Rassegne
Efficacia della terapia cognitivo-comportamentale nel trattamento
delle psicosi: una meta-rassegna
Efficacy of cognitive behavioural therapy in the treatment of psychosis:
a meta-review
ALBERTO BARBIERI1*, FEDERICA VISCO-COMANDINI1 1Centro Clinico Psyché per la Salute Mentale Transculturale, Medici per i Diritti Umani, Roma
*E-mail: alberto.barbieri@mediciperidirittiumani.org
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INTRODUZIONELe psicosi e la diagnosi specifica di schizofrenia1
rappre-sentano un cluster di gravi disturbi psichiatrici in cui le per-cezioni, i pensieri, l’umore e il comportamento di un indivi-duo sono significativamente alterati. Ciascun soggetto che sviluppa una psicosi o la schizofrenia esperisce un insieme unico di sintomi ed esperienze, che potranno variare a se-conda delle particolari circostanze che si troverà ad
affronta-re2. Negli ultimi quindici anni, c’è stato un notevole
cambia-mento di prospettiva nella comprensione della complessità
delle psicosi e della schizofrenia, con una maggiore attenzio-ne al ruolo degli affetti attenzio-nelle psicosi non affettive e ai
molte-plici processi che sono alla base di questi disturbi2. L’attuale
comprensione «è ancora limitata dalla sostanziale eteroge-neità degli aspetti clinici, patologici ed etiologici della schi-zofrenia e dei suoi confini sfocati con diversi altri disturbi psichiatrici, con un “cluster sfocato” e la sovrapposizione di sindromi che riducono quindi la validità di contenuto
discri-minante e predittiva di un costrutto unitario»3. Le terapie
psicologiche e gli interventi psicosociali nel trattamento del-la schizofrenia e dei disturbi psicotici hanno acquisito sdel-lancio
RIASSUNTO. Introduzione. Sebbene la terapia cognitivo-comportamentale (cognitive behavioural therapy - CBT) per le psicosi sia
racco-mandata dalle principali linee guida internazionali, la sua effettiva efficacia nel trattamento della schizofrenia e delle psicosi è tutt’ora ogget-to di controversia. Obiettivo. Valutare l’efficacia della CBT nel trattamento delle psicosi. Metodo. È stata compiuta una ricerca sistematica per studi di rassegne e meta-analisi sull’efficacia della CBT nel trattamento delle psicosi, pubblicate dal 1° gennaio 2009 al 31 dicembre 2018. Gli studi selezionati sono stati valutati utilizzando AMSTAR 2, un valido e affidabile strumento composto da 16 item per misurare la qualità metodologica di rassegne sistematiche e meta-analisi.Risultati. Sono state selezionate 20 meta-analisi: 2 di qualità alta, 5 di qualità media, 6 di qualità bassa, 7 di qualità criticamente bassa.Discussione e conclusione. La CBT è una terapia efficace rispetto al trattamento standard, sui sintomi positivi, negativi e generali delle psicosi (con un numero particolarmente consistente di studi a favore dei sintomi positivi), con ef-fetti di dimensioni medio-piccole. Per quanto riguarda il confronto di efficacia con altre terapie psicologiche e psicosociali, non sembra esiste-re un vantaggio chiaro e convincente della CBT sui sintomi, le ricadute, il funzionamento sociale e la qualità di vita, anche se, a oggi, la quali-tà dei trial disponibili è per lo più bassa o molto bassa e sono necessarie ulteriori ricerche prima di poter giungere a conclusioni davvero at-tendibili. Sono inoltre necessarie ulteriori e più rigorose ricerche per stabilire l’effettiva efficacia della CBT sui sintomi secondari, l’insight e gli esiti non sintomatici. La CBT non sembra produrre effetti significativi nella prevenzione di ricadute psicotiche.
PAROLE CHIAVE: terapia cognitivo-comportamentale, CBT, psicosi, schizofrenia, meta-analisi, rassegna sistematica.
SUMMARY. Introduction. Although cognitive behavioural therapy (CBT) for psychosis is recommended by the main international
guide-lines, its effective efficacy in the treatment of schizophrenia and psychosis is still debated. Aims. To evaluate the of cognitive behavioural therapy in the treatment of psychosis.Method. A systematic research was carried out for systematic reviews and meta-analysis on the efficacy of CBT in the treatment of psychosis, published from 1 January 2009 to 31 December 2018. The selected studies were evaluated using AMSTAR 2, a valid and reliable tool composed of 16 items to measure the methodological quality of systematic reviews and meta-analysis.Results. 20 meta-analysis were selected: 2 of high quality, 5 of moderate quality, 6 of low quality, 7 of critically low quality.
Discussion and conclusion. CBT is an effective therapy compared to treatment as usual, for positive, negative and general symptoms of
psychosis (with a particularly large number of studies in favour of positive symptoms), with effects of medium-small size. On the other hand, there is no clear and convincing advantage for CBT over other psychological and psychosocial therapies for symptoms, relapses, social func-tioning and quality of life in people with psychosis even if today the quality of the trials available is mostly of low or very low quality and fur-ther research is needed to reach reliable conclusions. Furfur-ther and more rigorous research is certainly needed also to establish the effective efficacy of CBT on secondary symptoms, insight and non-symptomatic outcomes. CBT does not seem to produce significant effects in the prevention of psychotic relapses.
KEY WORDS: cognitive behavioural therapy, CBT, psychosis, schizophrenia, meta-analysis, systematic review.
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negli ultimi tre decenni. Questo può essere attribuito ad al-meno due fattori principali. Innanzitutto, c’è stato un cre-scente riconoscimento dell’importanza dei processi psicolo-gici nelle psicosi, sia come fattori che contribuiscono al-l’esordio e alla persistenza dei sintomi, sia in termini di im-patto psicologico negativo di una diagnosi di schizofrenia sul benessere dell’individuo, sul funzionamento psicosociale e sulle opportunità di vita. In secondo luogo, anche se gli in-terventi farmacologici sono stati il pilastro del trattamento delle psicosi sin dalla loro introduzione negli anni ’50 del se-colo scorso, essi hanno dimostrato dei limiti rilevanti. Tra questi la refrattarietà di circa il 30% dei pazienti ai farmaciantipsicotici4, l’alta incidenza di effetti collaterali invalidanti
e la scarsa aderenza al trattamento. Inoltre, anche quando i pazienti aderiscono al trattamento farmacologico e c’è un miglioramento dei sintomi positivi (deliri e allucinazioni), spesso i sintomi negativi (apatia, avolizione, anedonia, ap-piattimento affettivo, povertà dell’eloquio, ritiro sociale e
trascuratezza) tendono a persistere5,6. Il riconoscimento di
questi limiti ha aperto la strada ad approcci terapeutici più ampi, che combinassero trattamenti diversi tagliati su misura per le esigenze dei singoli pazienti e delle loro famiglie. Tali opzioni di trattamento comprendono le terapie psicologiche e gli interventi psicosociali. Le differenti terapie cognitivo-comportamentali e gli approcci ispirati a esse, in particolare, hanno assunto negli ultimi quarant’anni una crescente rile-vanza: dalla terapia cognitivo-comportamentale per le psico-si alla ppsico-sicoeducazione, dal social skill training e la cognitive remediation ai nuovi approcci della cosiddetta terza onda del cognitivismo, tra i quali gli approcci metacognitivi e le tera-pie basate sulla mindfulness e sull’accettazione.
La terapia cognitivo-comportamentale (cognitive beha-vioural therapy - CBT) si basa sulla premessa che esiste una relazione tra pensieri, emozioni e comportamento. Sebbene Albert Ellis abbia per primo sviluppato la CBT (che chiamò “rational emotive behaviour therapy”) negli anni ’60 del No-vecento, la maggior parte della CBT praticata nell’attualità
ha le sue origini nel lavoro di Aaron T. Beck. Beck7ha
svi-luppato la CBT per il trattamento della depressione negli an-ni ’70, ma da allora questo approccio psicoterapico ha dimo-strato la sua efficacia nel trattamento in una vasta gamma di problemi di salute mentale tra cui i disturbi d’ansia, il distur-bo ossessivo-compulsivo, la bulimia nervosa e il disturdistur-bo da stress post-traumatico. In realtà, il primo tentativo di utilizzo della terapia cognitiva nel trattamento di pazienti con
schi-zofrenia, documentato da alcuni case report8,9, risale
addirit-tura agli anni Cinquanta del secolo scorso. È però agli inizi degli anni ’90 che si accresce l’interesse nell’applicazione del-la CBT per le persone con disturbi psicotici, in seguito a una maggiore comprensione della psicologia cognitiva dei
sinto-mi psicotici10-12. I primi studi sulla CBT tendevano a essere
particolarmente focalizzati sui sintomi, aiutando i pazienti a
sviluppare strategie di coping per gestire le allucinazioni13.
