Circolazione Extra Corporea

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Dalle origini alla cardiochirurgia del domani

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Definizione

Definizione

Il Bypass Cardiopolmonare (CEC) è una

metodica che, in cardiochirurgia, è utilizzata

per sostituire in maniera totale o parziale, la

funzione di pompa del cuore e di ematosi del

polmone

Il Bypass Cardiopolmonare (CEC) è una

metodica che, in cardiochirurgia, è utilizzata

per sostituire in maniera totale o parziale, la

funzione di pompa del cuore e di ematosi del

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

I principi…

I principi…

Organi e tessuti sono perfusi dal sangue ossigenato

(Le Gallois 1813)

Ossigenatori artificiali del sangue: polmoni estratti

da animali usati in laboratorio (1914)

Brukhonenko suppose che sangue trasportato in

circuiti artificiali potrebbe essere usato in interventi

per l’uomo (1929)

Organi e tessuti sono perfusi dal sangue ossigenato

(Le Gallois

1813

)

Ossigenatori artificiali del sangue: polmoni estratti

da animali usati in laboratorio (

1914

)

Brukhonenko suppose che sangue trasportato in

circuiti artificiali potrebbe essere usato in interventi

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

I principi…

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

I principi…

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

I principi…

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

La storia…

La storia…



_{1916 Mc Lean : Scoperta della eparina}



_{1937 Chagraff : Scoperta della protamina}



_{1937 John e Mary Gibbon : Studi sperimentali sulla C.E.C.}



_{1949 Gibbon : Risultati disastrosi su animali di laboratorio}



_{1952 FJ Lewis: primo intervento a cuore aperto con successo in}

ipotermia



_{1954 Lillehei : Circolazione crociata controllata “genitori-figli”}



_{1955 Kirklin : Modifica della macchina di Gibbon ed inizio}

dell’era della cardiochirurgia a cuore aperto



_{1916 Mc Lean : Scoperta della eparina}



_{1937 Chagraff : Scoperta della protamina}



_{1937 John e Mary Gibbon : Studi sperimentali sulla C.E.C.}



_{1949 Gibbon : Risultati disastrosi su animali di laboratorio}



_{1952 FJ Lewis: primo intervento a cuore aperto con successo in}

ipotermia



_{1954 Lillehei : Circolazione crociata controllata “genitori-figli”}



_{1955 Kirklin :}

_{Modifica della macchina di Gibbon ed inizio}

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Il circuito

Il circuito

La cannula venosa si collega al Reservoir che è piazzato

40-70 cm sotto il livello del cuore. Il drenaggio è determinato

dalla pvc, dall’altezza, dalla resistenza della cannula, dei tubi,

dei collettori e dall’assenza di aria. La pvc è determinata dal

sistema simpatico e dagli anestetici

La cannula in vcs è in genere 30 F, per la vci è 34 F,

l’atrio-cavale è 42 F

La cannula arteriosa si posiziona in genere in aorta

ascendente a PA 60-80 mmHg

I turniquet sono necessari per evitare sanguinamento e

ingresso di aria

La

cannula venosa

si collega al Reservoir che è piazzato

40-70 cm sotto il livello del cuore. Il drenaggio è determinato

dalla pvc, dall’altezza, dalla resistenza della cannula, dei tubi,

dei collettori e dall’assenza di aria. La pvc è determinata dal

sistema simpatico e dagli anestetici

La cannula in vcs è in genere 30 F, per la vci è 34 F,

l’atrio-cavale è 42 F

La

cannula arteriosa

si posiziona in genere in aorta

ascendente a PA 60-80 mmHg

I

turniquet

sono necessari per evitare sanguinamento e

ingresso di aria

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Il circuito

Il circuito

Il Reservoir venoso è un contenitore ad alta

capacitanza e bassa pressione che riceve il

drenaggio venoso e ove si possono aggiungere

farmaci, fluidi o sangue autologo. Permette, inoltre,

di avere del tempo a disposizione di sicurezza in

caso di rallentamento del drenaggio venoso

Il Reservoir

venoso è un contenitore ad alta

capacitanza e bassa pressione che riceve il

drenaggio venoso e ove si possono aggiungere

farmaci, fluidi o sangue autologo. Permette, inoltre,

di avere del tempo a disposizione di sicurezza in

caso di rallentamento del drenaggio venoso

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Il circuito

Il circuito

Nell’ossigenatore a bollebolle l’ossigeno viene fatto gorgogliare nel l’ossigeno viene fatto gorgogliare nel sangue. Tale gorgogliamento diretto pone problemi di formazione di

sangue. Tale gorgogliamento diretto pone problemi di formazione di

schiuma

schiuma, potenziale causa di embolia gassosa. Per tale motivo le bolle , potenziale causa di embolia gassosa. Per tale motivo le bolle sono poste a trattamento antischiuma

sono poste a trattamento antischiuma

Nell’ ossigenatore a

Nell’ ossigenatore a membrane membrane lo scambio O2-CO2 avviene tramite lo scambio O2-CO2 avviene tramite l’interposizione di una sottile ed estesa

l’interposizione di una sottile ed estesa (2-4 m (2-4 m22_{) ) membrana membrana (teflon o (teflon o}

polipropilene o gomma di silicone)

polipropilene o gomma di silicone) dotata di micropori di circadotata di micropori di circa 100 100 m

che assicurano un gas transfer ottimale, un’alta affidabilità, un minore traumatismo sulla parte corpuscolata del sangue

