U
NIVERSITÀ
DEGLI STUDI DI
P
ISA
DIPARTIMENTO DI ECONOMIA E
MANAGEMENT
CORSO DI LAUREA IN
STRATEGIA MANAGEMENT E CONTROLLO
Curriculum: Strategia e governo dell’azienda
Tesi di Laurea Magistrale
Il piano degli investimenti nelle Aziende Sanitarie:
il caso dell’Usl 5 di Pisa
DOCENTE DI RIFERIMENTO: CANDIDATO
Ch. mo Prof. Simone Lazzini Elena Cini
2
Sommario
CAPITOLO 1
IL PROCESSO DI AZIENDALIZZAZIONE ALL’INTERNO DEL SISTEMA
SANITARIO NAZIONALE ... 4
Premessa ... 4
1.1 Il Sistema Mutualistico ... 7
1.2 La legge 833/78: Introduzione al Servizio Sanitario Nazionale ... 8
1.3 Il processo di riordino del Servizio Sanitario Nazionale: D. Lgs. 502/92 ... 11
1.4 Il Decreto Legislativo 229/99 ... 16
1.5 La stagione dei tagli nelle Aziende Sanitarie ... 19
1.6 L’Azienda Usl Toscana Nord – Ovest ... 24
CAPITOLO 2 ... 26
DALLA STRATEGIA ALLA CERTIFICAZIONE ... 26
2.1. Lo sviluppo del processo strategico ... 26
2.2 La certificazione di bilancio ... 31
CAPITOLO 3 ... 38
IL BUSINESS PLAN AZIENDALE ... 38
3.1. Caratteristiche principali del Business Plan ... 38
3.2 Documenti del Business Plan... 39
3.2.1. EXECUTIVE SUMMARY (Presentazione Del Progetto) ... 40
3.2.2. Descrizione Generale Dell’impresa ... 41
3.2.3 PIANO DI MARKETING ... 42
3.2.4 Bilancio Previsionale (Piano Economico – Finanziario) ... 43
3.2.4.1 Il conto economico previsionale ... 44
3.2.4.2 Il piano finanziario di previsione ... 47
3.2.4.3 Lo stato patrimoniale di previsione ... 48
3.2.5 PIANO DEGLI INVESTIMENTI ... 51
CAPITOLO 4 ... 55
IL PIANO DEGLI INVESTIMENTI DELLA USL 5 DI PISA ... 55
4.1. Il piano degli investimenti negli enti sanitari locali ... 55
4.2 Piano analitico ... 56
4.2.2 La sezione dei flussi ... 61
3
4.2.3.1 FINANZIAMENTI STATALI ... 66
4.2.3.2 FINANZIAMENTI REGIONALI... 70
4.2.3.3 FINANZIAMENTI AZIENDALI ... 79
4.2.3.4 ALTRI FINANZIAMENTI COMPRENSIVI DI EVENTUALE CONTRIBUTO PRIVATO E FABBISOGNO NON COPERTO ... 83
4.2.4 La quadratura complessiva ... 85
4.3 Piano sintetico ... 88
4.3.1 IL BUDGET FONTI – IMPIEGHI DELL’AZIENDA USL 5 DI PISA ... 91
4
CAPITOLO 1
IL PROCESSO DI AZIENDALIZZAZIONE
ALL’INTERNO DEL SISTEMA SANITARIO NAZIONALE
Premessa
Art.32
La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.
Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.
(Costituzione italiana; Parte I; Titolo II)
L’articolo 32 della Costituzione italiana, il quale delinea che la tutela della salute è un diritto fondamentale ed assoluto, impartisce allo Stato l’adozione di attività, servizi, interventi e comportamenti che siano finalizzati al mantenimento dell’integrità fisica, psichica e sociale.
Sul piano della rilevanza giuridica possiamo tranquillamente dire essere una norma a carattere:
Programmatico: poiché impegna il legislatore a portare avanti attività per lo sviluppo di un sistema di tutela degli individui in una società che cresce
5 costantemente e che ha dunque bisogno di potenziamenti frequenti ed in linea con lo sviluppo tecnologico;
Precettivo: la precettività di una norma sta nella possibilità di applicare quest’ultima nell’immediato all’interno dei tribunali. Ad oggi il diritto alla salute è vero che ha carattere programmatico poiché al legislatore spetta lo sviluppo dell’assistenza sanitaria, ma esso riconosce un diritto che ha una carica precettiva immediata, tale per cui possono essere dichiarate illegittime le leggi che negano o restringono eccessivamente il ricorso all'assistenza pubblica per cure necessarie alla sopravvivenza delle persone. E’ praticamente considerata un diritto soggettivo vantato dai cittadini nei confronti dello Stato. Esso è necessario per la crescita, l’affermazione e l’integrità fisica del singolo individuo. Questo pone il soggetto nella posizione di avere diritto alle prestazioni assistenziali senza differenza di trattamento.
Bisogna considerare però che la precettività di suddetta legge costituzionale, ha avvio solo dopo la seconda metà degli anni ’70. In definitiva prima di questa data non esisteva effettivamente una disciplina ordinata ed articolata in materia sanitaria.
Nel 1978, per colmare tal grave lacuna del nostro ordinamento, viene istituito il Servizio Sanitario Nazionale con la legge numero 833.
Le problematiche fondamentali di uno Stato inerenti al sistema Sanitario , sono però purtroppo sempre le stesse: portare avanti un sistema come quello italiano che basa le sue fondamenta su un modello di tipo fortemente solidaristico (come la maggioranza dei modelli europeisti)1, e che quindi deve permettere l’accesso a chiunque lo richieda delle cure assistenziali, non può in nessun caso prescindere dalla problematica di tenere sotto controllo i costi di gestione e nello stesso
1 Al contrario, come è ben noto, il sistema sanitario americano è per la maggior parte di proprietà del
settore privato. La possibilità di aver accesso ai servizi assistenziali di tipo medico e diagnostico prevede la stipula di un contratto di assicurazione privata la quale può variare di prezzo a seconda delle coperture di assistenza che si decide di avere.
Con la legge “Active labor act” gli ospedali sono obbligati ad accettare tutti i soggetti che abbiano bisogno di cure mediche di emergenza (anche nel caso in cui non siano in grado di pagare). In sintesi è possibile avere le cure di pronto soccorso ma non tutti gli altri tipi di trattamento medico.
6 tempo di indirizzare le risorse su investimenti che permettano il miglioramento dell’efficienza, dell’efficacia e la capacità di essere in linea con gli sviluppi tecnologici in campo diagnostico2.
Nelle Amministrazioni pubbliche inoltre è da considerare che l’utilità dell’attività svolta non è misurata con i parametri del fatturato e del profitto ma consegue dall’applicazione del principio del minimo mezzo3
, relativamente ai processi produttivi svolti che, si associ però al rilevato gradimento da parte dei cittadini-utenti. Pertanto, vanno ricercate le condizioni di efficienza ed efficacia della produzione attraverso indicazioni quali-quantitative che vanno predeterminate costituendo il “modello” al quale uniformare la propria attività.
Nel modello aziendale pubblico si devono definire i “processi ed il sistema dei documenti di pianificazione, programmazione, budgeting e controllo”, in quanto, dai contenuti della pianificazione e della programmazione, si origina il modello in grado di esprimere le condizioni economiche in grado di rappresentare l’attività aziendale e tramite il controllo si è in grado di verificare in quale misura le dette condizioni siano state rispettate4.
La programmazione degli investimenti ed il perseguimento dell’obiettivo dell’efficienza diventano dunque condizione essenziale nonché necessaria per poter garantire anche in futuro l’universalità dell’accesso ai servizi sanitari e permettere, attraverso una corretta gestione e controllo, di mantenere un livello di ammodernamento e di avanguardia capace di competere a livello internazionale: “La globalizzazione, quindi, impone uno sforzo di ristrutturazione anche ai
“sistemi – Paese”. Per questo motivo l’attenzione del mondo politico e
2 “Lo sviluppo economico mondiale ha stimolato una convergenza nella sfera dei bisogni tra in paesi
industrializzati, espressa nella domanda e nell’offerta di tecnologia, di prodotti e di processi produttivi.” (Valdani, 1988)
3 PRINCIPIO DEL MINIMO MEZZO (O DEL MASSIMO RISULTATO): Data la scarsità di risorse
disponibili, l’attività economica deve tendere ad ottenere un dato risultato con il minor impiego delle risorse, o il massimo risultato con l’impiego di un dato insieme di risorse.
