Dipartimento di Economia e Management
Corso di Laurea Magistrale in Strategia, Management e Controllo
RELATORE
Prof. Simone LAZZINI
CANDIDATO
Nicola DONI
ANALISI SULLA CONGRUITÀ DELLE
TARIFFE DRG
Il caso Fondazione Toscana Gabriele Monasterio
Anno Accademico 2015-2016
Alla mia famiglia
4
Prefazione ... 7
Introduzione ... 9
1. La Fondazione Toscana Gabriele Monasterio ... 11
1.1 Dagli anni sessanta a oggi. L’istituzione della Fondazione ...12
1.2 Struttura organizzativa ...15
1.3 Le cifre dell’attività ...16
2. Il controllo di gestione nelle aziende ospedaliere ... 25
2.1 Introduzione ...26
2.2 Il controllo di gestione nelle aziende ospedaliere ...27
2.3 Gli strumenti del controllo di gestione ...29
3. La contabilità analitica per centri di costo ... 35
3.1 Introduzione ...36
3.2 La contabilità analitica per centri di costo...36
3.3 Il processo di determinazione del costo di produzione ...37
4. Individuazione del costo medio di degenza ospedaliera. Il caso
Fondazione Toscana Gabriele Monasterio ... 41
4.1 Introduzione ...42
4.2 Piano dei centri di costo ...43
4.3 Configurazione di costo ...47
4.4 Criteri di ripartizione dei costi ...48
4.5 Il costo medio di degenza ospedaliera ...68
5. Analisi sulla congruità delle tariffe DRG. Costi e rimborsi a
confronto ... 69
5.1 Introduzione ...70
5.2 Origine del sistema di finanziamento a tariffe ...72
5.3 Caratteristiche del sistema ...73
5
Allegati ... 99
Ringraziamenti ... 111
7
La presente trattazione è il risultato del percorso di tirocinio lavorativo iniziato a Ottobre 2014, presso gli uffici della U.O.C. Programmazione e Bilancio della Fondazione Toscana Gabriele Monasterio.
Oggetto di tale studio è l’analisi comparativa dei costi e dei rimborsi legati ad alcune casistiche di DRG, tra quelle trattate nello stabilimento ospedaliero di Massa, l’Ospedale del Cuore G. Pasquinucci, affidato in gestione alla Fondazione.
Le informazioni e i risultati esposti vogliono fornire una presa di coscienza, nei limiti dei casi presi come riferimento, sull’attuale rapporto tra i costi di erogazione dei servizi diagnostico terapeutici e il correlativo rimborso, come riconosciuto dalla Regione Toscana, nella speranza ultima di poter offrire uno spunto di riflessione che possa incentivare nel prossimo futuro ulteriori analisi e indagini.
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La prima metà degli anni novanta costituisce una forte occasione di rinnovamento per le pubbliche amministrazioni, in particolare in campo sanitario, infatti, le leggi di riforma hanno trasformato in aziende le Unità sanitarie locali introducendo l’efficacia, l’efficienza e l’economicità come principi guida nelle scelte di gestione e variabili chiave nella valutazione delle performance delle aziende stesse. Le innovazioni normative riguardano soprattutto il ripensamento del sistema di finanziamento dei servizi ospedalieri e assistenziali, il sistema di contabilità dei costi, le misurazioni dell’efficacia, della qualità e dell’efficienza delle prestazioni, la responsabilizzazione del personale. La necessità di sviluppare un sistema di controllo focalizzato sulla performance delle aziende sanitarie è correlata al consolidarsi delle logiche di gestione privatistiche, introdotte nel settore della sanità pubblica a partire dal D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, “Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’art. 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421” e consolidatesi con gli interventi normativi successivi di ulteriore riforma. L’introduzione nelle aziende sanitarie di sistemi di gestione quale il controllo di gestione, e di strumenti quali il budget e gli indicatori di performance è da ricondurre a questo mutato assetto normativo e politico-sociale. Il nuovo assetto organizzativo del Sistema sanitario, caratterizzato dunque da maggiore autonomia, dalla definizione delle unità produttrici/erogatrici e committenti di prestazioni, vuole migliorare l’impiego delle risorse scarse, creando le premesse per l’agire di meccanismi concorrenziali.
Al centro di questo processo di revisione del Sistema sanitario si colloca l’introduzione del nuovo sistema di pagamento tariffario, di stampo americano, per le prestazioni di assistenza ospedaliera, basato sull’individuazione di categorie omogenee di percorsi diagnostici di ricovero dei pazienti, i Diagnosis Related Groups.
L’introduzione di tariffe predeterminate, quale sistema di finanziamento delle attività ospedaliere di ricovero, ha dato una spinta sostanziale, volta all’efficientamento delle prestazioni, in quanto le aziende hanno dovuto contenere i costi di erogazione entro i limiti definiti dalle tariffe adottate, spostando l’attenzione del management delle neo
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A venti anni dalla introduzione dei DRG in Italia, tale rapporto è ancora il fulcro attraverso il quale passa l’attività di programmazione ospedaliera; la presente trattazione si occupa, pertanto, dell’analisi comparativa di alcune casistiche di DRG, tra le più frequenti trattate dagli stabilimenti ospedalieri in uso presso la Fondazione Toscana Gabriele Monasterio, allo scopo di evidenziarne i livelli di economicità e efficienza operativa, legata ai servizi ospedalieri erogati nei casi di ricovero, e valutare, quindi, l’adeguatezza delle tariffe riconosciute attualmente dalla Regione Toscana per la remunerazione di tali servizi.
Per poter svolgere tale analisi è stato necessario individuare per primo il costo medio della giornata di degenza, quale stima dei costi medico assistenziali e di struttura, legati alla attività che viene svolta a supporto dei pazienti nel periodo di ricovero. Si tratta di un dato dotato di rilevanza operativa e strategica, in quanto funzione diretta della variabile principale, la degenza appunto, sulla quale è strutturato il sistema tariffario di remunerazione ospedaliera.
L’elaborato si presenta dunque suddiviso in cinque capitoli nei quali vengono presentate dapprima le peculiarità e i tratti distintivi che caratterizzano i servizi erogati da un presidio ospedaliero di alta specialità quale la Fondazione; successivamente viene affrontata la tematica del controllo di gestione in ambito sanitario e ospedaliero, dedicando un capitolo a parte alla contabilità analitica, applicata con il modello dei centri di costo. Ai due capitoli finali è affidata la parte operativa della trattazione, frutto dell’attività svolta presso la Fondazione, con la presentazione delle metodologie di lavoro, della loro applicazione e, in ultimo, delle considerazioni riguardo i risultati finali ottenuti.
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"Conciliare l'esigenza dell'unità della clinica con quella di una indagine scientifica razionale, di un insegnamento aggiornato e più efficace, e di una assistenza adeguata alle attuali possibilità di diagnosi e cura, è il problema più arduo che nel presente debba affrontare il clinico medico. Per conferire alla clinica, nella misura più larga e più valida, i carattere della scienza biologica, che le sono propri, consentendole di progredire al ritmo delle altre scienze, bisogna infatti cercare di ridurre la crescente lacuna che si è andata stabilendo tra essa e le scienze di base e tecnologiche."
G. Monasterio, 1965
1.
La Fondazione Toscana Gabriele Monasterio
SOMMARIO: 1.1. Dagli anni sessanta a oggi. L’istituzione della Fondazione Toscana Gabriele Monasterio; 1.2. Struttura organizzativa; 1.3. Le cifre dell’attività.
1.1 Dagli anni sessanta a oggi. L’istituzione della Fondazione
Sebbene istituita formalmente solo in anni recenti, l’origine della Fondazione Toscana Gabriele Monasterio affonda le sue radici molto più indietro nel tempo, alla fine degli anni sessanta, e si lega indissolubilmente alla fondazione del più grande organismo di ricerca a indirizzo clinico del Consiglio Nazionale delle Ricerche (CNR), l’Istituto di Fisiologia Clinica (IFC).
