Il finanziamento dei servizi
sanitari
Piano della lezione
• Saper riconoscere un sistema di finanziamento: classificazione
dei sistemi sanitari, il mix di finanziamento italiano ed Europeo.
Esercizio
• Dilemmi a livello macroeconomico
• La ripartizione dei rischi tra diversi finanziatori: risk- sharing e
criteri di ripartizione. Esercizio
• Il finanziamento del sistema sanitario italiano: ruolo dello Stato,
delle Regioni, i Fondi Integrativi e il federalismo
• La distribuzione dei costi di finanziamento della sanità e la
protezione del reddito nei vari sistemi sanitari
Saper riconoscere un sistema di
finanziamento della sanità
Classificazione dei sistemi sanitari
Esistono vari tipi di classificazione dei sistemi sanitari:
Uno di essi si riferisce alla sola natura della fonte di entrata “principale”. I quattro modelli di finanziamento sono:
1. Privatistico
2. Volontaristico-caritativo 3. Sicurezza Sociale
4. Pubblico con fiscalità generale
Un altro (metodo OCSE) insiste sia sulla natura del finanziamento (volontario o obbligatorio) che sul metodo di pagamento dei fornitori dei servizi medici. Abbiamo sette modelli:
1. Modello “spese di tasca propria”
2. Modello “rimborso”, distinto a sua volta in privato (assicurazioni) e pubblico (mutue).
3. Modello “contratto”, distinto a sua volta in privato (prevalentemente associazioni) e pubblico (mutue).
4. Modello “integrato”, distinto a sua volta in privato (assicurazioni o associazioni) e pubblico (sistemi sanitari nazionali).
Classificazione dei sistemi sanitari 2
Un terzo metodo distingue tra:
• sistema mutualistico-continentale, tipico dei paesi dell’Europa Centrale, caratterizzato da mutue di tipo rimborso o contratto, e finanziato prevalentemente con contributi sociali
• sistema nordico-atlantico, di tipo integrato (SSN), e finanziato prevalentemente con fiscalità generale. Un quarto metodo di classificazione è il seguente:
Figura 14.2 tratta da A. Brenna “Manuale di Economia Sanitaria” CIS editore, Milano
Titolarità dei servizi
Pubblica Sociale Volontaristica Privata o caritativa Fonte di finanziamento Pubblica Al A2 A3 A4 Sociale B1 B2 B3 B4 Volontaristica C1 C2 C3 C4 o caritativa Privata Dl D2 D3 D4
Classificazione dei sistemi sanitari 3
Bisogna sempre distinguere tra “Titolarità dei servizi”, o sottosistema della fornitura e “Fonte di finanziamento” o sottosistema del finanziamento. Ad esempio, il medico di base, in Italia, appartiene alla casella A4, essendo finanziato pubblicamente, ma essendo di fatto un libero professionista, cioè un privato.
Ogni casella può essere piena o vuota:
Il sistema privatistico (puro) occupa “prevalentemente” la casella D4
Il sistema volontaristico-caritativo (puro) occupa la C3, ma anche la C4 (e in subordine la C2)
Il sistema di sicurezza sociale (puro) è presente nella B1, B2, B4 (e in subordine B3)
Il sistema pubblico (puro) si sviluppa prevalentemente nella A1, ma anche nella A4, A2 (e in subordine nella A3)
In pratica tutti i sistemi sono non puri, ed occupano pertanto caselle di righe differenti dalla forma di finanziamento prevalente (ad esempio i sistemi di sicurezza sociale hanno spesso una componente privatistica in D4)
Conclusione; il finanziamento ha spesso due aspetti: dal cittadino al “terzo pagante” o ai fornitori dei servizi medici, e dal “terzo pagante” ai fornitori dei servizi medici o al cittadino, mentre l’erogazione ha almeno tre possibili agenti: pubblico, privato, sociale.
Il problema del terzo pagante
Ogni qualvolta nel finanziamento della sanità abbiamo a che fare con un “terzo pagante”
abbiamo che il problema del pagamento dei fornitori di servizi sanitari (medici, ospedali, laboratori di analisi, ecc.), viene scisso in almeno due fasi:
Il pagamento dal cittadino al terzo pagante Il pagamento dal terzo pagante al fornitore
Nella pratica il problema è ancora più complesso in tutti i sistemi in cui vi è un “sistema sanitario nazionale”: infatti, chi raccoglie i fondi dai cittadini non è lo stesso agente od ufficio di chi distribuisce i fondi ai fornitori, e sono quindi necessari ulteriori passaggi (ad esempio dallo Stato alle regioni, dalle regioni alle ASL e da queste ai fornitori dei servizi).
Della prima fase ci occuperemo parlando dei dilemmi a livello macroeconomico, relativa ai metodi alternativi di riscuotere fondi dai cittadini.
Della seconda fase tratteremo più in dettaglio affrontando i dilemmi a livello microeconomico, ovvero i corretti metodi di pagamento dei prestatori di servizi.
La fase dei rapporti tra differenti “finanziatori”, o terzi paganti, sarà invece affrontata parlando di
Classificazione OCSE
Sistema out of pocket
Consumatori
(pazienti)
Fornitori di 1
livello
Fornitori di 2
livello
= servizi
= flussi finanziari
= rinvio
Classificazione OCSE 2
Assicurazioni volontarie di tipo rimborso
popolazione
pazienti
Assicurazioni
Fornitori di 1
livello
Fornitori di 2
livello
Rimborso dei
pazienti
Premi correlati al rischio
Classificazione OCSE 3
Assicurazioni obbligatorie di tipo rimborso
popolazione
pazienti
Mutue
Fornitori di 1
livello
Fornitori di 2
livello
Rimborso dei
pazienti
Contributi obbligatori fissi o commisurati al reddito
Classificazione OCSE 4
Assicurazioni volontarie di tipo contratto
popolazione
pazienti
Assicurazioni, Società
di mutuo soccorso
Fornitori di 1
livello
Fornitori di 2
livello
Contratti con i
fornitori
Premi fissi o commisurati al rischio
Quota
capitaria o
tariffe
Classificazione OCSE 5
Assicurazioni obbligatorie di tipo contratto
popolazione
pazienti
Mutue
Fornitori di 1
livello
Fornitori di 2
livello
Contratti con
i fornitori
Contributi obbligatori commisurati al reddito o fiscalità generale
Quota
capitaria o
tariffe
Classificazione OCSE 6
Assicurazioni volontarie di tipo integrato
popolazione
pazienti
Assicurazioni
volontarie
Fornitori di 1
livello
Fornitori di 2
livello
Proprietà di
edifici, macchi
nari, occupati
Premi fissi, volontari
Salari o
budget
Classificazione OCSE 7
Assicurazione obbligatoria di tipo integrato
popolazione
pazienti
Assicurazione
pubblica, SSN
Fornitori di 1
livello
Fornitori di 2
livello
Proprietà di
edifici,
macchinari,
occupati
Contributi obbligatori correlati al reddito o fiscalità generale
Salari o
budget