4 Per approfondimenti si veda - La pianificazione e il controllo strategico per le amministrazioni
pubbliche – Elena Gori.
“La previsione è uno strumento (Zappa, 1956) continuo della gestione e non può acutamente formarsi per semplici norme di determinazione (…). Dalle previsioni il controllo trae origine e motivo di efficaci manifestazioni”. G. Zappa – Le produzioni nelle economie del paese – Milano – Giuffrè, 1956, pag 96.
7 imprenditoriale si dovrebbe focalizzare sulla necessità di un miglioramento delle infrastrutture e del sistema di erogazione di servizi pubblici che permetta alle imprese nazionali di affrontare meglio la competizione globale.(…) In particolare i servizi pubblici quali sanità, trasporti, comunicazione, istruzione informazione, tutela dell’ambiente, devono essere considerati come sistemi che, attraverso un efficace ed efficiente svolgimento del loro compito, garantiscono ed incrementano le potenzialità del sistema economico e sociale.5”
1.1 Il Sistema Mutualistico
Fino al 1978 in Italia vigeva un sistema sanitario di tipo mutualistico; tale sistema prevedeva un’assistenza sanitaria differenziata per singole categorie sociali (lavoratori, pensionati, loro familiari e soggetti particolarmente bisognosi privi di tutela assicurativa obbligatoria) e per enti di erogazione delle prestazioni assistenziali a matrice di tipo assicurativo.
Lo sviluppo delle assicurazioni sociali di malattia (1953) portò ad una modifica assai rilevante soprattutto nella domanda, sia per uno sviluppo di tipo quantitativo, ma anche per la diversificazione delle tipologie di servizi che i singoli soggetti richiedevano.
L’attuazione nel 1968 della riforma ospedaliera che aveva come obiettivo quello di adeguarsi agli sviluppi tecnologici e specialistici della medicina, si presentò come una riforma che avrebbe contenuto la spesa pubblica in materia sanitaria grazie alla programmazione che i singoli enti mutualistici avrebbero dovuto pianificare e controllare. La relazione del 12 agosto 1974 presentata alla Camera dei Deputati dal Ministro della Sanità sulla “Istituzione del servizio sanitario nazionale”, delineava che la spesa sanitaria era passata da 900 miliardi di lire a 4500 miliardi in dieci anni (1964 – 1974) con un incremento percentuale di spesa
5
8 del settore sanitario di gran lunga superiore a quello degli altri settori (+678% rispetto a +409%).6
Si comincia quindi a pensare ad una riforma radicale del sistema sanitario. Tra il 1974 ed il 1978 vengono emanate delle leggi con finalità immediate (essendo consapevoli che una riforma di tale entità avrebbe avuto tempi di creazione molto lunghi) con l’intento di adottare delle misure che andassero a comprimere i costi dell’assistenza sanitaria.7
1.2 La legge 833/78: Introduzione al Servizio Sanitario Nazionale
Il 23 dicembre 1978 con legge n. 833 viene istituito il Servizio Sanitario Nazionale con lo scopo di sostituire un sistema altamente frammentato che, come abbiamo visto, era costituito da una moltitudine di enti mutualistici che erogavano servizi sanitari, con un sistema ad offerta unitaria il quale si sarebbe sviluppato sull’intero territorio nazionale.
Con l’entrata in vigore di tale sistema si colmava quella lacuna del nostro ordinamento giuridico che riguardava la mancanza di una disciplina ordinata e articolata in materia sanitaria; è da questo momento in poi che l’art.32 della Costituzione passa da norma programmatica a norma programmatica/precettiva. In tal modo la tutela della salute viene estesa a tutti i cittadini e non più limitata a talune categorie.8
L’articolo 1 legge 833/78 “Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale” definisce il S.S.N. come “costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture , dei
servizi e delle attività destinati alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione, senza distinzioni di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurino l’eguaglianza dei cittadini nei confronti del Servizio”; in tal modo, dunque, si andava a
6Il finanziamento delle attività e delle prestazioni sanitarie. Il ruolo delle forme integrative di assistenza -
Isabella Mastrobuono; Elio Guazzanti; Amerigo Cicchetti; Maria Concetta Mazzeo.
7
Decreto legge 8 luglio 1974 n. 264 convertito nella legge 17 agosto 1974 n. 386 .
9 garantire la tutela della salute per tutta la generalità dei destinatari ( tutti i cittadini indistintamente), attraverso l’erogazione di tutte le prestazioni sanitarie richieste dai cittadini (prevenzione, cura e riabilitazione) e l’uguaglianza del trattamento.
La legge 833/78 è considerata una legge quadro la quale va a delineare:
l’apparato organizzativo ed istituzionale. La legge suddetta affidava la realizzazione del Servizio a diversi centri indipendenti di decisione:
1) lo Stato doveva definire il contesto sia finanziario che giuridico così da poter coordinare ed indirizzare il Servizio sanitario a livello nazionale;
2) la Regione doveva gestire, oltre che programmare, l’offerta all’interno dei confini regionali;
3) i Comuni dovevano gestire effettivamente i servizi, poiché erano loro che li erogavano materialmente sul territorio attraverso le USL9;
le modalità di programmazione e i relativi tempi di attuazione. Tale funzione veniva presa in carico dal Governo centrale il quale aveva il compito di emanare il cosiddetto “Piano Sanitario Nazionale” (PSN), il quale a sua volta, avrebbe dovuto definire le procedure generali per lo sviluppo e lo svolgimento delle attività del SSN; esso aveva validità di tre anni che a scadenzario di un anno doveva venire aggiornato;
il finanziamento delle varie attività sanitarie. Viene istituito il “Fondo Sanitario Nazionale” (FSN), nel quale vengono fatte convergere tutte le risorse per il SSN dal Governo Centrale. La legge prevedeva che la ripartizione di tale fondo alle Regioni avvenisse sulla base di indicatori e standard definiti dal PSN, a loro volta le Regioni, attraverso una legge regionale, avrebbero dovuto ripartire alle USL una quota assegnata per le spese correnti10. Il FSN era stato creato con l’intento di formare uno
9 Unità sanitarie locali: complesso dei presìdi, degli uffici e dei servizi dei comuni, singoli o associati, e
delle comunità mondane dell’ambito territoriale di riferimento ( art. 10 L. 833/78)
10
10 strumento di controllo per evitare un aumento sproporzionato della spesa sanitaria.
Purtroppo la L.833/78, essendo una legge quadro, rimandava ad interventi successivi per le specificazioni di molti aspetti fondamentali per la realizzazione effettiva del SSN, le quali sono poi in seguito mancate.
La mancanza di interventi legislativi che indirizzassero in maniera trasparente le linee guida per una corretta gestione del SSN portarono ad una molteplicità di problemi:
la divisione delle funzioni su più livelli ha portato ad una grave frammentazione del processo decisionale andando a generare dei conflitti fra i diversi organi di competenza (Stato, Regioni; Comuni, Usl), in particolare la legge non specificava il ruolo effettivo della Regione sul piano delle funzioni legislative, amministrative, dei controlli e del regime finanziario;
il primo PSN che si ritrova nella storia italiana è stato emanato nel 1993, questo ha ovviamente svilito il pilastro fondamentale del SSN, cioè la programmazione come principio per la gestione di tutto il sistema;
non essendo mai stato emanato un PSN fino al 1993 anche i criteri per la distribuzione del FSN non si basavano su standard e indici definiti da suddetto piano, ma la ripartizione veniva fatta in base alla spesa storica dell’anno precedente11
, il che non permetteva di mantenere un tetto massimo di spesa come invece il FSN aveva il dovere di creare;
il fabbisogno del SSN è sempre stato sottostimato, questo ha portato le USL a contrarre una gran quantità di debiti con la conseguenza, per lo Stato e le Regioni, di doversi attivare a posteriori per ripianali. La situazione derivante dall’estrema complessità di attuazione della riforma e l’intrinseca incertezza che essa si porta dietro, ha provocato una totale
11 Questo fino al 1983. Successivamente le modalità di ripartizione vennero riviste: una parte dei
finanziamenti venne determinata con una quota di riparto rapportata alla spesa storica dell’anno precedente e l’altra venne definita con una quota di riparto proporzionale alla popolazione residente.
