Original
Alcance
de
la
implementación
en
Catalu ˜
na
de
las
estrategias
de
salud
reproductiva
(2008-2017)
Marta
Benet
a
,
d
,
g
,
Ramon
Escuriet
c
,
d
,
Manuela
Alcaraz-Quevedo
e
,
Sandra
Ezquerra
a
,
b
,
f
y
Margarida
Pla
a
,
g
,
∗
aGrupodeInvestigaciónenSociedades,PolíticasyComunidadesInclusivas,Barcelona,Espa˜na
bDepartamentdeCiènciesSocialsidelBenestar,UniversitatdeVic-UniversitatCentraldeCatalunya,Barcelona,Espa˜na cDireccióGeneraldePlanificacióenSalut,DepartamentdeSalud,GeneralitatdeCatalunya,Barcelona,Espa˜na dEscuelaSuperiordeEnfermeríadelMar,UniversitatPompeuFabra,Barcelona,Espa˜na
eDepartamentodeSaludPúblicadeValencia,Valencia,Espa˜na
fCátedraUNESCOMujeres,DesarrolloyCulturas,UniversitatdeVic-UniversitatCentraldeCatalunya,Barcelona,Espa˜na gDepartamentodeEnfermeríadeSaludPública,SaludMentalyMaterno-infantil,UniversitatdeBarcelona,Espa˜na
i n f o r m a c i ó n
d e l
a r t í c u l o
Historiadelartículo: Recibidoel4demayode2017 Aceptadoel1defebrerode2018 On-lineel2dejuniode2018 Palabrasclave:
Políticapública
Serviciosdesaludreproductiva Partohumanizado
Participacióndelpaciente Investigaciónenserviciosdesalud Investigacióncualitativa Etnografía
r
e
s
u
m
e
n
Objetivo:Analizarlaimplementacióndelasestrategiasdesaludreproductivaenlasactividadescotidianas delosserviciosylatransformacióndelasprácticasdeprofesionalesyusuarias.
Método:Investigacióncartográficadetipoetnográficomultilocalorientadaacaptarlosprocesosde trans-formación.Técnicasdegeneracióndedatos:observaciónparticipanteyentrevistassituadas.Análisisdel discursodelcorpustextualapartirdetreslíneasdeacciónpromovidasporlasestrategias.
Resultados:Seobservanelementosdetransformaciónen:1)desmedicalización:aumentodela compe-tenciayautonomíadelamatrona,cambiosenlasepisiotomíasyfacilitacióndeprácticasdevínculo; 2)calidezenlaatención:incorporacióndelasnecesidadesyexpectativasdelamujerymejorasenla confortabilidaddelosespaciosenpartosfisiológicos;y3)participación:accionesquefavorecenlatoma dedecisionescompartidaymayorimplicacióndelapersonaacompa ˜nante.
Conclusiones:Latransformaciónsevisibilizasobretodoenlaincorporacióndenuevasactitudes,nuevas sensibilidadesynuevaspraxisqueempiezanalrededordelasviejasestructuras,especialmenteenla atenciónalpartofisiológico.Losespaciosmástecnificadoshansidomenospermeablesalcambio.La gestióndelriesgoenlatomadedecisionesyelabordajedeladiversidadseidentificancomocamposen losquelatransformaciónesmenosevidente.
©2018SESPAS.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicencia CCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
The
extent
of
the
implementation
of
reproductive
health
strategies
in
Catalonia
(Spain)
(2008-2017)
Keywords: Publicpolicy
Reproductivehealthservices Humanizingdelivery Patientparticipation Healthservicesresearch Qualitativeresearch Ethnography
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective: Weanalysehowreproductivehealthstrategieshavebeenincorporatedintotheeveryday activitiesoftheservicesandtheresultingtransformationofprofessionalanduserpractices.
Method:Cartographicresearchtakingamulti-sitedethnographicapproachthatseekstorevealthe pro-cessesoftransformation.Datagenerationtechniques featuringparticipantobservationandsituated interviews.Discourseanalysisofthetextcorpususingthreeanalyticalaxesbasedonthreemainlinesof actionpromotedbythestrategies.
Results:Weidentifiedtransformationsin:1)demedicalisation:anincreaseinmidwives’know-howand autonomy,changesinepisiotomypracticeandthefacilitationofbondingpractices;2)warmthofcare: incorporationofwomen’sneedsandexpectationsandimprovementsinthecomfortablenessofbirth settings,especiallyinassistanceatphysiologicalbirth;and3)participation:actionsthatfostershared decision-makingandtheinvolvementofthepersonsaccompanyingwomeninlabour.
Conclusions:Aboveall,transformationisvisibleintheincorporationofnewattitudes,sensibilitiesand practicesthathavedevelopedaroundtheoldstructures,especiallyduringphysiologicalchildbirth.The moretechnologicalareashavebeenlesspermeabletochange.Riskmanagementindecision-makingand addressingdiversityareidentifiedasareaswheretransformationislessevident.
©2018SESPAS.PublishedbyElsevierEspa ˜na,S.L.U.ThisisanopenaccessarticleundertheCC BY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗ Autoraparacorrespondencia.
Correoelectrónico:[email protected](M.Pla).
https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2018.02.004
0213-9111/©2018SESPAS.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
Entre
2007
y
2011
se
producen
en
Espa ˜
na
una
serie
de
cam-bios
normativos
en
materia
de
salud
sexual
y
reproductiva
que
se
materializan
con
la
publicación
e
implementación
de
la
Estrate-gia
de
Atención
al
Parto
Normal
(EAPN)
1y
la
Estrategia
Nacional
en
Salud
Sexual
y
Reproductiva
(ENSSR)
2.