Mix di finanziamento pubblico-privato
Fonti finanziamento sanità in alcuni paesi OCSE - Anno 1995 (percentuali sul totale spesa sanitaria)
Spesa di tasca Assicurazioni private Assicurazioni private Sicurezza sociale Fiscalità generale Altre fonti propria (for profit) (non profit)
Austria 23,7 8,6 47,9 17,1 2,6 Canada 7,0 1,8 0,8 70,0 Denmark 13,3 1,6 86,1 Finland 23,6 2,0 74,7 France 12,5 2,7 7,5 73,7 3,8 Germany 10,8 6,6 68,2 10,0 4,4 Iceland 15,9 29,4 54,8 Korea 73,2 0,0 0,0 Luxembourg 6,2 1,4 77,1 15,4 New Zealand 22,8 6,4 77,2 Norway 82,8 Portugal 44,6 1,4 4,8 62,6 Spain 5,2 80,0 Switzerland 29,8 1,0 10,6 32,5 25,2 United Kingdom 2,7 3,5 84,0 United States 16,8 33,0 13,9 32,0 4,3
Mix di finanziamento pubblico-privato 2
Fonti di finanziamento, Anno 1998 (percentuali sul totale della spesa saniraria)
Fiscalità generale Contributi sociali Spese di tasca propria Assicurazioni Altre fonti private
Austria 29,0 42,8 16,6 7,3 4,3 Denmark 81,9 16,6 1,5 Finland 61,5 14,8 19,6 2,5 1,7 France 2,5 73,6 10,3 12,6 1,0 Germany 6,4 69,4 12,8 7,1 4,3 Ireland 69,8 6,9 11,4 8,3 3,5 Italy 71,8 0,1 24,5 2,7 Luxembourg 16,0 76,4 7,6 Netherlands 4,1 64,5 8,0 17,5 5,9 Spain 67,8 9,0 United Kingdom 73,5 9,8 11,1 3,5 2,1
Mix di finanziamento pubblico-privato 3
Finanziamento pubblico in % della totale spesa sanitaria
1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 1996 1997 1998 Austria 69,4 70,3 63,0 69,6 68,8 76,1 73,5 72,3 70,9 71,4 71,8 Belgium 69,9 71,6 71,0 71,2 Denmark 85,4 87,8 85,6 82,7 82,5 82,4 82,3 81,9 Finland 54,1 66,0 73,8 78,6 79,0 78,6 80,9 75,5 75,8 76,1 76,3 France 57,8 68,1 74,7 77,2 78,8 76,9 76,6 76,0 76,0 76,1 76,1 Germany 66,1 70,8 72,8 79,0 78,7 77,4 76,2 78,1 78,3 76,6 75,8 Ireland 76,0 76,2 81,7 79,0 81,6 75,7 71,7 72,5 72,5 75,6 76,8 Italy 83,1 87,8 86,9 84,5 80,5 77,2 79,4 72,2 71,8 72,2 71,9 Netherlands 67,7 69,2 71,0 67,7 72,0 67,3 68,9 68,6 Portugal 59,0 58,9 64,3 54,6 65,5 65,3 66,7 67,1 66,9 Spain 58,7 50,8 65,4 77,4 79,9 81,1 78,7 78,2 78,5 76,6 76,8 Sweden 72,6 79,5 86,0 90,2 92,5 90,4 89,9 85,2 84,8 84,3 83,8 Switzerland 50,7 57,6 61,8 63,3 65,1 66,1 68,4 72,3 74,5 74,1 73,2 United Kingdom 85,2 85,8 87,0 91,1 89,4 85,8 84,3 84,9 83,7 83,7 83,3 Copyright OECD HEALTH DATA 2001
Finanziamento pubblico in % della totale spesa sanitaria 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0 1 9 6 0 1 9 6 5 1 9 7 0 1 9 7 5 1 9 8 0 1 9 8 5 1 9 9 0 1 9 9 5 1 9 9 6 1 9 9 7 1 9 9 8 Anni % A ustria Belgium Denmark Finland France Germany Ireland Italy Netherlands Portugal Spain Sw eden Sw itzerland United Kingdom
notiamo che, a parte l’UK, sostanzialmente stabile nel suo mix, gli altri paesi o tendono ad aumentare la propria quota, se all’inizio essa era bassa (Austria, Finlandia, Germania, Svizzera), o a diminuirla se era particolarmente elevata (Danimarca, Francia, Svezia). Inoltre, effettuando una distinzione per modelli, abbiamo che nei paesi finanziati prevalentemente con fiscalità generale, ad eccezione forse dell’atipica Finlandia (Danimarca, Svezia, UK) la componente pubblica è sostanzialmente più elevata (intorno all’83%) che nei paesi con finanziamento basato su sicurezza sociale (Austria, Francia, Germania,) che hanno una quota del 70-76%, con la Spagna che lega i due modelli, essendo un misto dei due e due paesi Olanda e Portogallo uno ad assicurazione sociale ed uno con fiscalità generale, che sono fanalini di coda, per l’elevata componente privatistica dovuta alle compartecipazioni.
Mix di finanziamento pubblico-privato 4
Fonti di finanziamento della sanità -Italia 1997 (miliardi lire correnti)
AmmontariComposiz. %Mix finanziamento
Settore pubblico 107408 100 70,9%
Finanziamento: 99118 92,3 65,4%
Regioni: 98440 91,7 65,0%
Entrate proprie 4345 4 2,9%
Partecipazioni Regioni Statuto Speciale 5474 5,1 3,6%
Contibuti di malattia 52821 49,2 34,9%
Quote indistinte e vincolate F.S.N. 35801 33,3 23,6%
Altri enti F.S.N. 678 0,6 0,4%
Disavanzo 8289 7,7 5,5%
Settore privato: 44049 100 29,1%
Spesa di tasca propria 42049 95,4 27,8%
Assicurazioni private (stima) 2000 4,6 1,3%
Esercizio 6.1 tratto da A. Brenna “Manuale di Economia Sanitaria” CIS Editore, Milano Per ognuna delle quattro matrici si chiede quanto segue.
1. Indicare che tipo di sistema rappresenti (prevalentemente privato, mutualistico o pubblico).
2. Individuare la matrice che più da vicino rispecchia il Ssn italiano, il Nhs britannico, il sistema sanitario americano e il sistema sanitario tipico dei paesi dell'Europa centrale (Francia o Germania per esempio).
Matrice n. 1
Fonti di finanziamento Titolarità dei servizi
Pubblica Sociale Volontaristica Privata Totale o caritativa Pubblica 10.600 1.000 20 11.620 Sociale Volontaristica o caritativa 100 100 Privata 100 50 130 280 Totale 10.700 1.150 150 12.000 Matrice n. 2 Fonti di finanziamento Titolarità dei servizi
Pubblica Sociale Volontaristica Privata Totale o caritativa Pubblica 220 20 240 Sociale 700 200 400 8.800 10.100 Volontaristica caritativa 60 60 Privata 1.600 1,600 Totale 920 200 480 10.400 12.000
Matrice n. 3
Fonti di finanziamento Titolarità dei servizi
Pubblica Sociale Volontaristica Privata Totale o caritativa Pubblica 250 1.800 2.050 Sociale Volontaristica o caritativa 40 350 600 990 Privata 1.450 1.260 6.250 8.960 Totale 1.740 1 610 8.650 12.000 Matrice n. 4
Fonti di finanziamento Titolarità dei servizi Pubblica Sociale Volontaristica Privata Totale o caritativa Pubblica 3.800 520 1.100 5.420 Sociale 5.460 5.460 Volontaristica o caritativa 40 40 Privata 120 140 820 1.080 Totale 3.920 700 7.380 12.000
Dilemmi a livello
macroeconomico
Obiettivi di politica sanitaria ed obiettivi del finanziamento sanitario
Gli obiettivi della politica sanitaria (eguaglianza, fraternità, libertà):
Equità e protezione dei redditi
Efficienza microeconomica e macroeconomica
Libertà di scelta del paziente e libertà di esercizio dei medici.
Gli obiettivi non sono raggiungibili tutti contemporaneamente sullo stesso piano, è necessario un compromesso o trade-off tra loro.
In genere sistemi pubblici o di sicurezza sociale permettono un miglior raggiungimento dell’equità, sistemi privatistici o volontaristici mirano ad una maggiore libertà, e per quanto riguarda l’efficienza l’evidenza è mista.
