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de
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PISA
FACOLTA’ DI ECONOMIA
Dipartimento di “Economia e Management”
Corso di Laurea Specialistica in Strategia, Management e Controllo
Tesi di Laurea Specialistica
ANALISI E CONFRONTO DEI SISTEMI
SANITARI PUBBLICI: ITALIA-U.S.A.
Relatore:
Prof. Simone Lazzini
Candidato:
Bianca Dellaria
3 “ La Salute si base sulla felicità: dell’abbracciarsi
e fare il pagliaccio al trovare la gioia nella famiglia e negli amici, la soddisfazione nel lavoro e l’estasi nella natura delle arti.” (Patch Adams) A mia zia Gaetana.
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Indice.
INTRODUZIONE. ... 4
CAPITOLO 1-L’HEALTH CARE MANAGEMENT E I WELFARE. ... 5
1.1. L’Health Care Management. ... 6
1.2. Il Welfare State e il Modello solidaristico. ... 7
1.3. Il modello mutualistico o Bismark. ...10
1.3.1 Il modello mutualistico in Germania ... 11
1.3.2. L’organizzazione sanitaria in Germania. ... 14
1.4. Il modello privatistico. ...16
CAPITOLO 2-IL SISTEMA SANITARIO AMERICANO. ... 18
2.1. La storia. Gli otto atti. ...18
2.2.Il sistema sanitario americano. Tra pubblico e privato. ...26
2.2.1.Le assicurazioni private. ... 27
2.2.2 .Il sistema sanitario americano dopo la Patient Protection and Affordable Care. ... 31
2.2.3. Sviluppo e attuazione della Obama-Care fino al 2016. Analisi delle criticità. ... 34
2.3.Il sistema pubblicistico negli Stati Uniti d’America. ...36
2.3.1.Il Medicare ... 37
2.3.2.Medicaid. ... 42
2.3.3.CHIP. ... 44
2.4. L'accountability nel sistema sanitario Statunitense. ...47
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CAPITOLO 3 –IL SISTEMA SANITARIO NAZIONALE... 50
3.1 Nascita ed evoluzione del Sistema Sanitario Italiano. ...50
3.2. Gli anni ’90 e lo sviluppo di nuove riforme verso l’aziendalizzazione. ...52
3.2.1 Il D.lg. n.502. ... 52
3.2.2. La legge n.517 del ’93. Lo scorporo delle Asl dai Comuni. ... 55
3.2.3 L’aziendalizzazione. ... 58
3.2.4. La programmazione e il reporting nelle aziende sanitarie e l’introduzione di nuovi enti. ... 61
3.3 Modi di Finanziamento dello SSN. ...63
3.3.1Il sistema di Finanziamento fino al 1978. ... 63
3.3.2 Il finanziamento post ’78. La legge n.502. ... 65
3.3.3 Il sistema di Finanziamento dal 2000 in poi. ... 67
3.3.4.La L. 232 dell’11 dicembre del 2016. ... 68
3.4.I modelli di finanziamento Regionali. ...70
3.4.1 Il modello di finanziamento Toscano ... 71
3.4.2 Il modello Lombardo. ... 75
3.4.3 Il modello Veneto. ... 78
3.4.4 Il Modello Marchigiano. ... 79
3.4.5 Il Modello Ligure. ... 80
3.5. Il meccanismo tariffario. ...81
CAPITOLO 4- I SISTEMI PUBBLICI: DUE REALTÀ A CONFRONTO. ... 86
4.1. Istituzione. ...86
4.2. La struttura. ...88
4.3. Modalità di finanziamento. ...89
4.4. Le spese. ...90
4.5.L’accountability. ...93
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4.7.Lo stato di salute. ...95
4.8.Qualità del servizio. ...98
4.9. I provider. ... 100 4.10.Il Gatekeeping. ... 103 4.11. I servizi socio-assistenziali. ... 104 4.12. Il sistema di tariffazione. ... 106 CONCLUSIONI. ... 108 BIBLIOGRAFIA. ... 112 SITOGRAFIA. ... 113
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Introduzione.
Per salute o stato di salute si intende una “condizione di benessere fisico e psichico dovuta ad uno stato di perfetta funzionalità dell’organismo”.
Spesso si tende a trascurare o a sottovalutare lo sforzo necessario a garantire uno stato di salute ottimale, in particolar modo ai cittadini.
In Italia la tutela della salute viene garantita direttamente dallo Stato e quindi, spesso, si danno per scontati molti aspetti di questo contesto, trascurando quanto sia difficile tutto il lavoro che vi sta dietro.
Negli U.S.A. invece il sistema sanitario molto ramificato e complesso: coesistono e operano molti soggetti e il sistema, basato sul principio individualistico è prevalentemente privato.
Questo lavoro nasce dall’esigenza di sfatare una serie di miti che nel corso del tempo sono stati diffusi a riguardo sia il Sistema Sanitario Italiano sia Statunitense e valutarne vantaggi e svantaggi, ma soprattutto rivalutare il Sistema Sanitario Italiano che per molto tempo è stato bistrattato e criticato.
Nel primo capitolo analizzeremo i sistemi sanitari in generale per poi passare ad un’analisi accurata dei Sistemi Sanitari Italiano e Statunitense, valutandone la storia ma anche gli sviluppi e l’attuale funzionamento, per concludere con un confronto, focalizzato sul contesto pubblico, che metta in evidenza quale dei due risulta più vantaggioso o meglio più attento alla tutela dei propri cittadini.
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CAPITOLO 1-L’HEALTH CARE MANAGEMENT E I WELFARE.
La struttura ed il buon funzionamento del Sistema Sanitario possono essere considerati lo specchio del benessere economico e sociale di uno Stato.
Da sempre la tutela della salute dei cittadini rappresenta un settore piuttosto delicato, che negli anni ha richiesto continui interventi per garantire una fruizione dei servizi sanitari sempre migliore.
Il sistema sanitario tuttavia non ha delle caratteristiche univoche e definite ,sussistono profonde differenze tra uno Stato ed un altro, basti pensare al Sistema Sanitario Italiano che non solo ha subito moltissime modifiche ,ma addirittura varia da regione a regione.
Le differenze dipendono da una moltitudine di fattori e che essi siano economici ,sociali, politici o culturali hanno comunque fatto in modo che si creasse uno scenario disomogeneo ed articolato che richiede delle approfondite analisi.
1.1. L’Health Care Management.
Con Health Care Management si intende la disciplina che si occupa della gestione dei servizi sanitari.
Abbiamo già parlato di una compagine molto varia che rende inevitabile l’analisi dei vari modelli sanitari esistenti e quindi come i vari stati affrontano il problema della tutela della salute dei propri cittadini.
Partendo dal presupposto che al benessere sociale ed economico sono associate le aspettative di vita e che la gestione della salute dipende dalla disponibilità e modalità di organizzazione delle risorse, è proprio in questa ottica che deve essere valutato il compito dell’HCM.
Un Sistema Sanitario si configura come un insieme di servizi volti a soddisfare il bisogno collettivo “di salute”. I sistemi sanitari dei vari paesi si caratterizzano per le
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moltissime differenze, tuttavia è possibile definire tre grandi macro livelli che vengono classificati e selezionati in base a due criteri:
• Modalità di finanziamento;
• Grado di copertura assistenziale.
I tre macro-modelli in questione sono: il modello del Welfare State, il modello mutualistico ed infine quello privatistico.
I sistemi sanitari sono il prodotto di specifiche tradizioni politiche, storiche, culturali e socio-economiche; pertanto, la struttura organizzativa della sanità differisce considerevolmente tra i vari Stati, soprattutto per ciò che riguarda il sistema di finanziamento.
In Europa per esempio le principali forme di organizzazione della sanità sono servizi sanitari finanziati da tasse nazionali oppure quei servizi che operano con assicurazioni sociali in cui il finanziamento assicurativo può non dipendere da fonti governative.
Ritornando ai Macro-modelli è bene infatti analizzarne non solo le modalità di gestione e amministrazione, ma anche e soprattutto le modalità di finanziamento.
Questi sono parametri importanti , poiché ci permettono di avere un’idea di come e di quanto la Gestione e la tutela della salute dei cittadini siano importanti nei vari paesi.
1.2. Il Welfare State e il Modello solidaristico.
La gestione della salute dipende dalla disponibilità e dalla modalità di organizzazione delle risorse.