11 mancanza di responsabilità da parte delle gestioni locali, rispetto ai vincoli di bilancio;
si instaura un’ eccessiva politicizzazione del sistema, indotta dalla mancata definizione di precise competenze e responsabilità sia di tipo politico che tecnico, ed inoltre anche dalla mancanza di criteri di trasparenza che permettessero l’effettiva imputazione decisionale ed operativa (questo ovviamente ha portato a comportamenti inadeguati). All’interno di questo complesso contesto insito di gravi problematiche che ha causato un livello di insoddisfazione diffusa, prende avvio un nuovo processo di riforma del SSN.
1.3 Il processo di riordino del Servizio Sanitario Nazionale: D. Lgs. 502/92
Agli inizi degli anni ’90 l’Italia si trova di fronte ad un periodi di grande difficoltà in materia di finanza pubblica. I risultati assolutamente insoddisfacenti derivanti dal SSN causati dell’inadeguatezza della legge 833/78, portarono alla decisione di un riordino effettivo del sistema.
Il Governo Amato nel 1992, fu costretto a definire una manovra economica12 che si trasformò nell’approvazione della legge delega 23 ottobre 1992 n. 421, la quale subito al primo articolo rivedeva la disciplina in materia sanitaria; in tale legge il Governo mise in atto particolari misure che dettavano le disposizioni non solo per la sanità, ma anche per il pubblico impiego, la previdenza e la finanza territoriale.
12
Nel 1992 ci fu una profonda e grave crisi economica mondiale, la quale in Italia coincise (per aggravarne la situazione), con lo scoppio dello scandalo di Tangentopoli e dei fatti legati al Ministro della Sanità De Lorenzo.
Si ricordi inoltre, che il 14 settembre 1992 venne imposta la svalutazione ufficiale della lira proprio a causa degli ingenti debiti dello Stato.
12 Venne adottato dunque, il d.lgs. del 30 dicembre 1992 n. 502 il quale ha ristrutturato e rinnovato il SSN in modo talmente profondo da venir ricordato come “la riforma della riforma”. Esso venne poi integrato e modificato dal d.lgs. del 7 dicembre 1993 n. 517.
L’obiettivo principe era quello di superare la crisi che si era venuta a creare con il SSN dettato dalla legge 833/78 cercando di restituire a quest’ultimo, efficienza ed efficacia in modo da poter riportare:
1) la fiducia dei cittadini in un sistema che per la sua naturale importanza deve essere principalmente affidabile;
2) l’economicità nelle Usl e di conseguenza un contenimento della spesa sanitaria complessiva che ricadeva sulle casse già molto provate dello Stato.
Il d.lgs. 502/92 si distingue dalla L. 833/78 sotto vari aspetti, ma non dagli obiettivi e dai valori che quest’ultima delineava. Vengono infatti confermati:
il principio di uguaglianza dei cittadini nei confronti del Servizio
Sanitario;
il principio di tutela della salute;
il principio della programmazione Nazionale;
il principio di globalità degli interventi in materia di prevenzione, cura e
riabilitazione ecc13…
Il d.lgs. 502/92 è una riforma di tipo strutturale la quale andava a collocarsi in un processo di più ampio risanamento: quello del generale sistema economico italiano.
Le macroclassi che vengono ad interessare questa riforma sono principalmente due:
13 Il principio di unitarietà strutturale del SSN; il principio costituzionalmente protetto del necessario
13 1) definizione delle responsabilità - vengono ridefiniti i compiti e le varie responsabilità dei diversi livelli di governo che erano preposti alla tutela della salute. Viene essenzialmente risolto in modo chiaro il problema grave della titolarità e centralità delle varie funzioni di tipo amministrativo e legislativo in materia di assistenza sanitaria ed ospedaliera, le quali vengono preposte in capo alla Regione (o alle Province autonome). Viene dunque ad attivarsi il cosiddetto “principio di regionalizzazione” del sistema14, nel quale si specifica che la singola Regione ha il compito di:
determinare i principi sull’organizzazione dei servizi e sulle attività di tutela della salute;
determinare i criteri con i quali vengono finanziate le USL e le Aziende ospedaliere;
definire le attività tecniche, di promozione e supporto delle stesse tenendo in considerazione il controllo gestionale ed andando a valutare la qualità effettiva delle prestazioni;
oltre a spettarle le funzioni amministrative e legislative, come già precisato, nel rispetto dei principi delineati a livello Nazionale. In questo modo si possono venire a creare dei sistemi sanitari altamente diversi tra Regione e Regione.
Affidando una maggiore autonomia di tipo decisionale alle singole Regioni, si inserisce un organismo di governo che si suppone sia più vicino alle esigenze della popolazione, nella gestione del servizio e nel controllo della spesa sanitaria;
2) Personalità giuridica - le strutture erogative di servizi sanitari si trasformano in aziende. L’USL passa dunque da “struttura operativa dei
Comuni singoli o associati e delle Comunità montane” come le definiva
l’Art. 15 della L. 833/78 a “Azienda dotata di personalità giuridica
pubblica, di autonomia organizzativa patrimoniale contabile gestionale e tecnica, fermo restando il diritto – dovere degli organi rappresentativi di
14
14 esprimere il bisogno socio-sanitario delle comunità locali”15; esse sono tenute ad assicurare i livelli di assistenza definiti nel Piano Sanitario Nazionale all’interno della propria zona di pertinenza, possono detenere la gestione delle attività sanitarie solo se delegate dagli enti di competenza i quali si assumono tutti gli oneri ed erogheranno le prestazioni solo dopo aver acquisito effettivamente le necessarie disponibilità finanziarie. Essenzialmente l’USL viene in qualche modo divisa dal Comune e diventa un’azienda autonoma che deve essere in grado di lavorare in condizioni di economicità ( per un’azienda pubblica significa in poche parole mantenere un equilibrio economico generale senza ricorrere sistematicamente all’indebitamento finanziario), nello stesso tempo si vanno a definire i confini territoriali entro i quali l’USL deve operare.
Il cosiddetto processo di aziendalizzazione è accompagnato
dall’introduzione di elementi di tipo competitivo nel nuovo mercato sanitario:
ridefinizione delle responsabilità e dei ruoli degli organi di gestione delle aziende16 con il fine di inserire principi di autonomia e responsabilizzazione dei risultati; si afferma da questo momento in avanti la centralità del Direttore Generale17 per quello che riguarda sia la gestione che il governo dell’ USL; egli è affiancato ed assistito dal Direttore Amministrativo e dal Direttore Sanitario, che vengono scelti direttamente da lui;
inserimento di strumentazioni che permettano il controllo di gestione e che nello stesso tempo vadano ad arricchire il sistema informativo aziendale, consentendo una gestione maggiormente coerente con la strategia d’azienda;
15 Art.3 d.lgs. 502/92
16
Dobbiamo precisare che viene ad attivarsi un processo di depoliticizzazione nel quale si distinguono le competenze e responsabilità di area politica (indirizzo, programmazione e controllo) da quelle di area tecnica.
17 Il DG (Direttore Generale) è un organo monocratico, il quale viene nominato dalla Regione tra gli
iscritti di un apposito elenco nazionale tenuto al Ministero della Sanità. In caso di gravi inadempimenti la Regione ha il potere di farlo decadere e sostituirlo (S.Bruzzi “Finanziamento e gestione delle aziende ospedaliere” p.19)
15 inserimento di una procedura di finanziamento che fosse collegata rigorosamente con i servizi e le attività erogate, in modo tale da permettere automaticamente la valutazione sui risultati attesi. Tutto questo però parte dalla centralità del Piano Sanitario Nazionale18, strumento nuovamente definito ed indissolubilmente legato alla programmazione sanitaria, come veniva esplicitato anche nella legge 833/78, ma che sino a quel momento non era mai stato redatto.19
Il PSN ha validità 3 anni dopodiché deve essere riformulato. Le Regioni al momento della stesura del Piano hanno a disposizione 150 giorni per definire gli obiettivi e le relative strategie di attuazione, attenendosi al limite di risorse disponibili e alla linea dettata dal suddetto PSN.