Originariamente nato come “Laboratorio di Fisiologia Clinica”, l’Istituto venne fondato nel 1968 all’interno della Clinica Medica dell’Università di Pisa dal Professore Luigi Donato, medico cardiologo, su un’idea del “mentore”, amico e anch’egli medico, Gabriele Monasterio. Gli obiettivi dell’Istituto furono, fin da subito, quelli di coniugare le attività clinico-sanitarie con i progressi tecnologici, integrando competenze dalla fisica
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alla matematica, dalla chimica alla biologia, dall’elettronica all’informatica, sempre avendo come riferimento il Paziente come figura centrale di ogni attività. Le attività si
occupano di quattro aree di ricerca: “Fisiologia Clinica e Medicina Sperimentale”,
“Biologia, Biochimica e Medicina Molecolare”, “Tecnologie e Scienze di Base per la Medicina” e “Epidemiologia e Ricerca su Servizi Sanitari”. La sede venne presto spostata all’interno dell’Ospedale S. Chiara di Pisa e l’Istituto diventò ben presto un punto di riferimento a livello nazionale nella coniugazione della ricerca sperimentale con la clinica, l’epidemiologia e la tecnologia più avanzata, sempre con l’attenzione rivolta alle aspettative dei pazienti. Al Prof. Donato si affiancano nomi quali Attilio Maseri, Ferruccio Fazio, Carlo Giuntini, Romano Bianchi, Carlo Contini.
Nel corso degli anni, il maggior successo riconosciuto all’Istituto è stato il riconoscimento, nazionale e internazionale, del ruolo di centro d’avanguardia nei campi della ricerca. Negli anni settanta vennero introdotte l’informatica e l’ingegneria in ambito clinico e fu installata la prima SPECT italiana (“MEDUSA”). Nel 1985 viene inaugurata la prima installazione italiana (e terza europea) di un Tomografo a Emissione di Positroni, col supporto di un laboratorio interno per la produzione di radiofarmaci (dotato del primo mini ciclotrone in Europa). Alla fine degli anni ottanta fu il primo centro clinico-scientifico ad avvalersi di collegamenti ad alta velocità sulla nascente rete Internet. Parallelamente diventa, in pochissimo tempo, un riferimento mondiale nel campo
dell’ultrasonologia in campo cardiologico.Negli anni novanta introdusse in Italia nuove
tecniche angiografiche e ventricolografiche e nel 1993 l’Istituto venne riconosciuto dal Ministero della Sanità come Centro di Ricerca per l’Erogazione di Attività Sanitarie (CREAS), con il DM 26/06/1993, con l’attribuzione anche dell’ex Ospedale Pediatrico Apuano “G. Pasquinucci” di Massa, dove la preesistente cardiochirurgia pediatrica viene completata e integrata con quella dell’adulto, mettendosi a disposizione per la cura di soggetti provenienti dall’intera area del Mediterraneo. Nel 1998 venne installata la prima Radiologia Digitale e nel 2000, dopo il trasferimento presso l’Area della Ricerca del CNR di Pisa, l'Istituto si dotò di un laboratorio di Risonanza Magnetica. In quegli stessi anni, al fine di assicurare in modo continuativo e puntuale il rapporto di autoalimentazione tra l’attività di ricerca e l’attività di applicazione e verifica clinica, venne deciso di attribuire queste ultime attività ad un nuovo ente, istituito in compartecipazione tra la Regione Toscana e il Centro Nazionale delle Ricerche. Il 21 Giugno 2006, con la Legge Regionale
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n. 25, venne istituita la Fondazione toscana Gabriele Monasterio per la ricerca medica e di sanità pubblica.
“In attuazione del piano sanitario regionale 2005-2007, la Regione promuove l’istituzione, ai sensi del codice civile, della “Fondazione toscana Gabriele Monasterio per la ricerca medica e di sanità pubblica”[…].
La fondazione ha la finalità di potenziare i rapporti tra il servizio sanitario regionale e i soggetti componenti il sistema toscano della ricerca, Consiglio nazionale delle ricerche (CNR) e Università degli studi, e la gestione e lo sviluppo delle attività sia di assistenza sanitaria, che di ricerca, alta formazione e sperimentazione attualmente svolte dal Centro di ricerca per l’erogazione di attività sanitarie (CREAS) dell’Istituto di fisiologia clinica del CNR.”
Art.1, Legge Regionale n. 25, 21/06/2006
Per il perseguimento degli scopi previsti dalla sopracitata Legge Regionale e dallo statuto, furono conferite alla Fondazione due stabilimenti operativi: l’immobile sede dell’unità clinica del CREAS IFCCNR presso l’Area di Ricerca CNR di Pisa, in località S. Cataldo e l’Ospedale del Cuore "G. Pasquinucci", già Ospedale Pediatrico Apuano (OPA), sito in Massa località Montepepe, dell’Azienda USL 1 di Massa-Carrara, sede dello stabilimento
di Massa del CREAS IFC-CNR.
Con la Legge Regionale n. 85 del 29 Dicembre 2009, la Fondazione è stata riconosciuta come ente di diritto pubblico e centro di alta specialità per la cura delle patologie cardiopolmonari all’interno del servizio sanitario nazionale.
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“La Fondazione è ente del servizio sanitario regionale, quale presidio ospedaliero specialistico nell’ambito dell’area vasta nord ovest e in relazione ai rapporti convenzionali con le aziende sanitarie della Toscana; la Fondazione svolge attività di ricerca, sperimentazione e formazione in collaborazione con le università e le aziende ospedaliero-universitarie per il miglioramento e lo sviluppo dell’assistenza nel servizio sanitario regionale.”
Art.2, Legge Regionale n. 85, 29/12/2009
1.2 Struttura organizzativa
La struttura organizzativa della Fondazione poggia su tre livelli di direzione (Sanitaria, Amministrativa e Generale), che coordinano l’attività operativa della stessa. Il settore clinico è organizzato in dipartimenti ed aree che svolgono non solo attività sanitarie specialistiche, ma anche le attività di ricerca a esse correlate, con l’obiettivo del miglioramento continuo della pratica clinica. In particolare, le aree e i dipartimenti clinici sono i seguenti:
1. Area critica
2. Area Medicina di laboratorio 3. Area ambulatoriale
4. Area farmaceutica
1. Dipartimento Cardiotoracico 2. Dipartimento Pediatrico 3. Dipartimento di Imaging 4. Dipartimento di Area Critica
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A fianco dei quattro dipartimenti principali, è presente inoltre il Dipartimento per le Tecnologie. Completano l'assetto organizzativo le unità operative ed uffici della direzione sanitaria e della direzione amministrativa, oltre allo staff della direzione generale.
Figura 1 – Dettaglio delle unità operative dei quattro Dipartimenti clinici
Dip. Cardiotoracico
Massa
UOC Cardiochirurgia per adulti
UOC Cardiologia Diagnostica e Interventistica
UOC Patologie mediche e chirurgiche del Cuore
Pisa
UOC Cardiologia e Medicina Cardiovascolare
UOC Pneumologia
UOC Endocrinologia cardiovascolare e metabolismo
UOC Interventistica cardiovascolare
UOSVD Elettrofisiologia interventistica
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Dip. Pediatrico
Massa
UOC Cardiochirurgia pediatrica e del congenito adulto
UOC Cardiologia pediatrica e del congenito adulto
Pisa
UOC Cardiochirurgia pediatrica e del congenito adultoDip. Area Critica
Massa
UOC Anestesia e rianimazione UOC Neonatologia e pediatria ad indirizzo cardiovascolarePisa
UOSVD Anestesia e rianimazioneDip. Immagini
Massa
UOC Diagnostica
per immagini
Pisa
UOC Risonanza
magnetica
UOC Medicina
nucleare
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Figura 2 – Organigramma della Fondazione
1.3 Le cifre dell’attività
La Fondazione Monasterio svolge la sua attività clinica esclusivamente in ambito cardiovascolare e pneumologico. Questa si caratterizza per l'elevata incidenza dei ricoveri in regime di urgenza e l'elevata complessità della casistica, composta quasi totalmente da casi di ricovero di alta e altissima specialità.
L’erogazione dei servizi, sia per l’attività di ricovero che per l’attività ambulatoriale, avviene nei due stabilimenti ospedalieri conferitigli in sede di costituzione: lo stabilimento di Pisa, presso l’Area di Ricerca CNR di Pisa, in località S. Cataldo, e l’Ospedale del Cuore "G. Pasquinucci" di Massa.
Lo stabilimento di Pisa dispone di 43 posti letto, di cui 6 adibiti per il ricovero in terapia intensiva, ed eroga prestazioni specialistiche in ambito cardiologico, di medicina cardiovascolare e pneumologia.