Per capire appieno il primo macro-modello, quello solidaristico, è necessario sapere come nasce il Welfare State, ma soprattutto analizzare cosa si intende e quali sono le principali caratteristiche.
Il Welfare State nacque in seguito alle problematiche sorte a causa delle due grandi rivoluzioni che caratterizzarono la società moderna: la Rivoluzione francese e la
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Rivoluzione industriale. Esse portarono nuove forme di povertà, quasi obbligando lo Stato a sostituirsi alle istituzioni religiose, riguardo gli interventi socio-assistenziali.
Già a partire dall’800 con Bismark ,in Germania, era stato istituito un regime di norme e leggi a dei ceti meno abbienti. Dopo la depressione del 1929 però la situazione si fa decisamente più grave al punto da richiedere un intervento dello Stato molto più forte.
Nel 1943 William Beveridge, intellettuale riformatore, consegnò al Parlamento inglese un rapporto, da lui formulato che conteneva i principi base di uno stato sociale moderno che potesse essere in grado di fornire un elevato livello di sicurezza sociale ai cittadini ,proponendo un sistema sanitario obbligatorio ed universalistico, una misura di reddito minimo capace di garantire la sopravvivenza materiale prescindendo dalla posizione lavorativa.1 Fu proprio questo rapporto a
diventare in parte il manifesto del Welfare State.
Alla base del rapporto di Lord Beveridge c’è il diritto del cittadino di avere buone condizioni di vita, in pratica l’assistenza viene estesa dal primo all’ultimo giorno di vita del cittadino, per una serie di rischi. Con questo provvedimento cominciano ad essere attuate misure volte a prevenire ed evitare condizioni di povertà estrema ed emarginazione sociale.
Tutte le risorse ottenute con l’imposizione fiscale dovevano essere adoperate per rispondere a condizioni di maggior bisogno, indipendentemente dalle capacità economiche e contributive dei singoli.
Negli anni ’60 il sistema del welfare comincia a dare segni di cedimento per una serie di motivazioni tra cui un aumento incontrollato della spesa pubblica e della pressione fiscale. Fu necessario un intervento per modificare le logiche di mercato: per esempio venne introdotto un progressivo alleggerimento dell’intervento dello Stato, con una rivalutazione dell’iniziativa privata, sia in campo economico che sociale.
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Altro intervento importante fu la riforma strutturale dello stato sociale, capace di riqualificare la spesa, armonizzare in modo del tutto nuovo efficienza e solidarietà ,mercato e Stato, pubblico e privato. Venne infine introdotto un regime concorrenziale tra fornitori per la conquista di una quota delle limitate risorse disponibili all’interno del sistema sanitario complessivo.
Negli anni ’80 del Novecento il Welfare State viene messo nuovamente a dura prova, a seguito degli interventi posti in essere dal governo di Margaret Thatcher. Nonostante ciò il modello proposto da Beveridge riuscì a resistere al tentativo di smantellamento, costituendo oggi un cardine fondamentale dell’intervento pubblico. Il modello del Welfare state (“Stato del benessere “ o stato sociale”), indica più che altro un orientamento politico in cui la promozione della sicurezza e del benessere socio-economico dei cittadini è una prerogativa e responsabilità dello Stato, nelle sue articolazioni istituzionali e territoriali.
Lo “Stato sociale” si caratterizza, secondo Asa Briggs, per la presenza di uno Stato, il cui potere viene esercitato con l’obiettivo di modificare le forze del mercato riuscendo a garantire benefici in ambiti piuttosto importanti: la previdenza e l’assistenza sociale, l’assistenza sanitaria, l’istruzione. Ciò comporta l’esercizio di tale potere anche nella vita economica delle Nazioni, attraverso la legislazione ed interventi di pianificazione ,programmazione economica che prevedano anche la costituzione di aziende pubbliche.2
Le politiche sanitarie hanno rappresentato il terzo grande settore di intervento del welfare state. L’evoluzione di queste è comprensibile analizzando il mercato sanitario e le sue caratteristiche.
Il mercato sanitario è il luogo di scambi tra domanda ed offerta, caratterizzato da un processo in cui queste ultime interagiscono per determinare il prezzo e la quantità.
Sono molte infatti le imperfezioni che caratterizzano questo settore. Prima di tutto si riscontra un’informazione asimmetrica dovuta al fatto che il paziente non ha gli
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strumenti e le giuste conoscenze per scegliere come migliorare le proprie condizioni di salute e poi perché la scelta dell’intervento e dell’articolazione del processo di assistenza è del medico, secondo quello che prende il nome di rapporto di agenzia.
Altra imperfezione è legata al fatto che vi è un terzo soggetto che è il pagatore. Il cliente ovvero il paziente/assistito, infatti, non sostiene direttamente la percentuale maggiore del servizio sanitario ricevuto, che viene appunto sostenuto dal “terzo pagatore”, ciò avviene ovviamente in base alle scelte dell’assistito e dal Sistema Sanitario del Paese di appartenenza. Non è infatti il solo pagamento dl ticket che mostra il vero costo della prestazione sanitaria ricevuta.
Terza imperfezione di questo mercato è rappresentata dall’esternalità. Questa situazione di può presentare quando i benefici per un assistito possono non essere limitati allo stesso.3
Sono state queste imperfezioni e questa situazione a portare all’instaurazione di un cosiddetto “mercato amministrato o misto”. In questo mercato il potere di acquisto non è esercitato direttamente dai consumatori ,ma dallo Stato.
Questo modello sviluppatosi in Italia, su ispirazione di quello britannico, ha portato ad incrementare l’autonomia gestionale degli ospedali e delle Unità Sanitarie Locali, introducendo anche una parziale separazione tra le funzioni di produzione e di acquisto delle prestazioni sanitarie, introducendo però una forte competizione. Tuttavia, vi sono delle differenze tra il modello britannico e quello italiano.
In Italia infatti l’utente ha la possibilità di scegliere l’erogatore che ritiene migliore, non ci sono dei contratti di negoziazione per la fissazione di prezzi, volumi e costi ed infine si introduce il pagamento prospettico per le prestazioni erogate negli ospedali che offrono la degenza per acuzie.
La caratteristica fondamentale del modello Beveridge è proprio la modalità di finanziamento. Il finanziamento del sistema sanitario qui avviene attraverso la distribuzione del gettito raccolto dai cittadini tramite le imposte. Da ciò si
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comprende facilmente che la compartecipazione al finanziamento prescinde dal fatto che il cittadino si serva del servizio o meno.
Questo modello caratterizza il Sistema Sanitario di : Italia, Inghilterra , Norvegia, Svezia e Spagna. Qui la tutela della salute rappresenta un diritto inalienabile dell’individuo, ancor prima che del cittadino, per cui l’accesso è libero a tutti e la fruizione è gratuita.
1.3. Il modello mutualistico o Bismark.
Abbiamo precedentemente accennato che già a partire dal 1800 il generale Otto Von Bismark, introdusse una serie di norme e regole volte a supportare le classi più povere e garantire loro dei servizi necessari, tra cui appunto la tutela della loro salute.
Solo dagli anni ’20 del Novecento le leggi proposte da Bismark cominciarono a raggiungere un’estensione e un’organicità tali da poter parlare di vere e proprie politiche sociali, includendo assicurazioni contro i rischi maggiori ( malattia, povertà, vecchiaia ed infortuni sul lavoro).
Il modello pensato da Bismark ha costituito le fondamenta di quello che è oggi il sistema sanitario della Germania, ma anche di Francia, Belgio, Austria e Olanda.
Qui il modello è basato sul principio assicurativo che garantisce a chi lavora ed alla sua famiglia la copertura finanziaria da rischi come la morte, la malattia, l’invalidità tramite risorse che vengono raccolte sotto forma di contributo sociale .
I contributi versati da ogni cittadino rappresentano il premio assicurativo, la cui entità dipende dal reddito e non dal rischio a cui ogni cittadino è esposto.
L’accesso e la fruizione dei servizi sono riservati a coloro che finanziano gli enti mutualistici, tuttavia per coloro che hanno delle gravi difficoltà economiche (es: disoccupati, casalinghe, ecc ecc…) è lo Stato a farsi carico della spesa ,garantendo a questi la copertura sanitaria.
