MODULO RICHIESTA CONTRIBUTO

(1)

marca da bollo € 16,00

MODULO RICHIESTA CONTRIBUTO

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI AUTOCERTIFICAZIONE (art. 46, DPR 28 dicembre 2000, n. 445)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ (art. 47, DPR 28 dicembre 2000, n. 445)

Al Comune di San Possidonio Ufficio Cultura P.zza Andreoli n. 1 41039 San Possidonio (MO)

OGGETTO:Richiesta di contributo per l’iniziativa ____________________________

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________

nato/a _______________________________ il ______________________ in qualità di legale rappresentante del seguente soggetto organizzatore

Denominazione:

Sede in Prov.

Via/Piazza n.

Tel. Fax

e-mail

Codice fiscale (del soggetto organizzatore) Partita Iva (del soggetto organizzatore)

a conoscenza dei contenuti del vigente Regolamento per la concessione di contributi ed altri vantaggi economici di cui alla Delib. C.C. n° 14 del 03.03.2014 e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76, DPR 28 dicembre 2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate;

(2)

CHIEDE

il contributo economico per lo svolgimento della seguente iniziativa:

A TAL FINE DICHIARA

 che la presente istanza è esente da imposta di bollo in

quanto………..

 la sussistenza o l’insussistenza di rapporti di parentela (cancellare l’ipotesi che non ricorre), entro il secondo grado, o di altri vincoli di lavoro o professionali in corso o riferibili ai due anni precedenti con gli amministratori e i responsabili di settore dell’Ente;

 che l’ente rappresentato non persegue finalità di lucro e non ripartisce utili agli associati;

 di aver letto le note informative sulla privacy;

 che l’iniziativa è finanziata dai seguenti soggetti pubblici o

privati………

………

………per €………

 di avere realizzato negli ultimi due anni sul territorio di San Possidonio le seguenti iniziative………

………

………...

...

 di indicare il seguente indirizzo per ogni eventuale comunicazione del Comune di San Possidonio in merito alla presente istanza

………

………

Per le finalità di cui all'art. 28, comma 2, DPR 29 settembre 1973, n. 600

DICHIARA INOLTRE

 che il soggetto eventualmente beneficiario del contributo – avendo per oggetto esclusivo o principale l'esercizio di attività commerciale – riveste sotto l'aspetto fiscale, ai sensi dell'art.

87, comma 1, lett. b) del TUIR 22.12.1986, n. 917, la qualifica di ENTE COMMERCIALE e pertanto deve essere operata la ritenuta d'acconto del 4% sul contributo in oggetto;

 che l'Ente suddetto – non avendo per oggetto esclusivo o principale l'esercizio di attività commerciale – riveste sotto l'aspetto fiscale, ai sensi dell'art. 87, comma 1, lett. c) del TUIR 22.12.1986, n. 917, la qualifica di ENTE NON COMMERCIALE e pertanto sul contributo in oggetto:

 deve essere operata la ritenuta d'acconto del 4% in quanto il contributo stesso è destinato ad attività commerciale svolta in via sussidiaria ed occasionale;

(3)

 non deve essere operata la ritenuta d'acconto del 4% in quanto il contributo stesso è destinato al finanziamento di attività istituzionale non commerciale.

 la presenza contributi di altri soggetti pubblici e privati per €………..

 Il richiedente agisce in regime di impresa

 Di essere iscritto nel registro comunale delle associazioni di promozione sociale

Per la riscossione del contributo indica la seguente modalità, nonché il CODICE FISCALE o la PARTITA IVA del soggetto beneficiario del contributo stesso (NON DELLA PERSONA FISICA CHE SOTTOSCRIVE IL RENDICONTO):

→ A mezzo bonifico bancario presso Banca ________________________________________

Agenzia _____________________________ oppure a mezzo conto corrente postale:

Sigla nazionale (2 lettere)

Codice controllo

(2 cifre)

CIN (1

lettera) ABI (5 cifre) CAB (5 cifre) Conto corrente (12 caratteri)

Intestato a

_________________________________________________________________;

→ Altra modalità

________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________;

Codice Fiscale del soggetto proponente

Partita IVA

ALLEGA ALLA PRESENTE:

a) relazione illustrativa dell’attività o dell’iniziativa oggetto del sostegno economico;

b) copia dell’atto costitutivo e/o dello statuto del richiedente, se non già in possesso del Comune;

c) piano finanziario (entrata e spesa) dell’attività o dell’iniziativa;

d) idoneo materiale informativo dell’attività o dell’iniziativa;

e) se il soggetto richiedente ha ottenuto contributi nell’anno precedente, copia del bilancio d’esercizio dell’anno medesimo ove ne risulti evidenziato l’impiego;

f) fotocopia documento di identità.

Data Firma

(4)

RELAZIONE DESCRITTIVA DELL'INIZIATIVA Descrivere in modo esaustivo l’iniziativa, con particolare riguardo alle finalità.

a) TITOLO DELL’INIZIATIVA ………

b) PERIODO DI SVOLGIMENTO ………...………

c) DESCRIZIONE SINTETICA DELL’INIZIATIVA:

………

d) FINALITA’ DELL’INIZIATIVA

………

e) AMMONTARE DEL SOSTEGNO ECONOMICO

………

f) PUBBLICO / UTENZA A CUI SI RIVOLGE L’INIZIATIVA

………

g) STIMA DEL NUMERO DEI PARTECIPANTI

………..

h) EVENTUALI AIUTI ORGANIZZATIVI

……….

