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UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PISA
Facoltà di Medicina e Veterinaria
Scuola di specializzazione in Patologia e Clinica degli Animali
d’Affezione
OVARIECTOMIA LAPAROSCOPICA NELLA CAGNA:
CONFRONTO TRA LA TECNICA CHIRURGICA NEI
CANI DI GROSSA E MEDIA TAGLIA E PICCOLA
TAGLIA
CANDIDATO
Dott. Jacopo Delle Rose
RELATORE
Prof. Iacopo Vannozzi
CORRELATORE
Dott. Michele De Benedittis
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Parole chiave: cagne piccola media e grossa taglia , Laparoscopia , Ovariectomia , Mini Laparoscopia
Lo scopo di questo lavoro è di porre a confronto la tecnica chirurgica utilizzata nell’ovariectomia laparoscopica delle cagne di piccola taglia, con quella utilizzata nelle cagne di media e grossa taglia.
Vengono messi a confronto vari punti, dalla scelta degli strumenti, alle differenze fra le due tecniche chirurgiche, in tipologie di cani di taglia diversa, con i rispettivi vantaggi e svantaggi . Per tale scopo sono stati sottoposti ad intervento chirurgico di ovariectomia laparoscopica 30 soggetti , di cui 19 sopra i 10 Kg e 11 compresi tra i 3 kg e i 10 kg .
I risultati del nostro lavoro hanno evidenziato che la tecnica chirurgica utilizzata nei cani dai 3 Kg ai 10 Kg è altrettanto vantaggiosa, rispetto a quella utilizzata per i cani sopra i 10 kg, ma richiede un periodo di formazione più lungo e può presentare anche dei vantaggi rispetto all’altra tecnica chirurgica.
Key words: dog, small-medium-large breeds, laparoscopy, ovariectomy, miniature laparoscopy
The aim of this work is to compare the surgery technique between small and medium/large breed bitches in laparoscopic ovariectomy.
We considered many comparison points: the choice of surgical instruments, the differences between the two surgical techniques in different dog size, whit the respective advantages and disadvantages. For this work were subjected to laparoscopic ovariectomy 30 bitches of which 19 were above 10 kg and 11 bitches were between 3 and 10 kg.
The results have shown that this technique is just as advantageous but it requires a largest learning training.
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INTRODUZIONE ... 4
1. APPARECCHIATURE PER L’OVARIECTOMIA LAPAROSCOPICA ... 5
1.1. FONTE LUMINOSA ... 5
1.2. CAVI A FIBRE OTTICHE ... 6
1.3. SISTEMA VIDEO ... 7
1.4. INSUFFLATORE ... 8
1.5. ELETTROBISTURI AD ALTA FREQUENZA ... 9
2. STRUMENTI LAPAROSCOPICI ... 11
2.1. STRUMENTI PER LA TECNICA CHIRURGICA NEI CANI DI PICCOLA TAGLIA ... 11
2.1.1. MINI TROCARS ... 11
2.1.2 STRUMENTI DA MANIPOLAZIONE... 12
2.1.3 ELETTROCHIRURGIA AD ALTA FREQUENZA ... 13
2.1.4 STRUMENTARIO ADDIZIONALE ... 14
2.2 STRUENTI PER LA TECNICA CHIRURGICA NEI CANI DI MEDIA E GROSSA TAGLIA.. 14
2.2.1 TROCARS ... 14
2.2.2 STRUMENTI DA MANIPOLAZIONE ... 15
2.2.3 ELETTROCHIRURGIA AD ALTA FREQUENZA ... 16
2.2.4 STRUMENTARIO ADDIZIONALE ... 16
3 SALA OPERATORIA PER GLI INTERVENTI CON LE DUE TECNICHE CHIRUGICHE LAPAROSCOPICHE ... 17
4 ESAME CLINICO E VALUTAZIONE PREOPERATORIA DEL PAZIENTE ... 19
5 PROTOCOLLO ANESTESIOLOGICO ... 21
6 TECNICHE CHIRURGICHE ... 23
6.1 TECNICA CHIRURGICA NEI CANI DI PICCOLA TAGLIA... 23
6.2 TECNICA CHIRURGICA NEI CANI DI MEDIA E GROSSA TAGLIA ... 29
7 TRATTAMENTI POST-OPERATORI ... 34
8 CASISTICA PERSONALE ... 35
9 CONFRONTO TRA LE DUE TECNICHE CHIRURGICHE ... 38
CONCLUSIONI ... 40
Pagina 4 INTRODUZIONE
Con questo lavoro si è voluto mettere a confronto la tecnica chirurgica laparoscopica, utilizzata per i cani di piccola taglia ( 3 Kg-10 kg ), con quella utilizzata per i cani di media e grossa taglia (sopra i 10 kg) ed esaminare tutti quei punti sui quali dovrebbero incentrarsi le considerazioni del chirurgo nello scegliere di eseguire l’ovariectomia per via laparoscopica anche nei cani di piccola taglia, senza ricorrere all’intervento di laparotomia tradizionale, a causa delle ridotte dimensioni della cagna .
Inizialmente tratteremo della scelta delle apparecchiature e degli strumenti che sono necessari, descriveremo quindi nel dettaglio le due tecniche chirurgiche, evidenziando le possibili
problematiche intraoperatorie e postoperatorie, nei cani di piccola taglia rispetto a quelli di media e grossa taglia e i rispettivi vantaggi.
Questo confronto si è reso necessario in seguito alla diffusione delle tecniche laparoscopiche in Medicina Veterinaria, nel tentativo di applicarla a tutte le tipologie di cani, indipendentemente dalla taglia che può influenzare la scelta di un approccio chirurgico rispetto ad un altro.
Per la stesura di questa ricerca abbiamo fatto ricorso all’ampia letteratura presente sull’argomento mentre per la parte sperimentale sono stati eseguiti interventi di ovariectomia laparoscopica presso l’Ospedale Didattico Veterinario Mario Modenato, Dipartimento di Scienze Veterinarie
dell’Università di Pisa e presso la Clinica Veterinaria Il Poggetto di Firenze; disponiamo quindi di una discreta casistica.
In questa parte introduttiva è opportuno ricordare i vantaggi e gli svantaggi della chirurgia laparoscopica .
