Il/La sottoscritto/a ……….. nato/a il .../.../…..………
a ………., nella qualità di Legale Rappresentante dell’O.d.V. ………...
………
consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000
intende stipulare la Convenzione di durata annuale, per le attività di Protezione Civile sotto riportate:
Assistenza ed informazione alla popolazione, in casi di eventi programmati o situazioni di emergenza, compresi tutti i n° 5 eventi UEFA EURO 2020 differiti al 2021 (evento inaugurale e n. 4 partite)
Monitoraggio e presidio del territorio, anche con droni, in casi di emergenza e/o fasi operative di attenzione, preallarme, allarme
e per le seguenti attività facoltative:
Interventi inerenti le sottoelencate specializzazioni
□ NO
□ SI (indicare, barrando la casella corrispondente, la tipologia di specializzazione):
□ IDRAULICA
□ ACQUATICA
□ NEVE
□ RADIO COMUNICAZIONI
□ PSICOLOGICA
□ SANITARIA
Campagna Antincendio 2021
□ NO
□ SI (SPEGNIMENTO) con una squadra di n°3 volontari – debitamente formati, forniti di DPI ed equipaggiamento, ed in regola con le visite mediche – con modulo
□ SI (SOLO AVVISTAMENTO) con una squadra di n°2 volontari per effettuare attività di monitoraggio del territorio finalizzata all’avvistamento di incendi o focolai.
Indicare, barrando la casella corrispondente, la turnazione settimanale e compilare la tabella relativa al veicolo che si intende utilizzare.
(Segnare con una X le caselle interessate)
Orario Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì Sabato Domenica
H6M (08 - 14)
H6P (14 - 20)
H12 (08 - 20)
Tipologia Veicolo (marca/modello) N° di targa
Le località oggetto di monitoraggio e attività antincendio saranno assegnate dalla Protezione Civile di Roma Capitale, sulla base delle aree maggiormente percorse dal fuoco, nella stagione precedente.
Recupero api e soppressione imenotteri aculeati
□ NO
□ SI indicare l’ubicazione dell’arnia
………..
Ricerca persone scomparse/disperse
□ NO
□ SI
Verifica agibilità edifici pubblici, privati e infrastrutture
□ NO
□ SI
□ NO
□ SI
UEFA EURO 2020 differita al 2021 (per gli eventi aggiuntivi oltre i n° 5 già programmati)
□ NO
□ SI
Dichiara
che l’O.d.V. soddisfa i requisiti di ammissibilità previsti dal bando
che l’O.d.V., alla data di presentazione della domanda, dispone di un autoveicolo/autocarro di proprietà o concesso in comodato d’uso gratuito da Enti/Istituzioni oppure da Coordinamento/Organizzazione di Volontariato di Protezione Civile (compilare la tabella e allegare documenti di circolazione):
Tipologia Veicolo (marca/modello)
N° di targa Proprietà o comodato d’uso
Omologazione (antincendio,
polifunzionale o speciale)
che è iscritta nell’Elenco Territoriale delle Organizzazioni di Volontariato di Protezione Civile della Regione Lazio in data .../.../…..……… con numero di iscrizione regionale
……….….
che l’O.d.V., alla data di presentazione della domanda, ha la sede operativa ubicata nel Municipio…………. In Via/Piazza ……….
che il numero di volontari operativi assicurati alla data del 31/10/2020 è pari a n.° ………..
ed allega elenco Allegato 1.1
che l’O.d.V., alla data di presentazione della domanda, dispone delle risorse riportate
che l’O.d.V. accetta di monitorare, nell’ambito della Campagna Antincendio, le aree assegnate dalla Protezione Civile di Roma Capitale, anche se fuori dal Municipio in cui è ubicata la Sede Operativa o dal Municipio operativo
che l’O.d.V., ha le risorse umani e strumentali, nonché la formazione e la copertura assicurativa, idonee per effettuare attività e interventi specializzati per i quali si è resa disponibile ed allega la/e relativa/e scheda/e (Allegato/i 1.3 – 1.4 – 1.5 – 1.6 – 1.7 – 1.8 – 1.9 – 1.10);
che l’O.d.V. ha preso visione ed accettato le condizioni presenti nell’Avviso Pubblico allega inoltre
il curriculum dell’Organizzazione di Volontariato
per i veicoli riportati nel presente modello di domanda:
copia del libretto di circolazione
copia della polizza assicurativa
documentazione fotografica comprovante lo stato del mezzo e l’allestimento, riportante il logo e la dicitura “Protezione Civile”
chiede
quale Municipio Operativo (area in cui svolgere in via prioritaria le attività oggetto di convenzione): il Municipio ………..
comunica
di voler ricevere eventuali comunicazioni ai seguenti recapiti:
indirizzo e-mail: ………
n. di telefono: ………
n. di reperibilità H24 (sempre attivo) ………
Roma .../.../…..………
Il Legale Rappresentante
………
Elenco dei volontari operativi alla data del 31/10/2020
Prog Cognome Nome Professione/Specializzazione Formazione
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Roma …../…../…….