Lo scambio gassoso negli ossigenatori dipende dalla pressione

Lo scambio gassoso negli ossigenatori dipende dalla pressione

parziale dei gas e dalla superficie di contatto

parziale dei gas e dalla superficie di contatto

Nell’ossigenatore a

Nell’ossigenatore a bollebolle l’ossigeno viene fatto gorgogliare nel l’ossigeno viene fatto gorgogliare nel sangue. Tale gorgogliamento diretto pone problemi di formazione di

sangue. Tale gorgogliamento diretto pone problemi di formazione di

schiuma

schiuma, potenziale causa di embolia gassosa. Per tale motivo le bolle , potenziale causa di embolia gassosa. Per tale motivo le bolle sono poste a trattamento antischiuma

sono poste a trattamento antischiuma

Nell’ ossigenatore a

Nell’ ossigenatore a membrane membrane lo scambio O2-CO2 avviene tramite lo scambio O2-CO2 avviene tramite l’interposizione di una sottile ed estesa

l’interposizione di una sottile ed estesa (2-4 m (2-4 m22_{) ) membrana membrana (teflon o (teflon o}

polipropilene o gomma di silicone)

polipropilene o gomma di silicone) dotata di micropori di circadotata di micropori di circa 100 100 m

che assicurano un gas transfer ottimale, un’alta affidabilità, un minore traumatismo sulla parte corpuscolata del sangue

Lo scambio gassoso negli ossigenatori dipende dalla pressione

Lo scambio gassoso negli ossigenatori dipende dalla pressione

parziale dei gas e dalla superficie di contatto

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Il circuito

Il circuito

Lo scambiatore di calore ha il compito di:

Lo scambiatore di calore ha il compito di:



_{Mantenere costante la temperatura del sangue di}

_{Mantenere costante la temperatura del sangue di}

perfusione e quindi la temperatura corporea

perfusione e quindi la temperatura corporea



_{Raffreddare e/o riscaldare il sangue per variare la}

_{Raffreddare e/o riscaldare il sangue per variare la}

temperatura corporea

temperatura corporea

Questi scambiatori di calore sono costruiti (da una lamina

Questi scambiatori di calore sono costruiti (da una lamina

di metallo) in modo che una parte dello spazio è riservata

di metallo) in modo che una parte dello spazio è riservata

al

al

mezzo di raffreddamento

mezzo di raffreddamento

o riscaldamento, cioè

o riscaldamento, cioè

l’acqua

l’acqua

,

,

e l’altra al

e l’altra al

liquido da raffreddare

liquido da raffreddare

, cioè

, cioè

il sangue

il sangue

Lo scambiatore di calore ha il compito di:

Lo scambiatore di calore ha il compito di:



_{Mantenere costante la temperatura del sangue di}

_{Mantenere costante la temperatura del sangue di}

perfusione e quindi la temperatura corporea

perfusione e quindi la temperatura corporea



_{Raffreddare e/o riscaldare il sangue per variare la}

_{Raffreddare e/o riscaldare il sangue per variare la}

temperatura corporea

temperatura corporea

Questi scambiatori di calore sono costruiti (da una lamina

Questi scambiatori di calore sono costruiti (da una lamina

di metallo) in modo che una parte dello spazio è riservata

di metallo) in modo che una parte dello spazio è riservata

al

al

mezzo di raffreddamento

mezzo di raffreddamento

o riscaldamento, cioè

o riscaldamento, cioè

l’acqua

l’acqua

,

,

e l’altra al

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Il circuito

Il circuito

Durante la CEC la pompa meccanica ha il compito di

Durante la CEC la pompa meccanica ha il compito di sostituiresostituire la la funzione del cuore e di

funzione del cuore e di muoveremuovere il flusso del sangue nel circuito e nel il flusso del sangue nel circuito e nel sistema vascolare dell’organismo. Serve a generare un

sistema vascolare dell’organismo. Serve a generare un gradiente gradiente pressorio

pressorio

La pompa a rulli

La pompa a rulli è semplice e di basso costo e può pompare contro è semplice e di basso costo e può pompare contro alte resistenze senza ridurre il flusso, gli svantaggi sono la necessità

alte resistenze senza ridurre il flusso, gli svantaggi sono la necessità

d’occlusione, il rischio embolico ed emolitico, pompare una certa

d’occlusione, il rischio embolico ed emolitico, pompare una certa

quantità di aria e la possibilità di creare alte pressioni positive e

quantità di aria e la possibilità di creare alte pressioni positive e

negative

negative

Gli elementi costitutivi sono lo

Gli elementi costitutivi sono lo statore statore (sistema a forma di ferro di (sistema a forma di ferro di cavallo), il

cavallo), il rotorerotore (rulli mobili), ed un tratto di tubo ( (rulli mobili), ed un tratto di tubo (sottopompasottopompa))

I rulli (due cilindri ruotanti posti a 180° uno dall’altro), azionati da un

I rulli (due cilindri ruotanti posti a 180° uno dall’altro), azionati da un

motore elettrico, girano nello statore, assicurando l’aspirazione e la

motore elettrico, girano nello statore, assicurando l’aspirazione e la

propulsione in senso unidirezionale del sangue contenuto nel

propulsione in senso unidirezionale del sangue contenuto nel

sottopompa per occlusione dello stesso

sottopompa per occlusione dello stesso

Durante la CEC la pompa meccanica ha il compito di

Durante la CEC la pompa meccanica ha il compito di sostituiresostituire la la funzione del cuore e di

funzione del cuore e di muoveremuovere il flusso del sangue nel circuito e nel il flusso del sangue nel circuito e nel sistema vascolare dell’organismo. Serve a generare un

sistema vascolare dell’organismo. Serve a generare un gradiente gradiente pressorio

pressorio

La pompa a rulli

La pompa a rulli è semplice e di basso costo e può pompare contro è semplice e di basso costo e può pompare contro alte resistenze senza ridurre il flusso, gli svantaggi sono la necessità

alte resistenze senza ridurre il flusso, gli svantaggi sono la necessità

d’occlusione, il rischio embolico ed emolitico, pompare una certa

d’occlusione, il rischio embolico ed emolitico, pompare una certa

quantità di aria e la possibilità di creare alte pressioni positive e

quantità di aria e la possibilità di creare alte pressioni positive e

negative

negative

Gli elementi costitutivi sono lo

Gli elementi costitutivi sono lo statore statore (sistema a forma di ferro di (sistema a forma di ferro di cavallo), il

cavallo), il rotorerotore (rulli mobili), ed un tratto di tubo ( (rulli mobili), ed un tratto di tubo (sottopompasottopompa))

