EUTONIA Sanità e Salute S.r.l.
Struttura Sanitaria Privata a Media Complessità autorizzata anche per la Medicina dello Sport di I° Livello
Autorizzazione Sanitaria n. 0073968-P 05/12/2019 - Reg. Aut. FVG ASUITS - Azienda Sanitaria Universitaria Integrata di Trieste Sede legale: TRIESTE - via Rossetti, 62 - Tel. +39 040 360430 - Fax +39 040 3724455 – info@eutoniasanitaesalute.it
Cap. Soc. 34.969,00 euro – P. IVA e Reg. Imprese Trieste n. 01223070325 - REA di Trieste n. 133864 – Cod Intersc. M5UXCR1 Dir. San. Dr. Salvatore Guarneri - Sedi operative: Via Mascagni, 3/1 – Via Udine 11, Trieste
RICHIESTA VISITA MEDICA PER IDONEITÀ ALLO SPORT- AGONISTICA
QUESTIONARIO ANAMNESI
COGNOME... NOME...
CODICE FISCALE: …... ETA’... SESSO M F Nato a ... PROV (...) IL .../.../...
Residente a ………... PROV (...) Via ……….……….N° ... CAP ……..………
Documento di Identità: ………... N°………….…..…..… Rilasciato da……….…………..Scadenza ….……/………/………
Telefono ... E-mail ...
SPORT ATTUALE ... SOCIETA’ SPORTIVA ...
PRIMA VISITA RINNOVO
ANAMNESI PATOLOGICA DEI FAMILIARI (malattie di cui genitori, fratelli, nonni soffrono o hanno sofferto):
Malattie di cuore No Sì chi……….…..………...
Ipertensione Arteriosa No Sì chi……….………..………..……….…..…...
Cardiopatia ischemica/Infarto No Sì chi……….………..…..…………..…....
Morte improvvisa giovanile No Sì chi………...……….…...
Ictus No Sì chi………...……….…...
Diabete No Sì chi………...……….…...
Colesterolo alto No Sì chi………...……….…...
Asma / Allergie No Sì chi………...……….…...
Tumori No Sì chi………...……….…...
Altro (specificare)………...………..………..…….
ANAMNESI FISIOLOGICA ATLETA
Fumo No Sì quante sigarette al giorno ……….….. Da quanti anni………
Caffe’/caffeina No Sì quanti caffè al giorno ……….…..
Alcolici e superalcolici Astemio Bevitore Occasionale Bevitore Ex-bevitore
Uso di farmaci No Sì quali e perché ………...……….………..……
Alimentazione Libera regime dietetico in atto………....…….
Vaccinazione Antitetanica No Sì data dell’ultimo richiamo ………/………/……….……
Altro (specificare) ………..……….…
Per le donne: Età della prima mestruazione ……… data dell’ultimo ciclo ………/………/………
Gravidanze: No Sì Quante…………
AMNESI PATOLOGICA DELL’ATLETA (malattie di cui soffri o hai sofferto)
Diabete No SìMalattie di cuore / Aritmie No Sì Malattie renali No Sì
Malattie polmonari/respiratorie No Sì …… (eventuale pregressa positività al Covid -19 il .…..../.…..…/….…) Malattie neurologiche o Epilessia No Sì
Ipertensione Arteriosa No Sì Colesterolo alto No Sì
Malattie Reumatiche No Sì Otiti/Sinusiti No Sì Malattie della tiroide No Sì Tumori No Sì
./.
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Asma No Sì Anemia No Si
Allergie No Sì quali………..………..………..….………..………
Deficit Visivi No Sì (uso lenti……… Si )
Altro da segnalare ……….………..………..……….……
Interventi chirurgici subiti No Sì quali ……..………..………..…..… età ….…………..…..…….
Infortuni rilevanti (fratture, lussazioni,
gravi distorsioni, strappi) No Sì quali ………..………..…età ….………...…….
Traumi cranici No Sì quando ………..…..…….………..…….
ANAMNESI SPORTIVA ATLETA
Sport attuale praticato………. Società sportiva……….………..…………...………..……...…
Da quanti anni pratichi questo sport? ……….……. Quante ore dedichi a settimana? ………..…….………
Sport praticati in passato? ……… Per anni? ……….……….