I vantaggi sono : ridotte dimensioni del taglio con una convalescenza breve , meno dolore post-operatorio del paziente , minore danno tissutale , rischio di infezione minimizzato in quanto la cavità addominale viene esposta solo in minima parte , eccellente visione degli organi che sono ingranditi grazie all’ottica e minori perdite ematiche intraoperatorie .
Gli svantaggi, con l’utilizzo della chirurgia laparoscopica, possono essere l’elevato costo dell’attrezzatura e il periodo di apprendimento che risulterà essere più lungo.
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1. APPARECCHIATURE PER L’OVARIECTOMIA LAPAROSCOPICA
Le apparecchiature per l’ovariectomia laparoscopica, sia che venga effettuata nei cani di piccola taglia sia nei cani di media e grossa taglia, non mostra sostanziali differenze. Qui di seguito vengono descritte ed elencate le apparecchiature necessarie per questo tipo di intervento.
1.1. FONTE LUMINOSA
La fonte luminosa utilizzata nei nostri lavori è quella allo xenon ad alto rendimento ed elevata potenza (250-400 watt) . La luce viene poi condotta al laparoscopio mediante un cavo a fibre ottiche .
(Fonte luce e processore per telecamera utilizzato nelle nostre esperienze “Clinica Veterinaria Il Poggetto”)
Pagina 6 1.2. CAVI A FIBRE OTTICHE
Le fibre ottiche conducono la luce dalla fonte luminosa al laparoscopio . Questo cavo può essere autoclavato o sterilizzato con soluzioni detergenti e prima di connettere il cavo al laparoscopio bisogna verificare che le estremità siano pulite per avere una buona visuale .
Pagina 7 1.3. SISTEMA VIDEO
Il sistema video è composto da un monitor e da una telecamera. Nei nostri lavori abbiamo utilizzato un monitor SONY medicale e una telecamera 3ccd con la sua unità di controllo che permettono un’ ottimale visuale degli organi interni .
Pagina 8 1.4. INSUFFLATORE
Nelle nostre esperienze abbiamo utilizzato un insufflatore elettronico che permette di impostare la pressione endoaddominale desiderata ed è in grado di mantenerla costante nel corso del intervento chirurgico attivandosi e disattivandosi automaticamente . Questo è dotato anche di un allarme acustico che avverte quando la pressione cala .
Pagina 9 1.5. ELETTROBISTURI AD ALTA FREQUENZA
Nel nostro studio per eseguire i nostri interventi di ovariectomia laparoscopica sia nei cani di media e grossa taglia che nei cani di piccola taglia , abbiamo utilizzato l’elettrobisturi ad alta frequenza ad ultrasuoni.
In particolare abbiamo utilizzato il Generatore GEN 11 Harmonic . Questo tipo di generatore è all’avanguardia e permette di utilizzare sia pinze ad ultrasuoni che le pinze enseal .
Nel nostro studio abbiamo utilizzato esclusivamente le pinze ad ultrasuoni.
Il bisturi a ultrasuoni è costituito da un corpo macchina e da un manipolo : quest’ultimo può avere una forma a pinza o ad uncino alla cui estremità si trova una lama in titanio , capace di oscillare con un breve movimento longitudinale ad elevatissima frequenza (circa 55.000 volte al secondo ). Questa oscillazione provoca sul tessuto con il quale viene in contatto , due effetti : l’esplosione delle cellule per la vaporizzazione delle molecole di acqua in esse contenute (effetto di cavitazione) e un effetto meccanico determinato dall’oscillazione della lama che provoca la distruzione anche dei tessuti fibrosi più resistenti.
Questo strumento , mediante una vibrazione a 55.000 cicli/secondo , non visibile all’occhio umano, oltre a sezionare i tessuti riesce contemporaneamente a “sigillare” i vasi sanguigni. Il movimento meccanico della lama del bisturi a contatto con i tessuti provoca la denaturazione delle molecole di collagene , formando un coagulo a 50-100 gradi centigradi ( contro i 100-400 del bisturi elettrico ) che chiude i vasi sanguigni con minima dispersione termica.
Il bisturi ad ultrasuoni permette di ottenere un effetto di coagulazione/dissezione in quasi totale assenza di fumo : l’effetto di coagulazione/dissezione può essere incrementato aumentando la frequenza di oscillazione della lama . Si tratta di uno strumento estremamente utile in corso di interventi di chirurgia laparoscopica e chiude vasi fino 6mm di diametro.
Assicurando precisione di taglio e di coagulazione , questo bisturi permette al chirurgo di intervenire anche intorno a vasi e strutture importanti , diminuendo il dolore post-operatorio e annullando le perdite di sangue. Inoltre è utile anche come strumento di manipolazione degli organi interni durante gli interventi di ovariectomia laparoscopica evitando di dover sostituire le pinze da manipolazione con le pinze a ultrasuoni durante l’intervento, riducendo ulteriormente i tempi operatori.
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(GEN 11 Harmonic processore ultracision e ensael utilizzato nelle nostre esperienze “Clinica Veterinaria Il Poggetto”)
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2. STRUMENTI LAPAROSCOPICI
Per quanto riguarda gli strumenti laparoscopici che sono necessari per effettuare la tecnica chirurgica nei cani di piccola taglia e quelli di media e grossa taglia abbiamo delle differenze importanti.
2.1. STRUMENTI PER LA TECNICA CHIRURGICA NEI CANI DI PICCOLA TAGLIA
2.1.1. MINI TROCARS
Per questa tecnica chirurgica nei cani di piccola taglia (3Kg ai 10Kg ) abbiamo utilizzato due MINI TROCARS di diametro 3 mm e lunghezza 5 cm e un trocar endotip di diametro 5 mm e lunghezza 5 cm .
Questi mini trocars permettono di utilizzare pinze da presa di 2,7 mm di diametro e l’ottica da 2,7 mm di diametro riducendo notevolmente le dimensioni del taglio addominale .
Il trocar da 5 mm di diametro è necessario per la pinza ad ultrasuoni e per estrarre le ovaie che in questi cani sono di ridotte dimensioni.
Nella descrizione delle tecniche chirurgiche, più avanti spiegherò nel dettaglio come si utilizzano questi strumenti e i rispettivi vantaggi e svantaggi.
