ALLEGATO 1
ISTANZA DI AMMISSIONE
Spett.le CONSERVATORIO STATALE DI MUSICA “G. VERDI”
Via G. Mazzini 11 10123 – Torino (TO)
ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E CONNESSA DICHIARAZIONE1 RdO n. 2353236 – Servizio di catering e di coffee break per evento
Il/La sottoscritto/a
nato/a a il
in qualità di
dell’Operatore Economico con sede in
via/corso/piazza con Codice Fiscale:
con Partita IVA:
indirizzo e-mail:
indirizzo PEC:
numero telefono: fax:
1 Note alla compilazione: trattasi di file PDF editabile, quindi:
1. compilare i campi pertinenti a computer;
2. terminata la compilazione, salvare il file ed assicurarsi che il nuovo file PDF risulti compilato con i dati precedentemente inseriti;
3. firmare digitalmente .
che partecipa all’iniziativa nella seguente forma (scegliere una delle forme di partecipazione di cui all’art. 45, comma 2 del D. Lgs. 50/2016 e s.m. e i.):
1. imprenditori individuali, anche artigiani, e società, anche cooperative;
2. consorzi fra società cooperative di produzione e lavoro costituiti a norma della Legge 25 giugno 1909, n. 422, e del Decreto Legislativo del Capo provvisorio dello Stato 14 dicembre 1947, n. 1577 e s.m. e i., e consorzi tra imprese artigiane di cui alla Legge 8 agosto 1985, n. 443;
3. consorzi stabili, costituiti anche in forma di società consortili ai sensi dell’art. 2615-ter del Codice Civile, tra imprenditori individuali, anche artigiani, società commerciali, società cooperative di produzione e lavoro;
4. raggruppamenti temporanei di concorrenti, costituiti dai soggetti di cui alle lettere a), b) e c) del D. Lgs. 50/2016 e s.m. e i.;
5. consorzi ordinari di concorrenti di cui all’art. 2602 del Codice Civile, costituiti tra i soggetti di cui alle lettere a), b) e c) del D. Lgs. 50/2016 e s.m. e i., anche in forma di società ai sensi dell’art. 2615-ter del Codice Civile;
6. aggregazioni tra le imprese aderenti al contratto di rete ai sensi dell’art. 3, comma 4-ter, del Decreto Legge 10 febbraio 2009, n. 5 convertito, con modificazioni, dalla Legge 9 aprile 2009, n. 33;
7. soggetti che abbiano stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE) ai sensi del Decreto Legislativo 23 luglio 1991, n. 240;
Numeri di posizione INPS e INAIL con indicazione delle sedi zonali di competenza degli Enti previdenziali e dell’Agenzia delle Entrate e Riscossione. In caso di più posizioni INPS e INAIL occorrerà indicare quella in cui ha sede l’attività principale dell’Operatore Economico nonché il contratto di lavoro applicato ai propri dipendenti ed il loro numero:
numero posizione INPS:
sede di competenza INPS:
numero posizione INAIL:
sede di competenza INAIL:
sede di competenza Agenzia delle Entrate:
CCNL applicato ai dipendenti:
numero dipendenti:
Sede del servizio principale competente, indirizzo, numero di telefono, indirizzo PEC per le funzioni di collocamento, per verificare l’ottemperanza alla disciplina al lavoro dei disabili (in caso di non assoggettabilità alla Legge 68/1999 e s.m. e i., non inserire alcun dato) :
sede di competenza:
indirizzo sede:
numero telefono sede:
indirizzo PEC sede:
In caso di partecipazione in RTI, consorzio ordinario, aggregazione di imprese di rete, GEIE
I dati identificativi (ragione sociale, codice fiscale, sede) e il ruolo di ciascuna impresa (mandataria/mandante; capofila/consorziata) sono:
RUOLO RAG. SOCIALE CODICE FISCALE SEDE
Nel caso di consorzio di cooperative e imprese artigiane o di consorzio stabile di cui all’art. 45, comma 2 lett. b) e c) del D. Lgs. 50/2016 e s.m. e i.