In ultimo è da tenere in seria considerazione, che la maggior incombenza in testa all’ente regionale si specifica soprattutto in quello che viene ricordato come “principio di responsabilizzazione finanziaria”. In buona sostanza nel caso si venissero a creare dei disavanzi di gestione delle aziende sanitarie, lo Stato non avrà in capo nessuna responsabilità di ripiano, ma starà alla Regione accollarsi le perdite e cercare la soluzione migliore alla problematica finanziaria in essere, attraverso l’autofinanziamento, il quale si esplica attraverso due possibilità:
aumento delle imposte;
contributi per la sanità di tipo obbligatorio e pagamento dei ticket anche per prestazioni fino a lì considerate esenti.
18 Gli obiettivi fondamentali di prevenzione, cura e riabilitazione e le linee generali di indirizzo del
Servizio sanitario nazionale nonché i livelli di assistenza da assicurare in condizioni di uniformità sul territorio nazionale sono stabiliti con il Piano sanitario nazionale, nel rispetto degli obiettivi della programmazione socio-economica nazionale e di tutela della salute individuati a livello internazionale ed in coerenza con l' entità del finanziamento assicurato al Servizio sanitario nazionale (art. 1 comma 1 D.Lgs. 502/92).
19
Il PSN deve contenere tali indicazioni: Le aree prioritarie di intervento; I livelli uniformi di assistenza sanitaria; I progetti – obiettivo da realizzare;
Le esigenze prioritarie in materia di ricerca biomedica e ricerca sanitaria applicata; Gli indirizzi relativi alla formazione di base del personale;
Gli indicatori e le misureper la verifica dello svolgimento delle attività; (Art.1 D. Lgs. 502/92)
16 Tutto questo pone delle responsabilità in materia finanziaria molto ingenti in testa agli enti regionali, i quali hanno dovuto obbligatoriamente attivare delle modalità e procedure di controllo per la gestione delle risorse sanitarie; al contrario lo Stato riesce ad alleggerirsi proprio dall’incombenza di quella gestione finanziaria che si era rivelata sopra ogni altra la più carente.20
Un ultimo accenno di questo decreto deve essere fatto sulla parte riguardante il finanziamento delle Usl e degli ospedali: esse vengono finanziate dalla Regione rispetto ad una quota capitaria pesata21 ed alla popolazione residente nel territorio di riferimento, mentre gli ospedali sono finanziati sulla base di un sistema a tariffa per prestazione.
1.4 Il Decreto Legislativo 229/99
La legge 419 del 30 novembre del 1998 avvia l’ultimo processo di riforma del SSN. In attuazione di suddetta legge viene emanato il decreto legislativo 229 del 19 giugno 1999 passato alla storia con il nome di “Riforma Bindi”22 o “Riforma
ter”, tale decreto viene sviluppato per andare a integrare e modificare in alcuni
punti fondamentali il precedente decreto 502/92.
Quello che effettivamente viene esplicitato in tale decreto non è scardinare l’implementazione di quello precedente, ma andarlo a modificare in modo tale da rendere più chiaro il concetto basilare che le USL sono organismi autonomi a livello giuridico, economico e patrimoniale.
20
“Attraverso la responsabilizzazione finanziaria delle regioni il legislatore ha instaurato un più stretto legame tra programmazione sanitaria e finanziamento, subordinando la definizione degli obiettivi alla capacità di copertura degli stessi” (S. Bruzzi “Finanziamento e gestione delle aziende ospedaliere” pag. 12).
21 Riferimento per la suddivisione del FSN. Viene ottenuta sottraendo inizialmente al FSN una quota
riferita alla ricerca e poi dividendo il rimanente per il numero complessivo degli abitanti. Moltiplicando tale quota individuata per il numero di abitanti della Regione di riferimento si avrà la quota di FSN da erogare ad ogni singola Regione.
Quota capitaria: (FSN – quota ricerca)/ tot abitanti nazionali.
22
17 Questa normativa potenzia i fondamenti della precedente riforma e conclude il “cerchio” dell’aziendalizzazione delle USL.
Le differenze più incisive riguardano:
1) Revisione sull’organizzazione delle USL23 - Ciò che si discosta dal precedente D.Lgs. 502/92 riguarda essenzialmente:
- l’inserimento dell’autonomia imprenditoriale24 e
dell’organizzazione e funzionamento disciplinati con atto aziendale25 di diritto privato. L’inserimento dell’autonomia patrimoniale fa si che venga delineato, all’interno di un sistema classico di organizzazione pubblica, un meccanismo ispiratore del settore privato. Questo permetterà di utilizzare quegli strumenti tipici della gestione delle aziende private, che andranno ad enfatizzare la qualità, l’efficienza, l’efficacia e uno snellimento dei vincoli burocratici;
- i direttori generali saranno sottoposti a valutazione dopo 18 mesi dalla loro nomina da parte della Regione competente, la quale controllerà l’effettivo raggiungimento degli obiettivi prefissati in sede di programmazione Regionale con riferimento all’efficacia , l’efficienza e alle funzionalità dei servizi;
- rivisitazione della natura giuridica dell’Azienda sanitaria: non è assimilabile all’ente pubblico economico, essa dunque non potrà mai essere una struttura privatizzata; è invece da definire come ente strumentale della Regione per la garanzia di erogazione dei livelli
23
Art. 3 D.Lgs 229/99
24 Il riferimento all’autonomia imprenditoriale va a differenziare in maniera netta le Usl dagli altri
soggetti pubblici che operano in regime di non autonomia. Tale riferimento si ritrova all’art 3 comma 1-bis : “le unità sanitarie locali si costituiscono in aziende con personalità giuridica pubblica e autonomia
imprenditoriale; la loro organizzazione e funzionamento sono disciplinati con atto aziendale di diritto
privato, nel rispetto dei princìpi e criteri previsti da disposizioni regionali. L’atto aziendale individua le strutture operative dotate di autonomia gestionale o tecnico-professionale, soggette a rendicontazione analitica”.
25 Documento al quale viene riconosciuta la natura di atto di diritto privato, con cui le USL si
18 essenziali uniformi di assistenza ai cittadini, nell’ambito e nel rispetto della programmazione nazionale e regionale.
2) Autorizzazione ed accreditamento - L’autorizzazione è la premessa indispensabile per poter esercitare un’attività sanitaria, mentre l’accreditamento, consente, non solo di esercitare un’attività sanitaria, ma di agire per conto del Sistema Sanitario Nazionale. L’accreditamento può essere riconosciuto solo a seguito del possesso di requisiti ulteriori rispetto a quelli necessari per l’autorizzazione. La possibilità di accreditare nuove strutture è subordinata, alle decisioni programmatiche, le quali vengono messe in correlazione all’effettivo fabbisogno di assistenza sanitaria della Regione.
L’autorizzazione 26
oggi viene considerata la condizione base per l’esercizio dell’attività sanitaria non più solo per le istituzioni sanitarie ma anche per gli studi professionali. Essa viene rilasciata, come già detto, solo se vengono posseduti i requisiti minimi strutturali, tecnologici ed organizzativi richiesti ad una struttura socio – sanitaria, in più la decisione viene presa anche rispetto ad una scelta discrezionale da parte della Regione, la quale si fonda sul fabbisogno complessivo e sulla localizzazione delle strutture presenti sul territorio. Tutto questo fa emergere nuovamente, in maniera ancor più esplicita, l’intento legislativo di arginare la spesa sanitaria.
3) Rapporto di lavoro esclusivo: i medici sono chiamati a scegliere fra il rapporto di lavoro esclusivo e la libera professione fuori dal SSN. Viene richiesto il rapporto di lavoro esclusivo nel caso in cui si voglia dirigere una struttura. Tutti i medici assunti a partire dal 31 dicembre 1998 sono obbligati ad avere un rapporto di lavoro esclusivo con la struttura pubblica.27
Questi sono i punti più salienti della riforma creatasi con l’attuazione del D.Lgs 229/99, ma non sono ovviamente gli unici.