I rulli (due cilindri ruotanti posti a 180° uno dall’altro), azionati da un

I rulli (due cilindri ruotanti posti a 180° uno dall’altro), azionati da un

motore elettrico, girano nello statore, assicurando l’aspirazione e la

motore elettrico, girano nello statore, assicurando l’aspirazione e la

propulsione in senso unidirezionale del sangue contenuto nel

propulsione in senso unidirezionale del sangue contenuto nel

sottopompa per occlusione dello stesso

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Il circuito

Il circuito

_{Le pompe centrifugheLe pompe centrifughe non creano il rischio di pompaggio di aria, di non creano il rischio di pompaggio di aria, di}

generare alte pressioni positive e negative, di dare emolisi ma sono di

generare alte pressioni positive e negative, di dare emolisi ma sono di

alto costo, a rischio di esanguinare il paziente accidentalmente per

alto costo, a rischio di esanguinare il paziente accidentalmente per

mancanza di occlusione, e dipendenti nel flusso dalle resistenze a

mancanza di occlusione, e dipendenti nel flusso dalle resistenze a

valle

valle

_{Utilizzata la prima volta in cardiochirurgia nel 1974, il sangue viene Utilizzata la prima volta in cardiochirurgia nel 1974, il sangue viene}

fatto entrare all’apice di una campana costituita da più coni

fatto entrare all’apice di una campana costituita da più coni

sovrapposti, i quali vengono fatti ruotare ad alta velocità

sovrapposti, i quali vengono fatti ruotare ad alta velocità

determinandone una elevata accelerazione. In conseguenza della

determinandone una elevata accelerazione. In conseguenza della

viscosità e delle forze di adesione, si determinano nella campana due

viscosità e delle forze di adesione, si determinano nella campana due

zone a diversa pressione: una centrale a bassa pressione ed una

zone a diversa pressione: una centrale a bassa pressione ed una

periferica ad alta pressione da cui viene fatto uscire il sangue. Il

periferica ad alta pressione da cui viene fatto uscire il sangue. Il

meccanismo di accelerazione e di spinta è analogo a quello che si

meccanismo di accelerazione e di spinta è analogo a quello che si

verifica in una tromba d’aria

verifica in una tromba d’aria

_{Le pompe centrifugheLe pompe centrifughe non creano il rischio di pompaggio di aria, di non creano il rischio di pompaggio di aria, di} generare alte pressioni positive e negative, di dare emolisi ma sono di

generare alte pressioni positive e negative, di dare emolisi ma sono di

alto costo, a rischio di esanguinare il paziente accidentalmente per

alto costo, a rischio di esanguinare il paziente accidentalmente per

mancanza di occlusione, e dipendenti nel flusso dalle resistenze a

mancanza di occlusione, e dipendenti nel flusso dalle resistenze a

valle

valle

_{Utilizzata la prima volta in cardiochirurgia nel 1974, il sangue viene Utilizzata la prima volta in cardiochirurgia nel 1974, il sangue viene} fatto entrare all’apice di una campana costituita da più coni

fatto entrare all’apice di una campana costituita da più coni

sovrapposti, i quali vengono fatti ruotare ad alta velocità

sovrapposti, i quali vengono fatti ruotare ad alta velocità

determinandone una elevata accelerazione. In conseguenza della

determinandone una elevata accelerazione. In conseguenza della

viscosità e delle forze di adesione, si determinano nella campana due

viscosità e delle forze di adesione, si determinano nella campana due

zone a diversa pressione: una centrale a bassa pressione ed una

zone a diversa pressione: una centrale a bassa pressione ed una

periferica ad alta pressione da cui viene fatto uscire il sangue. Il

periferica ad alta pressione da cui viene fatto uscire il sangue. Il

meccanismo di accelerazione e di spinta è analogo a quello che si

meccanismo di accelerazione e di spinta è analogo a quello che si

verifica in una tromba d’aria

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Il circuito

Il circuito

I Filtri sono maglie di nylon con pori di 40-200 m

che si posizionano in genere:



_{Nell’ossigenatore (filtra il sangue prima di}

restituirlo al paziente)



_{Nel reservoir (sangue aspirato e recuperato al}

campo operatorio)



_{Sulla linea arteriosa (a valle della pompa)}

I Filtri sono maglie di

nylon

con pori di

40-200

m

che si posizionano in genere:



_{Nell’ossigenatore (filtra il sangue prima di}

restituirlo al paziente)



_{Nel reservoir (sangue aspirato e recuperato al}

campo operatorio)

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Il circuito

Il circuito

Priming o Riempimento si intende la quantità e la qualità dei liquidi si intende la quantità e la qualità dei liquidi necessari per riempire il circuito

necessari per riempire il circuito

In passato veniva effettuato con

In passato veniva effettuato con sangue eparinizzatosangue eparinizzato compatibile o con compatibile o con sangue conservato reso incoagulabile con una soluzione di

sangue conservato reso incoagulabile con una soluzione di ACD (citrato)ACD (citrato) I rischi maggiori erano rappresentati dall’epatite, dall’AIDS, dai danni alla

I rischi maggiori erano rappresentati dall’epatite, dall’AIDS, dai danni alla

microcircolazione dell’apparato respiratorio e degli organi emuntori

microcircolazione dell’apparato respiratorio e degli organi emuntori

Attualmente il riempimento utilizzato è: circa

Attualmente il riempimento utilizzato è: circa 1,5-2 litri di soluzione 1,5-2 litri di soluzione elettrolitica bilanciata (

elettrolitica bilanciata (20 ml priming x Kg di peso corporeo) (Ringer (Ringer lattato)

lattato) che rappresenta il 30-35% del volume ematico del paziente e che che rappresenta il 30-35% del volume ematico del paziente e che determina una riduzione di circa 1/3 dell’ematocrito di partenza del

determina una riduzione di circa 1/3 dell’ematocrito di partenza del

paziente, si ha quindi un ematocrito che oscilla tra

paziente, si ha quindi un ematocrito che oscilla tra 2020 e il e il 30%30% che che ritornerà nella norma a fine intervento attraverso la diuresi

ritornerà nella norma a fine intervento attraverso la diuresi Priming o Riempimento