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1.3.1 Il modello mutualistico in Germania
La Germania conta circa 81,8 milioni di cittadini e un 85% di questi sono iscritti a una delle 132 assicurazioni sociali obbligatorie dette “Krankenkassen”. Queste sono assicurazione “ non –profit”, “casse mutue” non definibili pubbliche ma neanche private.4
Fino agli 90 l’iscrizione a queste assicurazioni era legata alla professione ,successivamente alla liberazione è stata garantita la possibilità al cittadino di scegliere il sistema assicurativo che ritiene migliore.
L’assicurazione sanitaria tedesca è caratterizzata da un sistema si assicurazione duale: obbligatoria (GVK) privata (PVK). La prima accessibile a tutti, la seconda prevede il rispetto di particolari condizioni.5
La quota dell’assicurazione sanitaria obbligatoria è legata al reddito e precisamente dal 2018 questa quota viene calcolata, a partire dal reddito totale lordo a cui viene detratto un 14,6%. Di questa percentuale un 7.3% spetta al datore di lavoro e la restante parte viene invece sostenuta direttamente dall’interessato.
Ogni assicurazione poi, richiede al singolo lavoratore, un contributo aggiuntivo purché il suo reddito mensile lordo equivalga a 4.425,00 euro al mese. Limite imposto a partire dal 2018; coloro che lo superano, non hanno la possibilità di contare sulla considerazione del reddito per il calcolo dei contributi.
La GVK prevede che i bambini e i coniugi dell’assicurato vengano coperti dalla medesima assicurazione, sostanzialmente sono co-assicurati gratuitamente.6 E’ lo
Stato invece a pagare per disabili, disoccupati ,minorenni e per tutti coloro che non riuscirebbero a garantirsi l’assicurazione.
In questo modo si applica la perequazione finanziaria, che relaziona dunque il pagamento alla disponibilità economica di ogni soggetto. Al contributo mensile però vengono aggiunti dei supplementi ,detti “zuzahlunghen”, che prevedono il
4http://www.saluteinternazionale.info/2014/09/il-sistema-sanitario-tedesco/Irene Bellini . 5https://www.krankenkassenzentrale.de/wiki/incoming-it#peculiarit%C3%A0
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versamento di 10 euro ogni 3 mesi in modo da usufruire dei servizi di tutti i medici convenzionati con le casse mutue e ogni volta che si usufruisce di una visita bisogna pagare un ulteriore tassa di 10 euro. Anche per le medicine è previsto un pagamento del 10% del prezzo e per i ricoveri è previsto un pagamento di 10 euro al giorno .7
Ognuno può liberamente scegliere la cassa malattia pubblica, anche se è consigliabile sceglierne sempre una che si trovi nel proprio luogo di residenza o di lavoro.8
Sono previsti degli esoneri: i bambini e i minori di 18 anni sono esonerati dalla maggior parte delle prestazioni ,compreso il pagamento del ticket.
Altri esoneri sono previsti per chi a causa di gravi malattie croniche ricorre a delle cure frequentemente. Questi soggetti devono sostenere fino ad un massimo dell’1% delle proprie entrate annue. Questa regola vale anche nel caso in cui a soffrire della grave malattia sia uno dei membri della famiglia dell’assicurato .9
Poiché vige un obbligo ,i cittadini devono appunto obbligatoriamente ricorrere all’assicurazione sanitaria.
Essi possono tuttavia ricorrere alle PVK-PRIVATE KRANKENVERSICHERUN (cioè assicurazioni private) piuttosto che a quelle sociali.
Le PVK , a differenza di quelle sociali, calcolano il premio non in base al reddito bensì, in relazione a sesso, stato di salute, prestazioni richieste, età. Praticamente in
7http://www.saluteinternazionale.info/2014/09/il-sistema-sanitario-tedesco/IreneBellini.
8Ministerium für Soziales, Frauen, Familie und Gesundheit sowie durch die Stadt und die Region Hannover
institutionell gefördert. (Ministero delle politiche sociali ,pari opportunità ,famiglia e salute in collaborazione con la regione di Hannover) “Il sistema sanitario tedesco –Guida per gli immigrati.Salute mano nella mano ‘’. Editori: Italienish . Cap 1. Pag 12
9Ministerium für Soziales, Frauen, Familie und Gesundheit sowie durch die Stadt und die Region Hannover
institutionell gefördert. (Ministero delle politiche sociali ,pari opportunità ,famiglia e salute in collaborazione con la regione di Hannover) “Il sistema sanitario tedesco –Guida per gli immigrati.Salute mano nella mano ‘’. Editori: Italienish . Cap 1 Pag 15.
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relazione al rischio personale, ecco perché è prevista un’accurata e completa visita medica prima dell’iscrizione.10
Le assicurazione private generalmente vengono ritenute più affidabili di quelle sociali. Questa considerazione nasce dal fatto che i medici delle PVK vengono pagati meglio e quindi si tende a supporre che garantiscano un servizio migliore.
Per altro un soggetto che fa affidamento alla PVK può contare anche su degli eventuali rimborsi per i ricoveri nelle cliniche private non convenzionate.11
Alle PVK può addirittura essere chiesto di mettere da parte un capitale di riserva, durante la giovinezza considerando che è ,tendenzialmente, il periodo in cui si usufruisce meno delle prestazioni sanitarie.12
In Germania circa l’11% della popolazione ricorre alle assicurazioni private e spesso avviene anche in maniera contestuale a quelle sociali, questa scelta nasce dalla volontà del cittadino di assicurarsi una tutela economica in caso di malattia o ospedalizzazione.
Il restante 4% della popolazione invece è coperta da canali speciali ed è rappresentata dai militari e da coloro che possiedono lo status di rifugiati politici. Per cui è prevista un vero e proprio diritto senza limitazioni per malattie acute e dolorose.13
1.3.2. L’organizzazione sanitaria in Germania.
In Germania, lo Stato centrale non ha alcun ruolo nel sistema sanitario (finanziatore, gestore, proprietario di aziende di produzione sanitaria) se non quello di governare
10Ministerium für Soziales, Frauen, Familie und Gesundheit sowie durch die Stadt und die Region Hannover
institutionell gefördert. (Ministero delle politiche sociali ,pari opportunità ,famiglia e salute in collaborazione con la regione di Hannover) “Il sistema sanitario tedesco –Guida per gli immigrati.Salute mano nella mano ‘’. Editori: Italienish . Cap 1 Pag 16
11http://www.saluteinternazionale.info/2014/09/il-sistema-sanitario-tedesco/IreneBellini.
12Busse R, Bluemel M. Germany, Health system review. [PDF: 2,9 Mb]Health Systems in Transition Vol. 16 No. 2 2014, PDF
13Ministerium für Soziales, Frauen, Familie und Gesundheit sowie durch die Stadt und die Region Hannover
institutionell gefördert. (Ministero delle politiche sociali ,pari opportunità ,famiglia e salute in collaborazione con la regione di Hannover) “Il sistema sanitario tedesco –Guida per gli immigrati.Salute mano nella mano ‘’. Editori: Italienish . Cap 1 Pag 17.
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complessivamente il sistema . Esso definisce le regole e i limiti che gli attori che operano in quel settore devono rispettare rigorosamente. 14 Le mutue e le
associazioni dei medici infatti possono agire rispettando delle regole che possono essere modificate solo dallo Stato centrale.
La gestione ed il finanziamento del sistema sono invece di competenza delle Regioni. In ognuna di queste operano tre istituzioni: il Land, le mutue ed infine le associazioni dei medici convenzionati e degli ospedali.
I Lander si occupano di programmare e finanziare gli investimenti e le infrastrutture (ospedali ,reparti ,attrezzature, accessi alle convenzioni e la formazione specialistica) e si occupano anche di accreditare i volumi di produzione, finanziare i sistemi di integrazione ospedale-territorio ed effettuano i controlli di legittimità.15
Le casse mutue hanno il compito di programmare, negoziare ed acquistare le prestazioni per conto dei propri utenti e nella tutela dei loro interessi. In questo caso quando si parla di tutela degli interessi ci si riferisce al rispetto dei tetti assicurativi di spesa e alla capacità delle casse mutue di contrattare volumi e mix con i produttori che vadano a favore dall'assistito.
