C O M U N E DI C O S T A B I S S A R A PROVINCIA DI VICENZA

(1)

RISERVATO ALL’UFFICIO MARCA DA BOLLO PROT.

_{16,00 EURO}

C O M U N E DI

UT._________________

C O S T A B I S S A R A

PROVINCIA DI VICENZA

ALL’UFFICIO TECNICO

p.zza Vittorio Veneto, 29 - tel. 0444/290612 Fax 290661 - p.i. 00596350249 - c.f.: 80005270246 Indirizzo PEC: [email protected]

DOMANDA DI PERMESSO DI COSTRUIRE

(ART.10 DPR 380/01aggiornata al D.Lgs.n.301/2002) La presente richiesta dovrà essere compilata in ogni parte; in caso contrario la stessa potrà non essere accettata.

RICHIEDENTE

Il/la sottoscritto/a (cognome e nome)___________________________________________________________________

Nato/a a __________________________________il ________________ C.F. _________________________________

Residente a _____________________in Via ___________________________________tel. _______________________

Il/la sottoscritto/a (cognome e nome)___________________________________________________________________

Nato/a a ________________________________il ________________ C.F. ___________________________________

Residente a _____________________in Via _______________________________tel. __________________________

In qualità di ___________________________________ per l’intervento sull’immobile/ terreno ad uso _____________________________________________sito in Via ___________________________n.________ed identificata catastalmente NCT/NCEU del Comune _________________ al Fog._________

Mapp.__________________ __________________________ Sub. ________ ricadente in Z.T.O. di P.R.G.__________________________________________________________________________________________

RICHIEDE IL PERMESSO DI COSTRUIRE PER

Interventi di nuova costruzione (art. 3 comma 1 lettera e) del D.P.R. n. 380/2001 agg. al D.Lgs. n. 301/02) consistente in:_______________________________________________________________________________________________________________

Interventi di ristrutturazione urbanistica; (art. 3 comma 1 lettera f) del D.P.R. n. 380/2001 agg. al D.Lgs. n. 301 /02) Interventi di ristrutturazione edilizia (art. 3 comma 1 lettera d) del D.P.R. n. 380/01 agg. al D.Lgs. n. 301/02)

Opere di completamento relative al permesso di costruire n. _____________________ del _________________ai sensi dell’art. 15 comma 3 del D.P.R. n. 380/01;

Variante in corso d’opera al permesso di costruire n. _________________ del _________________ con inizio lavori in data ___________________;

Permesso di costruire in sanatoria ai sensi dell’art. 36 del D.P.R. n. 380/01;

Piano Casa;

Interventi di cui all’art.22 commi 1 e 2 del D.P.R. n. 380/01 consistenti in: _______________________________

____________________________________________________________________________________________

DICHIARA

- che l’immobile è stato oggetto di precedente rilascio di concessione, autorizzazione edilizia, permesso di costruire, D.I.A., S.C.I.A. n./anno ___________________________________________________________________________________;

- di eleggere domicilio informatico all’indirizzo di PEC __________________________________________ che costituirà unico domicilio ai fini giuridici per la definizione della presente istanza, al quale verranno inviate tutte le comunicazioni e la notifica del rilascio del provvedimento finale (D. Lgs. N. 82 del 07/03/2005).

AUTOCERTIFICAZIONE DI CONFORMITA’ ALLA NORMATIVA IGENICO SANITARIA resa ai sensi dell’art.20-D.P.R. 380/01

Consapevole/i delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art.76del DPR 445/00 per false attestazioni e dichiarazioni mendaci e sotto la propria personale responsabilità

DICHIARA che il progetto è conforme alle norme igienico sanitarie.