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L’Ospedale del Cuore di Massa dispone di 78 posti letto, 14 dei quali per la terapia intensiva, ed offre prestazioni di cardiologia e cardiochirurgia a favore di pazienti neonatali, pediatrici ed adulti.
Nel tentativo di sintetizzare le cifre legate all’attività clinica ed economica svolta dalla Fondazione nel corso del 2014 e prendendo come fonte di riferimento il “Piano delle
Performance” della stessa1, si evidenzia quanto segue:
nel 2014 i dimessi sono stati 4.679, di cui 4.411 in regime ordinario e 268 in regime di Day Hospital a fronte di 4.727 (4.403 in regime ordinario e 324 in regime di Day Hospital) nel 2013: si è dunque registrata stabilità per i ricoveri ordinari e una riduzione dei ricoveri in Day Hospital, in linea con le specifiche indicazioni regionali. Da evidenziare, inoltre, che circa il 60% dei dimessi è stato catalogato come ricovero ad “alta specialità” e il 37% come “altissima specialità”;
il valore delle attività è passato da €58.741.816 nel 2013 a € 61.653.801 nel 2014,
registrando un aumento percentuale di 4,96 %;
gli interventi cardiochirurgici effettuati sono stati 1.404, di cui 1.133 su pazienti
adulti (oltre un terzo dei quali con approccio mini-invasivo) e 271 in ambito pediatrico e del congenito adulto;
il peso medio DRG (valore utilizzato come riferimento per la valorizzazione della
prestazione, tenuto conto della complessità del livello assistenziale assicurato per il singolo paziente) è di 3,80 punti, a fronte dei 3,70 del 2013. I DRG chirurgici, inoltre, hanno registrato un valore medio di 5,18 punti;
le procedure cardiointerventistiche sono state 4.774, di cui 4.055 di emodinamica
(3.826 nell'adulto e 229 pediatriche e in congeniti adulti), e 719 di elettrofisiologia e cardiostimolazione;
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le prestazioni ambulatoriali erogate sono state 439.668, a fronte di 428.843 nel
2013 (+ 2,46%), e il totale degli accessi ambulatoriali è stato di 108.715, registrando una notevole crescita delle attività di Day Service;
si segnala, infine, l’elevato valore riguardo l’attrazione extra-Regione, cioè la percentuale dei pazienti provenienti al di fuori dalla Regione Toscana, che si attesta al 16,4%. Particolarmente rilevante il dato che riguarda l’attività di cardiochirurgia pediatrica, pari al 40%.
Quale presidio ospedaliero specialistico della Regione Toscana, la Fondazione presenta dati sull’attività clinica, con il conseguente riflesso sull’attività economica, che non si accomunano con le medie degli altri presidi ospedalieri toscani.
Vista la specializzazione dell’attività, è riscontrabile innanzitutto uno squilibrio sulla percentuale dei ricoveri di tipo “urgente”, quindi non programmati, i quali comportano complessità a vari livelli della gestione delle attività.
Figura 3 – Dettaglio sulle tipologie di ricovero presso alcuni presidi ospedalieri della Regione Toscana
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
AOU Pisa AOU Siena AOU Careggi Media AOU FTGM
Tipologia Ricoveri - AA.OO.UU. Regione Toscana
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Nonostante la L.R.T. n. 85/2009 preveda una sostanziale parificazione della Fondazione alle AA.OO.UU. Toscane quanto ai contributi in conto esercizio da parte della Regione,
l'analisi comparata dei bilanci aziendali2 evidenzia come l'incidenza del finanziamento
annuo erogato dalla Regione sia ben al di sotto di quello medio erogate alle Aziende Ospedaliero-Universitarie Toscane, come emerge dall'esame della tabella di sotto riportata. Nonostante tale differenza, la Fondazione è riuscita a chiudere in pareggio i bilanci degli esercizi dal 2009 al 2014, in linea con il risultato atteso della programmazione aziendale e coerentemente con gli obiettivi di equilibrio economico-finanziario imposti dalla Regione Toscana e dalle vigenti normative.
2 I dati fanno riferimento ai Bilanci Consuntivi dell’esercizio 2013, consultabili sul sito della Regione
Toscana: http://www.regione.toscana.it.
Programmati Urgenti Totale
a) AOU Pisa 2.796 754 3.550 b) AOU Siena 1.838 949 2.787 c) AOU Careggi 3.484 2.142 5.626 8.118 3.845 11.963 67,86% 32,14% 100,00% d) FTGM 2.126 1.761 3.887 54,70% 45,30% 100,00%
(a+b+c) Totale AOU
Valori % Valori %
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Figura 4 – Dettaglio della voce di Conto Economico “Valore della Produzione”
A confermare i dati sulla bontà della performance e delle attività erogate nel 2014 interviene il “Sistema di Valutazione della Performance del Sistema Sanitario Toscano”, elaborato dal Laboratorio Management e Sanità della Scuola Superiore Sant'Anna di
Pisa (MeS)3. Tale sistema, presentato con cadenza annuale, implementato dal 2005,
illustra i risultati ottenuti dalle Aziende Sanitarie e Ospedaliere suddivise in base a cinque dimensioni di analisi: la valutazione della capacità di perseguimento delle strategie regionali (indicatori di tipo “B”), la valutazione socio-sanitaria (indicatori
3 Tutti i dati sono reperibili pubblicamente all’indirizzo: http://performance.sssup.it/toscana/.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
AOU Pisa AOU Siena AOU Careggi
AOU Meyer Media AOU FTGM
Valore della Produzione
Altro Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie Contributi in c/esercizio
Contri buti i n c/es erci zi o Ri ca vi per pres ta zi oni
s a ni ta ri e e s oci os a ni ta ri e Al tro Totale
a ) AOU Pi s a 133.621.745 344.758.405 41.673.538 520.053.688 b) AOU Si ena 71.125.589 202.188.307 30.584.193 303.898.089 c) AOU Ca reggi 204.842.702 394.919.295 46.938.018 646.700.015 d) AOU Meyer 28.370.348 66.271.874 11.193.379 105.835.601 (a +b+c+d) Tota l e AOU 437.960.384 1.008.137.881 130.389.128 1.576.487.393 27,78% 63,95% 8,27% 100,00% e) FTGM 14.113.786 57.094.299 6.516.012 77.724.097 18,16% 73,46% 8,38% 100,00% Va l ori % Va l ori %
23
“C”), la valutazione esterna (indicatori “D”), la valutazione interna (indicatori “E”) e la valutazione dell’efficienza operativa e della performance economico finanziaria
(indicatori “F”).
Tutti gli indicatori delle cinque dimensioni di analisi4 vengono rappresentati all’interno
di uno schema “a bersaglio” che prevede cinque diverse fasce di valutazione indicanti il livello della performance: da “molto scarsa” ( in rosso), a “ottima” (in verde).
Figura 5 – Schema a “bersaglio”, fonte: MeS
4 Alle cinque dimensioni indicate si affianca una sesta dimensione, esaminata a parte, denominata
Capitolo 2
IL CONTROLLO DI GESTIONE NELLE AZIENDE
OSPEDALIERE
26
2.
Il controllo di gestione nelle aziende ospedaliere
SOMMARIO: 2.1 Introduzione; 2.2 Il controllo di gestione nelle aziende ospedaliere; 2.3 Gli strumenti del controllo di gestione.
2.1 Introduzione
Il tema del controllo di gestione in ambito sanitario è stato sollevato e affrontato dal punto di vista normativo in tempi (paradossalmente) recenti. L’obbligo di dotazione di un sistema di controllo di gestione è stato infatti istituito con il Decreto Legislativo 30 luglio 1999, n. 286, "Riordino e potenziamento dei meccanismi e strumenti di monitoraggio e valutazione dei costi, dei rendimenti e dei risultati dell'attività svolta dalle
amministrazioni pubbliche”5.
Una definizione di controllo di gestione è data dal legislatore all’interno del Decreto Legislativo n. 267 del 18 agosto 2000, noto anche come “Testo unico delle leggi sull'ordinamento degli enti locali”. Si tratta della “procedura diretta a verificare lo stato di attuazione degli obiettivi programmati e, attraverso l’analisi delle risorse acquisite e della comparazione tra i costi e la quantità e la qualità dei servizi offerti, la funzionalità dell’organizzazione dell’ente, l’efficacia, l’efficienza e l’economicità nell’attività di realizzazione degli obiettivi”.