Priming o Riempimento si intende la quantità e la qualità dei liquidi si intende la quantità e la qualità dei liquidi necessari per riempire il circuito

necessari per riempire il circuito

In passato veniva effettuato con

In passato veniva effettuato con sangue eparinizzatosangue eparinizzato compatibile o con compatibile o con sangue conservato reso incoagulabile con una soluzione di

sangue conservato reso incoagulabile con una soluzione di ACD (citrato)ACD (citrato) I rischi maggiori erano rappresentati dall’epatite, dall’AIDS, dai danni alla

I rischi maggiori erano rappresentati dall’epatite, dall’AIDS, dai danni alla

microcircolazione dell’apparato respiratorio e degli organi emuntori

microcircolazione dell’apparato respiratorio e degli organi emuntori

Attualmente il riempimento utilizzato è: circa

Attualmente il riempimento utilizzato è: circa 1,5-2 litri di soluzione 1,5-2 litri di soluzione elettrolitica bilanciata (

elettrolitica bilanciata (20 ml priming x Kg di peso corporeo) (Ringer (Ringer lattato)

lattato) che rappresenta il 30-35% del volume ematico del paziente e che che rappresenta il 30-35% del volume ematico del paziente e che determina una riduzione di circa 1/3 dell’ematocrito di partenza del

determina una riduzione di circa 1/3 dell’ematocrito di partenza del

paziente, si ha quindi un ematocrito che oscilla tra

paziente, si ha quindi un ematocrito che oscilla tra 2020 e il e il 30%30% che che ritornerà nella norma a fine intervento attraverso la diuresi

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Il circuito

Il circuito

Eparinizzazione: Immediatamente prima di collegare il paziente alla CEC

alla dose di 3 mg/Kg

Per iniezione diretta o in atrio destro o direttamente in aorta

Durante la CEC è quindi necessario rendere il sangue incoagulabile tramite l’inibizione delle reazioni che precedono l’attivazione del fattore XII e la formazione di fibrina

L’attività dell’eparina può essere valutata mediante il tempo di coagulazione attivato (ACT). In condizioni normali l’ACT = 90”-130”

Un’adeguata anticoagulazione durante CEC si ottiene con un ACT > 480” A fine intervento la coagulazione viene ristabilita somministrando solfato di protamina alla dose di 1 mg per ogni 100 unità di eparina (1 fl di protamina=50 mg)

Eparinizzazione: Immediatamente prima di collegare il paziente alla CEC

alla dose di 3 mg/Kg

Per iniezione diretta o in atrio destro o direttamente in aorta

Durante la CEC è quindi necessario rendere il sangue incoagulabile tramite l’inibizione delle reazioni che precedono l’attivazione del fattore XII e la formazione di fibrina

L’attività dell’eparina può essere valutata mediante il tempo di coagulazione attivato (ACT). In condizioni normali l’ACT = 90”-130”

Un’adeguata anticoagulazione durante CEC si ottiene con un ACT > 480” A fine intervento la coagulazione viene ristabilita somministrando solfato di protamina alla dose di 1 mg per ogni 100 unità di eparina (1 fl di protamina=50 mg)

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Il circuito

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Il circuito

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Il circuito

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Il circuito

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Il circuito

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Materiali

Materiali

FLUSSO l/m

Cannula arteriosa

Cannula venosa

Da 1-1,5

10

16-18

Da 2-2,5

18

24-26

Da 3-3,5

22

28-30

Superiore a 3,5

24

32-34

Resine chimicamente inerti, polimeri del vinile (cloruro di

polivinile) PVC + 30-40% di sostanza plastificante: estere

dell’acido ftalico (che li rende flessibili)

Resine chimicamente inerti, polimeri del vinile (

cloruro di

polivinile

) PVC + 30-40% di

sostanza plastificante

:

estere

dell’acido ftalico

(che li rende flessibili)

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Materiali

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Materiali

Materiali

Il Ventaggio è finalizzato

alla

prevenzione

della

dilatazione delle camere

cardiache,

il

rischio

d’embolismo e favorisce

una migliore esposizione

chirurgica

Il Ventaggio è finalizzato

alla

prevenzione

della

dilatazione delle camere

cardiache,

il

rischio

d’embolismo e favorisce

una migliore esposizione

chirurgica

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Interazioni con l’organismo

Interazioni con l’organismo

Particolare attenzione bisogna porre nella scelta del

diametro dei tubi, che viene fatta tenendo conto di

particolari tabelle stilate sulla base della superficie

corporea dei pazienti: devono avere un calibro non

troppo grande, al fine di ridurre la massa necessaria

per riempire il circuito, ma sufficiente per mantenere

un flusso di perfusione adeguato a pressioni non

elevate senza creare gradienti pressori

Particolare attenzione bisogna porre nella scelta del

diametro dei tubi, che viene fatta tenendo conto di

particolari tabelle stilate sulla base della

superficie

corporea

dei pazienti:

devono avere un calibro non

troppo grande, al fine di ridurre la massa necessaria

per riempire il circuito, ma sufficiente per mantenere

un

flusso di perfusione

adeguato a pressioni non

elevate senza creare gradienti pressori

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Interazioni con l’organismo

Interazioni con l’organismo

In condizioni normali il sangue coagula pochi minuti dopo

aver perso il rapporto diretto con l’endotelio vascolare

Pertanto quando esso giunge a contatto con una qualsiasi

delle parti del circuito della CEC, comincerebbe a coagulare

con conseguente diffusione di emboli nel paziente e blocco

completo in breve tempo della CEC

In condizioni normali il sangue coagula pochi minuti dopo

aver perso il rapporto diretto con l’endotelio vascolare

Pertanto quando esso giunge a contatto con una qualsiasi

delle parti del circuito della CEC, comincerebbe a coagulare

con conseguente diffusione di emboli nel paziente e blocco

completo in breve tempo della CEC

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Interazioni con l’organismo

Interazioni con l’organismo

La Protamina va somministrata lentamente perché il

complesso eparina-protamina attiva il complemento

e quindi può dare ipotensione, che può essere

attenuata somministrando calcio

La Protamina va somministrata lentamente perché il

complesso eparina-protamina attiva il complemento

e quindi può dare ipotensione, che può essere

attenuata somministrando calcio

La circolazione extracorporea va terminata solo

quando: il paziente raggiunge una temperatura

corporea pari a 34-36 °C, il cuore riparte, il polmone

si riespande e ventila

La circolazione extracorporea va terminata solo

quando: il paziente raggiunge una temperatura

corporea pari a 34-36 °C, il cuore riparte, il polmone

si riespande e ventila

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Interazioni con l’organismo

Interazioni con l’organismo

Il contatto del sangue con superfici sintetiche determina

Il contatto del sangue con superfici sintetiche determina

una massiva risposta di difesa:

una massiva risposta di difesa:

The inflammatory response to cardiopulmonary bypass

The inflammatory response to cardiopulmonary bypass

Il contatto del sangue con superfici sintetiche determina

Il contatto del sangue con superfici sintetiche determina

una massiva risposta di difesa:

una massiva risposta di difesa:

The inflammatory response to cardiopulmonary bypass

The inflammatory response to cardiopulmonary bypass

_{IL-6IL-6: promozione della sintesi epatica delle proteine della fase acuta, : promozione della sintesi epatica delle proteine della fase acuta,}

partecipa al danno ischemia/riperfusione mediato dai neutrofili

partecipa al danno ischemia/riperfusione mediato dai neutrofili

_{IL-8IL-8: partecipa al danno miocardico post-riperfusione, aumentando : partecipa al danno miocardico post-riperfusione, aumentando}

l’adesione dei neutrofili al miocardio

l’adesione dei neutrofili al miocardio

_{TNF-TNF-αα: la sua liberazione da parte dei miociti può essere causa di : la sua liberazione da parte dei miociti può essere causa di}

stunning post-CEC

stunning post-CEC

_{IL-6IL-6: promozione della sintesi epatica delle proteine della fase acuta, : promozione della sintesi epatica delle proteine della fase acuta,} partecipa al danno ischemia/riperfusione mediato dai neutrofili

partecipa al danno ischemia/riperfusione mediato dai neutrofili

_{IL-8IL-8: partecipa al danno miocardico post-riperfusione, aumentando : partecipa al danno miocardico post-riperfusione, aumentando} l’adesione dei neutrofili al miocardio

l’adesione dei neutrofili al miocardio

_{TNF-TNF-αα: la sua liberazione da parte dei miociti può essere causa di : la sua liberazione da parte dei miociti può essere causa di} stunning post-CEC

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Interazioni con l’organismo

Interazioni con l’organismo

EMODILUIZIONE TOTALE



_{Risparmio di sangue}



_{Prevenzione di eventuali reazioni da sangue omologo}



_{Migliorata microcircolazione per riduzione della viscosità del}

sangue (che aumenta del 5% per ogni C° di diminuizione

della T corporea)



_{Mantenimento della diuresi a valori alti}



_{SVANTAGGI: Acidosi transitoria}

EMODILUIZIONE TOTALE



_{Risparmio di sangue}



_{Prevenzione di eventuali reazioni da sangue omologo}



_{Migliorata microcircolazione per riduzione della viscosità del}

sangue (che aumenta del 5% per ogni C° di diminuizione

della T corporea)



_{Mantenimento della diuresi a valori alti}



_{SVANTAGGI: Acidosi transitoria}

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Interazioni con l’organismo

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Interazioni con l’organismo

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Interazioni con l’organismo

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Interazioni con l’organismo

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Interazioni con l’organismo

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Interazioni con l’organismo

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Interazioni con l’organismo

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Protezione cardiaca

Protezione cardiaca

E’ il termine con il quale ci si riferisce alle strategie strategie e alle e alle metodiche metodiche utilizzate per attenuare o prevenire, le disfunzioni miocardiche

utilizzate per attenuare o prevenire, le disfunzioni miocardiche

post-ischemiche che si verificano durante o dopo gli interventi sul cuore

ischemiche che si verificano durante o dopo gli interventi sul cuore

_{1950 Bigelow: “ipotermia” forma di anestetico ,applic. sui cani} _{1955 Melrose, Bentall : concetto di arresto reversibile nei cani} _{1959 Shmway: ipotermia locale}

_{1964 Bretshneider : arresto del cuore con una soluzione con poco} sodio e calcio-libero, procaina

_{1964 Sondergaard : adotta la soluzione cardioplegica di} Bretshneider nella pratica clinica

E’ il termine con il quale ci si riferisce alle

E’ il termine con il quale ci si riferisce alle strategie strategie e alle e alle metodiche metodiche utilizzate per attenuare o prevenire, le disfunzioni miocardiche

utilizzate per attenuare o prevenire, le disfunzioni miocardiche

post-ischemiche che si verificano durante o dopo gli interventi sul cuore

ischemiche che si verificano durante o dopo gli interventi sul cuore

_{1950 Bigelow: “ipotermia” forma di anestetico ,applic. sui cani} _{1955 Melrose, Bentall : concetto di arresto reversibile nei cani} _{1959 Shmway: ipotermia locale}

_{1964 Bretshneider : arresto del cuore con una soluzione con poco}

sodio e calcio-libero, procaina

_{1964 Sondergaard : adotta la soluzione cardioplegica di}

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Protezione cardiaca

Protezione cardiaca

_{L’arresto ischemico ottenuto con il semplice clampaggio aortico fu}

introdotto da Cooley

_{Nelle cellule miocardiche private dell’apporto ematico cessa il}

metabolismo aerobio, si ha un rapido depauperamento delle riserve energetiche, blocco delle pompe ioniche di membrana, cessa l’attività elettro-meccanica del cuore, la carenza di energia comporta anche l’incapacità da parte delle cellule a sequestrare calcio nel reticolo sarcoplasmatico con conseguente abnorme aumento del calcio intracellulare e contrattura spastica del cuore (Stone heart)

