto, Venezia: frequenze e percentuali. Suddivisione dei medici per reparto, Trento: frequenze e percentuali. Venezia Anestesia Chirurgia Geriatria Ginecologia Medicina di base Medicina interna Neurologia Oncologia Pneumologia Altro Missing Tot.. 15 20 0 8 132 23 7 13 1 1 0 220. % 6,82 9,09 3,64 60,00 10,45 3,18 5,91 0,45 0,45. Trento Anestesia Chirurgia Geriatria Ginecologia Medicina di base Medicina interna Neurologia Oncologia Pneumologia Altro Missing Tot.. 39 43 14 10 200 58 8 7 11 4 1 395. % 9,85 10,86 3,54 2,53 50,51 14,65 2,02 1,77 2,78 1,01 0,25. I medici rispondenti sono stati per lo più di sesso maschile e di età corrispondente alla classe intermedia (40-50 anni).. 15.

(16) TAB. 2.6. TAB. 2.7. Distribuzione dei medici per sesso, Venezia: frequenze e percentuali. Distribuzione dei medici per sesso, Trento: frequenze e percentuali. Venezia Maschio Femmina Missing Tot.. % 73,18 25,91 0,91. 161 57 2 220. Trento Maschio Femmina Missing Tot.. 295 96 5 396. % 74,49 24,24 1,26. TAB. 2.8. TAB. 2.9. Distribuzione dei medici per classe d’età, Venezia: frequenze e percentuali. Distribuzione dei medici per classe d’età, Trento: frequenze e percentuali. Venezia < 40 anni 40 - 50 anni >50 anni Missing Tot.. 15 126 77 2 220. % 6,82 57,27 35,00 0,91. Trento < 40 anni 40 - 50 anni >50 anni Missing Tot.. 41 196 154 5 396. % 10,35 49,49 38,89 1,26. 2.3 TECNICHE DI ANALISI: REGRESSIONE LOGISTICA L’analisi di regressione logistica è un metodo per la stima della funzione di regressione in grado di collegare la probabilità del possesso di un attributo dicotomico con un insieme di variabili esplicative. Si supponga, ad esempio, che l’attributo sia una malattia, le cui modalità sono presenza o assenza: l’analisi di regressione logistica consente di individuare le determinanti della probabilità (o rischio) di malattia, che in questo contesto sono anche dette “fattori di rischio”. La regressione logistica è dunque un caso particolare dell’analisi di regressione, che trova applicazione quando la variabile dipendente è dicotomica (in natura o dicotomizzata ai fini dell’analisi). La distribuzione della variabile dipendente Y è binomiale, e la stima di Y ottenuta dalla regressione varia tra 0 e 1. Tale stima assume quindi il significato di probabilità che Y sia uguale a 1: P (Y = 1|x) = π(x). La funzione di regressione logistica si presenta come:. 16.

(17) q. logit(π(x)) = β 0 + ∑ β i xi i. dove logit(π(x)) denota il logaritmo naturale del rapporto fra probabilità di “successo” e probabilità di “insuccesso” dato il vettore x di q variabili predittive:  π (x )  logit(π(x)) = ln   1 − π ( x )  e π(x) denota la probabilità che Y valga 1 in funzione delle variabili esplicative x.. 2.3.1 Analisi dei rischi L’analisi dei rischi è la ricerca delle determinanti dell’evento rappresentato da Y. Si dice rischio relativo il rapporto fra due rischi al variare di X. Se si denotano con R1(Y|X) il rischio del fenomeno Y derivante dal fattore X nella popolazione 1, e con R0(Y|X) l’analogo rischio in una popolazione di riferimento, il rischio relativo è dato dal rapporto tra i due rischi: R1/0 = R1(Y|X) / R0(Y|X). Se la variabile X è dicotomica, il rischio relativo è il rapporto fra il rischio nei soggetti esposti a X (X=1) e i soggetti non esposti (X=0) al fattore X. La regressione logistica consente di stimare il rischio relativo mediante l’analisi dei rischi crociati, o odds ratio.. 2.3.2 Selezione preliminare delle variabili esplicative La selezione delle variabili da introdurre nell’analisi deve tener conto della loro capacità esplicativa della variabile dipendente. Nell’analisi multivariata la combinazione di più variabili può essere significativa senza che siano significativi gli apporti delle singole variabili. Pertanto si devono comunque conservare tutte le variabili che, pur non essendo singolarmente significative, possono esserlo logicamente in interazione con altre. Le variabili esplicative possono essere di tre tipi: 17.

(18) A) Variabile esplicativa dicotomica Lo studio della rilevanza della variabile si basa sull’analisi della tabella tetracorica nella quale sono rappresentate le frequenze del verificarsi congiunto di Y e di X. Variabile dipendente (Y). Variabile esplicativa (X). 1 (presente). 0 (assente). 1 (presente). a. b. a+b. 0 (assente). c. d. c+d. a+c. b+d. n. Le misure della dipendenza tra le due variabili dicotomiche X e Y che si possono calcolare a partire dai dati della tabella tetracorica sono: 1. il coefficiente di correlazione di Bravais-Pearson: ad − bc. φ=. (a + b )(c + d )(a + c )(b + d ). Esso, misurando la relazione simmetrica tra Y e X, può essere assunto solo come prima approssimazione della dipendenza di cui si tratta. 2. il rischio relativo R1/0, dato dal rapporto tra il rischio associato al gruppo di unità caratterizzato da X=1 e il rischio del gruppo con X=0: R1 / 0 =. a a+b. c a (c + d ) = c + d c(a + b ). R1/0 è sempre positivo. Assume il valore 1 nell’ipotesi nulla di equilibrio nel rischio tra i due gruppi di unità posti a confronto; tende a valori tanto più grandi di 1 quanto più il rischio del gruppo X=1 è superiore al gruppo X=0; è inferiore a 1 se il fattore X è “protettivo” contro il rischio della presenza di Y. Il rischio relativo si può stimare con il rapporto crociato:. ψ =. ad bc. 3. la sensibilità, che, presa come Y una determinata malattia, corrisponde alla proporzione di soggetti malati correttamente diagnosticati dal test o dal fattore di rischio:. Sen =. a a+c. 18.

(19) 4. la specificità, ossia la proporzione di soggetti sani correttamente diagnosticati:. Spe =. d b+d. B) Variabile esplicativa nominale o ordinale Se la variabile esplicativa è nominale, si può fare riferimento al coefficiente χ2 di Pearson. Se è ordinale, si può utilizzare un test basato sui ranghi, come il test U di Mann-Whitney. C) Variabile esplicativa quantitativa La selezione delle variabili continue si può effettuare applicando un modello di regressione logistica avente come predittori solo l’intercetta e la variabile in esame. Per lo studio della significatività di X si usa perciò la verifica d’ipotesi della regressione logistica. In alternativa, si può utilizzare il test t di Student bilaterale a due campioni per il confronto tra la media di X del gruppo per cui Y=1 con la media di X del gruppo per cui Y=0.. 2.3.3 Processo di analisi Nel realizzare una qualsiasi analisi di regressione, si dovrebbe tendere all’ottenimento dei tre seguenti requisiti: 1) Bontà dell’adattamento: i valori della variabile dipendente stimati dal modello devono essere il più possibile vicini ai veri valori Y, ovvero l’errore di stima dev’essere piccolo 2) Parsimonia: il numero di predittori deve essere quanto più ridotto possibile, perché un numero elevato di predittori, oltre a rendere instabile il modello, lo rende difficilmente interpretabile 3) Capacità predittiva: il modello finale deve essere estensibile anche ad altri insiemi di dati, ovvero deve godere di una validità generale che ne permetta un ampio utilizzo. 19.