(Due MINI TROCARS da 3 mm , un Trocar da 5mm endotip e un ago di Verres utilizzati nelle nostre esperienze “Clinica Veterinaria Il Poggetto)
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2.1.2 STRUMENTI DA MANIPOLAZIONE
Per questa tecnica chirurgica è necessario una pinza da presa atraumatica metzembaum da 2,7 mm e una pinza atraumatica ad anelli da 5mm . Queste permettono una perfetta manipolazione degli organi addominali e una presa efficace per afferrare le ovaie e tenerle sollevate durante la coagulazione e dissezione effettuata dalle pinze ad ultrasuoni utilizzate nei nostri interventi.
(Pinze atraumatiche da presa da 2,7 mm utilizzate nelle nostre esperienze “Clinica Veterinaria Il Poggetto”)
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2.1.3 ELETTROCHIRURGIA AD ALTA FREQUENZA
Come già detto precedentemente nelle apparecchiature per l’ovariectomia laparoscopica nella tecnica chirurgica nei cani di piccola taglia abbiamo utilizzato le pinze ad ultrasuoni da 5 mm di diametro.
(Cavo ultracision e pinza ultracision 5 mm utilizzate nelle nostre esperienze “Clinica Veterinaria Il Poggetto”)
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2.1.4 STRUMENTARIO ADDIZIONALE
Sono necessari gli strumenti per la chirurgia open e sono : - TELI PER COPRIRE IL CAMPO OPERATORIO - QUATTRO PINZE FISSATELI (backaus)
- UN BISTURI PER INCISIONE CON LAMA 11 - QUATTRO PINZE COKER
- FORBICE CHIRURGICA - TAMPONI STERILI - UN PORTA AGHI
- UNA PINZA CHIRURGICA
- UN FILO CON AGO INNESTATO RIASSORBIBILE
2.2 STRUENTI PER LA TECNICA CHIRURGICA NEI CANI DI MEDIA E GROSSA TAGLIA
2.2.1 TROCARS
Con questa tecnica abbiamo bisogno di due trocars andotip di diametro 5 mm e di un trocar di diametro 10 mm .
( Un trocar endotip da 10mm e due trocars endotip da 5 mm e un ago di Verres utilizzati nelle nostre esperienze “Clinica Veterinaria Il Poggetto”)
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2.2.2 STRUMENTI DA MANIPOLAZIONE
Sono necessarie due pinze laparoscopiche babcock 5 mm di diametro con meccanismo di blocco che servono per reperire le ovaie e afferrarle .
(Pinze da presa atraumatiche e aspiratore da 5 mm utilizzati nelle nostre esperienze “Clinica Veterinaria Il Poggetto”)
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2.2.3 ELETTROCHIRURGIA AD ALTA FREQUENZA
Con questa tecnica chirurgica sono necessarie le pinze ad ultrasuoni da 5 mm di diametro per la coagulazione e il taglio delle ovaie , come descriveremo più avanti con le tecniche chirurgiche .
(Cavo ultracision e pinza ultracision da 5mm utilizzate nelle nostre esperienze “clinica Veterinaria Il Poggetto”)
2.2.4 STRUMENTARIO ADDIZIONALE
Lo strumentario addizionale è uguale nelle due tecniche chirurgiche ed è : - TELI PER COPRIRE IL CAMPO OPERATORIO
- QUATTRO PINZE FISSATELI - UN BISTURI CON L’ AMA 11 - QUATTRO PINZE COCKER - UNA FORBICE CHIRURGICA - TAMPONI STERILI
- UN PORTA AGHI
- UNA PINZA CHIRURGICA
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3 SALA OPERATORIA PER GLI INTERVENTI CON LE DUE TECNICHE
CHIRUGICHE LAPAROSCOPICHE
Non ci sono differenze nella sala operatoria utilizzata per le due tecniche chirurgiche
laparoscopiche. La stanza deve essere di dimensioni sufficientemente grandi e deve possedere un adeguato numero di prese elettriche nonché l’energia necessaria ad evitare sovraccarichi che possono conseguire all’elevata richiesta energetica da parte delle numerose apparecchiature necessarie oltre ad un efficiente messa a terra .
L’insufflatore deve essere posto vicino al monitor in modo che sia possibile una immediata verifica della pressione intraddominale in qualsiasi momento.
La soluzione ottimale è quella di porre le apparecchiature necessarie su di un unico carrello (colonna ) limitando in questo modo anche la possibilità che i numerosi cavi si attorciglino.
( Carrello con monitor , processore telecamera , fonte luce e insufflatore e di lato bombole CO2 utilizzati nelle nostre esperienze “Clinica Veterinaria Il Poggetto”)
La fonte di luce utilizzata nelle nostre esperienze è dotata di una lampada allo xenon con una potenza di 300-175 watt e l’insufflatore di CO2 è ad alto flusso di tipo automatico.
Elettrocauterio e monitor devono avere uscite elettriche separate per evitare che il primo interferisca con il secondo portando alla formazione di righe orizzontali sul monitor che disturbano la visione del campo operatorio.
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Il suddetto carrello viene posizionato in modo da consentire una visione ottimale del monitor da parte del chirurgo , del video-operatore e dell’equipe . Normalmente viene posto ai piedi del paziente.
Il monitor dovrà essere ad alta risoluzione per permettere al chirurgo di apprezzare anche i minimi dettagli del campo operatorio con un’ alterazione minima dei colori. Durante l’intervento il chirurgo si posiziona dal lato del tavolo operatorio che gli permette di effettuare la maggior parte delle manualità utilizzando la mano dominante ; il video-operatore si posiziona sul lato opposto insieme all’eventuale assistente.
La posizione dei carrelli servitori sarà stabilita in base alla maggiore funzionalità.
Il tavolo operatorio rappresenta un elemento di fondamentale importanza negli interventi effettuati con tecnica laparoscopica .
Esso deve infatti poter ruotare in diverse posizioni: Trendelenburg , anti-Trendelenburg,
angolazione destra e sinistra e flessione standard. Tali movimenti sono possibili tramite ingranaggi meccanici attivabili con una leva , ma i tavoli più moderni hanno controllo elettronico. Questi movimenti servono a spostare per gravità gli organi addominali in modo da liberare il campo operatorio.
La bombola contenente il gas per la formazione dello pneumoperitoneo sarà assicurata ad una parete.
