Management diagnostico-terapeutico e ruolo della chirurgia nel Lichen Sclerosus ano-genitale

I

INDICE

II

4 IL RISCHIO DI CANCEROGENESI 46

4.1 Lichen sclerosus e carcinoma della vulva 46

4.2 Lichen sclerosus e carcinoma del pene 54

5 LA TERAPIA DEL LICHEN SCLEROSUS 59

5.1 La terapia medica 59

5.2 Un nuovo e dibattuto capitolo della terapia medica del lichen sclerosus: tacrolimus e pimecrolimus 71

5.3 C’è spazio per la chirurgia nel trattamento del lichen sclerosus non complicato? 74

6 DISCUSSIONE E CONCLUSIONI 88

6.1 Management diagnostico-terapeutico 88

6.2 Ruolo della chirurgia 98

III

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Devo precisare che quelli che seguono non sono veri e propri “ringraziamenti”. Sono molto di più.

Sono in tutto e per tutto attestazioni di responsabilità per le persone che hanno svolto un ruolo nel mio percorso, universitario e non solo, senza le quali io certamente non sarei arrivata dove sono oggi e alle quali desidererei che arrivasse il messaggio di quanto sono state importanti per me.

Cominciando in ordine cronologico, ringrazio innanzitutto i miei genitori, che hanno sempre creduto in me e che mi sono sempre stati vicini, pronti a consigliarmi, a consolarmi e a tirare fuori il meglio di quello che potevo dare.

Martina, una compagna di studi, un’amica, una sorella. Colei con cui ho vissuto gioie, soddisfazioni, delusioni, amarezze, risate, pianti e molto altro per sei anni, con la quale spero di continuare a condividere i prossimi capitoli della nostra vita.

Le mie amiche Giulia, Andrea, Isadora (non dimentichiamo Gabri, il mio salvatore!), e tutte le altre persone che mi hanno aiutato a sdrammatizzare, a vedere le cose da un diverso punto di vista, a relativizzare, a mantenere il contatto con la realtà.

Lorenzo, perché anche se non è più “formalmente” il mio tutor, lo sarà per sempre.

IV

Non posso non ringraziare Angelo, per tutto quello che ha fatto per me, perché mi ha dato più di quanto mi sarei aspettata di ricevere da un amico di lunga data.

Carlo. Per l’appoggio e il sostegno di questi mesi e per l’indescrivibile contributo che ha dato a questa tesi.

Un ringraziamento di tutto cuore lo devo al prof. Cervadoro, che mi ha seguito nella stesura di questa tesi, al dottor Ricciuti ed al prof. Cristiani, per la disponibilità e la gentilezza che hanno avuto nei miei confronti.

Ringrazio tutti coloro che hanno letto e apprezzato questa tesi.

Infine… Non me la sento di non ringraziare Chi, più o meno consciamente, in questi anni ha cambiato la mia vita, nel Bene e nel Male.

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Scopo della tesi: analisi della letteratura riguardo la presentazione clinica, l’etiologia, la storia naturale e la gestione medica e chirurgica del lichen sclerosus. Valutazione del ruolo della chirurgia nella patologia, attraverso l’esame di alcuni casi trattati presso la nostra clinica, per verificare se vi sia uno spazio come opzione terapeutica o se invece debba essere considerata un provvedimento da utilizzare unicamente per la correzione degli esiti.

Materiali e metodi: è stata svolta un’ampia ricerca nella letteratura presente in PubMed e altri database elettronici usando le keywords “lichen sclerosus”, “lichen sclerosus et atrophicus”, e “balanitis xerotica obliterans”. Questo ha permesso di analizzare il punto di vista della letteratura non solo di ambito dermatologico, ma anche urologico e ginecologico. La ricerca ha dato luogo a circa 1046 risultati, che sono stati analizzati. Analisi della casistica e della documentazione clinica a nostra disposizione.

Risultati: il lichen sclerosus è una patologia cutanea cronica, verosimilmente ad etiopatogenesi immunomediata. Colpisce entrambi i sessi, con un rapporto Uomo:Donna di 1:10, e con una predilezione per la localizzazione ano-genitale. Negli ultimi decenni sono stati compiuti numerosi passi avanti per quanto riguarda la definizione dell’incidenza della malattia, che risulta essere molto maggiore di quanto si pensasse in precedenza, e per quanto riguarda le

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ipotesi etiopatogenetiche, ma soprattutto è stata riscontrata un stretta associazione con il carcinoma a cellule squamose. Ancora in discussione sono le modalità di gestione della malattia dal punto di vista medico e chirurgico, anche se sono ormai assodate la necessità di confermare la diagnosi con l’esame istologico su biopsia della lesione e la necessità di un follow up a lungo termine. Conclusioni: il lichen sclerosus è una patologia debilitante sia dal punto di vista fisico che psicologico, che richiede un follow-up da prolungare lifetime, soprattutto nei pazienti pediatrici. Ulteriori studi sono necessari per migliorare le conoscenze, per favorire e anticipare la diagnosi della malattia, per evitare la degenerazione neoplastica e per identificare un algoritmo gestionale ottimale.

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Purpose: review of the literature regarding the clinical presentation, etiology, natural history, and medical and surgical management of lichen sclerosus in men and women.

Evaluation of the role of surgery in the disease, through the analysis of some cases treated in our department. The main aim is to check whether there is a place for surgery in the treatment of lichen sclerosus, or whether it should be considered simply as a mean to correct the sequelae of the disease.

Materials and methods: I performed a wide-ranging search of the literature in Pubmed and other electronic databases using the key words “lichen sclerosus”, “lichen sclerosus et atrophicus”, and “balanitis xerotica obliterans”. I was thus able to examine the literature produced in various different research fields, not only dermatology, but also gynecology, urology and pediatrics.

The search resulted in about 1,046 sources, which I then analyzed. Case history analysis.

Results: lichen sclerosus is a chronic skin disease, probably immune-mediated, with a strong genetic component. Any skin site can be affected, though it shows a predilection for the external genitalia. It is most common in postmenopausal women, although it has been documented at all ages and in both sexes.

The exact prevalence of lichen sclerosus is unknown. However, in recent years much progress has been made in defining its etiology and epidemiology, and we now know that it is far more frequent than previously thought.

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Above all, we have come to a better appreciation of the link between lichen sclerosus and squamous cell carcinoma. In this regard, we now know that any diagnosis must be evaluated with a biopsy of the lesion, and that long-term follow up is highly advisable, even if the medical and surgical management of the disease is still the subject of controversy.

Conclusions: lichen sclerosus is a chronic, debilitating condition that may progress to cause significant physical and psychological complications. The disease calls for lifetime follow-up, especially in pediatric patients.

Further research is needed to improve our knowledge, particularly to make diagnosis faster and easier, to rule out malignancy and to define clear diagnostic and therapeutic protocols.