UNIVERSITÀ DI PISA
DIPARTIMENTO DI SCIENZE POLITICHE
Corso di Laurea in Scienze delle Pubbliche Amministrazioni
TESI DI LAUREA
La gestione delle liste di attesa per le visite specialistiche: analisi
statistica dell'impatto di un nuovo modello organizzativo sui tempi di
attesa nell’Azienda USL Toscana Centro
CANDIDATA
RELATRICE
Sabina Barboni
Prof.ssa Barbara Pacini
Sommario
Indice delle figure ...3
Indice delle tabelle...5
Ringraziamenti ...6
INTRODUZIONE ...7
1) SISTEMA SANITARIO NAZIONALE E REGIONALE ...9
1.1 Universalità, tutela della salute ...9
1.3 Il servizio sanitario nazionale e regionale ...9
1.4 Fonti di finanziamento ... 11
1.5 Livello regionale ... 13
2) SISTEMI SANITARI E TEMPI DI ATTESA: UNO SGUARDO INTERNAZIONALE ... 16
2.1 Modelli sanitari a confronto ... 16
2.2 I tempi di attesa ... 18
2.3 Politiche adottate per la riduzione delle liste di attesa ... 21
2.3.1 Tempi massimi di attesa ... 21
2.3.2 Interventi sull’offerta di prestazioni... 22
2.3.3 Interventi con applicazione della priorità ... 23
2.3.4 Interventi per migliorare il coordinamento fra i medici di base e gli specialisti ... 23
3) GOVERNO DELLE LISTE DI ATTESA IN ITALIA ... 25
3.1 Il governo delle liste di attesa... 25
3.2 La domanda di servizi sanitari ... 25
3.3 Il nuovo Piano Nazionale di Governo delle Liste di Attesa ... 28
3.4 CUP – Centro Unico di Prenotazione ... 30
3.5 I tempi di attesa ... 31
3.6 I tempi di attesa in Regione Toscana ... 32
3.7 I tempi di attesa nell’Azienda USL Toscana Centro ... 39
4) ANALISI DEI TEMPI DI ATTESA DELLE VISITE SPECIALISTICHE E APPLICAZIONE DEL NUOVO PNGLA NELL’AZIENDA USL TOSCANA CENTRO ... 41
4.1 La valutazione di impatto di un intervento... 41
4.2 Applicazione del nuovo PNGLA nell’Azienda USL Toscana Centro ... 42
4.3 L’Azienda USL Toscana Centro ... 43
4.3.1 Residenti per zona ... 44
4.5 Le visite specialistiche ... 46
4.6 Analisi delle serie storiche interrotte ... 47
4.7 Verifica dell’effetto dell’applicazione del nuovo PNGLA 2019-2021 nell’Azienda USL Toscana Centro. Scelta del modello di analisi ... 47
4.7.1 Modello di regressione lineare ... 50
4.7.2 Modello di regressione polinomiale ... 53
4.8 Applicazione del modello ... 54
4.9 Analisi Zona Empolese ... 55
4.9.1 Visita Cardiologica ... 55 4.9.2 Visita Dermatologica ... 56 4.9.3 Visita Ginecologica ... 57 4.9.4 Visita Neurologica ... 58 4.9.5 Visita Oculistica ... 59 4.9.6 Visita Ortopedica... 61 4.9.7 Visita Otorinolaringoiatrica ... 62 4.10 L’effetto dell’intervento ... 63 4.11 Conclusioni ... 66 Appendice ... 67
Analisi completa: riproduzione grafici elaborati per le altre zone ... 67
1 - Zona Firenze ... 67 2 - Zona Pistoia ... 74 3 - Zona Prato ... 81 4 - Zona Valdinievole... 88 Glossario ... 96 Bibliografia ... 100 Normativa ... 101
Indice delle figure
Figura 1 Livelli di finanziamento - Propria elaborazione ... 13
Figura 2 Bilancio regionale, spesa per missioni in % - Propria elaborazione (Fonte Sito Regione Toscana) ... 14
Figura 3 Totale spesa sanitaria pubblica e privata - Propria elaborazione su dati OCSE giugno 2018 ... 16
Figura 4 Fonte: Calcoli dell'OCSE basati sulle indagini delle politiche sanitarie internazionali del Commonwealth Fund 2013 e 2016 – Grafico: propria elaborazione ... 20
Figura 5 Residenti per zona - Propria elaborazione ... 44
Figura 6 Residenti per fascia di età - Propria elaborazione ... 45
Figura 7 Residenti per Zona e per fascia di età - Propria elaborazione ... 45
Figura 8 Tempi di attesa 2018 Priorità Breve - Propria elaborazione ... 49
Figura 9 Tempi di attesa 2018 Priorità Differibile - Propria elaborazione ... 49
Figura 10 Tempi di attesa 2018 Priorità Urgente - Propria elaborazione ... 49
Figura 11 Visita Cardiologica, Classe di priorità Breve, Zona Empolese - Propria elaborazione – Regressione lineare ... 50
Figura 12 Visita Cardiologica, Classe di priorità Breve, Zona Empolese - Propria elaborazione – Regressione polinomiale... 53
Figura 13 Visita Cardiologica – Breve – Zona Empolese ... 55
Figura 14 Visita Cardiologica – Differibile - Zona Empolese ... 55
Figura 15 Visita Cardiologica – Urgente - Zona Empolese ... 56
Figura 16 Visita Dermatologica – Breve - Zona Empolese ... 56
Figura 17 Visita Dermatologica – Differibile - Zona Empolese ... 57
Figura 18 Visita Dermatologica – Urgente - Zona Empolese ... 57
Figura 19 Visita Ginecologica – Breve - Zona Empolese ... 58
Figura 20 Visita Ginecologica – Differibile - Zona Empolese ... 58
Figura 21 Visita Neurologica – Breve - Zona Empolese ... 59
Figura 22 Visita Neurologica – Differibile - Zona Empolese ... 59
Figura 23 Visita Neurologica – Urgente - Zona Empolese ... 59
Figura 24 Visita Oculistica – Breve - Zona Empolese... 60
Figura 25 Visita Oculistica – Differibile - Zona Empolese ... 60
Figura 26 Visita Oculistica – Urgente - Zona Empolese ... 60
Figura 27 Visita Ortopedica – Breve - Zona Empolese ... 61
Figura 28 Visita Ortopedica – Differibile - Zona Empolese ... 61
Figura 29 Visita Ortopedica – Urgente - Zona Empolese ... 62
Figura 30 Visita ORL – Breve - Zona Empolese ... 62
Figura 31 Visita ORL – Differibile - Zona Empolese ... 63
Figura 32 Visita ORL – Urgente - Zona Empolese ... 63
Figura 33 Media Aziendale - Breve ... 64
Figura 34 Media Aziendale - Differibile ... 65
Figura 35 Media Aziendale – Urgente ... 65
Figura 36 Visita Cardiologica - Breve - Zona Firenze ... 67
Figura 37 Visita Cardiologica - Differibile - Zona Firenze ... 67
Figura 39 Visita Dermatologica - Breve - Zona Firenze ... 68
Figura 40 Visita Dermatologica - Differibile - Zona Firenze ... 68
Figura 41 Visita Dermatologica - Urgente - Zona Firenze ... 68
Figura 42 Visita Ginecologica -Breve - Zona Firenze ... 69
Figura 43 Visita Ginecologica - Differibile - Zona Firenze ... 69
Figura 44 Visita Neurologica - Breve - Zona Firenze ... 70
Figura 45 Visita Neurologica - Differibile - Zona Firenze ... 70
Figura 466 Visita Neurologica - Urgente - Zona Firenze ... 70
Figura 47 Visita Oculistica - Breve - Zona Firenze ... 71
Figura 48 Visita Oculistica - Differibile - Zona Firenze ... 71
Figura 49 Visita Oculistica - Urgente - Zona Firenze ... 71
Figura 50 Visita Ortopedica - Breve - Zona Firenze ... 72
Figura 51 Visita Ortopedica - Differibile - Zona Firenze ... 72
Figura 52 Visita Ortopedica - Urgente - Zona Firenze ... 72
Figura 53 Visita ORL - Breve - Zona Firenze ... 73
Figura 54 Visita ORL - Differibile - Zona Firenze... 73
Figura 55 Visita ORL - Urgente - Zona Firenze ... 73
Figura 56 Visita Cardiologica - Breve - Zona Pistoia ... 74
Figura 57 Visita Cardiologica - Differibile - Zona Pistoia... 74
Figura 58 Visita Cardiologica - Urgente - Zona Pistoia ... 74
Figura 59 Visita Dermatologica - Breve - Zona Pistoia ... 75
Figura 60 Visita Dermatologica - Differibile - Zona Pistoia ... 75
Figura 61 Visita Dermatologica - Urgente - Zona Pistoia... 75
Figura 62 Visita Ginecologica - Breve - Zona Pistoia ... 76
Figura 63 Visita Ginecologica - Differibile - Zona Pistoia ... 76
Figura 64 Visita Neurologica - Breve - Zona Pistoia ... 77
Figura 65 Visita Neurologica - Differibile - Zona Pistoia ... 77
Figura 66 Visita Neurologica - Breve - Zona Pistoia ... 77
Figura 67 Visita Oculistica - Breve - Zona Pistoia ... 78