Da allora tuttavia, la CBT per la psicosi (CBTp) si è evoluta e tende oggi a essere maggiormente basata sulla formulazio-ne del singolo caso. Oltre un decennio fa, Birchwood e
Tro-wer14 hanno introdotto la definizione “quasi-neurolettico”
per descrivere proprio l’approccio orientato sui sintomi la CBTp. Questi autori hanno sostenuto che tale visione del-la CBTp fosse inappropriata e che questo tipo di intervento avesse più probabilmente un proprio profilo di effetti che fossero complementari piuttosto che sostitutivi del
tratta-mento farmacologico. Tale opinione sembra riflettersi nelle due principali linee guida cliniche per la schizofrenia in uso nel Regno Unito, quella del National Institute for Care and
Health Excellence (NICE)2e quella dello Scottish
Intercol-legiate Guidelines Network (SIGN)15. Per esempio, il NICE
afferma che «gli obiettivi degli interventi psicologici e psico-sociali per le psicosi e la schizofrenia sono numerosi. Questi dovrebbero includere interventi rivolti sia a migliorare i sin-tomi sia ad affrontare le vulnerabilità correlate ai processi di sviluppo. Gli obiettivi, quindi, includono: la riduzione del di-sagio associato ai sintomi della psicosi […], la promozione della recovery sociale ed educativa; la riduzione della de-pressione e dell’ansia sociale […] e la prevenzione delle rica-dute». Allo stesso modo, SIGN afferma: «Lo scopo [della CBTp] è di aiutare l’individuo a normalizzare e a dare un senso alle proprie esperienze psicotiche e di ridurre il disagio
associato e l’impatto sul funzionamento»12. Concetti simili
sono espressi nelle linee guida di altri Paesi nel mondo, come per esempio quelle del Royal Australian e del New Zealand College of Psychiatrists. Come per altri interventi psicologi-ci, inoltre, la CBT dipende dall’efficace sviluppo di una
posi-tiva alleanza terapeutica16.
I trial sulla CBTp hanno studiato una serie di outcome nel corso degli anni; tra questi, la riduzione dei sintomi (sintomi
positivi, negativi e generali)17, la riduzione delle ricadute18, il
funzionamento sociale19e l’insight20. Più recentemente,
l’in-teresse dei ricercatori è andato oltre il solo impatto della CBTp nella riduzione della sintomatologia psicotica, nella direzione dei cambiamenti del livello di angoscia e dei com-portamenti problematici associati a queste esperienze
psico-patologiche21. Con i recenti sviluppi della CBTp, si è inoltre
espansa la popolazione bersaglio, comprendendo il
tratta-mento degli esordi psicotici22,23, e delle persone con
schizo-frenia e disturbi da uso di sostanze in comorbilità24.
Sette meta-analisi antecedenti al periodo oggetto di que-sta rassegna (gennaio 2009-dicembre 2018) hanno rilevato
l’efficacia della CBT nel ridurre i sintomi positivi25-27, i
sinto-mi negativi28e la psicopatologia generale29-31. Nella sezione
delle terapie psicologiche e degli interventi psicosociali, le
li-nee guida del NICE2sul trattamento e la gestione delle
psi-cosi e della schizofrenia nell’adulto raccomandano di pro-porre la CBT a tutte le persone con psicosi o schizofrenia in ragione della solidità delle prove di efficacia su differenti outcome critici quali la riduzione del numero e della durata dei ricoveri, la riduzione delle allucinazioni e della depres-sione oltre che della sintomatologia generale. Le linee guida NICE non hanno invece confermato consistenti prove di ef-ficacia sull’insight e la compliance. La CBT può essere av-viata sia durante la fase acuta sia nelle fasi successive, anche in regime di ricovero. L’American Psychiatric Association ha approvato l’utilizzo della CBT “con moderata affidabilità
cli-nica” nel 2004 per i pazienti con schizofrenia stabile32, e più
recentemente lo US Schizophrenia Patient Outcomes Rese-arch Team (PORT) ha approvato questa terapia psicologica per i pazienti che presentano sintomi psicotici persistenti pur
ricevendo un’adeguata farmacoterapia33.
Fino a che punto la CBT sia efficace nella terapia delle psicosi e della schizofrenia è un tema tuttavia controverso. In un articolo dal titolo assai eloquente (“La terapia cognitivo-comportamentale per le psicosi è stata sopravvalutata?”), McKenna afferma che «dietro tutte le fanfare, è ormai evi-dente da qualche tempo che questa terapia [CBT per le
psi-Riv Psichiatr 2019; 54(5): 183-195
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cosi ndr] è tenuta a galla dagli sforzi di giocare con evidenze deboli e ambigue e attraverso il discredito di meta-analisi dairisultati sempre più imbarazzanti»34. Su questa linea di
pen-siero, Lynch et al.35 hanno criticato la metodologia della
maggior parte delle meta-analisi sopra menzionate per non avere adeguatamente considerato i bias causati dalla man-canza del mascheramento e dal mancato utilizzo di interven-ti di controllo: «Su sette meta analisi della CBT per la
schi-zofrenia26-31,36, solo due26,29hanno esaminato l’influenza del
blinding sulla dimensione dell’effetto e nessuna di queste ha cercato di stabilire l’efficacia del trattamento in studi che hanno utilizzato sia il blinding sia un intervento di controllo».
La rassegna di Wykes et al.29ha studiato gli outcome in
fun-zione del rigore metodologico e ha notato che i trial con me-todologia più rigorosa evidenziavano dimensioni di effetto
inferiori. La meta-analisi di Jones et al.36concludeva
affer-mando che «i dati sperimentali che supportano l’ampio uti-lizzo della CBT nella schizofrenia e in altri disturbi psicotici sono attualmente tutt’altro che conclusivi».
Nell’intento di apportare un contributo al dibattito con-temporaneo sull’impiego delle terapie psicologiche nel trat-tamento dei disturbi psichiatrici gravi, questo lavoro si pone, dunque, l’obiettivo di valutare l’efficacia della CBT nel trat-tamento delle psicosi sulla base delle rassegne sistematiche e meta-analisi degli ultimi dieci anni.
RISULTATI
Sono stati rilevati dai motori di ricerca 92 risultati che do-po l’eliminazione dei duplicati si sono ridotti a 58. Attraver-so altre fonti Attraver-sono stati individuati 4 ulteriori risultati. Tra i 62 risultati sono state individuate 39 meta-analisi (Figura 1), e di queste, in base ai criteri di inclusione, ne sono state selezio-nate 20 (2 di qualità alta, 5 di qualità media, 6 di qualità bas-sa, 7 di qualità criticamente bassa in base alla valutazione AMSTAR 2) (Tabella 1).
DISCUSSIONE
La CBT è la terapia psicologica per le psicosi più
ampia-mente studiata38. Delle 19 meta-analisi che studiano
l’effica-METODI Ricerca
È stata compiuta una ricerca sistematica dai due autori in mo-do indipendente su PubMed (Medline), Cochrane Library e PsycINFO per studi di meta-analisi e rassegne sistematiche sull’efficacia della CBT nel trattamento delle psicosi, pubblicate dal 1° gennaio 2009 al 31 dicembre 2018. Non sono state applicate restrizioni linguistiche. La ricerca è stata effettuata utilizzando i seguenti termini: meta-analysis AND (psychosis OR schizophre-nia) AND (“cognitive behavioural therapy” OR “cognitive be-havior therapy” OR CBT). La ricerca sui data base è stata com-plementata da quella manuale nelle liste bibliografiche degli stu-di selezionati.