Il finanziamento sanitario è uno degli strumenti per il raggiungimento degli obiettivi di politica sanitaria. Esso deve essere: Equo Adeguato Non distorsivo Sostenibile Efficiente
Tali obiettivi possono essere anche in contrasto con quelli validi per la politica sanitaria: ad esempio, se i benefici delle cure sanitarie sono distribuiti in modo squilibrato, il finanziamento degli stessi potrebbe, se non equo, permettere un miglior raggiungimento dell’obiettivo di politica sanitaria dell’equità.
In che modo gli obiettivi di politica sanitaria dipendono dalle forme di
finanziamento?
Protezione
del reddito=F(Tipo
di contribuzione, Massimali,
Compartecipazioni)
Efficienza microeconomica=F(Pagamento contestuale al servizio)
Efficienza macroeconomica=F(Compartecipazioni)
Libertà di scelta dei consumatori=F(n. assicuratori)
Autonomia fornitori=F(forme pagamento, n. fornitori, risorse
disponibili)
Preferibilità teorica dei sistemi sanitari 1
Out of pocket:
•Bene: Libertà scelta pazienti, Autonomia fornitori
•Intermedio: Efficienza micro e macro
•Male: Equità e protezione dei redditi
Rimborso privato:
•Bene: Libertà scelta pazienti, Autonomia fornitori
•Intermedio: Efficienza micro e protezione dei redditi
•Male: Equità e efficienza macro
Rimborso pubblico:
•Bene: Autonomia fornitori
•Intermedio: Libertà scelta pazienti, Efficienza micro, Protezione dei
redditi , Equità
Preferibilità teorica dei sistemi sanitari 2
Contratto privato:
•Bene:
---•Intermedio: Libertà scelta pazienti, Autonomia fornitori, Efficienza micro e macro,
Protezione dei redditi
•Male: Equità
Contratto pubblico:
•Bene: Efficienza micro, Protezione dei redditi , Equità
•Intermedio: Autonomia fornitori ,Libertà scelta pazienti, Efficienza macro
•Male:---Integrato privato:
•Bene:
---•Intermedio: Libertà scelta pazienti, Efficienza micro e macro •Male: Equità, Autonomia fornitori, Protezione dei redditi
Integrato pubblico:
•Bene: Efficienza macro, Protezione dei redditi , Equità •Intermedio: Libertà scelta pazienti
In genere tutti i sistemi sanitari adottano sistemi di finanziamento misti, cioè in cui è presente un mix di pubblico e privato. La scelta del mix è normalmente affidata ai seguenti criteri principali:
Equità distributiva (privato più a favore ricchi, pubblico a favore poveri)
Efficienza microeconomica (pubblico poco collegamento finanziamento-spesa, privato viceversa) Storico (consuetudini, gruppi pressione)
Crescita del reddito (salute come investimento in capitale umano) Costi amministrativi e gestione (pubblico meno che privato) Efficienza macroeconomica (tetti finanziamento, razionamenti).
L’utilizzo congiunto di più criteri è abituale, e dipende sia da peculiarità dei popoli, sia dal loro grado di sviluppo. Esistono veri e propri “modelli di finanziamento”.
I metodi di finanziamento principali sono:
Ogni metodo ha vantaggi e svantaggi, in parte connaturati, in parte aggirabili.
Privati Pubblici
Consumo diretto o di tasca propria Fiscalità generale Comaprtecipazioni o ticket Contributi sociali Assicurazioni private
Consumo diretto o di tasca propria
In quasi tutti i sistemi sanitari questa è una forma di finanziamento residuale perché ipotizza che i servizi sanitari siano beni privati come tutti gli altri e ciò non è vero perché:
1. Vi sono diffusi fenomeni di esternalità
2. Il bene salute è considerato meritorio e quindi con sottoconsumo non tollerabile
3. L’individuo non è corretto giudice dei propri bisogni, per problemi di incertezza, carenze informative, ecc. e i medici possono approfittarne
4. La salute è anche un investimento produttivo e vi sono vincoli di liquidità.
Gli svantaggi di tale metodo sono da collegarsi proprio alla natura individualistica delle scelte cui rimandano: l’individuo può fare scelte sbagliate o non avere i soldi per fare quelle giuste. In principio il problema finanziario è aggirabile con opportuni sussidi, quello della correttezza delle scelte individuali no. Apparentemente, comunque, tale metodo permette una grande libertà (anche di sbagliare).
Assicurazioni private
I concetti chiave teorici dell’assicurazione: in presenza di avversione al rischio degli
individui le compagnie di assicurazione, offrendo un rimborso proporzionale al premio ricevuto, permettono agli individui di raggiungere un’utilità attesa maggiore di quella conseguibile senza assicurazione. Inoltre, se le compagnie fissano un premio equo, pari al
valore atteso delle spese sanitarie gli individui si assicurano totalmente.
La realtà pratica delle assicurazioni: i premi sono commisurati al rischio individuale o di gruppo, e non sono equi a causa di una quota di ricarico. Il meccanismo può non essere di rimborso puro ma anche di contratto diretto con i fornitori, non tutti possono assicurarsi, e le compagnie possono recedere dal contratto.
I due principali inconvenienti del meccanismo assicurativo sono:
Moral hazard , contrastabile parzialmente con compartecipazioni , franchigie e massimali.
Selezione avversa, contrastabile con visite preventive agli assicurabili.
Le principali conseguenze, positive e negative, consistono nella riduzione del rischio di
sottoconsumo, ma in conseguenza si riduce la connessione tra la spesa e il beneficio e vi può essere addirittura un eccesso di spesa a livello aggregato, con aumenti dei costi dei servizi sanitari.
Assicurazioni e crescita dei prezzi in USA
I fatti: Il tasso specifico di inflazione sanitaria in USA è più alto di quello sia dei paesi OCSE che
dei soli paesi europei.
I motivi: Le assicurazioni possono agire influenzando i prezzi sanitari al rialzo in almeno 3 modi;
Mediante slittamento diretto della curva di domanda. L’aumento di domanda stimola i prezzi.
Mediante minori remore ad induzione della domanda da parte dei medici. Indirettamente, stimolando tecnologie a più alto costo.
Le verifiche empiriche: Viene mostrato che:
L’effetto diretto di stimolo della domanda spiega al massimo un decimo dell’incremento monetario della domanda stessa.
L’effetto tramite induzione di domanda è ancora più contenuto.
L’effetto più consistente è quello che opera attraverso la tecnologia, anche se una stima accurata del suo impatto è difficile.
Possibili tendenze e conclusioni: Si predice che l’effetto di stimolo a tecnologie ad alto costo
Indici dei prezzi dei servizi sanitari in USA 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 120,0 140,0 1960 1963 1966 1969 1972 1975 1978 1981 1984 1987 1990 1993 Anni In d ic e an n o 1 99 0= 10 0
Spesa sanitaria totale - indice prezzi assoluti (1990=100)
Spesa sanitaria totale - indice prezzi relativi (PIL) (1990=100)
Spesa sanitaria totale - indice prezzi relativi (STI) (1990=100)
1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 Spesa sanitaria totale - indice prezzi assoluti (1990=100) 42,3 46,1 51,2 56,8 62,1 66,5 70,6 74,4 78,1 82,5 88,0 93,9 100,0 106,2 112,2 117,5 122,4 Spesa sanitaria totale - indice prezzi relativi (PIL) (1990=100) 80,0 80,0 81,2 81,6 84,1 86,2 87,5 89,1 91,3 93,3 95,9 98,0 100,0 102,3 105,2 107,3 109,4 Spesa sanitaria totale - indice prezzi relativi (STI) (1990=100) 79,3 78,9 79,0 79,6 81,7 84,5 86,7 88,6 90,5 92,4 95,2 97,8 100,0 102,9 106,3 108,8 111,1
La compartecipazione alla spesa o ticket
Scopi:
Sensibilizzazione al momento del consumo con riduzione del Moral
hazard
Riscossione gettito che allevi problemi di finanziamento.