E’ importante che la sala sia dotata di una fonte di luce offuscabile in modo da poter ridurre l’intensità al fine di ottenere una visione ottimale attraverso il monitor. Come per qualsiasi intervento chirurgico dovranno essere scrupolosamente eseguite tutte le procedure di asepsi di chirurgo, equipe, strumenti, pazienti e sala operatoria.
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4 ESAME CLINICO E VALUTAZIONE PREOPERATORIA DEL PAZIENTE
Nell’esame clinico e valutazione preoperatoria del paziente non ci sono differenze fra le due
tecniche chirurgiche laparoscopiche e anche le controindicazioni sono uguali. Questo è un momento fondamentale e serve per ridurre i rischi e favorire il recupero postoperatorio.
E’ opportuno valutare le condizioni generali del soggetto ed il rischio anestesiologico con accertamenti routinari che si mettono in atto prima di un intervento.
_ Esame anamnestico accurato. E’ molto importante sapere se il soggetto abbia subito in passato interventi di chirurgia addominale che possano aver portato alla formazione di aderenze.
_ Esame obbiettivo generale comprendente in particolare modo la palpazione addominale allo scopo di rilevare eventuali organomegalie, masse, ascite o versamenti di qualsiasi natura ed algie addominali che possono essere indice di patologie in atto.
_ Esame emocromocitometrico per la valutazione dei parametri plasmatici (con particolare attenzione ad ematocrito e piastrinico) ed appurare la presenza o meno di infezioni in atto. _ Esami biochimici soprattutto per animali non più giovanissimi per controllare la funzionalità epatica e renale.
_ Accertamento di patologie cardiorespiratorie dove si può eseguire anche un elettrocardiogramma. _ Esame radiografico ed ecografico dell’addome .
CONTROINDICAZIONI
Abbiamo delle controindicazioni assolute che non permettono la realizzazione del intervento per via laparoscopica e sono :
Non devono essere sottoposti ad intervento chirurgico con queste due tecniche
laparoscopiche soggetti con accertata o sospetta ernia diaframmatica. In questo caso infatti il gas introdotto per realizzare il pneumoperitoneo potrebbero provocare un aumento della pressione intratoracica e conseguente collasso polmonare.
E’ assolutamente controindicato in soggetti affetti da patologie cardiopolmonari poiché l’insufflazione addominale , con il conseguente aumento di pressione , spinge verso il torace la cupola diaframmatica , riducendo la possibilità di escursione durante gli atti respiratori.
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Abbiamo anche delle controindicazioni relative che non impediscono in maniera assoluta l’esecuzione dell’intervento per via laparoscopica e sono :
L’eventuale presenza di aderenze tra i visceri o tra essi ed il peritoneo, spesso conseguenza di precedenti interventi chirurgici, può causare una limitazione nelle manovre chirurgiche. Presenza di organomegalia di qualsiasi origine: splenomegalia, epatomegalia, meteorismo
intestinale e/o gastrico , vescica e/o stomaco pieni etc. Può causare riduzione delle manualità chirurgiche e rischio di perforazioni degli organi e soprattutto della milza all’inserimento del primo trocars.
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5 PROTOCOLLO ANESTESIOLOGICO
Il trattamento anestesiologico del paziente da sottoporre a chirurgia laparoscopica richiede un approccio differente rispetto alla chirurgia laparotomica per una serie di condizioni correlate alla metodologia stessa ed indipendenti dalle condizioni cliniche del paziente. I fattori importanti da tenere in considerazione nell’intervento laparoscopico sono rappresentati da:
-pneumoperitoneo -posizione del
-durata dell’intervento
-possibili danni iatrogeni sugli orgnani intra-addominali
L’aumento della pressione intra-addominale dovuto all’insufflazione di gas nell’addome si
ripercuote anche sugli organi intra-toracici determinando considerevoli alterazioni della meccanica polmonare. Il peneumoperitoneo inoltre determina caratteristiche alterazioni emodinamiche con riduzione del ritorno venoso, aumento della frequenza cardiaca, incremento delle resistenze vascolari sistemiche e alterazione della gittata cardiaca. Tutti questi effetti sono direttamente correlati all’entità della pressione intra-addominale che, compatibilmente con una corretta esecuzione della procedura laparoscopica, dovrebbe essere mantenuta il più possibile bassa ed in linea di principio dovrebbe essere minore di 15 mmHg. La posione del paziente è un fattore che può influenzare la funzionalità cardiopolmonare: la testa inclinata verso il basso (posizione di
Trendelenburg) fa si che gli organi addominali esercitino una pressione sul diaframma riducento così ulteriormente la compliance polmonare e i volumi respiratori. Un altro parametro importante da valutare è la durata maggiore degli interventi indipendentemente dalla famaliarità del chirurgo con la tecnica. Questo implica una maggiore esposizione del paziente ai farmaci anestetici.
La creazione del pneumoperitoneo determina lo spostamento craniale del diaframma, aumento della pressione intra-toracica e delle vie aeree, riduzione della capacità funzionale residua polmonare e della compliance toracica e cambiamenti del rapporto perfusione/ventilazione polmonare,
provocando alterazioni considerevoli nella funzionalità respiratoria.
Il pneumoperitoneo da CO2 dtermina aumento della pressione parziale della CO2 arteriosa; questo aumento è dovuto da vari fattori: assorbimento di CO2 dalla cavità peritoneale, alterazione della perfusione e ventilazione polmonare, posizione del paziente e ventilazione meccanica, depressione respiratoria indotta dagli agenti preanestetici e anestetici in pazienti con respirazione spontanea. I cambiamenti emodinamici osservati durante la laporoscopia sono determinati da vari fattori: il pneumoperitoneo, la posizione del paziente, l’ipercapnia e la possibilità di un aumento riflesso del tono vagale. Quando la pressione intra-addominale supera i 10 mmHg si verificano delle alterazioni emodinamiche: decremento della gittata cardiaca, , aumento della pressione arteriosa , incremento
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delle resistenze vascolari sistemiche, mentre la frequenza cardiaca rimane invariata o aumenta solo leggermente. La riduzione della contrattilità cardiaca è proporzionale all’aumento della pressione intra-addominale , questa determina compressione della vena cava , ristagno di sangue negli arti inferiori e aumento delle resistenze venose con conseguente diminuzione del ritorno venoso. Tutto ciò è confermato da una riduzione del volume ventricolare sinistro a fine diastole .