Criteri di inclusione
Popolazione: pazienti con disturbi dello spettro della
schizofrenia e altri disturbi psicotici diagnosticati attraverso stru-menti di valutazione validati (per es., DSM, ICD-9). Interventi: tutti i tipi di CBT aventi come obiettivo il miglioramento degli outcome delle psicosi (per es., individuale, di gruppo, breve, stan-dard, online). Interventi rivolti a pazienti con stati mentali a ris-chio e sintomi prodromici di psicosi non sono stati inclusi
Com-parazioni: sono stati inclusi tutti gli interventi di controllo
perti-nenti (per es., placebo, trattamenti standard-TAU, liste d’attesa, nessun trattamento, altre terapie psicologiche e interventi psico-sociali, ecc). Outcome: sono stati considerati tutti gli outcome stu-diati, inclusi: sintomi positivi, sintomi negativi, sintomi generali, sintomi secondari, ricadute, insight, funzionamento sociale, qualità di vita. Setting: sono stati considerati tutti i setting: ospedaliero (regime di ricovero o ambulatoriale), territoriale, comunitario o
remoto (per es., attraverso la tecnologia digitale). Study design: sono state incluse meta-analisi sostenute da una revisione sistem-atica che prendesse in considerazione studi sia randomizzati sia non randomizzati. I due autori hanno condotto indipendente-mente la selezione degli studi ammissibili, analizzato e risolto con-giuntamente le divergenze.
Analisi qualitativa degli studi di rassegna e meta-analisi
Gli studi selezionati sono stati valutati utilizzando A Measure-ment Tool to Assess Systematic Reviews (AMSTAR 2), un valido e affidabile strumento composto da 16 item per misurare la qual-ità metodologica di rassegne sistematiche e meta-analisi37di studi sia randomizzati sia non randomizzati. Gli autori che hanno sviluppato AMSTAR 2 hanno individuato in particolare 7 domini critici: protocollo registrato prima dell’avvio dello studio di rassegne (item 2); adeguatezza della ricerca bibliografica (item 4); giustificazione per l’esclusione di singoli studi (item 7); rischio di bias dei singoli studi inclusi nella rassegna (item 9); appropriatez-za dei metodi meta-analitici (item 11); esame del rischio di bias nell’interpretazione dei risultati della rassegna (item 13); valu-tazione della presenza e probabile impatto del bias di pubbli-cazione (item 15). Ai fini di questo studio, la qualità metodologica di una rassegna è stata classificata (secondo criteri adattati dagli autori dello strumento AMSTAR 237) come: alta (nessuna o una debolezza non critica: la revisione sistematica fornisce un riepilo-go accurato e completo dei risultati degli studi disponibili); media (una debolezza critica con o senza debolezze non critiche: la revi-sione sistematica può fornire un riepilogo accurato dei risultati degli studi disponibili inclusi nella revisione); bassa (due difetti critici con o senza debolezze non critiche: la revisione ha due difetti critici e potrebbe non fornire un riepilogo accurato e com-pleto degli studi disponibili che affrontano la questione di inter-esse); criticamente bassa (più di due difetti critici con o senza de-bolezze non critiche: la revisione ha più di due difetti critici e non dovrebbe essere considerata per fornire un riepilogo accurato e completo degli studi disponibili). Molteplici debolezze non critiche possono diminuire l’attendibilità della rassegna e può es-sere perciò appropriato diminuire la valutazione di qualità dello studio da media a bassa o da bassa a criticamente bassa indipen-dentemente dal numero di difetti critici. L’analisi con AMSTAR 2 è stata svolta in modo indipendente dai due autori di questo stu-dio. Le divergenze sono state analizzate e risolte congiuntamente.
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cia della CBT per la psicosi inserite in questa rassegna (Ta-bella 2, consultabile online sul sito www.rivistadipsichia-tria.it), la maggior parte indaga gli effetti sui sintomi positivi e la sintomatologia generale.Bighelli et al.38 hanno recentemente realizzato la prima
meta-analisi che esamina i tassi di risposta dei pazienti con schizofrenia e sintomi positivi alla CBT (qualità dello studio media secondo AMSTAR 2). È stato applicato un metodo di imputazione validato per calcolare il numero di responder dalle scale di valutazione per i sintomi generali e i sintomi positivi, in base a due criteri: almeno il 20% e almeno il 50% di riduzione rispetto alla baseline sui punteggi totali nelle scale Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) o Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS). Sono stati inclusi 33 studi randomizzati controllati (randomized controlled study - RCT) per un totale di 1142 partecipanti sottoposti a CBT. Il 44,5% e il 13,2% dei pazienti ha raggiunto una riduzione
rispettivamente del 20% (minimo miglioramento) e del 50% (forte miglioramento) dei sintomi generali. Allo stesso modo, il 52,9% e il 24,8% dei pazienti ha raggiunto una riduzione del 20%-50% dei sintomi positivi. Analisi di sottogruppi e meta-regressione hanno rilevato una migliore risposta al trattamento nei sintomi generali per i pazienti che non erano resistenti al trattamento farmacologico e in studi che presen-tavano un effetto di researchers’ allegiance. Una migliore ri-sposta (con una significatività limite) è stata anche registrata negli studi che hanno impiegato terapeuti esperti e in pa-zienti con un grado clinico iniziale più severo. A questo ri-guardo è necessario però sottolineare che, in media, i pa-zienti inclusi negli studi considerati presentavano solo un di-sturbo di gravità moderata con uno score CGI (Clinical Glo-bal Impression-Schizophrenia scale) tra 3 e 4, significativa-mente inferiore a quello dei pazienti arruolati per gli studi
sui farmaci antipsicotici39. Il blinding del valutatore degli
ti, il numero di sedute, la durata del trattamento, l’età e il ses-so non si ses-sono dimostrati significativi moderatori della rispo-sta. Gli autori ritengono dunque che aggiungere la CBT alla farmacoterapia porti a un miglioramento minimo dei sintomi complessivi nel 44,5% dei pazienti e a un notevole migliora-mento nel 13,2% dei casi. La CBT sembra essere particolar-mente efficace per i pazienti che non sono resistenti al trat-tamento farmacologico, quando il disturbo è di grado più se-vero e quando il trattamento è fornito da terapeuti esperti.
In una vasta meta-analisi recentemente realizzata dagli
stessi autori40, sugli interventi psicologici per il trattamento
dei sintomi positivi della schizofrenia (qualità dello studio media secondo AMSTAR 2), la CBT è stato il più rappre-sentato tra i trattamenti considerati con 40 studi. In totale so-no stati considerati 53 RTC di sette interventi psicologici, per un totale di 4068 partecipanti con diagnosi di schizofrenia o disturbi correlati che hanno ricevuto un trattamento psicolo-gico come add-on agli antipsicotici. Nello studio è stato ap-plicato un approccio di meta-analisi di network che ha inte-grato un confronto sia diretto sia indiretto. È stata trovata
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Tabella 1. Domini critici della qualità di una review sistematica secondo lo strumento AMSTAR 2. Autori
Domini critici Qualità
meta-analisi (AMSTAR 2)
1 2 3 4 5 6 7
Bighelli et al.38 X X X X X X Media
Jones et al.45 X X X X X X X Alta
Bighelli et al.40 X X X X X X Media
Laws et al.69 X X X X X Media
Lutgens et al.66 X X X X X X Media
Kennedy e Xyrichis64 X X X X X Bassa
Hazell et al.56 X X X X Bassa
(critica)
Mehl et al.61 X X X X X Bassa
Velthorst et al.65 X X X X X Bassa
Stafford et al.48 X X X X X X Media
Burns et al.49 X X X X Bassa
(critica)
Turner et al.50 X X X X X Bassa
Jauhar et al.42 X X X X X X Media
Van der Gaag et al.60 X X X X X Bassa
Newton-Howes e Wood46 X X X Bassa
(critica)
Pijnenborg et al.70 X X X X Bassa
(critica)
Marshall e Rathbone67 X X X X X X X Alta
Sarin et al.55 X X X X Bassa
(critica)
Bird et al.68 X X X X Bassa
(critica)
Lynch et al.35 X X X Bassa
(critica)
Note: 1= protocollo registrato prima dell’avvio dello studio di rassegne (item 2); 2= adeguatezza della ricerca bibliografica (item 4); 3= gius-tificazione per l’esclusione di singoli studi (item 7); 4= rischio di bias dei singoli studi inclusi nella rassegna (item 9); 5= appropriatezza dei metodi meta-analitici (item 11); 6= esame del rischio di bias nell’interpretazione dei risultati della rassegna (item 13); 7= valutazione della presenza e probabile impatto del bias di pubblicazione (item 15); X= la meta-analisi ha affrontato questo item.