5 L’art. 1 di tale D.lgs. “Principi generali del controllo interno” riporta infatti:
“Le pubbliche amministrazioni, nell'ambito della rispettiva autonomia, si dotano di strumenti adeguati a: a) garantire la legittimità, regolarità e correttezza dell'azione amministrativa (controllo di regolarità amministrativa e contabile);
b) verificare l'efficacia, efficienza ed economicità dell'azione amministrativa al fine di ottimizzare, anche mediante tempestivi interventi di correzione, il rapporto tra costi e risultati (controllo di gestione); c) valutare le prestazioni del personale con qualifica dirigenziale (valutazione della dirigenza); d) valutare l'adeguatezza delle scelte compiute in sede di attuazione dei piani, programmi ed altri strumenti di determinazione dell'indirizzo politico, in termini di congruenza tra risultati conseguiti e obiettivi predefiniti (valutazione e controllo strategico).”
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L’art. 4 del D.lgs. 286/1999 stabilisce, in concreto, gli obblighi spettanti all’amministrazione pubblica. Questa deve definire:
a) l'unità o le unità responsabili della progettazione e della gestione del controllo di gestione;
b) le unità organizzative a livello delle quali si intende misurare l'efficacia, efficienza ed economicità dell'azione amministrativa;
c) le procedure di determinazione degli obiettivi gestionali e dei soggetti responsabili;
d) l'insieme dei prodotti e delle finalità dell'azione amministrativa, con riferimento all'intera amministrazione o a singole unità organizzative;
e) le modalità di rilevazione e ripartizione dei costi tra le unità organizzative e di individuazione degli obiettivi per cui i costi sono sostenuti;
f) gli indicatori specifici per misurare efficacia, efficienza ed economicità; g) la frequenza di rilevazione delle informazioni.
Sebbene la presente trattazione si occupi prevalentemente dell’obbligo di cui al punto “e)”, riguardante “le modalità di rilevazione e ripartizione dei costi tra le unità organizzative”, abbiamo ritenuto necessario, ai fini di una più completa comprensione del presente lavoro, operare una disamina sui meccanismi di applicazione del controllo di gestione, sugli strumenti a supporto e, più in generale, sugli obiettivi tipici dell’ambito sanitario e ospedaliero.
2.2 Il controllo di gestione nelle aziende ospedaliere
E’ comunemente condiviso che lo scopo di ogni strumento di gestione, tanto per un’azienda pubblica quanto per una privata, sia quello di formulare e, se possibile, quantificare degli obiettivi e misurarne le performance, al fine di comprendere il reale andamento gestionale, in modo da orientare l’azione nell’ottica del miglioramento continuo della performance stessa.
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La gestione e i suoi strumenti sono elementi di importanza fondamentale nella competizione economica perché strumenti validi aprono la strada ad un’azione efficace, fondata su una valutazione affidabile ed un’analisi certa. Il controllo di gestione è il principale strumento a supporto delle diverse fasi del ciclo di pianificazione e controllo, che tipicamente vengono quantificate nelle quattro seguenti:
la pianificazione, in cui viene definito un insieme coerente di obiettivi da
raggiungere ed un piano per raggiungerli;
la verifica dei risultati, in cui si misura si sono conseguiti o meno gli obiettivi assegnati;
l’analisi degli scostamenti, in cui si individuano le cause degli eventuali
scostamenti tra obiettivi e risultati;
l’attuazione degli interventi correttivi per allineare i comportamenti delle unità
rispetto agli obiettivi.
E’ importante chiarire che per attuare il controllo di gestione è necessario che le aziende sanitarie e ospedaliere dispongano di un sistema di programmazione operativa e monitoraggio, sia delle attività che della qualità delle stesse. Devono inoltre essere rispettati determinati criteri di omogeneità nella definizione e codificazione delle attività, delle patologie e delle prestazioni, al fine di renderne possibile un’osservazione adeguata. Le procedure organizzative devono essere tali da garantire l’attendibilità delle informazioni prodotte, la qualità e l’affidabilità dei dati. Risulta quindi necessario e imprescindibile un collegamento tra la dimensione amministrativa e la dimensione sanitaria, superando il concetto ispettivo di “controllo” tipico di un approccio puramente burocratico.
Il sistema informativo per il controllo di gestione nelle aziende sanitarie è costituito, dunque, dagli elementi che permettono la classificazione e la codifica delle attività, l’individuazione dei profili di cura, gli standard tecnici ed economici, l’individuazione
dei centri di costo6. Al fianco di questi elementi, sono naturalmente presenti i budget, che
6 Salvatore C., I sistemi di controllo nell’economia delle aziende sanitarie pubbliche, Cedam, Padova,
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consentono la verifica della coerenza tra obiettivi assegnati alle diverse unità organizzative e le risorse ad esse attribuite, e gli altri strumenti contabili per la consuntivazione.
L’insieme di questi strumenti permette l’alimentazione degli output, consente di organizzare le informazioni sull’andamento gestionale dell’azienda sanitaria e, di
conseguenza, dà avvio al sistema di reporting7.
2.3 Gli strumenti del controllo di gestione
Naturalmente il processo di cui al precedente paragrafo si avvale di strumenti di natura contabile idonei al raggiungimento degli obiettivi prefissati, che sono parte integrante del sistema informativo finalizzato al controllo finanziario ed economico della gestione8.
I principali strumenti contabili del controllo di gestione a disposizione del management dell’azienda, a supporto del processo decisionale, sono dunque: la contabilità generale e il bilancio, la contabilità analitica dei costi, il budget e l’analisi degli scostamenti, il sistema di reporting, gli indicatori e i Diagnosis Related Groups (DRG, o Raggruppamenti omogenei di diagnosi).
Ciascuno di questi strumenti di per sé non è sufficiente e se impiegato da solo non consente di raggiungere gli obiettivi del controllo di gestione. Ne consegue un’applicazione necessariamente congiunta di tali strumenti. E’ chiaro, ad esempio, che la contabilità generale sia la premessa per la tenuta della contabilità analitica a costi consuntivi, che, a sua volta, serve ad effettuare rilevanti valutazioni di bilancio.
Alcuni strumenti, tuttavia, conservano una propria autonomia, nonostante le loro interconnessioni. Il bilancio consuntivo fornisce informazioni economiche e finanziarie sulla gestione passata; il budget fornisce informazioni sulla gestione futura, in quanto concretizza in termini monetari i programmi di esercizio.
Si riportano di seguito gli strumenti utilizzati a supporto del controllo di gestione e le principali finalità a essi affidate, premettendo fin da subito che gli aspetti di contabilità analitica riguardanti le modalità di ripartizione dei costi, con il criterio dei centri di costo,
7 Vagnoni E., Lo stato del controllo di gestione nelle aziende sanitarie, RIREA (Rivista Italiana di
Ragioneria e di Economia Aziendale), n. 1-2, 1997, pagg. 95-107.
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saranno affrontati nel capitolo successivo; la trattazione sui DRG, invece, è rimandata all’ultimo capitolo.
La contabilità generale
La contabilità generale può essere interpretata non solo come semplice rilevazione contabile, utile per adempimenti di natura civile e fiscale, ma anche come strumento a supporto del processo di controllo, in quanto permette di rilevare i risultati effettivi della gestione, determinati con il bilancio consuntivo, da confrontare poi con i risultati attesi, determinati in sede di budget. In tale logica, è possibile notare come la contabilità generale si configuri quale strumento di raccordo e confronto tra il bilancio consuntivo e il budget; essa non si limita a fornire informazioni circa l’andamento monetario e finanziario della gestione passata, ma è utile anche all’esplicazione di funzioni di accertamento delle previsioni.