Ambas
se
desarrollan
dentro
del
Plan
de
Calidad
del
Sistema
Nacional
de
Salud
3con
el
objetivo
de
«garantizar
la
legitimidad
y
sostenibilidad
social
de
los
sistemas
públicos
de
salud
».
La
elaboración
de
ambas
estrategias
implicó
a
diferentes
actores
y
actrices
sociales:
organizaciones
de
mujeres,
profesionales
de
la
salud,
instituciones
sanitarias
estatales
y
autonómicas,
y
sociedades
científicas.
Este
proceso
participativo
se
lideró
desde
el
Observato-rio
de
Salud
de
las
Mujeres,
que
contaba
en
aquel
momento
con
una
trayectoria
previa
de
trabajo
con
las
asociaciones
de
mujeres.
La
implicación
de
asociaciones
de
usuarias
en
la
construcción
de
las
estrategias
representa
una
oportunidad
para
dar
visibilidad
y
legi-timidad
a
algunas
de
sus
reivindicaciones
en
materia
de
derechos
sexuales
y
reproductivos,
así
como
una
apuesta
para
incorporar
su
experiencia
(experiential
expertise)
4a
la
construcción
de
una
polí-tica
sanitaria.
La
EAPN
y
la
ENSSR
tienen
como
objetivo
transformar
el
modelo
de
atención
en
salud
sexual
y
reproductiva
con
la
incorporación
de
las
recomendaciones
de
la
Organización
Mundial
de
la
Salud
y
las
directivas
europeas
en
materia
de
derechos
sexuales
y
reproduc-tivos,
que
se
reconocen
como
una
necesidad
básica
de
salud
y
un
derecho
humano
5.
Este
proceso
de
cambio
se
produce
en
un
con-texto
de
atención
a
la
maternidad
muy
medicalizado
6–8,
razón
por
la
cual
también
desde
organismos
internacionales,
organizaciones
de
mujeres
y
colectivos
profesionales
se
instó
a
adoptar
medidas
para
humanizar
el
proceso
9–11.
El
cambio
de
paradigma
se
basa
en
la
desmedicalización
de
los
procesos
fisiológicos,
la
participación
de
las
mujeres
(y
su
entorno)
en
la
toma
de
decisiones
y
una
mayor
calidez
en
la
atención
con
un
enfoque
integral
y
biopsicosocial
12(
tabla
1
).
A
pesar
de
la
volun-tad
de
cambio
explícita
y
de
la
existencia
de
líneas
de
financiación
finalistas
para
su
implementación,
ambas
estrategias
proponen
objetivos
y
recomendaciones
de
buenas
prácticas
de
adhesión
voluntaria,
sin
concreción
sobre
cómo
deben
materializarse
12.
Una
vez
publicadas
las
estrategias,
las
comunidades
autóno-mas
son
las
que
tienen
las
competencias
sanitarias
para
desarrollar
planes
y
programas
que
impulsen
los
cambios.
En
Catalu ˜
na,
las
acciones
de
implementación
se
canalizan
a
través
del
Programa
de
Atención
al
Parto
Normal
14,15,
que
es
de
adhesión
voluntaria
y
está
basado
en
tres
líneas
de
acción:
a)
dar
soporte
técnico
y
económico
a
los
hospitales;
b)
sensibilizar
a
los/las
profesionales
sanitarios/as;
y
c)
promover
la
participación
de
las
mujeres
en
la
toma
de
decisiones.
Esta
investigación
tiene
como
objetivo
analizar
el
proceso
de
transformación
de
las
prácticas
profesionales,
en
el
período
de
la
implementación
de
las
estrategias,
en
los
contextos
de
cotidiani-dad
de
los
servicios
de
atención
a
la
maternidad.
Asumimos
que
las
estrategias
pueden
actuar
como
un
dispositivo
de
cambio
a
nivel
micropolítico,
al
incidir
tanto
en
las
normas
de
funcionamiento
(explícitas
e
implícitas)
de
las
instituciones
como
en
los
contextos
de
interacción
de
usuarias
y
profesionales,
y
reconfigurar
las
expec-tativas
y
los
esquemas
de
interpretación
de
las
personas
implicadas.
Métodos
Dise˜
no
El
estudio
se
realizó
en
Catalu ˜
na
entre
2014
y
2016,
cuando
ya
se
habían
producido
diversas
transformaciones
en
las
competencias
profesionales,
la
organización
de
los
servicios
y
las
demandas
de
las
mujeres
en
el
ámbito
de
la
maternidad.
Para
visibilizar
el
proceso
de
transformación
se
realizó
una
investigación
cualitativa
de
inspi-ración
cartográfica,
que
es
una
práctica
investigadora
inspirada
en
los
trabajos
de
Deleuze
y
Guattari
16y
que
ha
sido
incorporada
a
la
investigación
en
salud
por
distintos
autores
17–19.
Esta
perspectiva
se
centra
en
visualizar
la
transformación
social
considerando
que
los
encuentros
entre
profesionales
y
usuarias
configuran
un
campo
de
fuerzas
y
de
estrategias
de
gobierno
18,20.
En
consonancia
con
esta
perspectiva,
se
eligió
un
método
de
tipo
etnográfico
multilocal
21,
como
un
reto
empírico
interesado
en
seguir
los
cambios
que
se
van
implementando
y
se
manifiestan
a
través
de
los
signos,
los
discursos
y
las
modalidades
de
pensamiento
y
acción
que
se
dan
en
los
diferentes
contextos
de
atención
a
la
maternidad
22.
