ARTICOLO
ORIGINALE
Trattamento
della
parete
dentinale
intracanalare
dopo
preparazione
per
alloggiamento
di
perni:
analisi
al
microscopio
elettronico
a
scansione
Intracanal
dentine
treatment
after
post-space
preparation:
scanning
electron
microscope
analysis
Nicola
Scotti
*
,
Riccardo
Rota,
Marco
Scansetti,
Damiano
Pasqualini,
Elio
Berutti
RepartodiEndodonzia,CariologiaeOdontoiatriaConservativa,DentalSchoolLingotto,Universita` diTorino Ricevutoil18ottobre2011;accettatoil 1febbraio2012
Disponibileonlineil10marzo2012
PAROLECHIAVE Pernoinfibra; Detersione; Post-space; Mordenzatura; SEM. KEYWORDS Fiberpost; Post-space; Detersion; Etching; SEM. Riassunto
Obiettivi: Valutarel’efficacianellarimozionedelfangodentinaledalleparetidentinali intra-canalari (dopo preparazione per l’alloggiamento del perno) utilizzando acido ortofosforico liquidoal37%rispettoallaformulazioneingel.
Materiali e metodi: Preparato l’alloggiamento del perno e deterso con EDTA al 10% per 60secondi,identisonostatiassegnatiaquattrogruppiinbasealtipoditrattamentoimpiegato: (A)acidoortofosforico(H3PO4)ingelal36%;(B)H3PO4liquidoal37%applicatoconEndoVac;(C)
H3PO4liquidoal37%applicatoconagoendodontico;(D)gruppodicontrollo.E` statavalutataal
SEMlapresenzadismearlayer,detriti,residuidicementoeguttapercaeitubulidentinaliaperti. Risultati: I risultati miglioriper il trattamentoeffettuato sono stati ottenutinel gruppo B, seguitodaigruppiA,Cedicontrollo.
Conclusioni: Il trattamento intracanalare con H3PO4 liquido al 37% applicato con un ago
endodontico sembraprodurre unsubstrato migliore per l’adesionedella ricostruzione post-endodontica.
ß2012Societa` ItalianadiEndodonzia.PubblicatodaElsevierSrl.Tuttiidirittiriservati. Summary
Objectives: Thisstudyevaluatedtheefficiencyinsmearlayerremovalfrompost-spacewalls using37%liquidortophosphoricacidcomparedtothetraditionalgelformulation.
* Corrispondenza:viaNizza230—10100Torino. E-mail:nicola.scotti@unito.it(N.Scotti).
Disponibileonlineall’indirizzowww.sciencedirect.com
jo ur na l h o m ep a ge : w w w.e ls e v i er.c o m /l o c at e /gi e
1121-4171/$—seefrontmatterß2012Societa` ItalianadiEndodonzia.PubblicatodaElsevierSrl.Tuttiidirittiriservati. doi:10.1016/j.gien.2012.02.005
Introduzione
I denti trattati endodonticamente, soprattutto posteriori,
hanno evidenziato untempo di sopravvivenza inferiore ai
dentivitali [1]:questoe` dovuto alfattochetalielementi
hannopersounagrandequantita` disostanzadentale
coro-naleesonoespostiaforzeditagliodurantelamasticazione.
Per queste ragioni e per contribuire alla ritenzione del
materialedarestaurocoronalespessosiricorrealla
cemen-tazionediunpernoall’internodelcanaleradicolare.I
tra-dizionali perni metallici, prefabbricati o fusi, sono stati
gradualmente sostituiti dai perni in fibra [2], che hanno
mostrato diversi vantaggi quali modulo elastico simile a
quellodelladentina[3],migliorebiocompatibilita`, migliore
esteticaeresistenzaallacorrosione[4,5];daultimo,manon
menoimportante,identirestauraticonl’ausiliodiunperno
hannomostratounadiminuzionedifrattureirreparabilidella
radice[6,7].
Un’adesioneefficaceeduraturatrapernoinfibra,dentina
radicolareecementoresinoso e` essenzialeperlalongevita`
deirestauripost-endodontici[8].Ilmeccanismodiadesione
deisistemiadesivialladentinaradicolaree` essenzialmente
micromeccanico, basato sull’ibridazione della superficie
demineralizzata e sulla formazione di zaffi resinosi
all’interno dei tubuli dentinali [9,10]. E` stato ipotizzato
cheperottenereunvalidostratoibridosianecessario
rimuo-vere il fango dentinale e i detriti dallepareti del canale
radicolare e dalla parte iniziale dei tubuli dentinali per
aumentarelaritenzionedelcementoresinoso[11].Diversi
studi invivo hanno dimostratoche ladecementazione del
perno in fibra, il cosiddettofallimento adesivo, e` il
falli-mentoclinicopiu` comuneneirestauriritenutidaunpernoin
fibra.Unprecedentestudiohasuggeritochel’efficaciadegli
adesividentinalidipendeingran partedallarimozionedel
fangodentinaleedallaformazionediunazonadi
interdiffu-sionetraresinaedentina[8,12].