Quando pratichi sport, hai mai accusato:
Palpitazioni/battito irregolare No Sì Svenimenti/Vertigini/Capogiri No Sì Dolori al torace/Costrizione No Sì
Grande Stanchezza/Fatica sproporzionata No Sì
Hai già eseguito visite per l'idoneità Agonistica? No Sì dove l’ultima ……….…….………
Sei mai stato giudicato NON IDONEO all’attività sportiva? No Sì
Hai mai eseguito accertamenti dopo le visite di idoneità sportiva? No Sì quali………..………
Io sottoscritto (o il genitore in caso di minore di 18 anni) dichiaro:
• di aver informato esattamente il medico delle mie condizioni psicofisiche attuali, delle affezioni precedenti, di non aver omesso nulla circa malattie pregresse o attuali;
• di non essere mai stato dichiarato non idoneo in precedenti visite sportive per idoneità agonistica;
• di essere a conoscenza che in caso di non idoneità, sarà informata anche la competente Direzione Regionale della Salute e la Società Sportiva di appartenenza e do il mio consenso;
• di non aver posto in essere comportamenti tali da rendere pericoloso tale esame quali ad esempio l'assunzione di sostanze attive in grado di falsare la risposta fisiologica allo stress;
• di non far uso di droghe e/o sostanze eccitanti o riconosciute illegali, mi impegno a non farne uso e o do atto di essere informato che fumo di tabacco e alcool sono dannosi per la salute;
• di voler essere sottoposto ad esame strumentale per valutazione cardiaca mediante STEP-TEST e dichiaro di essere a conoscenza che tale test, in caso di rischio anche minimo, verrà immediatamente sospeso dall’equipe medica o sospeso su mia richiesta in qualsiasi momento, considerando eseguito ai fini amministrativi l’esame;
• di delegare i dirigenti preposti della Società Sportiva di appartenenza all’eventuale ritiro del mio certificato di idoneità.
Data ………/………/……… Firma ……….……. (del genitore/chi esercita la potestà genitoriale, se minore)
IMPORTANTE: prima della visita è consigliabile non fumare, non bere alcolici né caffè, consumare un pasto leggero.
Presentarsi con abbigliamento comodo e portare Tessera Sanitaria, Codice Fiscale, documento di Identità.
Consegnare un campione di urine del primo mattino in contenitore sterile (acquistabile in farmacia) conservato al fresco/frigo.
Consegnare eventuali referti cardiologici o referti medici dell’atleta.
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ESAME OBIETTIVO
(da compilarsi a cura del Medico dello Sport)
Trofismo _______________________________ Peso Kg. _____________ Statura cm. ____________
Apparato locomotore______________________________________________________________________
Torace ed apparato respiratorio _____________________________________________________________
Apparato cardiocircolatorio:______________________________________ P.A. a riposo_______/________
Addome ed organi genitali:________________________________________________________________
Arti:___________________________________________________________________________________
Acuità visiva: naturale OD__________/10 OS __________/10________________________
corretta OD __________/10 OS __________/10________________________
Senso cromatico:_________________________________________________________________________
Udito:__________________________________________________________________________________
Esami specialistici integrativi: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Conclusioni esame obiettivo: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Firma del medico visitante :
_________________________________EUTONIA Sanità e Salute S.r.l.
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MODULO D’INFORMAZIONE PER LA VISITA D’IDONEITÀ SPORTIVA AGONISTICA
NOZIONI GENERALI
Il test di valutazione è un esame obbligatorio previsto dal D.M. 18.2.1982 per il rilascio del certificato di idoneità alla pratica sportiva agonistica. È una prova che serve ad evidenziare la risposta dell’apparato cardiocircolatorio allo sforzo fisico ed eventuali suoi difetti.
Per atleti sotto i 35 anni di età, è prevista l’effettuazione dello STEP TEST consistente nel salire e scendere su di un gradino di altezza variabile in base al sesso ed all’età. Verrà eseguito un elettrocardiogramma sia a riposo sia dopo lo sforzo.
Gli atleti di età superiore ai 35 o 40 anni (secondo le disposizioni delle singole Federazioni/ su giudizio clinico del Medico dello Sport) potrebbero essere sottoposti a test ergometrici massimali (al cicloergometro).