Las
técnicas
de
generación
de
datos
fueron
la
observación
par-ticipante
y
las
entrevistas
situadas
23.
La
observación
participante
implicó
la
inmersión
activa
de
la
investigadora
en
los
servicios
de
maternidad
para
observar
y
compartir
las
situaciones
cotidia-nas
in
situ,
acompa ˜
nando
a
las
personas
implicadas
en
ellas.
Las
entrevistas
situadas
fueron
de
tres
tipos:
entrevistas
explorato-rias
informativas
en
diferentes
momentos
del
trabajo
de
campo;
entrevistas
conversacionales
con
profesionales
orientadas
a
inda-gar
sobre
las
acciones
en
curso
y
las
interpretaciones
que
los
agentes
hacían
de
las
mismas;
y
entrevistas
en
profundidad
para
explorar
las
experiencias
de
las
mujeres
a
lo
largo
de
todo
el
proceso
de
la
maternidad.
Muestreo
y
participantes
El
foco
del
estudio
ha
sido
visualizar
la
direccionalidad
de
los
cambios,
y
para
ello
se
seleccionaron
dos
hospitales
de
la
red
de
uti-lización
pública
que
implementaron
las
estrategias
de
forma
activa:
un
hospital
con
un
nivel
de
atención
a
la
complejidad
bajo
(I)
15,
que
se
eligió
por
su
diversidad
en
cuanto
a
la
procedencia
de
su
pobla-ción
de
referencia,
así
como
por
la
autonomía
de
las
matronas
en
la
atención
al
embarazo
y
el
parto
de
bajo
riesgo;
y
un
hospital
con
un
nivel
de
complejidad
alto
(IIIA)
15,
que
se
seleccionó
por
ser
una
de
las
primeras
instituciones
comprometidas
con
el
parto
fisiológico
y
por
atender
a
una
población
con
diferentes
niveles
de
riesgo
en
un
contexto
muy
tecnificado
(
tabla
2
).
Los
criterios
de
elegibilidad
de
escenas,
momentos
e
informan-tes
responden
a
la
combinación
de
la
lógica
del
muestreo
por
propósitos
y
la
estrategia
de
bola
de
nieve.
La
muestra
final
de
escenas
y
momentos
que
configuran
la
etnografía
multilocal
21se
presenta
en
la
tabla
2
.
En
la
tabla
3
se
muestran
los
perfiles
de
las
personas
entrevistadas
y
se
explicitan
los
procesos
de
cambio
que
permiten
explorar.
Para
todas
las
entrevistas
y
observaciones
se
obtuvo
consentimiento
informado
por
escrito.
Análisis
Los
registros
de
la
observación
participante,
las
transcripcio-nes
de
las
entrevistas
y
las
sesiones
de
devolución
y
discusión
con
los/las
profesionales
conforman
el
corpus
textual
sobre
el
cual
se
realizó
un
análisis
del
discurso
24orientado
a
explorar
las
prácticas
de
interacción
en
los
contextos
cotidianos.
Los
datos
se
analiza-ron
partir
de
tres
ejes
de
cambio
promovidos
por
las
estrategias:
1)
desmedicalización,
2)
calidez
en
la
atención,
y
3)
participación.
También
se
consideraron
las
características
diferenciales
de
los
hos-pitales
y
los
enfoques
de
género
presentes
25.
Con
el
objetivo
de
identificar
aquellas
prácticas
instituyentes
presentes
en
los
servicios
se
generaron
dos
campos
de
visibilidad
que
se
entremezclan:
uno
referido
a
las
acciones
que
las
estrate-gias
proponen
con
un
alto
nivel
de
concreción
y
están
presentes
o
ausentes
de
forma
unívoca
en
la
vida
cotidiana
de
los
dos
hospita-les,
y
otro
que
revela
prácticas
relacionadas
con
los
principios
más
Tabla1
Ejesdecambiodelasestrategiasqueconfiguranelmarcodeanálisis
Desmedicalización
Ladesmedicalizaciónseplanteaenlasestrategiasdesdeunadoblevertiente:porunlado,sepromueveladisminuciónolaeliminacióndeciertos procedimientoseintervenciones,ysepotenciaelpartonormal13,yporotroladosereconocelamaternidadcomounprocesofisiológicoysimbólico,yno
comounapatología.
Elpartonormalesdefinidocomo«unprocesofisiológicoúnicoconelquelamujerfinalizasugestaciónatérmino,enelqueestánimplicadosfactores psicológicosysocioculturales.Suinicioesespontáneo,sedesarrollayterminasincomplicaciones,culminaconelnacimientoynoimplicamásintervención queelapoyointegralyrespetuosodelmismo»13.
Algunosdelosprocedimientosnorecomendadosenlasestrategiassonelrasurado,elenema,lamaniobradeKristellerylaroturaartificialdemembranas sistemática,entreotras.
Encambio,serecomiendalaingestióndelíquidosenelpartonormal,lamovilidad,lamonitorizaciónintermitente,larealizacióndepruebasalacriatura reciénnacidaenpresenciadelamadre(odeunapersonadesuentorno)yelcontactoprecozpielconpiel,entreotrascuestiones,siempredentrodeun marcodeseguridad.
Calidezenlaatención
Lacalidezenlaatenciónserefiereadistintosconceptos,comosonrespeto,dignidad,intimidad,privacidad,confianzayseguridad.Aunqueseincluyen cuestionescomoelrespetoalasnecesidades,expectativasydeseosdelapersonausuaria(mujer,reciénnacido/ayentorno),engranpartedeellasnose concretaenquéformadebenrealizarse.Enesteejeseincluyenunaparteimportantedelascuestionesqueenlaliteraturaseidentificancomoaspectosde lahumanización.