_{La durata del periodo di reversibilità nell’ischemia normotermica non è}

ben definità, ma si ritiene che non superi i 38-40 minuti dopo i quali si verificano 3 tipi diversi di danno cardiaco (dan. ischemico/riperfusione): 1) miocardio “stunning”, 2) apoptosi, 3) infarto miocardico

_{L’arresto ischemico ottenuto con il semplice clampaggio aortico fu}

introdotto da Cooley

_{Nelle cellule miocardiche private dell’apporto ematico cessa il}

metabolismo aerobio, si ha un rapido depauperamento delle riserve energetiche, blocco delle pompe ioniche di membrana, cessa l’attività elettro-meccanica del cuore, la carenza di energia comporta anche l’incapacità da parte delle cellule a sequestrare calcio nel reticolo sarcoplasmatico con conseguente abnorme aumento del calcio intracellulare e contrattura spastica del cuore (Stone heart)

_{La durata del periodo di reversibilità nell’ischemia normotermica non è}

ben definità, ma si ritiene che non superi i 38-40 minuti dopo i quali si verificano 3 tipi diversi di danno cardiaco (dan. ischemico/riperfusione): 1) miocardio “stunning”, 2) apoptosi, 3) infarto miocardico

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Protezione cardiaca

Protezione cardiaca

Shumway per consentire periodi più lunghi di

ischemia (senza danni irreversibili), nel 1959

propose un modello d’ipotermia locale miocardica,

mediante irrigazione del pericardio con soluzione

salina fredda (+4°C)

Con l’ipotermia si riduce l’attività metabolica e

si ha una consistente diminuzione della domanda di

ossigeno

Shumway per consentire periodi più lunghi di

ischemia (senza danni irreversibili), nel 1959

propose un modello d’

ipotermia locale

miocardica,

mediante irrigazione del pericardio con soluzione

salina fredda (+4°C)

Con l’

ipotermia

si riduce l’attività metabolica e

si ha una consistente diminuzione della domanda di

ossigeno

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Protezione cardiaca

Protezione cardiaca



_{L’attività metabolica si raddoppia o si dimezza per ogni 10 °C}

in più o in meno di temperatura



_{Ipotermia moderata: fino a 28 °C}



_{Ipotermia intermedia: da 28 °C a 20 °C}



_{Ipotermia profonda: sotto i 20 °C}



_{L’attività metabolica}

_{si raddoppia o si dimezza per ogni}

_{10 °C}

in più o in meno di temperatura



_{Ipotermia moderata}

_{: fino a 28 °C}



_{Ipotermia intermedia}

_{: da 28 °C a 20 °C}



_{Ipotermia profonda}

_{: sotto i 20 °C}

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Protezione cardiaca

Protezione cardiaca

• La _La cardioplegiacardioplegia, ovvero la “quiescenza elettro-meccanica”, riduce il consumo di , ovvero la “quiescenza elettro-meccanica”, riduce il consumo di ossigeno a livelli talmente bassi che la produzione di energia spontanea è sufficiente

ossigeno a livelli talmente bassi che la produzione di energia spontanea è sufficiente

a garantire i processi essenziali al mantenimento della vitalità cellulare

a garantire i processi essenziali al mantenimento della vitalità cellulare • Inibendo il passaggio di Na_{Inibendo il passaggio di Na}++ e K e K++ attraverso la membrana plasmatica attraverso la membrana plasmatica • Bloccando il passaggio transmembrana del Ca_{Bloccando il passaggio transmembrana del Ca}2+2+

• Inibendo la liberazione del Ca_{Inibendo la liberazione del Ca}2+2+ dalle vescicole del RE dalle vescicole del RE

• Rallentando il passaggio del Ca_{Rallentando il passaggio del Ca}2+2+ nelle vescicole e nei mitocondri al termine della nelle vescicole e nei mitocondri al termine della

contrazione

contrazione

• La combinazione cardioplegia-ipotermia costituisce la protezione miocardica ideale_{La combinazione cardioplegia-ipotermia costituisce la protezione miocardica ideale}

• Assicura un cuore fermo, esangue e rilasciato, condizioni ottimali per un accurato _{Assicura un cuore fermo, esangue e rilasciato, condizioni ottimali per un accurato} intervento chirurgico

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Protezione cardiaca

Protezione cardiaca

_{Condizioni normali 6,5 – 9 ml/100 gr/m’Condizioni normali 6,5 – 9 ml/100 gr/m’} _{Fibrillazione ventricolare 4 – 5 “ “ “ “Fibrillazione ventricolare 4 – 5 “ “ “ “} _{Perfusione coronaricaPerfusione coronarica}

a cuore battente 4 “ “ “ “ “

a cuore battente 4 “ “ “ “ “

_{Arresto potassico 1,2 – 2,2 “ “ “ “ “Arresto potassico 1,2 – 2,2 “ “ “ “ “} _{Cardioplegia ipotermica 15 °C 0,2 “ “ “ “ “Cardioplegia ipotermica 15 °C 0,2 “ “ “ “ “} _{Cardioplegia ipotermica 5 °C 0,1 “ “ “ “ “Cardioplegia ipotermica 5 °C 0,1 “ “ “ “ “}

_{Condizioni normali 6,5 – 9 ml/100 gr/m’Condizioni normali 6,5 – 9 ml/100 gr/m’} _{Fibrillazione ventricolare 4 – 5 “ “ “ “Fibrillazione ventricolare 4 – 5 “ “ “ “} _{Perfusione coronaricaPerfusione coronarica}

a cuore battente 4 “ “ “ “ “

a cuore battente 4 “ “ “ “ “

_{Arresto potassico 1,2 – 2,2 “ “ “ “ “Arresto potassico 1,2 – 2,2 “ “ “ “ “} _{Cardioplegia ipotermica 15 °C 0,2 “ “ “ “ “Cardioplegia ipotermica 15 °C 0,2 “ “ “ “ “} _{Cardioplegia ipotermica 5 °C 0,1 “ “ “ “ “Cardioplegia ipotermica 5 °C 0,1 “ “ “ “ “}