(20) 2.3.4 Selezione delle variabili in ambito multivariato Dopo aver selezionato un insieme di variabili esplicative, si passa alla selezione delle variabili in un’ottica multivariata. Si presentano nel seguito due metodi di selezione: il metodo stepwise e il metodo Best Subsets, o della individuazione e successiva selezione dei migliori sottoinsiemi. A) Metodo stepwise Il processo di selezione stepwise seleziona le variabili esplicative una alla volta, secondo la loro rilevanza in relazione a tutti gli altri predittori. La logica stepwise nella regressione logistica segue gli stessi schemi della regressione lineare. Il modello di partenza è quello con la sola intercetta come variabile esplicativa. Poi si analizzano i p modelli ottenibili inserendo nell’equazione di regressione un predittore alla volta; la variabile entra nel modello se il suo α osservato supera la soglia prefissata. Successivamente, il nuovo modello di partenza contiene, oltre all’intercetta, il primo predittore selezionato, e così via. Il processo termina quando: a) tutte le variabili esplicative sono entrate a far parte del modello b) sono entrate nel modello tutte quelle variabili i cui livelli di significatività rispettano quelli prefissati c) il modello ottenuto, pur non contenendo tutte le variabili significative, è soddisfacente dal punto di vista della classificazione dei soggetti B) Metodo Best Subsets Il criterio di ottimalità per la selezione del miglior sottoinsieme si basa sull’indice kC (k è il numero di variabili esplicative considerate) che rappresenta una misura standardizzata della varianza residua. È dunque auspicabile che il valore dell’indice sia il più piccolo possibile. Quando il modello contiene tutte le p variabili esplicative, l’indice vale kC = p + 1.. 20.

(21) 2.3.5 Interpretazione dei parametri In un modello di regressione logistica con una sola variabile esplicativa, β1 misura la variazione di. logit[E(Y|x)] corrispondente a una variazione unitaria di X. A) Variabile esplicativa dicotomica Sia X una variabile esplicativa dicotomica di una variabile risposta, anch’essa dicotomica. In generale, si ha che il coefficiente di regressione di una variabile misura la variazione nel logit di Y corrispondente al possesso dell’attributo X: log it{Pr (Y = 1 | X = 1)} − log it{Pr (Y = 1 | X = 0)} = (β 0 + β11) − (β 0 + β 1 0 ) = β1 Poiché X vale solo 0 o 1, il coefficiente rappresenta il logaritmo del rapporto crociato ψ =. β1 = log. ad : bc. Pr (Y = 1 | X = 1) ⋅ Pr (Y = 0 | X = 0) , Pr (Y = 0 | X = 1) ⋅ Pr (Y = 1 | X = 0). dove la quantità. Pr (Y = 1 | X = 1) ⋅ Pr (Y = 0 | X = 0) è detta rapporto crociato o odds ratio. Pr (Y = 0 | X = 1) ⋅ Pr (Y = 1 | X = 0). L’odds ratio è generalmente utilizzato come stima del rischio relativo, perché è facilmente calcolabile in ogni tipo di studio. B) Variabile esplicativa nominale Si consideri una variabile esplicativa nominale a tre modalità, come, ad esempio, la razza, per la quale sono state costruite due variabili dummy D1 e D2, che significano, rispettivamente, razza nera (D1=1) e razza asiatica (D2=1). I parametri β11 e β12 sono, rispettivamente, il logaritmo del rapporto crociato razza nera contro razza bianca e il logaritmo del rapporto crociati razza asiatica contro razza bianca:. β11 = log. Pr(Y = 1 | X = nera) ⋅ Pr(Y = 0 | X = bianca) Pr(Y = 0 | X = nera) ⋅ Pr(Y = 1 | X = bianca). β12 = log. Pr(Y = 1 | X = asiatica ) ⋅ Pr(Y = 0 | X = bianca) Pr(Y = 0 | X = asiatica ) ⋅ Pr(Y = 1 | X = bianca). ovvero la categoria razza bianca è il punto di riferimento dei due parametri.. 21.

(22) C) Variabile esplicativa quantitativa Per variabili quantitative, l’interpretazione del parametro è analoga a quella per variabili dicotomiche, ovvero β1 fornisce il cambiamento di logit[E(Y|X)] in corrispondenza alla variazione unitaria di X:. β1 = logit [Pr (Y = 1|X = x + 1] – logit [Pr (Y = 1|X = x)] = log. Pr(Y = 1 | X = x + 1) ⋅ Pr(Y = 0 | X = x) Pr(Y = 1 | X = x) ⋅ Pr(Y = 0 | X = x + 1). L’incremento di un’unità per una variabile continua, però, può non avere senso da un punto di vista logico. In generale, quindi, si considera un aumento di c unità (ad esempio c anni) della variabile indipendente, e si avrà così:. c β1 = logit [Pr (Y = 1|X = x + c] – logit [Pr (Y = 1|X = x)] Il rapporto crociato che si ottiene, ψ (c) = exp(cβ 1 ) , valuta l’aumento di rischio corrispondente a un aumento di c unità della variabile esplicativa.. 22.

(23) 3. ANALISI DEI DATI. 3.1 ANALISI DESCRITTIVA Iniziamo l’analisi dei dati svolgendo una semplice analisi descrittiva, e commentando quindi i risultati ottenuti. In tale analisi vedremo innanzitutto quali sono le distribuzioni dei medici nei due centri considerati nello studio, e analizzeremo quindi, in un successivo paragrafo, le distribuzioni dei medici in base alle loro caratteristiche: sesso, età, struttura di lavoro prevalente, campo in cui operano, grado di importanza della religione o di convinzioni filosofiche nel loro lavoro, eventuale preparazione in merito alle cure palliative. Verranno presentati, poi, un paragrafo in cui verranno considerate le distribuzioni dei medici che hanno affermato di essere d’accordo con una serie di domande basate su quattro casi clinici ipotetici (parte B del questionario), ed un ultimo paragrafo in cui si presenteranno le distribuzioni secondo il grado di accordo dato alle domande relative alle opinioni generali dei medici (parte C del questionario). FIG. 3.1 Distribuzione dei medici per centro: percentuali CENTRI 36% Venezia. 64%. Trento. 23.

(24) Dei 617 medici appartenenti ai due centri considerati nel nostro studio, 221 (36%) appartengono alla città di Venezia e 396 (64%) a Trento.. 3.1.1 Caratteristiche dei medici Caratteristiche demografiche del rispondente: Come abbiamo già visto nel capitolo 2.2, i tre quarti dei medici intervistati sono di sesso maschile.6 La maggior parte dei rispondenti ha un’età compresa tra i 40 e i 50 anni, ma per Venezia tale classe d’età è rappresentata da una percentuale molto maggiore rispetto a quella di Trento: il 57% contro il 49%. I medici giovani, al di sotto dei 40 anni, sono poco rappresentati nella popolazione di studio (7% a Venezia e 10% a Trento).7 Sia a Trento che a Venezia la maggioranza dei medici rispondenti considera le proprie convinzioni religiose o filosofiche importanti (41-44%) o molto importanti (28%) nel comportamento professionale. Più ridotta è invece la percentuale di chi le considera poco o per niente importanti (27-28%). FIG. 3.2. FIG. 3.3. Distribuzione percentuale dei medici secondo l’importanza della religione, Venezia. Distribuzione percentuale dei medici secondo l’importanza della religione, Trento. IMPORTANZA RELIGIONE - Venezia 44,09. 50,00 40,00 30,00. 28,18 16,82. 20,00. 9,55. 10,00. 1,36. 0,00 M olto import anti. 6 7. Important i. Poco import anti. Non important i. M issing. IMPORTANZA RELIGIONE - Trento 45,00 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00. 41,16 27,78 20,45 7,83. Molto importanti. Importanti. Poco importanti. Non importanti. 2,78 Missing. cfr. tab. 2.6 e 2.7 cfr. tab. 2.8 e 2.9. 24.

