La Clinical Competence del Cardiologo in UTIC

(1)

La Clinical Competence del

Cardiologo in UTIC

Gianni Casella

U.O. di Cardiologia U.O. di Cardiologia Ospedale Maggiore Ospedale Maggiore Bologna Bologna

Evento Start-up

“

Corso di Clinical

_{Corso di Clinical}

Competence del Cardiologo

UTIC”

Firenze, 12 aprile 2008 Firenze, 12 aprile 2008

(2)

Historical Articles

“

Treatment of Myocardial Infarction

in a Coronary Care Unit: a Two-Year

Experience with 250 Patients.”

Killip TIII, Kimball JT

Am J Cardiol 1967; 20: 457-460

(3)

L’UTIC oggi?

UTIC-PCI?

Cardiologia

_{“clinica”}

intensiva?

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Competenza Clinica del Cardiologo UTIC

Cosa è cambiato?

Volumi di attività, nuove tecnologie e complessità della Volumi di attività, nuove tecnologie e complessità della

casistica sono diverse. casistica sono diverse.

Le Cardiopatie Acute sono sempre più spesso affiancate Le Cardiopatie Acute sono sempre più spesso affiancate

dalle Comorbilità. dalle Comorbilità.

ma esistono differenze tra le Comorbilità! ma esistono differenze tra le Comorbilità!

 _{Complicanze extra-cardiache correlate alla}_{Complicanze extra-cardiache correlate alla}

cardiopatia acuta cardiopatia acuta

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Maschio, 68 anni Maschio, 68 anni FR: ipercolesterolemia, famigliarità FR: ipercolesterolemia, famigliarità Anamnesi negativa Anamnesi negativa Dolore tipico da 30’ Dolore tipico da 30’ Cute fredda e sudata Cute fredda e sudata PA: 110/70 mmHg PA: 110/70 mmHg 20-08-2007 hr. 10:08 20-08-2007 hr. 10:08 Emodinamica hr.10:24 Emodinamica hr.10:24

Shock conclamato, PAS ??

Competenza Clinica del Cardiologo UTIC

L’ottica“UTIC-PCI”

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Competenza Clinica del Cardiologo UTIC

L’ottica“UTIC-PCI”

Dopo ricanalizzazione

Dopo ricanalizzazione Risultato finaleRisultato finale

hr.10:28

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Competenza Clinica del Cardiologo UTIC

L’ottica“UTIC-PCI”

Post procedura Post procedura Al trasferimento in Al trasferimento in UTIC UTIC Emodinamica Emodinamica stabile, respiro stabile, respiro spontaneo spontaneo ECO: acinesia ECO: acinesia laterale, FE: 40% laterale, FE: 40% hr.13:15 hr.13:15

(8)

Tre giorni

dopo…

23-8-2007 23-8-2007

Competenza Clinica del Cardiologo UTIC

L’ottica“UTIC-PCI”

02-09-2007 02-09-2007 Dispnoico Dispnoico nonostante terapia nonostante terapia diuretica, ipoteso diuretica, ipoteso

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Competenza Clinica del Cardiologo UTIC

L’ottica “Clinica”

Donna, 65 anni Donna, 65 anni 2002 quadrantectomia sx. (tamoxifene) 2002 quadrantectomia sx. (tamoxifene)

24/8/07 volo di 15 ore (Bali-Singapore- Roma-Bologna) 24/8/07 volo di 15 ore (Bali-Singapore- Roma-Bologna) Soccorsa in Aeroporto per severa dispnea

Soccorsa in Aeroporto per severa dispnea

ECG teletrasmesso ad UTIC O.M ECG teletrasmesso ad UTIC O.M

(10)

Competenza Clinica del Cardiologo UTIC

(11)

 Conferma diagnosi EP Conferma diagnosi EP trasferimento in trasferimento in

Cardiologia. Cardiologia.

 Poco prima del trasferimento, dopo minzione in Poco prima del trasferimento, dopo minzione in

padella, aggravamento delle condizioni cliniche padella, aggravamento delle condizioni cliniche

 All’arrivo in UTIC:All’arrivo in UTIC:

 disartriadisartria  deficit VII deficit VII

 emiparesi sinistraemiparesi sinistra

 Somministrate 5.000 UI in bolo di eparinaSomministrate 5.000 UI in bolo di eparina

Competenza Clinica del Cardiologo UTIC

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 Consultato neurologo Consultato neurologo conferma diagnosi di conferma diagnosi di

Ictus Ictus

 TC encefalo TC encefalo esclusa Emorragia Intracranica esclusa Emorragia Intracranica  Fibrinolisi: rTPA 0,9 mg/kgFibrinolisi: rTPA 0,9 mg/kg

 10% bolo in un minuto10% bolo in un minuto

 90% infusione della durata di un’ora90% infusione della durata di un’ora

Quasi completa regressione dei sintomi in 40

min.