Come opera: impone un prezzo non nullo al momento del consumo,
riducendo la domanda degli individui.
Svantaggi:
La riduzione del consumo non è limitata alle sole spese inutili e i
più svantaggiati, se le regole di esenzione non sono ben congegnate sono i
più poveri.
Evidenza empirica: Per quanto riguarda la spesa farmaceutica stime
estere ed italiane indicano che un aumento della compartecipazione del
10% porta a cali di domanda intorno al 5-6%.
Come opera la compartecipazione
• La quantità A corrisponde
al prezzo pieno del servizio
sanitario
• La quantità C è richiesta
con prezzo nullo (=0)
• La quantità B corrisponde
ad una compartecipazione
del 50% sul prezzo pieno: la
domanda è minore di quella
a prezzo 0 e maggiore di
quella a prezzo pieno
Fiscalità generale
La fiscalità generale è composta da: imposte sui redditi, imposte sui patrimoni, imposte sugli
scambi e sul valore aggiunto, altre tasse. Inoltre il deficit si può ipotizzare finanziato con fiscalità generale.
La fiscalità generale garantisce:
Una ampia e variegata base imponibile, e di conseguenza basse aliquote medie di finanziamento;
Nel caso di imposte sui redditi l’incidenza progressiva garantisce un finanziamento correlato alla capacità contributiva.
D’altra parte ha come inconvenienti:
Essere vulnerabile a fenomeni di evasione fiscale e free riding;
Come tutte le forme di finanziamento in cui c’è un terzo pagante, osserviamo la mancata connessione tra spesa e beneficio, e vi possono essere fenomeni di moral hazard (ridotti se il paziente acquista servizi tramite un medico);
Con imposte indirette vi possono essere fenomeni di traslazione d’imposta ed aumenti dei prezzi;
Sono necessari criteri per allocare i fondi raccolti tramite fiscalità generale; Vi possono essere effetti distorsivi delle imposte;
La sostenibilità può essere scarsa, la disponibilità di fondi può variare ciclicamente, ed essere difficilmente aggiustabile al rialzo.
Contributi Sociali
I contributi sociali: sono obbligatori e generalmente calcolati in proporzione al reddito da lavoro
dipendente ed autonomo, a volte con soglie di esenzione e con massimali. Si configurano come parafiscalità o imposta sociale di scopo.
I vantaggi:
hanno una buona sostenibilità ed è facile contrattare su di essi, anche per diffusi fenomeni di illusione finanziaria;
E’ facile riscuoterli, la base imponibile è ampia, anche se cala al crescere degli inattivi, e le aliquote sono sopportabili.
Gli svantaggi:
Incremento del costo del lavoro e peggioramento della competitività internazionale
La traslazione della componente a carico del datore di lavoro è probabile e dipende dalle condizioni concorrenziali, dall’elasticità della domanda, dal potere sindacale. L’incidenza che ne risulta non è spesso proporzionale alla capacità contributiva.
Esistono disparità di trattamento tra categorie e la capacità di evasione contributiva è differenziata Come tutti i casi di terzo pagante, possono indurre Moral hazard
Il gettito può variare ciclicamente
Sono ancora necessari criteri di allocazione dei fondi riscossi
Risk-sharing e criteri di
ripartizione dei fondi
Risk sharing, ovvero criteri di ripartizione dei rischi/fondi
Quando abbiamo a che fare, ad esempio, con un servizio sanitario che raccoglie fondi a livello centralizzato dai cittadini, e poi li deve ridistribuire localmente a regioni o mutue o aziende sanitarie, affinchè esse possano far fronte alle esigenze sanitarie dei cittadini presso di esse registrati, abbiamo un tipico problema di risk sharing.
Concettualmente si tratta di scegliere contestualmente:
Un criterio di allocazione dei rischi tra il finanziatore centralizzato e quello locale dei servizi: rischi a carico del finanziatore centralizzato, di quello locale, o ripartiti.
Un criterio di allocazione delle risorse ex-post (retrospettico) o ex-ante (prospettico): spese effettivamente sostenute o spese anticipate/previste. Occorre cautela nel giudicare, perché ciò che appare ante può esserlo solo nominalmente: infatti la distinzione tra ante ed ex-post dipende dal grado di cogenza e realizzabilità politica della conseguente allocazione dei rischi.
A volte un criterio di ripartizione dei rischi “richiede” automaticamente un criterio ex-post od ex-ante, mentre altre volte la combinazione è libera, e dipende dall’implementazione.
Metodi :
Rimborso di tutte le spese affrontate dal finanziatore locale dei servizi: il rischio ricade tutto sul finanziatore centralizzato, ed è un criterio tipicamente ex-post. Essendo molto costoso per il finanziatore centralizzato, soprattutto in periodi di congiuntura sfavorevole, si è cercato di abbandonarlo, almeno nominalmente.
Rimborso da parte del finanziatore centrale dei costi sostenuti ex-post dal finanziatore locale, secondo un sistema di tariffe definite ex-ante: il rischio ricade sul finanziatore centrale per quanto riguarda il numero delle prestazioni, ma sul finanziatore locale per quanto riguarda il costo unitario delle prestazioni fornite (con utile se inferiore alla tariffa e perdita se superiore). Anche tale metodo, per i suoi costi, imprecisati nel caso di serie carenze informative del finanziatore centralizzato, tende ad essere abbandonato. Rimborso totalmente ex-ante (nominalmente) , basato sulla spesa attesa futura, con assegnazione di un budget fisso al finanziatore locale: il rischio, in questo caso, è tutto gravante sul finanziatore locale. E’ questo il metodo su cui ci si sta sempre più orientando, anche se, nella pratica esso può non risultare differente, quanto ad impegno finanziario centralizzato, rispetto ai due precedenti metodi. I criteri con i quali può essere fissato il budget di ciascun finanziatore locale possono essere almeno quattro:
1) In base alle richieste di finanziamento avanzate da ciascun finanziatore locale 2) In base a negoziazione politica
3) In base alla spesa storica
4) In base a qualche indicatore di bisogno della popolazione servita da ogni finanziatore locale
Il primo criterio è inefficiente, se vi è informazione asimmetrica, perchè i finanziatori locali chiederanno troppe risorse.
Il secondo criterio può andar bene nel breve ma non nel lungo periodo, ed è soggetto a instabilità e accuse di favoritismi.
Il terzo non incoraggia l’efficienza, e ,come gli altri due è iniquo.
Il quarto, a volte temperato da considerazioni politiche o di spesa storica consiste nella fissazione di una “quota capitaria”, è sempre più utilizzato e soddisfa esigenze di equità (uguale accessibilità ai servizi) ed efficienza (eliminazione della “scrematura dei rischi”.
Nella pratica, ogni qualvolta ci si discosta, nella spesa effettiva, dal budget allocato ex-ante, si hanno degli effetti o si effettuano delle correzioni ex-post:
Rinegoziazione del budget, con ripiano dei deficit, almeno parziale, da parte del finanziatore centrale;
Diminuzione o aumento delle riserve dei finanziatori locali (specialmente mutue o assicurazioni);
Rifinanziamento locale, nella forma di variazioni dei premi o delle imposte riscosse dai finanziatori locali;
Variazione della copertura, ovvero inclusione o eliminazione di alcune prestazioni dalla gamma di quelle garantite dal finanziatore locale;
Razionamenti o ritardi (code) nella fornitura dei servizi necessari ai cittadini.
