Il timing chirurgico nelle endocarditi su valvola nativa

(1)

Il timing chirurgico nelle endocarditi su valvola nativa:

Proposta di una nuova classificazione in

base all’esperienza chirurgica di 405 casi

Prof. Maurizio Cotrufo

Dipartimento di Scienze Cardio-Toraciche e Respiratorie

Seconda Università di Napoli

Dipartimento di Chirurgia Cardiovascolare e Trapianti

A.O.R.N. V.Monaldi - Napoli

(2)

Epidemiologia

Europa: da 1.9 a 6.2 infezioni per 100000 abitanti/anno

Horstkotte D, et al. (Task force members).

Horstkotte D, et al. (Task force members). Guidelines on prevention, diagnosis and Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis.

treatment of infective endocarditis. European Heart JournalEuropean Heart Journal 2004;00:1-37. 2004;00:1-37.

Nord America: da 1.7 a 6.2 inf. per 100000 abitanti/anno

David TE, et al.

David TE, et al. Surgical treatment of infective endocarditis. Surgical treatment of infective endocarditis. Cardiac Surgery in the Cardiac Surgery in the Adult, Cohn and Edmunds

(3)

[

[ Olaison L. Current best practices and guidelines indications for surgical Olaison L. Current best practices and guidelines indications for surgical

intervention in infective endocarditis.

intervention in infective endocarditis. Cardiol Clin. 2003 May;21(2):235-51, vii.Cardiol Clin. 2003 May;21(2):235-51, vii.]]

30-40 % mortalità

100% mortalità

L’evoluzione della Terapia dell’Endocardite

Era preantibiotica

1951

1961: prima vegetectomia su 1961: prima vegetectomia su lembo tricuspidale

lembo tricuspidale [

[Kay JHKay JH. Surgical cure of Candida Albicans endocarditis with . Surgical cure of Candida Albicans endocarditis with open heart surgery.

open heart surgery. New Engl J MedNew Engl J Med 1961;264:907-10 1961;264:907-10..]]

1965: prima sostituzione valvolare 1965: prima sostituzione valvolare per endocardite

per endocardite [

[Wallace AG.Wallace AG. Treatment of acute bacterial endocarditis by valve Treatment of acute bacterial endocarditis by valve excision and replacement.

excision and replacement. CirculationCirculation 1965;31:450-3 1965;31:450-3..]]

CARDIOCHIRURGIA

10-30 % mortalità

[[ Hunter TH. Bacterial endocarditis. Hunter TH. Bacterial endocarditis. Am Heart JournalAm Heart Journal 1951;42:472-482 1951;42:472-482.].]

2003

PENICILLINA

(4)

Il ruolo della Cardiochirurgia

• Ripristinare le funzione valvolare

_{Ripristinare le funzione valvolare}

• _{Prevenire lo scompenso cardiaco}

_{Prevenire lo scompenso cardiaco}

• _{Concorrere con la terapia medica a:}

_{Concorrere con la terapia medica a:}

- Eradicare l’infezione

- Prevenire la recidiva

- Prevenire le manifestazioni extra-cardiache

(5)

Il risultato della terapia chirurgica

dell’endocardite dipende da molti fattori

• _{Condizioni pre-operatorie del paziente}

Condizioni pre-operatorie del paziente

• Antibiotico-terapia mirata e prolungata

_{Antibiotico-terapia mirata e prolungata}

• Timing chirurgico

_{Timing chirurgico}

• Management peri-operatorio

_{Management peri-operatorio}

• Tecnica chirurgica

_{Tecnica chirurgica}

• Management post-operatorio

_{Management post-operatorio}

Esperienza del chirurgo Esperienza del chirurgo e della propria Istituzione e della propria Istituzione

Decisioni difficili basate

sull’ESPERIENZA

(6)

(7)

Un ruolo dei Centri Cardiochirurgici di

riferimento è quello di analizzare la

propria esperienza per suggerire lo

sviluppo di algoritmi di trattamento

conoscenza della prognosi post-chirurgica

(8)

(9)

Esperienza chirurgica

Gennaio 1978 – Gennaio 2008

Dip. Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie Seconda Università degli Studi

di Napoli

Dip. Chirurgia Cardiovascolare e Trapianto – A.O.R.N. V. Monaldi

Prof. Maurizio Cotrufo

557 pazienti

405

405 endocardite

endocardite

152

152 endocardite

endocardite

su valvola nativa

(10)

Romano G, Carozza A, Della Corte A, De Santo LS, Amarelli C, Torella M, De Feo M, Cerasuolo F,

Romano G, Carozza A, Della Corte A, De Santo LS, Amarelli C, Torella M, De Feo M, Cerasuolo F, Cotrufo M.Cotrufo M.