Figura 68 Visita Oculistica - Differibile - Zona Pistoia ... 78
Figura 69 Visita Oculistica - Breve - Zona Pistoia ... 78
Figura 70 Visita Ortopedica - Breve - Zona Pistoia ... 79
Figura 71 Visita Ortopedica - Differibile - Zona Pistoia ... 79
Figura 72 Visita Ortopedica - Urgente - Zona Pistoia ... 79
Figura 73 Visita ORL - Breve - Zona Pistoia ... 80
Figura 74 Visita ORL - Differibile - Zona Pistoia ... 80
Figura 75 Visita ORL - Urgente - Zona Pistoia ... 80
Figura 76 Visita Cardiologica - Breve - Zona Prato ... 81
Figura 77 Visita Cardiologica - Differibile - Zona Prato ... 81
Figura 78 Visita Cardiologica - Urgente - Zona Prato ... 81
Figura 79 Visita Dermatologica - Breve - Zona Prato ... 82
Figura 80 Visita Dermatologica - Differibile - Zona Prato ... 82
Figura 81 Visita Dermatologica - Urgente - Zona Prato ... 82
Figura 83 Visita Ginecologica - Differibile - Zona Prato ... 83
Figura 84 Visita Neurologica - Breve - Zona Prato ... 84
Figura 85 Visita Neurologica - Differibile - Zona Prato ... 84
Figura 86 Visita Neurologica - Urgente - Zona Prato... 84
Figura 87 Visita Oculistica - Breve - Zona Prato ... 85
Figura 88 Visita Oculistica - Differibile - Zona Prato ... 85
Figura 89 Visita Oculistica - Breve - Zona Prato ... 85
Figura 90 Visita Ortopedica - Breve - Zona Prato ... 86
Figura 91 Visita Ortopedica - Differibile - Zona Prato ... 86
Figura 92 Visita Ortopedica - Urgente - Zona Prato ... 86
Figura 93 Visita ORL - Breve - Zona Prato ... 87
Figura 94 Visita ORL - Differibile - Zona Prato ... 87
Figura 95 Visita ORL - Urgente - Zona Prato ... 87
Figura 96 Visita Cardiologica - Breve - Zona VDN ... 88
Figura 97 Visita Cardiologica - Differibile - Zona VDN ... 88
Figura 98 Visita Cardiologica - Urgente - Zona VDN ... 88
Figura 99 Visita Dermatologica - Breve - Zona VDN ... 89
Figura 100 Visita Dermatologica - Differibile - Zona VDN ... 89
Figura 101 Visita Dermatologica - Urgente - Zona VDN ... 89
Figura 102 Visita Ginecologica - Breve - Zona VDN ... 90
Figura 103 Visita Ginecologica - Differibile - Zona VDN ... 90
Figura 104 Visita Neurologica - Breve - Zona VDN ... 91
Figura 105 Visita Neurologica - Differibile - Zona VDN ... 91
Figura 106 Visita Neurologica - Urgente - Zona VDN ... 91
Figura 107 Visita Oculistica - Breve - Zona VDN ... 92
Figura 108 Visita Oculistica - Differibile - Zona VDN ... 92
Figura 109 Visita Oculistica - Urgente - Zona VDN ... 92
Figura 110 Visita Ortopedica - Breve - Zona VDN ... 93
Figura 111 Visita Ortopedica - Differibile - Zona VDN ... 93
Figura 112 Visita ORL - Breve - Zona VDN ... 94
Figura 113 Visita ORL - Differibile - Zona VDN ... 94
Figura 114 Visita ORL - Urgente - Zona VDN... 94
Indice delle tabelle Tabella 1 Bilancio regionale in Milioni di Euro - Propria elaborazione (Fonte Sito Regione Toscana) ... 15
Tabella 2 Classifica Bloomberg 2018 ... 18
Tabella 3 Waiting Times for Health Services, del 28 maggio 2020 - Propria elaborazione ... 22
Tabella 6 Esempio Tempi di Attesa AUSLTC - dal sito internet dell'Azienda ... 40
Ringraziamenti
Prima di procedere con l’esposizione di questo elaborato, vorrei dedicare qualche riga a tutti coloro che mi sono stati vicini in questo percorso di crescita personale.
Un ringraziamento speciale alla mia relatrice, Prof.ssa Barbara Pacini, per la sua infinita pazienza, per i suoi fondamentali consigli, e per le conoscenze trasmesse durante tutto il periodo di stesura dell’elaborato. Sono onorata di aver avuto questo prezioso supporto nella fase finale del mio percorso formativo. Questi anni di Laurea Magistrale, intervallati da momenti speciali di vita familiare e professionale, rappresentano tutta la mia passione per lo studio e la formazione.
Ringrazio l’Azienda USL Toscana Centro, di cui sono dipendente ormai da molti anni, in particolare la Direttrice del mio Dipartimento, Dr.ssa Valeria Favata, che mi ha permesso di utilizzare fonti aziendali utili alla redazione della tesi. Metterò a completa disposizione le mie conoscenze nello svolgimento delle mansioni che l’Azienda stessa vorrà assegnarmi.
Infine, ringrazio con amore la mia famiglia, le mie tre “M”, Marta, Matteo e Maurizio, che da sempre mi sostengono nella realizzazione dei miei progetti e mi hanno permesso di arrivare fin qui.
INTRODUZIONE
L’esistenza di tempi d’attesa, più o meno prolungati, per le prestazioni sanitarie contraddistingue inevitabilmente ogni sistema pubblico organizzato su base universalistica, come il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) italiano. Il presente elaborato, senza alcuna pretesa di completezza, si propone di offrire una panoramica sulla sanità pubblica, in particolare sui tempi d’attesa, analizzandone i recenti interventi normativi.
Tempi di attesa troppo lunghi sono uno dei motivi di maggiore scontento dei cittadini. Ne deriva che le Amministrazioni Regionali e di conseguenza le Aziende Sanitarie hanno nella riduzione delle liste di attesa uno dei propri principali obiettivi.
Nel nuovo PNGLA (Piano nazionale per la gestione delle liste di attesa) 2019-21, si legge, che esso "nasce con l'obiettivo prioritario di avvicinare ulteriormente la sanità pubblica ai cittadini". Come il precedente, individua l'elenco di prestazioni ed esami diagnostici soggetti al monitoraggio e prevede il rispetto, da parte delle Regioni, dei tempi massimi di attesa per ciascuno.
Proprio per la stessa sopravvivenza del sistema pubblico, è necessario che si inizi a considerare il valore dell’assistenza sanitaria come fattore propulsivo dell’economia di un Paese e non solo come fattore di costo. L’elaborato affronta il tema delle liste di attesa sia dal punto di vista normativo, contestualizzandolo nell’ambito del Sistema Sanitario italiano a livello nazionale e regionale, sia organizzativo, guardando anche ai modelli di altri paesi. Viene approfondito il caso della Regione Toscana, e presentato uno studio empirico che riguarda l’Azienda USL Toscana Centro.
Nel primo capitolo viene ripercorsa brevemente la storia della nascita del servizio sanitario in ambito nazionale e regionale e la fonte di finanziamento. Nel secondo capitolo, sono presenti brevi cenni sui sistemi e modelli sanitari in ambito OCSE con un confronto della spesa pubblica, proprio per portare l’attenzione al rapporto del “costo sanitario” con l’aspettativa di vita e lo sviluppo economico e sociale di un paese. Inoltre, viene analizzato come i
vari paesi affrontano le politiche sulle liste di attesa e quali strumenti mettono in atto per migliorare i tempi di attesa.
Il terzo capitolo è dedicato alla gestione delle liste di attesa nei vari livelli di governo, nazionale, regionale, ed aziendale con il recepimento del piano nell’Azienda USL Toscana Centro. Tema che negli ultimi tempi è sempre più oggetto di attenzione sia da parte dei media che degli stessi cittadini. Il vero problema è capire come ridurre queste lunghe liste di attesa.
Nel quarto capitolo viene presentata una analisi empirica sui dati delle liste d’attesa dell’Azienda USL Toscana Centro, con un focus sul primo accesso delle visite specialistiche. Una prima analisi descrittiva ha permesso di delineare l’andamento delle liste di attesa nei bimestri dell’anno 2018 per tipologia di prestazione e area geografica.