Il Consorzio di cooperative e imprese artigiane di cui all’art. 45, comma 2, lett. b) del D. Lgs. 50/2016 e s.m. e i. (o il Consorzio stabile di cui all’art. 45, comma 2, lett. c) del D. Lgs. 50/2016 e s.m. e i.) concorre per le seguenti consorziate:
RAG. SOCIALE CODICE FISCALE SEDE
ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e s.m. e i. consapevole della responsabilità e del le conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi e/o in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità
CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA GARA IN OGGETTO
Lotto 1 – Servizio di catering per cena di gala del 07 novembre 2019 - CIG: 80023189B6) Lotto 2 – Servizi di coffee break - CIG: 80023292CC)
Lotto 3 - Servizio di catering per cena di gala del 09 novembre 2019 - CIG: 80023346EB)
E DICHIARA
1) di non trovarsi in alcuna delle circostanze previste dall’art. 80 del D. Lgs. 50/2016 e s.m. e i.;
2) i seguenti dati identificativi (nome e cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale) dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3 del D. Lgs. 50/2016 e s.m. e i.:
NOME E COGNOME DATA E LUOGO DI
NASCITA CODICE FISCALE
3) remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:
a) delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi;
b) di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi, sia sulla determinazione della propria offerta;
4) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione gara;
5) di accettare il Patto d’Integrità delle Imprese allegato alla documentazione di gara (art. 1, comma 17, della Legge 190/2012 e s.m. e i.);
6) Per gli operatori economici aventi sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d.
“black list” (scegliere una delle opzioni)
• di essere in possesso dell’autorizzazione in corso di validità rilasciata ai sensi del D.M. 14 dicembre 2010 del Ministero dell’Economia e delle Finanze;
• di aver presentato domanda di autorizzazione ai sensi dell’art. 1, comma 3 del D.M. 14 dicembre 2010 del Ministero dell’Economia e delle Finanze e di allegare copia conforme all’istanza di autorizzazione inviata al Ministero;
7) Per gli Operatori Economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia
• di impegnarsi ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del D.P.R. 633/1972 ed a comunicare alla Stazione Appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge;
8) di aver preso visione dei luoghi;
9) i seguenti dati:
• domicilio fiscale:
• Codice Fiscale:
• Partita IVA:
• indirizzo PEC:
oppure, solo in caso di concorrenti aventi sede in altri Stati membri,
• indirizzo e-mail:
ai fini delle comunicazioni di cui all’art. 76, comma 5 del D. Lgs. 50/2016 e s.m. e i.;
10) in materia di “accesso agli atti”:
• di autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;
• di non autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia dell’offerta tecnica e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale (tale dichiarazione dovrà essere adeguatamente motivata e comprovata ai sensi dell’art.
53, comma 5, lett. a) del D. Lgs. 50/2016 e s.m. e i.);
11) di essere consapevole che i dati personali, anche giudiziari, raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara e per le finalità ivi descritte, e di essere stato informato circa i diritti di cui agli artt. da 15 a 23 del Regolamento UE n. 2016/679.
S’impegna, inoltre, ad adempiere agli obblighi di informativa e di consenso, ove necessario, nei confronti delle persone fisiche (Interessati) di cui sono forniti dati personali nell’ambito della procedura di affidamento, per consentire il trattamento dei loro dati personali da parte del Conservatorio di Torino;
12) Per gli Operatori Economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267
• di indicare, ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE, i seguenti estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare n.
rilasciati dal Tribunale di nonché di non
partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186 bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267;
13) d’impegnarsi a rispettare, per tutti i propri addetti, anche se in possesso della qualifica di soci, gli standard di trattamento salariale e normativo previsti dal contratto collettivo nazionale e territoriale stipulato alle associazioni dei datori e dei prestatori di lavoro comparativamente più rappresentative sul piano nazionale e quelli il cui ambito di applicazione sia strettamente connesso con l’attività oggetto del presente appalto;
14) di aver preso visione dei rischi specifici e di interferenza presenti nel luogo di lavoro oggetto del presente appalto ed il cui documento relativo (D.U.V.R.I.) fa parte integrante del presente appalto;
15) di essere in possesso, o di impegnarsi a stipulare la polizza relativa entro 15 (quindici) gg. dalla comunicazione dell’aggiudicazione, di assicurazione RCT/RCO per danni a persone o cose che fossero prodotti durante l’esecuzione del servizio con massimali non inferiori a quanto nella presente Lettera d’invito;
16) di aver determinato il prezzo offerto tenendo conto anche degli oneri previsti per l’adozione delle misure di prevenzione e protezione dai rischi sul lavoro in attuazione del D. Lgs. 81/2008 e s.m. e i.