(25) Come già osservato in precedenza, risulta che la maggioranza dei medici rispondenti al questionario corrisponde a medici di base (il 60% a Venezia e il 51% a Trento). Per entrambe le città si hanno inoltre delle percentuali significative anche di medici che si occupano di Medicina Interna (1015%), di Chirurgia (9-11%) e di Anestesia (7-10%). A Venezia, inoltre, si ha una proporzione abbastanza significativa anche di oncologi (6%).8 Per quanto riguarda Venezia si nota che la maggioranza dei medici rispondenti lavora in ambulatorio come medico di base (61%). Una buona percentuale è riservata anche ai medici ospedalieri (38%), mentre le altre categorie presentano proporzioni pressoché nulle. Anche per Trento la maggioranza dei medici riguarda medici di base (49%), ma qui sussiste anche un’alta e simile percentuale di medici ospedalieri (47%). TAB. 3.1. TAB. 3.2. Distribuzione dei medici per struttura lavorativa prevalente,Venezia: frequenze e percentuali. Distribuzione dei medici per struttura lavorativa prevalente, Trento: frequenze e percentuali. Venezia Casa di riposo/RSA Medicina di base Ospedale Altro Missing Tot.. 1 133 83 1 2 220. % 0,45 60,45 37,73 0,45 0,91. Trento Casa di riposo/RSA Medicina di base Ospedale Altro Missing Tot.. 5 196 184 6 4 395. % 1,27 49,62 46,58 1,52 1,01. Esperienze nell’assistenza di fine-vita: Riassumiamo le risposte alle domande D1A, D1B1, D1C1, D1D1 e D1E1 in un’unica tabella dove poniamo due sole possibili risposte: No Æ se il medico ha risposto alla domanda D1A Sì Æ se il medico ha risposto ad una delle altre domande I medici che hanno ricevuto una formazione in cure palliative risultano circa un terzo. Questa proporzione è più alta a Trento (36%) rispetto a Venezia (30%). In concordanza, la percentuale di medici che non ha ricevuto tale formazione sarà maggiore a Venezia (68%) rispetto a Trento (61%).. 8. cfr. tab. 2.4 e 2.5. 25.

(26) FIG. 3.4. FIG. 3.5. Distribuzione percentuale dei medici per formazione in cure palliative, Venezia. Distribuzione percentuale dei medici per formazione in cure palliative, Trento. TRAINING IN CURE PALLIATIVE - Venezia. TRAINING IN CURE PALLIATIVE - Trento 3%. 2% 30%. No. No. 36%. Sì 68%. Missing. Sì 61%. Missing. Riepiloghiamo i risultati in una tabella dove viene considerata anche la significatività delle singole variabili per il centro nel seguente modo: * Æ p-value < 0,1 ** Æ p-value < 0,05 *** Æ p-value < 0,005. 26.

(27) TAB. 3.3 Caratteristiche dei medici, frequenze di distribuzione, Venezia e Trento. Venezia. Trento. 220. 396. Maschio. 161. 295. 456. Femmina. 57. 96. 153. 15. 41. 56. 126. 196. 322. 77. 154. 231. 159. 273. 432. 58. 112. 170. Numero di questionari. Tot.. Sesso. Età < 40 40 – 50 > 50 Importanza della religione/filosofia di vita Molto importante/importante Poco/non importante Medico in servizio Sì. 220. 1. 221. No. 390. 1. 391. Anestesia. 15. 39. 54. Chirurgia. 20. 43. 63. Geriatria. 0. 14. 14. Ginecologia. 8. 10. 18. Medicina di base. 132. 200. 332. Medicina interna. 23. 58. 81. Neurologia. 7. 8. 15. Oncologia. 13. 7. 20. Pneumologia. 1. 11. 12. Altro. 1. 4. 5. 1. 5. 6. 133. 196. 329. 83. 184. 267. 1. 6. 7. Sì. 65. 143. 208. No. 151. 239. 390. Campo in cui operano i medici ***. Ambiente di lavoro ** Casa di riposo Medicina di base Ospedale Altro Training in cure palliative *. 27.

(28) 3.1.2 Opinioni su quattro casi clinici ipotetici La parte B del questionario prevede domande relative a quattro casi clinici ipotetici. Tutti i casi hanno in comune le seguenti caratteristiche: Un paziente di 71 anni, affetto da cancro, con metastasi cerebrali ed ossee diffuse, è stato sottoposto a due gravosi cicli di chemioterapia. Effettuare un terzo ciclo darebbe una limitata possibilità di remissione duratura (<10%). I quattro casi si differenziano poi nei seguenti modi: CASO 1: Supponiamo che il paziente sia lucido di mente e che possa ancora comunicare bene. La stima della sua aspettativa di vita (senza chemioterapia) è non superiore a due settimane. Il paziente ha dolore difficile da controllare nonostante una terapia analgesica ad elevato dosaggio. CASO 2: Supponiamo che il paziente sia lucido di mente e che possa ancora comunicare bene. La stima della sua aspettativa di vita (senza chemioterapia) è di almeno tre mesi. Il dolore del paziente può essere adeguatamente controllato, ma il paziente, allettato, è estremamente stanco e dispnoico. CASO 3: Supponiamo che il paziente sia soporoso o subcomatoso, e non sia pertanto possibile comunicare. La stima della sua aspettativa di vita (senza chemioterapia) è non superiore a due settimane. Il dolore del paziente può essere adeguatamente controllato, ma il paziente, allettato, è estremamente stanco e dispnoico. CASO 4: Supponiamo che il paziente sia soporoso o subcomatoso, e non sia pertanto possibile comunicare. La stima della sua aspettativa di vita (senza chemioterapia) è di almeno tre mesi. Il paziente ha dolore difficile da controllare nonostante una terapia analgesica ad elevato dosaggio. Presentiamo i risultati su tre grafici che riepilogano le risposte positive (“sì” e “probabilmente sì”) fornite alle quattro domande comuni a tutti i casi. 28.

(29) Su ogni grafico, oltre ai risultati di Trento e Venezia, vengono presentati anche i risultati relativi all’Italia e al Triveneto (Venezia e Trento insieme). Le domande a cui si riferiscono i risultati sono le seguenti: 1. Eviteresti il terzo ciclo di chemioterapia? 2. Intensificheresti il trattamento dei sintomi mediante l’uso di farmaci, tenendo in considerazione la probabilità o la certezza che questo atto anticipi la fine della vita del paziente? 3. Somministreresti farmaci, quali le benzodiazepine o i barbiturici, per mantenere il paziente in sedazione profonda fino alla morte? 4. Somministreresti farmaci con l’intenzione precisa di anticipare la fine della vita del paziente? Ognuna delle quattro domande prevede tre risposte comuni, le quali vengono rappresentate su tre grafici distinti: a) se questo è ciò che il paziente richiede; b) se questo è ciò che i parenti richiedono (senza parlarne con il paziente); c) di tua iniziativa, per ridurre la sofferenza. FIG. 3.6 Distribuzione percentuale dei medici d’accordo a soddisfare le richieste del paziente in 4 casi: evitare la chemioterapia, intensificare il trattamento dei sintomi, sedare con farmaci e anticipare la fine della vita. Risultati europei.. Richiesta del paziente 120 % sì e prob. sì. 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Belgio evitare chemio. Danimarca. Italia. Olanda. intensificare trattamento sintomi. Svezia. sedare con farmaci. Svizzera fine vita. 29.