I possibili fattori (indicatori di bisogno) di cui si tiene conto per la fissazione della quota capitaria:
Età, sesso, disoccupazione, inabilità, mortalità, morbilità, urbanizzazione, stato di famiglia, localizzazione remota, razza, condizione socioeconomica, peso alla nascita (bambini), presenza di malattie croniche, ecc.
I pesi dei singoli fattori possono essere ricavati in due modi:
Da dati disaggregati o campionari, con un approccio matriciale che divide la popolazione in celle; ognuna di esse rappresenta il costo annuale atteso per gli individui che presentano una specifica combinazione di caratteristiche o bisogni;
Mediante indici calcolati su dati aggregati, anche se questo approccio risente dell’inconveniente della “fallacia ideologica”, cioè l’incapacità di distinguere tra bisogni veri o indotti dall’offerta.
La “fallacia ideologica” assume vari aspetti:
•Possiamo ritenere, stimando i consumi sanitari degli individui, che i consumi effettivi ben rappresentino i differenti bisogni, mentre invece rappresentano in parte consumi inutili, perché l’elevata disponibilità di strutture, medici, ecc. inducono consumi non propriamente necessari: una ripartizione delle risorse su queste basi favorisce le regioni o zone più dotate di servizi e perpetua gli squilibri esistenti. L’errore quindi consiste nel giudicare come autentici bisogni che non lo sono solo perché sono espressi.
•Possiamo ritenere che il mancato consumo, in alcune regioni o zone sia dovuto a carenze di strutture, ad elevati tempi di attesa, a scarsa qualità degli operatori sanitari: in questo caso dei bisogni restano inespressi e quindi una ripartizione di risorse su questa base danneggia le regioni meno dotate infrastrutturalmente e ancora una volta perpetua gli squilibri esistenti. L’errore è nel non giudicare esistenti bisogni che non possono essere espressi.
•Possiamo ritenere che in una data zona sussistano entrambe le condizioni viste prima, cioè che per alcuni bisogni vi sia una sovraespressione e per altri una sottoespressione: in questo caso il problema non è tanto della ripartizione di risorse dal centro alla zona in questione quanto la corretta riallocazione delle risorse all’interno della zona o regione: un esempio può essere il riequilibrio tra spesa territoriale ed ospedaliera.
La raccolta di opportuni dati epidemiologici può concettualmente permettere di superare il problema dell’identificazione dei bisogni con i consumi sanitari.
OBIETTIVO: le risorse attribuite alle PCT devono consentire
l’offerta di livelli di assistenza simili per popolazioni aventi simili
bisogni assistenziali
Il sistema del NHS britannico
Esiste una formula capitaria ponderata, per stabilire le risorse da
assegnare ai PCT (Primary Care Trusts), che tiene conto sia della
componente di spese ospedaliere e territoriali, sia dei farmaci, sia di
componenti speciali come l’assistenza contro l’AIDS.
Un esempio: la ponderazione per la componente HCHS (spese
ospedaliere e territoriali) (Fonte: Laura Rizzi
La ponderazione
della quota capitaria nel NHS: approcci adottati ed aspetti
metodologici, Convegno AIES "La definizione dei fabbisogni
sanitari attraverso la quota capitaria ponderata: criteri e proposte“,
Roma 15/5/2003)
Fattore Motivazione Criterio
Age related "La definizione dei fabbisogni sanitari
attraverso la quota capitaria ponderata: criteri e proposte" need
L’età è causa principale di variabilità nella domanda di assistenza sanitaria
Si pondera la popolazione in base all’utilizzo medio triennale di servizi (23 differenti
programmi) delle popolazioni nelle 7 classi di età (0-4,5-15… 85+)
Additional need
Si intende considerare quote di
bisogno addizionali Si pondera la popolazione in base a due indici relativi alle area:
•Acute and maternity •Mental health
Variations in cost of providing health care (MFF and EACA)
Si intende considerare i diversi provider cost legati al mercato locale
L’indice MFF si basa su diversi elementi di costo pesati
(personale, terra, edifici,attrezzature). L’indice EACA si deriva combinando 3 elementi
(ruralità, economie di scala e casemix)
Le popolazioni ponderate per il riparto del HCHS vengono definite considerando 3 fattori di ponderazione
Il funzionamento del sistema italiano
Scopi: allocazione del Fondo Sanitario Nazionale
Funzionamento:
Per le risorse correnti i criteri sono variati più volte,
con una prevalenza della spesa storica nei primi anni 80, degli ammontari
regionali di popolazione “ponderati” con indicatori di utilizzo (anni
1985-1991), o con indicatori di età e bisogno (anni 1992-1996), o, infine con
utilizzo e bisogno (1997).
Per le risorse in conto capitale ,
l’allocazione avveniva centralmente, su presentazione di progetti, ma i fondi
disponibili sono stati fortemente sottoutilizzati.
Esempio: Nel 1997, la formula utilizzata per la ripartizione dei fondi di
parte corrente utilizzava i seguenti pesi (Mapelli): Popolazione 48,2%,
Popolazione ponderata per rischio e bisogno 17,4%, Popolazione ponderata
per utilizzo dei servizi 33,1%, Altri criteri 1,3%.
Modello allocativo delle risorse alle ASL (legge 662/96)
Livello Sottolivello Criterio
Assistenza sanitaria complessiva in ambienti di
vita e di lavoro
Quota capitaria(popolazione assistita) ponderata con radice cubica del tasso
standardizzato di mortalità Assistenza distrettuale
Medicina generale e pediatria,
guardia medica e altra assistenza Quota capitaria(popolazione assistita) e quota ponderata con l’indice di densità abitativa
Assistenza farmaceutica territoriale Quota capitaria(popolazione assistita) ponderata con consumi di farmaci per
classi di età e sesso Assistenza specialistica
ambulatoriale Quota capitaria(popolazione assistita) ponderata con consumi di prestazioni per classi di età e sesso
Assistenza socio-sanitaria integrata Quota capitaria(popolazione assistita) ponderata con consumi di farmaci per
classi di età e sesso
Assistenza ospedaliera Quota capitaria(popolazione assistita)
ponderata con ricoveri per classi di età e sesso corretti con la radice cubica del tasso standardizzato di
Applicazione regionale dei criteri di ripartizione alle ASL
Regioni che adottano i criteri
nazionali (l. 662/96) Regioni che rielaborano i criteri nazionali Regioni che elaborano modalità alternative
Piemonte Lombardia Toscana
Lazio Prov. Bolzano Abruzzo
Molise Veneto Campania
Calabria Friuli-Venezia Giulia
Sicilia Liguria Sardegna Emilia-Romagna Umbria Marche Puglia Basilicata
Fonte: Osservasalute 2004
Esercizio sui criteri di ripartizione del finanziamento sanitario a livello regionale
Un Sistema Sanitario Nazionale dispone di risorse per 7,2 miliardi di Euro.
Vi sono 3 regioni con uguale popolazione, pari ad 1000000 di abitanti ciascuna, tra cui allocare le risorse:
I dati sono i seguenti:
Quota popolazione oltre 60 anni Reddito pro capite Letti ospedalieri per 1000 ab. Regione 1 25% 20000 Euro 10
Regione 2 20% 18000 Euro 11 Regione 3 15% 16000 Euro 9 Si ripartiscano i fondi:
Per quota capitaria semplice
Per quota capitaria qualificata (ultra 60 enni ricevono il doppio degli altri)
Il 99% per quota capitaria semplice, e l’1% destinato ad un fondo per investimenti da impiegare per garantire il riequilibrio delle strutture ospedaliere (ogni nuovo letto ospedaliero costa 20000 Euro)
Si supponga, adesso, che si introduca un federalismo fiscale, da cui derivano le nuove risorse a disposizione delle regioni. La nuova ripartizione regionale è:
Con aliquota fissa sul reddito del 12%
Con aliquote differenziate tra regioni, fino ad ottenere lo stesso finanziamento che con la quota capitaria semplice
Con aliquota fissa del 10% e fondo di riequilibrio finanziato con aliquota del 2% fino ad ottenere la stessa ripartizione dei fondi che con quota capitaria semplice (si noti che comunque gli ammontari totali di risorse a disposizione delle regioni saranno minori di prima).