Al fine di valutare l’impatto dell’introduzione del nuovo Piano Nazionale di Governo delle Liste di Attesa ho applicato il metodo delle serie storiche interrotte, che permette di confrontare la situazione post-intervento con il controfattuale previsto sulla base delle condizioni precedenti. Il modello ci permetterà di stimare i giorni di attesa, basati sull’andamento dei periodi precedenti, e di confrontarli con i giorni di attesa reali. Saremo in grado di verificare se l’introduzione delle nuove regole di accesso alle visite specialistiche produrranno gli effetti desiderati.
1) SISTEMA SANITARIO NAZIONALE E REGIONALE
1.1 Universalità, tutela della salute
“La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.”
Art. 32 Costituzione della Repubblica Italiana
Il diritto alla salute rappresenta per il costituente un diritto fondamentale ed inviolabile dell'individuo, oltre ad un interesse primario per la collettività. Da esso non deriva il diritto a cure gratuite per tutti, ma solo per gli indigenti.
La salute è dunque considerato un diritto fondamentale, in quanto rappresenta la premessa che, garantendo l'integrità fisica, permette l'esercizio di tutti gli altri diritti presi in considerazione dall'ordinamento, indispensabile dunque per il pieno sviluppo della persona umana.
Unica eccezione all’esercizio di questo diritto sono i trattamenti sanitari di carattere obbligatorio: per le malattie mentali, le malattie infettive, le vaccinazioni o l’obbligo della cintura di sicurezza e del casco. In tal caso, al fine di preservare l’interesse della collettività alla incolumità e alla salute, il soggetto non ha il diritto bensì il dovere alla salute.
Si tratta di un progresso straordinario di civiltà e rappresenta un indice di alto sviluppo sociale e democratico di un paese. Per noi italiani forse è scontato che sia così ma in realtà sono pochi i paesi nel mondo a garantire un’assistenza sanitaria di questo tipo per tutti i cittadini, senza alcuna discriminazione.
1.3 Il servizio sanitario nazionale e regionale
Il 23 dicembre del 1978 con una Legge votata dall’85% del Parlamento (Legge n. 833 del 1978) nasce in Italia il Servizio Sanitario Nazionale pubblico basato su tre principi guida: l’unitarietà dei livelli di assistenza su tutto il territorio, l’equità d’accesso ai servizi per tutti i cittadini
e la solidarietà fiscale quale forma fondamentale di finanziamento del sistema.
Da questo momento, la storia della sanità pubblica si intreccia con le fondamenta costituzionali del nostro Paese, con la sua crescita civile e democratica e il suo sviluppo economico e sociale. Questo percorso prosegue con la costituzione del sistema delle Aziende (Decreto legislativo n. 502 del 1992) per favorire l’efficienza e la managerialità della gestione e con la previsione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) per garantire l’uniformità delle prestazioni su tutto il territorio nazionale. Con il Decreto Legislativo del 1992, pur mantenendo i valori e gli obiettivi di fondo assunti dalla legge del 1978, si ha una rivisitazione critica dell’assetto istituzionale, gestionale ed organizzativo del sistema per ancorarlo a modelli di funzionamento fondati sulla programmazione, all’uso ottimale delle risorse disponibili in funzione di obiettivi certi e raggiungibili di soddisfazione dei bisogni sanitari, alla piena responsabilizzazione degli operatori al raggiungimento degli obiettivi assunti, alla soddisfazione dei bisogni e delle attese del cittadino, alla assunzione di criteri di funzionamento dei servizi ispirati culturalmente ed operativamente alle tecniche manageriali, alla competitività, alla economicità ed alla produttività.
Si afferma definitivamente la centralità del Piano Sanitario Nazionale, quale strumento della programmazione sanitaria, e quale cornice di riferimento e di vincolo a monte di ogni altra iniziativa di riforma del sistema sanitario a livello centrale e locale. Si attiva altresì la regionalizzazione del sistema, individuando la titolarità delle funzioni legislative e amministrative in materia di assistenza sanitaria ed ospedaliera in capo alle Regioni.
L’Unità Sanitaria Locale diventa Azienda “dotata di personalità giuridica pubblica, di autonomia organizzativa, amministrativa, gestionale e tecnica, fermo restando il diritto-dovere degli organi rappresentativi di esprimere il bisogno socio-sanitario delle comunità locali“ (Legge Regionale Toscana n. 40 del 2005). Fanno il loro ingresso, nell’ambito della gestione della produzione ed erogazione di un servizio pubblico di grande peso sociale come la sanità, principi quali efficienza, efficacia, qualità. Non si vuole tagliare indiscriminatamente la spesa, semmai si intende
riqualificarla, responsabilizzando i dirigenti del settore sui risultati, focalizzando l’attenzione sui costi, impostando un sistema di pianificazione e programmazione a livello nazionale, ma soprattutto regionale che sia capace di perseguire la tutela pubblica della salute, non più ad ogni costo, ma compatibilmente alle risorse disponibili. Si ha una duplice dimensione dell’ente, una politica, che definisce gli obiettivi dell’ente e ne costituisce la natura, e una aziendale (Persiani, 2002), che ne definisce ed amministra le risorse a disposizione. La nuova organizzazione sanitaria deve costruttivamente applicare pratiche e principi di economia aziendale, tipicamente utilizzati nelle aziende private, adattandoli alla propria peculiare natura, ai particolari fini istituzionali cui è preposta, agli specifici assetti organizzativi del Servizio Sanitario Nazionale.
1.4 Fonti di finanziamento
La programmazione della spesa sanitaria nazionale e la definizione dei livelli uniformi ed essenziali di assistenza inizia dalla scelta politica di destinare alla sanità una percentuale del Prodotto Interno Lordo. Poiché il prodotto interno lordo è il volume d’affari dell’Azienda Italia, in periodi di congiuntura favorevole cresce in misura elevata, mentre in fase di depressione il PIL potrebbe, non solo non crescere, ma anche diminuire. Una volta individuato l’ammontare della spesa sanitaria nazionale per singola macroarea di interventi sanitari, si provvede a distribuire il fabbisogno teorico a livello regionale in base alla quota capitaria, formulata sulla base della popolazione residente, frequenza dei consumi sanitari per sesso ed età, tassi di mortalità, indicatori epidemiologici territoriali.
In particolare, nelle macroaree:
- della Prevenzione, la distribuzione è effettuata sulla base della popolazione, ma anche sul tasso di industrializzazione, sull’aree di maggior rischio, ecc.;
- dei Medici di medicina generale e Pediatri di famiglia, la distribuzione è effettuata sulla base della popolazione assistita e della densità della popolazione;
- della Farmaceutica, la distribuzione è effettuata sulla base della popolazione raggruppata per fasce di età;
- della Specialistica, la distribuzione è effettuata sulla base della popolazione raggruppata per fasce di età;
- degli Anziani, la distribuzione è effettuata sulla base della popolazione pesata;
- Ospedaliera, la distribuzione è effettuata sulla base della popolazione pesata per fasce di età, tenuto conto del tasso di mortalità.
Sulla base dei criteri sopra esposti si calcola il fabbisogno regionale, che per definire il Fondo Sanitario Regionale, tiene di conto delle entrate proprie regionali, derivanti da ticket, da prestazioni diverse, ecc., della mobilità attiva e passiva sulla base del presupposto che le regioni riceventi un maggior numero di pazienti da altre regioni richiedano un maggior fabbisogno finanziario e viceversa.
Per fornire il servizio, soddisfare il bisogno, raggiungere lo scopo, l’azienda erogatrice pubblica acquisisce i mezzi da fonti di reddito interne o esterne. Generalmente le fonti interne sono quelle derivanti dalla gestione del patrimonio da reddito di proprietà dell’Azienda: immobili in affitto, fondi, titoli, ecc. Le fonti esterne possono derivare da imposizione obbligatoria (le entrate fiscali dello Stato), destinata al perseguimento di un fine di carattere generale, e da tariffe di carattere facoltativo legate al soddisfacimento di un singolo bisogno. Infine, sulla base delle disponibilità, le Regioni provvedono a stabilire i criteri di finanziamento alle Aziende Sanitarie (livello locale) tenendo in particolare evidenza gli obiettivi e gli indirizzi programmatici previsti dal Piano Sanitario Regionale. Negli ultimi anni si sono dettate norme, in materia di federalismo fiscale, tese a sopprimere i trasferimenti erariali da parte dello stato al fine di concedere maggiore autonomia impositiva alle Regioni. Quindi, dopo aver determinato il Fondo Sanitario Regionale sulla base del fabbisogno sanitario regionale, delle entrate proprie e della mobilità attiva e passiva, si provvede a coprire il fondo con le imposte regionali (Saitta, Kainich, Saracino, 2010)
- Addizionale Irpef regionale 0,9% - Accise sulla benzina
Il nuovo sistema di finanziamento delle aziende USL prevede infatti la ripartizione del Fondo Sanitario Regionale sulla base dei livelli di assistenza, che rappresentano le aree di intervento, al fine di garantire la necessaria coerenza tra strategia, struttura organizzativa e sistema informatico tecnico-contabile.
