Modello 1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI
(Busta A)
Spett.le SVT SRL Viale Milano 78 36100 Vicenza
BANDO DI GARA – PROCEDURA APERTA - SUB-AFFIDAMENTO DI SERVIZI DI T.P.L.
SETTORE URBANO DI VICENZA NEL PERIODO DAL 2 MAGGIO 2017 AL 10 SETTEMBRE 2017. CIG 702006226D.
Importo complessivo dell’appalto: € 218.000,00 iva esclusa di cui € 100,00 per oneri di sicurezza non soggetti a ribasso
Il sottoscritto ……….………
nato il………..a……… C.F.……….
in qualità di………
dell’impresa………...
con sede in………
con codice fiscale n……….
con partita IVA n………..
con espresso riferimento all’impresa che rappresenta,
chiede di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come:
impresa singola;
o in alternativa
capogruppo di un raggruppamento temporaneo di concorrenti o di un consorzio ordinario o di un GEIE (art. 45, comma 2, lett. d), e), g) del D.Lgs. 50/2016);
o in alternativa
mandante di un raggruppamento temporaneo di concorrenti o di un consorzio ordinario o di un GEIE (art. 45, comma 2, lett. d), e), g) del D.Lgs. 50/2016);
o in alternativa
consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro (art. 45, comma 2, lett. b) del D.Lgs. 50/2016);
o in alternativa
consorzio fra imprese artigiane di cui alla legge 08 agosto 1985 n. 443 (art. 45, comma 2, lett. b) del D.Lgs. 50/2016);
o in alternativa
consorzio stabile (art. 45, comma 2, lett. c) del D.Lgs. 50/2016);
o in alternativa
impresa consorziata designata quale esecutrice dal consorzio ________________;
o in alternativa
capogruppo di un aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete (art. 45, comma 2, lett. f) del D.Lgs. 50/2016);
o in alternativa
mandante di un aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete (art. 45, comma 2, lett. f) del D.Lgs. 50/2016);
Dichiara di rientrare in una delle seguenti casistiche:
MICROIMPRESA (ovvero impresa che occupa meno di 10 persone e realizza un fatturato annuo oppure un totale di bilancio annuo non superiore a 2 milioni di Euro);
PICCOLA IMPRESA (ovvero impresa che occupa meno di 50 persone e realizza un fatturato annuo oppure un totale di bilancio annuo non superiore a 10 milioni di Euro);
MEDIA IMPRESA (ovvero impresa che non appartiene alla categoria delle microimprese ne aquella delle piccole imprese, che occupa meno di 250 persone e il cui fatturato annuo nonsupera 50 milioni di Euro e/o il cui totale di bilancio annuo non supera i 43 milioni di Euro);
NESSUNO DEI CASI DI CUI SOPRA
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la propria responsabilità
DICHIARA:
a) che i soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del D.Lgs. 50/2016 in carica sono i seguenti (titolare e direttore tecnico, ove presente, se si tratta di IMPRESA INDIVIDUALE; soci e direttore tecnico, ove presente, se si tratta di SOCIETA' IN NOME COLLETTIVO; soci accomandatari e direttore tecnico, ove presente, se si tratta di SOCIETA' IN ACCOMANDATA SEMPLICE; membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, e direttore tecnico, ove presente, o socio unico persona fisica, ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci se si tratta di ALTRO TIPO DI SOCIETA' O CONSORZIO; nel caso siano presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione azionaria, devono essere indicati entrambi i soci; se il socio è una persona giuridica indicare i dati dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo come sopra elencati all’art. 80, c. 3) :
Si rimanda al Comunicato del Presidente dell’Autorità Nazionale Anticorruzione del 26/10/2016, che chiarisce i soggetti in capo ai quali deve essere verificata la sussistenza del requisiti di cui all’art. 80, comma 1 del D.Lgs. n.
50/2016.