26Disciplinata dall’art. 8-ter, del D. Lgs. n. 502/92, così come modificato dal D. Lgs. n. 229/99. 27
19 Resta fermo il concetto che internamente a queste due normative, che modificano integralmente la legge 833/78, il SSN ha bisogno di recuperare livelli di costo di produzione che ha perso nel corso degli anni e che lo Stato e gli Enti pubblici non sarebbero più in grado di mantenere senza delle regole ferree che ne delimitino i confini di spesa. Ecco perché nelle Aziende Sanitarie risulta di primaria importanza l’indirizzamento dei finanziamenti in investimenti che permettano:
la possibilità di accedere a tali servizi per la totalità dei cittadini in conformità con l’art.32 della Costituzione;
la creazione di un aumento quali/quantitativo delle prestazioni erogate; il pareggio di bilancio e la riduzione di spesa (efficienza ed efficacia del
sistema).
1.5 La stagione dei tagli nelle Aziende Sanitarie
L’esponenziale aumentare della spesa sanitaria e la concreta impossibilità di controllo del sistema sanitario portarono quindi alla redazione di una nuova normativa,28 la quale doveva mettere in primo piano il controllo ed il monitoraggio, sia dei conti sanitari che dei soggetti amministratori delle singole Usl.
Un forte impulso, sempre per il monitoraggio dei conti, si è avuto anche grazie all’Accordo dell’8 agosto 2001 in considerazione dei nuovi assetti istituzionali delineati dalla riforma del Titolo V della Costituzione.
Sulla base di quanto disposto dall’articolo 117 della Costituzione dopo la riforma del Titolo V, infatti, la sanità è materia concorrente tra Stato e Regioni29. Pertanto
28
D.Lgs. 502/92 e successive modifiche.
29 Prima di questa legge di riforma costituzionale (l. cost. n. 3/2001) le Regioni a Statuto ordinario (quelle
speciali già avevano poteri esclusivi) potevano esercitare il potere legislativo solo nelle materie tassativamente indicate nell’art. 117 Cost. e soltanto nei limiti di una legge-cornice statale ovvero dei principi fondamentali della materia (cosiddetta competenza concorrente), mentre con la nuova riforma la
20 dall’anno 2001 l’attività di monitoraggio e controllo dei conti si è progressivamente ampliata e potenziata, grazie al miglioramento degli strumenti di analisi e di verifica, al potenziamento delle basi dati e ad una più efficiente e trasparente rendicontazione contabile.
Il monitoraggio della spesa sanitaria viene sviluppato attraverso un modello nel quale si ritrovano tutti i dati di conto economico che vengono poi inviati e trasmessi al SIS (Sistema Informativo Sanitario). Tali informazioni contabili vengono trasmesse ogni tre mesi sia dalle Asl che dalla Regione.
Andando a controllare i dati sulla spesa sanitaria che si succedono dal 2008 al 2013 possiamo notare come dal 2011 ci sia stato un calo notevole di spesa per il Servizio Sanitario Nazionale.
Tutto questo deriva dall’introduzione della cosiddetta “spending review”, attuata attraverso alcune recenti normative decorrenti dal 2011 come la Legge 111/2011, la 135/2012, la 228/2012 e la Legge di Stabilità 2013.
potestà legislativa generale appartiene allo Stato e alle Regioni, posti sullo stesso piano; la competenza è
attribuita per materie. L'articolo 117 della Costituzione è sostituito dal seguente:
"Art. 117. - La potestà legislativa è esercitata dallo Stato e dalle Regioni nel rispetto della Costituzione, nonché dei vincoli derivanti dall'ordinamento comunitario e dagli obblighi internazionali.”
21
Tab. 1 - Spesa sanitaria: tagli previsti nel triennio 2012-2014
L. 111/11 L. 135/12 L. 111/11 L. 135/12 90,00 180,00 50,00 100,00 140,00 280,00 163,50 1.000,00 747,00 1.090,00 747,00 750,00 463,00 1.199,00 393,00 20,00 50,00 750,00 400,00 817,50 500,00 30,00 30,00 2.180,00 2.500,00 1.800,00 5.450,00 2.000,00 Triennale 2012-2014 (L. 111/11 e L. 135/12) 12.650,00
Legge di stabilità (0,6 mld per il 2013 e 1 mld per il 2014)
1.600,00 Tagli complessivi triennio 2012-2014
14.250,00
Erogtori privati - Prestazioni e funz. Nuovi ticket
TOTALE 900,00 Beni e servizi - Appalti e forniture 505,00 Beni e servizi - Standard posti letto
Beni e servizi - Dispositivi medici
TOTALE 70,00 Personale dipendente e conv.
Farmaceutica accreditata 325,00 Ospedaliera accreditata 45,00 Specialistica accreditata 25,00
VOCI DI SPESA ANNO 2012 ANNO 2013 ANNO 2014
L. 135/12
30
La riduzione dei finanziamenti a causa di tali tagli, pone un’attenzione ancora maggiore sull’ indirizzamento e sulla gestione di quelli che vengono erogati ad ogni singola Usl. L’utilizzo in modo efficace ed il controllo progressivo di qualunque finanziamento, e quindi di ogni singolo investimento, è di vitale importanza per riuscire a mantenere il livello attuale di efficienza del SSN.
E’ da notare che una gestione oculata e ben indirizzata dei finanziamenti in essere, poiché comunque sono in riduzione, non comporta un miglioramento effettivo delle prestazioni, ma solo un conservazione dello status quo. Con questo ritengo che sia giusto un controllo ed un monitoraggio della spesa pubblica, ma che una riduzione delle risorse come quella applicata con le ultime normative, sia solo un palliativo per contenere il problema e non per risolverlo. Se poi volessimo effettivamente controllare qual’ è la percentuale di spesa sul Pil rispetto alle nazioni a noi più vicine per sistema sanitario, noteremmo che in
30 Tabella riportata su “Ospedali & Salute, undicesimo rapporto annuale 2013”, il quale cita come fonte
22 confronto a loro spendiamo già molte meno risorse e che nel corso degli anni continuiamo a diminuire. Paesi 2012 Paesi Bassi 4.375 Danimarca 4.029 Lussemburgo 3.846 Austria 3.716 Germania 3.691 Svezia 3.336 Francia 3.317 Regno Unito 2.762 Finlandia 2.669 Irlanda 2.628 ITALIA 2.481 Spagna 2.190 Slovenia 1.907 Repubblica Ceca 1.745 Portogallo 1.718 Grecia 1.617
Spesa sanitaria pubblica in alcuni paesi europei
0 500 1.000 1.500 2.000 2.500 3.000 3.500 4.000 4.500 31
Se diamo uno sguardo d’insieme a questo grafico, noteremmo che l’Italia è una delle Nazioni che ha una spesa sanitaria pubblica che si attesta su cifre molto inferiori a quelle elargite in quasi tutti gli altri Paesi Europei. Essa è di poco superiore a quella che viene destinata in Spagna e nettamente inferiore a quella che viene erogata in Francia e Germania.32
31 Fonte dei dati “noi-Italia.Istat.it”, spesa pubblica per singolo cittadino valutata in dollari americani per
l’anno 2012.
32 Il rapporto annuale 2014 dell’Istat al capitolo quarto conferma che per la funzione di spesa dedicata alla
Salute, l’Italia si colloca fra le ultime posizioni in Europa, è la penultima per le risorse dedicate alla famiglia e una delle prime per elargizioni previdenziali (pensioni). Si accentua pure l’invecchiamento e l’aumento degli anziani nella popolazione (con l’aumento dell’età aumenta il bisogno di cure mediche).