1.5 Livello regionale
Ogni regione italiana, nell’ambito della propria autonomia, nel rispetto delle competenze assegnate dall’art. 117 della Costituzione, e dall’art. 2 del decreto legislativo 502 del 1992, ha elaborato veri e propri modelli scaturiti dai propri contesti demografico e territoriale. Il livello di programmazione e controllo delle singole regioni si differenza anche in misura notevole. Esistono pertanto differenze sia nella programmazione della spesa (ticket, esenzioni, abbattimenti, ecc.), sia nelle modalità di controllo della spesa (differenti linee guida sui criteri di valutazione dei
Figura 1 Livelli di finanziamento - Propria elaborazione
Aziende Sanitarie Regioni Programmazione Sanitaria Nazionale e LEA
bilanci delle aziende sanitarie, sul controllo di gestione, sui livelli essenziali di assistenza, ecc.).
L’attuale Servizio Sanitario Toscano è disciplinato dalla legge regionale n. 40 del 2005 con le dovute modifiche degli aggiornamenti successivi. Tale normativa disciplina gli strumenti e le procedure della programmazione sanitaria e sociale integrata e di valutazione, l’organizzazione e l’ordinamento del servizio sanitario regionale, i criteri di finanziamento delle aziende sanitarie, il patrimonio e la contabilità, l’erogazione delle prestazioni e la partecipazione degli enti locali e dei cittadini al governo dei servizi territoriali. Il servizio sanitario regionale si basa su principi costitutivi a cui ispira la propria azione, tra i quali: centralità e partecipazione del cittadino, universalità e parità di accesso ai servizi sanitari, garanzia dei livelli uniformi ed essenziali di assistenza, libertà di scelta del cittadino, valorizzazione professionale del personale, integrazione delle politiche sanitarie sociali e puntuale e costante verifica dei risultati raggiunti. Gli schemi seguenti, che mostrano rispettivamente la previsione della distribuzione della spesa (in percentuale) e il Bilancio di previsione 2018 (legge regionale 27 dicembre 2017, n. 79) in milioni di euro, della Regione Toscana, evidenziano l’incidenza della spesa socio-sanitaria sul bilancio della Regione Toscana.
Tabella 1 Bilancio regionale in Milioni di Euro - Propria elaborazione (Fonte Sito Regione Toscana)
Nodo focale della riforma del 2005 è l’abbandono del vecchio sistema di finanziamento delle strutture erogatrici per mezzo del rimborso delle spese sostenute. Ai fini di contenere la spesa e creare un mercato competitivo del “prodotto sanitario” si è introdotto un sistema di finanziamento basato sulla singola prestazione effettivamente erogata, da remunerare in base ad una gamma di tariffe prestabilite dalle Regioni.
In Toscana (Legge RT n. 40 del 2005)la salute è un diritto per ogni cittadino e un dovere della collettività e il Servizio Sanitario Regionale mette in atto tutte le azioni di sua competenza per mantenere i cittadini in salute, prevenire l'insorgere di malattie e fornire le migliori cure, sia sul territorio che in ospedale. Il Servizio Sanitario Toscano (SST) è organizzato in 7 Aziende sanitarie, di cui 3 sono Aziende Sanitarie Locali (ASL) e 4 Aziende Ospedaliero-Universitarie (AOU). Le Aziende Sanitarie sono affiancate dagli organi del governo clinico regionale: Consiglio Sanitario Regionale, Centro sangue, Centro gestione rischio clinico, Istituto Toscano Tumori, Organizzazione Toscana Trapianti. Il sistema collabora con le Università, gli enti di ricerca, gli istituti scientifici. Le convenzioni regolano i rapporti con i medici e i pediatri di famiglia, i farmacisti e molte strutture sanitarie.
2) SISTEMI SANITARI E TEMPI DI ATTESA: UNO SGUARDO
INTERNAZIONALE
2.1 Modelli sanitari a confronto
Nel mondo coesistono principalmente tre diversi modelli sanitari: pubblico, privato o misto. Si distinguono in base alla tipologia di strutture, pubbliche o private, ed in base al finanziamento del servizio sanitario. Tutti i modelli hanno in comune alcune caratteristiche, come l’aumento della vita media ed il declino della natalità, lo sviluppo delle conoscenze scientifiche, l’aumento della domanda, l’aumento dei costi, una maggiore richiesta di qualità e una maggiore specializzazione.
Per rispondere alle esigenze contingenti, tutti i modelli devono adottare riforme che consentano di ridurre i costi, aumentare la qualità, l’efficienza, la compartecipazione ed introdurre sempre più logiche di mercato.
Gli elementi di comparazione fra i modelli sono gli input immessi nel servizio sanitario, il sistema di finanziamento e le prestazioni erogate.
L’ultimo rapporto OCSE (OCSE, 2018),Health at a Glance: Europe 2018 - State of Health in the EU Cycle, mostra la classifica della spesa pro-capite sanitaria, evidenziando per ogni paese un andamento crescente della spesa:
Figura 3 Totale spesa sanitaria pubblica e privata - Propria elaborazione su dati OCSE giugno 2018 0.0 2,000.0 4,000.0 6,000.0 8,000.0 10,000.0 12,000.0 St at i U ni ti Sv izz er a Lu ss em bur go N or veg ia Ge rm ani a Sv ezi a Ir la nda Au st ri a Pa es i B as si D ani m ar ca Fr anci a C ana da B el gi o Gi appo ne Is la n da Au st ra lia R eg n o U n it o Fi nl andi a N uov a Ze la nd a It al ia Spa gn a C orea Por tog al lo Sl ov eni a Is ra el e R epu bb lica C e ca Gr eci a Sl ov ac chi a Es to ni a U ng he ri a Pol on ia C ile Le tt oni a Tur chi a M es si co
Spesa sanitaria pubblica e privata
(in Dollari)L'assistenza sanitaria è finanziata con modalità differenti a seconda del modello scelto dai sistemi governativi. Nei paesi in cui le persone hanno diritto a servizi sanitari basati, ad esempio, sulla loro residenza, la spesa pubblica è predominante. In altri paesi, una qualche forma di assicurazione sanitaria obbligatoria (assicurazione sociale o copertura organizzata tramite assicuratori privati) di solito copre la maggior parte della spesa sanitaria. Inoltre, i pagamenti diretti da parte delle famiglie, nonché varie forme di assicurazione sanitaria volontaria destinate a sostituire o integrare la copertura obbligatoria costituiscono il resto della spesa sanitaria.
Nel 2016 circa il 77% della spesa sanitaria dell'UE è stato finanziato attraverso l'assicurazione pubblica e obbligatoria. In Danimarca, Svezia e Regno Unito, le autorità pubbliche hanno finanziato circa l'80% o più di tutta la spesa sanitaria. In Germania, Francia, Paesi Bassi, Repubblica slovacca e Croazia, l'assicurazione sanitaria obbligatoria ha finanziato più di tre quarti di tutta la spesa sanitaria. Cipro è stato l'unico paese dell'UE in cui meno della metà di tutta la spesa sanitaria è stata finanziata attraverso regimi di assicurazione governativi o obbligatori.
La Classifica Bloomberg 2018 (Health Care Efficiency - Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico) misura il rapporto tra la spesa per la sanità e l'aspettativa di vita in base ai dati 2015 di 56 paesi (fonte: Banca Mondiale, Oms, Nazioni Unite, Fondo Monetario Internazionale) attraverso cui è stato creato un indice di efficienza sanitaria per classificare i paesi che hanno una vita media di almeno 70 anni, un PIL pro-capite superiore a 5,000 dollari e una popolazione minima di 5 milioni. Si è realizzato così una misura
che lega i costi all'aspettativa di vita. Di seguito le prime 10 posizioni:
Tabella 2 Classifica Bloomberg 2018
L'Italia ha totalizzato un punteggio di 67,6, appena sotto la Spagna ma a grande distanza dalle due prime, che hanno una minore spesa sanitaria rispetto al Pil con una aspettativa di vita paragonabile alla nostra. Fra i paesi che a differenza del nostro hanno peggiorato l'aspettativa ci sono la Gran Bretagna, uscita dalle prime 10, e soprattutto gli Usa, al posto numero 54, che pur avendo la seconda spesa pro-capite per la sanità hanno un'aspettativa di vita di 76 anni, sei meno dei paesi più avanzati.
Da evidenziare che questi dieci paesi hanno tutti un sistema sanitario universalistico, spesso pubblico, ma in alcuni casi, come Hong Kong e Australia, anche misto.