Il finanziamento del sistema
sanitario italiano
Il sistema sanitario italiano
• La storia del sistema sanitario italiano nel dopoguerra presenta tre periodi:
Nel primo periodo, prima dell’istituzione del SSN (fino al 1975-1980) l’Italia
abbraccia il modello continentale mutualistico. Lo abbandona, forse troppo frettolosamente, per i deficit accumulati prevalentemente a causa delle spese ospedaliere.
Nel secondo periodo, dall’80 a circa il 1994, viene adottato il modello
nordico-anglosassone di sistema sanitario nazionale (Rif. L. 833/1978). Esso viene poi sostanzialmente corretto e abbandonato per la insoddisfazione dei cittadini riguardo al tipo e qualità dei servizi forniti e a diffuse inefficienze.
Con la “riforma della riforma” (aziendalizzazione ASL Rif. D. Leg. 502/1992 e
517/1993), con la riforma ter (Rif. D. Leg. 229/ 1999) e con il susseguente federalismo (Rif. D. Leg. 56/2000 e riforma Titolo V) si pongono le basi per un ritorno al modello continentale. Infatti i rapporti di produzione integrati vengono sostituiti di nuovo da relazioni contrattuali (accreditamento) e da nuovi meccanismi di rimborso (DRG), e le regioni divengono le nuove “mutue” con assicurati non più distinti a seconda di categorie professionali, ma a seconda di zone di residenza.
Conclusioni: il modello più congeniale all’Italia sembra quello continentale (interpretato con fantasia) più che quello anglosassone?
Stato Fondi sanitari integrativi Assicurazioni private Regioni Aziende USL Dipartime nti Distretti Presidi ospedalieri Aziende ospedaliere Ospedali accreditati Medici di base Altri servizi distrettuali (specialistica, consultori, ecc.) Medici e servizi privati Case di cura private Farmaci Cittadini Pazienti Compartecip azioni Assistenza socio-sanitaria Intra-moenia e alberghiere Prevenzione Aziende Fondo perequativo nazionale Salute mentale Omeopatia, ecc.
Il finanziamento globale del
Servizio Sanitario Nazionale
Anni
Milioni di €
Tasso annuale
crescita
2002
75597
2003
78565
3,9%
2004
81837
4,1%
2005
88195
7,7%
2006
89960
2%
2007
91759
2%
Anno 2003- Fonti di finanziamento
Totale- Miliardi € Composizione % +/- anno precedente Pro capite Regioni e PPAA 79,016 100 3,8 1366 Irap e Addizionale IRPEF 32,982 41,7 3,4 570Fabb. San. Ex D.Lvo
56/00 (Iva e Accise) 34,006 43 4,8 588
Ulteriori trasferimenti da
pubblico e privato 5,586 7,1 4,6 97
Ricavi e entrate proprie 2,273 2,9 1,6 39
FSN e ulteriori integr. a
carico Stato 4,170 5,3 -0,9 72
Altri Enti (B.Gesù…) 0,559 0,8
Federalismo sanitario
Il funzionamento del Federalismo sanitario in Italia:
Trasferimenti soppressi e nuove fonti di entrata: Il fondo perequativo nazionale
La leva finanziaria dello Stato
Fattori positivi:
Vicinanza maggiore degli enti locali ai bisogni dei cittadini
Soddisfazione spinte localistiche e maggiore responsabilizzazione enti locali
Fattori negativi:
Standard minimi forse non raggiungibili: conflitto stato-regioni ed inadeguatezza degli
organismi di composizione del conflitto, riequilibrio con fondo perequativo non completo
Dinamica delle risorse inadeguata: bassi livelli di partenza, ciclicità congiunturale, crescita
limitata alla dinamica del PIL
Equilibrio con i rimanenti due pilastri del finanziamento ancora da trovare, e critico per
quanto riguarda i fondi integrativi
I LEA
•Lo Stato definisce i LEA, e ne cura l’aggiornamento e modifica; in linea di principio sono utilizzabili due criteri: a) Ricorso a principi ispiratori (come nel Canada) quali universalità, trasferibilità, accessibilità, globalità copertura, b) Definizione di prestazioni incluse negli standard o lista positiva e di prestazioni escluse o lista negativa (come nell’Oregon). In Italia, il Piano sanitario Nazionale 1998-2000 ha adottato una tipologia ibrida, cioè “principi ispiratori” e “principi che determinano prestazioni”. Più in dettaglio, i principi ispiratori, analoghi a quelli canadesi sono: dignità della persona, bisogno di salute, equità nell’accesso, mentre quelli che “determinano” prestazioni sono: qualità delle cure, appropriatezza terapeutica, economicità. In base a questa serie di principi si potrebbe in linea teorica determinare sia una serie di prestazioni incluse (che li soddisfano) sia una serie di prestazioni escluse (che non li soddisfano): la lista
positiva, in realtà non esiste, essendo definite solo tre macro aree assistenziali: a) assistenza
collettiva, b) assistenza distrettuale, c) assistenza ospedaliera, mentre sono definite una limitata
lista negativa (prestazioni totalmente escluse): 1) chirurgia estetica, non dovuta ad incidenti o
malattie, 2) medicina non convenzionale, 3) certificazioni mediche, 4) vaccinazioni non obbligatorie per soggiorni all’estero, 5) alcune prestazioni di medicina fisica e riabilitativa, una lista ibrida di prestazioni parzialmente incluse (se si verificano certe condizioni): 1) odontoiatria, 2) densitometria ossea, 3) medicina fisica, 4) chirurgia rifrattiva ed una lista di prestazioni che possono violare il principio dell’appropriatezza: 1) 43 DRG se erogati anziché in Day Hospital in regime di ricovero ordinario, 2) altri possibili DRG e chirurgia ambulatoriale.
Tratto da: INPDAP • RAPPORTO ANNUALE SULLO STATO SOCIALE 2002
Il decreto legislativo 56 abolisce tutti i trasferimenti erariali dallo Stato alle Regioni a statuto ordinario: il che comporta l’abolizione del Fondo Sanitario Nazionale.