Sono disponibili vari sistemi adesivi per l’adesione alla
dentinaradicolare.Irisultatimiglioripresentatidalla
lette-ratura per l’adesione alla dentina canalare si ottengono
ancora con ilsistema adesivoa trepassaggi, che prevede
untrattamentoconacidoortofosforicodellasuperficie
den-tinaleprimadell’ibridizzazioneconmaterialeresinoso.
Tut-tavia,unodegliaspetticriticidegliadesividiquestotipoe`
quellodirealizzareun’efficacerimozionedellosmearlayer
dalladentinacanalaredopolapreparazionedellospazioper
l’alloggiamentodelperno(post-space).Perquestomotivo,la
forzadilegamedelpernoinfibrae` diversanelledifferenti
porzioni radicolari e, inparticolare, e` piu` bassa nel terzo
apicalerispettoaiterzicoronaleemedio[13,14].
Conside-randole difficolta` inmateria di accesso deglistrumenti e
degliirrigantinellaporzionepiu` apicale,e` opportuno
valu-tarel’effettodelladetersioneedeltrattamentoacidodella
dentina (mordenzatura), superficie indispensabile per la
ritenzionedeiperniinfibra.
Loscopodiquestostudioinvitroe` statovalutarel’effetto
di differenti formulazioni di mordenzante sulla rimozione
dellosmearlayer dopola preparazionedelpost-space. La
primaipotesiverificatae` quellasecondocuil’applicazionedi
unagentemordenzante liquidopossa rimuovere megliolo
smearlayersenza crearedifferenzefralediverseporzioni
delpost-space.Lasecondaipotesiverificatae` cheilmetodo
diapplicazionedell’agentemordenzantenoninfluenzi
signi-ficativamentelarimozionedelfangodentinale.
Materiali
e
metodi
Perquestostudiosonostatiselezionati24elementidentari
umanimonocanalariestrattipermotiviparodontali.I
cam-pionisonostaticonservatiincloraminaallo0,5%alla
tem-peraturadi48C.Ognidentee` statosezionatoalivellodella
lineaamelo-cementizia,perpendicolarmenteall’asselungo
deldente.IcampionisonopoistatistrumentaticonPathfiles
(1-2-3) e ProTaper (S1-S2-F1-F2-F3) (Dentsply Maillefer,
Ballaigues,Svizzera)allalunghezzadilavoro.
Lalunghezzadilavoroe` statastabilitaauningrandimento
di10x(MagisPro,CarlZeiss,Germania),quandolapuntadel
filediventavavisibilealforameapicale.L’irrigazionee` stata
effettuatacon10mldiNaOClal5%(Niclor5,Ogna,Muggio`,
Italia)alternaticon2mldiEDTAal10%(Tubuliclean,Ogna,
Muggio`, Italia),utilizzandounasiringada2mle22gauge.I
canalisono stati asciugati con coni di carta medi (Mynol;
Curaden Healthcare, Saronno, Milano, Italia) e otturati
secondo la tecnica dell’onda continua di condensazione
con cemento endodontico (Pulp Canal Sealer EWT, Kerr,
Sybron,Romulus,MI)econidiguttapercamedi(Inline,BM
DentaleSaS)utilizzandoilDownPack(HuFriedy)elasiringa
ObturaII(AnalyticTechnologies,Redmond,WA,USA).
Ilpost-spacee` statopreparatoconfresediLargo#1e#2
perla rimozione dellaguttaperca e successivamente sono
stateimpiegatefresededicate(Torpan,DentsplyMaillefer,
Ballaigues,Svizzera)neiprimi10mmdelcanaleradicolare.