(30) Osservando il grafico che paragona l’Italia agli altri Paesi europei, possiamo affermare che la prima si pone in linea con gli altri Paesi per quanto riguarda il fatto di evitare la chemioterapia ed intensificare il trattamento dei sintomi: si trovano infatti percentuali di accordo piuttosto elevate in entrambi i casi, minori riguardo il trattamento dei sintomi, in particolare in Italia e in Svizzera, dove la situazione si presenta abbastanza simile. Riguardo, invece, la sedazione profonda ed il fine-vita, le percentuali sono più basse e variano di più tra i Paesi. In particolare, si ha accordo minore nel secondo caso, dove il paziente si presenta con maggiore speranza di vita e dolore controllabile. Nel caso della sedazione profonda, si hanno percentuali di accordo maggiori in Belgio, inferiori in Danimarca e in Svezia. Nel caso dell’anticipazione della fine della vita, si ha accordo piuttosto elevato in Belgio e in Olanda, con percentuali tra il 40 ed il 60%, abbastanza buono anche in Svizzera (tra il 20 ed il 30%), e molto inferiore in Svezia, in Danimarca e in Italia (tra il 10 ed il 20%).. FIG. 3.7 Distribuzione percentuale dei medici d’accordo a soddisfare le richieste del paziente in 4 casi: evitare la chemioterapia, intensificare il trattamento dei sintomi, sedare con farmaci e anticipare la fine della vita. Risultati per l’Italia, il Triveneto, Venezia e Trento.. Richiesta paziente. % si e prob. sì. 120 100 80 60 40 20 0 1. 2. 3. ITALIA evitare chemioterapia. 4. 1. 2. 3. 4. TRIVENETO intensificare trattamento sintomi. 1. 2. 3. 4. VENEZIA sedare con farmaci. 1. 2. 3. 4. TRENTO anticipare fine vita. Si nota subito che i risultati italiani presentano percentuali più alte rispetto a quelle dei due centri considerati separatamente e insieme. La decisione precisa di anticipare la fine della vita, corrispondente ad una scelta eutanasistica, è molto simile nei quattro centri considerati e nei quattro casi, con percentuali d’accordo comprese tra il 10 e il 15% circa. 30.

(31) La decisione di sedare con farmaci rappresenta una percentuale di accordo intorno al 40% nel secondo caso per tutti i centri; tale percentuale si alza nel terzo e nel quarto caso raggiungendo circa il 50% di accordo in Triveneto, a Venezia e a Trento, e oltre il 65% in Italia, ed ha valori ancora maggiori nel primo caso: intorno al 70% in Italia, ed intorno al 60% negli altri tre centri. L’accordo con la decisione di intensificare il trattamento dei sintomi si assesta su valori intorno al 60% negli stessi tre centri in tutti i quattro casi, e sale tra il 75% (nel secondo caso), l’85% (nel primo e nel quarto caso), ed il 90% (nel terzo caso) in Italia. La scelta di evitare la chemioterapia è la più sostenuta tra i medici. In particolare, i valori sono molto alti nel caso italiano (tra il 90 ed il 95%). Per gli altri tre centri, la percentuale di accordo è la stessa, del 70%, nel terzo e nel quarto caso, mentre per i primi due casi troviamo delle differenze: l’accordo è infatti minore a Venezia (70%) e maggiore a Trento e nel Triveneto (75%). È inoltre interessante notare che, per quanto riguarda l’Italia nel complesso, la percentuale di accordo minore con la scelta di evitare la chemioterapia è espressa nel secondo caso, mentre per gli altri centri, ed in particolare a Trento, il secondo caso risulta essere quello con la percentuale di accordo maggiore. Si può quindi concludere affermando che i medici, trovandosi di fronte al caso “migliore”, in cui, cioè, il paziente è lucido di mente, in grado di comunicare, ha un’aspettativa di vita di almeno tre mesi e dolore che può essere controllato, non sono particolarmente d’accordo né ad anticipare la fine della vita, né a mantenere il paziente in sedazione profonda fino alla morte. Infine, per quanto riguarda le prime due scelte, di evitare la chemioterapia e di intensificare il trattamento dei sintomi, le percentuali di accordo sono leggermente maggiori a Trento rispetto a Venezia.. 31.

(32) FIG. 3.8 Distribuzione dei medici d’accordo a soddisfare le richieste dei parenti del paziente in 4 casi: evitare la chemioterapia, intensificare il trattamento dei sintomi, sedare con farmaci e anticipare la fine della vita. Risultati europei.. % sì e prob. sì. Richiesta famigliari 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Belgio evitare chemio. Danimarca. Italia. Olanda. intensificare trattamento sintomi. Svezia. sedare con farmaci. Svizzera fine vita. Le scelte di fine-vita su richiesta dei parenti risultano molto variabili tra i Paesi e all’interno degli stessi. Rimane comunque il fatto che le scelte più frequenti siano quelle riguardanti il rifiuto della chemioterapia e l’intensificazione del trattamento dei sintomi, in particolare per il terzo ed il quarto caso, dove il paziente si trova in stato soporoso o subcomatoso, e non è pertanto possibile comunicare. L’Italia, assieme al Belgio, risulta la più propensa ad accettare decisioni di fine-vita dai parenti anche nei primi due casi, nei quali il paziente è cosciente, mentre gli altri Paesi, ed in particolar modo l’Olanda, si dichiarano piuttosto contrari. Riguardo la sedazione profonda, l’accordo è maggiore negli ultimi due casi, con paziente incosciente, in particolare in Belgio dove si trovano percentuali di accordo tra il 55 ed il 60%. Tale accordo diminuisce molto nei primi due casi, fino ad essere quasi nullo; l’Italia è quella che presenta accordo maggiore (tra il 30 ed il 40%). Anche riguardo l’eutanasia si ha un andamento molto simile a quello appena visto. È interessante, in questo caso, notare due cose: innanzitutto che, mentre tutti gli altri Paesi dichiarano un accordo maggiore negli ultimi due casi, l’Italia si esprime più favorevole all’eutanasia nel primo caso, dove il paziente presenta speranza di vita bassa e dolore incontrollabile ed è cosciente, e viene quindi, probabilmente, ritenuto in accordo con i parenti a tale scelta.. 32.