Data _______________ ________________________________

FIRMA DEL RICHIEDENTE allegati: fotocopia del documento di identità

(2)

PROGETTISTA

Il sottoscritto______________________________________________________ nato a __________________________

il _________________ iscritto all’albo professionale______________________della provincia di___________________

al Nr._______ con studio in____________________________Via ________________________tel._________________

fax.___________PEC _________________________________(obbligatoria) C.F.________________________________

ai sensi e per gli effetti dell’ art. 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni previste dal Codice Penale (art. 483) e dalle leggi penali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative legate all'istanza

DICHIARA

che le opere edilizie oggetto della presente istanza sono (vedi anche Relazione ed Elaborati Grafici Allegati):

_________________________________________________________________________________________________

1. Sullo stato di fatto documentato

a. La rappresentazione dello stato di fatto nei disegni allegati corrisponde esattamente alla realtà sia con riguardo alle destinazioni d’uso che a tutte le misure indicate;

b. Il fabbricato esistente è stato legittimamente autorizzato ed è conforme al progetto approvato;

PRECEDENTI EDILIZI

Atti abilitativi che legittimano il fabbricato esistente (Permesso – Concessione – Autorizzazione – D.I.A .-Condono Edilizio):

_________________________________________N.________________DEL______/______/__________

c. Il fabbricato esistente:

è stato oggetto di domanda di condono edilizio ai sensi della L. 47/1985 – L. 724/1994 – L. 326/2003 (indicare quale), e la concessione in sanatoria è stata rilasciata in data ___/___/______ n._________

è oggetto di domanda di condono edilizio ai sensi della L. 47/1985 – L. 724/1994 – L. 326/2003, presentata in data ____________ prot.______, pendente.

non è stato oggetto di condono edilizio.

2. L’intervento viene realizzato fatti salvi e impregiudicati i diritti di terzi.

3. Che gli interventi sopra specificati:

ricadono in una unità immobiliare facente parte di un condominio e rispettano le leggi che disciplinano il condominio negli edifici.

NON SONO ASSOGGETTATI alle disposizioni di cui al D.Lgs. 42 del 22.01.2004 “Codice dei beni culturali e del paesaggio.

SONO ASSOGGETTATI alle disposizioni di cui al D.Lgs. 42 del 22.01.2004 “Codice dei beni culturali e del paesaggio”

e pertanto:

CHIEDE L’AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA

HA OTTENUTO IL PROVVEDIMENTO DI TUTELA MONUMENTALE n. _________ del _____ da parte della Soprintendenza.

NON NECESSITA di provvedimento di tutela monumentale in quanto l’intervento non incide sul vincolo 5. Che gli interventi sopra specificati:

RICADONO IN AREA SIC: si allega la relazione di “valutazione di incidenza” come prevista dalla delibera di giunta regionale del veneto N. 2803 del 4 ottobre 2002 allegato “A” che dovrà essere valutata e ottenere il parere favorevole dell’esperto incaricato dalla amministrazione comunale .

NON RICADONO IN AREA SIC.

6. Che per gli interventi sopra specificati:

VIENE RICHIESTA L’AUTORIZZAZIONE IDROGEOLOGICO-FORESTALE ai sensi dell’art. 20 della L.R. 58/1994.

(3)

HA GIÀ OTTENUTO NULLA OSTA IDROGEOLOGICO-FORESTALE n. _____________di prot. del ___/___/_____

NON È RICHIESTA L’AUTORIZZAZIONE trattandosi di immobile non assoggettato a vincolo idrogeologico di cui al R.D. 3267/1923

7. Ai fini del D.M. 14/01/2008 gli interventi sopra specificati:

Sono soggetti al deposito dell’indagine geologica-geotecnica e/o idrogeologica Non sono soggetti al deposito dell’indagine geologica-geotecnica e/o idrogeologica 8. Che gli interventi sopra specificati:

Sono soggetti alla licenza/concessione /nulla-osta del Consorzio di Bonifica Alta Pianura Veneta di cui R.D. 08/05/1904 n.368,L.R.01/03/1983 n.9, D.G.R.01/09/1998 n.3186

Non sono soggetti alla licenza/concessione /nulla-osta del Consorzio di Bonifica Alta Pianura Veneta di cui R.D.