Ladetersionedelpost-spacee` stataeseguitacon2,5mldi
EDTAal10%(Tubuliclean,Ogna,Muggio`, Italia)per60secondi
conlatecnicadelbrushing continuo(Microbrush, Grafton,
WI,USA).Poiicampionisonostatiassegnatiinmodocasuale
Materialsandmethods: Afterpost-spacepreparationandpost-spacecleaningwith10%EDTAfor 60seconds,teethwereassignedtofourgroupsaccordingtotheetchingprocedure:(A)36%H3PO4
gel;(B)37%H3PO4liquidappliedwithEndoVac;(C)37%H3PO4liquidappliedwithendodontic
needle;(D)controlgroup.TeethwerelongitudinallysectionedandpreparedforSEMexamination whichevaluatedthepresenceofsmearlayer,debris,sealer/guttapercharemnants,andvisibility ofopendentintubules.
Results: BetterresultswereobtainedbygroupB,followedbyA,Candcontrolgroup. Conclusions: 37%liquidH3PO4etchingwithanendodonticneedleresultsinabettersubstratefor
fiberpostadhesion.ThepositivepressureinliquidH3PO4applicationetchedawidersurfacethan
thenegativepressure.
aquattro gruppiin base al protocollo di mordenzatura. Il
GruppoAe` statotrattatoconacidoortofosforicoingelal36%
per60secondi(Conditioner36,Dentsply).IlGruppoBe` stato
trattatoconacidoortofosforicoliquidoal37%(preparazione
galenica)applicatoper60secondiconEndoVac(Discus
Den-tal,Culver City, USA) tramitel’usodi macrocannula
dedi-cata.Il Gruppo C e` stato trattatocon acido ortofosforico
liquidoal37%applicatoper60secondiconunago
endodon-tico.IlGruppoD(gruppodicontrollo)none` statotrattatocon
alcunaproceduradimordenzatura.Poituttiipost-spacesono
statisciacquaticon spray aria-acquaper 60secondie con
5mldiacquaapplicataconunagoendodontico.
I denti sonostati sezionati longitudinalmente; perogni
dente sezionato e` stata scelta a caso una meta` per la
valutazionealSEM.Lesezioniselezionatesonostateimmerse
in alcol al 90%, asciugate con aria, montate su matrici
metalliche(TedPella,Redding,CA,USA)condischi in
car-bonio adesivo (Ted Pella) e vernice argento colloidale ad
asciugaturarapida (TedPella).Icampioni sonostatiinfine
metallizzati d’oro-palladio in una metallizzatrice E-5100
(Polarone,Watford, UK)eosservatialmicroscopio
elettro-nicoascansioneEVOMA10(Zeiss,obiettivoCarlZeissSMP,
NTD,Cambridge,UK)aingrandimentidi1000xe5000x.
Centoquarantaquattro immagini a un ingrandimento di
1000xe5000xsonostate osservateseparatamente dadue
operatoriespertisecondoiseguenticriteri:
laquantita` didetritiosservataharicevutounpunteggioda
0 a 2 (punteggio 0: nessun detrito; punteggio 1: pochi
detriti,condiametromassimoinferiorea20micron;
pun-teggio2:grandequantita` didetriti,condiametromaggiore
di20micron,sututtalasuperficie);
laquantita` di tubulidentinaliapertiharicevuto un
pun-teggioda0a2(punteggio0:tuttiitubulidentinalisono
aperti,senzadetriti,fangodentinale,residuidicementoo
guttaperca;punteggio1:alcunitubulidentinalisonoaperti
oppurecopertidaunsottilesmearlayerresiduo,dapochi
detritiepochiresiduidicementooguttaperca;punteggio
2:tuttiitubulidentinalisonocopertidaunospessosmear
layeredaresiduidicementooguttaperca.
Per ogni campione i punteggi medi dei detriti e della
quantita` ditubulidentinaliapertisonostaticalcolati
sepa-ratamentenelletrediverse porzioni delpost-space(terzo
coronale,medio eapicale). Irisultatisonostatianalizzati
statisticamente con il test di Kruskal-Wallis, mentre per
iconfrontimultiplie` statoutilizzatoiltestdiDunn.Intutti
itest,illivellodi significativita` e` statofissato ap<0,05.
I dati sono stati analizzati con il software SPSS 19,0 per
Windows(SPSSInc.,Chicago,IL).
Risultati
I valori di media, mediana e deviazione standard dei
punteggi della quantita` di detriti e della quantita` di
tubulidentinali apertidi ogni grupposono riportati nelle
tabelle1e2.Analizzandostatisticamenteidatiattraverso
iltestdi Kruskal-Wallis, ilprotocollo di mordenzatura ha
influitoinmodosignificativosulladetersionedelladentina
intracanalare.Ilgruppo Cha mostratopunteggi didetriti
e di tubuli dentinali aperti significativamente migliori
rispettoaglialtrigruppi.