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Protezione cardiaca

Protezione cardiaca

Le soluzioni cardioplegiche contengono una

Le soluzioni cardioplegiche contengono una

grande varietà di agenti chimici che sono disegnati

grande varietà di agenti chimici che sono disegnati

all’arresto del cuore rapidamente in diastole. Esse si

all’arresto del cuore rapidamente in diastole. Esse si

dividono in 2 tipi:

dividono in 2 tipi:

1)

1)

cristalloidi

cristalloidi

2)

2)

ematiche

ematiche

Le soluzioni cardioplegiche contengono una

Le soluzioni cardioplegiche contengono una

grande varietà di agenti chimici che sono disegnati

grande varietà di agenti chimici che sono disegnati

all’arresto del cuore rapidamente in diastole. Esse si

all’arresto del cuore rapidamente in diastole. Esse si

dividono in 2 tipi:

dividono in 2 tipi:

1)

1)

cristalloidi

cristalloidi

2)

2)

ematiche

ematiche

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Protezione cardiaca

Protezione cardiaca

Cardioplegia St Thomas:

Cardioplegia St Thomas:

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Protezione cardiaca

Protezione cardiaca

- INCANNULAZIONE OSTI CORONARICI

VIA RETROGADA :

- INCANNULAZIONE SENO VENOSO CORONARICO

Modalità di infusione: CONTINUA

INTERMITTENTE

VIA ANTEROGRADA : - BULBO AORTICO

- INCANNULAZIONE OSTI CORONARICI

VIA RETROGADA :

- INCANNULAZIONE SENO VENOSO CORONARICO

Modalità di infusione: CONTINUA

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Casi particolari…

Casi particolari…

L’incannulazione venosa può avvenire attraverso la vena

iliaca o femorale. Viene impiegata prima dell’apertura per casi

di CEC in emergenza per assistenza o per prevenire il

sanguinamento nei reinterventi o in alcuni tipi di chirurgia

aortica e toracica. Esistono cannule che possono avanzare

fino in atrio destro sotto guida TEE.

La persistenza di una vcs sinistra (0,5% della popolazione)

può essere trattata con clampaggio del tronco venoso

anonimo o con incannulazione tramite seno coronarico

L’

incannulazione venosa

può avvenire attraverso la vena

iliaca o femorale. Viene impiegata prima dell’apertura per casi

di CEC in emergenza per assistenza o per prevenire il

sanguinamento nei reinterventi o in alcuni tipi di chirurgia

aortica e toracica. Esistono cannule che possono avanzare

fino in atrio destro sotto guida TEE.

La persistenza di una vcs sinistra (0,5% della popolazione)

può essere trattata con clampaggio del tronco venoso

anonimo o con incannulazione tramite seno coronarico

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Casi particolari…

Casi particolari…

L’incannulazione arteriosa femorale o iliaca è indicata per

iniziare un’assistenza in condizioni di grave emorragia,

shock, dissezione intraoperatoria, reinterventi, particolare

chirurgia aortica

Altri siti d’incannulazione arteriosa sono l’arteria ascellare

che assicura un flusso anterogrado nell’arco aortico e

protegge comunque il braccio per la presenza di circoli

collaterali e in aorta ascendente tramite una cannula inserita

all’apice del ventricolo sx via valvola aortica

L’

incannulazione arteriosa

femorale o iliaca è indicata per

iniziare un’assistenza in condizioni di grave emorragia,

shock, dissezione intraoperatoria, reinterventi, particolare

chirurgia aortica

Altri siti d’incannulazione arteriosa sono l’arteria ascellare

che assicura un flusso anterogrado nell’arco aortico e

protegge comunque il braccio per la presenza di circoli

collaterali e in aorta ascendente tramite una cannula inserita

all’apice del ventricolo sx via valvola aortica

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Casi particolari…

Casi particolari…

IPOTERMIA PROFONDA + ARRESTO ED ESANGUINAMENTO TOTALE

IPOTERMIA PROFONDA + ARRESTO ED ESANGUINAMENTO TOTALE

_{18 °C T. rettale18 °C T. rettale}

_{15 °C T. naso-faringea15 °C T. naso-faringea}

_{Protezione barbiturica (Farmotal 500mg + Gardenale 100mg Protezione barbiturica (Farmotal 500mg + Gardenale 100mg}

+ Solumedrol 1 g)

+ Solumedrol 1 g)

_{Applicazione di ghiaccio sulla testaApplicazione di ghiaccio sulla testa}

_{Esanguinamento del paziente (Chiusura linea arteriosa e Esanguinamento del paziente (Chiusura linea arteriosa e}

drenaggio venoso)

drenaggio venoso)

_{Ricircolo a circuito chiuso (Ossigenazione – evitare aggregati e/o Ricircolo a circuito chiuso (Ossigenazione – evitare aggregati e/o}

coaguli- riscaldamento del sangue a 28 – 30 °C)

coaguli- riscaldamento del sangue a 28 – 30 °C)

_{Alla riperfusione: Apertura della linea arteriosa, da Flussi 0 Alla riperfusione: Apertura della linea arteriosa, da Flussi 0}

a Flussi ottimali (2.2 – 2.4 L/m

a Flussi ottimali (2.2 – 2.4 L/m22)₎

IPOTERMIA PROFONDA + ARRESTO ED ESANGUINAMENTO TOTALE

IPOTERMIA PROFONDA + ARRESTO ED ESANGUINAMENTO TOTALE

_{18 °C T. rettale18 °C T. rettale}

_{15 °C T. naso-faringea15 °C T. naso-faringea}

_{Protezione barbiturica (Farmotal 500mg + Gardenale 100mg Protezione barbiturica (Farmotal 500mg + Gardenale 100mg} + Solumedrol 1 g)

