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Assicurazione e Management
dei Rischi in Sanità
Spesa sanitaria privata
out-of-pocket e ruolo della sanità
integrativa
Francesco Longo – Carlo De Pietro
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Fonte: Cislaghi e Giuliani 2008
• Dimensioni e contenuti della spesa sanitaria privata e out-of-pocket
• I possibili ruoli dei fondi sanitari integrativi del Ssn • Odontoiatria e LTC
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0 20 40 60 80 100 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 Austria France Germany Italy Japan Mexico Spain Sw itzerland United Kingdom United States% spesa sanitaria privata su spesa
sanitaria totale
ITALIA: 23% nel 2009
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0 20 40 60 80 100 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 Austria France Germany Italy Japan Mexico Spain Sw itzerland United Kingdom United States% spesa out-of-pocket su spesa
sanitaria totale
Fonte: OECD 2010, Health Data
ITALIA: 19% nel 2009
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% spesa “assicurazioni private” su
spesa sanitaria totale
0 20 40 60 80 100 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 Austria France Germany Italy Japan Mexico Spain Sw itzerland United Kingdom United States ITALIA: 5% nel 2009
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Composizione spesa sanitaria privata
delle famiglie
milioni di euro % milioni di euro % milioni di euro % Medicinali, articoli sanitari emateriale terapeutico 11.714 48% 12.726 48% 13.546 47% Servizi ambulatoriali 8.467 35% 9.534 36% 10.521 36% Servizi ospedalieri 4.192 17% 4.352 16% 4.812 17%
Totale 24.373 100% 26.613 100% 28.878 100%
2000 2004 2008
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Il caso delle visite specialistiche
nell’Indagine Multiscopo ISTAT 2005
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• Visite specialistiche pagate di tasca propria: 57% del totale (invece per le visite di medicina generale 5% del totale) Ticket Gratuite Out-of-pocket VISITE SPECIALISTICHE PER TIPO DI PAGAMENTO
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Fonte: Cislaghi e Giuliani 2008
Il caso delle visite specialistiche
nell’Indagine Multiscopo ISTAT 2005
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Il caso delle visite specialistiche
nell’Indagine Multiscopo ISTAT 2005
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Le altre prestazioni finanziate
out-of-pocket nell’Indagine Multiscopo ISTAT
2005
Fonte: Cislaghi e Giuliani 2008
• Percentuale di out-of-pocket sui volumi di altre prestazioni sanitarie:
– ESAMI DEL SANGUE: 7% (53% gratuiti; 40% con ticket) – ESAMI SPECIALISTICI: 21% (45% gratuiti; 34% con
ticket)
– RICOVERI OSPEDALIERI: 1% (96% gratuiti; 3% con ticket)
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L’analisi dei modelli 730 (dichiarazioni
dei redditi)
• Su 650’000 dichiarazioni dei redditi 2009 analizzate dai Caf Acli al 16/5/2001:
– detrazioni delle spese sanitarie presenti nel 62% dei modelli 730
– importo medio detratto di 895 euro (+4,5% rispetto alle dichiarazioni 2008), eccedenti la franchigia di 129 euro
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• Quattro possibili ruoli per l’assicurazione sanitaria privata:
– primary o substitute (es. opting out per gli alti redditi in Germania)
– duplicate (es. Regno Unito) – complementary (es. Francia) – supplementary (es. Svizzera)
IN PAESI CON SISTEMI SANITARI PUBBLICI UNIVERSALISTICI • extra-pacchetto di base • comfort alberghiero,
assistenza del primario,
portabilità geografica, ecc. Fonte: Colombo 2004
Il ruolo dei fondi sanitari integrativi del Ssn
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Duplicate Complementary Supplementary FONDI INTEGRATIVI DEL SSN?
Il ruolo dei fondi sanitari integrativi del Ssn
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• Prestazioni extra-LEA (es. odontoiatria) • Maggiore fruibilità servizi LEA (es.