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un’efficacia significativa per la CBT se confrontata con i trat-tamenti standard (treatment as usual - TAU) in molti outco-me (sintomi positivi, sintomi generali e negativi, risposta al trattamento, qualità della vita e funzionamento), una mag-giore efficacia rispetto ai controlli inattivi per i sintomi posi-tivi (Tabella 3, consultabile online sul sito www.rivistadipsi-chiatria.it) e la risposta al trattamento, e rispetto alla terapia di supporto per l’aderenza. Non c’è stata alcuna prova con-vincente dell’efficacia di altri trattamenti psicologici diversi dalla CBT, probabilmente a causa del numero limitato di stu-di. La CBT è risultata essere associata anche a tassi di drop-out più alti rispetto al TAU (18,8% contro 12%). La CBT po-trebbe effettivamente essere meno accettabile, e non tutti i pazienti potrebbero essere disposti a impegnarsi in un tratta-mento così impegnativo; tuttavia, gli autori sostengono che confrontare i tassi di abbandono con quelli di TAU potrebbe essere fuorviante. I pazienti di quest’ultimo gruppo – per de-finizione – continuano la loro cura abituale, e potrebbero avere meno ragioni per abbandonarla rispetto a pazienti as-segnati a un nuovo intervento, che potrebbe essere ritenuto eccessivamente esigente e impegnativo, o che dopo aver su-scitato notevoli aspettative risulti scoraggiante per i risultati ancora non visibili dopo poche sessioni. A conferma di que-sta ipotesi, nella condizione di controllo inattivo (dove i pa-zienti partecipano, per es., a sessioni di befriending o ad atti-vità ricreative) si è riscontrato un tasso di abbandono più ele-vato rispetto al trattamento standard. I pazienti degli studi considerati presentavano un disturbo di gravità moderata ri-spetto a quelli di una meta-analisi sui farmaci antipsicotici vsplacebo, dove l’entità del disturbo era grave41. Sembra che i
pazienti gravemente malati di solito non siano arruolati in studi di psicoterapia. D’altra parte, questa constatazione non fa che riflettere la pratica clinica: la psicoterapia richiede una capacità minima di collaborazione da parte del soggetto e molti pazienti non possiedono questa capacità quando il di-sturbo è grave. L’interpretazione dei sottogruppi e le analisi di sensibilità sono state limitate dal basso numero di studi di-sponibili. Tuttavia, i risultati sulla CBT sono rimasti stabili dopo tutte le analisi di sensibilità pre-programmate, corro-borando la robustezza dei risultati per questo intervento. È stato anche testato il potenziale ruolo della fedeltà dei ricer-catori escludendo gli studi in cui gli autori hanno testato l’ef-ficacia di un intervento che è stato sviluppato da loro stessi, e non sono stati riscontrati risultati significativamente diver-si dall’analidiver-si principale. Un problema aperto e sempre più rilevante è se gli interventi psicologici possano causare dan-ni. Sono stati raccolti tutti i dati disponibili sugli effetti inde-siderati potenzialmente connessi con l’intervento psicologi-co, ma questo aspetto è risultato essere scarsamente riporta-to nei trial. I risultati di quesriporta-to studio sono poi in accordo con i risultati di alcune precedenti meta-analisi, in cui la CBT è risultata efficace per i sintomi generali, positivi e negativi della schizofrenia in confronto con le condizioni di controllo, ma non se confrontata con altre terapie psicologiche. Come già menzionato, del resto, precedenti studi e rassegne che hanno analizzato l’efficacia della CBT per la schizofrenia hanno prodotto conclusioni contrastanti. In questo contesto, il ruolo degli studi in cieco può essere particolarmente
criti-co. I risultati di Bighelli et al.40, per es., sono in contrasto con
i risultati di Jauhar et al.42; escludendo gli studi con
valutato-ri d’esito non in cieco, questi ultimi autovalutato-ri non hanno trova-to differenze tra CBT e qualsiasi condizione di controllo. Al
contrario, Bighelli et al.40hanno scoperto che la superiorità
del trattamento con CBT sulla TAU e i controlli inattivi è stata mantenuta anche con gli studi in cieco. Essa non è sta-ta invece mantenusta-ta sulla terapia di supporto e le lissta-ta d’at-tesa, ma solo pochissimi studi hanno fornito prove dirette
per questi comparatori. Tuttavia, il lavoro di Bighelli et al.40
non può essere confrontato direttamente con quello di
Jau-har et al.42poiché questi ultimi hanno incluso tutti i pazienti
con schizofrenia senza restrizione ai sintomi positivi, hanno utilizzato criteri statistici leggermente diversi per il rischio di bias e hanno messo insieme tutti i comparatori nella loro me-ta-analisi a coppie. Gli autori segnalano alcuni limiti della lo-ro ricerca. Innanzitutto, i dati disponibili per altri trattamen-ti che non siano la CBT e per la CBT rispetto ad altri tratta-menti che non siano il TAU sono basati solo su pochi studi, riducendo così la possibilità di rilevare possibili differenze. Perciò, i risultati dovrebbero essere interpretati con cautela. In secondo luogo, il focus della meta-analisi era il trattamen-to dei sintrattamen-tomi positivi, e i risultati osservati per altri outcome potrebbero essere secondari all’effetto del trattamento su questi sintomi. Per esempio, un paziente potrebbe esperire il ritiro, la mancanza di spontaneità, i sintomi depressivi o un basso funzionamento dovuti alle difficoltà collegate a deliri o allucinazioni. Quando questi vengono trattati, la qualità del-la vita e gli altri sintomi potrebbe migliorare. Per questo mo-tivo, gli autori focalizzano le loro interpretazioni principal-mente sui sintomi positivi. Terzo, i pazienti nei trial inclusi stavano assumendo anche farmaci antipsicotici. Sono state raccolte le informazioni disponibili sull’uso degli antipsicoti-ci. Tuttavia, queste sono state scarse e mai fornite sul gruppo sperimentale e quello di controllo in modo separato. L’unica
eccezione è lo studio di Morrison et al.43che includeva
pa-zienti che non stavano assumendo farmaci antipsicotici (un’analisi di sensibilità post hoc che ha escluso questo stu-dio non ha materialmente cambiato i risultati). Di conse-guenza, non è stato possibile valutare il ruolo del trattamen-to farmacologico come moderatrattamen-tore. Tuttavia, gli autrattamen-tori riten-gono che l’assunzione di farmaci possa essere considerata si-mile tra i gruppi di studio, in quanto tale variabile è stata ran-domizzata tra i gruppi. Inoltre, si suppone che la situazione negli studi inclusi assomigli a quello che accade nella pratica clinica della vita reale, dove gli interventi psicologici sono utilizzati come add-on alla terapia farmacologica, e i parteci-panti di solito proseguono l’assunzione del loro precedente farmaco.
D’altra parte, questo lavoro presenta notevoli punti di for-za. Innanzitutto, lo studio è stato attentamente pianificato in accordo con le linee guida PRISMA e ha seguito una meto-dologia valida che è stata pubblicata a priori in un
protocol-lo44. In secondo luogo, l’aver considerato le condizioni di
con-trollo come il TAU e la lista d’attesa in modo separato ha per-messo di accertare la loro relativa efficacia. Questo è partico-larmente importante, poiché la lista d’attesa è risultata essere collegata a un effetto nocebo. In terzo luogo, i rigorosi criteri di selezione hanno portato a una popolazione omogenea. Questo rende fiduciosi gli autori sulla solidità dei risultati di questo studio. Il lavoro di Bighelli et al. conclude che la CBT sembra essere efficace sui sintomi positivi dei pazienti affetti da schizofrenia di gravità moderata, con effetti di dimensioni medio-basse, a seconda delle condizioni di controllo.