Discussione
L’ipotesinullachel’applicazionediacidoortofosforicoal37%
informulazioneliquidapossaottenererisultatimigliorinella
rimozione dello smear layer e nell’ottenimento di tubuli
dentinaliapertirispettoallaformulazioneingeltradizionale
e
` stata confermata. L’ipotesi che l’applicazione di acido
ortofosforicoliquidoconpressionenegativa(EndoVac)possa
mostrare una maggiore efficienza nella rimozione dello
smear layer e nell’ottenimento di tubuli dentinali aperti
rispetto all’applicazionecon pressionepositiva (ago
endo-dontico)e` stataconfutata.
Oggigiorno,ilrestaurodiundentenonvitaleconpernoin
fibra e materiali resinosi e` una comuneprocedura clinica.
L’adesionealladentinasibasasuritenzionimicromeccaniche
create sulla superficie dentinale demineralizzata e sulla
formazionedizaffiresinosi[15];ladetersionedelpost-space
risultaquindiunaproceduraimportanteperche´ puo`
influen-zare la forza del legame adesivo del perno in fibra alla
dentinacanalare[16].
Sonodisponibilidifferentisistemiadesiviperl’adesione
deiperniinfibraalladentinacanalare.Alcunisostengonoche
l’approccioconsistemicosiddettiself-etch(ovverosistemi
che non prevedano un trattamento acido separato della
dentina) sia vantaggioso se confrontato con l’approccio
cheprevede l’impiegodell’acido ortofosforico(total-etch)
perche´ non richiede unsubstrato dentinale umido, che e`
difficiledacontrollareall’internodelcanaleradicolareperle
limitate accessibilita` e visibilita` [17]. Inoltre,la forza di
adesione degli adesivi self-etch non e` influenzata dalla
profondita` delpost-space[18—20].Tuttavia,lepareti
den-tinalidopopreparazionedelpost-spacesonocopertedauno
spesso smear layer e l’efficienza nell’infiltrazione dei
sistemiself-etchrimaneancoraunproblema[21].Per
que-stomotivo, l’approcciototal-etch e` ancora consideratoil
migliorenell’adesionedeiperniinfibraperl’efficaciadella
Tabella 1 Media, mediana e deviazione standard della valutazionedell’aperturadeitubulidentinali.
Punteggioaperturatubulidentinali
GruppoA GruppoB GruppoC GruppoD Media 1,17 1,31 0,44 1,33 Mediana 1 1,25 0,37 1 Deviazione
standard
0,37 0,44 0,44 0,49
Tabella 2 Media, mediana e deviazione standard della valutazionedeidetriti.
Punteggiodetriti
GruppoA GruppoB GruppoC GruppoD Media 1,27 1,5 0,6875 1,58 Mediana 1,25 1,75 0,5 1,5 Deviazione
standard
mordenzaturaconacidoortofosforiconelrimuovereilfango
dentinaledalleparetidelcanaleradicolare[21].
Diversistudi hannodimostrato chel’EDTA rimuove
effi-cacementeilfangodentinaleeidetritisiadallasuperficie
dentinalesia dai tubuli dentinalilungo tutto ilpost-space
[12,22—24].Tuttavia,nelleareepiu` profondedelpost-space e
` difficile ottenereunasuperficiedentinalepulitaetuttii
tubulidentinaliaperti,comemostrato dallefoto alSEM di
questostudioinvitro(fig.1).LacombinazioneEDTA/NaOCl
riportatada alcunistudi [25,26]ha mostratodipulire
effi-cacementeleparetidentinalilungotuttoilpost-space,ma
NaOClprovocalaliberazionediossigeno,chepuo` inibirela
polimerizzazionedeimaterialiadesiviresinosi[27,28].Alla
lucediquestirisultati,ilcondizionamentoacidodella
den-tina radicolare e` considerato un passaggio essenziale
nell’ottenerepareticanalaripulitee, diconseguenza,una
forzadilegameaffidabiledelpernoinfibra[21].
Nell’ambitodeisistemiadesivitotal-etch,l’agente
mor-denzantepiu` comunee` l’acido ortofosforicoingelin
con-centrazionidal32%al37%.Inletteraturanonc’e` accordosul
tempodi mordenzatura:inostririsultatihannodimostrato
che l’applicazionedi acido ortofosforico in gelal 36% per
60secondiproduceunsubstratodentinalesovramordenzato
conlaperdita dellacaratteristicaarchitettura dentinalee
questo,inaccordoconaltristudi,suggeriscetempidi
mor-denzatura piu` brevi [29—31]. Tuttavia, come mostrato in
questostudio,detritieresiduidifangodentinalesonoancora
presentinelle partipiu` profonde delpost-space(fig. 1)e
questoe` probabilmentedovutoall’impossibilita` della
formu-lazionein geldi prendere contatto con tuttala superficie
dentinale,soprattuttonellapartepiu` apicaledelpost-space.