(33) Inoltre, il Belgio e l’Olanda, che si presentavano nel caso precedente (relativo alle richieste del paziente) molto favorevoli all’eutanasia, risultano ora in linea con gli altri Paesi, presentando percentuali d’accordo molto basse negli ultimi due casi, e praticamente nulle nei primi due.. FIG. 3.9 Distribuzione dei medici d’accordo a soddisfare le richieste dei parenti del paziente in 4 casi: evitare la chemioterapia, intensificare il trattamento dei sintomi, sedare con farmaci e anticipare la fine della vita. Risultati per l’Italia, il Triveneto, Venezia e Trento.. % sì e prob. sì. Richiesta famigliari 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1. 2. 3. ITALIA evitare chemioterapia. 4. 1. 2. 3. 4. 1. TRIVENETO intensificare trattamento sintomi. 2. 3. 4. 1. 2. VENEZIA sedare con farmaci. 3. 4. TRENTO anticipare fine vita. Anche in questo caso si può notare che i valori italiani sono notevolmente maggiori rispetto agli altri, e che la scelta di evitare la chemioterapia risulta quasi in tutti i casi la scelta con la maggior percentuale di accordo. Essa presenta risultati maggiori nel terzo e nel quarto caso, e minori nei primi due. Riguardo l’Italia, l’accordo è dell’85% nel terzo caso e del 75% nel quarto. Per gli altri centri, si nota una percentuale d’accordo maggiore a Venezia rispetto a Trento sia nel terzo caso (60% contro 50%), sia nel quarto caso (50% contro 45%). Anche per i primi due casi le percentuali di accordo sono maggiori a Venezia rispetto a Trento, ed il primo caso presenta risultati maggiori rispetto al secondo. In Italia si ha un accordo del 45% nel primo caso e del 40% circa nel secondo. A Venezia l’accordo è del 35% nel primo caso e del 30% circa nel secondo, mentre a Trento si ha un accordo del 25% nel primo caso e del 20% nel secondo. Anche riguardo la scelta di intensificare il trattamento dei sintomi si ha un andamento abbastanza simile: percentuali maggiori nel terzo e nel quarto caso, minori nel primo e nel secondo. In Italia si ha un accordo del 60% nel terzo caso e del 65% nel quarto, mentre negli altri tre centri l’accordo è intorno al 40%, con risultati leggermente maggiori a Venezia rispetto a Trento. 33.

(34) Il primo caso presenta un accordo del 50% in Italia e del 30% negli altri tre centri, mentre per il secondo caso, nel quale si ha l’accordo minore, le percentuali sono del 30% circa in Italia e del 20% circa negli altri centri. Per quanto riguarda l’eutanasia, l’accordo è pressoché nullo in tutti i casi e in tutti i centri (percentuali inferiori al 5%), con un’eccezione nel primo caso italiano che presenta un accordo leggermente maggiore, del 10% circa. Il caso più variabile è quello della sedazione con farmaci. Ancora una volta le percentuali d’accordo maggiore sono date nel terzo e nel quarto caso, e si trova il minimo accordo nel secondo caso. I risultati italiani sono più alti, e Venezia presenta maggiore accordo rispetto a Trento. Per il terzo ed il quarto caso si ha un accordo del 45% in Italia, del 30% a Venezia, e del 25% a Trento. Nel primo caso l’accordo è del 30% in Italia, del 25% a Venezia, e del 15% a Trento. Infine, per il secondo caso, l’accordo è del 15% in Italia e del 10% circa negli altri centri, con valori maggiori a Venezia rispetto a Trento. Concludiamo quindi dicendo che negli ultimi due casi, che presentano un paziente in stato soporoso o subcomatoso, i medici sono più disponibili alla sedazione con farmaci, ad intensificare il trattamento dei sintomi, e soprattutto ad evitare la chemioterapia. Le decisioni di intensificare il trattamento dei sintomi, di sedare con farmaci e di anticipare la fine della vita sono comunque piuttosto basse ed inferiori al 50%. Nel secondo caso, considerato, come già abbiamo detto sopra, il migliore, le decisioni di sedare con farmaci ed anticipare la fine della vita sono molto basse, inferiori al 15%.. 34.

(35) FIG. 3.10 Distribuzione dei medici d’accordo a evitare la chemioterapia, intensificare il trattamento dei sintomi, sedare con farmaci e anticipare la fine della vita su propria iniziativa. Risultati europei.. % sì e prob. sì. Di propria iniziativa 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Belgio evitare chemio. Danimarca. Italia. Olanda. intensificare trattamento sintomi. Svezia. sedare con farmaci. Svizzera fine vita. Anche in questo caso le distribuzioni risultano piuttosto variabili. L’Italia risulta il Paese più favorevole ad evitare la chemioterapia e ad intensificare il trattamento dei sintomi nei primi due casi. Tali scelte risultano, ancora una volta, le più frequenti in tutti i Paesi, soprattutto negli ultimi due casi in cui il paziente si trova in stato di incoscienza. L’Italia risulta, inoltre, la più favorevole anche riguardo le scelte di sedazione profonda, sia nei primi due casi (accordo del 25% nel secondo caso e del 50% nel primo), sia negli ultimi due, assieme a Belgio e Svizzera. Per quanto riguarda l’eutanasia, infine, l’Italia e la Svezia risultano i Paesi meno favorevoli, seguiti da Olanda e Svizzera. Danimarca e Belgio mostrano invece percentuali di accordo più elevate.. 35.

(36) FIG. 3.11 Distribuzione dei medici d’accordo a evitare la chemioterapia, intensificare il trattamento dei sintomi, sedare con farmaci e anticipare la fine della vita su propria iniziativa. Risultati per l’Italia, il Triveneto, Venezia e Trento.. % sì e prob. sì. Di propria iniziativa 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1. 2. 3. ITALIA evitare chemioterapia. 4. 1. 2. 3. 4. 1. TRIVENETO intensificare trattamento sintomi. 2. 3. 4. VENEZIA sedare con farmaci. 1. 2. 3. 4. TRENTO anticipare fine vita. Anche in questo ultimo caso si può notare un forte disaccordo dei medici con l’eutanasia. L’andamento italiano rispecchia quello degli altri centri, pur con risultati leggermente superiori. Come nei precedenti grafici, si può osservare che il secondo caso presenta percentuali d’accordo inferiori rispetto agli altri casi. Le decisioni di evitare la chemioterapia e di intensificare il trattamento dei sintomi raggiungono una percentuale di accordo del 60% in Italia, e del 50% negli altri centri. La scelta di sedare il paziente mostra valori molto più bassi: intorno al 25% in Italia e di poco inferiori al 20% negli altri centri. Sempre riguardo alla sedazione, in Italia si hanno percentuali abbastanza simili negli altri casi: 50% nel primo, 55% nel terzo, e 60% circa nel quarto. Trento presenta ancora una volta valori leggermente inferiori rispetto a quelli di Venezia: 40% (contro il 45%) nel primo caso, e 45% (contro il 50%) negli ultimi due casi. Per quanto riguarda la decisione di intensificare il trattamento dei sintomi, si ha un accordo dell’80% nel primo e nel quarto caso in Italia, che scende al 70% circa a Venezia e al 65% circa a Trento. Nel terzo caso la percentuale di accordo è del 75% in Italia e del 65% negli altri centri. La percentuale di accordo maggiore con la decisione di evitare la chemioterapia si ha nel terzo caso: oltre il 90% in Italia, e intorno all’85% negli altri centri, con valori leggermente superiori a Venezia rispetto a Trento. Nel quarto caso, l’accordo è dell’85% circa in Italia, del 75% a Venezia, e del 70% a Trento. Nel primo caso, infine, si ha un accordo del 75% circa in Italia, del 70% a Venezia, e del 60% a Trento.. 36.