Da ciò si evince che il meccanismo di finanziamento del sistema sanitario tedesco opera in modo duplice: da una parte il Land che definisce gli investimenti, dall'altra le mutue che negoziano le spese correnti, interagendo sia con gli ospedali che con i medici convenzionati. Per le funzioni ospedaliere, l’associazione regionale delle mutue pattuisce specifiche condizioni con ogni ospedale tramite un contratto. Per le
funzioni ambulatoriali invece si provvede a negoziare tramite un accordo con
l’associazione regionale dei medici.16
14http://www.saluteinternazionale.info/2014/09/il-sistema-sanitario-tedesco/ Irene Bellini. 15http://www.saluteinternazionale.info/2014/09/il-sistema-sanitario-tedesco/
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E' previsto, per il singolo assistito, la piena libertà di cura e cioè ogni cittadino ha la possibilità di scegliere il luogo di cura e il professionista che ritiene più adatto alle sue esigenze, senza distinzione tra medico specialista e generalista .
Inizialmente, questo modello non prevedeva la funzione del medico gate-keeper ,tipico del sistema sanitario italiano. Oggi è stato creato un sistema che spinge il paziente ad iscriversi presso un medico generalista il quale può svolgere la funzione sia di gate-keeping sia la funzione legata al coordinamento delle cure.
In Germania è stata anche introdotta la possibilità di creare centri medici di cure interdisciplinari andando a sostituire il modello di cura che prevedeva il singolo medic , in modo tale da facilitare l' introduzione di percorsi assistenziali per i malati cronici (malati di ischemia al cuore, carcinoma mammario, asma e bronco pneumopatia cronica ecc ecc…) e finanziare questi tramite un fondo nazionale e di reti integrate ospedale-territorio.
1.4. Il modello privatistico.
Il modello privatistico detto anche a dominanza di mercato è quel modello che prevede che tutti i beni e i servizi, inclusi i servizi sanitari debbano essere scambiati attraverso specifici meccanismi di prezzo.
In questo modello i principali attori sono le assicurazioni private che acquistano le prestazioni tramite opportune convenzioni. Esse vengono stipulate con le strutture sanitarie che si occupano dell’erogazione del servizio e l’acquisto avviene tramite i premi fissi conferiti dai clienti a tali assicurazioni. Il pagamento delle prestazioni, riservate solo ai cittadini che finanziano le assicurazioni viene definito ex- post in base alle cure effettivamente prestate .
Questo modello tipico degli USA e della Svizzera potrebbe sembrare problematico ,poiché questo comporterebbe una parziale copertura sanitaria per la popolazione. In realtà alcune fasce della popolazione vengono coperte dallo Stato tramite degli appositi servizi che possono essere considerati “pubblici” .
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Negli U.S.A. il modello è detto anche individualistico17, visto che si basa sul
principio secondo cui il soddisfacimento del bisogno “salute” deve essere considerato un bisogno soggettivo, del singolo ,appunto individualistico. Questo ha fatto si che sia direttamente il cittadino a scegliere se avere o meno una copertura sanitaria, creando indubbiamente una situazione che potrebbe per molti versi essere considerata critica, visto che solo 1 americano su 5 gode della copertura sanitaria.
Il fatto che un numero veramente ristretto della popolazione ricorra all’assicurazione sanitaria, non implica che chi non ha un’assicurazione sanitaria non ha la possibilità di accedere ai servizi sanitari, ma una volta che se ne serve dovrà necessariamente pagare il corrispettivo pattuito per la prestazione.18
Più che privatistico, comunque il sistema americano dovrebbe essere definito come un sistema Job-related ovvero legato al lavoro svolto dal cittadino. E' proprio in relazione al tipo di impiego lavorativo infatti, che l’assicurazione sanitaria può o meno rientrare tra quei benefit che vengono garantiti dall’impiego stesso e precisamente dal datore di lavoro.
Avere una buona posizione lavorativa in America, quindi implica anche una buona assistenza sanitaria per il lavoratore e la sua famiglia.
Bisogna tuttavia fare i conti con la realtà e cioè ricordare che gran parte della popolazione americana rientra nella “fascia media”, ciò implica che un cittadino americano, appartenente alla fascia media, debba pagare all’anno di sola assicurazione sanitaria circa 50.000$ e questo ovviamente risulta demotivante, vista anche la probabilità di non doverne mai usufruire.
Recentemente, dopo il governo Obama sono stati introdotti dei servizi pubblicistici che tuttavia coinvolgono solo una parte della popolazione.
I servizi in questione sono il Medicade e il Medicare.
17C.Ranci –E. Pavolini ,”Le politiche di Welfare”, Bologna ,il Mulino,2015,Capitolo 2. Pag.64
18S.Lazzini “ Principi di accountability nel sistema sanitario italiano e statunitense” Giuffrè Editore . Roma
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La vera e propria caratterizzazione del sistema americano non è allora il fatto che esso sia un sistema privato, quanto più l'essere un sistema individualistico, che è appunto quel principio che lo distingue cosi nettamente dagli altri sistemi sanitari.
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CAPITOLO 2-IL SISTEMA SANITARIO STATUNITENSE.
2.1. La storia. Gli otto atti.
La storia della sanità americana risulta piuttosto complessa e tra l’altro anche una delle più controverse. Questo sistema infatti non vanta un iter molto consistente ed indubbiamente si deve al fatto che spesso discordanze politiche hanno compromesso la realizzazione e la conseguente attuazione di una vera e propria riforma. Con riforma in questo caso si intende una disciplina giuridica che definisce punto dopo punto un assetto di cui il Sistema Sanitario Statunitense deve dotarsi.
L’autore Kirkman-Liff in uno dei suoi più famosi saggi (Health care
reform:learning from internetional experience)definì la storia del sistema americano
considerandolo in otto atti. Questi più che rappresentare un excursus storico avevano lo scopo di mettere in risalto fallimenti delle riforme sanitarie negli U.S.A..19
Il primo atto è collocato tra l’Ottocento e il Novecento, in questo periodo negli Stati Uniti d’America i sostenitori del modello di Bismarck(con assicurazioni sanitarie obbligatorie). tra cui Theodore Roosevelt, ebbero un seguito scarsissimo. Ostacolati soprattutto dai medici, dagli ospedali, dagli imprenditori e anche dai movimenti sindacali che si stavano sviluppando in quel periodo.
Il secondo atto, coincide con uno dei periodi più bui della storia, la Grande Depressione. Negli anni Trenta la grave crisi che colpì gli Stati Uniti d’America fece emergere la necessità di un sistema di assicurazioni contro le malattie. Nel 1935 Roosevelt, emanò il Social Security Act che oltre ad introdurre delle misure in ambito socio-assistenziale, prendeva dei provvedimenti anche in ambito sanitario attraverso l’introduzione del “National Health Insurance”, con cui si intendeva istituire una vera e propria assicurazione nazionale contro le malattie. Purtroppo però le opposizioni dell’American Medical Association(AMA) portarono all’eliminazione di questo aspetto della riforma che rispettò lo stesso Roosevelt ,in modo da non compromettere l’avanzamento dell’intera riforma.
19 Per ulteriori informazioni: G.Maciocco,P.Salvadori,P.Tedeschi,“Le sfide della sanità americana-La riforma di
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Il problema sanitario in America in questo periodo però non venne solo percepito da Roosevelt . Contestualmente Sidney Garfield e Henry Kaiser crearono una sorta di mutualità volontaria nel settore industriale. Primo tentativo che portò alla creazione di quello che resiste ancora oggi come Kaiser Permanente.
Tra l’altro sempre in questi anni a livello locale cominciano sorsero le prime forme di assistenza volontaria senza profitti finanziate da privati e precisamente: il Blue Cross e il Blue Shield, programmi che coprivano rispettivamente le spese ospedaliere e le spese mediche. Entrambi i programmi garantivano l’internal cross-subsidization, un premio comune a tutti i partecipanti a questo programma.
Il periodo della seconda guerra mondiale è invece il cosiddetto terzo atto. Il governo statunitense per controllare l’inflazione decise di agire inizialmente con un blocco dei salari scatenando un vero e proprio effetto domino. Per non infrangere la legge sul blocco dei salari gli imprenditori iniziarono ad offrire dei benefici aggiuntivi, in modo da attrarre manodopera. Tra questi benefici vi era appunto l’assicurazione sanitaria.