La creazione del pneumoperitoneo determina una diminuzione del flusso ematico renale e della filtrazione glomerulare con riduzione della produzione di urina.
Durante la laparoscopia possono verificarsi aritmie, bradicardia e asistolia la ciu insorgenza sembra essere collegata ad un incremento del tono vagale determinato dall’improvviso stiramento del peritoneo. La stimolazione vagale è accentuata se il livello dell’anestesia è troppo superficiale. Per la stesura di questa tesi sono stati sottoposti ad anestesia pazienti apparteneti a classe ASA 1 E 2, tutti avevano effettutato una visita pre anestesiologica e presentavano esami emato- biochimici di routine.
Per tutti i pazienti il protocollo anestesiologico impiegato è stato il seguente: -premedicazione: metadone 0,2 mg/kg im
-induzione: propofol 2-4 mg/kg ev
-mantenimento: isofluorano in ossigeno puro e inuisione di fentanyl (CRI)( 10-15 microgrammi/kg).
La terapia analgesica post operatoria è stata ottenuta con somministrazione di metacam (0,2 mk/kg) sc e buprenorfina (10microgrammi/kg) im.
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6 TECNICHE CHIRURGICHE
In questo capitolo descriverò nel dettaglio le due tecniche chirurgiche di ovariectomia laparoscopica nei cani di PICCOLA taglia e quelli di MEDIA e GROSSA taglia con particolare attenzione agli strumenti laparoscopici che differiscono tra le due tecniche chirurgiche che hanno permesso questo studio.
6.1 TECNICA CHIRURGICA NEI CANI DI PICCOLA TAGLIA
Il paziente una volta fatta la tricotomia e il campo operatorio con i rispettivi passaggi e una volta intubato è posizionato in decubito dorsale è pronto per l’intervento. Viene quindi delimitato il campo operatorio con un telo sterile fenestrato che è fissato alla cute del soggetto mediante un numero variabile di pinze backaus .
( Campo operatorio delimitato da teli eseguito nelle nostre esperienze nella “Clinica Veterinaria Il Pogetto”)
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Il chirurgo procede praticando con il bisturi una incisura cutanea a livello della linea alba causalmente alla cicatrice ombelicale . Procede con la dissezione del sottocute fino a esporre il piano muscolare e la linea alba. A questo punto per fare il peneumoperitoneo utilizziamo la tecnica con l’ago di Verres .
Con quest’ultimo incidiamo la linea alba e infiliamo la punta dell’ago di Verres nell’addome del paziente. A questo punto colleghiamo l’ago di Verres con il connettore per l’insufflatore e creiamo il pneumoperitoneo. Il chirurgo impugna con la mano dominante il MINI TROCAR da 3 mm armato e con movimenti rotatori non molto energici ma delicatamente e inclinando il trocar in senso caudale e tenendo su le pareti muscolate con delle pinze traumatiche , inserisce il primo trocar. Dopo di che è possibile attaccare il tubo dell’insufflatore al connettore del mini trocar per avere l’insufflazione addominale con CO2 adeguata per permettere una ottimale visuale degli organi addominali.
(Inserimento del primo MINI TROCAR da 3mm causalmente alla cicatrice ombelicale eseguito nelle nostre esperienze “Clinica Veterinaria Il Poggetto”)
La pressione di CO2 utilizzata nei nostri interventi con questa tecnica è di 10mm Hg . Si effettua quindi una accurata esplorazione addominale al fine di valutare le condizioni degli organi
addominali comprese le ovaie. Poi si procede all’inserimento degli altri due TROCARS sotto visione endoscopica . I trocars vanno messi in posizione cranio – laterale lateralmente al muscolo retto dell’addome incidendo cute , muscolo obliquo esterno dell’addome , muscolo obliquo interno dell’addome muscolo trasverso dell’addome e fascia trasversale.
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(Veduta intraddominale del inserimento del MINI trocar laterale sinistro sotto visione endoscopica effettuato nelle nostre esperienze nella “Clinica Veterinaria Il Poggetto”)
Nella mia esperienza a sinistra ho inserito il MINI TROCAR da 3mm e a destra il trocar endotip da 5mm. Una volta posizionato i tre trocars il paziente verrà posto nella posizione di trendeleburg con un’inclinazione craniale di 15° in modo da ottimizzare la visualizzazione delle corna uterine.
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(Inserimento trocar endotip da 5mm sotto visione endoscopica eseguito nelle nostre esperienze “Clinica Veterinaria Il Poggetto”)
A questo punto inseriamo la pinza da presa da 2,7mm nel trocar da 3mm e la pinza ad ultrasuoni da 5mm nel secondo trocar che utilizziamo come pinza da presa per reperire l’ovaio.
Si reperisce il corno uterino di destra e con le due pinze arriviamo alla borsa ovarica. A questo punto con la pinza da 2,7mm afferriamo l’ovaio di destra e la teniamo sospesa facendo trazione dorsalmente in modo da tenere l’ovaio più staccato possibile dalle anse intestinali . Con la pinza ad ultrasuoni da 5mm incominciamo dal polo craniale dell’ovaio coagulando e tagliando il legamento sospensore dell’ovaio con arteria ovarica poi si coagula e si taglia il polo caudale e cioè i vasi della giunzione utero-ovarica e mesovario.
Pagina 27 veduta intraaddominale per
reperire con la pinza da presa il corpo dell’utero laterale alla
vesica
veduta intraaddominale per reperire l’ovaio con la pinza da
presa e la pinza
coagulazione e dissezione ovaio
In questo modo l’ovaio destro è isolato e si può appoggiare lateralmente alla vescica e si procede alla ricerca dell’ovaio di sinistra che verrà isolato con le stesse modalità dell’ovaio di destra. A questo punto si introduce dal trocar da 5mm una pinza da presa con la quale afferriamo entrambe le ovaie , estraiamo con movimenti rotatori il trocar da 5mm e successivamente estraiamo le due ovaie.
veduta intraaddominale dove si vede la pinza da presa da 2,7 mm con le due ovaie
precedentemente isolate pronte ad essere estratte dall’addome
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Infine si effettua un’ultima panoramica della cavità addominale , in particolare dei monconi ovarici, per verificare l’assenza di sanguinamento . Viene sfilata l’ottica e si procede all’apertura delle valvole dei trocars per ottenere l’eliminazione della CO2 dall’addome del paziente.