EnlaENSSRseestablecentambiénunaseriedemedidasparagarantizarlosderechosdel/delareciénnacido/a:elcontactofísicoyemocional,la proximidadyeltratoindividualizado,yelcontroldelascondicionesambientales(luz,temperatura,ruido),entreotras.
Participacióndelamujer(ysuentorno)
Laparticipacióndelamujerserefierearecuperarelprotagonismoyelcontrolsobreelproceso,conespecialénfasisensuimplicaciónenlasdecisiones.La tomadedecisionesseestablececomounprocesoquedebesercompartidoyconsensuadoentreusuariasyprofesionales,yquereconozcalaautonomíade decisióndelasmujeresdentrodeunmarcodeseguridad.Enrelaciónconlaparticipaciónenlatomadedecisiones,elaccesoalainformaciónesun elementodestacadoenlasestrategias,aunquesereconocequenoessuficiente.
EnlaENSSRsehaceespecialénfasisenlaparticipacióndelpadreolapersonaelegidaporlamujer,ysereconoceelpapeldelamadreydelpadre(uotra personadelentorno)comoreferentespermanentesdel/delareciénnacido/a.
Tabla2
Resumendeámbitos,contextos/escenariosyescenasdelasobservaciones
Ámbitos Descripción Contextos/escenarios Escenas/momentos Hospital Niveldeatenciónala complejidadbajo (nivelI) 2meses Zonametropolitana Volumendepartos anual:1500 Partosapartirdela semana35 Diversidadde procedenciadesu poblacióndereferencia
Consultadediagnóstico(ecografíay amniocentesis)
Consultadeembarazodebajoriesgorealizada porcomadrona
Consultadeembarazoderiesgorealizadapor obstetra
Educaciónprenatal Urgenciasobstétricas Saladepartos
Quirófanosdeobstetricia
Saladehospitalizacióndebajoydealtoriesgo Unidadneonatal(UCI,semi-UCI,cuidados intermediosylactario)
Nidoensaladehospitalización
Ecografíadecontrol
Ecografíaporsospechadeanomalías
Comunicacióndediagnósticodeanomalíasfetales Sesióndeesferoterapiapreparto
Procesodeinducciónalparto Partonormal
Partovaginalconanestesia Partovaginalconinstrumental
Seguimientodelaevolucióndeunparto:tactosvaginales, monitorizaciónfetal,pHdecuerocabelludofetal Tomadedecisionessobrelaevolucióndelparto Cesárea
Cuidadosdelamatronaenelpospartoinmediatoensala departos
Cuidadosdeenfermeríaensaladehospitalización Primeravisitapediátricaal/alareciénnacido/aensalade hospitalización
Realizacióndepruebasdiagnósticasal/alareciénnacido/a Apoyoalalactanciaensaladehospitalizaciónyenunidad neonatal
Comunicacióndeestadodel/delareciénnacido/aala madre,padre(oentorno)enunidadneonatal Sesionesclínicasdeobstetriciayneonatología Hospital Niveldeatenciónala complejidadalto (nivelIIIA) 3,5meses Zonametropolitana Volumendepartos anual:2700 Partosapartirdela semana28 Poblacióndereferencia condiferentesniveles deriesgoduranteel embarazoyelparto
abstractos
(respeto,
dignidad,
participación)
que
se
configuran
en
el
ámbito
de
la
subjetividad
de
profesionales
y
usuarias.
Resultados
Se
presentan
los
resultados
en
forma
de
marcadores
de
cam-bio
que
muestran
tanto
la
dirección
de
la
transformación
como
la
manifestación
de
resistencias.
Estos
no
deberían
entenderse
como
una
batería
de
indicadores
de
proceso
y
de
resultados
propios
de
la
evaluación
de
políticas,
sino
como
datos
que
dependen
del
con-texto
(indexicalidad)
y
que
ubicados
en
un
campo
social
dan
cuenta
de
sus
diferentes
expresiones.
Desmedicalización
La
mayor
autonomía
de
las
matronas
para
atender
a
las
muje-res
en
el
embarazo
y
el
parto
de
bajo
riesgo
marca
un
cambio
hacia
la
desmedicalización,
y
la
transformación
se
visibiliza
sobre
todo
en
la
incorporación
de
nuevas
actitudes,
sensibilidades
y
pra-xis
que
empiezan
alrededor
de
las
viejas
estructuras.
Observamos
matronas
que
han
incorporado
un
nuevo
know-how
para
respetar
el
proceso
fisiológico
durante
el
parto,
como
favorecer
el
movimiento
y
diferentes
posturas
durante
la
dilatación
y
el
parto,
o
acompa ˜
nar
el
trabajo
de
parto
respetando
los
tiempos
de
las
mujeres.