Cognome e nome _____________________________________________________________
nato a _______________________________________________ (____) Il _______________
codice fiscale_________________________________________________________________
carica ricoperta ________________________________________________________
Cognome e nome _____________________________________________________________
nato a _______________________________________________ (____) Il _______________
codice fiscale_________________________________________________________________
carica ricoperta ________________________________________________________
Cognome e nome _____________________________________________________________
nato a _______________________________________________ (____) Il _______________
codice fiscale_________________________________________________________________
carica ricoperta ________________________________________________________
Cognome e nome _____________________________________________________________
nato a _______________________________________________ (____) Il _______________
codice fiscale_________________________________________________________________
carica ricoperta ________________________________________________________
Cognome e nome _____________________________________________________________
nato a _______________________________________________ (____) Il _______________
codice fiscale_________________________________________________________________
carica ricoperta ________________________________________________________
Cognome e nome _____________________________________________________________
nato a _______________________________________________ (____) Il _______________
codice fiscale_________________________________________________________________
carica ricoperta ________________________________________________________
b)
□
che NON vi sono soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del D.Lgs. 50/2016 cessati dalla carica nell’anno antecedente la data della presente lettera di invitoovvero
□
che i soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del D.Lgs. 50/2016 cessati dalla carica nell’anno antecedente la data della presente lettera di invito:Cognome e nome _____________________________________________________________
nato a _______________________________________________ (____) il _______________
codice fiscale ___________________________________________________________ (_____) cessato dalla carica di ______________________________________________ il _______________
Cognome e nome _____________________________________________________________
nato a _______________________________________________ (____) il _______________
codice fiscale ___________________________________________________________ (_____) cessato dalla carica di ______________________________________________ il _______________
Cognome e nome _____________________________________________________________
nato a _______________________________________________ (____) il _______________
codice fiscale ___________________________________________________________ (_____) cessato dalla carica di ______________________________________________ il _______________
Cognome e nome _____________________________________________________________
nato a _______________________________________________ (____) il _______________
codice fiscale ___________________________________________________________ (_____) cessato dalla carica di ______________________________________________ il _______________
Cognome e nome _____________________________________________________________
nato a _______________________________________________ (____) il _______________
codice fiscale ___________________________________________________________ (_____) cessato dalla carica di ______________________________________________ il _______________
c) Che l’impresa non si trova in nessuna della situazioni di esclusione di cui all’art. 80 del D.Lgs.
50/2016; in particolare si dichiara:
- che nei confronti dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3 del D.Lgs. n. 50/2016, come sopra elencati alle precedenti lettere a) e b), non sussistono le cause di esclusione dalla
partecipazione alle gare e di divieto alla stipulazione dei contratti previste dall’art. 80 del D.Lgs. 50/2016, nei limiti delle lettere applicabili
- di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita;
- di non aver commesso gravi infrazione debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all'art. 30, comma 3, del Codice;
- di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale, e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni;
- di non essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la propria integrità o affidabilità (art. 80, c. 5, lett. c), del Codice);
- di non trovarsi in una situazione di conflitto di interessi ai sensi dell'art. 42, comma 2, del Codice;
- di non essere stato coinvolto nella preparazione della procedura di gara; ovvero di essere stato coinvolto nella preparazione della procedura di gara ma che ciò non ha determinato una distorsione della concorrenza;
- di non essere stato soggetto alla sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del decreto legislativo 08.06.2001, n. 231, o altre sanzioni che comportano il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 14, comma 1, del decreto legislativo 09.04.2008, n. 81;
- che nei propri confronti non risulta l'iscrizione nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l'iscrizione;
- di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art. 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
-
□
(per imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 a 35 dipendenti al 31 dicembre dell’anno precedente ma che non abbiano effettuato ad oggi nuove assunzioni) che l’impresa non è assoggettata agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n. 68/1999;-
□
(per imprese che occupano più di 35 dipendenti e da 15 a 35 dipendenti al 31 dicembre dell’anno precedente e che abbiano effettuato successivamente nuove assunzioni) che l’impresa è in regola con le norme che disciplinano il collocamento obbligatorio dei disabili ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 17 della Legge n. 68/1999 e che il certificato di ottemperanza può essere acquisito presso i competenti Uffici della Provincia presso cui ha la sede legale;- di non trovarsi rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'art. 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale;
d) che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio I.A.A.
di …….……….……….……….…. (indicare
equivalente registro professionale per le imprese di altro stato dell’U.E.) ed attesta i seguenti dati:
oggetto sociale ………
………..