Il Legale Rappresentante
Allegato 1.2
Scheda riportante i dati relativi alle risorse che l’O.d.V. intende mettere a disposizione per tutta la durata della Convenzione
Tipologia Risorsa Quantità (n.) Dati identificativi (es. marca- modello- ecc) torre faro
+
gruppo elettrogeno
____
+ ____
motosega con personale formato
all’utilizzo
____
+ ____
Piattaforme aeree con
cestello _____
droni
con personale formato all’utilizzo e documentazione necessaria al volo
____
+ ____
Mezzi movimentazione terra e mezzo idoneo al
trasporto dello stesso* _____
Autobotte di proprietà dell’OdV con autista, per il
supporto ai VVFF _____
*Il punteggio viene assegnato a discrezione della Direzione Protezione Civile a seguito della verifica della funzionalità per il supporto ai VVFF, che sarà effettuata presso la Sede di Porta Metronia n° 2, previo appuntamento.
Roma …../…../…….
Il Legale Rappresentante
………..
Scheda riportante i dati relativi alla specializzazione idraulica
Compilare solo nel caso in cui l’O.d.V. si impegna ad effettuare interventi legati al rischio idraulico.
Per la specializzazione idraulica è necessario possedere almeno n. 1 attrezzatura idonea a governare gli allagamenti ed un mezzo idoneo al trasporto delle stesse (due nel caso di disponibilità per la seconda squadra operativa) nonché garantire la presenza in servizio (attraverso turnazioni) della squadra operativa per almeno 12 ore in emergenza.
Tipologia Risorsa Quantità (n.) Dati identificativi (es. marca- modello)
Motopompa minore o uguale
di 1200 lt/m _______
Motopompa maggiore di 1200
lt/m. ________
Elettropompa +
gruppo elettrogeno
______
+ _______
Idrovora uguale o maggiore
di 5000 lt/m. _______
Disponibilità, a seguito di apertura del C.O.C., a garantire (attraverso turnazioni di volontari) la presenza in servizio per almeno 24 ore continuative:
o Si o No
Disponibilità, a seguito di apertura del C.O.C., a garantire (attraverso turnazioni di volontari) la presenza di n. 2 squadre operative per almeno 24 ore continuative (compilare solo se si dispone di almeno 2 attrezzature e di due veicoli idonei al trasporto):
o Si o No
Roma …../…../…….
Il Legale Rappresentante
Allegato 1.4 Scheda riportante i dati relativi alle specializzazioni
acquatiche
Compilare solo nel caso in cui l’O.d.V. si impegna ad effettuare interventi di assistenza e soccorso in ambiente acquatico.
Per le specializzazioni acquatiche è necessario possedere almeno n. 1 gommone o n. 1 imbarcazione - ormeggiata sul territorio di Roma Capitale o zone limitrofe – con a bordo una squadra di minimo n. 2 persone idonee a cooperare alle operazioni di soccorso in ambienti acquatici (possesso di brevetto di sommozzatore, assistente bagnanti o marinaio) e garantire (attraverso turnazioni) la presenza in servizio della squadra operativa per almeno 12 ore in emergenza.
Tipologia Risorsa Quantità (n.)
Dati identificativi
(es. marca/ modello, abilitazione/ brevetto)
Gommone ___
Imbarcazione ____
Volontari
in possesso di brevetto di
sommozzatore ____
Indicare i nominativi
Volontari
in possesso di brevetto di assistente
bagnanti ___
Indicare i nominativi
Volontari
in possesso di brevetto di marinaio ____
Indicare i nominativi
Il Legale Rappresentate dichiara sotto la propria responsabilità che l’imbarcazione è ormeggiata c/o……….
e l’eventuale rimessaggio invernale è c/o ……….
Roma …../…../……. Il Legale Rappresentante
………..
Scheda riportante i dati relativi alla specializzazione neve
Compilare solo nel caso in cui l’O.d.V. si impegna ad effettuare interventi legati al rischio neve e ghiaccio.