Una rassegna di Jones et al.45si è posta l’obiettivo di
psicoso-Riv Psichiatr 2019; 54(5): 183-195
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Ta be lla 2 . M et a-an al isi s ug li ef fe tti d el la C BT s ui s in to m i p os itiv i, ne ga tiv i e g en er al i. S tu d io In te rv e n to R is u lt a ti S ig n if ic a ti v it à a fa v o re C B T Q u a li tà d e ll e m e ta n a li si (A M S T A R 2 ) P o st -t ra tt a m e n to F o ll o w -u p S in to m i p o si ti v i B ig h e ll i e t a l. 4 0 C B T v s co n tr o ll o i n a tt iv o S M D = -0 ,2 9 ; 9 5 % C I: d a -0 ,5 5 a -0 ,0 3 S ì M e d ia X C B T v s T A U S M D = -0 ,3 0 ; 9 5 % C I: d a -0 ,4 5 a -0 ,1 4 S ì X C B T v s te ra p ia d i su p p o rt o S M D = -0 ,4 7 ; 9 5 % C I: d a -0 ,9 1 a -0 ,0 3 S ì X C B T v s li st a d ’a tt e sa S M D = -0 ,2 4 ; 9 5 % C I: d a -0 ,6 5 a 0 ,1 6 N o X C B T v s m e ta co g n it iv e t ra in in g S M D = -0 ,0 7 ; 9 5 % C I: d a -0 ,4 4 a 0 ,3 0 N o X C B T v s e x p e ri e n ce f o cu se d co u n se ll in g S M D = -0 ,0 6 ; 9 5 % C I: d a -1 ,3 1 a 1 ,1 9 N o X C B T v s fa m il y i n te rv e n ti o n S M D = -0 ,1 5 ; 9 5 % C I: d a -0 ,7 9 a 0 ,4 8 N o X C B T v s m in d fu ln e ss S M D = -0 ,1 7 ; 9 5 % C I: d a -0 ,7 1 a 0 ,3 8 N o X C B T v s so ci a l sk il ls t ra in in g S M D = -0 ,2 1 ; 9 5 % C I: d a -0 ,7 5 a 0 ,3 4 N o X C B T v s A C T S M D = -0 ,5 2 ; 9 5 % C I: d a -1 ,1 7 a 0 ,1 4 N o X K e n n e d y e X y ri ch is 6 4 C B T v s te ra p ie n o n s p e ci fi ch e M D -0 ,8 6 , 9 5 % C I: d a -2 ,3 8 a 0 ,6 5 N o B a ss a X M e h l e t a l. 6 1 C B T v s T A U ( d e li ri ) d = 0 ,2 7 , S E = 0 ,1 0 9 5 % C I: d a 0 ,4 7 a 0 ,0 8 S ì B a ss a X C B T v s T A U ( d e li ri ) d = 0 ,2 5 , S E = 0 ,0 9 9 5 % C I: d a 0 ,4 3 a 0 ,0 7 S ì X (4 7 s e tt im a n e ) C B T v s a lt ri i n te rv e n ti p si co lo g ic i (d e li ri ) d = 0 ,1 6 , S E = 0 ,1 4 9 5 % C I: d a -0 ,1 3 a 0 ,4 4 N o X C B T v s a lt ri i n te rv e n ti p si co lo g ic i (d e li ri ) d = -0 ,0 4 , S E = 0 ,1 1 9 5 % C I: d a -0 ,2 6 a 0 ,1 7 N o X (3 4 ,4 s e tt im a n e ) S ta ff o rd e t a l. 4 8 C B T i n d iv id u a le + E P P IC T A U v s b e fr ie n d in g + E P P IC T A U H e d g e s’ g = -0 ,0 5 , 9 5 % C I -0 ,5 5 a 0 ,4 5 N o M e d ia X C B T i n d iv id u a le + E P P IC T A U v s b e fr ie n d in g + E P P IC T A U H e d g e s’ g = -0 ,0 8 , 9 5 % C I d a -0 ,5 8 a 0 ,4 2 N o X B u rn s e t a l. 4 9 C B T v s (T A U , li st a d ’a tt e sa o a lt ro in te rv e n to t e ra p e u ti co ) H e d g e s’ g = 0 ,4 7 9 5 % C I: d a -0 ,6 7 -a 0 ,2 7 S ì B a ss a (c ri ti ca ) X C B T v s (T A U , li st a d ’a tt e sa o a lt ro in te rv e n to t e ra p e u ti co ) H e d g e s’ g = 0 ,4 1 9 5 % C I: -0 ,6 1 a -0 ,2 0 S ì X (3 -1 8 m e si ) (S eg ue )Riv Psichiatr 2019; 54(5): 183-195
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(S eg ue T ab el la 2 S tu d io In te rv e n to R is u lt a ti S ig n if ic a ti v it à a fa v o re C B T Q u a li tà d e ll e m e ta n a li si (A M S T A R 2 ) P o st -t ra tt a m e n to F o ll o w -u p S in to m i p o si ti v i V a n d e r G a a g e t a l. 6 0 C B T ( S R + C F ) v s T A U (a ll u ci n a zi o n i u d it iv e ) H e d g e s’ g = 0 ,3 9 S ì B a ss a X C B T ( S R + C F ) v s tr a tt a m e n to a tt iv o ( a ll u ci n a zi o n i u d it iv e ) H e d g e s’ g = 0 ,4 9 S ì X C B T ( S R + C F ) v s T A U ( d e li ri ) H e d g e s’ g = 0 ,3 3 S ì X C B T ( S R + C F ) v s tr a tt a m e n to a tt iv o ( d e li ri ) H e d g e s’ g = 0 ,4 3 N o X T u rn e r e t a l. 5 0 C B T v s tu tt e l e a lt re t e ra p ie p si co so ci a li H e d g e s’ g = 0 ,1 6 9 5 % C I: d a 0 ,2 8 a 0 ,0 4 S ì B a ss a X Ja u h a r e t a l. 4 2 C B T v s T A U H e d g e s’ g = -0 ,3 1 9 5 % C I: d a -0 ,4 5 a -0 ,1 7 S ì M e d ia X C B T v s in te rv e n ti d i co n tr o ll o H e d g e s’ g = -0 ,2 4 9 5 % C I: d a -0 ,5 4 a 0 ,0 6 N o X S a ri n e t a l. 5 5 C B T v s T A U M D = -0 ,6 2 9 5 % C I d a -1 ,8 6 a 0 ,6 1 N o B a ss a ( cr it ic a ) X C B T v s T A U M D = -0 ,6 7 9 5 % C I d a -1 ,7 0 a 0 ,3 6 N o X C B T v s a lt ri t ra tt a m e n ti p si co so ci a li M D = -0 ,5 5 9 5 % C I d a -1 ,3 7 a 0 ,2 7 N o X C B T v s a lt ri t ra tt a m e n ti p si co so ci a li M D = -1 ,0 1 9 5 % C I d a -1 ,8 5 a -0 ,1 8 S ì X B ir d e t a l. 6 8 C B T v s T A U ( p si co si i n iz ia le ) S M D = -0 ,0 5 , 9 5 % C I d a -0 ,2 2 a 0 ,1 2 N o B a ss a ( cr it ic a ) X C B T v s T A U ( p si co si i n iz ia le ) S M D = -0 ,6 0 9 5 % C I -0 ,7 9 a -0 ,4 1 S ì X (f in o a 2 a n n i) L y n ch e t a l. 3 5 C B T v s a lt ri t ra tt a m e n ti p si co so ci a li H e d g e s’ g = -0 ,1 9 9 5 % C I -0 ,3 7 a -0 ,0 2 S ì B a ss a ( cr it ic a ) X S in to m i n e g a ti v i B ig h e ll i e t a l. 4 0 C B T v s T A U S M D = -0 ,1 5 ; 9 5 % C I: d a -0 ,2 9 a -0 ,0 2 S i M e d ia X C B T v s co n tr o ll o i n a tt iv o S M D = -0 ,0 9 ; 9 5 % C I: d a -0 ,2 6 a -0 ,0 8 N o X C B T v s te ra p ia d i su p p o rt o S M D = -0 ,0 0 ; 9 5 % C I: d a -0 ,6 5 a 0 ,6 5 N o X C B T v s li st a d ’a tt e sa S M D = -0 ,1 2 ; 9 5 % C I: d a -0 ,4 8 a 0 ,2 4 N o X C B T v s m e ta co g n it iv e t ra in in g S M D = -0 ,1 6 ; 9 5 % C I: d a -0 ,8 0 a 0 ,4 8 N o X C B T v s h a ll u ci n a ti o n f o cu se d in te g ra ti v e t re a tm e n t S M D = -0 ,0 9 ; 9 5 % C I: d a -0 ,5 9 a 0 ,4 1 N o X C B T v s fa m il y i n te rv e n ti o n S M D = -0 ,1 8 ; 9 5 % C I: d a -0 ,6 9 a 0 ,3 3 N o X (S eg ue )Riv Psichiatr 2019; 54(5): 183-195