(37) Possiamo concludere affermando che, anche su propria iniziativa, i medici sono poco propensi ad attuare decisioni di fine-vita su un paziente lucido di mente, in grado di comunicare, con dolore controllabile e speranza di vita di almeno tre mesi, soprattutto per quanto riguarda la sedazione. Al contrario, l’accordo con la scelta di evitare la chemioterapia è piuttosto alto negli ultimi due casi, i quali presentano un paziente in stato soporoso o subcomatoso, con il quale non è possibile comunicare. In conclusione, confrontando i tre grafici, si può sostenere che il primo, relativo alle richieste del paziente, ha un andamento molto più lineare degli altri due, in particolare del secondo, basato sulle richieste dei famigliari. L’eutanasia non accoglie molti favori, ma i medici dichiarano comunque di poter prendere questa responsabilità più facilmente su richiesta del paziente. La sedazione presenta valori molto bassi (inferiori al 30% a Trento e Venezia) in corrispondenza delle richieste dei famigliari, ed anche per le altre decisioni (evitare la chemioterapia, intensificare i trattamenti) il grafico presenta valori molto inferiori a quelli basati sulle richieste del paziente o su decisioni prese dal medico di propria iniziativa. Si può quindi pensare, in definitiva, che i medici operino le loro scelte con maggior serenità se le richieste provengono direttamente dal paziente o su propria iniziativa (questo soprattutto nei confronti di pazienti non in grado di comunicare), mentre non sentono di assumersi la responsabilità se sono i parenti del paziente a richiedere la scelta di tali decisioni.. 37.

(38) 3.1.3 Opinioni generali dei medici Nella parte C del questionario vengono presentate 14 opinioni (13 per l’Italia in quanto è stata tolta l’ottava). Si chiede ai medici di indicare in quale misura sono d’accordo o in disaccordo con ognuna delle affermazioni, in base ad una scala che prevede le seguenti risposte: 1. Molto d’accordo 2. D’accordo 3. Neutrale 4. In disaccordo 5. Decisamente in disaccordo Per rendere più semplici la lettura e l’analisi dei dati, accorpiamo le modalità “molto d’accordo” e “d’accordo” in un’unica risposta, e così anche per le modalità “in disaccordo” e “decisamente in disaccordo”. Le risposte neutrali verranno invece accorpate ai dati mancanti. Rappresentiamo quindi una tabella che mostra le opinioni secondo un grado decrescente di accordo.. 38.

(39) TAB. 3.4 Grado di accordo con le opinioni sulle pratiche mediche di fine-vita, Triveneto. Percentuali e frequenze.. D'accordo. Non d'accordo. Missing. C_04: Se necessario somministrare farmaci (potenzialmente letali) per alleviare il dolore ad un paziente terminale. 89,76% (552). 4,39% (27). 5,85% (36). C_03: Discutere con il paziente la decisione di intensificare il trattamento dei dolori. 77,88% (479). 13,50% (83). 8,62% (53). C_06: Una sufficiente disponibilità di cure palliative di alta qualità previene quasi tutte le richieste di eutanasia o di suicidio assistito. 71,87% (442). 12,85% (79). 15,28% (94). 63,25% (389) 23,90% (147). 12,85% (79). 55,12% (339) 30,24% (186). 14,64% (90). C_01: Non attuare o interrompere trattamenti di sostegno vitale richiesti da un paziente C_14: Rispettare le volontà chiaramente espresse in una direttiva anticipata da un paziente non competente in merito alla non attuazione o alla interruzione dei trattamenti di sostegno vitale C_09: Salvaguardare la vita dei pazienti anche nel caso in cui i pazienti richiedano l'anticipazione della fine della vita. 53,17% (327) 28,62% (176) 18,21% (112). C_07: Consentire di nominare una persona legalmente autorizzata ad assumere decisioni di fine-vita in caso di paziente non competente. 48,78% (300) 30,89% (190) 20,53% (125). C_10: Consentire l'uso di farmaci in dosi letali su esplicita richiesta del paziente porterà gradualmente ad un incremento di tale uso anche senza una richiesta del paziente. 42,60% (262) 37,89% (233) 19,51% (120). C_05: Ogni persona dovrebbe avere il diritto di decidere di anticipare la fine della propria vita. 36,75% (226) 40,00% (246) 23,25% (143). C_11: L'uso di farmaci in dosi letali su esplicita richiesta del paziente è accettabile in pazienti terminali con dolore estremo e non controllabile. 36,26% (223) 46,02% (283) 17,72% (109). C_02: Consentito ai parenti di decidere in merito all’interruzione dei trattamenti in caso di paziente incapace. 34,96% (215) 46,67% (287) 18,37% (113). C_12: Somministrazione di farmaci in dosi letali nel caso in cui un paziente terminale soffra in modo intollerabile e non sia in grado di assumere decisioni. 27,48% (169) 51,54% (317) 20,98% (129). C_13: Consentire l'uso di farmaci in dosi letali su esplicita richiesta del paziente danneggerà la relazione medico/paziente. 23,25% (143) 42,28% (260) 34,47% (212). 39.

(40) FIG. 3.12 Distribuzione percentuale di accordo con le pratiche mediche di fine-vita. Risultati europei.. Opinioni pratiche di fine vita 120. % accordo. 100 80 60 40 20 0 C1. C2. C3. Belgio. C4. C5. Danimarca. C6. C7. Italia. C9 Olanda. C10 C11 C12 C13 C14 Svezia. Svizzera. L’accordo maggiore si trova riguardo le opinioni C4, sull’alleviamento del dolore, C3, sul fatto di discutere con il paziente la decisione di intensificare il trattamento dei sintomi, C1 e C14, secondo cui i medici dovrebbero soddisfare le richieste dei pazienti in merito alla non attuazione o all’interruzione di trattamenti di sostegno vitale. In queste ultime due, però, l’Italia presenta una percentuale d’accordo molto inferiore rispetto a quella degli altri Paesi. L’opinione con maggior disaccordo da parte di tutti i Paesi risulta invece la seconda, che prevede l’intervento dei famigliari sulle decisioni di non attuazione o interruzione dei trattamenti. Per quanto riguarda le altre opinioni si riscontra molta variabilità. L’Italia risulta, tra i Paesi, il più favorevole alle opinioni C6 (seguita da Svezia e Svizzera con una percentuale di accordo abbastanza simile), C9 e C10 che riguardano, rispettivamente, le cure palliative, la preservazione della vita in qualunque circostanza, ed il fatto che consentire l’uso di farmaci in dosi letali porti gradualmente ad un incremento di tale uso.. 40.

(41) FIG. 3.13 Distribuzione percentuale di accordo con le pratiche mediche di fine-vita. Risultati per l’Italia, il Triveneto, Venezia e Trento.. Opinioni sulle pratiche di fine vita 100 90. % d'accordo. 80 70 60 50 40 30 20 10 0 C_1. C_2. C_3 ITALIA. C_4. C_5. C_6. TRIVENETO. C_7. C_9. C_10 C_11 C_12 C_13 C_14. VENEZIA. TRENTO. La situazione italiana rispecchia quasi perfettamente quelle di Venezia e Trento, trovando percentuali di accordo molto simili per tutti i centri considerati. La quarta opinione è quella che trova il maggior numero di consensi tra i medici, e questo significa che si ritiene opportuno fornire farmaci che, sebbene possano anticipare la fine della vita, possano al contempo alleviare il dolore e la sofferenza. Lo stato di disagio del paziente viene quindi messo al primo posto: un medico ritiene che la sofferenza deva essere combattuta con ogni mezzo. Percentuali di accordo consistenti si trovano anche a riguardo della terza e della sesta opinione, notando comunque, in entrambi i casi, una maggioranza di risposte positive (del 5% circa) a Trento piuttosto che a Venezia. I medici si trovano per oltre tre quarti d’accordo con il fatto che la disponibilità di cure palliative buone prevenga quasi tutte le richieste di eutanasia o di suicidio assistito, e che la decisione di intensificare il trattamento del dolore utilizzando farmaci potenzialmente letali deva essere discussa con il paziente. Torna quindi, anche in questo caso, l’attenzione sulla sofferenza del paziente: abbiamo già visto, infatti, che le cure palliative consistono in una sedazione il cui scopo è di dare sollievo a sofferenze insopportabili.9 I medici ritengono, perciò, che i pazienti siano meno propensi a richiedere l’anticipazione della fine della vita se messi in condizione di poter sopportare sofferenze che vengono ridotte tramite le cure palliative.. 9. cfr. cap. 1.1.1. 41.