Per la specializzazione neve è necessario possedere, ai fini del riconoscimento del punteggio, almeno uno spargisale ed un mezzo idoneo al trasporto dello stesso (due nel caso di disponibilità per la seconda squadra operativa) nonché garantire (attraverso turnazioni) la presenza in servizio della squadra operativa per almeno 12 ore in emergenza;
oppure almeno una lama spazzaneve e mezzo idoneo al trasporto della stessa nonché (attraverso turnazioni) garantire la presenza in servizio della squadra operativa per almeno 12 ore in emergenza.
Tipologia Risorsa Quantità (n.) Dati identificativi (es. marca/modello/targa)
Spargisale ____
Lama spazzaneve o
mezzo equipollente _______
Disponibilità, a seguito di apertura del C.O.C., a garantire (attraverso turnazioni di volontari) la presenza in servizio per almeno 24 ore continuative:
o Si o No
Disponibilità, a seguito di apertura del C.O.C., a garantire (attraverso turnazioni di volontari) la presenza di n. 2 squadre operative per almeno 24 ore continuative (compilare solo se si dispone di almeno 2 spargisale e di due veicoli idonei al trasporto):
o Si o No
Roma …../…../…….
Il Legale Rappresentante
Allegato 1.6
Scheda riportante i dati relativi alla specializzazione radio comunicazioni
Compilare solo nel caso in cui l’O.d.V. assicura le attività di Sala Radio nelle situazioni di emergenza o eventi programmati e mettere a disposizione della Protezione Civile di Roma Capitale il proprio automezzo adibito e attrezzato a sala radio mobile per funzioni di PCA in occasione di eventi programmati ed in particolare per la manifestazione UEFA EURO 2020 differita al 2021.
Per la specializzazione radio comunicazioni è necessario disporre di n. 1 automezzo (camper/caravan ecc) adibito e attrezzato a sala radio mobile e garantire la presenza in servizio (attraverso turnazioni della squadra operativa) per almeno 24 ore in emergenza e fino a cessate esigenze negli eventi programmati.
Il punteggio verrà riconosciuto a discrezione della Direzione Protezione Civile a seguito di verifica della funzionalità per l’utilizzo come P.C.A., che sarà effettuata presso la Sede di Porta Metronia n.2, previo appuntamento.
Tipologia Risorsa Quantità (n.) Dati identificativi (es. marca/modello)
Sala radio mobile ____
allegando:
copia del libretto di circolazione
copia della polizza assicurativa
documentazione fotografica comprovante lo stato del mezzo e l’allestimento, riportante il logo e la dicitura “Protezione Civile”
Roma …../…../…….
Il Legale Rappresentante
………..
Scheda riportante i dati relativi alla specializzazione psicologica
Compilare solo nel caso in cui l’O.d.V. si impegni ad effettuare interventi di soccorso psicologico.
Per la specializzazione è necessario avere almeno n. 2 psicologi iscritti all’Albo Professionale.
Per la specializzazione psicologica è necessario garantire la presenza in servizio (attraverso turnazioni) per almeno 12 ore in emergenza.
Tipologia Risorsa Quantità (n.) Dati identificativi (es. iscrizione Albo Professionale/specializzazione)
Psicologi
iscritti all’Albo Professionale (almeno n° 2)
_____
Psicologi
con specializzazione in Psicologia dell’Emergenza
(almeno n° 2)
_____
Roma …../…../…….
Il Legale Rappresentante
Allegato 1.8
Scheda riportante i dati relativi alla specializzazione sanitaria
Compilare solo nel caso in cui l’O.d.V. si impegna ad effettuare interventi di tipo sanitario.
Per la specializzazione sanitaria è necessario disporre di
almeno n. 1 ambulanza di tipo ALS con a bordo personale medico regolarmente iscritto all’Ordine dei Medici e Chirurghi
oppure
almeno n. 1 ambulanza di tipo B con a bordo infermieri professionali.
Le Ambulanze debbono essere conformi alla Legge Regionale n.49 del 17/07/1989.
Tipologia Risorsa Quantità (n.)
Dati identificativi
(es. marca/modello – iscrizione Ordine/abilitazione professionale)
Ambulanza ALS ____
Ambulanza B ____
Volontari iscritti all’Ordine dei
Medici e Chirurghi ____
Volontari
infermieri professionali ____
allegando:
copia del libretto di circolazione
copia della polizza assicurativa
documentazione fotografica comprovante lo stato del mezzo e l’allestimento, riportante il logo e la dicitura “Protezione Civile”
autorizzazione regionale al trasporto infermi Roma …../…../…….
Il Legale Rappresentante
………..