Los
cambios
estructurales
en
las
maternidades
y
la
incorporación
de
recursos
(ba ˜
neras,
pelotas,
fulares)
también
han
contribuido
a
disminuir
el
Tabla3
Resumendelasentrevistassituadasrealizadas
Entrevistasaprofesionales
Rolprofesional N Descripción Ubicación
Obstetra 4mujeres y1 hombre
1jefedelservicio,1responsabledeecografías ydiagnósticoprenatal,y2doctorasadjuntas
HospitalI
Comadrona 8mujeres 1supervisoradecomadronas,1comadronade atenciónprimaria,1comadronadepartosen casay5comadronashospitalarias
HospitalIyIIIA Atenciónprimariaa
Otrosa
Enfermera 3mujeres 1enfermeradesaladehospitalizacióny2 enfermerasdelserviciodeneonatología
HospitalIIIA Auxiliar 2mujeres 1auxiliardesaladehospitalización HospitalIyIIIA Pediatra 2mujeres
y1 hombre
3pediatrasdelserviciodeneonatología HospitalIIIA
Psicóloga 1mujer 1psicólogaespecializadaenneonatología HospitalIIIA Administrativo 1hombre 1administrativodeconsultasexternas HospitalI Mediadora 1mujer 1mediadoraparalaatenciónamujeres
procedentesdepaísesárabes
HospitalIIIA Asociacióndemujeres 1mujer 1asociaciónimplicadaeneldise ˜nodelas
estrategias
Otrosa
Entrevistasamujeres(ysuentorno)
Usuaria N Descripcióndelprocesoaexplorar Ámbito U-1 1 Acompa ˜namientotrasabortoespontáneo HospitalI U-2 1 Procesodetomadedecisióndeinterrupciónlegaldelembarazotrasdiagnósticodeanomalíafetal HospitalI U-3 3 Cambiodelplandeparto,desdeunpartosinanestesiaalautilizacióndelaepidural IIIA U-4 3 Rechazooadaptacióndepruebasdiagnósticasduranteelpartoyenelposparto IIIA U-5yUG-6(pareja) 1 Adaptaciónauncambiodeexpectativas:deunpartosinanestesiaaunacesárea IIIA U-7 3 Acompa ˜namientodelprocesodeembarazo HospitalIIIBa
U-8 2 Produccióndecuidadoenelposparto HospitalIIAa
U-9 1 Procesodedecisióntrasunpartoencasaestacionadoquellevaaunacesáreaenunhospital HospitalIIAa
Entrevistasgrupales
Tipo N Descripción Ámbito
Sesiónclínica 2 Sesióndedevoluciónydiscusiónderesultadosconprofesionales HospitalIyIIIA
aNosecorrespondeconningúncentrodondeserealizaronlasobservaciones.
grado
de
intervención
al
posibilitar
la
realización
de
la
dilatación
y
el
parto
en
la
misma
habitación,
sin
pasar
por
quirófano,
o
el
abordaje
no
farmacológico
del
dolor.
Identificamos
cambios
en
la
relación
matrona-obstetra
que
ponen
de
manifiesto
una
mayor
autonomía
de
la
matrona,
refe-ridos
a
la
corresponsabilización
y
a
la
negociación
sobre
quién
se
responsabiliza
de
un
embarazo
o
parto
cuando
estos
se
ubican
en
el
límite
de
lo
considerado
fisiológico.
Algunas
prácticas
ya
no
forman
parte
de
los
protocolos
de
los
servicios,
como
son
la
aplicación
del
enema
o
el
rasurado.
Se
visibi-lizan
acciones
para
evitar
la
episiotomía
(antes
realizada
de
forma
sistemática),
como
son
la
adopción
de
técnicas
de
protección
del
perineo
o
la
coordinación
matrona-mujer
durante
los
pujos.
Las
mujeres
relataron
acciones
de
autocuidado
para
evitar
la
episio-tomía,
tales
como
informarse
y
practicar
el
masaje
perineal
en
el
periodo
prenatal.
Otros
marcadores
presentes
son
aquellos
que
reconocen
el
carácter
simbólico
del
proceso
y
potencian
el
establecimiento
de
vínculos:
piel
con
piel
precoz
(especialmente
en
los
partos
norma-les
o
con
poca
intervención)
o
los
cambios
en
el
sistema
de
nidos
para
ubicar
a
los/las
recién
nacidos/as
en
la
habitación.
Coexistiendo
con
la
desmedicalización,
se
visualizan
prácticas
consideradas
por
ciertos
profesionales
como
estrategias
de
mini-mización
de
riesgos:
canalización
de
la
vía
intravenosa
en
los
partos
normales
(
tabla
1
),
limitaciones
en
el
uso
de
la
ba ˜
nera
durante
el
parto
o
protocolos
que
fijan
límites
a
la
evolución
fisiológica
del
parto
y
establecen
cuándo
debe
intervenirse
médicamente.
En
oca-siones,
las
decisiones
son
negociadas
con
las
mujeres
en
un
proceso
que
pone
de
manifiesto
diferentes
maneras
de
percibir
el
riesgo,
o
bien
son
aceptadas
por
delegación
de
responsabilidades
(
tabla
4
).
Calidez
en
la
atención
Observamos
un
respeto
por
las
expectativas
y
las
necesidades
de
las
mujeres
cuando
se
da
respuesta
a
sus
demandas,
pues
se
las
pone
en
valor
y
se
las
incorpora
en
el
proceso
de
atención;
por
ejemplo,
cuando
se
pregunta
y
comenta
el
plan
de
parto
tras
el
ingreso
en
la
sala
de
partos.
En
el
caso
de
las
mujeres
de
origen
sociocultural
diferente
al
de
la
persona
que
las
atiende,
esta
cues-tión
se
explora
con
menor
frecuencia,
en
especial
cuando
se
crean
dificultades
lingüísticas.
Se
detectan
mejoras
(mayoritariamente
en
el
parto
normal)
en
cuanto
a
la
confortabilidad
de
los
espacios
y
la
capacidad
para
actuar
sobre
las
condiciones
ambientales:
regular
la
luz,
minimi-zar
ruidos,
escuchar
música,
etc.
También
se
observan
acciones
para
minimizar
el
número
de
profesionales
presentes
durante
los
partos
normales.
Los
aspectos
de
calidez,
como
la
intimidad,
el
respeto
o
el
esta-blecimiento
de
relaciones
de
confianza,
se
identifican
en
menor
medida
en
la
realización
de
pruebas
diagnósticas,
en
los
par-tos
con
instrumental
y,
muy
especialmente,
en
las
cesáreas.