Infine si estraggono tutti i trocars e si suturano le tre brecce addominali . La sutura delle brecce create dai mini trocars sono necessari per la fascia musclare un punto e un punto per la cute,
mentre per la breccia creata dal trocar da 5mm bastano uno massimo due punti per la fascia muscolare e un punto per la cute. I fili utilizzati sono 4/0 monofilamento riassorbibile sia per la fascia muscolare che per la cute.
( Tre suture cutanee dopo l’intervento di ovariectomia laparoscopica nei cani di piccola taglia nelle nostre esperienze “Clinica Veterinaria Il Poggetto”)
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6.2 TECNICA CHIRURGICA NEI CANI DI MEDIA E GROSSA TAGLIA Questa tecnica chirurgica è simile alla precedente tecnica che ho descritto. Ovviamente ci sono delle differenze che ora spiegherò.
Il paziente viene preparato come ho descritto precedentemente , quindi viene posizionato in decubito dorsale viene fatto il campo operatorio come di consueto e viene poi delimitato con teli sterili che vengono fissati con pinze fissateli backaus.
La creazione del pneumoperitoneo è uguale alla tecnica precedente , cioè utilizzando l’ago di Verres.
Si fa un incisione cutanea con la lama del bisturi a livello della linea alba appena causalmente alla cicatrice ombelicale . Si procede con la dissezione della cuete esottocule fino a esporre il piano muscolare .
A questo punto si procede all’inserimento dell’ago di Verres come precedentemente ho descritto e si crea il pneumoperitoneo.
Quindi si inserisce il primo trocar endotip da 10mm nella prima breccia . Il chirurgo impugna il trocar da 10mm con la mano dominante e effettua movimenti rotatori energici fino all’inserimento in addome, dopo di che viene inserita subito l’ottica da 10mm. Si attacca la canula
dell’insufflazione alla valvola del trocar e si aumenta la pressione di CO2 fino a 10mm Hg come nella tecnica precedente.
(Inserimento telecamera da 10 mm nel trocar da 10mm endotip inserito caudalmente cicatrice ombelicale nelle nostre esperienze “Clinica Vterinaria Il Poggetto”)
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Si fa un esplorazione della cavità addominale per controllare che non ci siano alterazioni evidenti . A questo punto si procede all’inserimento degli altri due trocars endotip da 5 mm .
incisione con lama del 11 sotto visione endoscopica per inserire trocar da 5 mm endotip
inserimento trocar endotip da 5 mm sotto visione endoscopica
Questi verranno posizionati cranio lateralmente al primo trocar . Si effettua un incisione sempre sotto visione endoscopica della cute e sottocute , muscolo obliquo esterno dell’addome e muscolo obliquo interno e trasverso dell’addome e fascia trasversale.
Con questa tecnica ho inserito sia a destra che sinistra due trocars endotip da 5mm.
A questi punto posizioniamo il paziente in posizione di trendelemburg e introduciamo nei due trocars da 5 mm due pinze da presa traumatiche .
( Posizionamento del trocar da 10 mm endotip centrale e laterali e craniali gli altri due trocars endotip da 5 mm con inserimento del laparoscopio da 10 mm nelle nostre esperienze “ Clinica
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Per reperire le ovaie vado a cercare le due corna uterine sotto la vescica. Afferro il corpo dell’utero con le due pinze da presa traumatiche e risalgo l’utero fino a reperire l’ovaio.
( Veduta itraaddominale dove si possono vedere le due pinze da presa atraumatiche da 5 mm che afferrano il collo dell’utero lateralmente alla vescica che è vuota “Clinica Veterinaria il Poggetto”) Inizio sempre con l’isolamento dell’ovaio di destra . Afferro l’ovaio a livello della giunzione utero ovarica con la pinza da presa di sinistra , lo stiro dorsalmente verso la parete muscolare e introduco la pinza ad ultrasuoni nel trocar di destra.
( Veduta itraaddominale dove possiamo vedere a sinistra la pinza da presa atraumatica che tiene sospeso l’ovaio e a destra le branche della pinza ultracision da 5 mm che coagulano etagliano il
legamento ovarico “Clinica Veterinaria Il Poggetto”)
In questo modo è più semplice effettuare la coagulazione e poi dieresi prima dell’legamento dell’ovaio poi mesovario e i vasi arteria e vena ovarica e infine la giunzione utero ovarica.
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( Veduta intraaddominale dove possiamo vedere il legamento ovarico già tagliato e le branche della pinza ultracision da 5mm pronte a coagulare e tagliare arteria e vena ovarica “Clinica Veterinaria Il
Poggetto”)
Dopo di che posizioniamo l’ovaio isolato a destra della vescica e procedo a reperire e isolare nello stesso modo l’vaio di sinistra.
( Posizionamento con la pinza da presa da 5mm dell’ovaio appena isolato lateralmente alla vescica ) A questo punto esco con l0ttica da 10mm e inserisco l’ottica da 5mm nel trocar di sinistra ,
introduco una pinza da 10mm nel trocar da 10 mm , opure metto un riduttore nel trocars da 10mm di 5mm, e afferro l’ovaia di sinistra e la estraggo dalla breccia del trocar da 10mm estraendo prima il trocar poi l’ovaio.
Dopo introduco nuovamente il trocar da 10mm nella breccia già creata, introduco nuovamente una pinza da presa da 10mm o da 5mm se c’è il riduttore e vado a reperire l’ovaio di destra
precedentemente appoggiato a destra della vescica.
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( Asportazione del ovaio dalla breccia da 10mm dove possiamo vedere l’ovaio afferrato con la pinza da presa da 5mm )
Infine controllo che non ci siano emoragie con l’ottica da 10mm e infine apro tutte le valvole per fare uscire la CO2 dall’addome del paziente.
Quindi estraggo tutti e tre i trocars e procedo alla sutura delle tre brecce con punti riassorbibili staccati.
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7 TRATTAMENTI POST-OPERATORI
Per le due tecniche chirurgiche sia nei cani di piccola taglia che nei cani di media e grossa taglia non ci sono differenze sostanziali.
Nelle nostre esperienze il paziente potrà mangiare già la sera dell’intervento metà della reazione normale. Non è necessario il collare elisabettiano per le ridotte dimensioni del taglio .