Scheda riportante i dati relativi alla ricerca persone Scomparse/Disperse
Compilare solo nel caso in cui l’O.d.V. si impegna ad effettuare interventi legati alla ricerca di persone scomparse/disperse.
Per questa specializzazione, ai fini del riconoscimento del punteggio, è necessario avere a disposizione almeno:
- 1 unità cinofila (ogni singola unità cinofila deve essere composta da un conduttore ed un cane) che abbiano il Brevetto secondo le linee guida E.N.C.I. e sia riconosciuto presso il Dipartimento Nazionale della Protezione Civile;
oppure
- 1 squadra operativa (ogni singola squadra operativa deve essere composta da n°
3 volontari con formazione specifica e relativa attrezzatura).
Tipologia Risorsa Quantità (n.) Dati identificativi (es. abilitazioni/brevetti)
Unità cinofila
_____
Volontari formati (ricerca persone
scomparse/disperse) ______
Roma …../…../…….
Il Legale Rappresentante
Allegato 1.10
Scheda riportante i dati relativi alle
verifiche agibilità edifici pubblici, privati e infrastrutture
Compilare solo nel caso in cui l’O.d.V. si impegni ad effettuare verifiche di agibilità su edifici ed infrastrutture
Per la specializzazione è necessario disporre di almeno n. 4 ingegneri iscritti all’Albo Professionale.
Tipologia Risorsa Quantità (n.) Dati identificativi (es. iscrizione Albo Professionale/specializzazione)
Ingegneri
iscritti all’Albo Professionale _____
Roma …../…../…….
Il Legale Rappresentante
………..
1. Impresa, Ragione o denominazione Sociale o Persona…………..
……….. Indirizzo, Via: … ………n. ……….- Città: ……… CAP ……...
In caso di persona fisica: nato il ...… /……/…….… a ……….………...……… Provincia …………...
Domicilio corrispondenza Via: ………...…………..……n. …….- Città: ……… CAP ……....…
Codice fiscale Impresa o Persona dipendenti
Partita IVA Impresa o persona n.
Matricola INPS Sede
Codice INAIL Sede
PAT INAIL Contratto Collettivo Nazionale Lavoro applicato:
e-mail @
e-mail PEC @
Fax Telef.
Cell. Iscrizione c/o Tribunale di n
Iscrizione attiva c/o C.C.I.A.A di n
2. Categoria anagrafica (barrare la casella corrispondente, descrivere l’attività svolta e i codici delle tabelle)
□ Organismi a carattere pubblico - □ Organismi a carattere economico - □ Organismi a carattere di istruzione
□ Organismi a carattere ambientale/turistico - □ Organismi a carattere socio-culturale
□ Organismi a carattere forniture/manutenzioni.
3. Modalità di riscossione richiesta:
= □ Accredito in c/c bancario dedicato con spese a carico del destinatario
BANCA Agenzia n. Via Città CAP
I B A N CIN ABI CAB Conto corrente bancario n.
conto corrente bancario intestato a:
e dedicato ai sensi dell’art. 3 Legge 136/2010 e ss.mm.ii.
= □ Accredito in c/c postale dedicato con spese a carico del destinatario
Poste Italiane S.p.A.(descrizione) Sportello n. Via Città CAP
I B A N CIN ABI CAB Conto corrente postale n.
conto corrente bancario intestato a:
e dedicato ai sensi dell’art. 3 Legge 136/2010 e ss.mm.ii.
4. Quanto sopra si dichiara conforme alla volontà del sottoscritto sino a nuova dichiarazione.
Data __________________ _______________________________
(firma)
============================================================================================
S P Q R - ROMA CAPITALE – MUNICIPIO VIII
Viale Duilio Cambellotti, 11 - 00133 Roma - 06.06.696.08_______ – FAX 06.06.696.08_______
=> Alla Ragioneria Generale
Visto, si trasmette per l’attribuzione del numero di codice e per l’inserimento nell’elenco dei creditori/debitori di Roma Capitale.
IL DIRIGENTE SPAZIO RISERVATO ALLA RAGIONERIA
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DURC (Carta Intestata)
Io sottoscritto in qualità di rappresentante legale dell’Organizzazione di Volontariato
“_____________________________________________________________________________________”
dichiara che la suddetta Organizzazione di Volontariato è una ONLUS, che non ha istituito alcun rapporto di lavoro di lavoro con dipendenti e/o parasubordinati e che non è tenuta a versare alcuna contribuzione previdenziale ed assistenziale all’INPS e all’INAIL.
Roma, ___________________
Il presidente