+ Solumedrol 1 g)

_{Applicazione di ghiaccio sulla testaApplicazione di ghiaccio sulla testa}

_{Esanguinamento del paziente (Chiusura linea arteriosa e Esanguinamento del paziente (Chiusura linea arteriosa e} drenaggio venoso)

drenaggio venoso)

_{Ricircolo a circuito chiuso (Ossigenazione – evitare aggregati e/o Ricircolo a circuito chiuso (Ossigenazione – evitare aggregati e/o} coaguli- riscaldamento del sangue a 28 – 30 °C)

coaguli- riscaldamento del sangue a 28 – 30 °C)

_{Alla riperfusione: Apertura della linea arteriosa, da Flussi 0 Alla riperfusione: Apertura della linea arteriosa, da Flussi 0} a Flussi ottimali (2.2 – 2.4 L/m

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Casi particolari…

Casi particolari…

L’ultrafiltrazione durante CEC è una metodica sicura

che permette di rimuovere acqua libera, soluti e

farmaci

Può

migliorare

la

coagulazione

e

ridurre

l’infiammazione post CEC

L’ultrafiltrazione durante CEC è una metodica sicura

che permette di rimuovere acqua libera, soluti e

farmaci

Può

migliorare

la

coagulazione

e

ridurre

l’infiammazione post CEC

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Le problematiche…

Le problematiche…

Il drenaggio venoso può comportare aritmie atriali, embolizzazione di aria ed ostruzioni da malposizione di catetere.

La dislocazine di placche ateromasiche durante la manipolazione dell’aorta, il clampaggio aortico, il jet della cannula sulla parete sono i fattori di rischio maggiori per stroke postoperatorio, ma anche dissezione aortica ed insufficienza renale postoperatoria

Durante l’incannulazione arteriosa: dislocazione embolica, sanguinamento, ematoma intramurale e falsi aneurismi (anche infettivi), malposizione della cannula

Il drenaggio venoso può comportare aritmie atriali, embolizzazione di aria ed ostruzioni da malposizione di catetere.

La dislocazine di placche ateromasiche durante la manipolazione dell’aorta, il clampaggio aortico, il jet della cannula sulla parete sono i fattori di rischio maggiori per stroke postoperatorio, ma anche dissezione aortica ed insufficienza renale postoperatoria

Durante l’incannulazione arteriosa: dislocazione embolica, sanguinamento, ematoma intramurale e falsi aneurismi (anche infettivi), malposizione della cannula

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Le problematiche…

Le problematiche…



_Polmonari:

_Polmonari:

_{polmone “da CEC” – “da STASI” caratterizzato}

_{polmone “da CEC” – “da STASI” caratterizzato}

da un aumento dell’ acqua a livello extravascolare negli

da un aumento dell’ acqua a livello extravascolare negli

spazi alveolari e peribronchiali, edema delle cellule alveolari,

spazi alveolari e peribronchiali, edema delle cellule alveolari,

riduzione

del

surfactant,alterazione

dell’equilibrio

riduzione

del

surfactant,alterazione

dell’equilibrio

ventilazione-perfusione.

ventilazione-perfusione.



_Renali:

_Renali:

_{riduzione del flusso e della diuresi.}

_{riduzione del flusso e della diuresi.}



_Cerebrali:

_Cerebrali:

_{ictus o emorragia, da alterato flusso o}

_{ictus o emorragia, da alterato flusso o}

microembolie.

microembolie.



_{Ematologiche:}

_{Ematologiche:}

_{sanguinamento post-operatorio}

_{sanguinamento post-operatorio}

_{o CID da}

_{o CID da}

diminuzione dei fattori della coagulazione dei globuli rossi

diminuzione dei fattori della coagulazione dei globuli rossi

(conseguenza emodiluizione) e riduzione delle piastrine.

(conseguenza emodiluizione) e riduzione delle piastrine.



_Polmonari:

_Polmonari:

_{polmone “da CEC” – “da STASI” caratterizzato}

_{polmone “da CEC” – “da STASI” caratterizzato}

da un aumento dell’ acqua a livello extravascolare negli

da un aumento dell’ acqua a livello extravascolare negli

spazi alveolari e peribronchiali, edema delle cellule alveolari,

spazi alveolari e peribronchiali, edema delle cellule alveolari,

riduzione

del

surfactant,alterazione

dell’equilibrio

riduzione

del

surfactant,alterazione

dell’equilibrio

ventilazione-perfusione.

ventilazione-perfusione.



_Renali:

_Renali:

_{riduzione del flusso e della diuresi.}

_{riduzione del flusso e della diuresi.}



_Cerebrali:

_Cerebrali:

_{ictus o emorragia, da alterato flusso o}

_{ictus o emorragia, da alterato flusso o}

microembolie.

microembolie.



_{Ematologiche:}

_{Ematologiche:}

_{sanguinamento post-operatorio}

_{sanguinamento post-operatorio}

_{o CID da}

_{o CID da}

diminuzione dei fattori della coagulazione dei globuli rossi

diminuzione dei fattori della coagulazione dei globuli rossi

(conseguenza emodiluizione) e riduzione delle piastrine.

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Le problematiche…

Le problematiche…

_{Molti sono gli studi che dimostrano che i principali mediatori}

del danno reversibile o irreversibile da ischemia/riperfusione sono:

1) Abnorme concentrazione intracellulare di calcio 2) ROS (reactive oxygen species)

3) NO

4) Progressivo depauperamento del sistema antiossidante ( GSH/GSSG, NADPH/NADP+ )

_{Molti sono gli studi che dimostrano che i principali mediatori}

del danno reversibile o irreversibile da ischemia/riperfusione sono:

1) Abnorme concentrazione intracellulare di calcio 2) ROS (reactive oxygen species)

3) NO

4) Progressivo depauperamento del sistema antiossidante ( GSH/GSSG, NADPH/NADP+ )

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare

Le problematiche…

Circolazione Extracorporea

Bypass Cardiopolmonare