Competenza Clinica del Cardiologo UTIC

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Competenza Clinica del Cardiologo UTIC

L’ottica “Clinica”

Doppler Transcranico Doppler Transcranico

Pervietà del Forame Pervietà del Forame

Ovale Ovale

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Interazioni tra Comorbilità e Cardiopatie Acute

• diatesi emorragicadiatesi emorragica

• m. gastrointestinalim. gastrointestinali • strokestroke Terapia inadeguata Terapia inadeguata • allergieallergie • controindicazionicontroindicazioni

• _{TAO (warfarin}_{TAO (warfarin})₎

Cardiopatia

Acuta

• ↓ ↓ apporto O2apporto O2 • anemiaanemia

• BPCO, insuff respiratoriaBPCO, insuff respiratoria

• ↑ ↑ consumo O2consumo O2

• febbre, tachiaritmiefebbre, tachiaritmie • ipertensione arteriosaipertensione arteriosa • ipertiroidismo, fistola A-Vipertiroidismo, fistola A-V

• processi infiammatoriprocessi infiammatori

Aggravamento Aggravamento ischemia-scompenso ischemia-scompenso Predisposizione alle Predisposizione alle complicanze complicanze

• insuff renaleinsuff renale

• insuff epaticainsuff epatica

• diabete mellito diabete mellito

Qualità e aspettativa

di vita

• neoplasia in fase neoplasia in fase avanzata

avanzata

• deficit cognitivodeficit cognitivo

(15)

Competenza Clinica del Cardiologo UTIC

Il concetto di competenza

“

“La competenza è una caratteristica individuale La competenza è una caratteristica individuale

collegata ad una performance eccellente in una mansione… collegata ad una performance eccellente in una mansione…

…

…La capacità di dialogo con il contestoLa capacità di dialogo con il contesto, in cui, come , in cui, come in una conversazione, pur all’interno di un sistema di

in una conversazione, pur all’interno di un sistema di

conoscenze (le parole) e di regole (turno, ritmo, modalità conoscenze (le parole) e di regole (turno, ritmo, modalità

formali, etc.) note, non tutto è prevedibile, ma l’efficienza e formali, etc.) note, non tutto è prevedibile, ma l’efficienza e

l’efficacia dell’interazione è mantenuta attraverso la continua l’efficacia dell’interazione è mantenuta attraverso la continua

gestione di ciò che di inaspettato accade… gestione di ciò che di inaspettato accade…

…

…La competenza professionale è costituita da 3 La competenza professionale è costituita da 3 elementi: conoscenze, capacità ed esperienze finalizzate” elementi: conoscenze, capacità ed esperienze finalizzate”

Alessandra Saggin, SDA Bocconi, 2003 Alessandra Saggin, SDA Bocconi, 2003

(16)

La Competenza Clinica

del Cardiologo dell’UTIC



_{Formazione di base}



_{Pratica clinica}



_{Competenza clinica multi-disciplinare}



_{Mantenimento della competenza ed}

aggiornamento



_{Riferimento alla medicina EBM}

Requisiti Generali

Casella G, Di Pasquale G. Competenza clinica in UTIC. G Ital Cardiol 2007; 8 (Suppl. I-5): 1-9 Casella G, Di Pasquale G. Competenza clinica in UTIC. G Ital Cardiol 2007; 8 (Suppl. I-5): 1-9

(17)



_{competenza gestione ampia casistica di}

patologie cardiovascolari acute



_{competenze tecniche necessarie}



_{competenze tecniche auspicabili}



_{competenze organizzative - manageriali}



_{dimensione affettiva e morale}

Requisiti Specifici

La Competenza Clinica

del Cardiologo dell’UTIC

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• Terapia farmacologica CV (e non CV)_{Terapia farmacologica CV (e non CV)} • _{Interpretazione Rx torace e laboratorio}_{Interpretazione Rx torace e laboratorio} • ECG_ECG

• Ecocardiografia transtoracica_{Ecocardiografia transtoracica} • Cardioversione elettrica_{Cardioversione elettrica}

• PM temporaneo_{PM temporaneo} • _{RCP avanzata}_{RCP avanzata}

• Ventilazione non invasiva_{Ventilazione non invasiva}

• _{CVC e monitoraggio emodinamico}_{CVC e monitoraggio emodinamico} • _{Interpretazione e gestione referto}_{Interpretazione e gestione referto}

coronarografia/cateterismo

coronarografia/cateterismo (Meeting Emodinamica/CCH)(Meeting Emodinamica/CCH)



Competenze tecniche necessarie

_{Competenze tecniche necessarie}

La Competenza Clinica

del Cardiologo dell’UTIC

(19)

• Ecocardiografia transesofagea_{Ecocardiografia transesofagea} • Stimolazione transesofagea_{Stimolazione transesofagea} • Overdrive endocavitario_{Overdrive endocavitario} • Ventilazione invasiva_{Ventilazione invasiva}

• Contropulsazione aortica _{Contropulsazione aortica} • Pericardiocentesi_{Pericardiocentesi}

• Emofiltrazione / dialisi_{Emofiltrazione / dialisi} • Assistenza ventricolare _{Assistenza ventricolare}



Competenze tecniche auspicabili

_{Competenze tecniche auspicabili}

(necessarie per i centri Hub)(necessarie per i centri Hub)

La Competenza Clinica

del Cardiologo dell’UTIC

(20)



_{Competenza clinica di base multi-disciplinare}

(pneumologia, nefrologia, diabetologia, rianimazione, etc.) (pneumologia, nefrologia, diabetologia, rianimazione, etc.)