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(S eg ue T ab el la 2 S tu d io In te rv e n to R is u lt a ti S ig n if ic a ti v it à a fa v o re C B T Q u a li tà d e ll e m e ta n a li si (A M S T A R 2 ) P o st -t ra tt a m e n to F o ll o w -u p S in to m i n e g a ti v i C B T v s A V A T A R S M D = -0 ,1 4 ; 9 5 % C I: d a -0 ,5 5 a 0 ,2 6 N o X C B T v s so ci a l sk il ls t ra in in g S M D = 0 ,0 1 ; 9 5 % C I: d a -0 ,3 7 a 0 ,3 9 N o X C B T v s A C T S M D = 0 ,0 5 ; 9 5 % C I: d a -0 ,4 0 a 0 ,4 9 N o X L u tg e n s e t a l. 6 6 C B T v s tu tt i i co m p a ra to ri S M D = -0 ,3 4 , 9 5 % C I d a -0 ,5 5 a -0 ,1 2 S ì M e d ia X C B T v s T A U S M D = -0 ,4 3 , 9 5 % C I d a -0 ,5 5 a -0 ,3 0 S ì X C B T v s co n tr o ll i a tt iv i S D M = -0 ,1 1 , 9 5 % C I d a -0 ,2 6 a 0 ,0 4 N o X V e lt h o rs t e t a l. 6 5 * C B T v s T A U /e n h a n ce d T A U H e d g e s’ g = 0 ,0 9 3 , 9 5 % C I d a -0 ,0 2 8 a 0 ,2 1 4 N o B a ss a X * * C B T v s T A U /e n h a n ce d T A U H e d g e s’ g = 0 ,1 5 7 , 9 5 % C I d a -0 ,1 0 a 0 ,4 0 9 N o X * C B T v s T A U /e n h a n ce d T A U H e d g e s’ g = 0 ,2 0 7 9 5 % C I d a -0 ,0 4 9 a 0 ,4 6 3 N o X (3 -6 m e si ) * * C B T v s T A U /e n h a n ce d T A U H e d g e s’ g = -0 ,0 1 9 5 % C I d a -0 ,0 2 0 a 0 ,1 8 2 N o X (9 -1 2 m e si ) S ta ff o rd e t a l. 4 8 C B T i n d iv id u a le + E P P IC T A U v s b e fr ie n d in g + E P P IC T A U H e d g e s’ g = -0 ,4 4 9 5 % C I d a -0 ,0 9 5 a 0 ,0 6 N o M e d ia X C B T i n d iv id u a le + E P P IC T A U v s b e fr ie n d in g + E P P IC T A U H e d g e s’ g = -0 ,3 7 9 5 % C I d a -0 ,8 7 t o 0 ,1 3 N o X T u rn e r e t a l. 5 0 C B T v s tu tt e l e a lt re t e ra p ie p si co so ci a li H e d g e s’ g = 0 ,0 0 4 9 5 % C I: d a 0 ,1 6 a -0 ,0 9 N o B a ss a X Ja u h a r e t a l. 4 2 C B T v s T A U H e d g e s’ g = -0 ,1 7 9 5 % C I: d a -0 ,3 3 a -0 ,0 2 S ì M e d ia X C B T v s in te rv e n ti d i co n tr o ll o H e d g e s’ g = -0 ,0 8 9 5 % C I: d a -0 ,2 9 a 0 ,1 3 N o X S a ri n e t a l. 5 5 C B T v s T A U S M D = -0 ,1 0 9 5 % C I d a -0 ,3 2 a 0 ,1 1 N o B a ss a ( cr it ic a ) X C B T v s T A U S M D = -0 ,2 1 9 5 % C I d a -0 ,4 3 a -0 ,0 1 N o X C B T v s a lt ri t ra tt a m e n ti p si co so ci a li S M D = -0 ,1 0 9 5 % C I d a -0 ,2 8 a 0 ,0 9 N o X C B T v s a lt ri t ra tt a m e n ti p si co so ci a li S M D = -0 ,2 0 9 5 % C I d a -0 ,3 9 a -0 ,0 2 S ì X B ir d e t a l. 6 8 C B T v s T A U S M D = 0 ,0 3 9 5 % C I d a -0 ,1 7 a 0 ,2 3 N o B a ss a ( cr it ic a ) X (p si co si i n iz ia le ) C B T v s T A U ( p si co si i n iz ia le ) S M D = -0 ,4 5 9 5 % C I d a -0 ,8 0 a -0 ,0 9 S ì X (f in o a 2 a n n i) (S eg ue )Riv Psichiatr 2019; 54(5): 183-195
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(S eg ue T ab el la 2 S tu d io In te rv e n to R is u lt a ti S ig n if ic a ti v it à a fa v o re C B T Q u a li tà d e ll e m e ta n a li si (A M S T A R 2 ) P o st -t ra tt a m e n to F o ll o w -u p S in to m i n e g a ti v i L y n ch e t a l. 3 5 C B T v s a lt ri t ra tt a m e n ti p si co so ci a li H e d g e s’ g = -0 ,0 2 9 5 % C I d a -0 ,2 2 a 0 ,1 8 N o B a ss a ( cr it ic a ) X S in to m i g e n e ra li B ig h e ll i e t a l. 4 0 C B T v s co n tr o ll o i n a tt iv o S M D = -0 ,1 7 ; 9 5 % C I: d a -0 ,4 6 a -0 ,1 1 N o M e d ia X C B T v s T A U S M D = -0 ,3 8 ; 9 5 % C I: d a -0 ,5 6 a -0 ,2 0 S ì X C B T v s te ra p ia d i su p p o rt o S M D = -0 ,3 3 ; 9 5 % C I: d a -0 ,8 6 a -0 ,2 0 N o X C B T v s li st a d ’a tt e sa S M D = -0 ,3 6 ; 9 5 % C I: d a -0 ,8 0 a 0 ,0 7 N o X C B T v s m e ta co g n it iv e t ra in in g S M D = -0 ,4 9 ; 9 5 % C I: d a -1 ,2 6 a 0 ,2 8 N o X C B T v s e x p e ri e n ce f o cu se d co u n se ll in g S M D = 0 ,1 6 ; 9 5 % C I: d a -1 ,1 3 a 1 ,4 5 N o X C B T v s fa m il y i n te rv e n ti o n S M D = -0 ,2 8 ; 9 5 % C I: d a -0 ,9 4 a 0 ,3 9 N o X C B T v s h a ll u ci n a ti o n f o cu se d in te g ra ti v e t re a tm e n t S M D = -0 ,2 6 ; 9 5 % C I: d a -0 ,9 8 a 0 ,4 6 N o X C B T v s so ci a l sk il ls t ra in in g S M D = -0 ,1 6 ; 9 5 % C I: d a -0 ,7 5 a 0 ,4 3 N o X C B T v s A C T S M D = -0 ,3 3 ; 9 5 % C I: d a -1 ,0 3 a 0 ,3 7 N o X H a ze ll e t a l. 5 6 L I-C B T v s (T A U , te ra p ia d i su p p o rt o , C B T d i g ru p p o ) d = -0 ,4 6 , 9 5 % C I: d a -0 ,8 6 a -0 ,0 6 S ì B a ss a ( cr it ic a ) X L I-C B T v s (T A U , te ra p ia d i su p p o rt o , C B T d i g ru p p o ) d = -0 ,4 0 , 9 5 % C I: d a -0 ,7 4 a -0 ,0 6 S ì X T u rn e r e t a l. 5 0 C B T v s tu tt e l e a lt re t e ra p ie p si co so ci a li H e d g e s’ g = 0 ,1 0 9 5 % C I: d a 0 ,3 2 a -0 ,1 3 N o B a ss a X Ja u h a r e t a l. 4 2 C B T v s T A U H e d g e s’ g = -0 ,3 3 9 5 % C I: d a -0 ,4 5 a -0 ,2 1 S ì M e d ia X C B T v s in te rv e n ti d i co n tr o ll o H e d g e s’ g = -0 ,3 2 9 5 % C I: d a -0 ,7 4 a 0 ,0 9 N o X N e w to n -H o w e s e W o o d 4 6 C B T v s te ra p ia d i su p p o rt o S M D = 0 ,0 4 9 5 % C I d a -0 ,2 9 a 0 ,3 6 N o B a ss a ( cr it ic a ) X S a ri n e t a l. 5 5 C B T v s T A U S M D = -0 ,1 0 9 5 % C I d a -0 ,2 9 a 0 ,0 8 N o B a ss a ( cr it ic a ) X C B T v s T A U S M D = -0 ,1 4 9 5 % C I d a -0 ,3 2 a -0 ,0 5 N o X C B T v s a lt ri t ra tt a m e n ti p si co so ci a li S M D = -0 ,0 7 9 5 % C I d a -0 ,2 3 a 0 ,1 0 N o X C B T v s a lt ri t ra tt a m e n ti p si co so ci a li S M D = -0 ,2 1 9 5 % C I d a -0 ,3 8 a -0 ,0 4 S ì X L y n ch e t a l. 3 5 C B T v s a lt ri t ra tt a m e n ti p si co so ci a li H e d g e s’ g = -0 ,0 8 9 5 % C I d a -0 ,2 3 a 0 ,0 8 N o B a ss