2.2 I tempi di attesa
In tutti i paesi OCSE ha assunto sempre più rilevanza l’importanza dei tempi di attesa e nel tempo sono state valutate diverse politiche pubbliche per ridurre i tempi. La pubblicazione Waiting Times for Health
Services (OCSE, 2020) fornisce una rassegna dei tempi di attesa dei paesi OCSE fino al 2019.
I paesi dell'OCSE misurano i tempi di attesa per il trattamento elettivo, cioè tutte quelle prestazioni che non hanno urgenza e che di solito rilevano l'attesa più lunga, per l'assistenza primaria, per l'assistenza al cancro e per i servizi di salute mentale.
Diverse politiche possono essere implementate con successo per ridurre i tempi di attesa.
In genere si cerca di definire un tempo massimo di attesa insieme ad interventi sul lato dell'offerta e della domanda e a un monitoraggio regolare dei tempi stessi.
Non esiste un tempo di attesa massimo valido e univoco per tutti i paesi, poiché esso risente del tipo di sistema sanitario, delle risorse disponibili e delle spese aggiuntive che il paese intende investire. Solitamente il tempo massimo di attesa è introdotto come obiettivo per le strutture eroganti e come garanzia per il cittadino.
Dal lato dell’offerta, per vedere risultati sui tempi di attesa occorre investire nel lungo periodo e c’è sempre il rischio che l'offerta supplementare sia compensata da un aumento della domanda.
Anche strumenti di priorità clinica, che distinguono i pazienti in base alla gravità clinica, possono migliorare il processo gestione delle liste d'attesa. La definizione e la misurazione dei tempi di attesa varia in modo significativo tra i paesi dell'OCSE, limitando la comparabilità dei dati. Alcuni sistemi misurano il tempo di attesa "ambulatoriale" (dal medico di base alla visita specialistica), altri il tempo di attesa di "ospedalizzazione" (da una decisione specialistica di aggiungere il paziente nell'elenco al trattamento), altri ancora misurano il tempo di attesa completo di riferimento al trattamento (dal rinvio del medico di base al trattamento).
Secondo un’indagine svolta nel 2016 dal Commonwealth Fund1 condotta in
11 paesi OCSE (International Health Policy Survey, 2016), la maggior parte
1l Commonwealth Fund è una fondazione privata il cui scopo è quello di promuovere
un sistema ad alte prestazioni di assistenza sanitaria che consente di ottenere un migliore accesso ai servizi, una migliore qualità e una maggiore efficienza.
delle persone ha ottenuto una risposta nel giorno in cui ha presentato la domanda al proprio medico di base.
Rispetto all’assistenza specialistica, i tempi di attesa per un appuntamento specialistico variano in modo significativo tra i paesi che hanno partecipato all'indagine del Commonwealth Fund. Nella figura 4 vediamo che oltre il 60% delle persone ha atteso un mese o più per un appuntamento specialistico in Canada e Norvegia, circa il 25% solo in Svizzera, Germania e Paesi Bassi. In molti paesi, i tempi di attesa per un appuntamento specialistico sono rimasti abbastanza stabili tra il 2010 e il 2016, anche se i risultati dell'indagine suggeriscono che la situazione è peggiorata in Norvegia, Regno Unito e Stati Uniti.
Figura 4 Fonte: Calcoli dell'OCSE basati sulle indagini delle politiche sanitarie internazionali del Commonwealth Fund 2013 e 2016 – Grafico: propria elaborazione
Ogni paese ha introdotto elementi di politiche diverse nello stesso periodo e/o potrebbe modificare il loro mix nel tempo. Questi interventi riflettono una
serie di misure di domanda e offerta con lo scopo di ottenere una riduzione dei tempi di attesa.
L'Australia non ha attualmente una politica nazionale per ridurre i tempi di attesa, il governo valuta regolarmente i tempi di attesa negli ospedali pubblici sulla base di indicatori di prestazioni concordati a livello nazionale. L'Australian Institute of Health and Welfare raccoglie i dati forniti dagli stati e dai territori per produrre la serie di statistiche e rapporti annuali.
Per migliorare le politiche nazionali e per permettere ai pazienti di essere in grado di scegliere in modo informato, è indispensabile il confronto internazionale dei tempi di attesa. È auspicabile quindi che i singoli paesi concordino misure e modalità di rilevazione (Viberg, Forsberg, Borowitz, 2013).
2.3 Politiche adottate per la riduzione delle liste di attesa
2.3.1 Tempi massimi di attesa
La politica più comune utilizzata nei paesi dell'OCSE per ridurre i tempi di attesa per consultazioni specialistiche e trattamenti elettivi consiste nello stabilire un tempo massimo di attesa. Alcuni paesi hanno stabilito un tempo massimo a seconda dell’urgenza clinica, come ad esempio l’Australia che ha introdotto le categorie di priorità 1, 2 o 3 e definisce rispettivamente un tempo massimo di 30, 90 o 365 giorni di attesa. Altri hanno stabilito dei tempi massimi a seconda del trattamento elettivo, ad esempio per eseguire una cataratta, il Canada ha previsto 16 settimane mentre la Repubblica Ceca ha previsto un tempo massimo di 30 settimane. Per eseguire una visita/consulenza specialistica sono stati previsti i tempi massimi di attesa dai seguenti Stati:
Paese Tempi di attesa massimi per visita/consulenza specialistica
Estonia 42 giorni
Islanda 30 giorni
Irlanda 365 giorni Lituania 30 giorni
Paesi Bassi 28 giorni
Nuova Zelanda 120 giorni
Norvegia 50 giorni (obiettivo generale da raggiungere entro il 2021) Portogallo 120 giorni
Spagna (tempi diversi a seconda
della regione) 30/50/60 giorni
Tabella 3 Waiting Times for Health Services, del 28 maggio 2020 - Propria elaborazione
La Finlandia ha utilizzato i tempi massimi di attesa come obiettivi per i fornitori con la previsione di sanzioni e una forte supervisione normativa. L'introduzione di queste politiche è riuscita a ridurre significativamente i tempi di attesa che partivano da livelli molto elevati.
Il Portogallo ha collegato i tempi massimi di attesa con le politiche di scelta dei pazienti. Quindi quest’ultimi si possono rivolgere al settore privato quando i tempi di attesa raggiungono determinati livelli. Queste politiche hanno contribuito a ridurre i tempi di attesa, ma si sono dimostrate più difficili da sostenere negli ultimi anni.
2.3.2 Interventi sull’offerta di prestazioni
Alcuni paesi, come Paesi Bassi, Irlanda, Estonia, hanno cercato di ridurre i tempi di attesa principalmente aumentando l'offerta di servizi con diversi gradi di successo. Questa politica è costosa in quanto si rendono necessari finanziamenti dedicati, personale e sessioni aggiuntive, e porterà a riduzioni di attesa solo se l'aumento dell'offerta supera l'aumento della domanda.
Le politiche sul lato dell'offerta applicate dai diversi paesi dimostrano che, in generale, gli aumenti temporanei dei finanziamenti dedicati hanno solo
effetti temporanei e difficilmente avranno successo nel raggiungimento di riduzioni durature dei tempi di attesa. Possono avere successo, invece, se gli aumenti delle risorse e delle attività vengono mantenuti nel tempo e se sono collegati con obiettivi o garanzie sui tempi massimi di attesa, in modo che vi siano conseguenze per i fornitori inadempienti.
2.3.3 Interventi con applicazione della priorità
Diversi paesi hanno attuato politiche di priorità come intervento sul lato della domanda per migliorare la gestione delle liste di attesa. La priorità può assumere due forme. In primo luogo, paesi, come la Nuova Zelanda, hanno introdotto politiche che gestiscono la domanda dando priorità ai pazienti con esigenze cliniche diverse, basandosi sui benefici attesi. In secondo luogo, anche altri paesi, come Norvegia, Australia e Nuova Zelanda, hanno migliorato la priorità della lista d'attesa assicurando che i pazienti con condizioni più gravi attendano meno di quelli con un livello di gravità inferiore, o stabilendo tempi massimi di attesa diversi a seconda del tipo di paziente.
La Norvegia ha introdotto, dal 2002, una garanzia di tempo di attesa massimo individuale che si basa sulla condizione di salute del singolo paziente.
2.3.4 Interventi per migliorare il coordinamento fra i medici di base e gli specialisti
Molti paesi hanno sottolineato la necessità di un migliore coordinamento fra le cure primarie e gli specialisti. In questo modo si rafforza il ruolo del medico di base che richiede consulenze specialistiche più appropriate.