E’ stato prescritto a tutti una terapia antibiotica di 6 giorni ma non è stato necessario l’uso di terapia antalgica in nessuno dei nostri pazienti.
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8 CASISTICA PERSONALE
Nel nostro studio abbiamo preso in considerazione 30 cani di età compresa tra i 5 mesi e gli 11 anni con un peso compreso tra i 3 Kg ed i 45 Kg appartenenti a diverse razze.
Questi pazienti sono pervenuti presso la Clinica Veterinaria Il Poggetto e presso l’ Ospedale
Veterinario Didattico dell’Università di Pisa per sottoporsi all’intervento di ovariectomia
laparoscopica di cui :
19 cani sono stati sottoposti all’intervento di ovariectomia laparoscopica con un peso compreso dai 10 Kg in su.
11 cani sono stati sottoposti all’intervento di ovariectomia laparoscopica con un peso compreso tra i 3Kg ai 10 Kg.
OVARIECTOMIA LAPAROSCOPICA NEI CANI DI PICCOLA TAGLIA ( PESO COMPRESO DAI 3 Kg ai 10 Kg )
Con questa tecnica sono stati sottoposti ad intervento di ovariectomia laparoscopica 11 sogetti di età compresa tra i 6 mesi e 11 anni .
(Foto di due pazienti sottoposti ad intervento di Ovariectomia Laparoscopica con la tecnica MINI LAPARO)
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La durata media di questi interventi dall’inizio della formazione dello pneumoperitoneo fino alla chiusura delle brecce addominali è stata di 32 MINUTI.
Il TRAINIG di apprendimento per arrivare ad eseguire gli interventi con tempi vantaggiosi è stato di circa 3 mesi con l’utilizzo di questa tecnica chirurgica . Infatti è come rincominciare quasi da zero e il chirurgo dovrà allenarsi ad utilizzare lo strumentario da MINI LAPARO e a destreggiarsi in spazzi ristretti rispetto alla tecnica tradizionale.
Lo strumentario utilizzato è stato un kit da MINI LAPARO con due trocars di 3mm e ottica da 2,7 mm e due pinze da presa da 3 mm e un trocar endotip da 5mm.
Per la coagulazione e dieresi abbiamo utilizzato la pinza ad ultrasuoni da 5mm .
In tutti gli 11 casi nel post-operatorio non abbiamo utilizzato terapia algica.
DURATA INTERVENTO BARBONCINO, 7 MESI , Peso 4,5 Kg 38 minuti
BASSOTTO , 6 MESI , Peso 3,8 Kg 40 minuti BASSOTTO , 6 MESI , Peso 4,2 Kg 32 minuti PINCHER , 12 MESI, Peso 4,5 Kg 36 minuti SHIHTZU , 7 MESI, Peso 4,6 Kg 35 minuti MALTESE , 6 MESI, Peso 3,6 Kg 39 minuti BARBONCINO , 12 MESI, Peso 4,2 Kg 37 minuti METICCIO , 3 ANNI, Peso 7,7 Kg 33 minuti METICCIO, 2 ANNI, Peso 8,9 Kg 31 minuti
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OVARIECTOMIA LAPAROSCOPICA NEI CANI DI MEDIA E GROSSA TAGLIA ( PESO COMPRESO DAI 10 Kg IN SU )
Con questa tecnica sono stati sottoposti ad intervento di ovariectomia laparoscopica 19 soggetti di età compresa tra i 6 mesi e 11 anni.
La durata media di questi interventi è stata di 32 MINUTI.
Il training di apprendimento per arrivare ad eseguire gli interventi con tempi sempre minori è stato di circa un mese . Questo perché con questa tecnica nei cani di media e grossa taglia abbiamo più spazio intra addominale per muoversi e in più lo strumentario ha dimensioni maggiori e quindi è più maneggevole rispetto all’attrezzatura da mini laparo .
Infatti lo strumentario utilizzato è composto da due trocars endotip da 5 mm e un trocar endotip da 10mm , un ottica da 10mm e una da 5mm e pinze traumatiche da presa da 5 mm.
Per la coagulazione e dieresi abbiamo utilizzato una pinza ad ultrasuoni da 5 mm. In tutti i 19 casi non abbiamo utilizzato terapia algica post operatoria .
DURATA INTERVENTO PASTORE TEDESCO , 6 MESI , 24 Kg 32 MINUTI WEIMARANER , 8 MESI , 21 Kg 34 MINUTI BOXER , 11 MESI, 29 Kg 31 MINUTI BORDER COLLIE , 12 MESI, 23 Kg 35 MINUTI PASTORE AUSTRALIANO, 11 MESI, 25 Kg 31 MINUTI LABRADOR , 2 ANNI, 27 Kg 36 MINUTI LABRADOR , 5 MESI, 19 Kg 30 MINUTI GOLDEN RETRIVER , 3 ANNI, 26 Kg 35 MINUTI GOLDEN RETRIVER, 1 ANNO, 28 Kg 32 MINUTI
MAREMMANO , 8 MESI, 30 Kg 34 MINUTI METICCIO , 10 MESI, 34 Kg 31 MINUTI METICCIO, 7 MESI, 32 Kg 33 MINUTI METICCIO, 6 MESI, 30 Kg 30 MINUTI METICCIO, 11 MESI, 38 Kg 28 MINUTI METICCIO, 9 MESI, 21 Kg 31 MINUTI METICCIO, 4 ANNI, 33 Kg 37 MINUTI METICCIO, 2 ANNI, 42 Kg 32 MINUTI METICCIO, 1 ANNO, 26 Kg 35 MINUTI METICCIO, 11 MESI, 16 Kg 30 MINUTI
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9 CONFRONTO TRA LE DUE TECNICHE CHIRURGICHE
SCELTA DEL PAZIENTE . Con queste due tecniche chirurgiche la scelta dei pazienti è ovviamente
diversa. Infatti nell’ovariectomia laparoscopica nei cani di piccola taglia vengono scelti pazienti con un peso compreso tra i 3 Kg e i 10 Kg .
Nell’ovariectomia laparoscopica nei cani di media e grossa taglia vengono scelti invece pazienti di peso compreso tra i 10 Kg in su.