a ( cr it ic a ) X N o te : I ri su lt a ti s ig n if ic a ti v i a f a v o re d e ll a C B T s o n o p re se n ta ti i n g ra ss e tt o . A C T = a cc e p ta n ce a n d c o m m it m e n t th e ra p y ; C B T = c o g n it iv e b e h a v io u ra l th e ra p y ; C I= c o n fi d e n ce i n -te rv a l; E P P IC = E a rl y P sy ch o si s P re v e n ti o n a n d I n te rv e n ti o n C e n tr e ; L I-C B T = L o w I n te n si ty C B T ; M D , m e a n d if fe re n ce ; S M D , s ta n d a rd iz e d m e a n d if fe re n ce ; S R + C F = S y m p to m re d u ct io n + i n d iv id u a ll y t a il o re d c a se -f o rm u la ti o n ; T A U = t re a tm e n t a s u su a l. * s tu d i co n i s in to m i n e g a ti v e c o m e o u tc o m e s e co n d a ri o ; * * s tu d i fo ca li zz a ti s u ll a r id u zi o n e d e i si n to m i n e g a ti v i.Riv Psichiatr 2019; 54(5): 183-195
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Ta be lla 3 . R ia ss un to d el le m et a-an al isi e d el le re vie w sis te m at ich e in clu se n el lo s tu di o. A u to ri T ri a l in cl u si (n u m e ro ) N u m e ro t o ta le d i p a zi e n ti Q u a li tà d e ll o s tu d io (A M S T A R 2 ) O u tc o m e C o n cl u si o n i C o m m e n ti B ig h e ll i e t a l. 3 8 3 3 R C T 1 1 4 2 M e d ia S in to m i p o si ti v i S in to m i g lo b a li A g g iu n g e re l a C B T a ll a fa rm a co te ra p ia p o rt a a u n m ig li o ra m e n to m in im o d e i si n to m i co m p le ss iv i a l 4 4 ,5 % d e i su o i d e st in a ta ri e u n n o te v o le m ig li o ra m e n to a l 1 3 ,2 % . È l a p ri m a m e ta -a n a li si c h e e sa m in a i t a ss i d i ri sp o st a d e i p a zi e n ti c o n sc h iz o fr e n ia e s in to m i p o si ti v i a ll a t e ra p ia co g n it iv o -co m p o rt a m e n ta le . Jo n e s e t a l. 4 5 3 6 R C T 3 5 4 2 A lt a R ic a d u te , c o n d iz io n i g lo b -a li , st a to m e n ta le , e ff e tt i in d e si d e ra ti , f u n zi o n a m e n -to s o ci a le , q u a li tà d e ll a v it a so d d is fa zi o n e t ra tt a m e n to N o n e si st e u n v a n ta g g io ch ia ro e c o n v in ce n te d e ll a C B T a ss o ci a ta a t e ra p ia st a n d a rd r is p e tt o a d a lt re te ra p ie p si co so ci a li a ss o ci a te a t e ra p ia st a n d a rd . L a q u a li tà d e ll e p ro v e d is p o n ib il i è p e r lo p iù b a ss a o d i q u a li tà m o lt o b a ss a . P e r g li a u to ri s o n o n e ce ss a ri e r ic e rc h e d i b u o n a q u a li tà p ri m a d i p o te r tr a rr e c o n cl u si o n i d e fi n it iv e. B ig h e ll i e t a l. 4 0 5 3 R C T 4 0 6 8 M e d ia S in to m i p o si ti v i L a C B T s e m b ra e ss e re e ff ic a ce s u i si n to m i p o si ti v i d e i p a zi e n ti a ff e tt i d a sc h iz o fr e n ia d i g ra v it à m o d e ra ta , c o n e ff e tt i d i d im e n si o n i m e d io -p ic co le , a s e co n d a d e ll e c o n d iz io n i d i co n tr o ll o . L a w s e t a l. 6 9 3 6 R C T 2 6 3 6 B a ss a F u n zi o n a m e n to , d is tr e ss e q u a li tà d i v it a L a C B T p h a u n p ic co lo e ff e tt o t e ra p e u ti co s u l fu n zi o n a m e n to a ll a f in e d e l tr a tt a m e n to m a n o n a l fo ll o w -u p . S e b b e n e l a C B T p a b b ia p ro d o tt o u n p ic co lo e ff e tt o n e ll a ri d u zi o n e d e l d is tr e ss , q u e st o n o n è d iv e n ta to si g n if ic a ti v o q u a n d o è s ta to co rr e tt o i l b ia s d i p u b b li ca zi o n e. N o n s o n o e m e rs e e v id e n ze c h e l a C B T p m ig li o ri l a q u a li tà d i v it a n e l p o st -i n te rv e n to . L u tg e n s e t a l. 6 6 2 6 R C T 2 9 9 8 M e d ia S in to m i n e g a ti v i L a C B T è u n i n te rv e n to e ff ic a ce p e r i si n to m i n e g a ti v i. R is p e tt o a l T A U , i l 5 9 % d e g li s tu d i se g n a la u n a m a g g io r e ff ic a ci a d e ll a C B T a ll a f in e d e l tr a tt a m e n to . R is p e tt o a i co n tr o ll i a tt iv i n e ss u n o d e g li s tu d i e sa m in a ti s u g g e ri sc e u n b e n e fi ci o d e ll a C B T . (S eg ue )Riv Psichiatr 2019; 54(5): 183-195
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(S eg ue T ab el la 3 A u to ri T ri a l in cl u si (n u m e ro ) N u m e ro t o ta le d i p a zi e n ti Q u a li tà d e ll o s tu d io (A M S T A R 2 ) O u tc o m e C o n cl u si o n i C o m m e n ti K e n n e d y e X y ri ch is 6 4 2 R C T 1 0 5 B a ss a S in to m i p o st iv i In p a zi e n ti c o n s ch iz o fr e n ia e d a ll u ci n a zi o n i u d it iv e n o n e si st e u n a d if fe re n za cl in ic a m e n te s ig n if ic a ti v a tr a C B T e t e ra p ie p si co so ci a li n o n -s p e ci fi ch e n e ll a r id u zi o n e d e i si n to m i p o si ti v i. M e ta -a n a li si l im it a ta d a ll ’e si g u o n u m e ro d i st u d i (2 ) co n p a zi e n ti r e cl u ta ti i n u n c o n te st o d i co m u n it à . H a ze ll e t a l. 5 6 1 0 8 R C T 2 C T 6 3 1 B a ss a (c ri ti ca ) S in to m i p si co ti ci D e p re ss io n e, a n si a e f u n -zi o n a m e n to L a C B T p a b a ss a i n te n si tà (< 1 6 s e d u te ) ri su lt a p ro m e tt e n te c o n d im e n si o n i d i e ff e tt o p a ra g o n a b il i a q u e ll e c h e s i tr o v a n o n e ll e m e ta -a n a li si d i C B T p s ta n d a rd . G li a u to ri r it e n g o n o c h e l a C B T p a b a ss a i n te n si tà p o ss a a iu ta re a d a m p li a re l’ a cc e ss o a q u e st o t ip o d i a p p ro cc io . M e h l e t a l. 6 1 1 9 R C T 1 9 0 4 B a ss a D e li ri L a C B T p è s u p e ri o re a l T A U , m a n o n è s u p e ri o re a d a lt ri