In Italia, è stato introdotto un sistema di classificazione di priorità per facilitare il coordinamento tra assistenza primaria e secondaria e garantire che sia i medici di base che gli specialisti valutino la necessità e l'urgenza
allo stesso modo e concordino sull'assegnazione di tempi massimi di attesa diversi in base all'urgenza con criteri comuni.
In Canada non esiste una politica nazionale in materia di visite specialistiche. Comunque, team di operatori sanitari di varie province hanno collaborato con le istituzioni per introdurre innovazioni volte a migliorare il coordinamento tra fornitori di cure primarie e specialisti. Hanno istituito delle consultazioni web e telefoniche per dare risposte celeri ai pazienti, evitando spesso sia l’accesso al pronto soccorso sia la visita specialistica di persona.
3) GOVERNO DELLE LISTE DI ATTESA IN ITALIA
3.1 Il governo delle liste di attesa
Governo, Regione e Province Autonome si impegnano nel promuovere il principio di appropriatezza clinica, organizzativa e prescrittiva, a garanzia dell’equità d’accesso alle prestazioni. Nel corso degli ultimi decenni sono stati molteplici gli interventi per ridurre i tempi di attesa, sempre più significativi e in relazione con l’opinione pubblica sempre più coinvolta. La redazione del nuovo Piano Nazionale di Governo delle Liste di Attesa, per gli anni 2019-2021, ha l’intento di individuare gli strumenti e i modi di collaborazione tra tutti gli attori del sistema, dal prescrittore alla presa in carico del paziente, per una gestione integrata dell’assistenza. Il governo delle liste di attesa si ripercuote sulle modalità organizzative del rapporto domanda-offerta.
3.2 La domanda di servizi sanitari
Il pensiero economico ha alla base il modello della domanda e dell’offerta di beni e servizi. Il modello si basa su alcune ipotesi, e vuole spiegare cosa avviene in un mercato in cui compratori e venditori si comportano in modo razionale.
Nel mercato sanitario il governo della domanda non interviene più con l’obiettivo del contenimento della spesa, ma cerca di focalizzarsi sul lato della domanda e promuove “lo sviluppo di un sistema sanitario orientato all’appropriatezza e all’equità oltre che all’efficienza” (Scardigli, 2009). Nel Servizio sanitario nazionale la domanda è dominata dalle scelte private, mentre l’offerta è governata dalle scelte pubbliche. “Ne consegue un costante squilibrio positivo tra domanda e offerta” (Rebba, 2009).
Tale squilibrio non può essere sanato, semplicemente aumentando l’offerta di servizi, in quanto, oltre ai vincoli di bilancio, potremmo indurre ancora di più la domanda (effetto SID, Supplier Induced Demand - Rebba, 2009). Il governo della domanda deve garantire l’efficacia e l’appropriatezza delle
cure, utilizzando al meglio le risorse disponibili. Quindi molti sistemi sanitari pubblici stanno adottato, con diverse modalità, una serie di strumenti di controllo diretto e indiretto della domanda.
La funzione di domanda di assistenza sanitaria può essere rappresentata secondo modalità analoghe a quelle che caratterizzano i beni privati non sanitari solo nei casi in cui i servizi siano acquistati pagando direttamente. Infatti, nel caso vi sia un’assicurazione privata o pubblica che opera come terzo pagante, quindi in mancanza di un prezzo pagato direttamente dal consumatore, è difficile costruire una funzione di domanda di servizi sanitari.
Il processo di formazione della domanda sanitaria prevede la trasformazione dei bisogni di salute in domanda di servizi sanitari. Il bisogno del paziente si traduce in domanda espressa solo attraverso la mediazione del medico. La relazione che si instaura tra medico e paziente assume i connotati del rapporto di agenzia. Il paziente (Principale) affida al medico (Agente) il compito di raggiungere determinati obiettivi che egli non è in grado di perseguire a causa dell’insufficienza delle informazioni a sua disposizione. È un rapporto caratterizzato da asimmetria informativa a svantaggio del paziente, sprovvisto di informazioni adeguate circa il suo effettivo stato di salute, il tipo di trattamento necessario e la sua efficacia. In questo modo viene riconosciuto il ruolo cruciale del medico, come fornitore di assistenza sanitaria, nel processo di formazione della domanda, ammettendo la possibilità che l’offerta sia in grado di indirizzare e determinare la domanda.
Il governo della domanda non corrisponde al semplice controllo della spesa sanitaria, ma significa garantire l’efficacia e l’appropriatezza delle cure, utilizzando al meglio le risorse disponibili.
Attualmente, i sistemi sanitari pubblici si trovano a fronteggiare i costi crescenti della Sanità, derivanti da un aumento della domanda di prestazioni sanitarie.
Le cause di questo aumento di domanda sono riconducibili a: • l’invecchiamento della popolazione;
• maggiori possibilità di intervento curativo e riabilitativo, grazie al progresso scientifico;
• aumento del reddito pro-capite;
• effetti di induzione della domanda da parte dei medici.
Il governo della domanda è essenziale nei sistemi sanitari pubblici. In questo contesto, infatti, la mancanza di un prezzo sopportato direttamente dal consumatore ostacola il meccanismo di aggiustamento della domanda all’offerta, inducendo un cronico eccesso di domanda che è potenzialmente illimitata.
Intuitivamente, un’espansione dell’offerta di servizi potrebbe sembrare una soluzione adeguata a compensare tale squilibrio. Tuttavia, all’aumento dell’offerta segue un incremento della relativa domanda, senza alcuna soluzione per il problema iniziale.
Questi sono i principali motivi che inducono ad intervenire prevalentemente sulla domanda di servizi e beni sanitari piuttosto che sull’offerta.
In questo Sistema Sanitario Pubblico possiamo individuare degli strumenti di controllo e governo della domanda che interessano direttamente i pazienti, ma anche strumenti che agiscono direttamente suiprofessionisti sanitari:
Per i pazienti Per i professionisti sanitari
Compartecipazione alla spesa (ticket) Gestione delle liste d'attesa secondo criteri di priorità
Tempi di attesa Sviluppo della medicina territoriale Incentivi a corretti stili di vita Linee Guida e Protocolli diagnostici e
terapeutici
Strumenti di controllo, dal lato del paziente, come la compartecipazione alla spesa, inducono il paziente stesso alla decisione di opportunità di effettuare una determinata prestazione; ma anche gli incentivi a corretti stili di vita riducono la necessità di ricorrere alle prestazioni sanitarie.
Abbiamo già affrontato, nel secondo capitolo, alcuni strumenti applicabili dai professionisti/prescrittori, riguardo alle regole di assegnazione di priorità o di opportunità diagnostica/terapeutica, che inducono e indirizzano l’andamento della domanda.
3.3 Il nuovo Piano Nazionale di Governo delle Liste di Attesa
Il nuovo Piano Nazionale di Governo delle Liste di Attesa (in seguito PNGLA) “si propone di condividere un percorso per il Governo delle Liste di
Attesa, finalizzato a garantire un appropriato, equo e tempestivo accesso dei cittadini ai servizi sanitari che si realizza con l’applicazione di rigorosi criteri di appropriatezza, il rispetto della Classi di priorità, la trasparenza e l’accesso diffuso alle informazioni da parte dei cittadini sui loro diritti e doveri” (PNGLA 2019-2021).
Il PNGLA individua l’elenco delle prestazioni diagnostiche, terapeutiche e riabilitative di assistenza specialistica ambulatoriale e di assistenza ospedaliera soggette al monitoraggio del piano stesso. Ai fini del presente lavoro, prenderemo in considerazione le sole visite specialistiche, qui di seguito elencate: Numero Prestazione Codice Nomenclatore Codice branca Codice nuovi LEA 1 Prima Visita cardiologica 89.7 02 89.7A.3 2 Prima Visita neurologica 89.13 15 89.13 3 Prima Visita oculistica 95.02 16 95.02 4 Prima Visita ortopedica 89.7 19 89.7B.7 5 Prima Visita ginecologica 89.26 20 89.26.1 6 Prima Visita otorinolaringoiatrica 89.7 21 89.7B.8 7 Prima Visita dermatologica 89.7 27 89.7A.7 Le Regioni e le Province Autonome, per tutte le prestazioni erogate sul proprio territorio, devono rispettare i tempi massimi di attesa previsti nei propri piani Regionali di Governo delle Liste di Attesa, che non devono essere superiori a quelli indicati nel piano nazionale.