Native versus primary prosthetic valve endocarditis: comparison of clinical features and long-term outcomes

in 353 patients.

in 353 patients. J Heart Valve Dis 2004;13:200-209J Heart Valve Dis 2004;13:200-209

Endocardite su valvola Nativa vs Endocardite su Protesi

(11)

Esperienza chirurgica

Gennaio 1978 – Gennaio 2008

Dip. Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie Seconda Università degli Studi di Napoli

Stadio

HealedHealed Active_Active 71 (17.5%) 71 (17.5%) 334 (82.5%) 334 (82.5%)

Sede

AorticaAortica Mitralica_Mitralica TricuspidaleTricuspidale Polmonare_Polmonare PlurimaPlurima •Mitro-AorticaMitro-Aortica •Mitro-TricuspidaleMitro-Tricuspidale •Aorto-TricuspidaleAorto-Tricuspidale •Mitro-Aorto-TricuspidaleMitro-Aorto-Tricuspidale 187 (46.1%) 187 (46.1%) 100 (24.7%) 100 (24.7%) 39 (9.6%) 39 (9.6%) 3 (0.7%) 3 (0.7%) 76 (18.8%) 76 (18.8%) 62 (15.3%) 62 (15.3%) 5 (1.2%) 5 (1.2%) 8 (2.0%) 8 (2.0%) 1 (0.2%) 1 (0.2%)

(12)

Sesso Maschile

291 (71.9%)291 (71.9%)

Età (media

± DS; range)

48.548.5±16±16

mediana mediana 48.5 48.5

Indicazione chirurgica

Febbre non controllata_{Febbre non controllata}

Episodi embolici ricorrenti_{Episodi embolici ricorrenti}

“_“Large vegetations” (>1cm/mobili)_{Large vegetations” (>1cm/mobili)}

Compromissione emodinamica/scompensoCompromissione emodinamica/scompenso

26 (6.4%) 26 (6.4%) 46 (11.5%) 46 (11.5%) 94 (23.3%) 94 (23.3%) 238 (58.8%) 238 (58.8%)

(13)

Anatomia delle lesioni

Vegetazioni_Vegetazioni

Mobilità VegetazioniMobilità Vegetazioni Lacerazione cuspidi_{Lacerazione cuspidi}

Interessamento perivalvolare Interessamento perivalvolare

•Ascesso_Ascesso

•Fistola_Fistola

•Aneurisma Seno di Valsalva_{Aneurisma Seno di Valsalva}

329 (81.2%) 329 (81.2%) 235 (58.0%) 235 (58.0%) 200 (49.4%) 200 (49.4%) 83 (18.8%) 83 (18.8%) 61 (15.1%) 61 (15.1%) 9 (2.2%) 9 (2.2%) 13 (3.2%) 13 (3.2%)

(14)



EMERGENZA :

49 pz (12.1%)



URGENZA :

327 pz (80.7%)



ELEZIONE :

29 pz (7.2%)

Emergenza: subito o entro 24h dal ricovero (pz settici – scompenso acuto)

Urgenza: >24h ed entro una settimana dal completamento delle indagini (pz in

NYHA IV – infezione resistente – rischio embolico - ascesso/fistola)

Elezione

(15)

Mortalità ospedaliera :

37 pz (9.1%)

Follow-up medio:

6.5

6.5 ±6.0 anni

±6.0 anni

cumulato:

2300 pt/yr

completezza:

96%

Sopravvivenza attuariale: 82%

±2.3% ±2.3%

a 5 anni

73%

±3.0% ±3.0%

a 10 anni

(16)

E’ possibile, in base alle

caratteristiche pre-operatorie del

paziente e del processo infettivo,

prospettare una prognosi specifica

“case-by-case”?

