La presente domanda riguarda un evento: CULTURALE SPORTIVO TURISTICO
Il presente modulo dovrà essere consegnato entro e non oltre il 22 febbraio 2013
presso UFFICIO RAGIONERIA DELLA COMUNITÀ DI PRIMIERO
via Roma 19
38054 TONADICO (TN)
Tel.: 0439/64641 . Fax: 0439/62372 . E-mail: [email protected]
compilato in tutte le sue parti e firmato dal legale rappresentante dell'Associazione
Le domande dovranno essere presentate prima della realizzazione degli eventi e/o manifestazioni per cui viene richiesta la sovvenzione
Domande incomplete o consegnate oltre i termini indicati non saranno istruite
LA GRADUATORIA DELLE DOMANDE AMMESSE E IL FINANZIAMENTO ASSEGNATO SARANNO COMUNICATI ENTRO IL FEBBRAIO 2013
In cosa consiste il modulo di domanda di sovvenzione?
Questo modulo potrà essere utilizzato da tutte le Associazioni, Enti, Gruppi di lavoro, singoli proponenti che richiedono un finanziamento per la realizzazione di azioni specifiche (manifestazioni, eventi, pubblicazioni) nel settore turistico/culturale realizzate ed esplicate nell'ambito territoriale della Comunità di Primiero.
Il modulo è diviso in 4 parti:
1.AREA DEL PROPONENTE
Elenco delle Associazioni coinvolte, presentazione dell'Associazione capofila, modalità di finanziamento;
2.AREA DEL PROGETTO
Descrizione dell'azione specifica per cui viene richiesto il finanziamento, obiettivi, attività e tematiche, fasi di realizzazione, ambiti territoriali coinvolti, valutazione impatto ambientale, canali di divulgazione utilizzati;
3.AREA FINANZIARIA
Relazione economica o bilancio dell'azione, con eventuale suddivisione delle fasi di realizzazione;
4.AREA DEI DATI PERSONALI
Sottoscrizione della domanda, dati bancari, autorizzazione trattamento dati.
“Fondo per i grandi eventi turistici/sportivi/culturali”
Modulo di richiesta di finanziamento
1) IDENTIFICAZIONE DELLE ASSOCIAZIONI E SOGGETTI COINVOLTI Nomi ed eventuali sigle della Associazioni coinvolte:
…...
…...
…...
…...
1.1) IDENTIFICAZIONE DELL'ASSOCIAZIONE CAPOFILA Nome ed eventuale sigla della vostra Associazione:
…...
Oggetto delle vostre attività: …...
…...
…...
…...
Indirizzo della sede sociale:...
Codice Postale:... Località...
Telefono fisso... Telefono cellulare... Fax...
Indirizzo e-mail...Sito internet...
Indirizzo postale se differente:...
Codice Postale:... Località...
Gruppo, federazione o insieme di Associazioni a cui la vostra Associazione è affiliata o iscritta:
…...
…...
1.2) IDENTIFICAZIONE DEL RAPPRESENTANTE (legale o no) DELL'ASSOCIAZIONE
Nome... Cognome...
Ruolo nell'Associazione...
Telefono... Indirizzo e-mail...
La Vostra Associazione è riconosciuta a livello ufficiale? Si No
(es.: negli elenchi della Protezione Civile, associazione d'arma etc.)
Se si, precisare a quale:...
La Vostra Associazione dispone di un direttivo formato da cariche elettive? Si No
(es.: Presidente, Segretario, Tesoriere etc.)
Se si, indicare la data di nomina o rinnovo delle cariche...
La Vostra Associazione è soggetta ad imposta contributiva? Si No
La Vostra Associazione dispone di Partita IVA? Si No
La Vostra Associazione dispone di locali messi a disposizione? Si No
1. Area del Proponente
Se sì, quali locale e per quale funzione: ...
…...
Numero di aderenti alla Vostra Associazione (alla data di presentazione della domanda)...
di cui: Volontari... Salariati...
La Vostra Associazione dispone di modalità di finanziamento fisse? Si No
Se si, indicare i nominativi e le modalità di finanziamento: …...
…...
E' la prima volta che la Vostra Associazione presenta una domanda di contributo alla Comunità di Primiero?
Si No
2) DESCRIZIONE DEL PROGETTO Nuovo progetto
Prosecuzione di progetto già avviato
Titolo del progetto (evento, manifestazione, pubblicazione):
…...
Periodo di realizzazione del progetto:...
Obiettivi del progetto: …...
…...
…...