Tutto ciò aveva generato una situazione che recava, indubbiamente, benefici ad entrambi. Per gli imprenditori era vantaggioso poiché era deducibile totalmente dalle tasse e per gli impiegati non era tassabile.
L’atto quarto è coincidente con la proposta di Truman. Dopo la guerra Truman ripropose un programma di assicurazione sanitaria nazionale. Anche stavolta la reazione dell’AMA non si fece attendere e addirittura raccolse un milione di dollari per indire una campagna contro l’intervento del governo nell’assistenza sanitaria e fermare una “socializzazione” della sanità. A causa di queste forti opposizioni la proposta di Truman fallì ancora prima di arrivare al Congresso.
Negli anni ’60 il Congresso approva il Medical Assistance Act che prevedeva finanziamenti federali a quegli stati che erogavano l’assistenza sanitaria ad anziani e ad alcune categorie di invalidi. Anche questa legge tuttavia non ebbe il successo sperato, dovuto probabilmente ad una carenza dei finanziamenti
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Sempre negli anni ’60 J.F. Kennedy preannunciava l’istituzione del Medicare, un programma di protezione nazionale per gli anziani.
L’assassinio del presidente si pensava potesse porre fine al progetto, ma cosi non fu. La maggioranza dei Democratici al Congresso portò nel 1965 all’approvazione ,non solo del Medicare, ma anche del Medicaid un programma di tutela sanitaria per i poveri, già proposto nel 1935 con Social Security Act. Questo è considerato il periodo del quinto atto.
L’atto sesto invece corrisponde secondo Kirkmann-Liff agli anni ’70. Nonostante l’ottimo risultato raggiunto con l’introduzione dei due programmi di carattere pubblico ci si rese ben presto conto che solo il 25% della popolazione era coperta dai servizi offerti da Medicaid. Così su proposta del senatore E.T. Kennedy si prese in esame un’iniziativa che istituisse un sistema sanitario uniforme ,sia privato che pubblico, che garantisse le cure gratuite all’intera popolazione.20
Il partito repubblicano temendo fortemente un aumento vertiginoso della spesa sanitaria (su cui intendeva esercitare un rigido controllo)decise di fermare l’ondata riformista dei democratici tramite le HMOs e cioè le Health Maintenance
Organizations. Queste organizzazioni con finalità non-profit fornivano ai clienti
prestazioni ambulatoriali, specialistiche e ospedaliere sulla base di un corrispettivo fisso che veniva pagato annualmente.
Il beneficio per il cliente era sicuramente quello di pagare una cifra inferiore rispetto a quella erogata alle assicurazioni sanitarie ma soprattutto vi erano altri elementi che le distinguevano nettamente dalle assicurazioni che non erano di poco conto. Prima di tutto abbiamo già detto che si parlava di enti non-profit e questa è sicuramente una delle più grandi differenze. Le HMOs puntavano alla prevenzione e all’educazione del paziente, non prevedevano nessun incentivo per i medici a sovra-curare o sotto-curare il paziente e nessun tipo di limitazione all’iscrizione degli utenti all’organizzazione. Questo diede l’idea di un sistema sanitario che si
20Per informazioni sugli otto atti vedere:G.Maciocco,P.Salvadori,P.Tedeschi,“Le sfide della sanità
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avvicinava ad un modello simile a quello tedesco ,ma soprattutto un modello meno rigido e più flessibile.
Il settimo atto è quello degli anni Ottanta ,uno dei periodi più critici per la crescita sanitaria americana.
L’istituzione dei servizi pubblici aveva incrementato la spesa sanitaria ma sotto accusa finirono le assicurazioni incentrate sul rimborso delle spese sostenute ,conosciute come indemnity plan.
Questo sistema aveva agevolato i pazienti che avevano la possibilità di scegliere liberamente il medico curante e la struttura presso cui servirsi. Anche i professionisti ne avevano beneficiato, avevano infatti la possibilità di fissare autonomamente il prezzo e il volume delle prestazioni da erogare.
Gli assicuratori in questo modo erano in una botte di ferro, tanto è vero che un sistema pensato in questo modo non venne, da loro, mai contestato ,considerando che avevano l’opportunità di aggiornare il prezzo delle polizze rialzandolo.
Un sistema che però lasciava scontente le imprese , che si trovarono a sostenere spese sempre più alte per garantire i benefit ai propri dipendenti.
Le compagnie assicurative cosi decisero di andare incontro alle esigenze delle imprese e di sostituire il sistema a rimborso con il sistema della quota annuale prepagata. Essa stabiliva che l’assicurato dovesse ricevere le cure solo da medici e strutture convenzionati o direttamente dipendenti dall’assicurazione, in base ad un piano assistenziale predefinito.
Le assicurazioni come si conoscevano fino ad allora si trasformarono in Managed
Care Organizations, cioè enti che oltre a commercializzare le polizze si occupavano
anche della contrattazione con i provider e alla gestione dei piani assistenziali, con lo scopo di ridurne le spese.
Lo sviluppo delle MCO, portò un gran numero di imprese a rivolgersi a queste che si trasformarono prestissimo in grandi aziende for- profit quotate in borsa, con alti
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capitali e alti profitti e addirittura con proprie strutture specialistiche e propri ospedali, creando un vero e proprio sistema sanitario integrato ottenendo la riduzione dei costi di gestione ed un controllo sulle prescrizioni erogate dei medici. Il risparmio in questione era relativo alla qualità tuttavia comincia a diffondersi la considerazione che questo sistema creasse circostanze tali per cui i medici riducessero le prestazioni da erogare in relazione ad un beneficio economico personale. Questa situazione già di per sé critica viene peggiorata da un aumento della spesa sanitaria a carico dei dipendenti ,che ben presto porterà ad una crescita della percentuale di cittadini americani a non assicurarsi.
L' ottavo ed ultimo atto, è quello degli anni Novanta. Il presidente Bill Clinton
ripropone durante il suo governo la copertura sanitaria universale ricorrendo addirittura alla costituzione di una task-force ,costituita da 500 membri e con a capo la fist-lady Hillary Rodham Clinton, il cui compito era quello di occuparsi della redazione vera e propria del testo della riforma.
La proposta in questione , l' Health Security Act, aveva come obiettivo fondamentale quello di garantire a tutti i cittadini la copertura sanitaria, quanto meno per quelle prestazioni considerate essenziali .
In ogni Stato dell'America doveva essere garantita la costituzione di Health Alliance, agenzie assicurative per l'acquisto dei servizi sanitari, per la contrattazione con le HMOs e altri fornitori dei piani assistenziali per i cittadini.
La legge permetteva inoltre alle imprese che contavano più di 5000 dipendenti di dotarsi di proprie strutture di acquisto.
Il finanziamento del sistema era previsto con fondi privati per un 75% e fondi pubblici per la parte restante.
Nonostante la riforma cominciasse a raccogliere i consensi della popolazione, i Repubblicani si opposero, mostrando nuovamente il forte distacco con le idee dei Democratici, che detenevano ancora la maggioranza.
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Anche le lobby interessate da questo cambio di rotta, mostrarono presto il loro dissenso. L'AMA, l'Health Insurance Association of America e tutte gli altri enti contrari alla riforma ,organizzarono addirittura una campagna da 300 milioni di dollari, servendosi dei principali mass media..
La campagna portò nel 1994 ad un calo anche dei consensi da parte dell'opinione pubblica al punto che nelle elezioni di novembre dello stesso anno, i repubblicani ottennero la maggioranza in tutte e due le Camere del Congresso.
I motivi che portarono alla scelta di mettere da parte la riforma di Clinton non furono solo di natura tecnica ma anche e soprattutto di carattere politico.
Prima di tutto il testo della proposta di legge venne ritenuto eccessivamente lungo e prolisso, dettagliato e di difficile comprensione, esponendolo a numerose e soprattutto facili critiche.
Non bisogna poi trascurare un'altra motivazione ,non poco importante, e cioè che le paure della popolazione americana (facente parte della classe media) vennero acuite dalla campagna delle lobby, prima citate, che avevano puntato ad insinuare il dubbio che con l'intervento del governo avrebbero perso i benefici di cui avevano goduto fino a quel momento oltre che un controllo da parte governo eccessivo. Tra l'altro sempre questa fetta della popolazione temeva fortemente che lo Stato chiedesse loro un prezzo molto più alto e avvantaggiando le classi più povere.