Laformulazioneingel ha mostratounamaggiore
diffi-colta` nelrisciacquodalleporzioniapicalidelpost-spacee
presenta,comemostratonellafotoalSEM(fig.1),maggiori
quantita` diresiduidisilicechepossonoinfluenzare
negati-vamentel’efficaciadellegameadesivoneltempo[32].
Al contrario, la formulazione liquida, essendo priva di
silice,nonha mostrato residuidi siliceall’esameal SEMe
puo` probabilmente ottenere una maggiore efficienza del
legameadesivo.L’applicazionedell’acido liquidocon
pres-sionenegativatramiteEndoVac,unrecentedispositivoche
puo` raggiungere risultati ottimali in termini di irrigazione
canalare,nonhamostratoirisultatiattesinelladetersione
delpost-space.Questoe` probabilmentedovutoalle
dimen-sionidellamacrocannulacheentraincontattoconlepareti
radicolariimpedendolorodiessereadeguatamente
morden-zatedall’acidoliquido.Ilritornodell’acido,inoltre,avviene
dall’estremita` apicale della macrocannula appoggiata al
fondo del post-space, senza ripercorrere il post-space in
sensoapico-coronale,riducendoquindiiltempodicontatto
effettivoconleparetidentinali.
L’applicazionedell’acidoortofosforicoliquidoal37%con
pressionepositiva,cioe` tramiteuncomuneagoendodontico,
hamostrato irisultatimigliori nella rimozionedellosmear
layerenell’aperturadeitubulidentinali,anchenellezone
piu` profondedelpost-space:probabilmentecio` e` dovutoa
duefattori:lamiglioreefficienzadellaformulazioneliquida
nel penetrare all’interno dei tubuli dentinali rispettoalla
formulazione in gel, che ha una viscosita` maggiore, e il
maggior tempo effettivo di contatto del liquido rispetto
all’uso della pressione negativa. Gli ottimi risultati
dell’applicazione dell’acido ortofosforico liquido con un
comuneagoendodonticosonointeressantiperl’odontoiatra
genericoperche´ l’usodell’EndoVace` indaginosoe
comune-mente utilizzato solo dagli specialisti in endodonzia. La
detersione del post-space con acido ortofosforico liquido
Figura1 MicrofotografiealSEMchemostranolasuperficiedentinalealivellocoronale,medioeapicaledelpost-spaceneidiversi gruppi(5000x).
rimuove efficacemente il fango dentinale e apre i tubuli
dentinalidopolapreparazionedelpost-space.Questa
con-dizionepotrebbefavorireinmodosignificativol’adesionedei
perniinfibra.Lapressionenegativanell’irrigazionedel
post-spacenonhaavutouneffettosignificativonellarimozione
dellosmearlayer.Sononecessariulterioristudipervalutare
laforzadiadesionedeiperniinfibraalladentinaradicolare
dopodiversiprotocollidimordenzatura.
Conclusioni
Nonostanteilimitidiquestostudioinvitro,sipuo` concludere
chelamordenzaturaconH3PO4liquidoal37%per60secondi
conunagoendodonticocreaintutteleareedelpost-space
unsubstratomiglioreperl’adesionenellacementazionedei
perniinfibrarispettoatuttelealtretecnicheimpiegatein
questostudio. Laforza di adesione dei perni in fibra alla
dentinaradicolare,dopoidiversiprotocollidimordenzatura,
deveesserevalutatoinfuturistudiinvitroeinvivo.
Rilevanza clinica: Nell’ambito della detersione e
mor-denzatura delpost-space, l’impiegodi acidoortofosforico
liquido tramite ago endodontico sembra garantire una
migliorerimozionedellosmearlayerprimarioesecondario.
inquestomodo,siriuscirebbeaottenereunsubstrato
den-tinaleidealeperl’adesione delpernoinfibra edell’intera
ricostruzionepost-endodontica,daverificarsipero` con
ulte-rioristudiinvitro.
Conflitto
di
interesse
Gliautoridichiaranodinonavernessunconflittodiinteressi.
Finanziamenti
allo
studio
Gli autori dichiarano di non aver ricevuto finanziamenti
istituzionaliperilpresentestudio.
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