I trasferimenti sono sostituiti da un aumento dallo 0,5 allo 0,9 dell’aliquota dell’addizionale Irpef (il gettito di riferimento è costituito sulla base del
domicilio fiscale del contribuente e l’incremento è compensato da un pari decremento nelle aliquote dell’Irpef erariale); da un aumento da 0,12 a 0,13 euro nella compartecipazione all’accisa regionale sulla benzina e
dall’istituzione di una nuova compartecipazione al gettito Iva, inizialmente fissata al 25,7% e subito innalzata, per ragioni di bilancio, al 38,5 % (il
gettito di pertinenza delle singole regioni è assegnato sulla base della
media mobile triennale dei consumi regionali, quale desunta dai dati Istat). Alle regioni è, altresì, assegnata la facoltà di elevare di un ulteriore 0,5
l’addizionale Irpef, senza decremento, in tal caso, nelle aliquote dell’Irpef erariale. Al tempo stesso, restano di pertinenza regionale l’Irap (peraltro, incrementata dall’abolizione della compartecipazione prima esistente a favore dei comuni e delle province) e la tassa di circolazione. In questo
contesto, risultano autosufficienti soltanto la Lombardia, l’Emilia Romagna, il Veneto, il Piemonte, la Toscana, le Marche e il Lazio e assai vicino
Viene, inoltre, istituito un fondo perequativo nazionale, il cui obiettivo, come recita l’art.7, è quello di “consentire a tutte le regioni a statuto ordinario di svolgere le funzioni di propria competenza a livelli essenziali e uniformi su tutto il territorio nazionale”. La perequazione riguarderebbe sia le capacità fiscali – con l’obiettivo di ridurre del 90% le distanze di gettito standardizzato per abitante di ciascuna regione rispetto al gettito standardizzato medio delle regioni a statuto ordinario – sia i fabbisogni. La perequazione rispetto ai
fabbisogni, a sua volta, è scissa in una perequazione rispetto ai fabbisogni
sanitari e in una perequazione, al 70%, rispetto ai differenziali di costosità dei servizi regionali non sanitari – dovuti alla variabile dimensionale, ossia, alle diseconomie di scala a carico delle regioni più piccole. La perequazione
rispetto ai fabbisogni sanitari è volta ad assicurare il finanziamento di livelli essenziali e uniformi di assistenza sanitaria, sulla base della disponibilità, per tutti i cittadini, di una medesima quota capitaria ponderata sulla base della nozione di popolazione equivalente fissata dal Piano sanitario nazionale, ossia sulla base delle classi di età. Ad alimentare la perequazione è la compartecipazione all’Iva.
Esiste un regime transitorio volto a garantire una continuità “storica” con il regime di finanziamento precedente: in pratica la quota che di
compartecipazione all’IVA che ogni regione ottiene per il 2001 è pari al
rapporto tra i trasferimenti soppressi, al netto delle nuove risorse attribuite, ed il totale gettito della compartecipazione; negli anni successivi vi è un
progressivo annullamento della compensazione “storica”, che dovrebbe cessare entro il 2013 (con riduzioni del 5% annue fino 2003 e del 9% a partire dal 2004), ed un corrispondente progressivo aumento della
Irap Add.le Irpef TOTALE Iva e accise Riequilibrio Stima Stima Irap e add.le Irpef (3) (4)
(1) (2) A=1+2
PIEMONTE 2.735,459 228,350 2.963,809 2.725,460 -23,246
VALLE D'AOSTA 76,030 6,635 82,664 -
-LOMBARDIA 8.210,142 542,460 8.752,602 2.821,044 108,399
Provincia autonoma BOLZANO 334,434 26,016 360,450 -
-Provincia autonoma TRENTO 300,338 24,967 325,306 -
-VENETO 3.056,254 230,150 3.286,405 2.456,792 26,371 FRIULI-VENEZIA GIULIA 710,797 63,771 774,568 0,000 -LIGURIA 751,502 83,050 834,552 1.442,931 30,096 EMILIA ROMAGNA 2.928,465 232,334 3.160,798 2.244,474 -23,894 TOSCANA 2.073,069 176,432 2.249,500 2.545,771 -28,272 UMBRIA 345,821 36,356 382,177 754,188 -6,949 MARCHE 755,154 66,181 821,336 1.136,189 -21,529 LAZIO 3.465,925 260,232 3.726,157 2.998,613 109,117 ABRUZZO 433,174 45,837 479,011 1.202,250 -16,191 MOLISE 36,623 9,981 46,603 383,643 0,195 CAMPANIA 1.267,112 157,868 1.424,980 5.443,501 364,152 PUGLIA 835,955 114,798 950,753 4.029,986 146,505 BASILICATA 51,136 17,046 68,182 701,273 7,323 CALABRIA 133,933 50,448 184,381 2.367,772 67,327 SICILIA 1.374,178 133,687 1.507,865 - 113,935 SARDEGNA 546,791 52,735 599,525 - 32,160 B. Gesù
riequiilibrio (da ripartire) 147,417
Mobilità TOTALE Entrate proprie Partecipazioni RSS TOTALE TOTALE TOTALE LEA Procapite stima Iva e accise (6) (7) Altri ricavi FSN A+B+C+D euro
(5) B=3+4+5 C=6+7 D -12,541 2.689,673 167,096 - 167,096 - 5.820,578 1.357 -10,568 -10,568 4,341 75,286 79,627 - 151,724 1.258 319,205 3.248,648 344,689 - 344,689 - 12.345,939 1.353 5,582 5,582 17,089 208,003 225,092 - 591,124 1.271 -6,022 -6,022 17,328 275,346 292,674 - 611,957 1.281 97,923 2.581,086 187,979 - 187,979 - 6.055,470 1.334 21,455 21,455 47,485 801,994 849,478 - 1.645,501 1.384 24,741 1.497,768 62,730 - 62,730 - 2.395,050 1.477 196,867 2.417,446 171,956 - 171,956 - 5.750,201 1.434 79,443 2.596,942 138,369 - 138,369 - 4.984,812 1.405 14,631 761,870 34,031 - 34,031 - 1.178,078 1.402 -21,003 1.093,658 57,467 - 57,467 - 1.972,460 1.343 -35,874 3.071,856 162,193 - 162,193 - 6.960,207 1.313 8,025 1.194,084 41,537 - 41,537 - 1.714,632 1.338 -13,735 370,103 12,953 - 12,953 - 429,660 1.313 -246,667 5.560,986 163,216 - 163,216 - 7.149,182 1.236 -84,662 4.091,828 113,351 - 113,351 - 5.155,932 1.262 -56,371 652,224 16,926 - 16,926 - 737,333 1.219 -166,006 2.269,093 47,419 - 47,419 - 2.500,892 1.224 -202,987 -89,052 128,085 2.728,222 2.856,307 2.055,174 6.330,294 1.247 -44,341 -12,181 45,917 603,245 649,162 831,468 2.067,975 1.255 132,905 132,905 132,905 147,417 147,417 -34.286,803 1.982,157 4.692,095 6.674,253 2.886,642 76.829,321 1.328
Fonte: Massimo Bordignon “Il nuovo sistema perequativo delle regioni a statuto ordinario”, in Governare il Federalismo (a cura di Dirindin e Pagano), Il Pensiero Scientifico, Roma 2001
FONDI SANITARI INTEGRATIVI
I fondi possono essere di tre tipi:
Assicurazioni complementari o integrative Assicurazioni aggiuntive
Assicurazioni su compartecipazione
Vantaggi e svantaggi:
Assicurazioni complementari: una volta suddivisi i compiti tra finanziatore pubblico e privato funzionano generalmente bene, ma hanno come inconveniente la difficoltà nell’individuazione dei rispettivi compiti (elasticità della domanda, rimborso o contratto)
Assicurazioni aggiuntive: portano a sovraconsumo, livello qualitativo dei servizi adeguato, minore programmazione del flusso dei servizi, problema dei pazienti ad alto rischio e scrematura Assicurazioni su compartecipazione: sovraconsumo per moral hazard, problemi finanziari per adverse selection
Fondi Bindi: hanno la natura parzialmente di fondi complementari e parzialmente di assicurazioni su compartecipazione. Data la natura dei possibili finanziatori (soggetti accreditati, quali associazioni di categoria, enti locali, società di mutuo soccorso) e data la possibilità di auto-gestione (prevista la possibilità di affidamento a terzi, purché operanti sul mercato da almeno 5 anni), non si escludono problemi di equilibrio finanziario perché non è valida la legge dei grandi numeri. Il trattamento fiscale inoltre è solo poco favorevole (2066 € di deducibilità contro i 1808 € dei fondi esistenti), come è incerta la suddivisione degli oneri tra lavoratori e datori di lavoro.