23 Tab. 2 - Spesa Sanitaria Corrente – anni 2008-2013
2008 2009 2010 2011 2012 2013 PIEMONTE 8.168.765 8.444.150 8.576.644 8.534.730 8.454.187 8.268.504 VALLE D'AOSTA 260.879 264.043 278.060 279.486 279.298 272.649 LOMBARDIA 16.740.240 17.222.431 17.844.158 18.186.558 18.307.208 18.446.212 BOLZANO 1.108.183 1.065.860 1.099.606 1.112.280 1.158.176 1.160.304 TRENTO 995.402 1.062.713 1.095.332 1.131.258 1.157.508 1.150.646 VENETO 8.652.843 8.907.065 9.050.809 9.019.565 8.915.056 8.783.767
FRIULI VENEZIA GIULIA 2.316.504 2.414.483 2.448.022 2.500.544 2.498.732 2.475.931
LIGURIA 3.186.542 3.288.245 3.273.850 3.257.367 3.171.880 3.135.759 EMILIA ROMAGNA 8.061.983 8.461.042 8.631.331 8.731.365 8.892.326 8.744.020 TOSCANA 6.805.062 7.261.649 7.252.161 7.255.084 7.282.498 7.131.197 UMBRIA 1.567.200 1.623.697 1.636.560 1.647.572 1.658.570 1.650.583 MARCHE 2.647.113 2.761.392 2.835.884 2.837.582 2.786.463 2.743.929 LAZIO 10.987.886 11.250.297 11.143.017 11.007.694 10.925.879 10.701.872 ABRUZZO 2.371.856 2.362.669 2.355.425 2.323.540 2.330.702 2.290.309 MOLISE 653.501 668.710 665.753 654.242 663.517 652.881 CAMPANIA 10.084.763 10.246.143 10.116.740 9.949.429 9.674.527 9.510.214 PUGLIA 7.131.501 7.197.239 7.289.302 7.131.526 7.029.857 7.022.325 BASILICATA 1.020.474 1.042.555 1.063.916 1.068.467 1.038.555 1.028.247 CALABRIA 3.384.485 3.514.678 3.473.073 3.400.489 3.332.621 3.297.242 SICILIA 8.341.115 8.471.903 8.606.583 8.610.897 8.546.649 8.566.884 SARDEGNA 2.944.030 3.082.855 3.165.745 3.217.523 3.262.632 3.233.326 ITALIA 107.430.327 110.613.819 111.901.971 111.857.198 111.366.841 110.266.801
Regioni non in piano di rientro 48.681.457 50.568.076 51.588.669 52.003.560 52.052.556 51.663.714 Regioni in piano di rientro e
commissariate 27.482.491 28.042.497 27.754.008 27.335.394 26.927.246 26.452.518
Regioni in piano di rientro 23.641.381 24.113.292 24.472.529 24.277.153 24.030.693 23.857.713
Regioni a statuto speciale 7.624.998 7.889.954 8.086.765 8.241.091 8.356.346 8.292.856
Spesa Sanitaria Corrente
Va considerato, inoltre, la crescente esposizione che avrà il settore sanitario nella competizione internazionale per quello che riguarda l’innovazione tecnologica, la quale sicuramente pretenderà investimenti e risorse molto ingenti per le attrezzature sanitarie, la ricerca e lo sviluppo nell’area socio sanitaria in modo tale da rimanere allineati con gli altri Paesi concorrenti (almeno all’interno dell’Unione Europea).
Un focalizzato indirizzamento delle risorse in investimenti strategici per il progresso tecnologico-sanitario ed un efficace controllo dei conti interni (e non
24 una riduzione dei finanziamenti) delle Aziende sanitarie è l’unico modo di creare non solo il miglioramento effettivo delle prestazioni, ma una riduzione degli sprechi. A tal proposito Bertini dichiara che: “gli obiettivi interni e quelli esterni
devono convergere per realizzare quella sinergia che è il fondamento della vita economica e che tradotta in termini spiccioli significa miglioramento delle condizioni di economicità. E miglioramento delle condizioni di economicità non significa più, come una volta, maggior profitto ai capitalisti, ma potenziamento dell’azienda in termini di dotazioni delle risorse, di apporto tecnologico, di aumento della forza competitiva, ed anche, naturalmente, di soddisfazione delle attese di tutti i partecipanti alla vita dell’azienda”33
La Regione Toscana è stata una delle prime ad attuare un piano di gestione degli investimenti che fosse effettivamente oculato non solo nell’indirizzamento delle risorse ma anche nel monitoraggio dei conti.
Come una qualunque azienda che si rispetti dunque, anche quelle sanitarie per sopravvivere in un mercato in via di sviluppo e che pian piano non avrà più alcuna barriera protezionistica degli Stati, deve avere una strategia di sviluppo che si rispetti. Ecco che diventa cruciale per ogni singola impresa ed organizzazione, la pianificazione strategica e quindi il documento programmatico di bilancio ed in particolar modo la programmazione degli investimenti.
In questa tesi verrà analizzato l’ultimo piano degli investimenti riferibile all’Azienda Sanitaria Usl 5 di Pisa in ogni singolo dettaglio, focalizzandosi in particolar modo su come, le risorse vengono effettivamente utilizzate e ripartite sugli interventi e come l’implementazione di un sistema di controllo strutturato dei finanziamenti permette una totale gestione strategica degli investimenti aziendali.
1.6 L’Azienda Usl Toscana Nord – Ovest
33
25 Dal 1 gennaio 2016 è stata costituita l’Azienda USL Toscana Nord Ovest, come previsto della Legge Regione Toscana N. 84 del 28 dicembre 2015, la quale prevede il riordino dell’assetto istituzionale ed organizzativo del sistema sanitario della Regione Toscana.
Le Usl sono state ridotte in numero significativo passando da dodici a tre, una per ogni area vasta34.
La Usl 5 di Pisa è confluita insieme a Livorno, Massa, Lucca e Viareggio nella nuova Azienda Usl Toscana Nord – Ovest.
Tutto questo per specificare che il piano degli investimenti che andremo a visionare è l’ultimo facente capo all’ente Usl 5 di Pisa.
34per “area vasta” si intende: “l’ambito di attuazione della programmazione strategica regionale nel
quale sono integrate le programmazioni dell’azienda unità sanitaria locale e dell’azienda ospedaliera universitaria” ( art. 1 comma 1 lettera a l.r. 84/2015)
26
CAPITOLO 2
DALLA STRATEGIA ALLA CERTIFICAZIONE
2.1. Lo sviluppo del processo strategico
Avendo in definitiva assunto che, dopo il D. Lgs. 502 del 1992 con modificazione e integrazione del D. Lgs. 229 del 1999, le Aziende sanitarie diventano a integralmente imprese con una personalità giuridica e autonomia patrimoniale propria, ma soprattutto con autonomia imprenditoriale, esse possono andare ad utilizzare tutti quegli strumenti di anali gestionale e strategica tipici delle aziende private35, in modo da raggiungere gli obiettivi di budget ed il generale principio assunto del pareggio di bilancio.36
La difficoltà che si sviluppa all’interno di ogni singola Azienda sanitaria a livello sia direzionale che gestionale è dovuta non solo alla materia trattata, la Sanità, ed il contesto ambientale in continua evoluzione in cui si sviluppa37 , il quale ha come peculiarità un incremento della complessità a scadenze temporali molto ravvicinate fra loro , ma anche al trade-off che si viene a creare tra aumento della Domanda di assistenza sanitaria da parte dei cittadini e la diminuzione delle risorse concesse ( essenzialmente di fronte ad un’ offerta di per se molto rigida le si contrappone una domanda altamente variabile). All’interno di un sistema di
35 Tali riforme si rifanno ad una corrente di pensiero che affermava un utilizzo di strumenti e logiche
tipiche dell’imprenditoria e del management privato come soluzione alle enormi problematiche in cui verteva il sistema ed il funzionamento delle pubbliche amministrazioni. Per approfondimenti L. Del Bene “Lineamenti di Pianificazione e controllo per le amministrazioni pubbliche” (2008)
36
“L’Italia si è allineata alle disposizioni normative comunitarie con l’approvazione della legge costituzionale n. 1/2012, che introduce nell’ordinamento un principio di carattere generale, secondo il quale tutte le amministrazioni pubbliche devono assicurare l’equilibrio tra entrate e spese del bilancio e la sostenibilità del debito, nell’osservanza delle regole dell'Unione europea in materia economico-finanziaria.” – www.rgs.mef.gov.it – Note Brevi - L’attuazione del principio costituzionale del pareggio di bilancio.
37 “Governare oggi le imprese significa, da un lato, intuire i cambiamenti che si possono determinare sul
mercato, e possibilmente anticiparli e svilupparli con adeguate strategie, dall’altro, adeguare la struttura interna dell’azienda ai nuovi piani e programmi. Tutto il resto finisce per essere ordinaria amministrazione: quasi un fatto scontato” U. Bertini “Scritti di politica aziendale”
27 notevole complessità come quello sanitario diventa dunque di vitale importanza il processo strategico nonché nello specifico la pianificazione strategica.