L’obiettivo principale attribuito ai sistemi di contabilità generale, per quanto riguarda le aziende di produzione private, consiste nella misurazione del risultato economico di esercizio, rappresentato nel bilancio. Tuttavia, nelle aziende pubbliche, e in particolare nelle aziende sanitarie e ospedaliere, il giudizio di economicità non può esaurirsi alla determinazione del risultato economico di esercizio, ma deve necessariamente tenere conto di altre tipologie di informazioni, di natura qualitativa, che esulano dal contesto contabile. Non è possibile attendersi che il bilancio di una azienda sanitaria ne rifletta la performance complessiva, ossia l’economicità. Ciò che il bilancio può misurare in queste aziende è la capacità dell’azienda stessa di salvaguardare il proprio patrimonio nel corso dell’esercizio, garantendo al contempo un equilibrio fisiologico tra il valore atteso della produzione, espresso attraverso il meccanismo di finanziamento, ed i costi sostenuti per
lo svolgimento della produzione ed erogazione dei servizi9.
9 Salvatore C., I sistemi di controllo nell’economia delle aziende sanitarie pubbliche, Cedam, Padova,
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La contabilità analitica
La contabilità analitica dei costi rappresenta lo strumento contabile più influente e che apporta il maggior contributo ai fini della la realizzazione dell’attività di “controllo”. Essa consiste nella rilevazione, misurazione e analisi dei costi sostenuti dall’azienda, in modo da poter acquisire dati e informazioni idonee al confronto con i risultati della gestione. Costituisce inoltre il presupposto per lo sviluppo di indicatori di efficienza e efficacia e per la produzione di prospetti informativi o report aziendali che rappresentano, in modo sintetico, informazioni significative di carattere gestionale10. Obiettivi meno espliciti, ma meritevoli di menzione, riguardano la capacità di questo tipo di contabilità di condizionamenti positivi sui comportamenti e responsabilizzazione di dirigenti e operatori, risultando quindi un ausilio ai fini del processo decisionale.
Per quanto riguarda gli aspetti legati alle aziende sanitarie, è immediatamente percepibile come lo scopo della contabilità analitica non possa limitarsi al “mero” risparmio di risorse, ma debba essere quello di mettere in condizione coloro che
impiegano le risorse ad un utilizzo consapevole, ponderato e responsabilizzato11.
Inoltre, il graduale passaggio per le aziende sanitarie pubbliche ad un sistema di finanziamento a tariffa per prestazione ha reso fondamentale poter disporre di una buona conoscenza degli elementi di costo. La necessità di confrontarsi con una tariffa è comunque un forte incentivo a ridurre i costi unitari delle prestazioni erogate e, quindi, a
far recuperare efficienza al sistema sanitario.12
Il processo di budgeting e l’analisi degli scostamenti
Nella logica di programmazione e controllo, il budget è lo strumento attraverso il quale viene formalizzata l’attività di programmazione direzionale e mediante il quale l’azienda trasforma in termini monetari i propri piani e programmi strategici, da
10 Casati G. (a cura di), Manuale di contabilità direzionale nelle aziende sanitarie, EGEA, Milano, 1996. 11 Grandi G., La contabilità analitica, in I Quaderni di MECOSAN, Contributi per una gestione manageriale
della sanità, Supplemento al numero 18 di MECOSAN, 1996.
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perseguire nel breve periodo, al fine di fornire informazioni circa la proiezione al futuro dell’attività programmata, in termini di costi e ricavi economici.
Alla luce della impossibilità per le aziende sanitarie di indirizzare la gestione verso l’espansione dei proventi, è evidente che il focus venga posto prevalentemente sull’attività di analisi e previsione dei costi. L’articolazione del processo di budgeting nelle aziende sanitarie prende avvio dall’analisi critica del bilancio consuntivo. Ad esempio, con riferimento ad un reparto si valuta il costo e l’influenza di altri reparti su di esso e le eventuali inefficienze. Successivamente, inizia la fase della negoziazione, cioè di contatto con il medico per l’esame dell’inefficienza e della disfunzione. Per ridurre le inefficienze, si pensa a procedure organizzative interdipartimentali e viene redatto un budget annuale con eventuali revisioni periodiche, tipicamente almeno semestrali. Attraverso la comparazione tra i dati di budget e i dati provenienti dal bilancio consuntivo, vengono rilevati gli scostamenti, utili per poter effettuare azioni correttive sul budget stesso.
L’articolazione del processo di budgeting è suddivisa in due momenti: inizialmente si procede alla determinazione degli standard e dei volumi delle prestazioni previste e si determinano le risorse necessarie allo svolgimento delle attività e il relativo costo, costruendo il budget economico per centro di costo e di prestazione; successivamente, tramite il sistema di gestione sanitaria, le risorse necessarie ed il relativo costo sono ripartiti tra le patologie, costruendo il budget economico per patologia trattata. Questa aggregazione è resa possibile dall’utilizzo dei profili di cura o protocolli diagnostici che identificano per ciascuna patologia codificata le prestazioni previste.
La redazione del budget viene svolta per centri di responsabilità e costituisce l’avvio di un processo tramite il quale si realizza il coinvolgimento dei responsabili di centro nella risoluzione di problematiche relative all’efficienza e al contenimento dei costi, oltreché nelle valutazioni di efficacia in merito al raggiungimento degli obiettivi propri del centro di responsabilità stesso13. La somma di tutti i budget dei centri di responsabilità dell’azienda, detti budget settoriali, integrati con elementi determinabili solo a livello aziendale, forma il consolidato aziendale, che riassume gli obiettivi in termini economico finanziari.
13 Vagnoni E., Lo stato del controllo di gestione nelle aziende sanitarie, RIREA (Rivista Italiana di
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Il sistema di reporting e gli indicatori
La diffusione delle informazioni gestionali provenienti dalla contabilità generale, dalla contabilità analitica dei costi e dal budget, al fine di consentire l’effettuazione di azioni correttive e di garantire il massimo grado possibile di efficacia dei singoli centri di responsabilità e dell’azienda in generale, deve avvenire tramite il sistema di reporting e tramite gli indicatori di gestione. I rapporti di gestione (reports), rendono conto dell’andamento trascorso della gestione, rispetto agli obiettivi prestabiliti, ed informano
sulle tendenze evolutive in atto14. Tali rapporti, organizzati con frequenza infrannuale,
devono assicurare la possibilità di poter effettuare interventi correttivi sufficientemente tempestivi da garantire, oltre alla significatività dell’azione correttiva, la sua efficacia. L’utilizzo degli indicatori di gestione è stato previsto normativamente dal Decreto Ministeriale del 24 Luglio 1995, “Contenuti e modalità di utilizzo degli indicatori di
efficienza e qualità del Servizio sanitario nazionale”15. Essi rappresentano informazioni
selezionate allo scopo di misurare ed evidenziare i cambiamenti che si verificano nei fenomeni osservati e, conseguentemente, di orientare i processi decisionali dei diversi livelli istituzionali.
Vengono suddivisi generalmente nelle tre seguenti tipologie:
1) indicatori di economicità, dati dal rapporto tra i costi di acquisizione e le risorse acquisite
2) indicatori di produttività, dati dal rapporto tra le risorse utilizzate e i servizi prodotti
3) indicatori di qualità, dati dal rapporto tra servizi prodotti e risultati raggiunti
A titolo esemplificativo, si riporta di seguito una tipica scheda di indicatori in uso presso la Fondazione G. Monasterio. Si tratta degli indicatori utilizzati per il controllo delle
14 Miraglia R., Il Controllo di gestione negli istituti pubblici, Giappichelli, Torino, 1995.
15 “Il Servizio sanitario nazionale adotta un insieme di indicatori, quale strumento ordinario e sistematico
per l'autovalutazione e la verifica dell'efficienza gestionale e dei risultati conseguiti nell'esercizio delle attività sanitarie.”