(42) Confrontando poi la terza e la quarta opinione, si nota che la maggior parte dei medici, pur essendo d’accordo a fornire farmaci in grado di alleviare il dolore a pazienti terminali , ritengono che comunque tale decisione deva prima essere discussa con i pazienti stessi. Oltre la metà dei medici si trova d’accordo con la prima e con la quattordicesima opinione, ritenendo quindi che le volontà del paziente (espresse al momento se cosciente, o in una direttiva anticipata se incosciente) di non attuare o sospendere trattamenti di sostegno vitale, debbano sempre essere rispettate. Le opinioni che trovano il minor consenso sono quelle relative all’eutanasia: l’undicesima, ma in particolare la dodicesima e la tredicesima. La prima, infatti, riscontra un assenso maggiore, del 35% circa, e questo significa che, seppur in disaccordo con le scelte di eutanasia, i medici vedono tale decisione più assecondabile se è il paziente stesso, con dolore estremo e su sua esplicita volontà, a richiederne l’attuazione. Tale scelta è ritenuta invece molto più discutibile (l’accordo è inferiore al 30%) se deve essere il medico a prendere tale decisione su di un paziente non in grado di comunicare. Infine, riguardo la seconda opinione, viene confermato quanto risultato nel paragrafo precedente, ossia un forte disaccordo dei medici a permettere che, nel caso di un paziente non competente, siano i parenti a decidere in merito alla non attuazione o all’interruzione dei trattamenti di sostegno vitale.. 42.

(43) Vediamo ora, graficamente, la distribuzione dei dati mancanti per ogni opinione: FIG. 3.14 Distribuzione percentuale di dati mancanti per le opinioni sulle pratiche mediche di fine-vita. Risultati per il Triveneto, Venezia e Trento.. Dati mancanti 40 35 % dati mancanti. 30 25 20 15 10 5 0 C_1. C_2. C_3. C_4. C_5. TRIVENETO. C_6. C_7. C_9. VENEZIA. C_10 C_11 C_12 C_13 C_14 TRENTO. Si nota un’altissima percentuale di dati mancanti alla tredicesima opinione. Sembra quindi che i medici non siano interessati o, comunque, non sappiano come valutare se il fatto di lasciare libertà all’uso di farmaci in dosi letali possa danneggiare la relazione medico/paziente. Anche la quinta opinione, secondo cui ogni paziente dovrebbe avere il diritto di decidere di anticipare la fine della propria vita, riscuote un’alta percentuale di dati mancanti, circa il 25%, e anche per le altre risposte la percentuale di dati mancanti va quasi sempre da un 15% ad un 20%. Le risposte più plausibili sono quelle date alla terza e alla quarta opinione, che presentano una percentuale di dati mancanti inferiore al 10%. Per le altre opinioni (e in particolare per la tredicesima) non possiamo valutare le risposte con totale credibilità in quanto, oltre ad una numerosità piuttosto contenuta dei medici rispondenti, si riscontra anche una percentuale abbastanza alta di dati mancanti.. 43.

(44) 3.2 OPINIONI GENERALI DEI MEDICI: ANALISI UNIVARIATA Poiché lo scopo di questa Tesi è principalmente quello di valutare le opinioni generali dei medici sulle pratiche di fine-vita, rivolgiamo la nostra attenzione, da qui in avanti, sulla parte C del questionario. Lavoriamo quindi sulle opinioni dei medici, provando ad associare ogni dichiarazione alle caratteristiche degli stessi: il sesso, l’età, l’ambiente di lavoro, il numero di pazienti assistiti negli ultimi 12 mesi, l’importanza della religione e/o filosofia di vita e la formazione in cure palliative, oltre, naturalmente, al centro (Trento o Venezia). Per ogni associazione calcoliamo l’odds ratio con il relativo intervallo di confidenza al 95%; se l’intervallo contiene il valore 1 l’associazione non risulta significativa, in caso contrario si andrà a valutare la forza di tale associazione. Per poter procedere bisogna innanzitutto dicotomizzare le variabili di nostro interesse. Riguardo le opinioni si è posto: C_1 = 1 se c_01 = molto d’accordo o d’accordo C_1 = 0 se c_01 = in disaccordo o decisamente in disaccordo E così anche per le altre 12 opinioni. Riguardo le altre variabili prendiamo come categorie di riferimento: -. il sesso femminile. -. la classe d’età più vecchia, ossia quella superiore ai 50 anni. -. i medici ospedalieri. -. l’aver effettuato un corso di formazione in cure palliative. -. un numero di pazienti assistiti nell’ultimo anno maggiore di 5. -. il considerare la religione e/o la filosofia di vita importante. Si ha quindi: sesso = 1 Æ femmina sesso = 0 Æ maschio età = 1 Æ età > 50 anni età = 0 Æ età inferiore a 50 anni 44.

(45) ospedale = 1 Æ medici ospedalieri ospedale = 0 Æ altri medici training = 1 Æ ha effettuato una formazione in cure palliative training = 0 Æ non ha effettuato una formazione in cure palliative piu5paz = 1 Æ il medico ha assistito più di 5 pazienti negli ultimi 12 mesi piu5paz = 0 Æ il medico ha assistito meno di 5 pazienti negli ultimi 12 mesi religione = 1 Æ il medico considera la religione e/o la filosofia di vita importante religione = 0 Æ il medico non considera la religione e/o la filosofia di vita importante Infine poniamo: centro = 1 Æ Trento centro = 0 Æ Venezia Per le categorie di riferimento si prende un odds ratio pari a 1.. 45.

(46) 3.2.1 Analisi sui dati totali Analizziamo le tabelle risultanti dalle opinioni di tutti i medici, ossia dalla somma dei dati di Trento e di Venezia. TAB. 3.5 Analisi univariata delle opinioni dei medici sulle pratiche di fine-vita per il sesso: odds ratio e significatività. Risultati per il Triveneto.. Sesso femminile. C_01: Non attuare o interrompere trattamenti di sostegno vitale richiesti da un paziente C_02: Consentire ai parenti di decidere in merito all’interruzione dei trattamenti in caso di paziente incapace C_03: Discutere con il paziente la decisione di intensificare il trattamento dei dolori C_04: Se necessario somministrare farmaci (potenzialmente letali) per alleviare il dolore ad un paziente terminale C_05: Ogni persona dovrebbe avere il diritto di decidere di anticipare la fine della propria vita C_06: Una sufficiente disponibilità di cure palliative di alta qualità previene quasi tutte le richieste di eutanasia o di suicidio assistito C_07: Consentire di nominare una persona legalmente autorizzata ad assumere decisioni di fine-vita in caso di paziente non competente C_09: Salvaguardare la vita dei pazienti anche nel caso in cui i pazienti richiedano l'anticipazione della fine della vita C_10: Consentire l'uso di farmaci in dosi letali su esplicita richiesta del paziente porterà gradualmente ad un incremento di tale uso anche senza una richiesta del paziente C_11: L'uso di farmaci in dosi letali su esplicita richiesta del paziente è accettabile in pazienti terminali con dolore estremo e non controllabile C_12: Somministrazione di farmaci in dosi letali nel caso in cui un paziente terminale soffra in modo intollerabile e non sia in grado di assumere decisioni C_13: Consentire l'uso di farmaci in dosi letali su esplicita richiesta del paziente danneggerà la relazione medico/paziente C_14: Rispettare le volontà chiaramente espresse in una direttiva anticipata da un paziente non competente in merito alla non attuazione o alla interruzione dei trattamenti di sostegno vitale. OR. Intervallo di confidenza al 95%. 1,162. 0,7437 - 1,8154. 1,4147. 0,9396 - 2,1302. 0,9305. 0,5430 - 1,5944. 1,4622. 0,5412 - 3,9508. 0,8599. 0,5664 - 1,3057. 0,9667. 0,5563 - 1,6797. 1,3615. 0,8890 - 2,0852. 0,6565. 0,4352 - 0,9902. 0,5735. 0,3773 - 0,8716. 1,0604. 0,7061 - 1,5924. 0,9362. 0,6065 - 1,4453. 0,9297. 0,5823 - 1,4844. 1,5659. 1,0207 - 2,4023. 46.