………..
numero di iscrizione ………...………..…
data di iscrizione………...………....
durata della ditta/data termine………...……….
forma giuridica………...…………
IN ALTERNATIVA alla dichiarazione può essere allegata copia dichiarata conforme all’originale del certificato di iscrizione alla CCIAA.
e) che l’impresa è in possesso dei seguenti requisiti:
- è in possesso dell’autorizzazione all’esercizio della professione di trasportatore di
persone su strada ai sensi dell’art. 10 del regolamento CE n. 1071/2009 e di essere iscritto al R.E.N. di cui all’art. 16 del regolamento C.E. 1071/2009 e all’art. 11 del Decreto Dirigenziale del Capo Dipartimento dei Trasporti, la Navigazione e i Sistemi informativi e statistici del 25.11.2001, n 291;
- Dichiara di avere la disponibilità giuridica, ovvero di impegnarsi in caso di aggiudicazione dell’appalto ad acquisire la piena disponibilità giuridica entro la data di avvio dell’esecuzione del servizio, di un idoneo deposito recintato per la rimessa degli autobus, commisurato alla flotta di autobus necessari al sevizio, ubicato entro il comune di Vicenza e contermini
- di aver eseguito regolarmente e con buon esito negli ultimi tre anni (dal 20.03.2014 al 20.03.2017) i seguenti servizi di trasporto di persone mediante autobus (per un importo non inferiore al valore complessivo dell’appalto):
Oggetto del contratto: ………
Committente: ………
Descrizione del servizio: : ………
Importo: ………
Data di inizio / fine del contratto: ………
Oggetto del contratto: ………
Committente: ………
Quantitativi: ………
Data di inizio / fine del contratto: ………
Oggetto del contratto: ………
Committente: ………
Quantitativi: ………
- Data di inizio / fine del contratto: ………
f) di aver preso visione dei luoghi dove deve eseguirsi l’appalto e di aver preso esatta cognizione della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione,
g) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nei documenti di gara: Bando di gara e relativi allegati, schema di contratto di subaffidamento, schema di contratto di comodato d’uso degli autobus SVT, Indicazioni per lo svolgimento dei servizi urbani in sub- affidamento, calendario corse orario percorsi, indici di qualità, DUVRI;
h) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove deve essere eseguito l’appalto;
i) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dell’appalto rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;
j) di avere adempiuto, all’interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa;
k) di essere in possesso dei requisiti di idoneità tecnico/professionale di cui all’art. 26 del D. Lgs.
n. 81/2008;
l) per l’eventuale riduzione della cauzione provvisoria:
□
di essere in possesso della del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI CEI ISO 9000, in corso di validità e con scadenza ……….□
di non essere in possesso dei predetti requisiti di qualitàm) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 7 e seguenti del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
n) nel caso di consorzi di cui all’articolo 45, comma 2, lett. b) e c) del D.Lgs. 50/2016: di concorrere per i seguenti consorziati: (indicare denominazione e sede legale di ciascun
consorziato) ……….……… ……...
...………... (Qualora i consorzi intendano eseguire in proprio le prestazioni di cui trattasi dovranno dichiarare tale volontà)
o) nel caso di raggruppamento o consorzio ordinario o GEIE non ancora costituiti di cui all’articolo 45, comma 2, lett. d) e) g) del D.Lgs. 50/2016:
- di partecipare alla gara in raggruppamento temporaneo con i seguenti soggetti
……….………
………...,
- di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a conferire mandato speciale con rappresentanza e funzioni di capogruppo a ………..
………
………
- di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di contratti pubblici con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE (art. 45 e 48 del D.Lgs. 50/2016);
- che le parti di appalto che, in caso di aggiudicazione, saranno assunte dai singoli operatori economici riuniti o consorziati sono le seguenti:
Impresa capogruppo Parte di appalto
__________________________________ ____________________________________
Impresa mandante Parte di appalto
__________________________________ ____________________________________
p) di eleggere il seguente domicilio
Nominativo………...
Indirizzo:...
PEC...FAX:...
e di obbligarsi a ricevere tutte le comunicazioni inerenti la presente gara, ivi comprese quelle di cui all’art. 76 del D.Lgs. 50/2016 al seguente indirizzo PEC...;
q) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 7 e seguenti del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa
Lì, ……….
FIRMA
N.B.:
La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità;
Barrare la voce che interessa.