nonché del costo del lavoro così determinato periodicamente in apposite tabelle dal Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali, del settore merceologico oggetto delle prestazioni dell’appalto;
17) d’impegnarsi al rispetto di quanto previsto dall’art. 30, comma 4 del D. Lgs. 50/2016 e s.m. e i.;
18) (rendere tale dichiarazione solo nel caso in cui venga rilasciata garanzia provvisoria tramite bonifico) che, in caso di
restituzione della garanzia provvisoria costituita tramite bonifico, il relativo versamento dovrà essere effettuato sul conto corrente bancario con i seguenti estremi:
1. IBAN n.
2. intestato a 3. presso
19) di essere a conoscenza che il Conservatorio di Torino si riserva il diritto di procedere a verifiche, anche a campione, in ordine alla veridicità delle dichiarazioni;
20) in riferimento ai disposti di cui al D. Lgs. 81/2008 e s.m. e i., di aver provveduto alla redazione del Documento di Valutazione del Rischio della propria attività lavorativa, di cui all’art 28, prendendo in considerazione i seguenti elementi: ambiente/i di lavoro, organizzazione del lavoro, dispositivi protezione collettiva ed individuale, dispositivi sicurezza macchine/impianti;
21) in riferimento ai disposti di cui al D. Lgs. 81/2008 e s.m. e i., di aver adottato procedure che assicurino che ciascun lavoratore riceva una formazione sufficiente ed adeguata in materia di sicurezza
di cui all’art. 36, con particolare riferimento alla propria mansione, prima che a questi gli vengano affidati specifici compiti;
22) in riferimento ai disposti di cui al D. Lgs. 81/2008 e s.m. e i., di aver valutato, nella scelta delle attrezzature di lavoro, delle sostanze o dei preparati chimici impiegati, nonché nella sistemazione dei luoghi di lavoro, i rischi per la sicurezza e per la salute dei lavoratori, ivi compresi quelli riguardanti gruppi di lavoratori esposti a rischi particolari (rumore, manipolazione di sostanze chimiche, utilizzo di attrezzature, rischio elettrico, caduta dall’alto, ecc...);
23) in riferimento ai disposti di cui al D. Lgs. 81/2008 e s.m. e i., di aver adottato procedure che prevedono la sostituzione programmata e preventiva delle parti di macchina/e od impianto/i la cui usura o mal funzionamento può dar luogo ad incidenti;
24) in riferimento ai disposti di cui al D. Lgs. 81/2008 e s.m. e i., che coinvolgerà, nell’attività svolta per conto dell’Amministrazione, solo dipendenti in regola con le vigenti leggi e regolarmente iscritti presso l’INAIL e l’INPS (e Cassa Edile, ove previsto);
25) che, in riferimento ai disposti di cui al D. Lgs. 81/2008 e s.m. e i., informerà il proprio personale, di cui si assume sin d’ora la responsabilità dell’operato, delle disposizioni in materia di sicurezza individuate presso la sede dove dovranno essere svolte le attività in appalto, nonché delle prescrizioni e delle procedure individuate nel presente documento e suoi allegati;
26) che, in riferimento ai disposti di cui al D. Lgs. 81/2008 e s.m. e i., l’Operatore Economico dispone di capitali, conoscenza, esperienza e capacità tecniche, macchine, attrezzature, risorse e personale necessari e sufficienti per garantire l’esecuzione a regola d’arte delle attività commissionate con gestione a proprio rischio e con organizzazione dei mezzi necessari;
27) che, nei casi previsti dall’art. 26 del D. Lgs 81/2008 e s.m. e i., ispezionerà la zona di lavoro prima di iniziare i lavori e collaborerà con il Servizio di Prevenzione e Protezione con il quale valutare eventuali ulteriori rischi da interferenza non previsti e conseguenti ad eventi non noti al momento della sottoscrizione del contratto;
28) che, in riferimento ai disposti di cui al D. Lgs. 81/2008 e s.m. e i., informerà il Committente su eventuali rischi specifici dell’attività dell’Operatore Economico che potrebbero interferire con la normale attività lavorativa o che potrebbero risultare dannosi per la sicurezza del personale;
29) che il referente dell’Operatore Economico per le attività oggetto dell’appalto, individuato per comunicare i rischi specifici introdotti nei luoghi di lavoro e svolgere il sopralluogo congiunto preliminare alla sottoscrizione del contratto e, comunque, prima dell’inizio delle attività, presso la sede luogo di lavoro oggetto dell’appalto, è:
1. cognome e nome:
2. numero telefono:
3. indirizzo e-mail:
Consenso al trattamento dei dati personali
Con la firma del presente documento il/la sottoscritto/a dichiara altresì, ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati, di essere consapevole che i dati personali, anche giudiziari, raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara e per le finalità ivi descritte, e di essere stato informato circa i diritti di cui agli artt.
da 15 a 23 del Regolamento UE n. 2016/679.
Si impegna, inoltre, ad adempiere agli obblighi di informativa e di consenso, ove necessario, nei confronti delle persone fisiche (Interessati) di cui sono forniti dati personali nell’ambito della procedura di affidamento, per consentire il trattamento dei loro dati personali da parte del Conservatorio di Torino.
(Luogo) (Data)
Firma (nome e cognome)
N.B.: il presente documento deve essere trasmesso FIRMATO DIGITALMENTE.