STRUMENTARIO . Gli strumenti utilizzati per le due tecniche chirurgiche nei cani di taglia piccola
sono necessari:
- DUE MININTROCARS DA 3 mm - UN TROCAR ENDOTIP DA 10 mm - UN OTTICA DA 2,7 mm
- UNA PINZA AD ULTRASUONI DA 5 mm - DUE PINZE DA PRESA DA 3 mm
Con la tecnica chirurgica nei cani di media e grossa taglia sono necessari : - DUE TROCARS ENDOTIP DA 5 mm
- UN TROCAR ENDOTIP DA 10 mm - UN OTTICA DA 10 mm E UNA DA 5 mm
- DUE PINZE DA PRESA ATRAUMATICHE DA 5 mm - UNA PINZA AD ULTRASUONI DA 5 mm
TECNICA CHIRURGICA . Per quanto riguarda la tecnica chirurgica sono quasi equivalenti i due
tipi di ovariectomie laparoscopiche . Le uniche differenze sono nelle incisioni per posizionare i trocars dove nei cani di piccola taglia sono più piccole perché abbiamo strumenti di dimensioni ridotte rispetto a quelli di media e grossa taglia dove le incisioni sono di dimensioni maggiori inoltre essendo le brecce di dimensioni ridotte nei cani di piccola taglia rispetto a quelli di media e grossa taglia basta suturare solo la cute con un punto staccato riducendo di gran lunga i tempi operatori.
Una differenza importante è anche nella modalità con cui inseriamo i trocars. Infatti con la tecnica chirurgica nei cani di piccola taglia bisogna essere molto delicati e non usare tanta forza perché avendo spazi ridotti in addome abbiamo più rischi di lesionare organi interni. Nei cani di media e grossa taglia invece specialmente con il primo trocar endotip da 10 mm bisogna fare movimenti rotatori energici per riuscire ad entrare in addome .
Un'altra differenza è nella estrazione delle ovaie dall’addome . Infatti con la tecnica chirurgica nei cani di piccola taglia le ovaie vengono estratte dalla breccia di destra dove è inserito il trocar da 5 mm mentre nella tecnica chirurgica nei cani di media e grossa taglia vengono estratte dalla breccia
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centrale dove è posizionato il trocar da 10 mm e nella maggior parte dei casi nei cani di piccola taglia per estrarre entrambe le ovaie essendo di dimensioni ridotte si riesce ad estrarle in un'unica volta dalla breccia da 5mm riducendo i tempi operatori. Mentre nei cani di media e grossa taglia nella maggior parte dei casi essendo le dimensioni del ovaio maggiori bisogna estrarle una alla volta dalla breccia da 10mm prolungando i tempi operatori .
TRAINIG DI APPRENDIMENTO. Il training di apprendimento come ho già detto è diverso. Infatti
con la tecnica chirurgica nei cani di piccola taglia è più lungo rispetto a quello di media e grossa taglia. Questo perché nei cani di piccola taglia è come ripartire con l’apprendimento di una nuova tecnica chirurgica vera e propria , anche se molto simile a quella dei cani di media e grossa taglia. Con la tecnica chirurgica nei cani di piccola taglia il chirurgo deve abituarsi a operare in spazi ridotti in più si dovrà abituare ad utilizzare lo strumentario da MINI LAPARO che è molto più leggero e di ridotte dimensioni.
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CONCLUSIONI
L’ovariectomia laparoscopica nella cagna è sempre più praticata nella chirurgia Veterinaria e per questo stanno cercando di applicarla a tutti i nostri pazienti indipendentemente dalla taglia. Con questo lavoro ho voluto mettere a confronto l’ovariectomia laparoscopica nei cani di piccola taglia e media e grossa taglia dove ho potuto evincere che queste due tecniche chirurgiche sono entrambe vantaggiose per i nostri pazienti.
Infatti la durata dei tempi operatori è similare e anche nel post operatorio non abbiamo sostanziali differenze.
Abbiamo anche delle differenze importanti con queste due tecniche chirurgiche. Infatti nei cani di piccola taglia abbiamo riscontrato che il training di apprendimento è più lungo perché il chirurgo dovrà abituarsi a operare con il nuovo strumentario da MINI LAPARO che è più leggero e dovrà essere maneggiato con più delicatezza per non rischiare di lesionare organi interni. In più il chirurgo dovrà abituarsi ad operare in spazi ristretti intraddominali nei cani di piccola taglia rispetto a quelli di media e grossa taglia dove abbiamo maggiore spazio . Un altro fattore che influisce sul training di apprendimento più lungo nei cani di piccola taglia è anche legato all’ottica utilizzata che
trasmette un immagine più piccola rispetto all’ottica utilizzata nei cani di grossa taglia dove invece l’immagine è a tutto schermo e permette una più agevole visualizzazione.
Un'altra differenza importante tra le due tecniche è anche nella sutura delle brecce addominali create dai trocars dove nei cani di piccola taglia utilizzando i mini trocars basta un solo punto di sutura cutaneo rispetto a quelli di media e grossa taglia dove utilizziamo trocars più grandi bisogna effettuare uno o due punti di sutura muscolare e uno o due punti cutanei riducendo nel primo caso di gran lunga i tempi operatori.
Inoltre con la tecnica chirurgica nei cani di piccola taglia è più rapida anche l’estrazione delle ovaie dall’addome dove con questa tecnica si riesce ad estrarle in un'unica volta dalla breccia da 5mm essendo le ovaie di dimensioni ridotte mentre con la tecnica chirurgica nei cani di media e grossa taglia essendo le ovaie di dimensioni maggiori vanno estratte dall’addome una alla volta
aumentando i tempi operatori .
E’ emerso da questo lavoro che entrambe le tecniche chirurgiche laparoscopiche sono vantaggiose e applicabili nei nostri pazienti indipendentemente dalla taglia ma bisogna ripartire quasi da zero per l’apprendimento della tecnica chirurgica laparoscopica nei cani di piccola taglia allungando il training di apprendimento anche se bisogna considerare che una volta appresa questa tecnica chirurgica può diventare anche più vantaggiosa perché possiamo ridurre notevolmente i tempi operatori grazie alle piccole dimensioni degli strumenti utilizzati (MINI LAPARO).
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Bisogna concludere che grazie a questa nuova tecnica di ovariectomia Laparoscopica nei cani di piccola taglia (MINI LAPARO) i limiti della chirurgia laparoscopica sono sempre di meno.
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