08/05/1904 n.368,L.R.01/03/1983 n.9, D.G.R.01/09/1998 n.3186 9. Che gli interventi sopra specificati:

Sono soggetti alla licenza/concessione /nulla-osta del Genio Civile di cui R.D. 25/07/1904 n.523, Legge 15/03/1997 n.

59, D.Lgs.31/03/1998 n.112

Non sono soggetti alla licenza/concessione /nulla-osta del Genio Civile di cui R.D. 25/07/1904 n.523, Legge 15/03/1997 n. 59, D.Lgs.31/03/1998 n.112

Sono soggetti a concessione/nulla-osta per interventi in fascia di rispetto di strade provinciali di cui al D.Lgs. 285/92 (Codice della strada) e D.P.R. 495/92 e successive modifiche ed integrazioni

Non sono soggetti a concessione/nulla-osta per interventi in fascia di rispetto di strade provinciali di cui al D.Lgs.

285/92 (Codice della strada) e D.P.R. 495/92 e successive modifiche ed integrazioni 11. Che gli interventi sopra specificati:

Ricadono in fascia di rispetto degli elettrodotti di cui al D.M. 29.05.2008 e successive modifiche ed integrazioni

Ricadono all’interno della DPA, ma i limiti di campo elettromagnetico sono rispettati, come da valutazione dell'ente gestore

Ricadono all’interno della DPA, ma trattasi di immobile non presidiato (art. 4 comma 1 lett. h della legge 36/2001) che non prevede la permanenza di persone superiore a quattro ore giornaliere. Tale limitazione d’uso dell’immobile dovrà essere riportata nell’atto di compravendita

Non ricadono in fascia di rispetto degli elettrodotti di cui al D.M. 29.05.2008 e successive modifiche ed integrazioni 12. Che l’intervento comporta:

l’installazione la trasformazione l’adeguamento altro

degli impianti:

Elettrico Termico Idro-sanitario

Altro _____________________________________

e che pertanto, ai fini del D.M. n. 37 del 22.01.2008,

E’ OBBLIGATORIA LA REDAZIONE DEL PROGETTO DEGLI IMPIANTI che si allega alla presente NON E’ OBBLIGATORIA LA REDAZIONE DEL PROGETTO DEGLI IMPIANTI

13. Ai fini della Legge 10/91 (Risparmio Energetico), ai sensi del D.Lgs. 192/2005 e s.m.i. e D.P.R. n. 59/2009

E’ OBBLIGATORIA LA REDAZIONE DELLA RELAZIONE PER IL CALCOLO DELLE DISPERSIONI ED IL PROGETTO DI CONTENIMENTO DEI CONSUMI (da allegare prima dell’inizio dei lavori)

NON E’ OBBLIGATORIA LA REDAZIONE DELLA RELAZIONE E DEL PROGETTO

14. IN MATERIA DI ANTISISMICA Capo IV del D.P.R. 380/2001, D.G.R.V. n. 67 del 3.12.2003, D.G.R.V. n. 2122 del 2.8.2005 e comunicazione della Regione Veneto n. 768669/46.04 del 10.11.2005, l'intervento in progetto:

È soggetto alle normative antisismiche Non è soggetto alle normative antisismiche

(4)

15. Ai fini della Legge n. 1086/1971 (Denuncia delle opere in C.A. e a Struttura Metallica) e s.m.i.

NECESSITA IL DEPOSITO IN COMUNE DELLA DENUNCIA PRIMA DELL’INIZIO DEI LAVORI NON NECESSITA IL DEPOSITO

16. Ai fini della Legge 13/89 (Eliminazione delle barriere architettoniche) e del relativo Regolamento di Attuazione D.M. n. 236/1989:

L’INTERVENTO È SOGGETTO ALLE NORME DI CUI SOPRA E SI PREVEDE DI CONSEGUIRE:

L’accessibilità La visitabilità L’adattabilità

come da schemi dimostrativi allegati L’NTERVENTO NON È SOGGETTO

17. Ai fini delle vigenti norme e disposizioni in materia di sicurezza antincendio (D.P.R. 01/08/2011 N. 151):

NON E’ SOGGETTO

E’ SOGGETTO E SI ALLEGANO GLI ADEMPIMENTI DI LEGGE

18. In materia di misure preventive e protettive per lavori in quota in condizioni di sicurezza NON E’ SOGGETTO al rispetto delle prescrizioni contenute nella DGRV n. 97 del 31.01.2012 E’ SOGGETTO E SI ALLEGANO GLI ADEMPIMENTI DI LEGGE

19. In materia di INQUINAMENTO ACUSTICO (l. 447/95)

NON E’ SOGGETTO a valutazione previsionale di impatto acustico E’ SOGGETTO a valutazione previsionale di impatto acustico NON E’ SOGGETTO a valutazione previsionale di clima acustico E’ SOGGETTO a valutazione previsionale di clima acustico

E’ SOGGETTO a valutazione previsionale di clima acustico ma rientra tra gli interventi per i quali può essere presentata l’autocertificazione del tecnico competente in acustica prevista dall’art. 8 c. 3bis della L. 447/95

20. L’esecuzione delle opere sopra descritte:

NON È SUBORDINATA ALLA CORRESPONSIONE DEL CONTRIBUTO DI COSTRUZIONE art. 16 del D.P.R. n.

380/2001

È SUBORDINATA ALLA CORRESPONSIONE DEL CONTRIBUTO DI COSTRUZIONE art. 16 del D.P.R. n. 380/2001 21. Che gli interventi sopra specificati:

NON SONO ASSOGGETTATI A RICHIESTA DI AGIBILITA’

SONO ASSOGGETTATI RICHIESTA DI AGIBILITA’

DATI TECNICI

P.R.C. - Piano Attuativo ATTUALE FUTURO/PROGETTO

Superficie Lotto catastale mq. mq. mq.

Superficie Lotto reale mq. mq. mq.

Tipologia

S. coperta Ind. Cop.(%) mq. mq. mq.

Volume (mc) I.f. (mc/mq) mc. mc. mc.

Hmax N.piani f. terra (compr. Semint.)

ml. ml. ml.

Dc. = distanza confini ml. ml. ml.

Df. = distanza tra fabbricati ml. ml. ml.

Ds = dist. dalla strada/e ml. ml. ml.

Parcheggio L.122/89 mq. mq. mq.

Parcheggio art.2 c) N.T.A. mq. mq. mq.

Il lotto : □ risulta □ non risulta dal frazionamento di un’area omogenea di maggiori dimensioni su cui insistono costruzioni che si devono o si intendono conservare;

□ è stata ottenuto □ non è stata ottenuto attraverso il frazionamento di un’area edificata omogenea di maggiori dimensioni ed il rispetto degli indici, con riferimento all’area originaria, è stato verificato nella tavola N_______ degli elaborati grafici allegati;

(5)

IMPIANTI E SERVIZI PUBBLICI

APPROVIGIONAMENTO IDRICO: □ acquedotto □ pozzo artesiano □ altra fonte

APPROVIGIONAMENTO ELETTRICO:________________________________________________________

APPROVIGIONAMENTO TELEFONICO:______________________________________________________

SMALTIMENTO ACQUE NERE: □ fognatura □ vassoio assorbente □ subirrigazione SMALTIMENTO ACQUE PIOVANE: □ fognatura □ fossato □ a dispersione

RISCALDAMENTO:_______________________________________________________________________

ASCENSORE: □ SI □ NO

Il sottoscritto tecnico progettista, in conformità agli elaborati tecnico-progettuali allegati alla presente istanza,

consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DPR 445/00 e della decadenza dei benefici prevista dall’art. 75 del medesimo T.U., in caso di false attestazioni e dichiarazioni mendaci e sotto la propria personale responsabilità:

ASSEVERA

− che la presente richiesta di permesso di costruire ed il progetto ad essa allegato sono conformi agli strumenti urbanistici approvati ed adottati, ai regolamenti edilizi vigenti, alle altre normative di settore aventi incidenza sulle discipline dell’attività edilizia e, in particolare, alle norme antisismiche, di sicurezza, antincendio, alle norme relative all’efficienza energetica;

− che la presente richiesta di permesso di costruire ed il progetto ad essa allegato sono conformi alle norme igienico-sanitarie in quanto la verifica in ordine a tale conformità non comporta valutazioni tecnico discrezionali.

Data _____________ ___________________________________

FIRMA E TIMBRO DEL PROGETTISTA

allegati: fotocopia del documento di identità

DIRETTORE DEI LAVORI LO STESSO PROGETTISTA (se diverso compilare il riquadro)

_____ C.F./P.I._

(cognome e denominazione) ( nome )

con studio in

________________ _ ____

(comune) (prov.) (via e n. civico) (c.a.p.) tel. _______________Albo professionale ________________________________Numero______________

ESECUTORE DEI LAVORI Eseguiti in economia Affidati ad una impresa di costruzioni (a)

Se (a) ____________________________________________________ P.I._______________________

(ditta)

Sede ______________________ _______ ___________________________ _______ _____________

(comune) (prov.) (via e nr. civico) (cap) (tel.)

Leg. Rappres.: _____________________________ nato a ______________________ il _______________

__________________________________ ____________________________________

FIRMA E TIMBRO DEL DIRETTORE DEI LAVORI FIRMA E TIMBRO DEL COSTRUTTORE

(per lavori in economia, firma e timbro del richiedente)

TUTELA DELLA PRIVACY

Il/i sottoscritto/i autorizzano, ai sensi del D. Lgs. 30/06/2003 n. 196, l’utilizzo dei dati personali riportati nella presente domanda/denuncia e negli eventuali allegati solo ed esclusivamente per fini istituzionali legati alla presente pratica e ai futuri procedimenti inerenti e conseguenti.

_____________________________________ _____________________________________

(6)

DICHIARAZIONI FACOLTATIVE

DELEGA AL RITIRO DEL PERMESSO DI COSTRUIRE

Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________________________________

In qualità di __________________________________________________________________per l’intervento in oggetto

DELEGA

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________C.F.______________________

al ritiro del permesso di costruire di cui sopra.

Data_________________

FIRMA DEL RICHIEDENTE FIRMA DEL DELEGATO

RICHIESTA DI ESONERO DEPOSITO CAUZIONALE

previsto dalla Delibera di G.C: n.20 del 04/02/2003 e successiva n.52 del 25/03/2003

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________in qualità di progettista per l’intervento in oggetto CHIEDE di essere esonerato dalla presentazione del deposito cauzionale in quanto:

__________________________________________________________________________________________________

Data________________

______

FIRMA DELRICHIEDENTE FIRMA E TIMBRO DEL PROGETTISTA

SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO:

□

^SI^ACCETTA

□

NON SI ACCETTA L’ESONERO AL VERSAMENTO DEL DEPOSITO CAUZIONALE _______________________________

IL RESPONSABILE DELL’AREA TECNICA

DICHIARAZIONE SOSTITITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ (art. n. 47, D.P.R. 28/12/2000, n. 445) ll/la sottoscritto/a _____________________________________________________________________________________

nato/a a ____________________________________________________(____) il _________________________________

residente a ______________________________(____) in Via _________________________________n. ______________

consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di falsa dichiarazione o non corrispondente al vero ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e della decadenza dai benefici eventualmente prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazione non veritiera,

DICHIARO

___________________________________________________________________________________________________

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti dei cui all’art. 10 della Legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale lapresente dichiarazione viene resa.

Data __________________________

_________________________________

FIRMA DEL DICHIARANTE