L'idea che la popolazione aveva della classe politica dell'epoca, corrotta e incapace di rispondere alle principali esigenze del Paese e il Sexgate(scandalo politico-sessuale che coinvolse proprio il presidente Clinton) del 1998, non aiutarono affatto a risollevare le sorti di questo programma, che venne definitivamente abbandonato.21
2.1.2. Il 2000 e il governo Bush.
21Per ulteriori informazioni vedere: Per informazioni sugli otto atti
vedere:G.Maciocco,P.Salvadori,P.Tedeschi,“Le sfide della sanità americana-La riforma di Obama,le innovazioni del Kaiser Permanente”, Capitolo 1.
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Anche il governo di George W.Bush (2000-2008) risentirà fortemente delle pressioni legate all'assistenza sanitaria.
L'avvento delle Management Care Organizations aveva inizialmente provocato una diminuzione dei prezzi delle polizze assicurative, precisamente a partire dal 1996, anno in cui la crescita dei premi assicurativi non superava il +1%.
Nel 1997 il rialzo riprese al punto che tra il 2002 e il 2003 arrivò al picco di +13% , generando una situazione veramente drammatica. All'epoca non vi era un obbligo né per i dipendenti di assicurarsi, né per i datori di lavoro di assicurare anche se questa è stata da sempre la forma più diffusa. Pur di avere una copertura la gente si rivolgeva comunque alle assicurazioni .
L'aumento vertiginoso delle polizze tuttavia causò numerosissimi problemi visto che le imprese che elargivano il benefit sanitario andarono riducendosi. Nelle grandi imprese si verificò un calo dal 69 % al 60%, nelle piccolissime imprese si è passati dal 58% al 46%.22
Le imprese reagirono trasferendo parte del prezzo della polizza direttamente sui suoi dipendenti, acquistando polizze assicurative più economiche su cui tuttavia gravavano già alti livelli di franchigia. Da ciò scaturì una comune situazione in cui il dipendente e cioè l'assicurato pagava annualmente di tasca propria il prezzo delle prestazioni erogate fino al livello di franchigia e solo dopo veniva la copertura assicurativa.
Basti pensare che nel 2007, durante il governo di George.W. Bush la spesa sanitaria era tre volte più alta di quella registrata nel 1990 e otto volte quella degli anni 80. Una situazione veramente critica che addirittura nel 2006 portò Micheal Moore , a denunciare gli accaduti ed il disagio percepito dalla popolazione americana , attraverso “Sicko”, film-documentario il cui scopo era quello di mostrare la situazione sanitaria di quel periodo.
22Per ulteriori informazioni vedere: Per informazioni sugli otto atti
vedere:G.Maciocco,P.Salvadori,P.Tedeschi,“Le sfide della sanità americana-La riforma di Obama,le innovazioni del Kaiser Permanente”, Capitolo 2”Gli effetti delle politiche liberiste”
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.
L'aumento dei prezzi delle polizze assicurative potrebbe essere visto come lo specchio della sanità americana stessa e più in particolare di come siano elevati i costi ma soprattutto di come viene completamente trascurata anche solo l'idea di un modello solidaristico.
2.1.3. Il governo Obama e l’approvazione della Patient Protection and Affordable Care
E' il 2009 e l'America dopo una lunga campagna elettorale, vota per il volto nuovo, del Partito Democratico di allora, Barack Obama (contro il repubblicano Romney).
La campagna elettorale di Obama aveva convinto i cittadini , poiché sentivano e vedevano in lui probabilmente colui che avrebbe potuto realmente ascoltare la voce delle minoranze, soprattutto avendo puntato moltissimo su una riforma sanitaria che includesse una fetta più grande della popolazione.
Il 23 Marzo 2010 è una data significativa per il governo Obama ma anche e soprattutto per l'America dopo un anno molto difficile ,il Presidente firma la legge di Riforma Sanitaria, Patient Protection and Affordable Care, che è passata alla storia come “ObamaCare”.
Nonostante la norma non preveda il “servizio sanitario nazionale universalistico” e non rispecchiasse neanche molto il progetto originario di Obama, può essere considerato indubbiamente un grande traguardo, visto l'aggressiva opposizione dei repubblicani.
Il progetto originario prevedeva l'introduzione del “New National Health Plan”23, un
piano che avrebbe avuto una struttura simile se non uguale a quella del Medicare. Avrebbe quindi dovuto remunerare medici e ospedali con uno stipendio più basso rispetto a quello percepito dal privato, in altre parole assicurare un sistema che fosse
23Per ulteriori infromazioni vedere :G.Maciocco,P.Salvadori,P.Tedeschi,“Le sfide della sanità americana-La
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pubblico a tutti gli effetti e quindi una copertura sanitaria che fosse di competenza dello Stato.
Le preoccupazioni di molti ,soprattutto dei medici cominciarono a confluire verso un unico obiettivo: fare in modo che l’ObamaCare non venisse approvata .
I produttori dei servizi sanitari temevano di vedere il loro stipendio diminuito. I repubblicani temevano invece che l’ObamaCare diventasse il primo grande passo verso un modello pubblico, dove l’assicuratore fosse unico, lo Stato (come il modello canadese). Le assicurazioni private temevano una loro vera e propria eliminazione dall’apparato sanitario, ricoprendo un ruolo marginale, quasi inutile. Gli oppositori non raggiunsero il loro obiettivo e il 21 Marzo del 2010 la Patient
Protection and Affordable Care venne approvata con 219 voti a favore contro 212
voti , tuttavia Obama fu costretto ad apportare delle modifiche al testo della legge.
2.2.Il sistema sanitario americano. Tra pubblico e privato.
Precedentemente si è analizzata l'impossibilità di conferire al sistema sanitario americano il titolo di sistema sanitario stricto sensu, per la sua articolazione e soprattutto per la varietà di enti che lo caratterizzano.
2.2.1.Le assicurazioni private.
Il Managed Care può essere definito come il meccanismo di organizzazione dei servizi sanitari fondato sull'integrazione tra elementi fondamentali del sistema di erogazione e può essere definito una valida alternativa ai tradizionali piani assicurativi prima delineati.
Le Managed Care Organizations(Mco) sono le organizzazioni che promuovono questo nuovo approccio alla copertura dei rischi sanitari, fondando la loro attività su un buon coordinamento delle fasi del processo di erogazione dei servizi.
La principale peculiarità delle Mco è quella di concentrare in un unico centro di responsabilità economica, amministrativa e finanziaria i vari elementi del processo.
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Oggi le Mco rappresentano la principale forma di copertura assicurativa negli U.S.A, conquistando il mercato assicurativo privato.
Lo sviluppo crescente di queste organizzazioni è stato favorito dall'aumento vertiginoso della spesa sanitaria in seguito all'introduzione dei programmi pubblici ma anche dalle pressioni esercitate dal governo sui vari attori di questo panorama, per realizzare un contenimento dei costi.
Uno dei primi passi verso il contenimento dei costi si verificò alla fine degli anni '70 poiché molti cittadini, coperti da un'assicurazione job-related, cominciarono ad optare per la copertura proposta dalle Mco.24
La trasformazione del sistema americano a favore delle Mco, deve essere attribuito sia a influenze derivanti dal mercato, sia del sistema politico. Questo successo però fu riscosso a partire dagli anni '90.
Ben presto anche le assicurazioni cominciarono a facilitare le sottoscrizioni di queste organizzazioni, poiché capirono che in questo modo avrebbero ridotto il prezzo dei premi assicurativi a carico dei datori di lavoro.
Il Congresso spronava lo sviluppo delle MCO, prevalentemente perchè riteneva queste un buono strumento per diffondere e sostenere lo sviluppo di un servizio sanitario pubblico, cercando di non incidere eccessivamente sul bilancio statale.
I principali sottoscrittori dei piani di Managed Care sono ancora oggi, i datori di lavoro che preferiscono contattare una MCO, piuttosto che una comune agenzia di assicurazione, per assicurare i propri dipendenti.
La fornitura del piano assicurativo comprende una serie di servizi in seguito al pagamento anticipato di un premio periodico.
24S.Lazzini “Strumenti di accountability” Giffrè ,2005, Capitolo 4 “Il processo di sviluppo ed affermazione
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La fruizione delle prestazione avviene tramite il ricorso a dei provider che di solito sono i medici di base, essi hanno il compito di indirizzare il paziente verso una specifica struttura, svolgendo il ruolo di Gatekeeper.