(17)

Stratification Method

sviluppo del modello -1

• _{Analisi univariata per mortalità}

_{Analisi univariata per mortalità}

• Analisi discriminante

_{Analisi discriminante}

identificazione dei fattori che meglio

discriminano fra pazienti deceduti e

discriminano fra pazienti deceduti e sopravvissuti, con sopravvissuti, con generazione di coefficienti

generazione di coefficienti di rischio per mortalitàdi rischio per mortalità

• _{Divisione della popolazione in 3 gruppi}

_{Divisione della popolazione in 3 gruppi}

in base ai coefficienti di rischio

(18)

Stratification Method

sviluppo del modello - 2

• _{Esame della prevalenza di ciascun}

_{Esame della prevalenza di ciascun}

fattore di rischio nei 3 gruppi

• _{Attribuzione di un punteggio (}

_{Attribuzione di un punteggio (}

_score

₎

ad ogni fattore di rischio

• _{Valutazione della predittività dello}

_{Valutazione della predittività dello}

scoring system

(19)

Analisi Univariata

per mortalità

Sono state testate in analisi univariata le

Sono state testate in analisi univariata le 16 variabili16 variabili pre- pre-operatorie che in base alla nostra esperienza* ed alla

operatorie che in base alla nostra esperienza* ed alla

letteratura risultano associate a variazioni della mortalità

ospedaliera clinicamente rilevanti (a prescindere dalla

significatività statistica)

*

*[[ Cotrufo M, Cotrufo M, et alet al. . Infective endocarditis of native cardiac valves: 22 years' Infective endocarditis of native cardiac valves: 22 years' surgical experience

(20)

Analisi Univariata

Variabili testate:

• Età (decadi)Età (decadi)

• Sesso_Sesso

• Sede dell’endocardite_{Sede dell’endocardite}

• Insufficienza renale pre-op._{Insufficienza renale pre-op.} • Tossicodipendenza_{Tossicodipendenza}

• Diabete mellitoDiabete mellito

• classe NYHA pre-op._{classe NYHA pre-op.}

• Agente batterico identificato/non identificatoAgente batterico identificato/non identificato

• Etiologia Staphylo/Strepto/Gram-neg/altri_{Etiologia Staphylo/Strepto/Gram-neg/altri} • Fase endocardite (healed/active)Fase endocardite (healed/active)

• Febbre all’intervento_{Febbre all’intervento} • Embolie pregresseEmbolie pregresse

• Embolie cerebrali_{Embolie cerebrali}

• Interessamento perivalvolare (ascesso/fistola)_{Interessamento perivalvolare (ascesso/fistola)} • Emergenza (sepsi/bassa gittata/rischio embolico)_{Emergenza (sepsi/bassa gittata/rischio embolico)} • Edema polm./inotropi e.v./intubaz. pre-op._{Edema polm./inotropi e.v./intubaz. pre-op.}

50-60, 60-70, >70 50-60, 60-70, >70 Sede:plurivalvolare Sede:plurivalvolare I.R: sì I.R: sì NYHA III-IV NYHA III-IV Gram-neg Gram-neg Ascesso: sì Ascesso: sì Emergenza: sì Emergenza: sì Criticità: sì Criticità: sì Variabili con Variabili con pp<0.05<0.05

(21)

Analisi Discriminante

Coefficienti di rischio:

Coefficienti Netti di Rischio

Classification Function Coefficients

1,226 1,900 1,563 4,498 9,583 11,094 1,708 3,722 ,147 1,606 2,332 2,198 1,019 3,040 1,775 6,229 ,714 1,520 -7,072 -11,514 Età fra 50 e 70 aa età > 70 aa Insufficienza renale agente Gram negativo Interessamento perivalvolare classe NYHA 3 classe NYHA 4 intubaz pre-op Indicazione all'intervento di emergenza (Constant) No Si Decesso ospedaliero

Fisher's linear discriminant functions

Differenza Coeff. Si – Coeff. No

0,7 2,9 1,5 2,0 1,5 0,3 2,0 4,4 0,8 2,198 2,532

(22)

Analisi Discriminante

Per ogni paziente è stato così generato un

Per ogni paziente è stato così generato un coefficiente coefficiente totale

totale risultante dalla somma dei coefficienti relativi ad risultante dalla somma dei coefficienti relativi ad ogni fattore di rischio

ogni fattore di rischio

La popolazione è stata così suddivisa in tre gruppi

La popolazione è stata così suddivisa in tre gruppi** con con coefficienti medi di rischio crescenti

coefficienti medi di rischio crescenti

*(1°+2° quartile; 3° quartile; 4° quartile)

(23)

Gruppo 1 Gruppo 1 Gruppo 2 Gruppo 2 Gruppo 3 Gruppo 3 0.3 0.3 2.22.2 7.07.0

(24)

Creazione dello Scoring System

Ad ogni fattore, a seconda della sua prevalenza in ciascuno

dei 3 gruppi, è stato attribuito un punteggio arbitrario

(numeri interi da 2 a 7)