•

• Nuova epidemiologia dei pazienti cardiovascolari Nuova epidemiologia dei pazienti cardiovascolari

acutiacuti •

• Nuove tecniche Nuove tecniche (ultrafiltrazione, infusione insulina, etc.)(ultrafiltrazione, infusione insulina, etc.)

•

• Interazione con diverse figure specialistiche Interazione con diverse figure specialistiche

dell’Ospedale o della Rete dell’Ospedale o della Rete

La Competenza Clinica

del Cardiologo dell’UTIC

(21)

Cardiologo

UTIC

Pneumologo

Radiologo

Ematologo

Rianimatore

Cardiochirurgo

Chirurgo Vascolare

Diabetologo

Nefrologo

Laboratorista

Angiologo

Internista

Nutrizionista

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La Competenza Clinica del Cardiologo

dell’UTIC nella Rete

• Definizione protocolli operativi

_{Definizione protocolli operativi}

• Coordinamento tra i livelli della Rete

_{Coordinamento tra i livelli della Rete}

• Partecipazione ad attività di audit

_{Partecipazione ad attività di audit}

• Formazione delle figure professionali

_{Formazione delle figure professionali}

coinvolte nel percorso

(operatori medici non cardiologi, infermieri) (operatori medici non cardiologi, infermieri)



_{Interazioni con le varie componenti della}

rete

(Centro Hub, Centri Spoke, 118, Emodinamica, CCH)(Centro Hub, Centri Spoke, 118, Emodinamica, CCH)

(23)

Competenza Clinica del Cardiologo UTIC

La competenza come qualità “dinamica”

“

“La competenza professionale non è staticaLa competenza professionale non è statica, ma segue il , ma segue il dinamismo della persona (o della struttura)…”

dinamismo della persona (o della struttura)…”

0 50 100 150 200 250 300 350 2002 2003 2004 2005 2006 2007 STEMI NSTEMI/UA EP TV/FV TPSV/FA BAV/PM HF Dissez Mio/peric Pneumop UTIC Maggiore, UTIC Maggiore, Bologna Bologna

(24)

Competenza Clinica del Cardiologo UTIC

Il concetto di competenza

“

“Diventa competente solo chi agisce e riflette sul proprio Diventa competente solo chi agisce e riflette sul proprio agire”

agire”

rischio

evento

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Competenza Clinica del Cardiologo UTIC

L’evoluzione della formazione

Il

Modello

_Modello

Classico

Conoscenze

Competenza

ABC of learning and teaching in medicine. BMJ series 2003 ABC of learning and teaching in medicine. BMJ series 2003

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Efficacy of Different Learning Methods

Teach Others 90% Collaborative Simulations Learn By Doing 75% Simulations

Discussion Groups 50% Web Seminars, IM, chat Demonstration 30% Animation

Audio Visual 20% PowerPoint Slides Lecture 5% Streaming media

Source: Andersen Consulting

Najjar LJ. Principles of educational multimedia user interface design. Human Factors 1998; 40: 311-323

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Ripensare il ciclo della formazione

Le Potenzialità della “Realtà Virtuale”

Gallagher AG. Lancet 2004; 364:1538-1540 Gallagher AG. Lancet 2004; 364:1538-1540

• Addestramento su casi

_{Addestramento su casi}

rari, ma critici

• Possibilità di errore senza

_{Possibilità di errore senza}

rischi

• Addestramento per procedure

_{Addestramento per procedure}

complesse

• Addestramento per

_{Addestramento per}

lavoro in gruppo

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Il Cardiologo della UTIC

Qualificato o Competente?

Qualificato

• Superamento _Superamento programmi formativi programmi formativi accreditati accreditati

• Diploma specialità_{Diploma specialità} • _{Enfasi sulle}_{Enfasi sulle}

conoscenze mediche conoscenze mediche • Nessuna garanzia_{Nessuna garanzia}

• Utile ai Medici

_{Utile ai Medici}

Competente

• Modo di essere_{Modo di essere} • Performance reale_{Performance reale}

• Enfasi su giusto equilibrio _{Enfasi su giusto equilibrio} tra conoscenze, capacità tra conoscenze, capacità

e rendimento e rendimento

• _{Implica garanzia}_{Implica garanzia} • _Fiducia_Fiducia