Tulle le prescrizioni devono contenere il quesito diagnostico, la distinzione se è un primo accesso o un accesso successivo e, per le prestazioni in primo accesso, la classe di priorità. Sono identificate le seguenti classi di priorità:
U (urgente) da eseguire nel più breve tempo possibile e, comunque, entro 72 ore;
D (differibile) da eseguire entro 30 giorni per le visite o 60 giorni per gli accertamenti diagnostici;
P (programmabile) da eseguire entro 120 gg2
Le prestazioni successive al primo accesso devono essere prescritte dal professionista che ha preso in carico il paziente senza che questi sia rimandato al Medico di Medicina Generale (MMG) e al Pediatra di Libera Scelta (PLS). In questo modo viene favorita la valutazione e il miglioramento dell’appropriatezza e della congruità prescrittiva per l’accesso alle prestazioni ambulatoriali anche attraverso sistemi di monitoraggio dei volumi di prescrizione. Attraverso un benchmarking interno alle singole Aziende erogatrici si cerca di orientare in modo virtuoso i comportamenti prescrittivi.
Il tempo di attesa è soddisfatto quando l’Azienda sanitaria garantisce la prima disponibilità in almeno un punto di erogazione, direttamente o attraverso la rete dei soggetti accreditati convenzionati o per mezzo dell’Azienda ospedaliero-universitaria che insiste nel territorio dell’Azienda stessa.
Sono altresì identificati vari monitoraggi per la rilevazione dei tempi di attesa che sono pubblicati annualmente sul portale del Ministero della Salute, tra cui:
Monitoraggio ex post ed ex ante delle prestazioni ambulatoriali erogate in regime istituzionale;
Monitoraggio delle sospensioni delle attività di erogazione;
Monitoraggio della presenza sui siti web di Regioni e Aziende Sanitarie di sezioni dedicate ai tempi e alle liste di attesa;
Monitoraggio dell’effettiva inclusione di tutte le agende nel sistema CUP.
Il PNGLA prevede la gestione trasparente e la totale visibilità, da parte dei sistemi informativi aziendali e regionali, delle agende di prenotazione sia delle strutture pubbliche sia delle strutture private accreditate. Sono distinte anche le agende per l’attività istituzionale e per la libera professione
intramuraria. Al riguardo, tutte le Agende di prenotazione devono essere gestite dai sistemi CUP e devono essere suddivise per classi di priorità. Il PNGLA promuove l’attivazione del day service, con l’identificazione di percorsi individuati e condivisi in ambiti disciplinari trasversali all’azienda, con lo scopo di migliorare la qualità del servizio, la garanzia di continuità assistenziale, la riduzione dei tempi di attesa delle attività ambulatoriali e di ricovero.
È prevista la possibilità di acquisto delle prestazioni aggiuntive erogate in regime libero professionale, concordate con i professionisti e sostenute economicamente dall’azienda, riservando al cittadino solo l’eventuale pagamento del ticket.
Nel caso in cui al cittadino non possa essere assicurata la prestazione entro i limiti previsti dalla Regione, è prevista l’attivazione dei cosiddetti "percorsi di tutela".
3.4 CUP – Centro Unico di Prenotazione
Per consentire al cittadino un accesso facilitato all’assistenza è necessaria la presenza di sistemi evoluti di sanità in rete per la prenotazione unificata delle prestazioni, i Centri Unici di Prenotazione (CUP), che consentano al cittadino di effettuare la prenotazione, che favoriscano l’accessibilità dell’assistenza e la riduzione dei tempi di attesa, mediante una gestione integrata delle agende di prenotazione.
Questi sistemi centralizzati e informatizzati di prenotazione delle prestazioni sanitarie permettono di gestire l'intera offerta (SSN, regime convenzionato, libera professione intramoenia) di un’Azienda Sanitaria.
Le prestazioni sono organizzate in base all’attività delle strutture eroganti e si interfacciano con le diverse procedure di gestione dell’erogazione, degli accessi e delle relative informazioni.
Tale sistema, formato nel suo complesso da più procedure, deve consentire di ottimizzare l’offerta verso il cittadino, confrontando stime relative a fabbisogno ed offerta, a ciò che è stato prenotato ed erogato.
Esistono numerose tipologie di sistemi CUP, alcuni considerano tanto l’ambito territoriale di riferimento, quanto l’insieme delle risorse sanitarie gestite (sia in termini quantitativi: numerosità di prestazioni e agende; sia in termini qualitativi: tipologia di prestazioni e d’accesso – 1° e 2° livello), nonché i diversi regimi di erogazione.
Un sistema CUP che si rispetti deve prevedere la gestione delle agende per la prenotazione, la produzione e gestione del catalogo generale delle prestazioni sanitarie prenotabili, il monitoraggio della qualità del servizio, la disdetta di appuntamenti ed il calcolo dell’importo ticket. Alcuni CUP prevedono anche la registrazione dell’erogato e la trasmissione del flusso di attività.
Per quanto riguarda le modalità di prenotazione, si evidenzia che il canale più utilizzato sia la prenotazione da un punto CUP posto all’interno dell’azienda, seguito dal call-center. Sono molto diffusi anche i punti CUP presso le strutture convenzionate e presso i medici di famiglia. Alcune Aziende Sanitarie hanno implementato la possibilità di prenotare mediante altri canali come il portale internet, i totem o presso le farmacie.
Il Ministero della Salute, nell’ottica di definire un modello di riferimento a livello nazionale, in collaborazione con le Regioni, ha definito apposite Linee guida nazionali (Conferenza Stato-Regioni, 2019). Tali Linee guida sono finalizzate all’armonizzazione dei sistemi CUP, attraverso la definizione di caratteristiche minime ed uniformi relative a tali sistemi a livello nazionale.
3.5 I tempi di attesa
Una lista d’attesa può essere definita come la numerosità della domanda registrata per una prestazione in rapporto al tempo di soddisfacimento della stessa. Tale tempo d’attesa è misurato come intervallo tra il momento della richiesta della prestazione e quello dell’erogazione (PNGLA, 2019-2021).
Anche relativamente alle modalità di rilevazione, nello stesso PNGLA, sono state formulate precise indicazioni metodologiche.
• Ex ante, che consiste nella rilevazione ad un determinato giorno indice della differenza tra data di esecuzione programmata e data della richiesta del cittadino (rappresenta il tempo d’attesa così come percepito dall’utente); • Ex post, che consiste nella rilevazione della differenza tra la data della effettiva erogazione della prestazione e quella della richiesta del cittadino (rappresenta il punto di vista dell’azienda erogatrice).
Un generico percorso del paziente nel sistema sanitario prevede una fase di accesso ad una prestazione ambulatoriale o diagnostica, in seguito ad una consultazione con il proprio medico di medicina generale (MMG); effettuata la prestazione, il paziente che non presenta urgenze e non richiede ulteriori accertamenti viene rinviato al proprio medico, il paziente qualificato come urgente verrà trattato senza proroghe temporali, il paziente per cui l’intervento successivo può essere programmato e differito nel tempo sarà inserito in una lista di attesa relativa alla prestazione di cui necessita.
Visto che non è possibile eliminare del tutto i tempi di attesa, risulta opportuno che il paziente aspetti almeno secondo un criterio di equità e di appropriatezza. Occorre intervenire sia sui criteri di priorità per l’accesso e l’organizzazione strutturale e funzionale delle prenotazioni, sia sul cittadino quale potenziale paziente e utente dei servizi allo scopo di agire su quelle abitudini sociali e culturali che producono una richiesta eccessiva e un uso improprio dei servizi.
3.6 I tempi di attesa in Regione Toscana
La Regione Toscana ha predisposto una serie di tracciati (DGRT 1240/2014) che costituiscono il sistema informativo sociosanitario della Regione Toscana e consentono la comunicazione dinamica tra i soggetti del Servizio sanitario: Aziende sanitarie, Comuni, Regione, Ministero della Salute.
Il Monitoraggio dei Tempi di Attesa (TAT) delle prestazioni specialistiche e diagnostiche previste dal nomenclatore tariffario regionale (DGR 229/97 e smi), che verranno erogate negli ambulatori specialistici ospedalieri e
territoriali, sia pubblici che privati accreditati a favore di soggetti non ricoverati, è effettuato tramite il tracciato predisposto per rispondere alle esigenze conoscitive e soddisfare i debiti informativi nazionali previsti dal Piano Nazionale di Governo delle Liste di Attesa.
La prima considerazione riguarda la rilevazione del tempo di attesa. L’informazione necessaria per individuare il tempo di attesa è determinata dalla data di contatto. Questa è ricavabile unicamente da sistemi che rilevano la data di contatto dell’utente in modo sistematico, requisito tipicamente presente nei sistemi CUP di prenotazione.
L’Azienda Sanitaria invia mensilmente (entro il 10 di ogni mese) i dati riepilogativi alla Regione Toscana secondo il tracciato indicato ed a cui verranno attivate le procedure di controllo; ad ogni record corrisponde un gruppo di prestazioni prenotate, pertanto non si tratta di un tracciato analitico, ma aggregato, raggruppando le prenotazioni a livello giornaliero per il mese di riferimento. La rilevazione in questa fase è ex ante rispetto alla effettiva erogazione della prestazione.