In queste organizzazioni l'attività del Gatekeeping è fondamentale e i gatekeeper vengono remunerati dalle MCO in tre diversi modi.
La prima forma di remunerazione è la Quota capitaria. La seconda il discounted fee. La terza è riconducibile ai “Salaries”.
La differenziazione tra queste nasce dalle modalità di “divisione” della partecipazione al rischio tra erogatori e organizzazioni .
Il primo meccanismo, quello della quota capitaria, assicura al provider una remunerazione tramite una quota fissa mensile per ogni assicurato, a prescindere che l'utente si avvalga o meno delle prestazioni.
Sostanzialmente il provider si assume la responsabilità di garantire le cure più idonee al proprio paziente, sottoponendosi al rischio che la quota ricevuta non riesca effettivamente a coprire l'entità dei costi sostenuti per garantire il servizio. Praticamente il rischio si sposta in capo al provider.
Il meccanismo opposto alla quota capitaria è il Fee-for-service. Esso prevede che l'erogatore riceva un compenso in relazione “alle prestazioni sanitarie effettivamente erogate in un determinato periodo facendo cosi ricadere il rischio sulla compagnia assicurativa.”25
Il secondo meccanismo è il Discounted fee, secondo cui il provider dopo aver erogato le proprie prestazioni, fattura il corrispettivo da inviare poi alla MCO (su cui ricade il rischio), assicurando ad essa una percentuale di sconto in relazione al
25S.Lazzini “Strumenti di accountability” Giffrè ,2005, Capitolo 4 “Il processo di sviluppo ed affermazione
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numero di pazienti. Più alto è il numero di pazienti, più alto sarà lo sconto applicato. Il Discounted fee viene visto come una forma di Fee-for-service modificato.
L'ultimo meccanismo è rappresentato dalla forma stipendiale. Essa viene adoperata nel caso in cui il professionista sia un dipendente della MCO.26
Praticamente oltre allo stipendio base sono previste delle componenti reddituali aggiuntive correlate all'attività effettivamente svolta. Il medico generico percepisce una componente fissa ed una variabile legata al raggiungimento di alcuni livelli di performance che vengono fissati preventivamente.
Lo scopo principale di questo meccanismo è quello di coinvolgere il professionista nell'andamento dell'organizzazione, cercare di sensibilizzare l'attività verso il contenimento dei costi e la razionalizzazione del servizio nel suo complesso.
A rendere complesso ed articolato il sistema sono altre strutture: Le Health Maintenance Oraganizations”, i Points of Service Plan” le “Preffered Provider Organizations” e infine le “Exclusive Provider Organizations”
Le “Health Maintenance Organizations” o HMO, sono le MCO tradizionali esse integrano in un'unica struttura le funzioni di assicurazione e di fornitura del servizio. Le HMO hanno la responsabilità della copertura dei costi associati all'accesso alle cure mediche. Rispetto alle MCO tradizionali però si occupano anche di fornire servizi sanitari mediante strutture affiliate che si occupano loro stesse di pagare.
Le “Preferred Provider Organizations” o PPOs sono organizzazioni che selezionano un gruppo di provider da cui poi acquistano i servizi sanitari da garantire ai propri beneficiari.
26Per ulteriori informazioni vedere: S.Lazzini “Strumenti di accountability” Giffrè ,2005, Capitolo 4 “Il
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I provider selezionati applicano uno sconto alle PPOs più o meno del 15/20% sulla tariffa. In questo modo i providers ottengono a loro volta la possibilità di scegliere e stabilire :
-chi e quante persone possono fare parte dell'accordo;
-l'autonomia di stabilire agevolazioni per i clienti;
questo per fare in modo che la scelta dei clienti possa essere orientata su medici appartenenti al “panel”, anziché ad altri ospedali o professionisti, dato che con le PPOs è possibile rivolgersi a dei provider che non vengono direttamente segnalati dalla PPOs.
I Point of service Plan possono essere considerati invece un misto delle due organizzazioni appena viste.
I POS-plan, come le HMO si occupano del pagamento dei provider in base alla quota capitaria controllando l'accesso alle prestazioni sanitarie tramite l'attività di
gate-keeping svolta dai medici affiliati all'organizzazione. Ma i POS-plan
riconoscono anche la possibilità di scegliere prestazioni sanitarie non autorizzate in via preventiva dal proprio medico di base o da Out of plan Options, cioè professionisti non appartenenti all'organizzazione.
Se l'assistito si rivolge ad una delle strutture o uno dei medici convenzionati, allora il rimborso è integrale, se si dovessero rivolgere ad un'altra struttura il rimborso è parziale.
Altro ente privato che caratterizza tale panorama sono le EPO (EXCLUSIVE PROVIDER ORGANIZATIONS), questi enti si caratterizzano per una struttura organizzativa e per degli scopi simili a quelli delle PPO anche se le EPO impediscono ai propri beneficiari di avvalersi di provider diversi da quelli selezionati dalla EPO.
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Le EPO ,adoperano il gate-keeping, in modo da valutare la necessità del ricorso ad eventuali cure specialistiche, esse sono tra l'altro regolamentate dalle Insurance Laws And Regolations o dall'Employee Retirement Income Security Act .27
2.2.2 .Il sistema sanitario americano dopo la Patient Protection and Affordable Care.
Con la Patient Protection and Affordable Care e la sua approvazione si respira aria di cambiamento e di progresso, anche se le critiche non mancarono, legate prevalentemente all’approvazione della riforma con sostanziali modifiche .
Originariamente il presidente intendeva istituire un vero e proprio sistema sanitario pubblico, il progetto venne modificato per farsi si che la riforma venisse votata, vista l'estrema opposizione dei repubblicani.
Come dichiarato dallo stesso Obama la modifica non era radicale ma rappresentò comunque dopo anni di battaglie un grande passo.
Dopo la riforma continuarono a coesistere programmi assistenziali privati e programmi sanitari pubblici, ma con delle modifiche.
Fu introdotto l'obbligo di assicurazione per i datori di lavoro e l'obbligo di assicurarsi per i dipendenti. Per incentivare e garantire il rispetto di questo obbligo la riforma introdusse dei consistenti sussidi che avrebbero fatto gola sia al datore di lavoro che al dipendente.
Dall'altro lato la riforma puntava a potenziare la rete di protezione di Medicaid..
In dieci anni l'impegno finanziario della riforma era fissato in 940 milioni di dollari e si auspicava anche che al termine di questo periodo, circa il 95% della popolazione americana sarebbe riuscita ad avere un'assicurazione.
27Per ulteriori informazioni vedere: S.Lazzini “Strumenti di accountability” Giffrè ,2005, Capitolo 4 “Il
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Dal punto di vista finanziario l'aspetto più critico della riforma ha riguardato in realtà l'impegno preso da Obama di introdurre, per l'anno 2014, le seguenti novità:
1) Due provvedimenti che le assicurazioni avrebbero dovuto rigorosamente rispettare. Uno che vietasse alle assicurazioni di rifiutare l'iscrizione a soggetti con malattie preesistenti e che vietasse a queste di rescindere il contratto per patologie sopraggiunte successivamente alla stipula del contratto. Il secondo provvedimento invece era volto a vietare alle assicurazioni di fissare un tetto massimo ai rimborsi, di modo che i portatori di malattie molto gravi o anche molto costose non venissero svantaggiati;
2) l'inclusione nell'assicurazione familiare dei figli fino a 26 anni e non più fino ai 18, questa misura è stata introdotta per coprire ragazzi che proseguono gli studi, disoccupati o ancora in cerca di un'occupazione;
3) riduzione della compartecipazione alla spesa dei farmaci per gli utenti di Medicare.
La riforma tuttavia cercava di estendere quanto più possibile la copertura nel corso degli anni, infatti oltre a questi obiettivi che non vennero di certo sottovalutati o considerati di poco conto, se ne aggiungevano altri più a lungo termine, si era fissato infatti il loro raggiungimento dopo il 2014. Gli obiettivi in questione erano:
• Espansione del Medicaid, più precisamente includere in questo programma pubblico tutti coloro i quali registrassero un reddito inferiore ai 29.327 $ ( una famiglia di 4 persone). Il progetto, in questo modo, auspicava ad una copertura assicurativa per altre 16 persone;
• Obbligo di assicurare e assicurarsi. Avevamo già parlato dell'obbligo di assicurazione, vennero aggiunti tra questi obiettivi ulteriori puntualizzazioni.