En
estas
situaciones
son
más
frecuentes
las
interrupciones
y
las
conversaciones
paralelas
entre
profesionales
en
presencia
de
la
mujer.
Tabla4
Ejemplosdeobservacionesydiscursossobreladesmedicalización
«Claro,cuandoelministeriopublicólasguías,sepublicóelprotocolodelaGeneralitatdeatenciónalpartonormal...Bueno,anteslasmujeresquepedían“yoquiero unpartonormal,noséqué”.Bueno,elprofesionalquecreíaentodoestonoteníadóndeapoyarse.Síquehabíalibros,habíalahistoria,ytal,peroclaro,lospartos normalesserelacionabanconlospartosencasa,conlamortalidadquehabía,¿sabes?Ylagente...¡Eraunacosaquelagentenoqueríanioírhablardeesto!Y ahora,bueno,todoestoestácambiando...Hubounosa ˜nosenquesemedicalizódeunamaneraexageradísima.(...)Hayunacomadronamayorquemedice: “ahoratenéissuerte,porquetenéisunosdocumentosqueosapoyan,unapolíticaqueosapoya,ymuchasmujeresqueoslopiden−dice−.Peroesto,hace20o30 a ˜nos,paralasquepensábamosasí,eramuydifícil.»EP3-Com-CEN2
«Hubounaépocaqueestabasupermedicalizado,atodoelmundoseleponíaoxitocina,selehacíalaepisio,sinoparíanenunasciertashoras,puesseforzabanlos partos,sehacíanmásinstrumentados.Ahora,somosmuchomásconservadores,damosmástiempo,seesperamástiempo,seesperaaqueelprocesoseamás natural.»EP9-Obs-CEN4
«Yestoen2010,conestaestrategiadelpartorespetado,puesfuehacerreunionespara,irprimero,eso,elaborandounplandeparto,hablandoconlosambulatorios tambiénporqueyasefuerahaciendountrabajodesdeasistenciaprimaria.Después,habíaanestesistastambién,deintentarrelajarunpocolanormativadelayuno, quelasmujerespudieranbebermáslíquidos.Ylosginecólogostambién,queiríamosllevandomáslasresponsabilidadesdelospartosdebajoriesgo,latendríamos lamatronaconelestudiantequeletocase,tantosieraresidentedeginecomoresidentede...»EP10-Com-CEN7
«Estagentequesale(referidoalasmatronasenformación),cuandosesacaeltítulo,yasabencuálessutrabajo,sabenhacerpartos,sabenquepueden,nosé,coser,y saben,sabenbiencuálessutrabajo.»EP3-Com-CEN2
«Hombre,sehacenmenosporquelosprotocolosestáncambiando.Claro,cuandoyomeformé,hacíastactoscadahora.Ynotú,lohacíalacomadrona,elginecólogo, elresidentedeprimero,elresidentedesegundo,elresidentedecomadrona.Eralacoladelostactos,queledecían,¿eh?»EP6-Com-CEN6
«Yunadelascosasquetambiénaplicamos,juntoconmipareja...nosexplicó(elosteópata)enquéconsistíaelmensajeperinealyloestuvimospracticandoencasa unosmeses,dosmesesantesdelparto.Yocreoquefueunadelascosasquecontribuyóaquedespuésnotuvierapuntosninada.»EU3-CEN7-E1
«(trasponerselaepiduralydescansarunpoco)Fuenotarcómomeabría,notarcómosemerompíalabolsa.Ledijealacomadronaquecreíaquesehabíaroto.Me dijoquesí,peroqueahoradescansase.Ledijequenotabaganasdeempujar.“¿Quenotaslospujos?,puespuja,peronotedejesaquílavidaquetenemostiempo”. Endoshoraslani ˜naestabafuera.Ymelapudecogeryo,mepusieronunespejodelante.Soloestábamosconlacomadronayunaginecóloga.»EU4-CEN7-E1 «(traspreguntarleporlacanalizacióndelavíaendovenosa)Ahoralainstitución,¿no?aceptaque,siunamujerseniega,nolapongas.Lainstituciónsíqueavecesestá
avanzandomásquemuchasdenosotras.Porque,claro,síqueesuntemadeseguridad,lavía.Peroyo,particularmente,pienso...túledicesqueesmejorponeruna vía,perosilamujerlorechaza...Yoperfectamentepuedotener...sihacefaltalapondré,ypuedotenerlotodoamano...(...)Yoaveceslesdigo“mira,nola ponemos,perolotenemostodoapunto,porsihicierafalta.Sinohacefalta,nolaponemos”.»EP10-Com-CEN7
«Elpediatravisitaenelnido(suusohacambiadoporqueahoralosylasbebésestánenlashabitacionesconlasmadres).Despuésdelavisita,laenfermeralecomenta alamadre(ellahaobservadotodoelprocesodesdelapuertadelnido)quemástardeiráasuhabitaciónarealizarlelapruebadeltalón(enalgunoscasos,esta pruebaserealizaenlahabitaciónmientrasel/lareciénnacido/aestálactando).»OB-CEN7-SH-125
EP:entrevistaaunounaprofesional;EU:entrevistaaunausuaria;OB:observaciones;CEN:centrodelasobservaciones,centrodondetrabajael/laprofesionalocentrodonde fueatendidalausuaria(CEN1:centro1,etc.);SH,SP,VV:espaciosdeobservaciones(SH:saladehospitalización,SP:saladepartos,VV:miscelánea);E1,E2,E3:númerode entrevista(soloparalasmujeresaquienesserealizaronvariasentrevistas).Com:comadrona;Med:mediadora;Obs:obstetra.