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attività della U.O.C. Cardiologia Diagnostica e Interventistica. In questo caso, gli indicatori vengono suddivisi, in base alle finalità, in:
1. indicatori clinici 2. indicatori economici 3. indicatori di ricerca
4. indicatori di risk management 5. altri
Figura 6 – Scheda Indicatori di Performance, UOC Cardiologia Diagnostica e Interventistica.
a b c d = ƒ(b,c) E = d * a Peso (1-10) Valore atteso Valore rilevato % obiettivo Punteggio Finale
Importi dimessi ordinari a tariffa DRG (peso > 4 punti)
Importi dimessi ordinari a tariffa DRG (peso <= 4 punti) RICOVERI ELETTIVI
Importo attrazione Fuori Regione - dimessi ordinari
Contenimento Degenza Media Mantenimento Peso medio DRG Prestazioni per atre aziende Emod. Massa Prestazioni per atre aziende Emod. Pisa Importi prestazioni ambulatoriali in regime istituzionale
Chiusura SDO
Contenimento mortalità (Deceduti/Dimessi)
a b c d = ƒ(b,c) E = d * a Peso (1-10) Valore atteso Valore rilevato % obiettivo Punteggio Finale DISPOSITIVI MEDICI
MATERIALE "INNOVAZIONE" (totale cardiochirurgia e interventisica) Stabilimento Pisa DISPOSITIVI MEDICI a b c d = ƒ(b,c) E = d * a Peso (1-10) Valore atteso Valore rilevato % obiettivo Punteggio Finale
Volume attività di ricerca Qulità attività di ricerca
2015
OBIETTIVI DI RICERCA Indicatore Stabilimento Massa
Consumo materiali sanitari diretti di U.O. escluso presidi "innovazione" - Rapporto tra consumato ed attività erogata: 2EMOADU / Attività CARADU
Consumo materiali sanitari diretti di Emodinamica - Rapporto tra consumato e prestazioni di emodinamica: 1INTCARD / (Prestazioni per interni + esterni)
OBIETTIVI ECONOMICI Indicatore
SCHEDA DI INDICATORI DI PERFORMANCE
OBIETTIVI ATT.TA' CLINICA Indicatore
Capitolo 3
LA CONTABILITA’ ANALITICA PER CENTRI DI COSTO
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3.
La contabilità analitica per centri di costo
SOMMARIO: 3.1 Introduzione; 3.2 La contabilità analitica per centri di costo; 3.3 Il processo di determinazione del costo di produzione.
3.1 Introduzione
In sede di stesura dell’elaborato, abbiamo convenuto trattare in un capitolo a parte gli aspetti legati alla contabilità analitica implementata con il modello dei centri di costo. La motivazione di tale scelta si riconduce alla metodologia di lavoro che è stata applicata per la determinazione dell’obiettivo intermedio riguardante l’individuazione del costo medio di degenza ospedaliera, di cui al capitolo successivo.
Nonostante negli anni siano stati introdotti modelli di contabilità analitica innovativi, quali il principale e più conosciuto Activity Based Costing, che ben si adattano a realtà gestionali nelle quali prevalgono in maggioranza costi di tipo indiretto, il modello di contabilità per centri di costo ci ha permesso di soddisfare il trade-off tra il grado di dettaglio dell’informazione e il costo del suo ottenimento. Di fatto, le informazioni utili per implementare un sistema di Activity Based Costing richiedono tempi di ottenimento spesso molto maggiori, i quali, in tale sede, abbiamo deciso di non sostenere, ma che potrebbero essere presi in considerazione per ulteriori livelli di indagine in un futuro prossimo.
3.2 La contabilità per centri di costo
La contabilità per centri di costo è una metodologia di costing classica ancora oggi molto diffusa nel tessuto industriale italiano, che ben si adatta a realtà e organizzazioni complesse e dimensionalmente rilevanti. La logica che sottende questa metodologia di calcolo dei costi è caratterizzata dalla definizione all’interno della combinazione produttiva di aggregazioni di costi indiretti, che spesso coincidono con le unità
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organizzative in cui è articolata l’azienda, denominate appunto centri di costo16. In essi
vengono accumulati i costi che non risultano attribuibili secondo criteri di specialità al prodotto o servizio; si ottiene così il costo totale dello svolgimento delle operazioni all’interno di dette unità. Tale sistema, pertanto, è funzionale anche al controllo del consumo delle risorse all’interno dell’organizzazione ed alla responsabilizzazione sul loro impiego da parte dei responsabili di unità organizzative.
I vantaggi derivanti dall’utilizzo di una contabilità per centri di costo sono tipicamente legati a una più corretta imputazione dei costi ai prodotti e ai servizi, in quanto individuano dei raggruppamenti intermedi che rendono più razionale la determinazione dei costi. Vengono inoltre facilitati determinati processi decisionali in quanto la conoscenza di costi relativi a centri di costo può dare delle informazioni importanti per decisioni di miglioramento delle performance del centro nello svolgimento del processo produttivo. Infine, l’utilità di queste aggregazioni di costi è utile anche ai fini del controllo di gestione, in quanto si collegano alla definizione dei centri di responsabilità17.
3.3 Il processo di determinazione del costo di produzione
Il processo di determinazione del costo di produzione nell’ambito di una contabilità per centri di costo è caratterizzato dalle seguenti fasi:
1. definizione di un piano dei centri di costo;
2. scelta degli elementi di costo da includere nel calcolo e dei criteri di localizzazione dei costi nei centri di costo;
3. attribuzione dei costi dei centri intermedi ai centri di costo finali previa definizione di opportune basi di ripartizione;
4. imputazione dei costi all’oggetto di calcolo.
16 Cinquini L., Strumenti per l'analisi dei costi Fondamenti di cost accounting, terza edizione, Giappichelli,
Torino, 2008.
17 Un centro di responsabilità può essere definito come “un’unità organizzativa guidata da un manager
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Nella prima fase si definiscono le unità operative che costituiranno gli oggetti di costo “intermedi” rispetto all’oggetto di costo “finale” costituito tipicamente dal prodotto. I principi da seguire nella individuazione dei centri di costo riguardano l’omogeneità delle operazioni in essi compiute, l’omogeneità della dotazione di fattori produttivi e dei relativi costi, la significatività in termini di importo delle spese sostenute presso un dato centro per avere effettivo vantaggio informativo dalla sua definizione e l’individuabilità di un responsabile del centro18.
In relazione a tali criteri orientativi, il modello di contabilità per centri di costo costituisce un sistema di calcolo dei costi coerente con il modello aziendale per aree funzionali, nel senso che la individuazione dei centri di costo è fortemente influenzata dalla struttura organizzativa, sebbene questi non necessariamente coincidano con una funzione aziendale né con un centro di responsabilità.
In base a un criterio di tipo “gerarchico” i centri di costo si distinguono in centri intermedi e centri finali. I primi sono caratterizzati da costi che vengono successivamente attribuiti a altri centri, chiamati appunto finali, i quali sono caratterizzati da costi che vengono attribuiti ai prodotti.
Con riguardo alla “funzione” del centro, ossia alla natura dell’attività svolta, si distinguono:
centri di costo produttivi;
centri di costo ausiliari;
centri di costo comuni (o di struttura).
I centri produttivi sono quei centri che operano il processo di trasformazione dei materiali in prodotto o servizio, o che comunque svolgono una attività strettamente funzionale alla trasformazione nelle aziende manifatturiere, o centri che erogano i servizi ai clienti nel caso di aziende di servizi. I centri ausiliari sono quelle unità operative che svolgono una funzione di supporto alla produzione di beni o servizi finali.
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I centri comuni sono quelli in cui si svolgono quelle attività necessarie per il funzionamento dell’azienda anche se non direttamente riferibili all’attività di trasformazione o erogazione finale.
Nella seconda fase si procede alla attribuzione dei costi ai centri di costo; tale fase prende il nome di localizzazione dei costi nei centri di costo. Si considerano i costi indiretti rispetto al prodotto, che possono a loro volta essere diretti o indiretti rispetto a determinati centri di costo; in questa seconda ipotesi occorre individuare per essi un opportuno parametro di localizzazione nei centri di costo. I costi diretti rispetto al prodotto possono invece essere attribuiti subito ad esso. E’ possibile comunque imputare al prodotto, mediante basi di riparto, i costi indiretti non di produzione, senza il passaggio da centri di costo; in tal caso, pertanto, non avremo centri di costo di struttura ma solamente produttivi e ausiliari.
La terza fase consiste nella imputazione dei costi dei centri intermedi agli altri centri che hanno usufruito dei servizi da essi prodotti. Ci si riferisce a questa fase con le terminologie di chiusura dei centri di costo o anche ribaltamento dei costi. Per quanto riguarda i centri ausiliari, la chiusura può avvenire attraverso la misurazione diretta, del servizio reso al centro produttivo, o in modo indiretto, in proporzione all’attività svolta dal centro. I costi dei centri di struttura possono essere imputati, una volta scelta una opportuna base di riparto, direttamente sul prodotto oppure sui centri produttivi e ausiliari.