pacchetti integrati di servizi diagnostici;
call-center dedicati; recapiti e tariffe
degli erogatori convenzionati) Ristoro dei costi sostenuti per le prestazioni
LEA (es. rimborso – totale o parziale – dei ticket per la specialistica; diaria per i ricoveri;
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Il ruolo dei fondi sanitari integrativi del Ssn
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• Le attività duplicative – soprattutto quelle volte a evitare le liste di attesa SSN via Libera
professione intramuraria (LPI) – costano molto • I ricoveri LPI a Milano arrivano spesso a costare
oltre il 500% del DRG corrispondente • Contributi 2010 noto fondo per dirigenti:
€ 1’576 a carico azienda
€ 800 a carico dirigente € 2’376
SPESA SAN. PUBBLICA CORRENTE P.-C. 2009:
€ 1’816
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• La spesa odontoiatria in Italia è di 11-12 Mld euro annui, al 95% privata out-of-pocket
• Metà degli italiani non vanno mai dal dentista, l’altra metà il più tardi possibile determinando prestazioni tardive e costose
• Settore ciclico: durante le crisi economiche si riducono i consumi
• Sovra-offerta e non industrializzata
• Erogatori pagati fee-for-service Ælogiche inflattive
Il caso dell’odontoiatria
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• Assicurazioni e fondi vivono l’odontoiatria come un rischio certo, considerandola un business in perdita (incluso solo per completezza portafoglio)
• Non vi sono meccanismi assicurativi che incentivino prevenzione, diagnosi ed intervento precoce
• Occorre introdurre schemi assicurativi che
impongano la prevenzione e sistemi di rimborso che trasferiscano parte del rischio sui produttori (quote capitarie per pazienti): necessità di pooling della domanda e dell’offerta
Il caso dell’odontoiatria
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• L’Italia è tra i paesi con più anziani al mondo
• Solo il 33% degli anziani non autosufficienti sono reclutati da programmi pubblici e in ogni caso la
compartecipazione privata out-of-pocket è rilevante (50-60% del costo delle strutture protette)
• Il 66% degli anziani non autosufficienti organizzano in proprio la propria assistenza: questo spiega
800’000 badanti (più dei dipendenti Ssn)
Il caso della LTC
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• L’INPS trasferisce 40 Mld di euro annui alle famiglie per la non autosufficienza (80% della spesa sociale pubblica del paese); il costo delle badanti è di 10 Mld annui
• Questa spesa pubblica si trasforma in spesa
privata, frammentata e non industrializzata, priva di economie di scala e di specializzazione
• Né sul lato della domanda né dell’offerta
s’intravedono dinamiche importanti di aggregazione e organizzazione industriale del settore
Il caso della LTC
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Conclusioni
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• Il sistema sanitario italiano ha 30 Mld di spesa
out-of-pocket all’anno (25%), a cui si aggiunge quello
sociale e socio-sanitario (10-20 Mld)
• Meccanismi di ridistribuzione del rischio (pooling
della domanda) poco diffusi Æ inefficienza e iniquità • Comparto produttivo out-of-pocket frammentato e
non industrializzato per specialistica ambulatoriale, odontoiatria ed LTC (eccezioni: farmaceutica e
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• Per odontoiatra ed LCT non esiste adeguata
copertura pubblica (né offerta, né finanziamento): la spesa privata vicaria un’assenza
• Per la specialistica si sconta la politica retributiva e di gestione dei professionisti SSN (libera
professione intramuraria), offrendo prestazioni che garantiscono soprattutto l’accesso al sistema
• Occorre pertanto distinguere le situazioni e definire politiche specifiche
Conclusioni
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• Priorità: intervenire negli ambiti a bass(issim)a copertura pubblica: odontoiatria e LTC
• Occorre favorire pooling di domanda, risorse e offerta: è possibile dimostrare ex ante il vantaggio ai cittadini (magari per ambiti territoriali)
• Meccanismi assicurativi pubblici o privati? Profit o non profit? Obbligatori o facoltativi? (Es. il fondo per la non autosufficienza tedesco, pubblico e obbligatorio, è
gestito da spin off delle mutue)
• Per la LTC, pooling e ripartizione oppure
Conclusioni
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Riferimenti
• Armeni P. 2009, La spesa sanitaria: composizione ed evoluzione, in Cantù E. (a cura di), Rapporto OASI 2009, Milano, Egea.
• Armeni P. 2010, La spesa sanitaria: composizione ed evoluzione, in Cantù E. (a cura di), Rapporto OASI 2010, Milano, Egea.
• Cislaghi C., Giuliani F. 2008, Out of pocket sanitario nelle regioni italiane, I Quaderni di Monitor, n. 3/2008.
• Colombo F. 2004, Proposal for a taxonomy of health insurance, Paris, Oecd. • Dell’Oste C., Parente G. 2010, Il Piemonte soffre nei 730 della crisi, Il Sole
24 Ore, 31 maggio:13.
• De Pietro 2002, Libera professione intramuraria: due esperienze a confronto, in Anessi Pessina E. e Cantù E. (a cura di), Rapporto OASI 2002, Milano, Egea.