Tabla5
Ejemplosdeobservacionesydiscursossobrecalidezenlaatención
«(¿Cómoconsiguióeljefedeservicioqueseprodujeranestoscambios?)Hablandoconnosotros.Osea,explicándonos,puesapartirdeahora,nadade...Auna pacientelallevaráunequipodecomadronayresidente,ocomadronaycomadronaresidente,¿no?Intentarevitar,pues,quemuchagentetacteaunapaciente. Poniendounaseriedenormasdetrabajo,pordecirlodealgunaforma,queunpocofavorecíaneso,¿no?Puessiempreexplicarlascosas,siemprepresentaros,nada dehacerfórcepsselectivosporquesí,¿no?Ynoentrartantosenelparitorio,yrespetar,pueseso,laintimidaddelapaciente,¿no?Quealprincipioeraunpoco más...cuandoyoempecé...yosíquehenotadouncambioalolargodemividaprofesionalenesteaspecto.»EP2-Obs-CEN4
«Lacomadronaentraalahabitaciónde“partonatural”paravercómoseencuentralamujerqueestádilatandodentrodelaba ˜nera:entradespacio,tranquila,sepone decuclillasalladodelaba ˜nerayapoyasusantebrazosenelmargendelaba ˜nera.Laluzdelahabitaciónestenue,ylacomadronahabladespacio,bajito,suavecon lamujer.Aunquehayminutosenquenadiedicenada,enquelamatronasequedaallíencuclillasmientraslamujervarespirandoygestionandosudolor.» OB-CEN7-SP-13
«Yoconmisinseguridades...creoqueestuvedosvecesenurgencias...iryquenofueranadayquemerega ˜naran.Tengocomoconcienciadenosaturarelsistema. Queahorapienso,quenoseleocurraanadiedecirmeesto.Comoestástanvulnerable,yomesentíavulnerable,insegura.Yaltratarmehumanamente,con sensibilidad...Yoheestadoenconsultasmédicasrutinariasenlacualesunmerotrámite,teveoytedoylareceta.Setomaronsutiempo,tesonríen.Untratomás humano.»EU3-CEN7-E2
«Hayunapartedequetúestásaquí,explicasloquetediceelmédicoalpaciente,yviceversa.Hayotraparte,queesmuyimportante,queesestablecerlaconfianza, decirque“no,puedesconfiarenestagente,porquenoteharánda ˜no,estánaquíporti,paratusalud,paratubien,esquenoharánesto...solopara...”(bajaeltono devoz)Porqueavecesvienen,ytambiéndelotrolado,nosécómoviene...poreltemadelavestimenta,muchascosasentranaquíde...deestereotipos.Yclaro, notasquehayun...avecesdesdeelpuntode...hayuntipodedistanciaque...queelprofesionaltieneunafrialdad,nosé,yointentorompercontodoesto.» EP8-Med-CEN7
«Nomehagasunapruebacomosiyonoestuviera.Laprimeraecoquemehicieronconlaprimerahijafuedemebajodeaquíynovengomás.Meempezaronahacer unaecoyhabíaalgunacosaquenoestababien.Entreellashablabancomosihubiesealgoquenoestababien:“hayalgoquenoestábien”.Claro,ellasestán mirandotuúteroytútienesoídos,ytusoídosestánallí(...)¡Elsustoquellevábamosencima!Yalfinalloquenoestababienesqueellasnopodíandetectardos flujosquehabía.»EU4-CEN7-E1
«(narraloqueocurriócuandodecidióponerselaanestesiaepidural)Porquederepente,túestásallíentuambiente,enunpartosuperconcentrado,enunproceso muy...laluztenue,todomuyasí,túmuyconcentrada,yderepente,entraunequipo,decuatropersonas,asaco,enciendenlasluces,pom,pum,pam,pum,pum, pam,“venga,léeteesto”.Yyo,desmayándomecasi.Unahojaasí(se ˜nalaunfolioquehayencimadelamesa)pordelanteypordetrás.“¿Metengoqueleeresto ahora?”(hacegestosindicandocómorespondiósuinterlocutor)“Porqueestoeselconsentimiento”(...)Bueno,terminóelcalvario,sefueron,volvieronaapagar laslucesyvolvíami...»EU5-CEN7-E1
«Yfuimosalquirófano.Yoluchémuchoenaquelquirófano.Noparabadegritar.(¿enquésentido?)Enelsentidodequemerespetaranelproceso,deque,yaqueera unacesárea,almenosquenoestuvieratodoelmundogritandohablandodesuvida.Porfavor,quierointimidad,aunqueseaunacesáreaquieroqueseaun momentobonito.Claro,ybuf,mepusecomounaleona:“soisunosinsensibles,notenéisderechoahaceresto”.Pedíaderechosqueyosabíaquetenía(empiezaa llorar).Pedíquemesacaranlasábanaqueteponenparaquenoveas.Queríavercómosalíamihijo,queríavercómosalíademí.¿Sabes?Despuésdeesto,me desatéunascuantasveces,pedísilencio,pedísensibilidad.»EU7-CEN12-E1
EP:entrevistaaun/unaprofesional;EU:entrevistaaunausuaria;OB:observaciones;CEN:centrodelasobservaciones,centrodondetrabajael/laprofesionalocentrodonde fueatendidalausuaria(CEN1:centro1,etc.);SH,SP,VV:espaciosdeobservaciones(SH:saladehospitalización;SP:saladepartos;VV:miscelánea);E1,E2,E3:númerode entrevista(soloparalasmujeresaquienesserealizaronvariasentrevistas);Com:comadrona;Med:mediadora;Obs:obstetra.