La strategia è l’insieme delle fasi di creazione e definizione38. E’ il processo per il quale si passa dal decidere che cosa fare al come fare. La fase di creazione è quella in cui si materializzano le idee che si suppongono essere l’espressione più significativa per rendere un’organizzazione vincente, la fase di definizione è invece quella in cui si decide effettivamente quale è l’iter da perseguire per il raggiungimento degli obiettivi.
Più di un teorico si è soffermato sul concetto di strategia39, tuttavia potremmo desumere che alla fine strategia è la comprensione di cosa fare, ma soprattutto comprensione di cosa non fare.
La progettazione di un sistema che abbia come pernio centrale la pianificazione all’interno di un’amministrazione pubblica, non può dunque non tenere di conto delle specificità che essa ha in seno, tenendo ben in considerazione tutte le varie implicazioni di tipo economico e tecnico tra loro interconnesse. Per cui un sistema che si sviluppa su un’effettiva pianificazione deve amalgamarsi il più possibile alla situazione in essere, badando bene a quegli elementi che più di tutti si correlano alle problematiche insite nella “mission” della singola amministrazione, così da avere un efficiente ed efficace implementazione.
La mission incarna il senso effettivo dell’esistenza dell’impresa. Un’azienda ha ragione di essere solo se nasce per un fine ben specificato, ed ecco quindi che la
mission è lo scopo principe di un’azienda, l’identità di un’organizzazione, ciò che
essa deve essere. Delinearla significa strutturare il percorso da intraprendere nel futuro, il cammino che si intende perseguire, ed è dunque il punto di partenza per tutto il processo di definizione della strategia40.
Essa è una premessa imprescindibile per la definizione delle linee e degli obiettivi strategici.
38
Per approfondimenti si veda: Bertini “Scritti di politica aziendale”
39 La letteratura sulle strategie aziendali ha conosciuto ha conosciuto uno sviluppo tale negli ultimi anni
da rendere quanto mai complessa anche una semplice classificazione. Tra i riferimenti si ricordano comunque almeno Drucker (1954), Chandler (1962), Ansoff (1965), Andrews (1971), Abell (1980), Normann (1979), Porter (1982),Mintzberg (1985), Ohmae (1985), Coda (1988), Bertini (1990) ai quali si rimanda.
40
28 Per far si che tutti esternamente ed internamente all’organizzazione comprendano l’effettivo significato della mission aziendale essa viene spesso esplicitata e formalizzata, cosicché chiunque venga a contatto con l’azienda ne percepisca e ne comprenda il senso intrinseco; nello stesso tempo evita la possibilità di interpretazioni differenti da parte dei vari responsabili di area, i quali potrebbero definire le attività in un modo assolutamente incongruente ad essa41. In molti casi per semplificare l’assimilazione da parte delle varie aree della essa viene specificata e scissa per ogni singola ASA42.
La mission può variare nel tempo per far fronte alle opportunità che si presentano negli anni avvenire cosa che invece non accade con quella che viene definita “vision”.
La vision è ciò che l’azienda intende diventare nel futuro. La mission è ancorata all’Essere dell’azienda nel tempo presente, mentre la vision all’ Essere dell’azienda nel futuro, ecco perché è opportuno che la prima si sviluppi possibilmente dalla seconda43.
Anche le aziende pubbliche seguono una mission, e con il passare del tempo tale tematica ha assunto una valevole importanza (vengono strutturati i bilanci di missione anche nelle amministrazioni pubbliche).
Se ci riferiamo alla fattispecie in esame all’interno di questa tesi, ritroviamo tale
mission aziendale:
“L’azienda U.S.L. di Pisa ha per missione la tutele e la promozione della salute dei cittadini, con particolare riferimento ai residenti, assicurando i livelli di assistenza previsti dalla legislazione nazionale e regionale ed erogando prestazioni sanitarie e ad alta integrazione sociosanitaria appropriate.
41
“In organizzazioni medio-grandi, il rischio della mancata esplicitazione della mission, è rappresentato anche dal fatto che i vari responsabili possano avere una propria concezione delle finalità dell’amministrazione e quindi interpretare la propria funzione e impostare la propria attività secondo visioni del tutto peculiari e personali.” L. Del Bene - “Lineamenti di pianificazione e controllo per le amministrazioni pubbliche” (2008).
42
ASA: Area Strategica di Affari; BSU: Business Strategic Unit.
43 “La definizione della missione opera al meglio quando è figlia di una visione, una sorta di sogno
impossibile che imprima all’impresa una direzione per i successivi 10-20 anni rappresentando lo scenario di un futuro migliore (vision) e il modo in cui l’impresa contribuirà a realizzarlo (mission)”.Kotler, Keller, Ancarani,Costabile - “Marketing management” (2013).
29 L’azienda persegue tali obiettivi avendo a ri (Kotler, 2013)ferimento i valori della Costituzione Italiana e dello Statuto della Regione Toscana e ispirando la propria azione ai principi di cui al titolo II° della L.R.T. 40/2005 e della L.R. 41/2005 e successive modifiche e/o integrazioni”.44
La pianificazione strategica viene comunemente intesa come quel processo che permette di delineare ed implementare la strategia all’interno dell’azienda, ovvero come delineava Drucker nel 1973 “il processo attraverso il quale si
decidono oggi le azioni da intraprendere per raggiungere gli obiettivi di domani”. Essa dunque determina: cosa fare, come farlo, quando farlo, con quali
strumenti, in quale ambito, per quale scopo, e quali tipi di risultati si vogliono ottenere.
Viene quindi stilato un piano strategico nel quale vengono definiti gli obiettivi a lungo termine, che dovranno a loro volta essere trasformati in azioni concrete ed obiettivi con un orizzonte temporale di riferimento a breve, da dover poi perseguire man mano nella gestione corrente. Gli obiettivi ad ampio raggio temporale sono quelli definiti come “obiettivi strategici”: essi delineano i risultati da ottenere nel medio - lungo periodo.
Le procedure e le attività definite per il raggiungimento degli obiettivi delineati in pianificazione strategica devono, periodicamente a scadenze definite, essere controllate per determinare se effettivamente la strategia perseguita sta dando i risultati attesi, oppure per comprendere se c’è bisogno di un’inversione di marcia che comprenda internamente anche la ridefinizione degli obiettivi di breve periodo. Questo ultimo passaggio crea un processo circolare definito di “retroazione” o di “feed – back”. A tal proposito possiamo dire che entra in gioco il controllo di gestione o controllo dei risultati, cioè il complesso delle attività direzionali che determinano se l’effettivo andamento gestionale sta andando nella direzione degli obiettivi stabiliti in sede di pianificazione45.
44 Atto aziendale 2009 della Usl 5 di Pisa aggiornato al 10-2-2010. 45
30 La pianificazione strategica assieme al controllo di gestione, supportano le attività decisionali davanti a condizioni di incertezza e di rischio che possono pervenire internamente o esternamente all’azienda, dimostrandosi così dei validi strumenti per la sopravvivenza dei singoli organi aziendali.
SVILUPPO DELLE ATTIVITA’ DI PIANIFICAZIONE STRATEGICA E CONTROLLO DI GESTIONE
ATTIVITA’ FINE
Possiamo a ben riguardo dire che anche le strutture sanitarie come le Asl adottano pressoché lo stesso meccanismo di raggiungimento dei risultati.
Anche in Sanità la pianificazione strategica opera andando a trasformare la “mission” in obiettivi, ciò che in tal caso è da tenere in considerazione è che essa, nella fattispecie talora descritta, opera su tre livelli differenti: Stato, Regione e Azienda Sanitaria. La definizione degli obiettivi strategici è riscontrabile su documenti che fanno capo ai tre livelli appena descritti; essenzialmente troveremo che a livello statale avremo gli obiettivi strategici inseriti nel Piano Sanitario Nazionale, a livello regionale li troveremo nel Piano Sanitario
Pianificazione
•Strategia
Programmazione
•Obiettivi
Rilevazione e monitoraggio dei
31 Regionale e a livello di singole Aziende Sanitarie li avremo nel piano attuativo locale (PAL)46.
E’ bene ricordare che ogni strategia deve tenere di conto:
1. Dell’ambiente effettivo in cui opera e quindi ogni azienda dovrà avere premura nel fare un’analisi ambientale ben delineata;
2. Delle attività che si sviluppano internamente all’azienda comprendendo gli effettivi punti di forza e di debolezza che la caratterizzano;
3. Degli interlocutori che ruotano intorno all’azienda (quindi i vari stakeholders con cui l’azienda si ritrova a confrontarsi).