Le imprese con un numero di dipendenti maggiore o uguale a 50 avrebbero avuto l'obbligo di assicurarli, incorrendo in una grave sanzione in caso di inosservanza. La sanzione pecuniaria fissata dalla norma era ed è ancora di 2000 $ a dipendente all'anno .
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Gli utenti che invece non godevano della copertura assicurativa pagata dall'impresa avrebbero dovuto ricorrere alle proprie risorse per ottenerla ed in caso di inottemperanza ,pagare una sanzione di 95$ o pari all'1% del reddito per il 2014. Per gli anni successivi era stato proposto un rincaro della sanzione e precisamente 325 $ di multa o il 2% del proprio reddito per il 2015, di 695 $ o il 3,5% del reddito per il 2016, fino ad un massimo di 2085 $ annui. Le esenzioni sarebbero state riservate solo alle persone con reddito inferiore a 9350$ e i Nativi Americani;
• Sussidi alle imprese e alle persone. I sussidi in questione dovevano essere un buon incentivo per spingere tutti a ricorrere alle assicurazioni sanitarie. Precisamente erano previsti dei crediti di imposta per le imprese con un numero di dipendenti inferiore o uguale a 25, mentre alle imprese con 10 o addirittura meno dipendenti era riservato un rimborso pari fino al 50% del costo delle polizze.
Alle famiglie composte da 4 persone con un reddito inferiore a 88.200$ sarebbero stati riservati dei sussidi, il cui importo sarebbe stato crescente in corrispondenza di redditi al di sotto di tale soglia. Erano quindi previste delle vere e proprie fasce reddituali.
Sempre per facilitare le famiglie, sono state introdotte due limitazioni. La prima prevedeva che il prezzo della polizza secondo la riforma non avrebbe dovuto superare il 9,5% del reddito per i redditi più alti ed il 3% per i redditi più bassi . La seconda limitazione prevedeva invece che il pagamento diretto delle polizze (contributo out-of-pocket) non avrebbe dovuto superare i 5.950$ per un singolo individuo e gli 11.900 $ per una famiglia.
La riforma esclude da ogni beneficio federale gli immigrati irregolari e proibisce la copertura dell’aborto nelle assicurazioni sussidiate da fondi federali.
• Insurance Exchange. Questa prevede la possibilità che a livello di Stato si creino dei consorzi tra assicurati (comprese le aziende con un massimo di 100 dipendenti) capaci di contrattare con le assicurazioni con una forza contrattuale maggiore.
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La riforma prevedeva che per il 2017 tale possibilità potesse essere estesa anche alle imprese con più di 100 dipendenti.
Questo aspetto della riforma avrebbe avuto una maggiore efficacia se la Public Health Insurance option, un’assicurazione pubblica che avrebbe dovuto competere con le assicurazioni private, non fosse stata eliminata nel passaggio dalla Camera al Senato.
La copertura finanziaria della nuova riforma sarebbe stata garantita in parte da nuove tasse alle famiglie con alti redditi o imposte sulle polizze assicurative del costo superiore ai 23.000, da prelievi per milioni di dollari all’industria farmaceutica, all’industria dei prodotti biomedicali e all’industria assicurativa.
La riforma prevedeva anche dei tagli a Medicare e una tassazione delle polizze integrative per anziani che risultassero particolarmente costose.
2.2.3. Sviluppo e attuazione della Obama-Care fino al 2016. Analisi delle criticità.
La riforma di Obama, seppure con dei sostanziali cambiamenti, venne introdotta portando davvero a dei miglioramenti. Basti pensare che prima della riforma erano 42 milioni i cittadini privi di un’assistenza sanitaria, nel 2016 invece si è ridotto a 27,3 milioni. Tra l’altro gran parte degli obiettivi che Obama si era prefissato con la riforma sono stati raggiunti, portando quindi, anche se a poco a poco, all’introduzione di tutte quelle innovazioni prima approfondite.
Tuttavia bisogna essere in grado di analizzarla con occhio critico e quindi valutarne anche le debolezze e criticità.
Da una parte non si può certo trascurare l’opposizione, che non può essere connotata solo a livello politico e quindi identificata solo nel Partito Repubblicano.
Obama ha dovuto affrontare, così come alcuni suoi predecessori che intendevano introdurre un sistema sanitario pubblico, un’opposizione allargata che comprendeva anche coloro i quali temevano di perdere molti benefici. Basti pensare all’AMA, i medici temevano fortemente, e lo temono ancora, un sistema sanitario pubblico.
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Questo comporterebbe per loro dei salari più bassi a pari quantità di lavoro. Ci sono poi anche le assicurazioni che temevano fortemente che il business di cui si sono occupati per anni potesse venire meno e con effetti disastrosi sui loro profitti.
Questo potrebbe portare a credere a una cosa, non di poco conto, ovvero che le modifiche alla riforma siano state introdotte per fare in modo che questa venisse approvata quanto meno, come lo stesso Obama affermò, per cominciare a muovere i primi passi verso un cambiamento.
Nonostante tutti i buoni propositi il governo si ritrovò a pagare un prezzo abbastanza alto, cioè un calo dei consensi tra la popolazione, che si sentì in qualche modo presa in giro da una campagna elettorale che aveva promesso una copertura più ampia ,ma che poi effettivamente venne limitata.
Un altro dei motivi che ha scatenato il malessere della popolazione è legato all’aumento delle tasse.
Uno dei più grossi problemi della riforma infatti è stata l’incapacità di contenere i costi.
Partiamo dal presupposto che lo Stato fino a quel momento aveva garantito solo 2 servizi come pubblici con le dovute limitazioni e quindi in qualche modo non era pronto a fornire, proprio a livello economico, un’assistenza sanitaria gratuita per l’intera nazione.
L’aumento dei costi che si è registrato relativo al settore sanitario è del 25% . Una delle statistiche del 2016 dell’OCSE ha registrato che i costi della sanità americana risultano pari a 3,3 trilioni $ annui, cioè il triplo rispetto alla spesa dell’Italia.
Questi numeri così alti potrebbero fare pensare che gli U.S.A spendano di più per avere un sistema qualitativamente migliore. Ebbene, non sempre è stato così anzi, parte di questo aumento non sempre ha generato efficienza, esso stesso è stato generato da sprechi.
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Tali sprechi sono stati ricondotti ad una spesa eccessiva di farmaci che poi non sono stati adoperati o lo sono stati ma in maniera scorretta, ad un abuso di test e il ricorso alla medicina difensiva.
Tutte queste spese non hanno di certo giovato al governo di Obama ed il clima di sfiducia generato ha portato, come abbiamo visto nel 2016, la popolazione Americana ad un cambio di rotta.
2.3.Il sistema pubblicistico negli Stati Uniti d’America.
L’introduzione di un sistema pubblicistico negli U.S.A come sappiamo non è mai del tutto avvenuto e guardando il contesto odierno sembra quasi impossibile. La ferma opposizione a un modello che possa garantire la tutela della salute a livello nazionale, lascia immaginare anche in futuro sempre ostacolata.
L’introduzione per la prima volta del programma Medicare, fece moltissimo scalpore e ovviamente attirò verso il governo le antipatie praticamente quasi di tutto il personale sanitario, delle agenzie di assicurazione e ovviamente dei repubblicani, da sempre estremi oppositori di questo tipo di modello.
Non si può però certo ignorare l’esistenza di un modello pubblico negli States ed anche se non coinvolge l’intera popolazione, può ovviamente essere considerato un grande passo avanti.
I servizi inseriti a partire dagli anni ’60 ,abbiamo visto sono due :Medicare e Medicaid. Due programmi che si differenziano prima di tutto per i destinatari ma anche per le modalità di funzionamento.
2.3.1.Il Medicare
Abbiamo analizzato a grandi linee gli otto atti che hanno caratterizzato fino agli anni Novanta il panorama sanitario degli U.S.A., riscontrando una grande novità durante il governo di J.F. Kennedy. Tale novità è rappresentata dal Medicare.
Il Medicare, viene istituito nel 1965 ,esso fu il primo programma di assistenza sanitaria pubblica ad essere introdotta in America. In questo modo lo Stato federale