Tabla6
Ejemplosdeobservacionesydiscursossobrelaparticipacióndelasmujeres(ysuentorno)
«Laquequierecontinuarapesardelmalpronóstico,esassonmuyimportantes,túmantenertealmargendeloquetúharías.Porquesino,escomoquecadavezque vienenalavisita:“¿peroseguroquequieresseguir?,¿peroseguro?,peroyasabes,¿estásseguradelomalqueviene?”.Esoyatambiénhemosaprendidoaqueesa persona,sihatomadounadecisión,ylahatomadocontodalainformación,yaestá,esrespetable,loúnicoquehayquehaceresacompa ˜narla.(¿Quéquieredecir acompa ˜narla?)Pues,viene,lehaceslaecografía,ylahacesparticipardeesaecografía,osea,yasabequetieneunamalformación,peroesunni ˜noquelove,quelo vemoverse,quevequevacreciendo,nonosfocalizamosenlamalformación.Entonces,unavezestamossegurosdequeentiendenloquehay,damosunespacio paradisfrutardeeseembarazo,aunquevayaaacabarmal.(¿Esunreto?)Esunreto,estoalgoqueteobligaasalirdetupropiojuicio.»EP9-Obs-CEN4
«Claro,aquímetratócomounaadulta.Túnoquieresestaopción(declinórealizarlapruebadeO’Sullivan).Yocomoprofesionalsanitariocompetenteyquerespetolo quetúestásdiciendoteofrezcootrasopcionesparaquetútesientasapoyadaenestaopción.Paramífuemuypotente.Escomocreoquesedeberíanhacerlas cosas.»EU4-CEN7-E1
«Igualnoestantofacilitarcomodisponerdeinformaciónydemediosparaquetodosefuerasucediendobien.Esdecir,acadapaso,ellas(lasmatronas)meiban ofreciendoinformacióndequéopcionesdisponibles.»EU3-CEN1-E2
«Duranteunasesióninformativa,lamatronaexpone“Queseáisvosotraslasquetoméislasdecisiones.Silacosasecomplica,ladecisiónpasaráalosprofesionales”.» OB-CEN4-VV-58
«Bueno,porejemplo,aquíquetenemosmuchadificultadidiomática,¿no?¡Ymucho!...Avecesestásexplicandoalgoaunpaciente...ydices,esqueigualsería mejordecirle:“mira,tetienesquehaceresto”.Ypunto.Porquenoestáentendiendonadadeloquetúleestásdiciendoyleestástransmitiendoinclusouna responsabilidadqueigualnoescapazdeasumir,¿no?Yocreoquehayciertogrupodepacientesparaloscualesestemodelodetandetomadedecisiones,de consensuar...etcétera,etcétera...igualnofuncionabien,¿no?Igualnofuncionabien.Perolamayoríadelospacientes,creoqueeslocorrectoyqueeslaforma ademásdetrataralaspersonasydetratarlasbien.»EP2-Obs-CEN4
«Ynoscargamosesto.Ydijimos:lamujerdilataráyparirá,sitodovabien,enelmismositio.Yestepadre,podráentrarysalirtantasvecescomoquierasintenerque cambiarsedequirófano(ponerseunaropaespecial).Porqueunavezelpadreentrabadentrodelparitorioyseponíadeazul,yanopodíasalir.»EP1-Obs-CEN4 «Todoestápreparadoparaponerlaepiduralalamujer:lamesacontodoelmaterialparalaanestesista.Entonceslepidenalhombrequeacompa ˜naalamujerque
salga.»OB-CEN4-SP38
«Ensaladepartoselacompa ˜nanteestásiempre,desdequelamujerentrahastaquesevaalahabitación,tantositienesquehacerleunfórceps−quemásagresivo queunfórcepsnohaynada−comosileponesunavía,lasonda...Solohayalgunosanestesistasqueenelmomentodeponerlaanestesialoshacensalir,algunos. Peroelresto...todosehaceconelacompa ˜namiento(...)Antessoloentrabalamujerparalavaloración(enurgencias),peroahora,comotenemosespacio, decidimosqueentrabalapareja,osilasmujeresqueríanentrarconquienquisieran.»EP3-Com-CEN2
«Elhechodehacerentraralospadres,porejemplo,ensaladepartosyhacergimnasiaeraprecisamenteparaquefueranmásconscientesdetenerunhijo,estuviesen alladodelasparejas.(...)(¿Cuáleselpapeldelosacompa ˜nantes?)Estarallado,claro,estaralladoyverloqueestápasandoella,cómolovive,darleapoyo.De hecho,laideadequehicieranpreparación,educación,eraparapoderdarmássoporte.Osea,dueleaquí,hazunmasaje;siledueleallí,hazlootro.EP5-Com-CEN4 «(Traslacesárea)Lacomadronaenvuelvealani ˜naconunatallayunatoalla,yseladaalpadreparaquevayaalahabitaciónahacerpielconpiel.»OB-CEN4-SP-107 EP:entrevistaaun/unaprofesional;EU:entrevistaaunausuaria;OB:observaciones;CEN:centrodelasobservaciones,centrodondetrabajael/laprofesionalocentrodonde fueatendidalausuaria(CEN1:centro1,etc.);SH,SP,VV:espaciosdeobservaciones(SH:saladehospitalización;SP:saladepartos;VV:miscelánea);E1,E2,E3:númerode entrevista(soloparalasmujeresaquienesserealizaronvariasentrevistas);Com:comadrona;Med:mediadora;Obs:obstetra.