COME SI SVOLGE L’ESAME STEP-TEST
L’Utente viene prima sottoposto ad elettrocardiogramma a riposo, dal quale si può evidenziare la presenza di eventuali patologie che possono controindicare il prosieguo dell’esame. Successivamente dovrà eseguire uno sforzo che, secondo le normative di legge, prevede l’esecuzione di un esercizio di salita e discesa da un gradino di misura prestabilita (STEP TEST). Al termine dell’esercizio viene eseguito un elettrocardiogramma e successivamente viene registrato l’I.R.I. (Indice di Recupero della Frequenza Cardiaca).
RISCHI POSSIBILI STEP-TEST
Tale esame non è esente da complicanze anche se eseguito con diligenza e prudenza. Durante la prova la persona dovrà tempestivamente avvertire della comparsa di dolore toracico, senso di vertigine, debolezza, malessere generale, poiché questi segni possono essere indicativi di uno stato di pericolo. Sono comunque a disposizione apparecchiature idonee e personale addestrato ed esperto per affrontare tali situazioni.
CONTROINDICAZIONI STEP-TEST
Il test da sforzo è controindicato per gli atleti con problemi cardiovascolari in atto. Durante la prova si realizza un aumento del sovraccarico emodinamico sul cuore o sul sistema cardiovascolare, come conseguenza di un aumento della portata cardiaca e della pressione arteriosa o dell’aumento della temperatura del corpo.
CONSENSO INFORMATO PER STEP TEST
Dichiaro di aver letto il presente modulo e di essere stato informato/a sui rischi relativi all'effettuazione dello STEP TEST.
Se Maggiorenne: io sottoscritto/a : ………. acconsento a sottopormi alla visita ed alle eventuali misure terapeutiche che si rendessero necessarie od opportune nel corso e dopo la realizzazione della procedura.
Se Minorenne: io sottoscritto/a:……… genitore di ………..……….
acconsento che mio figlio/a sia sottoposto/a alla visita ed alle eventuali misure terapeutiche che si rendessero necessarie o opportune nel corso e dopo la realizzazione della procedura.
Data ………/………/…… Firma ……….……. (del genitore/chi esercita la potestà genitoriale, se minore)
EUTONIA s.r.l. SANITA’ E SALUTE
accreditata S.S.N. - Trieste Tel: 040 360430 Fax: 040 3724455 info@eutoniasanitaesalute.it www.eutoniasanitaesalute.it
Modulo di AUTODICHIARAZIONE COVID-19, da compilare e consegnare
Il/la sottoscritto/a______________________________________________________________________
nato/a a__________________________________________Prov (________) il______/______/_______
consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti e uso di atti falsi (ART. 76 D.P.R. 445/28.12.2000)
DICHIARA
− di non aver avuto diagnosi accertata di infezione da Covid-19
−
di
nonavere in atto e non avere avuto sintomi riferibili all’infezione da Covid-19, tra i quali temperatura corporea maggiore di 37,5, tosse, astenia, mialgie, diarrea, anosmia, ageusia nelle ultime settimane
−
di
nonessere entrato in contatto, per quanto a conoscenza, con persone affette da Covid-19 (familiari, luoghi di lavoro, etc.) negli ultimi 14 giorni
−
di n
onessere attualmente sottoposto a misure di quarantena o isolamento sociale per Covid-19
−
di impegnarsi ad informare la nostra Struttura immediatamente qualora, successivamente alla presente dichiarazione, dovesse accusare sintomi da Covid-19 o contrarre la malattia da Covid-19 o entrare in contatto con persone a rischio come sopra indicatoLuogo, data__________________, _____/_____/______
L’atleta interessato * ____________________________________________________________
* in caso di minore, è necessaria anche la firma del genitore o dell’esercente la potestà genitoriale (sotto)
Il genitore o l’esercente la potestà genitoriale ________________________________________
(in caso di atleta minore)
Sede Legale: via Rossetti 62 - Sedi Operative: via Mascagni 3/1, via Udine 11 - Trieste
Capitale Sociale Euro 34.969 interamente versato - CF, Iscr. Reg. Imprese di TS e P.IVA n. IT01223070325 REA TS 133864 IBAN IT27Z0306902209100000005233 presso Intesa San Paolo. Codice Destinatario del Sistema di Interscambio: M5UXCR1