Chi deve finanziare i servizi sanitari?
Esiste un luogo comune, ultimamente, secondo il quale i servizi sanitari li utilizzano gli individui mentre li finanziano le imprese. Esso è scorretto, perché:
L’incidenza delle imposte è differente dalla percussione, a causa del fenomeno della
traslazione (l’IRAP è in parte traslata, ecc.)
La quota del finanziamento gravante sugli individui e non sulle imprese è rilevante :
completamente a carico degli individui 1. compartecipazioni o ticket,
2. IVA (compartecipazione) 3. addizionale IRPEF
parzialmente a carico degli individui 1. quota accise su carburanti
2. deficit
Bisogna definire quale parte della spesa sanitaria ha natura di consumo e quale natura
di investimento; se la parte con natura di consumo va a carico degli individui, quella con natura di investimento, nel breve periodo, e a contratti dati, va a beneficio delle imprese
Anche la quota con natura di bene di consumo va qualificata, perché buona parte delle
malattie sono determinate dal deterioramento ambientale (e quindi le maggiori responsabili sono le imprese), o sono generate da conseguenze in vecchiaia di attività lavorative usuranti, o, infine, derivano da stress sul lavoro (mobbing) o da stress da mancanza di lavoro
Aspetti distributivi e di equità nel
finanziamento
Tavola 9 - Finanziamento pubblico per decile di reddito, anno 1995 (miliardi di lire correnti) Tavola 13 - Benefici pubblici netti per decile 1995 (miliardi)
Decili Contributi sanitari Irpef Iva Ilor autonomi Costi totali
1 688.2759476 569.8673154 1059.315847 1.003560613 2318.462671 2 2009.396861 983.5349114 1239.439299 2.671969282 4235.043041 3 2850.53209 1284.92271 1326.606973 3.350529366 5465.412303 4 3660.971921 1657.703291 1354.511848 0.867748981 6674.054808 5 4327.465398 2157.350641 1401.891994 6.855540596 7893.563573 6 5184.988663 2331.119793 1429.435817 12.34311737 8957.88739 7 6039.697533 2636.681957 1459.732143 9.561181914 10145.67282 8 6798.661419 3146.321174 1521.853901 9.773007822 11476.6095 9 7918.749807 3806.361932 1595.166975 16.86394105 13337.14266 10 8711.266763 7746.178021 1908.480564 328.4992195 18694.42457 Totale 48190.0064 26320.04175 14296.43536 391.7898165 89198.27333
Concentrazione di benefici e costi sanitari totali 1995
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Decili Q u o ta d i b en ef ic i e co st i Equidistribuzione Ben pubbl Ben priv Costi pubbl Reddito nettoTicket
Compartecipazioni:
Applicazione a macchia di leopardo:
Le regioni in bianco non applicano
alcuna forma di ticket
DATI DI BILANCIO : POLITICHE REGIONALI-COMPARTECIPAZIONE ALLA SPESA (AGGIORNATO AD Agosto,2003)
REGIONE
COM PARTECIPAZIONE ALLA SPESA DA PARTE
DEL CITTADINO
SI NO min max
esenzione totale/parziale per gli affetti da patologie
croniche e/o malattie rare
esenzione in base al reddito data introduzion e ticket PIEM ONTE X 2 € per confezione 4€ per ricetta no si 14-mag-02
V. AOSTA X
LOM BARDIA X 1 € per confezione 3€ per ricetta no si 12-feb-02
P.A.BOLZANO X 2 € per confezione 4€ per ricetta si si 01-lug-02
P.A. TRENTO X
VENETO X
2 € per confezione 4€ per ricetta
no si 07-nov-2002 /
1-aprile2003
FRIULI V.G. X
LIGURIA X 2 € per confezione 2€ / 4€ per ricetta no no 21-mar-02
E. ROM AGNA X TOSCANA X UM BRIA X M ARCHE X LAZIO X 1 € per confezione (d'importo > 5€) 1 € per confezione (d'importo > 5€) si si 01-feb-02 ABRUZZO X M OLISE X 1 € per confezione (d'importo > 5€) 3 € per ricetta (d'importo > 5€) no no 16-ago-03 CAM PANIA X
PUGLIA X 1 € per confezione 4,5 € per ricetta no si 08-ago-02
BASILICATA X
CALABRIA X 1 € per confezione 1 € per confezione no si 01-ago-02
SICILIA X
1,55€ per ricetta di 1 confezione
3,10 € per ricetta
confezioni >1 no no
SARDEGNA X 1,50 € per confezione 3 € per ricetta si si 05-ago-02
ITALIA 52% 48% 1, 46 € per confezione 3,38 € per ricetta 27% (si) 73% (si) 2002 Fonte: Relazione sullo Stato dei lavori del tavolo di monitoraggio e verifica sui L.E.A., Roma ,15 aprile 2003
Compartecipazione all’'IRPEF regionale. Anno 2003
Regione Aliquota
% Limiti di reddito (€) Scaglioni Importo intero Aliquota agevolata
No Si
Piemonte 0,90 Fino a 10.329,14
1,40 Oltre 10.329,14 Valle d'Aosta 0,90 Qualunque reddito
0,9% in determinate
1,20 Fino a 15.493,71 Si No condizioni Lombardia Da 15.493,71 a
1,30 30.987,41
1,40 Oltre 30.987,41 Provo Aut. Bolzano 0,90 Qualunque reddito Provo Aut. Trento 0,90 Qualunque reddito
0,9% in determinate
1,20 Fino a 15.000,00 Si No condizioni (reddito, Veneto disabilità)
Da 15.000,00 a
1,30 29.000,00
1,40 Oltre 29.000,00 Friuli-Venezia Giulia 0,90 Qualunque reddito Liguria 0,90 Qualunque reddito Emilia-Romagna 0,90 Qualunque reddito Toscana 0,90 Qualunque reddito
No Si Umbria 0,90 Fino a 15.000,00 l,IO Oltre 15.000,00 0,90 Fino a 15.493,71 Si No 1,91 Da 15.493,71 a Marche 30.987,41 Da 30.987,41 a 3,60 69.721,68 4,00 Oltre 69.721,68 Lazio 0,90 Qualunque reddito Abruzzo 0,90 Qualunque reddito Molise 0,90 Qualunque reddito Campania 0,90 Qualunque reddito
Puglia 0,9% in determinate
1,20 Qualunque reddito condizioni (terremotati) Basilicata 0,90 Qualunque reddito
Calabria 1,40 Qualunque reddito Sicilia 0,90 Qualunque reddito Sardegna 0,90 Qualunque reddito
Nota: L'indicazione si, relativa agli scaglioni, si applica solo sui redditi compresi tra i limiti indicati, l'indi- cazione si. per l'importo intero, indica che l'aliquota si applica a tutto il reddito, non soltanto a quello che supera il limite di reddito
Dinamica ticket farmaci -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 1,5 19 79 19 82 19 85 19 88 19 91 19 94 19 97 20 00 Anni T a s s o a n n u a le c re s c it a
Tasso Crescita Ticket farmaci
Elezioni nazionali
Cicli politici-elettorali: per essere rieletti i politici tendono ad espandere la spesa prima delle elezioni per poi comprimerla subito dopo; molto sensibili sono soprattutto le componenti di spesa in cui vi è una compartecipazione o ticket: ci attendiamo che i ticket scendano prima delle elezioni e crescano subito dopo.
Il grafico precedente illustra la dinamica, in termini di tasso di crescita annuale, del ticket sui farmaci in Italia: il risultato è eloquente e mostra, a partire dal 1987, un sistematico uso di questa leva.