Comprendere tutto ciò permette di sviluppare una pianificazione strategica basata sulle effettive capacità dell’impresa e che permetta di implementare i metodi e gli strumenti migliori per la soddisfazione del cliente. Il principio generale assunto non cambia per le amministrazioni pubbliche, ma anzi si accentua per la maggiore complessità dei servizi erogati.
2.2 La certificazione di bilancio
La certificazione di bilancio consiste nel giudizio di un soggetto terzo specializzato, il quale certifica l’attendibilità della situazione economica, patrimoniale e finanziaria di un’impresa rispetto ai principi contabili, ai principi di revisione ed alle norme previste dalla legge per la redazione del bilancio. In sostanza essa attesta che i documenti contabili del bilancio di esercizio, e nel caso ci fosse, anche quelli del bilancio consolidato, rappresentino in modo fedele e veritiero la realtà aziendale.
La certificazione viene effettuata dalla società di revisione47, la quale ha avuto formalmente l’incarico, attraverso lo strumento della revisione contabile. Questo
46 Il P.A.L. è uno strumento di programmazione strategica per il medio- lungo periodo il quale ha lo scopo
di incorporare nelle varie Usl territoriali gli obiettivi generali delineati nei Piani sanitari Regionali e Nazionali nonché l’obiettivo di implementare le misure atte a realizzarli.
47
Le società di revisioni ad oggi maggiormente conosciute ed accreditate sono quattro: - KPMG
32 ultimo si sviluppa in un articolato insieme di attività di verifica necessarie alla formazione di quell’opinione, che permetterà a sua volta di determinare il giudizio effettivo sull’attendibilità delle poste di bilancio. Precisamente per revisione aziendale si intende l’insieme dei procedimenti di controllo
amministrativo, contabile e gestionale realizzati a partire dall’analisi e valutazione dei sistemi di controllo interno preesistenti.
La revisione può esser svolta a vari livelli e da organi differenti.
1. Grado di approfondimento dell’indagine:
a. Ispettorato amministrativo: verifiche effettuate sui comportamenti dei soggetti interni all’azienda rispetto alle procedure aziendali ed alle leggi al fine di definire se vi siano irregolarità amministrative;
b. Revisione contabile: verifiche sugli errori tecnici e sull’applicazione delle procedure informativo-contabili. L’obiettivo è quello di dare un giudizio sull’attendibilità delle informazioni contabili. Tale tipologia di revisione si attua attraverso l’analisi della documentazione aziendale e dei diversi ordini di scritture dopodiché si estende in genere ai valori del bilancio di esercizio (revisione di bilancio). Le verifiche eseguite vengono dette per progressione se seguono l’andamento utilizzato per l’originaria rilevazione, mentre si denominano per derivazione se svolte in senso contrario.
c. Revisione gestionale: l’obiettivo è quello di esprimere un giudizio su
efficacia, efficienza ed economicità delle operazioni svolte dall’azienda.
2. Soggetti coinvolti:
- Ernst and Young
- Deloitte.
Inizialmente assieme a loro sussisteva anche la Arthur Andersen che è poi fallita a causa dello scandalo Enron.
33 a. Revisione interna: viene eseguita da soggetti interni all’azienda, la quale è volta a garantire l’attendibilità dei dati che giungono all’amministrazione;
b. Revisione esterna: svolta da soggetti esterni all’azienda. Solo in tal caso è possibile la certificazione del bilancio.
Esistono due tipologie di revisione esterna:
- La revisione legale dei conti48: è un adempimento obbligatorio determinato da una specifica norma legislativa che la prevede in maniera vincolante;
- La revisione volontaria dei conti: è una revisione voluta deliberatamente dall’impresa stessa per rafforzare l’affidabilità delle poste di bilancio49.
Il legislatore italiano per alcuni particolari tipi di imprese ha previsto la revisione legale dei conti e quindi l’obbligatorietà della certificazione a tutela di alcuni particolari interessi di risparmio pubblico o di destinazione di finanziamenti statali. Le imprese obbligate alla certificazione dei propri bilanci sono delineate all’interno del D. Lgs. n. 56 de 1998 e precisamente:
1) Società di intermediazione mobiliare;
2) Società assicuratrici;
3) Società quotate in borsa Italiana;
4) Società quotate in borsa di altra nazione della UE;
5) Società italiane non quotate controllate da società quotate in borsa 6) Società editoriali.
La società di revisione autorizzata ad esercitare la revisione esterna deve essere iscritta in un apposito albo. L’albo Speciale delle società di revisione è tenuto
48 Chiamata anche “revisione obbligatoria”.
49 E’ da ricordare che la revisione dei conti supporta gli stakeholder anche nelle decisioni d’ investimento
poichè avranno una maggiore consapevolezza della solidità o meno dell’azienda posta a controllo. Le aziende che attuano la revisione volontaria dei conti lo fanno in molti casi proprio per validare l’attendibilità della propria situazione economico finanziaria così da risultare maggiormente credibili al mercato, facilitando il reperimento delle risorse finanziarie. Dev’essere inoltre tenuto in considerazione che la revisione è anche un valido strumento di supporto interno su cui appoggiarsi per verifiche di gestione. – Per approfondimenti si veda Marchi - Revisione aziendale e sistemi di controllo interno (Giuffrè 2005); Ruggeri - Manuale di Revisione aziendale (Giuffrè 2005).
34 dalla CONSOB, la quale richiede alle società che desiderano esservi iscritte, i seguenti requisiti:
a) l’oggetto sociale deve essere limitato alla revisione e organizzazione contabile;
b) i rappresentanti della società, la maggioranza degli amministratori e quella dei soci della società di revisione devono essere revisori contabili;
c) la società di revisione deve essere munita di idonea garanzia prestata da banche o assicurazioni a copertura dei rischi derivanti dall’attività di revisione; d) le azioni della società di revisione devono essere nominative.
L’incarico di revisionare il bilancio non può, giustamente, essere conferito a società di revisione che si trovino in situazioni di incompatibilità50, ha durata triennale e può essere rinnovato al massimo due volte.
Il D.M. del 17 settembre del 2012 ha definito il percorso da intraprendere per la certificabilità dei bilanci del Servizio Sanitario Nazionale.
Per mantenere gli equilibri economici e di bilancio del settore sanitario c’è bisogno di avere dei dati che siano certi, attendibili ed omogenei, cosa che nel corso degli anni è risultato sempre più complesso e di difficile controllo, nasce così la necessità della certificazione dei bilanci delle Aziende Sanitarie.
Per tali aziende la certificazione ha avuto vari passaggi normativi a partire dal 2005:
Legge 23 dicembre 2005 n. 266 (Disposizioni per la formazione del bilancio
annuale e pluriennale dello Stato) art.1 comma 29151;
50 Per incompatibilità si intende, ad esempio, il caso in cui la società di revisione ha rapporti di
finanziamento con la società controllata per un importo considerevole rispetto al totale dell’indebitamento della società conferente.
51 La legge n. 266 del 23 dicembre 2005 art. 1 comma 291 prevedeva che entro il 31 marzo 2006,
attraverso un decreto ministeriale, venissero delineati i criteri e le modalità di certificazione dei bilanci delle Aziende Sanitarie Locali, e delle Aziende Ospedaliere. Il D. M. in questione si concretizzerà solo 6 anni dopo la scadenza: “Con decreto del Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze, d'intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano, da emanare entro il 31 marzo 2006, sono definiti i criteri e le modalita' di certificazione dei bilancidelle aziende sanitarie locali, delle aziende ospedaliere, degli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico di diritto pubblico, degli istituti zooprofilattici sperimentali e delle aziende ospedaliere universitarie”.