(47) Le opinioni influenzate dal sesso sono tre, e questo significa che c’è dipendenza tra il sesso e le opinioni c_9, c_10 e c_14. La probabilità che le femmine siano d’accordo con l’affermazione c_9 secondo cui in tutte le circostanze i medici dovrebbero salvaguardare la vita dei loro pazienti, anche se questi richiedono l’anticipazione della fine della vita, è del 35% inferiore a quella dei maschi. La probabilità che siano d’accordo con l’affermazione c_10 secondo cui consentire l’uso di farmaci in dosi letali su esplicita richiesta del paziente porterà gradualmente ad un incremento di tale uso anche senza una richiesta del paziente, è del 43% inferiore a quella dei maschi. La probabilità che siano d’accordo con l’affermazione c_14 secondo cui le volontà chiaramente espresse in una direttiva anticipata da un paziente non competente in merito alla non attuazione o all’interruzione dei trattamenti di sostegno vitale devono essere sempre rispettate, anche se ciò potrebbe anticipare la fine della vita del paziente, invece, è del 56% superiore a quella dei maschi.. 47.

(48) TAB. 3.6 Analisi univariata delle opinioni dei medici sulle pratiche di fine-vita per la classe d’età: odds ratio e significatività. Risultati per il Triveneto.. > 50 anni OR. Intervallo di confidenza al 95%. C_01: Non attuare o interrompere trattamenti di sostegno vitale richiesti da un paziente. 1,0593. 0,7139 - 1,5718. C_02: Consentito ai parenti di decidere in merito all’interruzione dei trattamenti in caso di paziente incapace. 1,2235. 0,8508 - 1,7594. C_03: Discutere con il paziente la decisione di intensificare il trattamento dei dolori. 0,7344. 0,4569 - 1,1804. C_04: Se necessario somministrare farmaci (potenzialmente letali) per alleviare il dolore ad un paziente terminale. 1,6833. 0,6957 - 4,0730. C_05: Ogni persona dovrebbe avere il diritto di decidere di anticipare la fine della propria vita. 1,0848. 0,7466 - 1,5764. C_06: Una sufficiente disponibilità di cure palliative di alta qualità previene quasi tutte le richieste di eutanasia o di suicidio assistito. 1,7729. 1,0448 - 3,0084. C_07: Consentire di nominare una persona legalmente autorizzata ad assumere decisioni di fine-vita in caso di paziente non competente. 0,7698. 0,5284 - 1,1216. C_09: Salvaguardare la vita dei pazienti anche nel caso in cui i pazienti richiedano l'anticipazione della fine della vita. 1,0997. 0,7535 - 1,6049. C_10: Consentire l'uso di farmaci in dosi letali su esplicita richiesta del paziente porterà gradualmente ad un incremento di tale uso anche senza una richiesta del paziente. 1,3856. 0,9580 - 2,0041. C_11: L'uso di farmaci in dosi letali su esplicita richiesta del paziente è accettabile in pazienti terminali con dolore estremo e non controllabile. 0,8016. 0,5554 - 1,1570. C_12: Somministrazione di farmaci in dosi letali nel caso in cui un paziente terminale soffra in modo intollerabile e non sia in grado di assumere decisioni. 0,7888. 0,5338 - 1,1655. C_13: Consentire l'uso di farmaci in dosi letali su esplicita richiesta del paziente danneggerà la relazione medico/paziente. 1,3932. 0,9153 - 2,1207. C_14: Rispettare le volontà chiaramente espresse in una direttiva anticipata da un paziente non competente in merito alla non attuazione o alla interruzione dei trattamenti di sostegno vitale. 0,9259. 0,6398 - 1,3401. In questo caso c’è dipendenza soltanto tra l’opinione c_6 e la classe d’età. La probabilità che i medici ultracinquantenni siano d’accordo con tale affermazione, secondo cui una sufficiente. 48.

(49) disponibilità di cure palliative di alta qualità previene quasi tutte le richieste di eutanasia o di suicidio assistito, è del 77% superiore a quella dei medici di età inferiore. TAB. 3.7 Analisi univariata delle opinioni dei medici sulle pratiche di fine-vita per il luogo di lavoro: odds ratio e significatività. Risultati per il Triveneto.. Medici ospedalieri OR. Intervallo di confidenza al 95%. C_01: Non attuare o interrompere trattamenti di sostegno vitale richiesti da un paziente. 0,9957. 0,6794 - 1,4592. C_02: Consentito ai parenti di decidere in merito all’interruzione dei trattamenti in caso di paziente incapace. 0,9938. 0,6955 - 1,4199. C_03: Discutere con il paziente la decisione di intensificare il trattamento dei dolori. 1,1423. 0,7103 - 1,8372. C_04: Se necessario somministrare farmaci (potenzialmente letali) per alleviare il dolore ad un paziente terminale. 1,2937. 0,5768 - 2,9019. C_05: Ogni persona dovrebbe avere il diritto di decidere di anticipare la fine della propria vita. 1,0828. 0,7505 - 1,5623. C_06: Una sufficiente disponibilità di cure palliative di alta qualità previene quasi tutte le richieste di eutanasia o di suicidio assistito. 0,8903. 0,5460 - 1,4516. C_07: Consentire di nominare una persona legalmente autorizzata ad assumere decisioni di fine-vita in caso di paziente non competente. 1,1695. 0,8094 - 1,6898. C_09: Salvaguardare la vita dei pazienti anche nel caso in cui i pazienti richiedano l'anticipazione della fine della vita. 0,7416. 0,5115 - 1,0752. 0,9221. 0,6452 - 1,3180. 1,1860. 0,8318 - 1,6910. C_12: Somministrazione di farmaci in dosi letali nel caso in cui un paziente terminale soffra in modo intollerabile e non sia in grado di assumere decisioni. 1,1136. 0,7634 - 1,6244. C_13: Consentire l'uso di farmaci in dosi letali su esplicita richiesta del paziente danneggerà la relazione medico/paziente. 0,7913. 0,5230 - 1,1973. C_14: Rispettare le volontà chiaramente espresse in una direttiva anticipata da un paziente non competente in merito alla non attuazione o alla interruzione dei trattamenti di sostegno vitale. 0,7418. 0,5171 - 1,0642. C_10: Consentire l'uso di farmaci in dosi letali su esplicita richiesta del paziente porterà gradualmente ad un incremento di tale uso anche senza una richiesta del paziente C_11: L'uso di farmaci in dosi letali su esplicita richiesta del paziente è accettabile in pazienti terminali con dolore estremo e non controllabile. 49.