La quarta fase, infine, consiste nell’attribuzione dei costi dei centri finali produttivi e di struttura, nel caso in cui questi ultimi non siano ribaltati sui centri produttivi, ai prodotti. A questo scopo si deve trovare una quantità che esprima in modo omogeneo l’output dei singoli centri produttivi, ovvero il risultato in termini quantitativi dell’attività del centro. Rapportando il costo totale del centro al totale di output si ottiene un coefficiente unitario di costo, utile ai fini del controllo di gestione, in quanto è un indicatore di efficienza del centro.19
19 Per tutti i riferimenti e gli approfondimenti, si rimanda a:
Cinquini L., Strumenti per l’analisi dei costi. Fondamenti di Cost Accounting, terza edizione, Giappichelli, Torino, 2008.
Capitolo 4
INDIVIDUAZIONE DEL COSTO MEDIO DI DEGENZA
OSPEDALIERA
42
4.
Individuazione del costo medio di degenza ospedaliera
SOMMARIO: 4.1. Introduzione; 4.2 Oggetto di costo; 4.3 Piano dei centri di costo; 4.4 Configurazione di costo; 4.5 Criteri di ripartizione dei costi; 4.6 Il costo medio di degenza ospedaliera.
1) Introduzione
Come già avuto modo di premettere, per compiere l’analisi sulla congruità delle tariffe DRG, è stato necessario dapprima individuare il costo medio della degenza
ospedaliera per giornata di ricovero20, che la Fondazione sostiene nell’erogazione
quotidiana dei servizi ospedalieri rivolti ai pazienti degenti nello stabilimento ospedaliero di Massa. Si tratta di un dato significativo ai fini del controllo di gestione, in quanto le tariffe remunerative associate ai DRG sono calcolate in funzione della durata di degenza standard prevista per il trattamento della diagnosi, alla quale ci si riferisce con il termine “valore soglia”; oltre tale valore viene riconosciuta infatti una tariffa ridotta. Il meccanismo intende pertanto stimolare la riduzione della degenza impropria negli
ospedali21, incentivando gli stessi alla razionalizzazione delle procedure diagnostiche, in
modo da massimizzare la differenza tra entrate tariffarie complessive e costi globali sostenuti. Un prolungamento della degenza oltre la soglia prevista, rappresenta quindi un costo aggiuntivo per la struttura erogatrice.
Dal punto di vista operativo, il processo di lavoro impostato per l’individuazione del costo medio della degenza ha richiesto la strutturazione di un piano di centri di costo costruito ad hoc, che si differenzia cioè dal piano dei centri già in uso presso la Fondazione ai fini di contabilità analitica. Quest’ultimo è strutturato in base alle unità operative e ai reparti, o a particolari locali ospedalieri22, ai quali sono imputati tutti i costi diretti di riferimento.
20 Per giornata di degenza si intende il periodo di tempo di 24 ore per le quali è occupato un posto letto
nella struttura ospedaliera. Fonte: http://www.salute.gov.it.
21 Dubini S., Giampaoli M., Il nuovo sistema di finanziamento della sanità. Le ricadute sulle aziende
sanitarie e sugli operatori, in I Quaderni di Mecosan: Contributi per una gestione manageriale della
sanità, Supplemento al numero 18 di Mecosan, 1996.
22 Ad esempio, le sale operatorie, pur non costituendo unità operative a sé stanti, sono individuate come
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Non esiste quindi un centro di costo specifico contenente i costi relativi alle attività di degenza, ed è stato pertanto necessario costruire un nuovo piano.
Preme precisare che tutti gli importi dei costi individuati nel presente capitolo costituiscono gli importi consuntivi dell’esercizio 2014, provenienti dal sistema di contabilità analitica. Si ricorda inoltre che nel proseguo della trattazione, l’analisi avrà come oggetto esclusivo lo stabilimento ospedaliero di Massa, l’Ospedale del Cuore “G. Pasquinucci”, conferito in gestione alla Fondazione.
4.2 Piano dei Centri di Costo
Il primo passo per la determinazione del costo di produzione di un oggetto nell’ambito di un sistema di contabilità per centri di costo è la definizione della struttura organizzativa e gerarchica con la quale sono predisposti tali centri. Questa struttura prende il nome di “piano dei centri di costo”.
Poiché lo scopo è quello di determinare il costo medio della giornata di degenza, i primi centri che sono stati individuati sono quelli ai quali verranno imputati i costi legati alle attività di ricovero, considerando che esistono due tipologie di ricovero: il ricovero in degenza ordinaria e il ricovero in terapia intensiva. Mentre il primo consiste nell’attività tipicamente programmata di ricovero, il ricovero in terapia intensiva è invece una tipologia di ricovero più critica, nella quale vengono svolte complesse procedure diagnostiche e terapeutiche finalizzate al ripristino e al sostegno delle funzioni vitali dei pazienti, che necessitano quindi ingenti livelli di risorse, sia a livello di personale medico e assistenziale, sia a livello di farmaci e macchinari.
Queste attività di ricovero, nel caso dello specifico stabilimento ospedaliero, vengono svolte a supporto di quattro unità operative complesse:
1. U.O.C. Cardiologia Diagnostica e Interventistica; 2. U.O.C. Cardiochirurgia per adulti;
3. U.O.C. Cardiologia pediatrica e del congenito adulto; 4. U.O.C. Cardiochirurgia pediatrica e del congenito adulto.
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Per questioni di praticità, ci riferiremo di qui in avanti alle quattro unità organizzative sopra esposte con la seguente terminologia:
1. Cardiologia Adulti – CARADU; 2. Cardiochirurgia Adulti – CHIADU; 3. Cardiologia Pediatrica – CARPED; 4. Cardiochirurgia Pediatrica – CHIPED.
Di fatto i pazienti adulti, ad esempio, possono essere ricoverati in Cardiologia o in Cardiochirurgia e fare un percorso di ricovero in degenza ordinaria o in terapia intensiva, o in entrambi. Ne consegue quindi la scelta di strutturare un piano che preveda quattro “macro” centri di costo, riconducibili ai quattro reparti di cui sopra, ai quali fanno capo dei “sub” centri, ognuno dei quali riferibile a un determinato servizio svolto a supporto del macro-centro. Il ricovero in degenza ordinaria e il ricovero in terapia intensiva sono dunque due dei sub-centri individuati, e sono presenti in ognuno dei i macro-centri (fig. 7). I due macro-centri di Cardiologia, Adulti e Pediatrica, così come i due centri di Cardiochirurgia, presentano una strutturazione speculare per quanto riguarda i sotto centri. Ai fini del piano, i centri di degenza ordinaria e di terapia intensiva assumono il ruolo di “centri di costo finale”, poiché riconducibili ai quattro reparti dove avviene la fase di dimissione dei pazienti, principale servizio “finale” erogato dall’azienda ospedaliera.
Completano il quadro gli altri sub-centri e quattro centri “esterni”, slegati cioè dai quattro centri principali, che, di fatto, assumono un ruolo di centri raccoglitori di costi “esclusi” dai centri finali durante l’attività di ripartizione. Questi sono i centri di:
emodinamica;
attività esterna di emodinamica;
attività ambulatoriale;
Interventi – Sala Operatoria;
terapia Intensiva (diretti) – Adulti e Pediatrica
attività esterna di radiologia;
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L’attività di emodinamica viene svolta all’interno dell’U.O.C. “Cardiologia Diagnostica e Interventistica” e consiste nelle procedure relative all'apparato cardiovascolare, effettuate su pazienti ricoverati in ospedale. Si distingue, quindi, dall’attività esterna di emodinamica, che eroga gli stessi tipi di servizi, ma esclusivamente su pazienti non degenti. Lo stesso vale per gli altri due centri di attività esterna: Radiologia e Laboratorio. Nell’attività ambulatoriale confluiscono tutte le prestazioni effettuate in Ambulatorio. Il centro “Interventi” è il centro nel quale vengono svolte le operazioni chirurgiche in sala operatoria. Infine i centri di “Terapia Intensiva (diretti)” denotano un’attività marginale legata ai servizi offerti a un ridotto numero di pazienti che sono transitati in terapia intensiva senza il trasferimento da o verso altri reparti.