Le procedure regionali di controllo e validazione dei dati trasmessi dalle Aziende Sanitarie alla Regione provvedono all’individuazione dei record scartati e dei record che possono entrare a far parte del database regionale con l’identificazione di eventuali errori e della relativa gravità.
Allegato D “Contenuti e tracciati del Monitoraggio dei Tempi di Attesa
(TAT) in vigore dal 01/01/2015”3
La struttura dei tracciati record da trasmettere alla Regione Toscana fornisce per ciascun campo una serie di informazioni che di seguito presentiamo:
3 Dal sito web http://www.regione.toscana.it/-/30-monitoraggio-dei-tempi-di-attesa-tat-
Campo Nome Descrizione Tipo Pos. Lung. Note Errore Modifiche
1 Anno (*) Anno del
contatto
C 1 4 Anno di riferimento
in formato aaaa.
9 0
2 Mese (*) Mese del
contatto C 5 2 Mese di riferimento in formato mm. Valori ammessi da 1 a 12. 9 0 3 Giorno (*) Giorno di riferimento relativo alla data di contatto C 7 2 Giorno di riferimento in formatto gg. Si verifica la correttezza formale della stringa Giorno+ 9 0
Mese+Anno ovvero della data di prenotazione. 4 Codaz (*) Codice dell’Azienda sanitaria su cui è avvenuta la prenotazione C 9 3 Codice ministeriale dell’Azienda sanitaria toscana su cui è avvenuta la prenotazione e che è titolare ad inviare i dati. Valori ammessi: tabella STRUTTURE_OPE RATIVE_STS11 colonna cod_azienda 9 0 5 Codzona( *) Zona socio-sanitaria su cui è avvenuta la prenotazione
C 12 1 Codice della zona
socio-sanitaria toscana di ubicazione della struttura su cui è avvenuta la prenotazione. Valori ammessi: tabella ZONE colonna cod_zona 9 0 6 Codstru (*) Struttura di erogazione su cui è avvenuta la prenotazione C 13 6 Indicare la struttura di prenotazione, ovvero la struttura che erogherà la prestazione. Valori ammessi: tabella STRUTTURE_OPE RATIVE_STS11 colonna cod_struttura. 9 0 7 Codspe (*) Specialità di prenotazione C 19 3 Codice della specialità della struttura organizzativa in cui è stata effettuata la prenotazione. Valori ammessi: tabella SPECIALITA colonna cod_specialita. 9 0 8 Coddisc (*) Disciplina che qualifica la prestazione C 22 3 Codice della disciplina che qualifica la prestazione prenotata. Valori ammessi: tabella SPECIALITA colonna cod_specialita. 9 0 9 Codprest (*) Codice della prestazione specialistica ambulatoriale C 25 8 Inserire il codice della prestazione specialistica ambulatoriale del nomenclatore (DGR 229/97 e successive modifiche ed 9 5
integrazioni). Valori ammessi: tabella PRESTAZIONI colonna cod_prestazione con colonna cod_tipo=A e cod_settore<>“079” 10 Priorità (*) Codice di priorità di accesso C 33 1 Indicare la classe di priorità riportata in ricetta dal prescrittore. Valori ammessi: U=Urgente; B=Breve; D=Differibile; P=Programmata; 0=Non indicata. 9 4-5 11 Contatto (*) Tipologia del contatto C 34 1 Valori ammessi: 1=primo contatto 2=contatto successivo al primo 9 0 12 Modacc (*) Modalità di accesso C 35 1 Valori ammessi: 1=accesso mediante prenotazione da CUP 2=accesso con prenotazione effettuata con sistemi diversi da CUP 9 1-5 13 Regiero (*) Regime di erogazione della prestazione C 36 1 Valori ammessi: 0=prestazione erogata in regime libero professionale 1=prestazione erogata non in regime libero professionale 9 0 14 Tempatt (*) Tempo di attesa effettivo N 37 6 Valori ammessi: Inserire la differenza, espressa in giorni, tra data di contatto e data prenotata, con zeri non significativi a sinistra se ScelUte=1€Tempat t=TempattRel; se ScelUte=2€Tempat t>TempattRel 9 0 15 TempattR el (*) Tempo di attesa relativo N 43 6 Valori ammessi: Inserire la differenza, espressa in giorni, tra data contatto e data prenotabile o
1a disponibilità, con
zeri non significativi a sinistra.
9 0
se
t=TempattRel; se ScelUte=2€Tempat t>TempattRel 16 CodAz1d (*) Codice dell’Azienda sanitaria 1° disponibilità C 49 3 Codice ministeriale dell’azienda sanitaria toscana sulla quale si è verificata la prima disponibilità. Valori ammessi: tabella STRUTTURE_OPE RATIVE_STS11 colonna cod_azienda, coerenza con Stru1d 9 0
17 Stru1d (*) Codice della
struttura di erogazione sulla quale si è verificata la prima disponibilità C 52 6 Indicare la struttura di prima disponibilità, ovvero la struttura che avrebbe potuto erogare la prestazione. Valori ammessi: tabella STRUTTURE_OPE RATIVE_STS11 colonna cod_struttura 9 0 18 ScelUte (*) Scelta
dell’utente C 58 1 In questo campo deve essere rilevata
l’informazione inerente la scelta dell’utente rispetto alla prima data disponibile proposta alla prenotazione. Valori ammessi: 9 0 1=l’utente non ha effettuato nessuna scelta, ovvero ha scelto la prima disponibilità offerta dal sistema 2=l’utente ha scelto una data diversa dalla data di prima disponibilità 19 Numpres Numero di prestazioni prenotate N 59 7 Valori ammessi: Inserire il numero di prestazioni prenotate con i tempi di attesa indicati in Tempatt e in TempattRel, con zeri non significativi a
sinistra
20 D_service (*)
Day service C 66 1 L’informazione
riportata ha lo scopo di individuare le prenotazioni effettuate su agende differenziate, dedicate specificamente a percorsi day service. Valori ammessi: 0=no day service 1=prenotazione su agenda differenziata day service 9 0 21 AiutoPoin t (*) Prenotazione tramite AiutoPoint C 67 1 L’informazione riportata ha lo scopo di individuare le prenotazioni effettuate tramite AiutoPoint (percorsi follow-up oncologico – rif. DGRT 1068/2016). Valori ammessi: 0=no AiutoPoint 1=prenotazione effettuata tramite AiutoPoint 9 3 22 Catalogo (*) Codice di catalogo della prestazione prenotata C 68 10 Valori ammessi: Inserire il codice della prestazione specialistica ambulatoriale da catalogo unico regionale. Tabella CATALOGO_UNIC O_PRESTAZIONI colonna cod_prestazione_c atalogo, verifica di coerenza con codprest. Se codice catalogo non rilevato inserire “0000000000”. 9 5 23 Comresu (*) Comune di residenza dell’utente
C 78 6 Codice ISTAT del
comune di residenza dell’utente alla data di prenotazione. Valori ammessi: se residente in Italia: tabella COMUNI colonna cod_comune Se residente all’estero: “999999”. Se residenza non rilevata: “000000”. 9 3
nella colonna, denominata Campo, è presente un numero progressivo, indicante l’ordine di presentazione dello specifico campo.
nella colonna seguente, denominata Nome, si fornisce nome sintetico ed univoco all’interno dell’archivio del campo.
nella colonna Descrizione si fornisce una denominazione descrittiva del contenuto del campo.
nella colonna Tipo si indica la natura del campo con le seguenti lettere:
1. con la lettera C si indicano i campi alfanumerici che devono rispettare un allineamento a sinistra con eventuali blank a destra 2. con la lettera N si indicano i campi alfanumerici che devono rispettare un allineamento a destra con eventuali zeri non significativi a sinistra
3. con la lettera D si indicano i campi data che devono rispettare il formato ggmmaaaa
4. nella colonna Pos. si fornisce la posizione occupata dal campo all’interno del tracciato.
nella colonna Lung. è indicata la lunghezza del campo.
24 UslAss (*) Azienda
toscana di assistenza sanitaria dell’utente
C 84 3 Per gli assistiti in
Toscana rilevare il codice dell’azienda sanitaria di assistenza dell’utente alla data di prenotazione: tabella AZIENDE_SANITA RIE, colonna cod_azienda dove cod_tipo=U. In tutti gli altri casi “000”. 9 3 25 ZonaAss (*) Zona socio sanitaria toscana di assistenza sanitaria dell’utente
C 87 1 Per gli assistiti in
Toscana rilevare il codice della zona socio sanitaria di assistenza
dell’utente alla data di prenotazione: tabella ZONE colonna cod_zona. In tutti gli altri casi “0”. 9 3 26 Opera (*) Tipo Operazione C 88 1 Valori ammessi: 1=invio o integrazione 2=sostituzione 3=cancellazione. 0