i n te rv e n ti , n e l d e te rm in a re u n a m o d if ic a d e i d e li ri . G li i n te rv e n ti ch e s i co n ce n tr a n o s u i fa tt o ri c a u sa li s e m b ra n o e ss e re u n a p p ro cc io p ro m e tt e n te p e r m ig li o ra re g li i n te rv e n ti p e r i d e li ri . S e co n d o L a w s (2 0 1 6 ), s e i l co n fr o n to t ra C B T e T A U a ll a f in e d e l tr a tt a m e n to e a l fo ll o w -u p v ie n e c o rr e tt o p e r p o te n zi a li b ia s d i p u b b li ca zi o n e, n e l p ri m o ca so , e p e r u n e rr o re d i ca lc o lo s u d i u n o s tu d io , n e l se co n d o c a so , q u e st o d iv e n ta n o n s ig n if ic a ti v o p e r la r id u zi o n e d e i p e n si e ri d e li ra n ti . V e lt h o rs t e t a l. 6 5 3 0 R C T 2 3 1 2 B a ss a S in to m i n e g a ti v i L ’e ff e tt o b e n e fi co c o -o cc o rr e n te d e ll a C B T co n v e n zi o n a le s u i si n to m i n e g a ti v i ri sc o n tr a ti n e i p ri m i st u d i n o n è s ta to su p p o rt a to d a s tu d i p iù re ce n ti . G li a u to ri r it e n g o n o p o ss ib il e c h e i p iù r e ce n ti a p p ro cc i C B T ( sp e ss o m ir a ti a i si n to m i p o si ti v i, m e n o c o m p o rt a m e n ta li e p iù o ri e n ta ti a l co g n it iv is m o ) si a n o m e n o co m p le ti e d u n q u e m e n o e ff ic a ci s u i si n to m i n e g a ti v i. S ta ff o rd e t a l. 4 8 2 7 R T 3 0 6 7 M e d ia S in to m i, ri ca d u te , s ta to g lo b a le , f u n zi o n a m e n to p si co so ci a le , d e p re ss io n e, p e so e i n te rr u zi o n e N o n p ro v e d i u n e ff e tt o d i in te rv e n ti p si co lo g ic i su i si n to m i p si co ti ci i n u n e p is o d io a cu to , n é n e i ta ss i d i ri ca d u ta , i n a d o le sc e n ti e g io v a n i a d u lt i. P ro v e d i b a ss a q u a li tà c h e i n te rv e n ti fa m il ia ri + C B T p ro d u co n o u n f o rt e e ff e tt o st a ti st ic a m e n te s ig n if ic a ti v o su ll ’e st e n si o n e d e l te m p o d i ri ca d u ta , i n a d o le sc e n ti e g io v a n i a d u lt i. (S eg ue )Riv Psichiatr 2019; 54(5): 183-195
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(S eg ue ) (S eg ue T ab el la 3 A u to ri T ri a l in cl u si (n u m e ro ) N u m e ro t o ta le d i p a zi e n ti Q u a li tà d e ll o s tu d io (A M S T A R 2 ) O u tc o m e C o n cl u si o n i C o m m e n ti B u rn s e t a l. 4 9 1 2 R C T 6 3 9 B a ss a (c ri ti ca ) S in to m i p o si ti v i S in to m i g e n e ra li L a C B T s i è d im o st ra ta e ff ic a ce n e l m ig li o ra re i si n to m i p o si ti v i e i s in to m i g e n e ra li s ia n e l p o st -tr a tt a m e n to s ia n e l fo ll o w -u p . L a C B T p u ò a p p o rt a re b e n e fi ci a g g iu n ti v i a q u e i p a zi e n ti c h e co n ti n u a n o a m a n if e st a re si n to m i p si co ti ci n o n o st a n te u n a a d e g u a ta t e ra p ia fa rm a co lo g ic a . T u rn e r e t a l. 5 0 4 8 R T 3 2 9 5 B a ss a S in to m i p o si ti v i S in to m i n e g a ti v i S in to m i g e n e ra li L a C B T è r is u lt a ta si g n if ic a ti v a m e n te p iù e ff ic a ce n e l ri d u rr e i si n to m i p o si ti v i ri sp e tt o a g li a lt ri i n te rv e n ti p si co lo g ic i ra g g ru p p a ti . Q u es to r is u lt at o è s ta to ro b u st o in t u tt e le a n al is i d i se n si b il it à p er il r is ch io d i b ia s, m a h a p er so si gn if ic at iv it à n el le a n al is i d i se n si b il it à p er la f ed el tà d ei ri ce rc at o ri , l im it at a p er ò d al la b as sa p o te n za s ta ti st ic a. Ja u h a r e t a l. 4 2 5 2 R T 3 9 0 7 M e d ia S in to m i p o si ti v i S in to m i n e g a ti v i S in to m i g e n e ra li A ll u ci n a zi o n i L a C B T h a u n e ff e tt o te ra p e u ti co d i m o d e st a p o rt a ta s u i si n to m i sc h iz o fr e n ic i. S e co n d o g li a u to ri è o g g i d if fi ci lm e n te g iu st if ic a b il e co n ti n u a re a r a cc o m a n d a re n e ll a p ra ti ca c li n ic a l a C B T p e r la s ch iz o fr e n ia . L a C B T n o n è l a p a n a ce a m a n o n è n e p p u re i n e ff ic a ce se co n d o i l co m m e n to d i B ir ch w o o d e t a l. 5 1. V a n d e r G a a g e t a l. 6 0 1 8 R C T 1 4 1 8 B a ss a D e li ri A ll u ci n a zi o n i u d it iv e L a C B T è r is u lt a ta e ff ic a ce n e l tr a tt a m e n to d e ll e a ll u ci n a zi o n i u d it iv e. L a C B T h a d im o st ra to a n ch e u n a c e rt a e ff ic a ci a p e r i d e li ri , m a i r is u lt a ti d o v re b b e ro e ss e re in te rp re ta ti c o n c a u te la , a ca u sa d e ll ’e te ro g e n e it à e d e ll a d im e n si o n e d e ll ’e ff e tt o n o n si g n if ic a ti v a r is p e tt o a l tr a tt a m e n to a tt iv o . N e w to n -H o w e s e W o o d 4 6 9 R C T 6 0 2 B a ss a (c ri ti ca ) S in to m i p o si ti v i S in to m i n e g a ti v i S in to m i g e n e ra li N o n s o n o s ta te r is co n tr a te d if fe re n ze s ig n if ic a ti v e n e l ri d u rr e l a p si co p a to lo g ia d e ll a s ch iz o fr e n ia t ra l a C B T e l a t e ra p ia d i su p p o rt o . È d if fi ci le so st e n e re c h e l a C B T p o ss a e ss e re r a cc o m a n d a ta su ll a b a se d e i so li e ff e tt i su ll a p si co p a to lo g ia . H u tt o n 4 7ri ti e n e l e co n cl u si o n i d i q u e st o st u d io p re m a tu re , s e n o n in g iu st if ic a te , p e r u n a s e ri e d i m o ti v i, tr a c u i e rr o ri d i b a se , m a n ca n za d i tr a sp a re n za e m a n ca ta co n si d e ra zi o n e d e ll a d o se .Riv Psichiatr 2019; 54(5): 183-195