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Figura 7 – Il Piano dei Centri di Costo
1. Cardiologia Adulti 1.1 Degenza 1.2 Terapia Intensiva 1.3 Emodinamica 1.4 Attità Esterna (Emodinamica) 1.5 Attività Esterna (Ambulatoriale) 2. Cardiochirurgia Adulti 2.1 Degenza 2.2 Terapia Intensiva 2.3. Interventi - S.O. 2.4 Emodinamica 2.5 Attività Esterna (Ambulatoriale) 3. Cardiologia Pediatrica 3.1 Degenza 3.2 Terapia Intensiva 3.3 Emodinamica 3.4 Attità Esterna (Emodinamica) 3.5 Attività Esterna (Ambulatoriale) 4. Cardiochirurgia Pediatrica 4.1 Degenza 4.2 Terapia Intensiva 4.3. Interventi - S.O. 4.4 Emodinamica 4.5 Attività Esterna (Ambulatoriale) 5. Terapia Intensiva Adulti - diretti (Diretti) 7. Attività Esterna (Radiologia) 6. Terapia Intensiva Pediatrica - diretti 8. Attività Esterna (Laboratorio)
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4.3 Configurazione di costo
La definizione della configurazione di costo riguarda la scelta dei fattori produttivi da comprendere nel calcolo per poter essere attribuiti agli oggetti di costo individuati. Tale scelta si pone in stretta relazione funzionale con le finalità assegnate all’attività di costing e deve quindi favorire il formarsi di congrui giudizi sul dinamico svolgimento della gestione. Occorre pertanto indagare quali siano le variabili, oggetto di misurazione economica, che meglio forniscono una adeguata rappresentazione delle operazioni, dei processi e di loro combinazioni ritenute significative. La determinazione dei valori di costo correlati all’impiego dei fattori produttivi in un prescelto oggetto di riferimento per un dato periodo di tempo, risulta fortemente condizionata dal frequente manifestarsi del fenomeno della comunanza dei costi nel tempo e nello spazio.
Nel presente elaborato, abbiamo deciso di inserire le seguenti voci di costo:
1. Personale Medico 2. Beni Sanitari 3. Servizio di Lavanderia 4. Utenze Generali 5. Ammortamenti 6. Servizio Mensa
7. Costi Generali e di Struttura
Conseguentemente, l’individuazione dei fattori produttivi da includere nel calcolo dei costi non può essere logicamente scissa dalla previsione di opportune regole per il trattamento dei dati, che consistono nella fase di ripartizione dei costi all’interno dei centri di costo. Tutte le ipotesi formulate in sede di individuazione dei driver e dei criteri di ripartizione dei costi sono stati concordati con il Responsabile dell’U.O.C. Programmazione e Bilancio, Dr. Francesco Bonaguidi, con il Responsabile Amministrativo, Dr. Marco Torre, e supervisionati dai responsabili delle U.O.C. interessate.
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4.4 Criteri di ripartizione dei costi
Sono enunciate di seguito tutte le ipotesi e i criteri utilizzati in fase di ripartizione dei costi, suddivisi per le sette categorie di voci di costo considerate. In alcune voci è stato deciso di esplicitare il calcolo, ai fini di una migliore comprensione e percezione dei numeri che riguardano l’attività della Fondazione. Per il quadro completo dei conti si rimanda agli allegati.
1) Personale Medico
I costi della categoria “Personale Medico” sono i più onerosi e rilevanti tra le sette voci di costo in questa sede contemplate. Essi includono i costi dei medici cardiologi, chirurghi, anestesisti, personale infermieristico, personale di laboratorio e personale di radiologia.
Medici Anestesisti
L’attività dei medici anestesisti viene svolta in terapia intensiva (TI) e in sala operatoria (SO). A partire dal costo totale di € 2.103.072,53, è stato individuato come primo criterio di riparto le ore di lavoro, in modo da avere una stima dei costi attribuibili alle attività di terapia intensiva e alle attività di sala operatoria. L’attività di terapia intensiva, adulti e pediatrica, prevede la presenza fissa di un anestesista, a qualsiasi ora del giorno (24 ore x 365 giorni = 8.760 ore), mentre nelle tre sale operatorie della struttura è prevista la presenza fissa di un anestesista secondo il seguente orario di lavoro: 12 ore, per 5 giorni, per 50 settimane (12 ore x 5 giorni x 3 sale operatorie = 9.000 ore). A questo punto il costo totale del personale è stato diviso per il valore totale della base (8.760 + 8.760 + 9.000 = 26.520 ore) e, successivamente, moltiplicato a turno per le ore di competenza delle attività (fig. 8).
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Figura 8 – Tabella di ripartizione dei costi dei Medici Anestesisti
Le quote di costo così trovate hanno subito poi una seconda ripartizione per l’allocazione finale nei centri di costo, attraverso l’individuazione di altre due basi di riparto: il numero delle giornate di degenza in terapia intensiva dei pazienti e il numero di interventi effettuati in sala operatoria. La prima di queste è stata utilizzata per la ripartizione dei costi delle due terapie intensive, adulto e pediatrica, nei sub-centri omonimi (fig.9), in
base al rispettivo reparto di dimissione (Cardiologia o Cardiochirurgia)23; la seconda è
stata utilizzata per la ripartizione dei costi attribuibili all’attività in sala operatoria, all’interno dei sub-centri “Interventi”, Adulto e Pediatrico (fig.10).
Figura 9 – Ripartizione costi per l’attività in Terapia Intensiva Adulti
Figura 10 - Ripartizione costi per l'attività di Sala Operatoria
23 E’ presente un numero esiguo di pazienti che non risultano dimessi né dal reparto di cardiologia, né dal
reparto di chirurgia. Per l’allocazione dei relativi costi, è stato individuato il centro di costo denominato “Terapia Intensiva Diretti”.
Reparto/Cdc h lavorate Costo attribuito (1)
TI ADU 8.760 694.680,07 TI PED 8.760 694.680,07 S.O. 9.000 713.712,40
Totale 26.520 2.103.072,53
Reparto di dimissione Giorni in TI Costo attribuito (2)
CARADU 513 164.986,52 CHIADU 1.583 509.110,44 TI (diretti) 64 20.583,11
Totale 2.160 694.680,07
Reparto/Cdc N. Interventi S.O. - Costo attribuito (2)
CHIADU 1.134 577.694,40 CHIPED 267 136.017,99
50
Medici Degenza Adulti
Si tratta del personale facente capo all’ U.O.C. “Patologie mediche e cardiochirurgiche del cuore”. Questi medici svolgono la loro attività esclusivamente a favore dei centri di degenza. Il costo è stato ripartito utilizzando come criterio di ripartizione le giornate di degenza ordinaria dei pazienti, poi dimessi dai reparti di Cardiologia o Cardiochirurgia.
Figura 11 – Ripartizione dei costi per i Medici della Degenza Adulti
S.I.T.R.A.
S.I.T.R.A. è l’acronimo di “Servizio Infermieristico Tecnico Riabilitativo Aziendale” e individua quello che tipicamente è riconosciuto come personale infermieristico. L’attività infermieristica viene svolta a favore dei centri di degenza e di terapia intensiva. Sono stati utilizzate come criteri di ripartizione, rispettivamente, le giornate di degenza ordinaria e le giornate di degenza in terapia intensiva, come avevamo già fatto per i medici della degenza adulti e con gli anestesisti.
Chirurghi Adulti
I chirurghi svolgono la loro attività in degenza, in terapia intensiva e in sala operatoria. Utilizzando come criterio di ripartizione le ore lavorate, è stato possibile attribuire le quote di costo alle attività di cui sopra, sapendo che: in degenza il chirurgo è presente per 12 ore, 5 giorni a settimana, per 52 settimane (3.120 ore totali); in sala operatoria sono presenti due chirurghi che lavorano 12 ore, per 5 giorni, per 50 settimane (18.000 ore totali); in ambulatorio è prevista invece la presenza di un chirurgo per due mattine a settimana, per 50 settimane ( 6 ore x 2 giorni x 50 settimane = 600 ore). Le quota di costo attribuita alla Degenza, pari a € 196.871,99, è stata poi ulteriormente ripartita tra il centro di Degenza della Cardiologia e il centro di Degenza della Cardiochirurgia, sulla base delle giornate di degenza dei pazienti dimessi dai due reparti (fig.13). Le altre due quote di
Reparto/Cdc Giorni di degenza Costo attribuito
CARADU 3.747 201.223,28 CHIADU 8.275 444.388,23