Il legale rappresentante ___________________

(5)

PIANO FINANZIARIO DELL’INIZIATIVA

Dettaglio dei costi e delle entrate relativi alla promozione ed organizzazione dell’iniziativa con specificazione di ogni singola voce (riportare solo le poste economiche connesse all’iniziativa)

Voci di spesa € Voci di spesa €

Rimborsi spese Altro (specificare)

Spese SIAE Altro (specificare)

Spese per collabor./dipend. Altro (specificare)

Acquisto attrezzature Noleggio Impianti Spese pubblicitarie Spese di rappresentanza Spese di Cancelleria Spese Assicurative

***************************** ******************* TOTALE USCITE

ENTRATE

Entrate € Entrate €

Contributi da altri enti pubbl. Altro (specificare) Contributi da privati

Incassi della manifestazione Rimborsi

***************************** ******************* TOTALE ENTRATE

Risultato Previsto dell’iniziativa (Entrate – Uscite) : € __________________

Data, ____________________

Firma del legale rappresentante

_________________________________

(6)

BILANCIO CONSUNTIVO DELL’ENTE/ASSOCIAZIONE ESERCIZIO ….

(da presentare solo se l’Associazione ha beneficiato di contributi da parte del Comune nell’anno precedente)

Rendiconto delle spese sostenute e delle entrate realizzate nell’anno … in relazione alle complessive attività annuali dell’ente/associazione.

USCITE

Voci di spesa € Voci di spesa €

Manutenzione sede Spese Assicurative

Rimborsi spese Interessi passivi

Contributi S.I.A.E. Altro (specificare)

Spese per collabor./dipend.

Acquisto attrezzature Noleggio Impianti Spese pubblicitarie Spese di rappresentanza Spede di Cancelleria Affitti

***************************** ******************* TOTALE USCITE

ENTRATE

Entrate € Entrate €

Contr. Comune San Possidonio

Rimborsi

Contr. da altri enti pubbl. Interessi attivi

Contr. da Privati Altro (specificare)

Quote associative

Compensi per convenzioni con enti pubblici

Quote di partecipazione a corsi, iniziative organizzate dall’ente/assoc./comitato Incassi da manifestazioni

***************************** ******************* TOTALE ENTRATE

Risultato d’esercizio (Entrate – Uscite) : € __________________

Data, __________ Il legale rappresentante _________________________

(7)

A norma di quanto prescritto dal Regolamento U.E. n. 2016/679 (art. 13), La informiamo che il titolare del trattamento dei dati è Comune di San Possidonio con sede in via Piazza Andreoli n. 1- T. 0535 417911 - F. 0535 417955 -info@comune.sanpossidonio.mo.it - comunesanpossidonio@cert.comune.sanpossidonio.mo.it - W.

www.comune.sanpossidonio.mo.it., RESPONSABILE DEL SERVIZIO PERSONALE – DOTT.SSA ROVERSI

STEFANIA- T. 0535 417926 - F. 0535 417955 – stefania.roversi@comune.sanpossidonio.mo.it - comunesanpossidonio@cert.comune.sanpossidonio.mo.it. I dati personali sono raccolti dal Servizio Personale esclusivamente per lo svolgimento dell’attività di competenza e per lo svolgimento di funzioni istituzionali e vengono trattati con sistemi informatici e/o manuali attraverso procedure adeguate a garantire la sicurezza e la riservatezza degli stessi. Il conferimento dei tali dati ha natura obbligatoria per l’espletamento del servizio.

L’eventuale rifiuto a fornire i dati richiesti potrebbe comportare l’applicazione di sanzioni amministrative e l’accertamento d’ufficio dei dati necessari ai procedimenti e alle funzioni previste dalla legge.

I dati raccolti potranno essere comunicati o trasmessi ai soggetti previsti dalla Legge n. 241/1990 sull’accesso agli atti Amministrativi, ovvero a tutti coloro che ne hanno un interesse diretto, concreto, attuale, e corrispondente ad una situazione giuridicamente tutelata, nel rispetto dei limiti previsti dalla normativa in parola e dei diritti del soggetto controinteressato; ai soggetti previsti dall’art. 5, comma 2, del D.Lgs. n. 33/2013 disciplinante l’istituto dell’accesso civico generalizzato, nel rispetto dei limiti previsti dalla normativa in parola e dei diritti del soggetto controinteressato; ad altri Enti Pubblici se la comunicazione è prevista da disposizioni di legge; ad altri soggetti Pubblici previa motivata richiesta e per ragioni istituzionali dell’Ente; a soggetti privati quando previsto da norme di legge, solo in forma anonima e aggregata. I dati potranno essere altresì pubblicati sul sito internet istituzionale dell’Ente – sezione Amministrazione Trasparente, laddove ciò sia previsto dalle disposizioni contenute nel D.Lgs.

n. 33/2013.

I dati possono essere conosciuti dal Responsabile del trattamento e dagli incaricati del Servizio e saranno conservati nel rispetto dei termini previsti dal Piano di Conservazione del Comune di San Possidonio, consultabile sul sito Internet istituzionale dell’Ente. L’interessato ha il diritto di richiedere al Titolare del trattamento l’accesso ai Suoi dati personali, la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento o di opporsi al trattamento stesso, oltre al diritto alla portabilità dei medesimi dati.

Il Responsabile per la Protezione dei Dati è lo Studio Commercialisti “Bisi” di Modena contattabile all’indirizzo di posta elettronica rpd@comune.mirandola.mo.it

Eventuali reclami andranno proposti all’AUTORITÀ DI CONTROLLO, GARANTE PER LA PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI - Piazza di Monte Citorio n. 121 - 00186 Roma - T. 06 696771 - F. 06 696773785 - @ garante@gpdp.it - @cert. protocollo@pec.gpdp.it - W. www.garanteprivacy.it

L’informativa estesa è consultabile online sul sito www.comune.sanpossidonio.mo.it e presso il Servizio Personale.

San Possidonio, lì _______________________ Firma per accettazione ______________________