I punteggi più elevati sono stati attribuiti ai fattori che si

concentravano

concentravano significativamentesignificativamente nel gruppo a più alto nel gruppo a più alto rischio (gruppo 3)

(25)

Scoring System

Fattore

Punteggio

• Età 50-70 anni_{Età 50-70 anni} 22

• Età > 70 anni_{Età > 70 anni} 77

• Insufficienza renale pre-op._{Insufficienza renale pre-op.} 66

• NYHA III_{NYHA III} 22

• NYHA IV_{NYHA IV} 33

• Edema polm./intub. pre-op._{Edema polm./intub. pre-op.} 55

• Intervento in emergenza_{Intervento in emergenza} 22

• A_Agente batterico Gram-neggente batterico Gram-neg 77

• Interessamento peri-valvolare_{Interessamento peri-valvolare} 66

criterio criterio biologico biologico criterio criterio cardiologico cardiologico criterio criterio infettivologico infettivologico criterio criterio chirurgico chirurgico

(26)

Scoring System

Gruppo

Punteggio

1: rischio basso

0-2

2: rischio medio

3-8

3: rischio elevato

≥9

(27)

Valutazione della predittività del modello

Gruppo

Mortalità

1:

168 pz

1.2%

(2 pz)

2:

129 pz

7.0%

(9 pz)

3:

108 pz

24.1%

(26 pz)

p p<0.0001<0.0001

(28)

Gruppo 1: Gruppo 2: Gruppo 3: p p<0.0001<0.0001

Sopravvivenza a distanza

74% 74% 52% 52% 35% 35%

(29)

PROFILO del PAZIENTE

GRUPPO 1:

Pazienti di età fino a 70 anni, paucisintomatici,

con endocardite “healed” o “active”, senza altri

fattori di rischio (ascesso, insuff. renale, agente

gram-neg, emergenza)

Pazienti di età inferiore a 50 anni, sintomatici in

classe NYHA III, con endocardite “healed” o

“active”, senza altri fattori di rischio

Range di mortalità = 0% - 2%

Timing chirurgico dettato prevalentemente da parametri ecocardiografici: disfunzione valvolare / vegetazioni a rischio embolico

(30)

PROFILO del PAZIENTE

GRUPPO 2:

Pazienti di età fra i 50 ed i 70 anni, in classe

NYHA III senza altri fattori di rischio (ascesso,

insuff. renale, agente gram-neg…) con

endocardite “active”

Pazienti di età inferiore a 50 anni, in classe

NYHA II o III, con endocardite “active”, ed 1

fattore di rischio fra:

fattore di rischio fra: insufficienza renale o insufficienza renale o ascesso perivalvolare

ascesso perivalvolare

Timing chirurgico dettato prevalentemente dalla compromissione emodinamica o da embolie

(31)

PROFILO del PAZIENTE

GRUPPO 3:

Pazienti con più di 70 anni, con endocardite

“active”, in classe NYHA III senza altri fattori di

rischio

Pazienti fra i 50 e i 70 anni, in classe NYHA III

o IV ed 1 fattore di rischio fra: insufficienza

renale, ascesso perivalvolare o gram-neg

Pazienti di qualsiasi età, con 2 dei suddetti

fattori di rischio

Pazienti di ogni età operati in emergenza (con

più di 2 fattori di rischio)

(32)

(33)

CONCLUSIONI

• Il nostro sistema di stratificazione ha evidenziato

_{Il nostro sistema di stratificazione ha evidenziato}

che i risultati a breve e a lungo termine della

chirurgia per endocardite su valvola nativa sono

ottimali quando il timing corrisponde ai profili

clinici

descritti come gruppo 1 e 2

• Il verificarsi delle condizioni tipiche del gruppo 3, a

_{Il verificarsi delle condizioni tipiche del gruppo 3, a}

più alto rischio, dovrebbe essere prevenuto,

mediante diagnosi precoce e maggiore

tempestività del timing chirurgico

(34)

(35)

(36)

CONCLUSIONI

• _{Abbiamo sviluppato un sistema di}

_{Abbiamo sviluppato un sistema di}

stratificazione del rischio nell’endocardite

chirurgica su valvola nativa, onde poter

definire profili a prognosi diverse

• Il gruppo a più alto rischio rappresenta la

_{Il gruppo a più alto rischio rappresenta la}

tipologia di paziente per il quale sussiste

ancora margine di miglioramento

(prevenzione, diagnosi precoce, tempestività

del timing chirurgico)

(37)