…...
Ambiti territoriali coinvolti nel progetto (indicare i luoghi di svolgimento specificando il Comune):
Ambito 1...
Ambito 2...
Ambito 3...
…...
…...
Attività previste (elencare le tipologie: concerto, incontro pubblico, gara amatoriale...):…...
…...
…...
…...
Tematiche previste (elencare le tipologie: tradizione locale, promozione culturale, intrattenimento...):...
…...
…...
…...
Fasi di realizzazione: ...
…...
…...
…...
Per l'elaborazione o lo svolgimento del progetto sono state o verranno reperite altre risorse finanziarie?
Si No
Se si, indicare le modalità di finanziamento e gli eventuali soggetti finanziatori:…...
…...
…...
…...
Grado di coinvolgimento dei giovani al Vostro progetto: Alto Basso
Quali ricadute ritenete che il Vostro progetto possa avere in altri settori economici e sociali?
…...
…...
…...
2. Area del Progetto
Quali strategie o metodi saranno utilizzati per garantire il massimo grado di accessibilità alla Vostra proposta?
…...
…...
…...
Quali strategie o metodi saranno utilizzati per garantire il minimo impatto della Vostra iniziativa in termini di salvaguardia ambientale?
…...
…...
…...
Quali canali di promozione saranno utilizzati per promuovere il Vostro progetto:
TV Radio Internet Sito della Comunità Carta Stampata Altro
Specificare nel dettaglio quali mezzi di promozione saranno coinvolti:...
…...
…...
…...
Il Progetto potrà essere replicato in altri contesti territoriali? Si No
Se si, indicare come e in quali contesti si prevede la replica dell'evento:...
…...
……...
…...
3) PROSPETTO FINANZIARIO DEL PROGETTO PER CUI SI CHIEDE IL FINANZIAMENTO Si richiede qui un prospetto sommario, verrà poi richiesto un prospetto puntuale e descrittivo di tutte le entrate e le uscite.
Natura ed oggetto delle voci di spesa più significative riguardanti il progetto:
…...
…...
…...
…...
Metodi di tariffazione previsti nell'ambito del progetto (gratuità, tariffe variabili, biglietti di visita etc.)
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…...
…...
…...
Sono previste contribuzioni volontarie o fornite in natura da parte di altri soggetti?
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…...
…...
…...
Altre osservazioni sul prospetto economico:
…...
…...
…...
…...
USCITE Euro ENTRATE Euro
ACQUISTI VENIDTE (prodotti, merci, servizi…)
SPESE PER SERVIZI ESTERNI (retribuzioni, spostamenti, pubblicità, affitti…)
ALTRE CONTRIBUZIONI RICHIESTE
COSTI DEL PERSONALE
altro altro
TOTALE DELLE USCITE TOTALE DELLE ENTRATE
3. Area finanziaria
4) SOTTOSCRIZIONE DELLA DOMANDA E AREA DEI DATI PERSONALI
Il sottoscritto (nome e cognome)...
(legale) rappresentante dell'Associazione...
• dichiara che l'Associazione è regolarmente costituita;
• dichiara che l'Associazione è in regola con le dichiarazioni ai fini fiscali e contributivi;
• dichiara che le informazioni contenute nel presente modulo di richiesta finanziamento, ed in particolare quelle contenute nella parte finanziaria, sono corrette;
• si impegna a comunicare tempestivamente alla Comunità di Valle eventuali modifiche o cambiamenti che vengano apportati al quadro economico allegato:
• richiede un contributo finanziario pari a Euro...
(in lettere...)
• precisa che tale contributo, se accordato, potrà essere versato sul C.C. Bancario dell'Associazione:
Titolare del Conto...
Banca...Località...
Codice IBAN...
• si impegna a comunicare tempestivamente alla Comunità di Primiero eventuali impedimenti che portino alla cancellazione dell'evento per cui si richiede il contributo o alla rinuncia del contributo stesso;
• si impegna a depositare presso la Comunità di Primiero, ad evento terminato, copia del materiale informativo per la promozione, stampato o realizzato in qualunque altra modalità, nonché la rassegna stampa sulla copertura mediatica dell'evento.
Primiero, li...
Firma e timbro
…...
Consenso del firmatario riguardo al trattamento dei dati personali:
Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003
in merito al trattamento dei dati personali per i fini connessi alla procedura per cui vengono forniti:
Presta il consenso Nega il consenso
in merito all’eventuale trattamento di dati sensibili:
Presta il consenso Nega il consenso
Firma: …...
